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DATOS DEL ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA

ATENCIÓN


N° DE
CODIGO APELLIDO APELLIDO
IPRESS RED CLAS HISTORIA
RENAES PATERNO MATERNO
CLINICA
DATOS DEL JOVEN

PRIMER SEGUNDO FECHA DE NUMERO DE


SEXO EDAD TIPO DE DOC.
NOMBRE NOMBRE NAC. DNI
INICIO PAI

DIRECCIÓN TIPO DE
CELULAR PROVINCIA DISTRITO ETNIA FECHA
ACTUAL SEGURO
1ERA SESION
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS FECHA FECHA

PROFILAXIS AGUDEZA
DX. VISUAL
PESO TALLA IMC PER. ABD. ANTIPARASIT
NUTRICIONAL
ARIA
OD / OI
SION
EXAMENES DE LABORATORIO

FECHA
TRIGLICERID
HB GLUCOSA COLESTEROL HDL LDH
OS
SEGUNDA SESION
MEDIDAS
ANTROPOMÉTRICAS
CONSEJERIAS SALUD MENTAL

TAMIZAJE
NUTRICION
PESO TALLA INTEGRAL SSYR TAMIZAJE VIF ALCOHOL Y
AL DROGAS
TERCERA SESIO
MEDIDAS
UD MENTAL SALUD BUCAL PAI TA CONSEJERIA
ANTROPOMÉTRICAS

TAMIZAJE EN INSTRUCCIÓN SESION EN


CONSEJERIA
TRASTORNOS EN HIGIENE PROFILAXIS FECHA PESO TALLA
DEPRESIVOS DENTAL
INTEGRAL
ORAL
TERCERA SESION
CONSEJERIA PP.FF. TAMIZAJES ITS

CONSEJERIA COVID
MAC VIH SIFILIS HEPATITIS B OYC EN ITS
PPFF
1ERA
INMUNIZACIÓN
PRÓXIMA
CITA
COVID INFLUENZA DT

2DA 3ERA FECHA 1ERA 2DA 3ERA


RESPONSABLE

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