MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO Forma 15-236

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

HOSPITAL TIPO III “DR HECTOR NUOEL JOUBERT” TRABAJO Y PARTO
SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
CIUDAD BOLÍVAR—VENEZUELA

NOMBRE Y APELLIDO:

TRABAJO Y PARTO EDAD: C.I. N°

HC:

PERIODO DE DILATACION DIA FECHA HORA

PRIMEROS DOLORES:
DILATACIÓN COMPLETA:
VARIEDAD DE POSICIÓN

RUPTURA DE MEMBRANAS: FECHA: HORA DE INICIO: HORA ACTUAL:

ESPONTANEA ARTIFICIAL PREMATURA PRECOZ TEMPESTIVA TARDIA

CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO AMNIOTICO: CLARO, CON GRUMOS

ESPECIFIQUE:

TACTO
FECHA/HORA 1ER TACTO
POSICION CONSISTENCIA LONGITUD DILATACI BORRAMIENTO P. HODGE E. DE LEE PRESENTACION
CUELLO

ANTERIOR DURO CERRADO EN OCE ON 0-30% PLANO I -4 LIBRE

POSTERIOR SEMIDURO LARGO 40-50% PLANO II -2
INTERMEDIO BLANDO CORTO 60-70% PLANO III 0 FIJO
CENTRAL ≥80% PLANO IV -3 ENCAJADO

MEDICACION: MEDICAMENTO DOSIFICACION HORA OBSERVACION

PRE-PARTO

POST-PARTO

EXPULSION
ESPONTANEA HORA FECHA RNAT/AEG APGAR PINZAMIENTO Y SEXO PESO
MAN. KRISTELLER RNAT/GEG SECCION DEL FEMENINO
RNAT/PEG CORDON A LOS: MASCULINO TALLA
RNPT/

VARIEDAD DE POSICION DURANTE EL DESPRENDIMIENTO DURACION DEL PERIODO DURACIÓN DEL TRABAJO

PERINÉ VAGINA CUELLO

LESIONES GENITALES
I II III IV
EPISIOTOMIA EPISIORRAFIA SUTURA
OBLICUA DERECHA POR PLANOS
CENTRAL
A LOS: ESPONTANEA TECNICA PERDIDA DE SANGRE
ALUMBRAMIENTO PROVOCADA EXT. MANUAL BAUDELOQUE-SHULTZE
MINUTOS POR MEDICAMENTOS BAUDELOQUE- DUNCAN
POR EXT. MANUAL
FORMA PESO INSERCION PARTICULARIDADES
PLACENTA

LONGITUD VOLUMEN PARTICULARIDADES

CORDON

OBSERVACIONES: FIRMA Y SELLO MEDICO