CÓDIGO: AMG-SGS-SSO-F-30

REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTES

VERSIÓN: 1

ESTE REPORTE DEBERÁ SER NOTIFICADO DENTRO DE LAS 12 HORAS DE OCURRIDO EL ACONTECIMIENTO

Tipo de acontecimiento Severidad del acontecimiento Potencial de Pérdida del acontecimiento

X Incidente Accidente X Leve Incapacitante Mortal Bajo Medio X Alto

Reporte Nº: I-LOR-Suyckutambo-47 SEDE: SUYCKUTAMBO

Tipo de Pérdida o Posible Pérdida : Personal X Equipo X Propiedad Ambiental

DATOS DEL REPORTANTE
Nombres y Apellidos : HECTOR LEE MALPARTIDA MENDOZA Empresa : LORENCI SAC

Área : MANTENIMIENTO Cargo : INGENIERO DE SEGURIDAD

Fecha: Hora: Firma:
27/08/2022 11:45 am

DATOS DEL ACONTECIMIENTO

Fecha : 27/08/2022 Hora : 11:45 a. m.
Ubicación : PLANTA ANA MARIA Empresa : AMG
Nombre del involucrado / afectado: ALFREDO MAYTA MENDOZA Cargo: MECÁNICO

Nombre del Supervisor de Guardia : GONZALES QUISPE ALBERTO

Descripción del acontecimiento:
SIENDO APROXIMADAMENTE LAS 11:45 AM, SE REALIZABA EL TRABAJO DE POSICIONAMIENTO Y NIVELACIÓN DE MOTOR DEL MOLINO 6X6', EL MOTOR YA Nombre de los testigos
SE ENCONTRABA EN SU BASE PARA ALCANZAR LA ALTURA ADECUADA, EL COLABORADOR ALFREDO MAYTA MENDOZA, METE LA BARRETA A SU BASE DEL
MOTOR ELEVÁNDOLO UNOS 10CM CON LA FINALIDAD DE QUE EL COLABORADOR YORDIN PEÑA TORIBIO COLOQUE UN TACO DE MADERA; EN ESOS
INSTANTES EL MOTOR SE RESBALA Y CAE A LA PARTE INFERIOR OCURRIENDO EL INCIDENTE.
1º HECTOR MALPARTIDA

2º

Descripción de la Pérdida o posible pérdida: Costo aproximado de la pérdida

MOTOR DEL MOLINO 6X6' o posible pérdida (US$)

Probables Causas Inmediatas :

COMENTARIOS
Actos Subestándar
Omisión de advertir el peligro PERSONAL NO ADVIERTE EL PELIGRO
Incumplimiento de procedimiento EL PROCEDIMIENTO NO ESPECIFICA EL USO DE BARRETILLAS PARA POSICIONAMIENTO DE CARGAS.

Condiciones Subestándar COMENTARIOS

NO SE CUENTA CON UN PUENTE GRUA EN ESE PUNTO PARA REALIZAR LAS MANIOBRAS DE IZAJE DEL MOTOR DEL
Herramientas, equipos o materiales defectuosos
MOLINO 6X6.

Dispositivo de seguridad inadecuado o faltante NO SE CUENTA CON UN PROCEDIMIENTO DE ACOMODO O POSICIONAMIENTO DE CARGAS USANDO BARRETILLAS

Probables Causas Básicas :

COMENTARIOS
Factores Personales
No planificó el trabajo LOS SEÑORES NO REALIZARON EL ATS DIRIGIDO A LA TAREA DE POSICIONAMIENTO MANUAL DE MOTOR

Factores de Trabajo COMENTARIOS

Estándares de trabajo inadecuados FALTA ACTUALIZAR ESTANDAR
Ingeniería inadecuada FALTA DE PROCEDIMIENTOS

Acciones Correctivas inmediatas: Listado Responsable

RETROALIMENTACION DE TRABAJO SEGURO ALBERTO GONZALES
REVISION DE PROCEDIMIENTO, ESTANDAR ALBERTO GONZALES

EL INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE / ACCIDENTE DEBE SER ENTREGADO DENTRO DE LAS 48 HORAS:
X Si requiere reporte final No requiere reporte final

Fotografías o Diagramas para ilustrar el acontecimiento, en la medida que sea posible :

POSICION DEL MOTOR DEL MOLINO 6'X6' CAIDA DEL MOTOR DEL MOLINO 6'X6