11 (1) - Prevencion de Recaidas

Prevención de Recaídas en el Tratamiento de Adicciones
CURSO:
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS
Abril del 2005

Area Capacitación y Proyectos
Area Salud y Tratamiento
Prevención de Recaídas en el Tratamiento de Adicciones 1
INDICE
Prefacio p. 2
Introducción p. 3
Capítulo 1: Concepto de recaída p. 4
Capítulo 2: Diversos enfoques para el entendimiento de la recaída p.8

Modelo dicotómico de T. Gorsky y M. Miller p. 9
Modelo cognitivo-conductual de G. Alan Marlatt p. 10
Teoría de B. Saunders de la recaída como incumplimiento de propósitos p. 10
Modelo transteórico del cambio de J. Prochaska y C. DiClemente p. 11
Capítulo 3: Síndrome de Abstinencia, craving y recaída p. 13

Síndrome de abstinencia agudo p. 15
Síndrome de abstinencia post-agudo p. 18
Craving p. 19
Técnicas para el manejo y extinción del craving p. 20
Patología dual p. 25
Capítulo 4: Modelo cognitivo-conductual de la recaída p. 26
Capítulo 5: Enfoques terapéuticos para la prevención de recaídas p. 32

Modelo CENAPS de la Terapia para la Prevención de Recaídas (CMRPT). Terence p. 32
Gorsky
Modelo de cumplimiento de propósitos. B. Saunders p. 38
Terapia de Prevención de Recaídas (RTP). G. Alan Marlatt p. 40
Anexos
Anexo 1: Cuestionario de seguridad en situaciones de riesgo de consumir p. 55
Anexo 2: Taxonomía de situaciones de alto riesgo para recaídas en la investigación de G. p. 62
A. Marlatt
Anexo 3: Factores de riesgo y señales de aviso p. 64
Referencias bibliográficas p. 67
PREFACIO
El Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes(CONACE), organismo de Gobierno encargado de

formular y coordinar la política y las estrategias para la reducción de la oferta y la demanda del consumo de drogas en el
país, ha planteado como uno de sus objetivos estratégicos: Rehabilitar y reinsertar socialmente a personas afectadas
por el consumo de drogas mediante oportunidades de tratamiento y programas de reinserción.
Para facilitar el logro de este objetivo, se ha planteado como estrategia el potenciar y profundizar el
conocimiento teórico y desarrollo de habilidades clínicas, de los equipos que efectúan la atención terapéutica de
personas con consumo problemático de drogas en los centros de tratamiento públicos y privados del país.
En este sentido, desde el año 2003, se ha implementado un programa de capacitación continua, dirigido a los
profesionales y técnicos de los centros de tratamiento, que se ha realizado en estrecha coordinación con los Servicios de
Salud apuntando al mejoramiento de la calidad de la atención en drogas a lo largo del país.
Este proceso de capacitación ha permitido actualizar contenidos e información, entregar conocimiento teórico y
fortalecer destrezas y habilidades terapéuticas, en los equipos, de acuerdo a las necesidades y requerimientos
detectados en el proceso de implementación del “Programa de Apoyo al tratamiento y la rehabilitación de personas con
problemas derivados del consumo de drogas” y de las evaluaciones realizadas.
Como una manera de avanzar en el desarrollo del programa, para este año 2005, se ha contemplado
profundizar en un tema recurrente en los procesos de tratamiento y que enfrenta a los equipos a permanentes desafíos
al momento de revisar la efectividad de sus intervenciones. Esto es, revisar modelos, enfoques y estrategias en torno a
la prevención de recaídas.
El proceso de mantenerse abstinente de consumo, en las personas que han iniciado y/o terminado un
programa terapéutico es difícil y complejo, el cambio no es lineal y por ello la probabilidad de recaer, volviendo a
consumir sustancias es altamente probable, no significando con ello, necesariamente, un fracaso terapéutico. El
documento que se presenta a continuación, contempla una revisión bibliográfica exhaustiva y actualizada de los modelos
teóricos y los enfoques terapéuticos con que se cuenta en la actualidad, el cual esperamos se constituya en un material
de apoyo a los equipos y les facilite el abordaje y la implementación de estrategias de intervención efectivas en el
tratamiento y la rehabilitación de personas con problemas derivados del consumo de drogas.
Este material ha sido elaborado por el Sr. Mario Pacheco, psicólogo de reconocida trayectoria clínica en
nuestro país, quién ha colaborado con nosotros en la reflexión y análisis permanente de este tema.
Equipo Profesional
Área Técnica en Capacitación y Proyectos
Area Técnica en tratamiento y Rehabilitación
CONACE 2005
INTRODUCCION
En 1986, Maddux y Desmond escribieron que en la década de los años ’50 se afirmaba que muy pocos
individuos lograban recuperarse de sus adicciones; posteriormente en la década de los años ’60 se publicaron datos que
sugerían que alrededor de los dos tercios de los adictos a narcóticos se sobreponían a su adicción cuando tenían más
de treinta años. Esos autores indican que otros estudios de seguimiento señalaron que había algo de verdad entre esos
dos extremos de pesimismo y optimismo. Por ejemplo, respecto al alcoholismo, considerado en esa época una
enfermedad incurable, se demostró que muchos alcohólicos lograban extensos períodos de abstinencia, y a veces de
por vida.
A principios de la década de los años ’80, las investigaciones indicaban que los tratamientos para el abuso de
drogas eran efectivos y producían los cambios conductuales deseados; pero esos estudios tendían a apoyar el concepto
de la adicción como una enfermedad con recaídas crónicas. (Leukefeld y Tims, 1986).
Sin embargo, Leukefeld y Tims (1986) escribían que un número creciente de estudios indicaba que el
pronóstico en la recuperación parecía estar en función de variables como la permanencia en el tratamiento, el
compromiso para el cambio y el tipo y severidad de la psicopatología asociada.
Las recaídas y la recuperación de los drogodependientes continúan siendo un desafío para los investigadores,
para quienes implementan los tratamientos y los mismos usuarios. La elevada tasa de recaídas es un fenómeno
especialmente frustrante; los consumidores problemáticos de sustancia suelen mostrar conductas episódicas, con
períodos de abstinencia, reducción del consumo y recaídas con regreso al patrón de consumo inicial; y muchos de esos
sucesos son influenciados por factores externos, como la disponibilidad de drogas y la presión social (Tims y Leukefeld,
1986).
El presente trabajo tiene como objetivo colocar a disposición de los lectores una revisión del concepto de la
recaída y algunas de las teorías actuales que explican este fenómeno; y especialmente la descripción de modelos de
tratamiento psicoterapéuticos desarrollados para ayudar a los usuarios a hacer frente y prevenir los factores de riesgo de
la recaída.
CAPÍTULO 1: CONCEPTO DE RECAÍDA
El tratamiento de las drogodependencias ha enseñado que el proceso de mantenerse abstinente es largo y

complejo, y que después que el usuario ha logrado mantenerse abstinente entre a uno a tres meses, aparecen las
primeras crisis que pueden llevar al sujeto a recaer (Graña y García, 1998a).
Existen diversas definiciones de recaída, a saber:
“Vuelta al consumo de la sustancia que era previamente objeto de dependencia” (Tejero, Trujols y Casas,
1993, p. 298)
“Retorno al comportamiento adictivo o al estilo de vida anterior, después de un período inicial de abstinencia y
de cambio de estilo de vida (como mínimo entre uno y tres meses)” (Graña y García, 1998a, p. 225).
“Recaída es el restablecimiento de la conducta adictiva, pensamientos y sentimientos después de un período

de abstinencia. Este período de abstinencia puede variar considerablemente… La recaída implica la interacción de
factores biológicos, psicológicos y sociales. La contribución específica de cada uno de estos factores en un individuo
concreto dependerá de su historia de aprendizaje, de su funcionamiento físico, su predisposición psicológica y su
entorno. La recaída no debe considerarse como una motivación que uno tiene, sino más bien como una falta que puede
corregirse mediante un examen y cambiando los factores de riesgo individuales. Un retorno breve a la conducta adictiva
no debe considerarse como una recaída, a no ser que ocurra frecuentemente o desencadene un retorno prolongado a la
pauta de la conducta adictiva. Estos deslices pueden, de hecho, aportar señales sobre los factores biológicos,
psicológicos y sociales que requieren una evaluación más detallada. Finalmente, reemplazar una conducta adictiva por
otra podría considerarse como una señal potencial de desliz o recaída” (Chiauzzi, citado en Graña y García, 1998a, p.
225).
Litman y sus colaboradores sugirieron en 1983 (en Graña y García, 1998a, p. 225) que la recaída podía
considerarse de cinco formas distintas:
“1. como un evento discreto que se inicia con la vuelta al consumo de drogas;
2. como un proceso que de forma insidiosa conduce de nuevo al consumo;
3. como el retorno al consumo de drogas con la misma intensidad;
4. como el uso diario durante un número específico de días, y
5. como una consecuencia del uso de sustancias.”
La definición de recaída de Chiauzzi y las formas de la recaída descritas por Litman, contradicen la concepción
que se tenía de las recaídas en los tratamientos tradicionales en adicciones.
En el campo del tratamiento de las drogodependencias, tradicionalmente se pensó que el proceso de cambio y
recuperación del usuario debía ser lineal, y por lo tanto la presencia de recaídas indicaba siempre el fracaso del
tratamiento (Tejero, Trujols y Casas, 1993; Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994), con la consiguiente frustración y
desmoralización de los terapeutas y los usuarios.
Sin embargo, este entendimiento de la recaída ha debido replantearse en la medida que los estudios de
Prochaska y sus colaboradores, y los de Marlatt han evidenciado lo siguiente:
(1) El proceso de cambio de los comportamientos adictivos raramente es lineal, sino que es muy dinámico
y debe ser concebido como una espiral; es decir, las personas en el proceso de cambio pueden
experimentar recaídas y retornar a los estadios iniciales del cambio, para retomar nuevamente sus
esfuerzos en pos del logro de la meta propuesta1. Asimismo, las recaídas son muy frecuentes y deben
ser incorporadas en el proceso de cambio como eventos esperables que pueden ser usados como
oportunidades de aprendizaje para el desarrollo del proceso terapéutico posterior (Tejero, Trujols y
Casas, 1993).
(2) El consumo aislado de una sustancia (desliz, caída o lapso [lapse]) no lleva obligatoriamente al nivel
de consumo anterior de la misma (recaída). Marlatt ha desarrollado un constructo cognitivo para dar
cuenta de cómo un lapso puede convertirse en recaía (relapse), el cual analizaremos más adelante.
Desde la perspectiva de Marlatt, podríamos distinguir distintas etapas en el proceso de la recaída:

• Lapso (desliz): error leve; ingesta aislada de la droga de elección; sin intoxicación.
• Recaída (relapse): proceso transitorio de ingesta mayor en el tiempo y en cantidad; con fenómenos
de intoxicación, pero que se detienen.
• Colapso (collapse): regreso a conductas anteriores de consumo; ingesta masiva con persistencia
del mismo comportamiento en el tiempo, acompañada del regreso de pautas anteriores de
comportamiento y pensamiento.
Gorsky y Kelley (1996) han retratado del siguiente modo el proceso encubierto de la incubación de un proceso
de recaída en usuarios de alcohol:
Fase I: Señales internas de aviso de recaída

1. Dificultades para pensar con claridad
2. Problemas para manejar los sentimientos y las emociones
3. Problemas para recordar las cosas
4. Problemas para manejar el estrés
5. Alteraciones del dormir
6. Problemas en la coordinación física
1
Para un estudio en profundidad del Modelo Transteórico de Prochaska y sus colaboradores, se sugiere
consultar el texto Diagnóstico, motivación y alianza terapéutica. Curso Taller para ejecutores del programa
de tratamiento, Area de Capacitación y Proyectos/Area Salud y Tratamiento, CONACE, Santiago, 2004
7. Sentimientos de vergüenza, culpa y desesperación
Fase II: Retorno a la negación

1. Preocupaciones respecto al bienestar personal (“creo que mi recuperación es muy larga”)
2. Negación de la preocupación
Fase III: Evitación y comportamiento defensivo

1. Creer que nunca se volverá a usar la sustancia
2. Pensar en otras personas en lugar de si mismo
3. Defensividad
4. Comportamientos compulsivos
5. Comportamiento impulsivo
6. Tendencia a aislarse
Fase IV: Construyendo crisis

1. Visión de túnel (ver solo ciertos aspectos de la vida e ignorar los demás)
2. Depresión menor
3. Pérdida de un plan constructivo para el día-a-día
4. Los planes comienzan a fallar
Fase V: Inmovilización
1. Soñar despierto y pensamiento fantasioso
2. Sentir que nada puede resolverse
3. Deseos inmaduros de felicidad
Fase VI: Confusión y sobre-reacción

1. Períodos de confusión
2. Irritabilidad
3. Irritación con los amigos
Fase VII: Depresión

1. Hábitos de comida irregulares
2. Falta de deseo de emprender acciones
3. Hábitos de dormir irregulares
4. Pérdida de la estructura diaria
5. Períodos de depresión profunda
Fase VIII: Pérdida de control del comportamiento

1. Asistencia irregular a las sesiones de tratamiento
2. Desarrollo de una actitud de “no cuidar de mi”
3. Rechazo abierto hacia la ayuda de otros
4. Sentirse impotente y desesperado
Fase IX: Reconocimiento de la pérdida de control

1. Auto-compadecerse
2. Pensamientos de beber socialmente (“puedo pensar que quizá yo podría beber y mantener
el control” “creo que me sentiré bien si bebo un poco”)
3. Mintiendo concientemente
4. Pérdida completa de la confianza en su mismo (“no creo que yo pueda cambiar las cosas,
no hay nada que pueda hacer)
Fase X: Reducción de opciones

1. Resentimientos profundos
2. Interrupción de todos los tratamientos
3. Soledad abrumadora, frustración, rabia y tensión
4. Pérdida del control del comportamiento
Fase XI: Retorno al uso, colapso emocional/físico

1. Retorno al uso “controlado” de la sustancia
2. Vergüenza y culpa
3. Pérdida del control
4. Problemas en la vida
Las fases del proceso que desemboca en una recaída descritas por Gorsky y Kelley (1996) colocan en
evidencia que este proceso no ocurre de la noche a la mañana, sino que se incuba progresivamente (Graña y García,
1998a) y, que por lo tanto, en el proceso de tratamiento, los usuarios, sus familias y los terapeutas deben estar atentos a
los sutiles cambios conductuales, físicos, cognitivos y afectivos que pueden llevar al usuario a un probable desliz y a una
probable recaída en su comportamiento adictivo; y actuar oportunamente para prevenirla.
En los capítulos que siguen, revisaremos someramente diversos enfoques teóricos acerca del fenómeno de la
recaída en el proceso de modificar el comportamiento adictivo; describiremos los distintos síndromes de abstinencia,
considerados junto al craving como potenciales factores de recaída; analizaremos en profundidad el modelo cognitivo-
conductual de recaídas de Marlatt; describiremos y analizaremos tres modelos de prevención de recaídas en el
tratamiento de adicciones; y finalizaremos con un breve análisis del papel de la familia en la prevención de recaídas.
CAPÍTULO 2: DIVERSOS ENFOQUES PARA EL ENTENDIMIENTO DE LA RECAÍDA
Respecto a los enfoques teóricos para entender y explicar el fenómeno de la recaída, y desarrollar estrategias
para su prevención, encontramos distintas formulaciones teóricas derivadas de la postura teórica de sus autores hacia el
entendimiento de la dependencia como un trastorno biológico (enfermedad) o como un complejo más psicosocial.
En términos generales, las teorías desarrolladas para explicar la recaída pueden clasificarse del siguiente
modo (Wesson, Havassy y Smith, 1986):
Teoría genética: La teoría genética postula que los individuos con padres adictos al alcohol heredan la
predisposición a hacerse adictos al alcohol.
También se postuló que los adictos a opiáceos tenían una insuficiencia inherente en la producción de
endorfinas, de modo que si usaran la sustancia descubrirían un efecto normalizador o euforizante en exceso
comparado con las personas sin la anormalidad, y esto los expondría a la dependencia y a serles difícil
permanecer abstinentes.
Las implicaciones de esta teoría de genética para el tratamiento son que la dependencia es una enfermedad y
que el usuario debe abstenerse totalmente de consumir la sustancia.
Teorías metabólicas: En los años ’60 se postuló que la exposición repetida a opiáceos ocasionaba cambios
perdurables en el funcionamiento neuronal. Investigaciones posteriores han tendido a apoyar esta hipótesis; y
ésta es la base para el tratamiento de sustitución con metadona en usuarios adictos a la heroína.
Teorías del aprendizaje: Se han desarrollado dos líneas teóricas:

• La teoría del condicionamiento clásico o pavloviano para explicar la ocurrencia del craving, como una
respuesta condicionada a estímulos ambientales y emocionales; una aplicación directa del modelo de
condicionamiento pavloviano es la terapia aversiva en alcoholismo (“terapia de los reflejos”); y las
técnicas para extinguir los craving.
• Las teorías del aprendizaje social que colocan de relieve los procesos cognitivos mediadores de la
adquisición, mantención y modificación del comportamiento. La recaída es un proceso de tres
componentes que tiene relación con la exposición a situaciones de alto riesgo para recaer. Desde el
punto de vista de la prevención de recaídas, se propone que el usuario desarrolle un repertorio
conductual y cognitivo para afrontar las situaciones de alto riesgo.
La recaída como consecuencia de psicopatología

Por un lado se encuentran quienes sostienen que la adicción es un síntoma de conflictos subyacentes, y por el
otro está el concepto de patología dual, queriendo significar que los usuarios presentan trastornos
psicopatológicos que los expondrán a recaer aunque estén abstinentes.
Desde una perspectiva psicodinámica tradicional, el énfasis en el tratamiento de adicciones estaba colocado en
la resolución de esos conflictos que se suponía eran la génesis de la adicción. Sin embargo, en las últimas
décadas se ha concebido a la adicción como el problema primario del usuario y sobre el cual se coloca el foco
terapéutico; a la vez que se ha dado una importancia cada vez mayor al diagnóstico y tratamiento de la
psicopatología dual.
El rol del estrés en la recaída

Se ha estudiado y demostrado que el estrés post-tratamiento expone a la recaía a los usuarios; y por lo tanto,
un desafío u objetivo del tratamiento es el empoderamiento del usuario en técnicas de afrontamiento del estrés.
Rol del apoyo social

Se ha sostenido que el apoyo social es un amortiguador de los sucesos estresantes de la vida cotidiana, a la
vez que tiene efectos benéficos por si mismo en el bienestar de las personas, ya sea que se experimente
estrés o no.
Sin embargo, en el campo de las drogodependencias, si en las redes de apoyo del usuario/a hay personas que
consumen (trafican) drogas, el usuario estará expuesto a recaer con facilidad.
Desde el punto de vista del tratamiento, se sabe que la participación de los usuarios en grupos de auto-ayuda
es beneficiosa, en donde reciban apoyo de sus iguales para permanecer abstinentes, especialmente en las
situaciones estresantes.
Como el lector podrá haberse percatado, ninguna de esas teorías puede dar cuenta por si sola de un problema
complejo como es la recaída en el consumo de sustancias psicoactivas; parafraseando el cuento de los ciegos que
querían conocer a un elefante tocándolo con sus manos, hubo tantas descripciones de elefantes como las partes del
cuerpo que exploró cada ciego.
A continuación, analizaremos más extensamente cuatro teorías acerca de la recaída, por estar representadas
todas ellas en los tratamientos psicosociales actuales para la prevención de las recaídas.
Modelo dicotómico de T. Gorsky y M. Miller

El modelo de Gorsky para el entendimiento de las adicciones se relaciona con una perspectiva más médica,
donde la adicción es concebida como una enfermedad biológica.
Para Gorsky (2000), la adicción química es una enfermedad o trastorno primario, como resultado del abuso y la
adicción a sustancias psicoactivas. El uso prolongado de esas sustancias ocasiona una disfunción cerebral que
desorganiza la personalidad y ocasiona problemas sociales y ocupacionales.
Las recaídas son vistas como parte del proceso de la enfermedad adictiva. La adicción como enfermedad
muestra dos tipos de síntomas de abstinencia: los síntomas que se presentan tempranamente después del cese del
consumo, y los que se presentan posteriormente durante la abstinencia. Los síntomas que aparecen en los períodos de
abstinencia (síndrome de abstinencia post-agudo; Tejero, Trujols y Casas, 1993) crean una tendencia hacia la recaída,
como parte de la misma enfermedad.
Por lo tanto, en esta perspectiva, la recaída es “un proceso que se da al interior del paciente. Este proceso se
manifiesta en un patrón progresivo de conductas que reactivan los síntomas de una enfermedad o crean un estado
similar incapacitante en un paciente que ha experimentado previamente una remisión de su trastorno” (Tejero, Trujols y
Casas, 1993, p. 300).
Modelo cognitivo-conductual de G. A. Marlatt

Desde la perspectiva conductual-cognitiva, en los comportamientos adictivos (desadaptativos) están implicados
los mismos procesos de aprendizaje de los comportamientos no adictivos (adaptativos). Puesto que el desarrollo de un
comportamiento adictivo es un proceso de aprendizaje, el cambio en esos comportamientos puede visualizarse como la
extinción de la combinación de la conexión entre la búsqueda de placer y/o la reducción del dolor con el consumo de
sustancias, y ayudar al usuario a construir un nuevo repertorio de comportamientos de afrontamiento que reemplacen a
los comportamientos adictivos en la búsqueda del placer y el alivio del dolor. (Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002)
Congruentemente con esta visión, Marlatt define a la recaída como “un obstáculo o retroceso en el intento que
hace una persona para cambiar o modificar una conducta concreta” (Tejero, Trujols y Casas, 1993, p. 300)
Obviamente esta definición promueve una visión optimista del fenómeno de la recaída. Marlatt (1993) resalta
los efectos pragmáticos pesimistas que se derivan de la definición de recaída como un retorno a la enfermedad. Al
respecto afirma, “las conductas de la recaída se equiparan con el surgimiento de los síntomas que señalan la
reactivación de la enfermedad subyacente, al igual que la aparición de la fiebre y escalofríos sirve de señal de recaída en
la malaria. El hecho de conceder una especial importancia a la causa interna conlleva el mensaje implícito que no se
puede hacer nada para evitar la aparición de los síntomas; ¿cómo se puede prevenir la aparición de la fiebre? Este
enfoque tiende a ignorar la influencia de los factores psicológicos y situacionales como determinantes potenciales en el
proceso de la recaída. También refuerza la noción que el individuo que experimenta una recaída es una víctima
desamparada de las circunstancias, que se hallan fuera de su control” (p. 139; énfasis añadido).
Marlatt (Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002; Tejero, Trulos y Casas, 1993) ha indicado que en el proceso de la
recaída interactúan factores cognitivos que se interrelacionan en la respuesta cognitiva y emocional asociada al consumo
inicial de la sustancia, que ese autor denomina Efecto de la Violación de Abstinencia (EVA).
Teoría de B. Saunders de la recaída como incumplimiento de propósitos

Diversas investigaciones han mostrado que las tasas de recaída son similares en distintas sustancias adictivas;
Saunders (1993) reflexiona que esos datos han sido interpretados como una indicación más de la naturaleza patológica
de las personas adictas. Sin embargo, reflexiona, “dichas conductas sólo podrían considerarse atípicas si no se
observaran con frecuencia fracasos en el cumplimiento de los propósitos, como una característica de la conducta
humana” (p. 47).
Saunders menciona diversos ámbitos de la vida cotidiana donde las personas iniciamos acciones, pero no
mantenemos nuestros esfuerzos para alcanzar las metas que nos proponemos, y se pregunta si la tasa de recaídas en
comportamientos adictivos es realmente más elevada que otros propósitos de cambio de hábitos que hacen
normalmente las personas.
De este modo, Saunders se aleja de la perspectiva de la recaída como una enfermedad y propone que se la
considere como incumplimiento de propósitos, definido como “un cambio tanto temporal como permanente, en la
resolución de cambiar” (Saunders, 1993, p. 48); es decir, cuando una persona decide cambiar un hábito se encuentra
constantemente enfrentada “con situaciones que le ofrecen la oportunidad de cambiar de idea y volver a adoptar la
antigua conducta” (p. 48)
Este investigador, basado en el análisis de diversas investigaciones acerca de las personas que abandonaron
el consumo sin ayuda profesional, así como de investigaciones que han estudiado el rol de los componentes cognitivos
en las recaídas, concluye que además de los diversos factores cognitivos que participan en el cumplimiento de los
propósitos (estrategias de afrontamiento, expectativas de resultados positivos para el cambio, vigilancia cognitiva,
confianza en el logro del cambio), existe un factor que trasciende a todos los factores psicológicos: “el de la calidad de
vida tras el cambio” (Saunders, 1993, p. 70; énfasis añadido).
Es decir, es más probable que el empeño por cambiar de una persona persista cuando perciba que mejorará la
calidad de su vida; “es necesario que el cambio aporte recompensas en lugar de problemas mayores” (Saunders, 1993,
p. 71)
Modelo transteórico del cambio de J. Prochaska y C. DiClemente

El modelo transteórico del cambio de Prochaska y colaboradores surgió a través de una investigación
cualitativa llevada a cabo con fumadores que habían superado su adicción (Prochaska y Prochaska, 1993; Prochaska,
Norcross y DiClemente, 1994), en la que encontraron que la motivación para el cambio se da a través de 6 fases o
etapas, y que para el paso de una etapa a otra los individuos colocan en práctica diversos procesos de cambio. También
encontraron que a diferencia de lo que ellos suponían, el proceso de cambio no es lineal, sino que es en espiral, de
modo que muchos usuarios que fallan en sus intentos de mantenerse abstinentes (recaída), retornan a una fase anterior
de cambio (generalmente la de contemplación) y pueden retomar sus esfuerzos en pos de la abstinencia.
La investigación posterior ha confirmado esos hallazgos, y esos investigadores han estudiado el cambio
usando la teoría de la toma de decisiones de Janis y Mann y la teoría de la auto-eficacia de Bandura (Prochaska y
Prochaska, 1993).
Desde el punto de vista de la toma de decisiones, estos autores investigaron el equilibrio de los pro y los contra
del hábito de fumar; encontrando que esas variables eran de mucha importancia en los primeros tres estadios del cambio
(precontemplación, contemplación y preparación), mientras que en las fases de la acción y la mantención tenían menor
importancia como predictores del éxito.
La teoría de la auto-eficacia indica que la percepción de la eficacia personal afecta la motivación y la conducta.
Esos investigadores encontraron en el estudio de fumadores que la auto-eficacia variaba a lo largo de las fases del
cambio y que la tentación era inversamente proporcional a la evaluación de eficacia (siendo máxima la eficacia en la fase
de mantención). Hipotetizaron que la eficacia es un predictor del cambio (Prockaska y Prochaska, 1993).
Respecto a la recaída, los autores están en desacuerdo con la proposición que las recaídas son el problema
principal en el tratamiento de las adicciones. Desde su perspectiva (Prockaska y Prochaska, 1993), cada estadio del
cambio contiene sus propios desafíos:
• en la fase de precontemplación el problema es el reclutamiento y retención;

• en la fase de contemplación, el problema es qué ayuda ofrecer a los usuarios para que comiencen a
actuar;
• en el estadio de preparación, el desafío es cómo mantener a los usuarios en acción continua durante un
tiempo suficiente para que aprendan del siguiente intento de actuación;
• en el estadio de actuación, el problema principal son las recaídas. Puesto que la mayoría de las
personas recaen en esta fase, los autores están de acuerdo con implementar programas de prevención
de recaídas como el de Marlatt; aunque creen que el esfuerzo de la investigación debiera estar
dedicado al desarrollo de programas de reciclaje, es decir, programas que consigan que los usuarios
que han recaído se reciclen de un modo más eficiente y efectivo.
CAPÍTULO 3: SÍNDROME DE ABSTINENCIA, CRAVING Y RECAÍDA
Un método para el estudio del abandono del consumo de drogas ha consistido en investigar a aquellos
usuarios (especialmente a consumidores de opiáceos) que han decidido cambiar por si mismos, sin la ayuda de un
tratamiento especializado (Gossop, 1993).
Los hallazgos indican que a pesar que un porcentaje no despreciable de usuarios fueron capaces de
desintoxicarse por si mismos, la duración de la abstinencia fue más bien breve, y parecida a la de aquellos individuos
que han seguido un tratamiento ambulatorio.
Gossop indica que las razones dadas por los adictos a opiáceos respecto a su fracaso en sus intentos de
abandonar el consumo de la sustancia sin tratamiento incluían: las tentaciones debidas a la disponibilidad de drogas o el
fácil acceso a las mismas, ausencia de apoyo durante la desintoxicación, y la gravedad de los síntomas de abstinencia.
Ese autor afirma que “la presencia del síndrome de abstinencia representa un obstáculo que se presenta al
principio del intento de abandonar la droga […] y es poco frecuente que se otorgue la importancia adecuada al síndrome
de abstinencia en el proceso de recuperación” (Gossop, 1993, p. 12).
El uso continuado de la mayoría de las sustancias psicoactivas conduce al desarrollo de dependencia física;
la cual se define por la aparición de los síntomas de abstinencia (que pueden llegar a ser graves para algunas
sustancias) al suspender el consumo y el consiguiente retorno al consumo para aliviar dichos síntomas. (Babor, Cooney
y Lauerman, 1986)
La condición de dependencia sigue un curso de progresión que puede representarse en 3 niveles:
• Nivel Primario: Aumento de la tolerancia y dependencia de la misma.
• Nivel Medio: Pérdida progresiva del control.
• Nivel Crónico: Deterioro biopsicosocial y espiritual
Esta progresión en el desarrollo de la dependencia también se conoce como “ciclo adictivo”, en el cual se han
descrito varias etapas:
1. Gratificación a corto plazo
2. Dolor a largo plazo
3. Pensamiento adictivo
4. Aumento de la tolerancia
5. Pérdida del control
6. Daño biopsicosocial y espiritual
Es más probable que el usuario tenga una mayor probabilidad de éxito en el abandono y recuperación de su
consumo adictivo, si ingresa a un sistema de tratamiento. El Área de Tratamiento y Rehabilitación de CONACE (2004a)
han definido del siguiente modo las etapas de los tratamientos estructurados para consumidores problemáticos de
drogas2:
1. Desintoxicación: Etapa de estabilización

Esta es la etapa inicial e intensiva del tratamiento, ya que la interrupción del consumo llevará a la aparición del
síndrome de abstinencia (el cual varía según las sustancias usadas), y el usuario podrá requerir ayuda médica
(especialmente en el consumo de alcohol, sustancias opiáceas y drogas sedantes e hipnóticas).
Esta etapa no constituye por si misma un tratamiento de rehabilitación y no es suficiente para el logro de una
abstinencia duradera.
Dependiendo del tipo de contención que requiera el usuario, este plan de desintoxicación se llevará a cabo en
forma ambulatoria (ya sea en su hogar o en una comunidad terapéutica) o en un programa de desintoxicación a corto
plazo en un régimen de internación (para los casos más severos).
2. Rehabilitación: Etapa de prevención de recaídas

Esta etapa cuya duración es variable según el grado de compromiso biopsicosocial que presente el usuario,
tiene como objetivo la prevención de recaídas y promover cambios en el usuario para que pueda frenar a su deseo de
consumir sustancias.
Desde el punto de vista de Saunders (1993), esta es la etapa para la implementación de un programa de
tratamiento que aborde los aspectos psicológicos, conductuales, sociales y espirituales a largo plazo.
Puesto que se ha observado que en los primeros 3 meses de abstinencia los usuarios pueden caer en deslices
o lapsos (Graña y García, 1998a), es imprescindible que los ejecutores del programa de tratamiento estén atentos a las
señales de la presencia del síndrome de abstinencia.
El síndrome de abstinencia ha sido dividido en dos fases:
• Síndrome de Abstinencia Aguda: con una duración de entre 3 a 10 días después del cese del consumo;
y
• Síndrome de Abstinencia Post-Aguda: con una duración entre 10 días y un tiempo indefinido.
En el CIE-10 (OMS, s/f) se define la Dependencia, como la presencia en los últimos doce meses, en forma
continua o en algún momento, de 3 o más de los criterios que se describen a continuación:
1. Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir la sustancia.

2. Las personas reconocen una menor capacidad para controlar ya sea el comienzo del consumo de una
sustancia o para detenerlo o disminuir la cantidad consumida.
2
Aunque los programas de tratamiento poseen diferente intensidad de contención y estructura (modalidad
ambulatoria y residencial), y se diferencian en su grado de contención, la progresión del tratamiento debe
considerar las mismas etapas.
3. Presencia de síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia cuando el consumo de la sustancia se

reduce o cesa. Se confirma el diagnóstico de la presencia de Síndrome de Abstinencia, porque los
síntomas característicos se alivian al consumir nuevamente la misma sustancia que los provoca, o una
sustancia del mismo grupo.
4. Aumento de la tolerancia; se requiere de un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para lograr el
mismo efecto que originalmente se producían con dosis más bajas.
5. Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversión, a causa del consumo de la sustancia.
6. Aumento del tiempo necesario para obtener o administrarse la sustancia o para recuperar sus efectos.
7. Persistencia en el consumo a pesar de las evidentes consecuencias perjudiciales, como daños somáticos,
estados de ánimo depresivos consecutivos a períodos de consumo de alguna sustancia o deterioro
cognitivo secundario.
Síndrome de Abstinencia Agudo

Este síndrome presenta distintos síntomas, según las distintas sustancias psicoactivas. A continuación se
describen esos síntomas (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1995):
Síndrome de Abstinencia por Alcohol

A. Cese o reducción en el uso del alcohol que ha sido intenso y prolongado.
B. Dos o más de los siguientes rasgos desarrollados en varias horas a pocos días después del criterio A:
(1) Hiperactividad autonómica (sudoración o incremento del pulso más allá de 100/min
(2) Temblor de manos intenso
(3) Insomnio
(4) Nauseas o vómitos
(5) Ilusiones o alucinaciones transitorias, visuales, táctiles o auditivas
(6) Agitación psicomotora
(7) Ansiedad
(8) Convulsiones generalizadas
C. Los síntomas en el criterio B causan alteración significativa en varias áreas del funcionamiento como la
social u ocupacional.
D. Los síntomas no son debidos a una condición médica general o a otro trastorno mental.
Síndrome de Abstinencia por Cannabis

Aunque se ha descrito un síndrome de abstinencia leve en consumidores crónicos de altas dosis de marihuana
cuando suspenden abruptamente el consumo, lo usual es encontrar ausencia de dicho síndrome debido a la
eliminación lenta de THC del organismo.
Los síntomas de abstinencia se presentan en las primeras ocho horas de la suspensión y persisten por dos a
tres días. Se caracteriza por la presencia de irritabilidad, ansiedad, perturbaciones del sueño (insomnio inicial),
náuseas, vómito, anorexia, pérdida de peso, temblores, sudoración, dolores musculares, incremento de la
temperatura corporal y búsqueda de la droga. Son usualmente leves y no requieren de un tratamiento

medicamentoso en particular.
Síndrome de Abstinencia por Cocaína

A. Cese o reducción de la cocaína después de un uso intenso y prolongado.
B. Animo disfórico y dos de los siguientes cambios fisiológicos, desarrollados unas pocas horas a varios días
después del criterio A:
(1) Fatiga
(2) Sueños vívidos, no placenteros
(3) Insomnio o hipersomnia
(4) Apetito incrementado
(5) Retardo o agitación psicomotora
C. Los síntomas en el criterio B ocasionan distrés significativo o alteración en varias áreas del
funcionamiento, como el social o el ocupacional.
D. Los síntomas no son debidos a una condición médica general o a otro trastorno mental.
Síndrome de Abstinencia por Sedantes, Hipnóticos o Ansiolíticos

A. Interrupción (o disminución) de un consumo abundante y prolongado de sedantes,
hipnóticos o ansiolíticos.
B. Dos (o más) de los siguientes signos, que aparecen entre algunas horas o días después del Criterio A:
(1) hiperactividad autonómica (p. ej., sudoración o más de 100 pulsaciones)
(2) aumento del temblor de manos
(3) insomnio
(4) náuseas o vómitos
(5) alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias, o ilusiones
(6) agitación psicomotora
(7) ansiedad
(8) crisis comiciales de gran mal (crisis epilépticas)
C. Los síntomas del criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental.
Síndrome de Abstinencia por Anfetaminas

A. Interrupción (o disminución) del consumo de anfetamina (o sustancias afines) después de su consumo
prolongado y en grandes cantidades.
B. Estado de ánimo disfórico y dos (o más) de los siguientes cambios fisiológicos, que aparecen horas o
días después del Criterio A:
(1) fatiga
(2) sueños vívidos, desagradables
(3) insomnio o hipersomnia
(4) aumento del apetito
(5) retraso o agitación psicomotores
C. Los síntomas del Criterio B causan un malestar clínicamente significativo o un deterioro laboral o social,
o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
trastorno mental.
Síndrome de Abstinencia por Opiáceos

A. Alguna de las siguientes posibilidades:
(1) interrupción (o disminución) de un consumo abundante y prolongado (varias semanas o más) de
opiáceos
(2) administración de un antagonista opiáceo después de un período de consumo de opiáceos
B. Tres (o más) de los siguientes signos y síntomas, que aparecen de pocos minutos a varios días después
del Criterio A:
(1) humor disfórico
(2) náuseas o vómitos
(3) dolores musculares
(4) lagrimeo o rinorrea
(5) dilatación pupilar, piloerección o sudoración
(6) diarrea
(7) bostezos
(8) fiebre
(9) insomnio
C. Los síntomas del Criterio B provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo.
trastorno mental.
Síndrome de Abstinencia por Inhalantes

Se ha descrito la tolerancia a los efectos de los inhalantes; un posible síndrome de abstinencia comienza a las
24-48 horas de suspensión y puede presentarse hasta 6 días después, con síntomas como perturbaciones del
sueño, temblor, irritabilidad, diaforesis, nauseas e ilusiones. A pesar de ello, el síndrome no ha sido bien
documentado y al parecer carece de importancia clínica.
Síndrome de Abstinencia por Nicotina

A. Consumo de nicotina durante al menos algunas semanas.
B. Interrupción brusca o disminución de la cantidad de nicotina consumida, seguida a las 24 horas por
cuatro (o más) de los siguientes signos:
(1) estado de ánimo disfórico o depresivo
(2) insomnio
(3) irritabilidad, frustración o ira
(4) ansiedad
(5) dificultades de concentración
(6) inquietud
(7) disminución de la frecuencia cardíaca
(8) aumento del apetito o del peso
C. Los síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno
mental.
Síndrome de Abstinencia Post-Agudo

El Síndrome de Abstinencia Post-Agudo o síndrome de abstinencia retardado fue descrito y ha sido estudiado
por Martin y sus colaboradores (Tejero, Trujols y Casas, 1993); este síndrome seguiría al síndrome de abstinencia agudo
y estaría caracterizado por una desregulación de diferentes procesos homeostáticos regulados por el sistema nervioso
autónomo, y se supone que es la consecuencia del daño neurológico ocasionado por las sustancias adictivas y el estrés
psicosocial de enfrentarse a la vida sin drogas. La recuperación en si misma ocasiona estrés y éste afecta a la disfunción
cerebral, dando lugar a una serie de síntomas cuya intensidad máxima se da entre los 3 a 6 meses de iniciada la
abstinencia.
Gorsky y Miller (Tejero, Trujols y Casas, 1993, p. 306) han descrito los siguientes síntomas de este Síndrome
de Abstinencia Post-Agudo3:
• incapacidad de pensar con claridad

• problemas de la memoria
• hiper-reactividad emocional
• trastornos del sueño
• problemas de coordinación física
• aumento de la sensibilidad al estrés
3
Véase más adelante el Programa de Tratamiento propuesto por Gorsky.
Craving
El craving es otro obstáculo para el proceso de recuperación que debe ser tomado en cuenta en el tratamiento
con el fin de prevenir recaídas. Sánchez-Hervás, Tomás y Morales (2004) entienden al craving como “un deseo muy
intenso por una experiencia concreta de algún tipo, como comer, bailar o sexo. La realización del deseo se alcanzaría
con la consumación, el medio de alcanzarlo sería el acto consumatorio. El impulso se conceptualiza como la
consecuencia instrumental del craving, la intención conductual para verse implicado en una conducta consumatoria
específica. El objetivo último del impulso es reducir el estado que lo ha instigado (craving).” (p. 162)
Según esos autores, los craving y los impulsos tienden a ser automáticos y se convierten en autónomos; es
decir, pueden continuar aun cuando el usuario intente suprimirlos. Son uno de los factores más importantes del
abandono del tratamiento, y son causantes de los deslices (lapsos) después de largos períodos de abstinencia, porque
resurgen durante y después del tratamiento (Sánchez-Hervás, Tomás y Morales, 2004).
Graña (1998a) describe al deseo de consumo como un constructo multidimensional consistente en respuestas
cognitivas (pensamientos, imágenes y recuerdos de naturaleza impulsiva), activación fisiológica (aumento en la tasa
cardiaca, respuesta psicogalvánica, temperatura periférica), conducta motora y afectiva (euforia, tristeza, malestar, etc.).
Sánchez-Hervás, Tomás y Morales (2004) afirman que aunque hay diversos entendimientos de ese fenómeno,
todos tienen elementos en común: (a) el deseo o craving forma parte de la adicción, (b) el deseo se intensifica si el
usuario está expuesto a señales asociadas al consumo, y (c) es necesario enseñar a los usuarios a analizar, afrontar y
manejar sus deseos, y a observar cómo desaparece sin necesidad del consumo.
Marlatt y Gordon hacen una distinción entre urgencia de consumo y craving. Para ellos, la urgencia del
consumo es un impulso relativamente súbito para consumir; mientras que el craving es definido como el deseo subjetivo
de experimentar los efectos o consecuencias de un acto. Sin embargo, estos fenómenos pueden estar mediados por los
mismos procesos: (1) condicionamiento provocado por estímulos asociados con gratificación pasada (condicionamiento
pavloviano, Childress et al., 1993; Graña y García, 1998b), y (2) procesos cognitivos asociados con la gratificación
anticipada (por ejemplo, las expectativas del placer inmediato de los efectos de la sustancia).
Early (citado en Graña, 1998b) distingue distintos tipos de deseo de la sustancia:
Tipo de deseo Duración Descripción Características

Uso reforzado Durante la fase de consumo Presencia cada vez mayor de respuestas Desaparece al consumir la droga
psicológicas (nerviosismo, malestar) y
físicas (respuestas del síndrome de
abstinencia)
Interoceptivo 1 a 30 días después del Sensaciones corporales (molestias Desencadenado por síntomas corporales y/o
último consumo intestinales, aumento de la tasa cardiaca, pensamientos
sequedad de la boca, sudor palmar o
determinadas respuestas que precedían
al consumo de la sustancia).
Encubierto 5 a 50 días después del Sentimiento de intranquilidad y Se caracteriza por inquietud junto con un
último consumo desasosiego, junto a la creencia que ya sentido falso de confianza de que ya no sea
no hay tentaciones para volver a desea la sustancia
consumir. El usuario niega la existencia
del deseo, y el mejor indicador de su
presencia es que el usuario manifieste
que está recuperado al cabo de 1 a 3
meses de tratamiento.
Condicionado 15 días a 2 años después del Deseo de consumir al exponerse a Desencadenado por estímulos externos,
último consumo señales condicionadas. señales visuales, olfativas, sonidos y
pensamientos
(Tomado y modificado de Graña, 1998b, p. 211)
Técnicas para el manejo y extinción del craving

Se han descrito una serie de intervenciones para el manejo de los craving en la prevención de recaídas: (a)
terapias cognitivo-conductuales que entregan estrategias cognitivas para el manejo de los craving; (b) uso de redes
sociales (grupos de auto-ayuda) que intentan distraer al usuario de los craving y mejorar sus mecanismos de resistencia
al fenómeno, y (c) farmacoterapia anti-craving (se ha sugerido que la naltrexona tiene un efecto anti-craving en
alcohólicos). (Sánchez-Hervás, Tomás y Morales, 2004)
Graña (1998a) ha descrito técnicas conductuales de exposición de estímulos para el manejo y extinción
del craving (deshabituación psicológica) que tienen como objetivo la extinción de respuestas condicionadas (Childrees
et al., 1993; Tobeña et al., 1993).
Chiauzzi (citado en Graña, 1998) enumera una serie de aspectos a tener en cuenta para el aprendizaje de
estrategias para el afrontamiento del craving:
a) cualquier situación, imagen, pensamiento, estado de ánimo y recuerdo puede desencadenar el deseo;
b) la evitación de esas situaciones, pensamientos y sentimientos no siempre es posible; por lo tanto el
usuario necesita conocer y entender cómo se produce el deseo en su caso concreto para hacerle
frente (más que escaparse o evitarlo);
c) el deseo debe analizarse en forma secuencial, ¿cómo se experimenta a nivel físico, cognitivo,
conductual y afectivo?;
d) ya que combatir el deseo con “fuerza de voluntad” es una batalla perdida, es necesario afrontar
activamente esos pensamientos, sensaciones y/o conductas.
Una vez superado el síndrome de abstinencia, se abordan el deseo y los recuerdos asociados al consumo de
la sustancia que suelen aparecer persistentemente durante los primeros meses de tratamiento. Se sugieren las
siguientes estrategias para ser usadas en los primeros 3 meses de tratamiento:
Autorregistro
El usuario lleva un registro en el cual anota los siguientes ítems cuando aparezca el deseo de consumo: hora,
situación, pensamientos, estado de ánimo, emociones, qué hace para superarlo y calificación de 0 a 10 de la intensidad
del mismo. El propósito es descubrir la existencia de una pauta común en esos episodios y las reacciones del usuario
ante la aparición de los episodios.
Técnica de urge surfing, de Marlatt

Esta técnica se basa en el supuesto que el intento de eliminar o bloquear el craving lo aumenta en frecuencia e
intensidad en lugar de disminuirlo. Se busca que el usuario se “deslice” (surfing) a través del deseo hasta que éste
desaparezca en forma natural. La técnica se compone de tres etapas:
1) Adoptar una posición relajante para analizar qué partes del cuerpo están experimentando el deseo;
2) Centrarse en una parte que está experimentando el deseo y verbalizar las sensaciones que se tienen
en ese momento, y
3) Hacer lo mismo con el resto de las partes de cuerpo afectadas por el deseo.
Intervención de la familia (en el tratamiento ambulatorio)

Se busca la atenuación del deseo de consumo y el recuerdo de la sustancia a través de apoyo y la no
disponibilidad de la sustancia, y el inicio de un proceso de autocontrol a través de las siguientes medidas: la familia
controla el dinero y acompaña diariamente al usuario para evitar las presiones sociales que pueden inducirle a consumir
de nuevo; este proceder se acompaña de la programación de actividades y tareas que mantengan todo el día ocupado al
usuario.
Uso de técnicas de relajación y manejo de la ansiedad

Sugeridas para el manejo y contención de las distintas emociones negativas, la falta de concentración y
estados de ánimo cambiante que experimenta el usuario (y que se supone están asociadas al condicionamiento
pavloviano).
En la segunda fase, a partir de los primeros 2 a 3 meses de tratamiento, se aplican los procedimientos de
exposición a los estímulos condicionados que provocan la conducta de búsqueda y auto-administración de drogas. En la
aplicación de estas técnicas a usuarios adictos a la heroína o la cocaína, se sugieren los siguientes requisitos:
1) El usuario debe haber estado abstinente entre 1 a 3 meses (comprobado por medio del análisis de
orina),
2) Las sesiones de exposición a estímulos deben realizarse en un ambiente controlado (por ejemplo, la
sesión de terapia) para disminuir la probabilidad que se de un consumo provocado por la técnica
misma,
3) Los estímulos condicionados que se utilicen deben ser específicos para cada usuario; son
clínicamente más relevantes los estímulos reales que los preparados en un vídeo o una cinta de
audio.
La técnica4 se administra del siguiente modo:
1) Se identifican las señales provocadoras del deseo mediante la elaboración de jerarquías de estímulos; la
elaboración de la jerarquía implica pedirle al usuario que califique el deseo subjetivo que le produce cada
una de esas situaciones. Las sesiones de exposición deben durar alrededor de 45 minutos y no se
recomienda pasar al ítem siguiente de la jerarquía hasta que no se den señales evidentes de habituación,
es decir, el nivel de ansiedad del usuario debe ser menor que la que tenía al principio. Cada sesión se
finaliza con la aplicación de una técnica relajación antes que el usuario abandone la sesión.
Se puede aplicar la siguiente Escala para determinar la evaluación subjetiva del deseo de consumo:
Escala para la evaluación subjetiva del deseo de consumo

(Graña, 1998c, p. 136-137)
Especificar el nivel subjetivo de deseo de heroína/cocaína en una escala de 1 a 7 de

acuerdo a la siguiente especificación:
(1) Si pudiese consumir drogas libremente, ¿consumirías ahora mismo?

___________
(2) Si te encontrases en una situación en la que habitualmente consumías, ¿te gustaría consumir ahora
___________ también?
(3) Con frecuencia, ¿piensas en consumir heroína y/o cocaína últimamente?

___________
(4) Si pudieras consumir ahora mismo, ¿serías capaz de decir no?
4
La técnica en cuestión es la clásica “desensibilización sistemática” de Joseph Wolpe.
___________
(5) ¿Echas de menos el consumo de heroína y/o cocaína?
___________
(6) Ahora mismo, ¿tienes deseos de consumir?
___________
(7) Ahora mismo, ¿encontrarías desagradable una o varias dosis de heroína y/o cocaína?
___________
Otra alternativa para la evaluación subjetiva consiste en usar una escala visual análoga para los distintos
ítems, la cual el usuario encierra en círculo el número que representa su sensación subjetiva:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
___________________________________________________________
Ningún deseo Deseo moderado Máximo deseo
Un ejemplo de jerarquía de estímulos para el consumo de heroína de un adicto (Graña, 1998a, p. 168):
Estímulos Deseo estimado

o Cucharilla y torniquete 4
o Papelina de heroína 6
o Papelina de heroína abierta 6
o Jeringuilla vacía 7
o Jeringuilla, papelina y cucharilla 7
o Preparando la droga 8
o Llenando la jeringuilla 10
o Con la jeringuilla llena tocando la vena 10
2) Es necesario definir qué respuestas del usuario se van a evaluar: de tipo subjetivo o mediciones “duras”
(tasa cardiaca, temperatura periférica de la piel o resistencia galvánica de la piel).
3) Una vez iniciado el descondicionamiento, éste debe realizarse en forma continuada, por ejemplo durante
una o dos semanas seguidas hasta que se produzca una disminución total o considerable en las
respuestas de deseo de consumo en sus distintas manifestaciones ante cada ítem de la jerarquía. En el
tratamiento ambulatorio también se sugiere prescribir tareas de exposición in vivo para realizar en el barrio
o en la casa (por ejemplo, acercarse a la calle donde compraba la sustancia, o llamar por teléfono al
proveedor; en estas tareas el usuario debe estar acompañado de un familiar entrenado previamente).
4) Se finaliza este procedimiento en una sesión en la cual el usuario simula administrarse la droga, haciendo
uso de los utensilios reales (se puede reemplazar la sustancia por tiza); este ritual se repite varias veces
durante la sesión, durante varias semanas.
5) Durante las sesiones de exposición el terapeuta indaga acerca de los elementos conductuales, cognitivos
y emocionales a través de la verbalización del usuario.
6) Si se considera que el procedimiento va a ocasionar elevados niveles de deseo y síntomas de abstinencia

en el usuario, se sugiere usar imaginería durante las sesiones en lugar de la exposición in vivo.
7) Si se produce un desliz en el período en que se está administrando la técnica, la aplicación de la misma

puede desencadenar una recaída. Si no se dispone una estructura de apoyo que la impida, se recomienda
suspender la aplicación de la técnica durante dos semanas. (Graña y García, 1998a)
Otro método cognitivo es el de la sensibilización encubierta de Cautela, cuyo objetivo es la creación de una
nueva relación condicionada, basada en el uso de la imaginería y consistente en:
1) Elaborar escenas relacionadas con el consumo de la sustancia (especificando las señales
cognitivas, emocionales, sensoriales del consumo) y escenas de sensibilización (nausea o
reacciones emocionales negativas);
2) Asociar las escenas de consumo de sustancias y de sensibilización para crear un estado físico de
malestar;
3) Escapar a la escena de consumo mediante la imaginación de una conducta alternativa saludable,
después que el usuario experimente el malestar, y
4) Evitar la escena de consumo imaginando una alternativa saludable antes que el usuario
experimente el malestar físico.
Para la aplicación de esta técnica debe seleccionarse el estímulo aversivo apropiado para el usuario (ya sean
consecuencias corporales aversivas o castigo social). La técnica debe aplicarse varias veces durante la sesión y se
solicita al usuario que la practique en su casa.
Según Graña (1998a), este tipo de técnica posee la ventaja de ayudar al usuario a generalizar las habilidades
desarrolladas para afrontar sensaciones físicas y reacciones emocionales que son similares a las de la vida real.
Graña (1998b) sugiere el siguiente modo de abordaje del deseo de consumo en las sesiones grupales de la
drogodependencia:
a) Psico-educación acerca de los distintos tipos de deseo de consumo;
b) El grupo trabaja identificando las señales externas y los estados emocionales que desencadenan el
deseo de consumo; primero se trabaja en forma individual y luego se confecciona un listado grupal;
c) Análisis de los distintos tipos de señales desencadenantes a través de ejemplos prácticos de los
miembros del grupo, y clasificándolas;
d) Desarrollo de un sistema de apoyo (familia, amistades), programación de actividades y rituales

alternativos para romper la pauta recurrente de la exposición a señales que llevan al consumo. Cada
miembro del grupo desarrolla un plan individual que comenta a los/las compañeros/as.
Patología dual
Un factor muy probable de recaídas –independiente de los mecanismos fisiológicos del síndrome de
dependencia agudo y sub-agudo, y los craving– es la presencia de otros trastornos mentales en el drogodependiente,
que no son una consecuencia de la adicción, sino que existen con anterioridad al problema de dependencia de
sustancias (Graña y García, 1998a).
Los estudios indican que las personas con trastornos psiquiátricos tienen un mayor riesgo de desarrollar un
trastorno de abuso de sustancias. En Estados Unidos se encontró, por ejemplo, que los pacientes esquizofrénicos tenían
más probabilidad de abusar de sustancias que la población común, y que las personas con diagnóstico de trastorno
bipolar tenían una probabilidad cinco veces mayor de abusar de sustancias que la población común. (Mueser et al., s/f)
La presencia de trastornos psiquiátricos en drogodependientes se asocia con resultados negativos en los
tratamientos de adicciones, ya que presentan una mayor vulnerabilidad a las recaídas, una mayor tasa de
hospitalizaciones, depresiones, suicidio y no adherencia a los tratamientos farmacológicos. (Mueser et al., s/f)
Graña y García (1998a) mencionan entre los factores de riesgo de recaídas a la frecuencia con la cual estos
usuarios presentan estados de ánimo disfóricos, aunque se mantengan abstinentes, y es posible que ingieran
medicamentos psicoactivos no recetados por los médicos, y retornando al consumo de heroína y/o cocaína.
Asimismo, la frecuencia de recaídas aumenta en usuarios con trastornos de personalidad, especialmente en
los trastornos de personalidad limítrofe, personalidad antisocial y personalidad narcisista. (Graña y García, 1998a)
Sin embargo, la evidencia sugiere que si estos usuarios obtienen una remisión estable en su trastorno
psiquiátrico, su vulnerabilidad a los resultados negativos en el tratamiento de la adicción es menor (Mueser, et al., s/f).
La frecuencia de patología dual en los drogodependientes, obliga entonces a una evaluación diagnóstica
acuciosa del usuario, y a la implementación de tratamientos integrales para esta población; como el plan de
compensación de patología dual (CONACE, 2004a), “orientado a personas dependientes de drogas ilegales, con
patología psiquiátrica grave concomitante, con compromiso biopsicosocial severo, que no pudieron abstenerse del
consumo de drogas ni compensar su trastorno psiquiátrico grave en forma ambulatoria o en régimen residencial” (p. 53).
CAPÍTULO 4: MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA RECAÍDA
En este capítulo analizaremos en detalle el modelo que han desarrollado G. Alan Marlatt y J. Gordon para
explicar el fenómeno de las recaídas y en el cual se fundamenta su Terapia para la Prevención de Recaídas.
Dedicaremos más tiempo al estudio de este enfoque, por ser el más articulado y difundido en el campo del tratamiento
de las drogodependencias.
Originalmente, el modelo de Marlatt y Gordon se desarrolló en base a sus investigaciones en el tratamiento del
alcoholismo, pero tiene amplias aplicaciones en otras drogodependencias.
A diferencia de otros modelos tradicionales (dicotómicos) que suponen un solo resultado del tratamiento
(abstinencia ó recaída), el modelo de Marlatt y Gordon está basado en teorías cognitivo-sociales que dan énfasis a la
recaída como un proceso de transición, es decir, una serie de sucesos que se dan a través del tiempo (Larimer, Palmer y
Marlatt, 1999).
El modelo de Marlatt está basado en el supuesto que los comportamientos adictivos son adquiridos a través de
hábitos aprendidos a través de determinantes biológicos, psicológicos, sociales y sus consecuencias. El comportamiento
adictivo suministra una recompensa inmediata que aumenta el placer y/o diminuye el dolor; es decir, las personas
consumen para sentirse bien (aumentar el placer) o sentirse mejor (auto-medicación para el dolor), aunque ambos
motivos pueden coexistir al mismo tiempo. Las recompensas del consumo sirven para mantener su frecuencia excesiva,
su intensidad y duración, a pesar de las consecuencias negativas posteriores, las cuales pueden ser muy severas y
durar mucho tiempo. (Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002)
Este modelo supone que las causas del hábito adictivo y el proceso de cambio conductual de dicho hábito
están gobernados por principios diferentes. También supone que el cambio del hábito adictivo implica tres etapas
básicas (Tejero, Trujols y Casas, 1993):
• Etapa 1: Establecimiento de un compromiso y motivación para el cambio.
• Etapa 2: Instauración del cambio: consiste en el aprendizaje de una serie de estrategias de autocontrol
que al ser ejecutadas lleven a la abstinencia.
• Etapa 3: Mantenimiento del cambio a largo plazo: además de las estrategias de autocontrol se requiere
la adquisición y mantención de un nuevo estilo de vida para conseguir una abstinencia prolongada.
También se sugiere una “vigilancia cognitiva”, una actitud exploradora tanto de las situaciones de alto
riesgo que aparecen en la vida cotidiana, como de las “decisiones aparentemente irrelevantes” que
conllevan cambios conductuales que, si pasan desapercibidas, pueden llevar a un proceso de recaída.
Por tanto, el usuario está expuesto en la Etapa 3 a una serie de situaciones ambientales y emocionales que se
asocian potencialmente con las recaídas (situaciones de alto riesgo). Marlatt (1993, p. 141) expone este punto del
siguiente modo: “se admite que el individuo experimenta una sensación de control mientras se mantiene abstinente (o se
ajusta a otras reglas que gobiernan la conducta objetivo). La conducta está bajo control en la medida que no se produce
durante este período. Cuanto más largo es el período de abstinencia, mayor es la percepción de autocontrol que tiene el
individuo. El control percibido continuará hasta que la persona se encuentre en una situación de alto riesgo. Una
situación de alto riesgo se define en términos generales como cualquier situación (incluyendo las reacciones
emocionales a la situación) que representa una amenaza para la sensación de control del individuo y aumenta el riesgo
de recaída.”
En la investigación de Marlatt con bebedores problema, se encontraron las siguientes situaciones de alto
riesgo (Larimer, Palmer y Marlatt, 1999):5
• Situaciones de alto riesgo intrapersonales: Estados emocionales negativos, como la rabia, ansiedad,
depresión, frustración, aburrimiento. Esos estados pueden ser ocasionados primariamente por
percepciones intrapersonales de ciertas situaciones (por ejemplo, sentirse cansado o solitario después
de volver a casa del trabajo, o llegar a una casa solitaria), o por reacciones a sucesos ambientales (por
ejemplo, sentirse molesto por un problema en el trabajo).
• Situaciones de alto riesgo interpersonales: Situaciones que implican a otra persona o a grupos de
personas, particularmente a conflictos interpersonales (por ejemplo, una discusión con un miembro de
la familia) que dan como resultado emociones negativas y que pueden precipitar una recaída. Según
Marlatt, sus investigaciones han mostrado que estas situaciones de riesgo, junto a las intrapersonales,
son el gatillo de más de la mitad de los episodios de recaídas.
• Presión social: persuasión verbal o no verbal, y presión indirecta para el consumo (por ejemplo, estar
con personas que están bebiendo).
• Otro grupo de situaciones de alto riesgo son: Estados emocionales positivos (por ejemplo,
celebraciones), exposición a estímulos o claves asociadas a la sustancia (por ejemplo, avisos
comerciales, pasar frente al bar favorito, o la calle donde se adquiría la sustancia), puesta a prueba del
control personal (por ejemplo, probar la fuerza de voluntad), y cravings no específicos que podrían
precipitar recaídas.
Sin embargo, las situaciones de alto riesgo no son el gatillo inmediato de la recaída, sino que es la respuesta
de la persona a la situación la que determina si ésta experimentará o no un lapso (desliz). Es decir, las respuestas de
afrontamiento (coping) de la persona son críticas en este proceso. Las personas que ejecutan respuestas de
afrontamiento efectivas estarán menos propensas a recaer, comparadas con aquellas que no poseen esas habilidades.
Además, se presume que las personas que afrontan con éxito situaciones de alto riesgo experimentan un sentido
acrecentado de auto-eficacia; a su vez, las personas con baja auto-eficacia se perciben como poco motivadas o con falta
de habilidades para resistir consumir en las situaciones de alto riesgo.
Otro elemento importante, son las expectativas de resultados que posee la persona. La investigación ha
mostrado que las personas que consumen alcohol tienen expectativas elevadas respecto a los efectos de la sustancia y
sólo pueden anticipar las consecuencias positivas del consumo a la vez que ignoran las consecuencias negativas. Esa
expectativa positiva del resultado puede hacer que la persona espere que el alcohol lo ayude a afrontar las emociones
negativas o los conflictos, lo cual lo llevará a consumir.
Un tercer elemento del modelo, es el Efecto de la Violación de Abstinencia (EVA) y que según Marlatt
establece una diferencia crítica entre la violación de la meta de la abstinencia (un desliz inicial, lapso) y el retorno al
consumo incontrolado de la sustancia o al abandono de la meta de la abstinencia. Marlatt (Larimer, Palmer y Marlatt,
1999) indica que aunque se piensa que un lapso aumenta mucho el riesgo de una eventual recaída, la progresión de un
lapso a la recaía no es inevitable.
La reacción del usuario a la EVA puede influenciar si un lapso lleva a una recaída. Esta reacción implica la
respuesta emocional del consumidor al lapso inicial y respecto a las causas que éste atribuye al lapso. Las personas que
atribuyen los lapsos a su propio fracaso personal es probable que experimenten culpa y emociones negativas que, a su
vez, llevan a un aumento del consumo para evitar o escapar de los sentimientos de la culpa o el fracaso. Además, las
personas que atribuyen el lapso a factores estables, globales e internos que están más allá de su control6 es más
probable que abandonen el intento de abstinencia, comparados con aquellas personas que atribuyen el lapso a su falta
de habilidad para afrontar con éxito una situación muy específica. Estas personas se dan cuenta que pueden aprender
de sus errores y pueden, por lo tanto, desarrollar formas más efectivas para afrontar situaciones similares en el futuro.
Marlatt (Larimer, Palmer y Marlatt, 1999) también resalta que pueden encontrarse antecedentes encubiertos
de situaciones de alto riesgo. Estos son factores menos obvios que las situaciones de alto riesgo que pueden
determinar episodios de recaídas. Estos factores incluyen a: factores del estilo de vida, nivel de estrés general y factores
cognitivos que pueden iniciar una recaída (racionalizaciones, negación y deseo de una gratificación inmediata). Esos
factores pueden aumentar la vulnerabilidad de una persona a la recaída, ya sea aumentando su exposición a situaciones
de alto riesgo o disminuyendo la motivación para no consumir en situaciones de alto riesgo.
Los lapsos iniciales pueden ocurrir en situaciones de alto riesgo que son inesperadas y para las cuales el
adicto no está preparado; sin embargo un análisis más detallado permite identificar usa serie de decisiones encubiertas u
opciones, que han sido denominadas decisiones aparentemente irrelevantes, porque no pueden ser reconocidas
abiertamente en su relación con la recaída, pero que lo colocan en riesgo de recaída.
5
Véase el Anexo Nº 2 para encontrar una descripción detallada de la Taxonomía de los factores de riesgo
desarrollada por Marlatt en base a los hallazgos de sus investigaciones.
6
La teoría de los estilos atribucionales puede ser resumida del siguiente modo: Todos los seres humanos
estamos predispuestos a analizar e interpretar los sucesos que nos afectan en la vida. Les atribuimos causas
y les otorgamos significados acerca de nosotros mismos y el futuro. Esto es particularmente relevante en los
aspectos negativos de la vida, probablemente debido a que evolutivamente los eventos negativos amenazan
la existencia (no así los eventos positivos). Al analizar las diferentes explicaciones para los eventos vitales
negativos se destacan tres estilos explicativos:
• Estilo atribucional de personalización: Algunas personas creerán que la dificultad es su culpa
(interno), mientras que otras lo atribuirán a otras personas o a las circunstancias (externo);
• Estilo atribucional de duración: Algunas personas atribuirán la dificultad a una causa permanente
(estable), mientras que otras lo considerarán como algo pasajero (inestable); y
• Estilo atribucional de alcance: Algunas personas creerán que la causa de la dificultad afecta a casi
todas las cosas que hacen o experimentan (global), mientras que otras tienden a centrar los efectos
de la causa en un dominio estrecho de su experiencia (específico).
La aplicación de esta teoría en el estudio de consultantes deprimidos, muestra que en general éstos
presentan los siguientes estilos atribucionales para los eventos negativos de la vida: interno, estable y
global; mientras que los eventos positivos de la vida son significados como: externos, inestables y
específicos.
Seligman, M. (1999) Niños optimistas. Cómo prevenir la depresión en la infancia. Ed. Grijalbo, Barcelona
Shatté, A.; Reivich, K.; Gillhman, J. & Seligman, M. (1999) Learned Optimism in Children. In C. Snyder
(Ed.), Coping. The Psychology of What Works. New York: Oxford University Press, p. 165-181
Entre los antecedentes encubiertos, Marlatt y Gordon han destacado a los factores del estilo de vida. Estos
factores son los que se encuentran muy relacionados con el riesgo de recaída e implican el grado de equilibrio en la vida
de la persona entre las demandas externas percibidas (por ejemplo, “los debería”) y las actividades internamente
satisfactorias (por ejemplo, “los quiero”). Los autores ejemplifican esto del siguiente modo: una persona cuya vida está
llena de exigencias puede experimentar una sensación constante de estrés, la cual no solamente puede generar estados
emocionales negativos –y por consiguiente crear situaciones de alto riesgo– sino que también aumenta el deseo de la
persona por la obtención de placer y su racionalización que su indulgencia está justificada. En ausencia de otras
actividades placenteras exentas de alcohol, la persona puede ver el beber como el único medio para obtener placer o
escapar del dolor.
Otro antecedente encubierto son la urgencia de consumo y el craving. Marlatt (Larimer, Palmer y Marlatt,
1999) indica que a diferencia de otros modelos que consideran a la urgencia de consumo y al craving como un estado
primariamente fisiológico, su enfoque propone que esos fenómenos son precipitados por estímulos psicológicos o
ambientales. Los craving pueden erosionar el deseo del usuario de mantenerse abstinente y aumentan su deseo de
gratificación inmediata. Este proceso, afirma, puede llevar a la recaída o a un aumento de la vulnerabilidad del usuario
ante las situaciones de alto riesgo.
En la página siguiente se encuentran esquematizados los procesos centrales del modelo cognitivo-conductual
de recaídas de Marlatt y Gordon.
Saunders (1993) ha cuestionado la validez universal que parece desprenderse del modelo de Marlatt respecto
al Efecto de Violación de la Abstinencia (EVA). Puesto que Marlatt ha afirmado que la EVA aparece “cuando el individuo
está personalmente comprometido a mantenerse abstinente durante un período de tiempo concreto o indefinido y en el
curso de este período se produce un fallo” (citado por Saunders, 1993, p. 65), en el entendimiento de Saunders ese
concepto sólo puede explicar las recaídas en los programas cuya meta es la abstinencia total, y no podría ser usado en
los programas para el control del consumo de alcohol o los de metadona en el tratamiento de adictos a opiáceos.
Respuesta de Aumento de la Disminución de la

afrontamiento autoeficacia probabilidad de
efectiva recaída
Prevención de recaída
Manejo de recaída
Situación de alto
riesgo
Efecto de
Autoeficacia violación de la
disminuida y abstinencia
expectativas (EVA) y efectos
Respuesta de positivas de los Lapso (uso positivos Aumento
afrontamiento no efectos de la inicial de la percibidos de la de la probabilidad
efectiva sustancia sustancia) sustancia de recaída
Figura 1: Modelo Conductual Cognitivo de Proceso de Recaídas de Marlatt y Gordon (Precipitantes inmediatos) (Tomada de Larimer, Palmer y Marlatt
[1999] y, Marlatt, Parks y Witkiewitz [2002])
Urgencia de
consumo y cravings
mediados por las
expectativas de los
efectos inmediatos
de la sustancia
Deseo para la
indulgencia o la
Desequilibrio en el Situaciones de alto
gratificación
estilo de vida riesgo
inmediata
Racionalización,
negación y decisiones
aparentemente
irrelevantes
Figura 2: Antecedentes encubiertos de situaciones de recaída

(Tomada de Marlatt, Parks y Witkiewitz [2002])
Asimismo, Saunders reflexiona que si se aplica el mecanismo explicativo a través del cual funciona el EVA,
sólo los individuos muy comprometidos con la abstinencia experimentarían una recaída grave, mientras que los menos
decididos a la abstinencia no se verían afectados en una forma tan intensa y, en consecuencia, no recaerían tan
gravemente; lo cual, a su juicio, es ilógico. Desde el punto de vista de Saunders, el modelo de Marlatt no estaría
tomando en consideración otras variables que tienen relevancia en los procesos de recaída de los consumidores: el
enfoque de Marlat estaría enfocado fundamentalmente sobre variables psicológicas, prestando menos atención a los
procesos biológicos y al entorno psicosocial en el cual se encuentra inmerso el usuario.
Larimer, Palmer y Marlatt (1999) –en su revisión del Programa de Prevención de Recaídas de Marlatt y
Gordon– indican que se han realizado diversas investigaciones para evaluar la confiabilidad y la validez predictiva del
modelo. En una de esas investigaciones se evaluó la confiabilidad de las categorías de las situaciones de alto riesgo y su
capacidad para predecir futuros episodios de recaídas. Los resultados fueron los siguientes:
• La taxonomía original del modelo tenía una confiabilidad interna moderada, y la confiabilidad en las
categorías más generales era mayor (afecto negativo y presión social)
• La validez predictiva del modelo también fue modesta; pero en esa investigación –afirma Marlatt– no se
averiguó si el retorno al consumo después de un período de breve abstinencia correspondía a sujetos
realmente decididos en dejar de beber o no. Este hecho, a juicio de Marlatt, hace que esa investigación
no sea una puesta a prueba adecuada del modelo.
• Sin embargo, en ese estudio, la mayoría de los episodios de recaída después del tratamiento ocurrieron
durante situaciones que implicaban estados emocionales negativos (un factor de riesgo clave en el
modelo de Marlatt).
De acuerdo a un estudio realizado en 1996 (Larimer, Palmer y Marlatt, 1999), puede afirmarse que los usuarios
que tenían una mayor creencia en el modelo del alcoholismo como enfermedad y un mayor compromiso con la
abstinencia absoluta (y que por lo tanto experimentaban sentimientos de culpa acerca de la recaída), fueron los que
experimentaron con mayor probabilidad una recaída.
Este hallazgo de la investigación estaría dando apoyo a la crítica de Saunders (1993) descrita más arriba; lo
cual hace necesaria una revisión de los elementos esenciales del modelo de Marlatt. Al respecto, Marlatt, Parks y
Witkiewitz, (2002) indican que actualmente están trabajando en una nueva publicación en donde se actualizarán los
fundamentos teóricos y prácticos del modelo de Marlatt y Gordon, e indican que en lo medular los principios básicos del
modelo continúan siendo los mismos.
No cabe duda, entonces, que el problema complejo de la recaída requiere del desarrollo de distintas teorías,
cuya articulación pueda posibilitar una mayor comprensión del fenómeno y el desarrollo de acercamientos integrativos
para su prevención y manejo.
CAPÍTULO 5: ENFOQUES TERAPEUTICOS PARA LA PREVENCIÓN DE RECAÍDAS
Como hemos visto más arriba, existen diversos entendimientos de la recaída, dependiendo que los autores
otorguen más o menos relevancia a los factores biológicos o psicosociales implicados en el fenómeno. Puede
comprenderse entonces que los distintos modelos desarrollados coloquen énfasis en aquellos aspectos que se derivan
del marco teórico del cual provienen.
Dado que la adicción sigue un curso fluctuante e idiosincrásico (Graña y García, 1998a), cuando se considera
el promedio estadístico de los usuarios pareciera que el tratamiento fuera ser menos eficaz de lo que parece.
Por otro lado, los distintos modelos pretenden metas diferentes: mientras que algunos enfoques persiguen la
abstinencia total, otros optan por la reducción del daño. Esto trae dificultades a la hora de evaluar y comparar la eficacia
de dichos programas.
Asimismo, puesto que la dependencia a sustancias es un complejo biopsicosocial, es probable que en el
tratamiento de los usuarios sea aconsejable la integración de varios modelos de tratamiento para la prevención de las
recaídas. Dicho de otro modo: es probable que si los terapeutas conocen más de un modelo de tratamiento, podrán
diseñar un tratamiento individualizado recogiendo aquellos aspectos de los modelos que más se acomoden al usuario en
particular.
Modelo CENAPS de la Terapia para la Prevención de Recaídas (CMRPT)

Terence Gorsky
El modelo desarrollado por Gorsky (2000) está diseñado para prevenir el retorno al consumo inicial de alcohol y
otras drogas después de un tratamiento inicial.
Los fundamentos teóricos de este modelo fueron desarrollados por Gorsky a principios de los años 1970, e
integra los principios fundamentales de Alcohólicos Anónimos junto con la consejería profesional para acoger las
necesidades de los consultantes propensos a recaer.
Gorsky indica que el CMRPT fue descrito como la tercera vía7 en el tratamiento de drogodependencias, y que
integra el conocimiento de la adicción química en un modelo biopsicosocial, y de los principios de los 12 pasos de
Alcohólicos Anónimos con principios cognitivo-conductuales y de la terapia social para promover la recuperación primaria
y la prevención de recaídas de los usuarios.
Congruente con el supuesto que las sustancias psicoactivas ocasionan trastornos perdurables en la bioquímica
cerebral que desorganizan la personalidad, con la consiguiente alteración del pensamiento, los sentimientos y los actos
normales, que a su vez llevan a disfunciones familiares y laborales, la meta del programa es la abstinencia total, más un
cambio en la personalidad y en el estilo de vida de los usuarios.
7
La primera vía es Alcohólicos Anónimos; la segunda, la integración del modelo de Alcohólicos Anónimos con
el tratamiento profesional, conocida como el Modelo Minessota. (Gosky, 2000, p. 23)
Se considera que el síndrome de recaída es una parte integral del proceso adictivo. Gorsky retrata a la adicción
como una navaja de doble filo: síntomas que se manifiestan en los episodios activos de consumo, y síntomas que
emergen durante los períodos de abstinencia. Los síntomas que aparecen en los períodos de abstinencia crean una
tendencia hacia la recaída, como parte de la enfermedad en si misma.
La recaída es el proceso de volverse disfuncional en la sobriedad debido a que los síntomas manifestados en
la abstinencia llevan a una renovación del uso del alcohol u otras drogas, al colapso físico o emocional, e incluso al
suicidio. Este proceso de recaída está marcado por señales predecibles e identificables que comienzan antes que ocurra
el uso o el colapso de alcohol u otras drogas (véase el capítulo 1). Un objetivo del programa es enseñar a los usuarios a
reconocer y manejar esas señales de peligro para interrumpir la progresión de la recaída temprana y retornar al progreso
positivo en la recuperación.
El proceso de recuperación de los usuarios ha sido dividido en 6 fases (Gorsky y Kelley, 1996):
¾ Fase 1: Transición. En esta fase, los usuarios reconocen que están experimentando problemas
relacionados con el abuso del alcohol u otras drogas, y necesitan volverse abstinentes como un estilo de
vida para resolver sus problemas. La mayor causa de incapacidad para abstenerse en esta fase es la
creencia que existe una forma de controlar el uso de la sustancia.
¾ Fase 2: Estabilización. Los usuarios, en esta fase, se recuperan de los síntomas agudos y post-agudos
del retiro de la sustancia y estabilizan su vida psicosocial en crisis. La principal causa de la incapacidad
de abstenerse en este período es la ausencia de habilidades de manejo de los síntomas.
¾ Fase 3: Recuperación Temprana. Los usuarios identifican y aprenden cómo reemplazar los
pensamientos, los sentimientos y los comportamientos adictivos, por pensamientos, sentimientos y
conductas orientadas hacia la sobriedad. La causa primaria de recaída es la falta de habilidades sociales
y de recuperación necesarias para construir un estilo de vida basado en la sobriedad.
¾ Fase 4: Recuperación Media. Los usuarios aprenden a reparar el daño en el estilo de vida ocasionado
por la adicción, y desarrollan un estilo de vida balanceado. La causa principal de recaída en esta fase es
el estrés de los problemas de la vida real.
¾ Fase 5: Recuperación Tardía. Los usuarios resuelven los problemas en la familia de origen que dificultan
la calidad de la recuperación y actúan como gatillos de recaídas a largo plazo. La causa principal de la
recaída en esta fase es la falta de habilidad de afrontar el estrés de los problemas no resueltos en la
historia personal o una evasión de la necesidad de desarrollar un estilo de vida funcional.
¾ Fase 6: Mantención. Los usuarios continúan con un programa de crecimiento y desarrollo y mantención,
en un programa de recuperación activa para no retornar a las pautas adictivas anteriores. La causa
principal de recaída en esta fase es el fracaso para mantener un programa de recuperación y afrontar las
principales transiciones vitales.
El tratamiento está centrado en dos dominios principales: psicológico (pensamiento, sentimiento y acción) y
social (trabajo, amistades y relaciones íntimas). La meta es ayudar a los usuarios a desempeñarse competentemente en
esos dominios.
Desde el punto de vista teórico y técnico, Gorsky indica que su modelo ha recibido mucha influencia del
programa para prevención de recaídas de Marlatt y Gordon. Se diferencia del enfoque de Marlatt en que el CMRPT tiene
como meta la abstinencia total y es muy compatible con el programa de los 12 pasos de Alcohólicos Anónimos.
Desde el punto de vista técnico, este programa tiene coincidencias con la Terapia Racional Emotiva de A.
Beck, y se diferencia de ella en que la terapia cognitivo-conductual se aplica directamente al problema de la adicción,
enseñando a los usuarios a cómo mantenerse abstinentes del alcohol u otras drogas. El CMRPT da énfasis a los
principios de la terapia afectiva, al centrarse en la identificación, etiquetamiento apropiado, comunicación y resolución de
sentimientos y emociones. Asimismo, se usa mucho la técnica de la imaginería guiada y el ensayo mental para la
integración cognitiva y emocional.
El modelo de tratamiento está dirigido hacia metas claras (determinadas en cada fase del mismo), y no
comparte la creencia que el desafío por si mismo de las ideas irracionales y que la catarsis emocional darán como
resultado un cambio cognitivo y conductual espontáneos. Asimismo, como técnica, se desaconseja el uso de la
confrontación agresiva.
El programa contiene sesiones individuales, sesiones grupales para la solución de problemas y sesiones
grupales bajo un formato preestablecido (con fines educacionales).
La terapia está dirigida primariamente hacia la identificación y el manejo de las señales de peligro de recaídas.
Se han desarrollado ejercicios estructurados, cuyo objetivo es guiar a los usuarios en la confección de señales de aviso
de recaídas y estrategias para el manejo de esas señales.
Cuando el usuario rompe algunos de los pasos del programa estructurado de recuperación, se considera como
una señal de aviso crítico de recaída, y se interviene apenas esas dificultades se hacen patentes. Se considera a la
patología dual como una señal de aviso de recaída, y se los trata específicamente en programas específicos junto a
otros usuarios que presentan una patología similar, o se los deriva a otro programa coordinado con el programa.
La familia también es incorporada al tratamiento; mientras el usuario asiste a sesiones individuales y de grupo
para tratar su adicción, los miembros de la familia (especialmente la esposa o la pareja) son invitados a participar en
terapia individual o grupal. Se trabaja con los miembros de la familia en entrenamiento en comunicación y solución de
problemas. Se da énfasis a la comunicación abierta respecto a las metas de la recuperación, a la identificación de las
señales de peligro y habilidades para el manejo de las mismas.
El modelo puede aplicarse en planes de tratamiento residencial o tratamiento ambulatorio intensivo; y es
compatible con grupos de auto-ayuda como Alcohólicos Anónimos.
Gorsky y Kelley (1996) han descrito una serie de principios de tratamiento (que se exponen más abajo) y han
propuesto estrategias relacionadas con cada principio para el manejo de recaídas:
Principio 1: Regulación de si mismo

“El riesgo de recaída disminuirá en la medida de la capacidad del usuario para auto-regular el pensamiento, los
sentimientos, la memoria, el juicio, y su comportamiento.”
El primer procedimiento para la prevención de recaídas es la estabilización; el nivel de estabilización es medido
por las actividades básicas de la vida cotidiana; ya que los síntomas del retiro de la sustancia son sensibles al estrés, los
autores sugieren la evaluación de la capacidad de estabilización del usuario en las situaciones de estrés elevado y bajo.
El proceso de estabilización implica las siguientes medidas:

• Desintoxicación del alcohol y otras drogas
• Resolución de las crisis que amenazan la sobriedad
• Aprendizaje de habilidades para identificar y manejar los síntomas de abstinencia post-aguda y las
preocupaciones adictivas
• Establecimiento de una estructura diaria que incluya una dieta apropiada, ejercicios, manejo del
estrés y contacto regular con los terapeutas y grupos de auto-ayuda.
Principio 2: Integración
“El riesgo de la recaída disminuirá en la medida de la comprensión y la aceptación de situaciones y sucesos
que han llevado a al aumento de recaída en el pasado.”
Se sugiere como estrategia una reconstrucción detallada de los problemas presentes que llevaron al usuario al
tratamiento, y la historia del uso de alcohol y drogas. La exploración de esa historia permite identificar los problemas
críticos que pueden provocar recaídas. Puede reconstruirse la historia de las recaídas confeccionando una lista de todos
los episodios de recaída e identificado los problemas que llevaron a recaídas.
Principio 3: Entendimiento
“El riesgo de la recaída disminuirá en la medida que aumente el entendimiento de los factores generales que
ocasionan recaídas.”
Se sugiere educar a los usuarios en los siguientes tópicos: modelo biopsicosocial de la enfermedad adictiva,
factores implicados en la recaída, identificación de señales de advertencia, estrategias de manejo de las señales de
advertencia de recaídas, planificación de un plan de recuperación efectiva.
Gorsky y Kelley (1996) advierten que los problemas asociados con la memoria asociados al síndrome de
abstinencia post-agudo pueden interferir con la comprensión y la retención de la información recibida.
Principio 4: Conocimiento de si mismo

“El riesgo de la recaída disminuirá en la medida que el usuario tenga la habilidad para reconocer el aumento de
las señales personales de advertencia de recaída.”
Se propone continuar con la educación del usuario enseñándole a identificar la secuencia de los problemas
que lo llevaron en el pasado desde la abstinencia al uso de alcohol y drogas, y reconocer cómo esos pasos podrían
ocasionar recaída en el futuro. El proceso para desarrollar una lista de señales de aviso de recaídas es el siguiente: (1)
revisión de las señales de advertencia, (2) confección inicial de una lista de señales, (3) analizar las señales de
precaución, y (4) confeccionar una lista final de señales de precaución.
Según esos autores, la mayoría de esas listas identifican dos tipos de señales de aviso: las relacionadas con
las fuentes centrales de problemas psicológicos (biográficos, que ocasionan dolor y disfunción, pero que no ocasionan la
recaída en el uso de sustancias) y aquellos relacionados con la fuente de los problemas adictivos (problemas
relacionados con la adicción).
Principio 5: Habilidades de afrontamiento

“El riesgo de recaída disminuirá en la medida que aumente el manejo de las señales de aviso.”
La estrategia relacionada con este principio implica enseñar a los usuarios propensos a la recaída a manejar o
afrontar las señales de aviso cuando éstas ocurren.
El manejo de las señales de aviso se realiza en tres niveles:
• Nivel conductual: Se enseña al usuario a evitar las situaciones que provocan las señales de aviso.
• Nivel cognitivo-afectivo: Se enseña a los usuarios a desafiar sus pensamientos irracionales y a tratar a
sus sentimientos inmanejables que emergen cuando se activan la señal de aviso.
• Nivel central: Se enseña a los usuarios a identificar los problemas adictivos y fisiológicos centrales que
crean inicialmente las señales de aviso.
Principio 6: Cambio
“El riesgo de recaída disminuirá en la medida que aumente la relación entre la recaída y las señales de aviso y
las recomendaciones del programa de recuperación.”
El plan de recuperación implica el desarrollo de un programa de actividades de recuperación que ayudará a los
usuarios a reconocer y manejar las señales de aviso en la medida que desarrollan la abstinencia. Esto se realiza
revisando cada señal de aviso y adecuando el programa de recuperación para considerar cada señal, es decir, cada
señal de precaución necesita ser vinculada a actividades específicas de recuperación.
Principio 7: Percatarse
“El riesgo de recaída disminuirá en la medida que aumente el uso del inventario diario de técnicas diseñadas
para identificar señales de aviso de recaídas.”
Se sugiere enseñar el uso de inventarios a los usuarios propensos a recaer. Los inventarios monitorean el
cumplimiento del programa de recuperación y verifican la emergencia de señales de aviso de recaídas. Se sugiere usar
una ficha para el día y otra para el atardecer, en esta última se revisará los progresos y problemas que ocurrieron
durante el día.
Se le indica al usuario que al levantarse por la mañana identifique tres metas primarias para lograr ese día, que
cree una lista de cosas para hacer que lo lleven a las metas, y programar el tiempo que usará. Al atardecer, el usuario
revisará el inventario de las actividades, y se sugiere revisar también la lista de señales de precaución y el plan de
recuperación, para determinar si al llevar a cabo las actividades programadas para el día el usuario experimentó señales
de precaución de recaída.
Los autores sugieren, además, que cuando sea posible, esta actividad debiera ser revisada por personas que
conozcan al usuario y que lo puedan ayudar a indagar acerca de la emergencia de pautas de problemas que podrían
llevarlo a recaer.
Principio 8: Los otros significativos

“El riesgo de recaída disminuirá en la medida que aumente el compromiso responsable de los otros
significativos en el plan de recuperación y de prevención de recaídas.”
Es un requisito, entonces, involucrar en el tratamiento a los otros significativos del usuario (por ejemplo, el/la
cónyuge, pareja, familia de origen) y conseguir que ellos estén dispuestos a participar en el plan de prevención y
entregar apoyo a los esfuerzos de recuperación del usuario, e intervenir cuando surjan señales de precaución del uso
inicial de la sustancia.
Principio 9: Mantención
“El riesgo de recaída disminuye si el plan de prevención es actualizado con regularidad durante los primeros 3
años de abstinencia.”
Gorsky y Kelley (1996) indican que el plan de prevención de recaídas debe ser actualizado mensualmente en
los 3 primeros meses y periódicamente en los meses restantes de ese año; proponen que en el segundo y tercer año el
plan sea revisado 2 veces en el año; y cuando el usuario haya permanecido abstinente durante 3 años, el plan de
prevención debe ser actualizado una vez al año.
La razón para este plan de mantención es que es poco probable que el plan de prevención de recaídas
confeccionado al principio del tratamiento pueda predecir con éxito todas las variables que pueden provocar recaídas
con las cuales se encontrará el usuario en el futuro.
Los autores sugieren los siguientes tópicos para la revisión del plan de prevención:
• Revisión de la evaluación original: listado de señales de aviso, estrategias de manejo y plan de
recuperación.
• Actualización de la evaluación añadiendo los documentos que son significativos del progreso o de
problemas, desde la actualización previa.
• Revisión del listado de señales de recaída para incorporar señales nuevas que pueden haberse
desarrollado desde la actualización previa.
• Desarrollo de estrategia de manejo de las señales de aviso recientemente identificadas.
• Revisión del programa de recuperación para agregar actividades de recuperación relacionadas con
las nuevas señales de aviso y eliminar las actividades que ya no son necesarias.
Modelo de Cumplimiento de Propósitos

B. Saunders
Saunders (1993) ha desarrollado un modelo basado en el principio que el alejamiento de la conducta adictiva
incluye un proceso de toma de la decisión inicial de cambiar, que se traduce en el despliegue de estrategias en relación
con ese compromiso. Supone, también, que el mantenimiento de ese cambio está influido por los factores de la calidad
de vida, especialmente la calidad del estilo de vida del usuario tras el cambio.
Ese autor ha esquematizado el modelo del siguiente modo:
Atributos pronósticos Toma de decisiones Habilidades para formular Evitación y estrategias de Plasticidad en el estilo de
objetivos a corto plazo afrontamiento vida
Propósitos firmes de cambio Valoración de las Apoyo familiar Cambio de estilo de vida
situaciones de alto riesgo
Planificación Refuerzo por el cambio Aumento de las relaciones
Confianza adecuada Alternativas conductuales
PROPOSITO COMPROMISO ACTUACION MANTENIMIENTO
RECAIDA
Estrategias clínicas Intervenciones de Evaluación de las Entrenamiento en Asesoramiento laboral

motivación situaciones de alto riesgo habilidades de solución de
problemas
Establecimiento de Ejercicios para fortalecer el Terapia conyugal
objetivos propósito
Evaluación de la Cambios en el ambiente Terapia familiar
autoeficacia social
Monitorización del progreso
Figura 3: Esquema del modelo de tratamiento propuesto por Saunders (Tomado de Saunders, 1993, p. 72)
Saunders (1993) ejemplifica la aplicación del modelo a través de la intervención con bebedores problema, en el
cual se usaron técnicas cognitivo-conductuales. En ese programa, los primeros pasos comenzaron con una intervención
motivacional, con el objetivo de desarrollar un propósito bien estructurado para cambiar (se usó la matriz de decisiones
de Marlatt y Gordon: pros v/s contras, a corto y largo plazo, de cambiar la conducta adictiva frente a continuar
consumiendo).
Luego se desarrollaron las capacidades de solución de problemas mediante instrucciones verbales y escritas,
modelaje y ensayo conductual. Posteriormente, esta técnica se aplicó a la identificación de situaciones de alto riesgo
para cada usuario, comenzando con las menos amenazadoras y progresando hacia escenarios más arriesgados,
asegurándose el desarrollo gradual de la auto-eficacia. Las soluciones generadas por los usuarios se ensayaron
conductualmente o a través de imaginerías, y las técnicas de solución de problemas se aplicaron por medio de tareas
para la casa.
Se examinaron en las sesiones los factores que precipitaron un incumplimiento inicial en el propósito, así como
aquellos que podían facilitar el consumo continuado del alcohol.
En todas las sesiones de solución de problemas se usaba el ensayo y culminaban en una sesión donde el
usuario se enfrentaba a una situación real de alto riesgo. Las situaciones variaron desde pasar frente a un bar hasta
estar un rato en un bar. Antes de entrar a la situación, el usuario y el terapeuta identificaban las amenazas potenciales y
utilizaban la solución de problemas para desarrollar respuestas apropiadas. Después de completar la tarea, el terapeuta
animaba a los usuarios a atribuirse el éxito.
Ese tratamiento, fundamentado en los ensayos conductuales fue comparado con otro basado solamente en la
discusión más que en la práctica. También se incluyó como comparación un grupo control, sin tratamiento adicional. Los
resultados se evaluaron a los 6 meses y al año de finalizado el programa. En el momento del alta, el grupo experimental
presentó tasas de auto-eficacia significativamente más altas en las situaciones de alto riesgo que el grupo control y el
grupo que sólo se basó en la discusión. El grupo control fue el primero en recaer (una media de 20,5 días), seguido del
grupo de discusión (30,2 días) y luego el grupo experimental (90,5 días). Asimismo, el grupo experimental fue
significativamente más lento en el retorno al consumo intenso.
Saunders reflexiona que a pesar que esa investigación controlada está entre las primeras investigaciones que
indica la eficacia de un programa de intervención y de prevención de recaída específico, el grupo experimental volvió a
consumir y la mayoría de los sujetos retornó a un consumo problemático.
Ese autor indica que la prevención de recaídas está relacionada con la capacidad individual para resistir las
tentaciones. Reflexiona acerca de si el esfuerzo clínico pueda mejorar los resultados, puesto que el desarrollo de
mejores capacidades de afrontamiento es irrelevante si las oportunidades de consumir la sustancia son cada vez
mayores. “Resistir las tentaciones es fácil si se presentan pocas o muy pocas veces. Es posible que el trabajo de la
próxima década no tenga como objetivo el refinamiento de las intervenciones clínicas sino la consecución de
intervenciones sociales.” (Saunders, 1993, p. 75)
Además el autor apoya su afirmación compartiendo con los lectores una descripción del ambiente físico y
social de donde provenían y al cual regresaron los sujetos de su investigación, y que no es muy distinto de los
poblaciones con viviendas sociales y comunidades empobrecidas en nuestro país: pobreza, angustia, desempleo,
analfabetismo, violencia, desesperanza, contaminación y fealdad. “Pero dentro, la despiadada miseria está ausente.
Luces brillantes, ambiente cálido, risas masculinas, historias de aventuras, hazañas y victorias, sexo o deporte. ¡Se trata
obviamente del pub!” (Saunders y O’Connor, citado en Saunders, 1993, p. 77)
Saunders finaliza su artículo con la siguiente reflexión: “Dada una cantidad suficiente de adversidad, todos
podemos perder el control y caer en la tentación” (Saunders, 1993, p. 78).
En el Capítulo 1 de “Abriendo Puertas”, Programa para la Integración socio ocupacional de personas
drogodependientes (CONACE, 2004b), las autoras escriben, “Si bien la abstinencia del consumo es un objetivo de
tratamiento, también la eficacia del mismo considera modificaciones conductuales y del estilo de vida que van más allá
de la cesación del consumo. La incorporación de las personas en una vida normalizada, con autonomía y desarrollando
una vida sana, requiere de esfuerzos de los usuarios, sus familias, los centros de tratamiento y la comunidad en su
conjunto. Una vez que la persona abandona el consumo y está preparada para funcionar en la vida cotidiana, es
necesario que sea acogida por la sociedad, con oportunidades reales y sin estigmas, para que el cambio logrado se
mantenga y perpetúe en el tiempo.” (p. 11)
Terapia de Prevención de Recaídas (RTP)

G. Alan Marlatt
Como lo dijimos más arriba, el modelo de prevención de recaídas de Marlatt es un modelo cognitivo-
conductual, y algunos de sus elementos son usados en otros modelos de prevención de recaídas.
En esta sección revisaremos los componentes de la RTP y describiremos algunas de sus técnicas.
Enfoque general del trabajo con los usuarios

Marlatt, Parks y Witkiewitz (2002) afirman que a diferencia de los enfoques tradicionales para los
comportamientos adictivos, en donde los terapeutas usan técnicas de confrontación para “romper el sistema de
negación” de los usuarios y forzarlos a aceptar una etiqueta diagnóstica como “alcohólico” o “adicto a las drogas”, el
enfoque del RTP busca estimular un sentido de objetividad en la percepción de los usuarios hacia sus comportamientos
adictivos. El terapeuta busca involucrar al usuario como un colega o un co-terapeuta, con lo cual se espera fomentar la
cooperación y apertura del usuario para que éste aprenda a percibir su comportamiento adictivo como un problema
respecto al cual él/ella puede hacer algo, y no como una indicación de lo que él/ella es8. Al adoptarse esta posición, los
usuarios pueden liberarse de la culpa y la defensividad; facilitándose una visión adecuada del problema y posibilitándose
que los usuarios reporten adecuada y abiertamente sus deseos de consumo, los craving y sus lapsos (deslices)9.
Congruentemente con la posición enunciada, se estimula a los usuarios a tomar un rol activo en el diseño del
tratamiento y en la toma de decisiones a lo largo del tratamiento. La meta global es fomentar una mayor conciencia de si
mismos en los usuarios y aumentar sus opciones respecto a sus comportamientos, para desarrollar habilidades de
afrontamiento, la capacidad de autocontrol y un mayor sentimiento de confianza, maestría o auto-eficacia en su vida.
A diferencia de otros enfoques entregados bajo el formato de un manual, en donde todos los usuarios reciben
el mismo “paquete de técnicas” –metodología muy usada en las investigaciones de efectividad de los tratamientos10–,
8
Los fines que persigue esta estrategia son muy similares a los buscados en el Enfoque de Externalización
de la Terapia Narrativa de Epston y White. Para un análisis en profundidad de los efectos pragmáticos del
uso de un enfoque de este tipo sobre el consultante, se sugiere la lectura de los Capítulos 1 y 2 de Medios
Narrativos Para Fines Terapéuticos, de Michael White y David Epston, Ed. Paidós, Barcelona, 1993
9
Puesto que un desliz ya no es una indicación de una “personalidad adictiva”, y es probable que no lleve en
forma obligatoria a una recaída, el usuario no tiene nada que ocultar a su co-terapeuta; por el contrario,
podrán encontrar juntos los medios de afrontamiento para “derrotar” al problema (adicción) que le arruina la
vida.
10
Para un análisis en profundidad de este tópico, se sugiere la lectura de los siguientes artículos:
Seligman, M. (1995) The Effectiveness of Psychotherapy. The Consumer Reports Study. American
Psychologist, December, Vol. 50, No. 12, 965–974, http://www.apa.org/journals/seligman.html
Marlatt propone el desarrollo de un programa individualizado de técnicas, adaptadas a los usuarios o grupos de usuarios
en particular; escogidas de acuerdo a la evaluación inicial del usuario.
La adherencia al RTP se logra a través del fomento de la alianza terapéutica11, y la consecución de metas
pequeñas progresivas que posibiliten el logro de las mismas. Los autores indican que se fomenta la auto-eficacia a
través de un proceso gradual, en donde cada fase nueva del mismo es considerada como un paso en una progresión de
pasos.12
Componentes terapéuticos de la RTP

Marlatt, Parks y Witkiewitz (2002) describen del siguiente modo al modelo de tratamiento: “La RPT está
diseñada para equipar al cliente en la travesía del cambio de hábito, suministrándole las herramientas y habilidades
necesarias para que llegue a su destino y guiarlo a través de las fases iniciales del viaje” (p. 20)
Los componentes de la RTP son los siguientes:
1) Estrategias de afrontamiento: desarrollo de formas constructivas de pensar y comportarse para

tratar con los problemas inmediatos que surgen en las fases iniciales de la travesía del cambio de
hábito (urgencia de consumo y craving).
2) Diseño de mapas: “que muestran la localización de las diversas situaciones de tentación, riesgos y
avisos de peligro en el camino que pudieran sacar de su trayecto al cliente con el encanto de la
tentación” (Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002, p. 20). Se entrega información al usuario acerca de los
desvíos para evitar las posibles situaciones de tentación, y se lo ayuda a adquirir las habilidades
para afrontar los desafíos, para no dar cabida a la tentación o abandonar el proceso de cambio de
hábito.
3) Ardides mentales: se enseña a los usuarios a usar diversos trucos para cuando tengan dudas en la
travesía del cambio de actitud y del comportamiento. Se les enseña a reconocer las señales
tempranas de peligro que dan la alerta del peligro de la recaída, incluidos los ardides psicológicos
de las Decisiones Aparentemente Irrelevantes que encubiertamente los colocan en dificultades
cuando están muy cerca de situaciones que son muy tentadoras y difíciles de resistir. Se muestra a
los usuarios que su mente a menudo les juega trampas, como la negación o la racionalización que
aumentan el peligro de la recaída. Por lo tanto, se enseña a los usuarios a identificar y hacer frente
a esas distorsiones cognitivas.
4) Cambios día-a-día en el estilo de vida: Ya que muchos adictos al alcohol u otras drogas usan la
sustancia para enfrentar los altos y bajos de la vida, la RPT ayuda a los clientes a hacer cambios en
su estilo de vida, de modo que la gratificación obtenida por el alcohol u otras drogas sea
Ogles, B.; Anderson, T. and Lunnen, K. (1999) The Contribution of Models and Techniques to Therapeutic
Efficacy: Contradictions Between Professional Trends and Clinical Research. In M. Hubble, B. Duncan, and S.
Miller (Eds), The Heart & Soul of Change. Washington, DC: APA, p. 201-225
11
Véase Diagnóstico, motivación y alianza terapéutica. Curso taller para ejecutores de programas de
tratamiento, Area Capacitación y Proyectos/Area Salud y Tratamiento, CONACE, 2004
12
Existe un refrán muy apropiado para este principio: “Uva a uva el zorzal se come la viña”.
reemplazada por actividades no destructivas y más satisfactorias. Se enseñan nuevos métodos de

afrontamiento para tratar con el estrés y para el desarrollo de actividades que promuevan la pro-
actividad en lugar de la evitación de situaciones a través del consumo de sustancias.
5) Anticipación y preparación para posibles recaídas: Marlatt, Parks y Witkiewitz (2002) afirman que
muchos usuarios que inician la travesía del cambio de hábitos tienen expectativas muy elevadas y
exigentes respecto a si mismos; es decir, esperan actuar sin ningún error y si se encuentran con
alguna dificultad piensan que eso es la prueba que no pueden cambiar. Esas son expectativas no
realistas del proceso del cambio de hábitos, y que si no son reemplazadas por expectativas
realistas colocan al usuario en el riesgo de abandonar su empeño de cambio. Por lo tanto, en la
RPT se enseña a los usuarios a cómo reparar y mantener, en base a la experiencia, su derrotero
hacia delante. Debido a que es muy improbable que los usuarios no tengan dificultades para
mantener el cambio al inicio del proceso de cambio, se enseña a los usuarios que, en lugar de
reaccionar con culpa y sentimiento de fracaso, aborden y afronten los lapsos y las recaídas. Si un
usuario ha tenido fracasos en sus intentos previos en su travesía del cambio de hábitos, la meta de
la RPT sigue siendo la de ayudarlo a prevenir las recaídas, incluso si se ha caído y ha bebido o
usado drogas en algún punto de la ruta.
Estrategias de intervención
Larimer, Palmer y Marlatt (1999) indican que el modelo incluye una variedad de técnicas cognitivo-
conductuales diseñadas para ser usadas en cada paso del proceso de recaídas. Están diseñadas para enseñar al
usuario a anticipar y afrontar la posibilidad de recaída.
Esas estrategias se dan dividido en Específicas y Globales, y se clasifican en cinco categorías.
Estrategias de Intervención Específicas

Al inicio de la RPT, se enseña a los usuarios a reconocer y afrontar las situaciones de alto riesgo que pueden
precipitar un lapso (desliz), y a modificar las cogniciones y otras reacciones para impedir un lapso. Estos procedimientos
se denominan específicos porque están enfocados en los precipitantes inmediatos del proceso de la recaída.
Estrategias de Intervención Global

Se denominan de este modo a las estrategias que van más allá del micro-análisis del proceso de recaída y del
paso inicial, e implican estrategias diseñadas para modificar el estilo de vida del usuario e identificar y afrontar los
determinantes encubiertos de la recaída (señales tempranas de peligro, distorsiones cognitivas y causas de recaídas).
Categorías de las Estrategias

Las estrategias Específicas y las Globales pueden ubicarse en 5 categorías, a saber:
¾ Procedimientos de Evaluación: diseñados para ayudar a los usuarios a apreciar en términos objetivos
la naturaleza de sus comportamientos adictivos, para evaluar la motivación para el cambio, e
identificar las situaciones de alto riesgo y otros factores de riesgo que aumentan la probabilidad de la
recaída.
¾ Técnicas para promover Insight/Percatarse (Awareness): estas técnicas están diseñadas para
suministrar al usuario creencias alternativas respecto a la naturaleza del proceso de cambio de
hábito; y para ayudarlo a través del auto-monitoreo en la identificación de sus pautas de emoción,
pensamiento y comportamientos relacionados con el proceso de cambio de hábitos.
¾ Entrenamiento en habilidades de afrontamiento: estas estrategias incluyen el aprendizaje de
respuestas cognitivas y conductuales para afrontar situaciones de alto riesgo.
¾ Estrategias cognitivas: usadas para introducir la imaginería de afrontamiento y la reestructuración
cognitiva para tratar con las urgencias y los craving, para identificar las decisiones aparentemente
irrelevantes y las primeras señales de aviso, y para reencuadrar las reacciones al lapso inicial
(reestructuración del EVA).
¾ Modificación del estilo de vida: estrategias diseñadas para fortalecer la capacidad de afrontamiento
del usuario para reducir la frecuencia y la intensidad de las urgencias y los craving que generalmente
son el producto del estrés y la ansiedad ocasionada por un estilo de vida desequilibrado.
En la Figura 4 en la página siguiente se esquematizan las intervenciones específicas y globales.
A. Estrategias de Intervención Específicas de la RTP

Las estrategias de intervención que se encuentran en esta sección tienen como foco el afrontamiento de las
situaciones de alto riesgo para prevenir un lapso y o afrontar un lapso, para prevenir una escalada que lleve a la recaída.
Evaluación de la Motivación y el Compromiso

Las estrategias de prevención de recaídas están diseñadas para hacer frente a situaciones de alto riesgo que
preceden a una caída o lapso, y para manejar las recaídas. Puesto que el proceso de cambio de los hábitos adictivos es
un proceso cíclico (Prochaska y Prochaska, 1993), la mayoría de las personas no son completamente exitosas en el
primer intento de cambio de un comportamiento adictivo. Desde este punto de vista, los lapsos son vistos como
oportunidades de aprendizaje y no como un fracaso.
Prevención de Recaídas en el Tratamiento de Adicciones
Figura 4: Estrategias de Intervención Especificas y Globales (Tomada de Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002, p. 24)
Revisión de la matriz de Auto-monitoreo y Construcción de estrategias Manejo de los lapsos

Aumento del equilibrio en el decisiones (reevaluación de evaluación conductual de eficacia (ver el proceso (contratos para limitar su
estilo de vida (adicciones los pro y los contra) (Prueba de Competencia de cambio como uso, cartas recordatorias
positivas: trotar, meditación) Situacional) construcción de habilidades, con instrucciones para
e indulgencias sustitutivas Control de estímulos fraccionamiento de tareas, emergencias)
(recreación y masaje) (evitación de claves imaginería)
relacionadas con el alcohol o
drogas) Mapas de ruta de recaídas
(análisis de situaciones y
opciones de alto riesgo)
Desequilibrio en el Deseo para la Urgencias y Racionali- Situaciones de Respuestas de Disminución de la Uso inicial de Violación del
estilo de vida indulgencia craving zaciones, alto riesgo afrontamien-to auto-eficacia y alcohol o drogas Efecto de
negacio-nes y ineficaces expectativas de (LAPSO) Abstinen-cia y
decisiones resultados efectos
aparente- positivos percibidos
mente
irrelevan-
tes
Estrate-gias
Manejo del de evitación
deseo (“desliza- Entrena-miento
miento” por el en habilidades de
deseo) Eliminación de mitos y
afronta-miento
efectos placebo
(entrena-miento Reestructuración
(educación acerca de
Aumento del en relajación, cognitiva
Análisis y los efectos inmediatos
Estrategia percatarse de manejo del (descripción del
descripción de v/s posteriores del uso
Global señales de peligro estrés) y ensayo lapso o una
fantasías de de alcohol, uso de una
de recaídas de recaídas recaída como un
recaídas matriz de decisiones)
(decisiones error, no como un
aparentemente fracaso)
Estrategia
irrelevantes,
Específica
expectativas de
resultado)
Es imprescindible evaluar el estadio del cambio en el cual se encuentra el usuario, porque las estrategias de
prevención y manejo de recaídas implican acciones para mantener la abstinencia a través del tiempo.
Marlatt y sus colaboradores (2002) sugieren usar cuestionarios para evaluar la motivación para el cambio; por
ejemplo, la Escala de Evaluación de la Universidad de Rhod Island, de E. McConnaughy, J. Prochaska y W. Velicer
(véase Diagnóstico, motivación y alianza terapéutica. Curso taller para ejecutores de programas de tratamiento, Area
Capacitación y Proyectos/Area Salud y Tratamiento, CONACE, 2004).
Otro método que puede ser útil para evaluar esa motivación es indagar a través de la conversación acerca de
los procesos de cambio que ha venido colocando en práctica el usuario.
Matriz de decisiones (Hoja de Balance de Decisiones)

Esta estrategia ha sido desarrollada por Manis y Mann. El supuesto teórico del uso de la técnica es que las
personas no se decidirán a cambiar su comportamiento mientras los beneficios superen a las pérdidas.
Se presenta al usuario una hoja con tres columnas con la representación de tres factores: la decisión de
permanecer abstinente, la decisión de volver a usar alcohol o drogas, los efectos inmediatos y a largo plazo, y los efectos
inmediatos positivos y negativos de cada una de esas elecciones. A continuación se muestra la Hoja de Balance de
Decisiones.
Consecuencias inmediatas Consecuencias a largo plazo

Positivas Negativas Positivas Negativas
Permanecer Mejorar la auto-eficacia y la Frustración y ansiedad; negación Tener un mayor control sobre la No poder disfrutar la bebida
autoestima, aprobación de la de los placeres de la bebida; no ir vida; mejor salud y longevidad; mientras se mira el fútbol; aburrirse
Abstinente familia, una mejor salud, más a bares; rabia por no poder hacer aprender acerca de uno mismo y y deprimirse; no poder estar con
energía, ahorro de dinero y lo que uno quiere sin pagar el de los demás sin estar intoxicado los amigos bebedores.
tiempo; un mayor éxito en el precio. por el alcohol; respetar más a los
trabajo. demás.
Volver a consumir Placer automático; reducción del Sentirse débil por entregarse a la Conservar a los compinches; Posible pérdida de la familia y el
estrés y la ansiedad; no sentir bebida; riesgo de accidentes y habilidad para beber mientras se trabajo; deterioro de la salud y
dolor ni apesadumbrarse con los vergüenza; rabia de la esposa y la miran los partidos de fútbol; no muerte prematura; pérdida de los
problemas; disfrutar de los familia; llegar tarde o perder el tener que tratar con la esposa y la amigos que no beben o que beben
deportes y beber con los trabajo; malgastar el dinero. familia al estar fuera de la casa poco; ridiculizado por otros y baja
compinches. bebiendo. autoestima.
Tomado de Marlatt, Parks y Witkiewitz (2002, p. 26)
Historia y susceptibilidad a las recaídas

Una de las primeras tareas para la casa en la RPT es que el usuario escriba una breve autobiografía
escribiendo la historia y el desarrollo de su comportamiento adictivo. Se le solicita que se concentre en su imagen
subjetiva a medida que progresó a través de las fases de la adquisición de su hábito, desde la primera experiencia de
abuso o dependencia del alcohol o las drogas. Se sugiere dar énfasis a los siguientes puntos: descripción de la familia
de origen y la familia extendida y hábitos de uso de alcohol o drogas, una descripción del primer episodio de beber hasta
la embriaguez o un intenso uso de drogas, el rol del alcohol y las drogas en la vida adulta del usuario, los factores
asociados con cualquier aumento en la severidad del problema, la auto-imagen del usuario como bebedor o consumidor
de drogas, y todos los intentos previos para dejar de consumir por si solo o con ayuda de un tratamiento.
El propósito de esta técnica es identificar las situaciones de alto riesgo y obtener una línea base de la
evaluación del usuario mientras está envuelto en el hábito adictivo. También se solicita al usuario que escriba un breve
ensayo acerca de su futuro como ex bebedor o ex consumidor de drogas.
Recaídas anteriores
Muchos usuarios que acuden a tratamiento ya han intentado antes, por si mismo o en tratamientos previos,
abstenerse del alcohol o las drogas. La solicitud que el usuario describa las recaídas anteriores entrega información
importante acerca de las futuras situaciones de alto riesgo para la recaída. El terapeuta y el usuario pueden clasificar las
descripciones de las recaídas pasadas en categorías (Véase Anexo Nº 2), para determinar los factores de la situación o
factores personales que han tenido el mayor impacto en su persona.
Se sugiere usar el reencuadre cognitivo de las recaídas anteriores para reducir el temor del usuario ante el
prospecto de un nuevo fracaso. El terapeuta puede estimular al usuario para que atribuya las recaídas pasadas a falta de
habilidad o esfuerzo, no un factor interno como falta de voluntad o enfermedad adictiva.
Fantasías de recaídas
Esta es una técnica de imaginería guiada que implica pedir al usuario que imagine lo más vívidamente posible
lo que lo haría volver a un comportamiento adictivo:
• ¿Cómo sucedería era recaída?
• ¿Dónde sería probable que ocurriera esa recaída?
• ¿Bajo qué circunstancias sería probable que ocurriera la recaída?
• ¿Con quién es probable que ocurriera la recaída?
• ¿Cuáles serán las consecuencias inmediatas y a largo plazo de esa recaída?
También se sugiere usar Cuestionarios para evaluar las Situaciones de Alto Riesgo para cada usuario en
particular. (Véase el Anexo Nº 1).
Auto-monitoreo
Cuando los usuarios que aun están consumiendo alcohol o drogas entran a tratamiento, se les solicita que
monitoreen su uso diario, registrando las conductas y los contextos en lo cuales ocurre el consumo, así como también
las consecuencias inmediatas del consumo.
Cuando el programa es iniciado después que el usuario ha iniciado la abstinencia y ésta ha sido alcanzada por
diversos medios, se solicita al usuario que monitoree las situaciones de alto riesgo. Se le solicita que se exponga a
situaciones o factores personales que le provocan deseo o craving para volver a consumir alcohol, drogas o verse
envuelto en conductas criminales.
Afrontamiento de Situaciones de Alto Riesgo

Se han descrito diversas técnicas para ayudar a los usuarios a desarrollar estrategias de afrontamiento ante las
situaciones de alto riesgo.
1) Prueba de Competencia Situacional: Es una técnica de juego de roles en la cual se solicita al

usuario que dé una respuesta verbal a una serie de de situaciones de alto riesgo presentadas por el
terapeuta o una cinta de audio. Se presentan al usuario una serie de escenarios extraídos de las
categorías de alto riesgo para él. Cada viñeta es seguida de la pregunta, “¿Qué harías o dirías?”. Al
inicio de la prueba, se instruye al usuario para que imagine que la situación está ocurriendo en
realidad y que diga las palabras o describa la acción que usaría para responder a la situación.
2) Control de estímulos: Esta técnica es útil en las primeras fases de la mantención del cambio de
hábito, antes que se haya desarrollado auto-eficacia y habilidades para manejar las situaciones de
alto riesgo. Las claves situacionales y fisiológicas que se han asociado previamente con beber o
ingerir drogas son usadas para crear craving, deseo y tentaciones para retomar la pauta anterior de
comportamiento. La primera opción es la evitación de esas situaciones de alto riesgo que se han
evaluado previamente como los mayores problemas potenciales. Hay muchas situaciones y estados
internos que pueden ser evitados con algo de anticipación y vigilancia. Cuando la evitación no es
posible o cuando la situación de alto riesgo parece ocurrir en forma inesperada, la mejor opción es
el escape. Puede ser necesaria alguna preparación para habilitar al usuario con planes para las
situaciones de alto riesgo más probables. Si no se puede escapar de la situación, puede usarse el
retraso de la acción para interrumpir una secuencia de pensamientos automáticos y desadaptativos.
Esta técnica puede aplicarse a través de imaginería, como en el procedimiento de la sensibilización
encubierta de Cautela (descrita en el capítulo 3).
3) Entrenamiento en habilidades de afrontamiento: Una vez que se han identificado las situaciones de
alto riesgo, se enseña al usuario a responder a esas claves situacionales como si fuera un estímulo
discriminativo (señales en la ruta) para el cambio de comportamiento. La evaluación de las
situaciones de alto riesgo y el entrenamiento en las habilidades de afrontamiento pueden ser
usadas para indicar áreas que requieren entrenamiento especial o atención durante el
entrenamiento en habilidades de afrontamiento. En algunos casos, la habilidad de afrontamiento
puede consistir en la evitación, mientras que en la mayoría de los casos las situaciones de alto
riesgo o los estados psicológicos no pueden ser evitados, y el usuario debe apoyarse en
habilidades de afrontamiento o estrategias alternativas para pasar por la situación sin recaer. Si las
respuestas de afrontamiento del usuario están bloqueadas por el miedo o la ansiedad, el terapeuta
necesitará desinhibir el comportamiento por medio del uso de un procedimiento de reducción de la
ansiedad, como la desensibilización sistemática o el entrenamiento en relajación. En el caso de
usuarios que muestran deficiencias en sus habilidades de afrontamiento, tendrá que enseñárseles
de modo sistemático y estructurado.
En este desarrollo de habilidades, deberá usarse un enfoque que permita que el usuario desarrolle
un método de afrontamiento, el cual pueda generalizar a diversos ambientes y situaciones.
Los métodos de entrenamiento en habilidades incorporan componentes de la instrucción directa,
modelaje, ensayo conductual, coaching del terapeuta, y retroalimentación. También es útil el
modelaje en auto-instrucciones o un habla interna adaptativa.
4) Resolución de problemas: El terapeuta puede asesorar a los usuarios en sus modos de resolución
de problemas, solicitándoles que den ejemplos concretos para describir cómo resuelven sus
problemas. El cambio de una orientación general de resolución de problemas desadaptativa es un
prerrequisito para la resolución de problemas efectiva en la prevención de recaídas. Una estrategia
útil es generar una lista de soluciones para un problema y evaluar los pros y los contra de cada
solución, para seleccionar la que parece más adecuada.
5) Ensayo de recaídas: Cuando sea posible, puede promoverse el aprendizaje de estrategias de

afrontamiento acompañando al usuario en la exposición de situaciones de alto riesgo reales.
Cuando eso no es posible, puede usarse la imaginería para que el usuario se represente las
situaciones de alto riesgo. En esta técnica (ensayo de recaídas), similar a la técnica de la fantasía
de recaídas, además de sugerírsele al usuario que imagine situaciones de alto riesgo, se le
sugieren escenas en las cuales éste está llevando a cabo respuestas de afrontamiento apropiadas.
Esta técnica es denominada modelaje encubierto, y también puede usarse para ayudar al usuario
en su afrontamiento de un desliz, ensayándose técnicas de reestructuración cognitiva.
Esta estrategia también puede ser incorporada en juego de roles, ya sea en el tratamiento individual
o grupal.
Graña y García (1998a) sugieren que en algunos casos puede programarse una recaída
planificada; una técnica de intención paradójica13 en la cual se prescribe a los usuarios tener una
recaída, con la finalidad de resaltar el sentido de elección personal del usuario y el modo en que se
inicia una recaída. Se recomienda el uso de esta estrategia en los casos de usuarios en que a pesar
de los esfuerzos terapéuticos realizados, la recaída es inminente e inevitable. Desde el punto de
vista de Marlat (Graña y García, 1998a), la recaída programada presenta las siguientes ventajas:
a) la recaída deja de ser un evento incontrolable para el individuo, puesto que va a ser él/ella
quien la va iniciar;
13
Se sugiere la revisión de los siguientes volúmenes para un análisis de este tipo de estrategias:
J. Haley (1980) Terapia para resolver problemas. Ed. Amorrortu, Buenos Aires
R. Fisch, J. Weakland y L. Segal (1984) La táctica del cambio. Cómo abreviar la terapia. Ed. Herder,
Barcelona
M. Selvini Palazzoli, L. Boscolo, G. Cecchin y G. Prata (1991) Paradoja y contraparadoja. Un nuevo modelo
en la terapia de la familia de transacción esquizofrénica. Ed. Paidós, Barcelona
b) la planificación de la recaída en un período sin estrés aumenta la probabilidad de

desconfirmar las expectativas de resultado positiva para los efectos anticipados de la
sustancia, puesto que el adicto espera que la sustancia alivie la ansiedad y la tensión
generada por una situación de alto riesgo; y
c) proporciona la oportunidad para que el usuario experimente reacciones conductuales y
cognitivas a un lapso, y ensaye y practique técnicas de afrontamiento.
6) Manejo del estrés: Existen una serie de procedimientos que pueden implementarse con los usuarios
para el manejo del estrés, como las técnicas de relajación y la meditación.
Aumento de la auto-eficacia
La motivación y la auto-eficacia del usuario son factores importantes en el éxito de la RPT: para llevar a cabo
comportamientos de afrontamiento en situaciones de alto riesgo se necesita estar motivado para desempeñar esas
conductas y sentirse capaz de poder hacerlo.
Marlatt et al. (2002) afirman que mientras el usuario no esté expuesto a una situación de alto riesgo, el deseo y
las tentaciones serán mínimos; y cuando ocurra una situación de alto riesgo, existirá un conflicto entre el deseo de
mantener el control y la tentación opuesta a entregarse al impulso. En lo que aquí respecta, la auto-eficacia es la
habilidad percibida por el usuario para llevar a cabo una respuesta de afrontamiento para tratar con la situación de alto
riesgo (es decir, no es la capacidad de ejercer fuerza de voluntad ni la de resistirse a la tentación); y la probabilidad de
una recaída en esas situaciones disminuye en la medida que el elevado nivel de auto-eficacia es mayor. Cuando el
afrontamiento es exitoso, el nivel de auto-eficacia aumenta y hace más probable ese afrontamiento en situaciones
similares.
Además de las estrategias in vivo para el desarrollo de la auto-eficacia (tanto en terapia individual como de
grupo), también pueden usarse técnicas basadas en la imaginería:
Imaginería para aumentar la eficacia: Esta es una técnica de imaginería guiada en la cual se le sugiere al
usuario imaginar estar afrontando en forma exitosa una situación de alto riesgo y permanecer abstinentes.
Al igual que en las otras técnicas de imaginería propuestas más arriba, la terapeuta estará atenta a las
señales corporales del usuario para verificar su estado emocional, y se conversará acerca de lo que está
sintiendo y pensando el usuario durante el ejercicio, lo cual posibilitará poner en práctica estrategias de
reestructuración cognitiva.
Afrontamiento de lapsos
1) ¿Qué hacer cuando ha ocurrido un lapso?: Marlatt et al. (2002) indican que un lapso no debiera ser
visto ni como un suceso benigno ni como un suceso catastrófico que dará lugar a una recaída.
Durante el episodio del lapso, el período más peligroso es el que sigue inmediatamente al suceso.
Anticipando esas ocasiones, el terapeuta puede indicar al usuario que redacte una carta que le sirva
de recordatorio, en la cual se describan los procedimientos de emergencia que puede utilizar en

caso que ocurra un desliz. El usuario, por supuesto, debe tener siempre a mano esta carta para
poder leerla y seguir las instrucciones que él mismo ha escrito ahí. A continuación se describen los
puntos esenciales que debe contener la carta14:
(a) Pare, mire y escuche: Lo primero que hay que hacer cuando ocurre un lapso es detener el
flujo de los eventos, mirar y escuchar acerca de lo que está ocurriendo. Desde la
perspectiva de Marlatt, un lapso es una señal que indica que el usuario se encuentra en
peligro.
(b) Coloque en práctica el plan de manejo del lapso: Después de un lapso debiera renovarse
el compromiso para colocar en práctica el plan de acción. El terapeuta puede ayudar al
usuario a identificar un Plan de acción para emergencias, el cual puede incluir hacer un
llamado por teléfono a una línea de emergencia, o realizar una actividad alternativa, o
colocarse en contacto con una amistad confiable.
(c) Mantenga la calma: Un lapso no significa que se ha fracasado, un lapso no es una
indicación que se recaerá; sólo es un suceso independiente que puede ser evitado en el
futuro. Un lapso es un error, una oportunidad de aprendizaje, no una señal de un fracaso
total.
(d) Renueve el compromiso: Después de un lapso, el mayor problema es la motivación. El
usuario podría querer abandonar el plan de tratamiento y es necesario, por lo tanto,
recordarle los beneficios que ha obtenido con la abstinencia. El usuario necesita que se lo
apoye con optimismo refiriéndose a los esfuerzos exitosos que ha hecho, en lugar de
centrarse pesimistamente en el lapso actual.
(e) Revisar la situación que ha llevado al lapso: Se sugiere considerar al lapso como un
evento aislado. Las siguientes preguntas pueden ayudar a clarificar el episodio de lapso:
¿Qué sucesos lo llevaron al desliz? ¿Cuáles fueron las primeras señales de peligro que
precedieron al lapso? ¿Cuál es la naturaleza de las situaciones de alto riesgo que
provocaron el desliz? Esas preguntas pueden entregar información valiosa acerca de las
fuentes de estrés y situaciones de alto riesgo para el usuario; y la ocurrencia del lapso es
una indicación de aquellas cosas a las cuales el usuario debe prestar atención.
2) Abordaje del Efecto de Violación de la Abstinencia (EVA): El proceso de reestructuración cognitiva

diseñada para ayudar a los usuarios a afrontar un lapso después de un período de abstinencia o
uso controlado de la sustancia incluye los siguientes tópicos:
(a) Enseñar al usuario a no considerar la causa del lapso como un fracaso o una falta de
voluntad, sino que sugerirle prestar atención al ambiente y a los factores psicólogos en las
situaciones de alto riesgo, revisar las habilidades de afrontamiento que el usuario posee
14
Véase también Graña y García, 1998a, p. 258-259
pero no colocó en práctica, y prestar atención a cómo sintió disminuida la auto-eficacia

cuando no afrontó la situación en forma adecuada.
(b) Los usuarios pueden necesitar ayuda para afrontar los sentimientos inevitables de culpa y
vergüenza, y la disonancia cognitiva que generalmente acompaña a un lapso. La culpa y
la vergüenza son reacciones particularmente peligrosas, porque las emociones que
producen pueden motivar el uso de la sustancia o de otros comportamientos adictivos
para hacer frente a las reacciones desagradables del lapso.
(c) Después que el lapso ha ocurrido, el terapeuta reaccionará ante el usuario con empatía y
compasión, pero fomentará el aprendizaje de aquellas cosas posibles de hacer para
afrontar situaciones similares en el futuro (acá el terapeuta ayudará al usuario a
deconstruir15 el episodio de lapso y sus consecuencias).
(d) Ayudar al usuario a identificar las distorsiones cognitivas (las decisiones aparentemente
irrelevantes) que pueden haberlo llevado a sucumbir en la situación de alto riesgo y al
consumo.
(e) Revisar la Hoja del Balance de Decisiones para renovar la motivación, centrándose en las
ventajas prácticas para el usuario y los otros significativos de continuar la travesía del
cambio de hábito.
B. Estrategias de Intervenciones Globales de la RTP

Las estrategias antes descritas tienen como objetivo el aprendizaje de habilidades conductuales y cognitivas de
afrontamiento de las situaciones de alto riesgo. Sin embargo –afirman Marlatt et al. (2002)– esas estrategias útiles en las
primeras fases del tratamiento no aseguran un cambio perdurable del hábito adictivo, debido a que ni el terapeuta ni el
usuario pueden identificar todas las situaciones de alto riesgo que encontrará más adelante.
Esos autores sugieren las siguientes estrategias adicionales para lograr un cambio perdurable: (1) ayudar a los
usuarios a desarrollar un estilo de vida más equilibrado para aumentar su capacidad global para afrontar el estrés y
aumentar gradualmente su auto-eficacia, y (2) enseñar a los usuarios a identificar las señales de peligro que anteceden a
las situaciones de alto riesgo, e implementar estrategias de autocontrol diseñadas para reducir la probabilidad de un
lapso o una recaída.
Equilibrio del estilo de vida

Marlatt indica que sus estudios han sugerido que el grado de equilibrio o desequilibrio en la vida cotidiana del
usuario tiene un impacto significativo en la búsqueda del placer y la gratificación inmediata. Desde ese punto de vista, el
desequilibrio en el estilo de vida es el primer antecedente encubierto de una cadena de sucesos que pueden llevar al
inicio de una recaída.
15
Esto significa reconstruir la secuencia del acontecimiento, revisando la situación de alto riesgo y los
comportamientos, pensamientos y sentimientos experimentados por el usuario.
Marlatt (Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002) define al equilibrio del estilo de vida como el grado de equilibrio que
existe en la vida cotidiana en la variedad de actividades que desempeña una persona y en los efectos que esas
actividades tienen en el nivel de salud y bienestar.
El equilibrio en el estilo de vida tiene relación con el monto de estrés en la vida cotidiana de la persona,
comparado con las actividades reductoras de estrés, como el apoyo social, el ejercicio, la meditación y otras actividades
amortiguadoras de estrés. También está relacionado con la dieta, las relaciones sociales y la espiritualidad.
“En el sentido más global, el equilibrio del estilo de vida está basado en la moderación” (Marlatt, Parks y
Witkiewitz, 2002, p. 38)
El modelo teórico de Marlatt predice que a mayor desequilibrio en el estilo de vida del individuo, en el cual hay
más factores negativos que positivos, habrá mayor deseo de complacerse.
Analizando cómo muchos adultos abusan del alcohol o las drogas, Marlatt reflexiona que un individuo cuya
vida diaria esté fuertemente marcada por todo tipo de exigencias, es probable que al final del día quiera equilibrar las
cosas y dé un cauce excesivo a los “quiero”, incluyendo el uso de alcohol y otras sustancias.
Debido a que el desequilibrio en el estilo de vida puede llevar al usuario a exponerse a situaciones de alto
riesgo, Marlatt sugiere que los primeros pasos en la aplicación de las intervenciones globales de la RPT es evaluar la
calidad de la vida del usuario, indagando acerca de las fuentes de desequilibrio en el estilo de vida, información que se
obtiene al indagar acerca de las situaciones de alto riesgo.
Aumento del equilibrio en el equilibrio del estilo de vida

Los procedimientos para modificar el estilo de vida tienen como objetivo identificar y evitar los antecedentes
encubiertos de recaída que exponen a situaciones de alto riesgo y promueven cambios de hábitos perdurables para
crear bienestar mental, emocional, físico y espiritual.
1) Afrontamiento del deseo de complacerse: Se sugieren estrategias que podrían ser placeres
sustitutos no dañinos ni adictivos, pero que a través de la práctica repetida podrían convertirse en
adaptativos y suministrar el mismo placer y disfrute que los comportamientos adictivos, pero sin los
costos a largo plazo.
Glasser (citado en Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002) ha descrito como “adicciones negativas” a las
adicciones (drogas u alcohol) que inicialmente producen bienestar, pero que producen daño a largo
plazo; y “adicciones positivas” a actividades que en el corto plazo producen incomodidad e incluso
dolor, pero que llevan a beneficios a largo plazo en la salud física y el bienestar psicológico (como
trotar, escalar, meditar, etc.).
Marlatt indica que las adicciones positivas facilitan que el usuario obtenga maestría en ellas y las
busque como fuente de placer y olvide los efectos de las adicciones negativas. Asimismo, a
menudo esas adicciones positivas tienen asociadas el desarrollo de nuevas habilidades y relaciones
sociales que pueden aumentar la auto-eficacia del usuario y ayudar a crear redes sociales que
modelan y apoyan un estilo de vida más equilibrado.
2) Afrontamiento del deseo de consumo y los craving: El deseo de complacerse no inicia por si solo
una recaída, sino que ésta también es iniciada por un proceso afectivo y cognitivo que enmascara
las verdaderas intenciones de la persona y la acerca a situaciones de alto riesgo. Desde el ámbito
de los afectos, el deseo de complacerse puede ser experimentado como una urgencia de consumo
y craving por la sustancia; estos estados son experimentados por la mayoría de las personas como
estados somáticos, emociones fuertes e impulsos no verbales.
Marlatt describe una serie de técnicas para afrontar los craving y el deseo de consumo (para una
descripción de las técnicas, véase el apartado “Técnicas para el manejo y extinción del craving”, en
el capítulo 3 de este volumen).
Afrontamiento de las racionalizaciones, la negación y las decisiones aparentemente irrelevantes

Además del deseo de consumo y los craving, los antecedentes encubiertos de de un episodio de recaída
también están influenciados por tres constructos cognitivos: Racionalización, Negación y Decisiones Aparentemente
Irrelevantes16, que están asociadas con la cadena de eventos que preceden a la exposición de una situación de alto
riesgo.
La racionalización es una explicación o una excusa legítima para excusarse de un comportamiento.
La negación es un mecanismo defensivo en el cual el individuo se rehúsa a reconocer aspectos de sus
motivaciones, decisiones o ciertas características de una situación o un conjunto de sucesos. La persona con consumo
problemático generalmente niega la existencia de algún motivo en la recaída y puede negar las consecuencias negativas
a largo plazo de haber reiniciado el hábito adictivo.
Esas dos distorsiones cognitivas que ocurren con un mínimo de percatarse pueden estar subyacentes en un
plan encubierto del usuario para exponerse a situaciones de alto riesgo. Esas distorsiones aparecen combinadas en las
opciones o decisiones que puede tomar el usuario y que se convierten en el inicio de una cadena de sucesos que
culmina en una recaída.
Marlatt afirma que una persona influenciada por esos procesos cognitivos hace numerosas mini decisiones a lo
largo de tiempo, cada una de las cuales parece inocente o irrelevante en si mismas, pero que combinadas acercan a la
persona a la recaída provocada por situaciones de alto riesgo.
Por lo tanto, una de las metas primarias de la RPT es entrenar a los individuos a reconocer las señales de
aviso tempranas que preceden a la exposición a las situaciones de alto riesgo y ejecutar acciones de intervenciones
antes que sea demasiado tarde.
(Véase el Anexo Nº 3 en el cual se describen factores de riesgo y señales de aviso complementarias a las
descritas en el Modelo de Tratamiento de Marlatt).
Evidencia de la efectividad de la Terapia para la Prevención de Recaídas de Marlatt

Marlatt, Parks y Witkiewitz (2002) reportan una serie de investigaciones realizadas respecto a la efectividad de
la Terapia de Prevención de Recaídas basada en el Modelo Cognitivo-Conductual de los Determinantes inmediatos de
Recaídas de Marlatt.
Una investigación de Carroll efectuada en 1996 que analizó estudios del uso de la RPT en adicción al tabaco,
alcohol, marihuana y cocaína, concluyó que la PRT era más efectiva que el no tratamiento (grupos control) y que era
igual de efectiva que otros tratamientos activos (terapia de apoyo, grupo social de apoyo, psicoterapia interpersonal).
Carroll comunica dos hallazgos interesantes:
1) Aunque la prevención de recaídas no previene siempre la recaída mejor que otros tratamientos activos,
algunas investigaciones sugieren que la RPT es más efectiva que otras alternativas en el manejo del lapso
o la recaída cuando éstos ocurren: reducción de la frecuencia, intensidad y duración de los episodios de
recaída.
2) Otros estudios que han comparado a la RPT con otras psicoterapias, la han encontrado particularmente
efectiva en la mantención de los efectos del tratamiento a largo plazo
Irving, Bowers, Duna y Wang publicaron en 1999 un estudio de meta-análisis acerca de la eficacia de las
técnicas de la RPT en el mejoramiento del abuso de sustancias y los resultados psicosociales. Se analizaron 26 estudios
que representaron una muestra de 9.504 sujetos, en tratamientos de uso de alcohol, tabaco, poli-adicción y cocaína. Se
demostró que la RPT era una intervención exitosa para reducir el abuso de sustancias y mejorar la adaptación
psicosocial. La RTP fue más efectiva en el tratamiento del alcohol y el poli-abuso que en el tratamiento del consumo de
cocaína17 y el tabaquismo. También fue igualmente efectiva en diferentes modalidades de tratamiento (individual, de
grupo y tratamiento de pareja), aunque todos los métodos fueron más efectivos en el tratamiento del uso de alcohol.
La investigación de Irving y cols. indica, también, que la combinación de la RTP con medicamentos (por
ejemplo, disulfirano o naltrexona) mejora los resultados al ser comparada con la aplicación de la RTP o los
medicamentos solos.
16
Para una lectura complementaria a las ideas de Marlatt, se sugiere la lectura de W. Miller y S. Rollnick
(1999), La entrevista motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. Ed. Paidós, Barcelona
17
Marlatt et al. (2002) indican que esos resultados deben ser interpretados con cautela, debido al pequeño
número de estudios que evaluaron el consumo de cocaína.
ANEXO 1:
CUESTIONARIO DE SEGURIDAD DE SITUACIONES EN
RIESGO DE CONSUMIR
(Adaptado de Tejero y Trujols, 1998, p. 36-40, 43)
A continuación encontrarás una serie de situaciones o acontecimientos en los que algunas personas acostumbran a consumir drogas.
Imagínate que ahora te encuentras en cada una de esas situaciones. Indica a partir de la escala que encontrarás a continuación el grado
de seguridad que tú tienes de poder resistirte al deseo de consumir droga en esas situaciones, y por tanto enfrentarte a ella sin tomarla.
Encierra en un círculo el “100” si ahora mismo tienes un 100% de seguridad de que podrías resistirte al deseo de tomar droga en esa
situación. Encierra en un circulo el “80” si tienes el 80% de seguridad, o el “60” si tienes el 60% de seguridad de poder no tomar droga en esa situación.
Si estás más inseguro que seguro, encierra en un círculo el “40” para indicar que sólo tienes el 40% de seguridad de poder resistirte al deseo de tomar
droga. Encierra en un círculo el “20” si tienes un 20% de seguridad, o encierra en un círculo el “0” si no estás seguro de poder resistirte a ese deseo de
tomar droga.
SERIA CAPAZ DE RESISTIRME AL DESEO DE TOMAR DROGA
No estoy seguro Estoy seguro
1 Si estuviera deprimido por todo. 0 20 40 60 80 100
2 Si me sintiera débil, enfermo, o con malestar físico. 0 20 40 60 80 100
3 Si me sintiera contento. 0 20 40 60 80 100
4 Si sintiera que no hay ninguna otra salida. 0 20 40 60 80 100
5 Si quisiera comprobar si puedo tomar esa droga con 0 20 40 60 80 100

moderación.
6 Si me encontrara en un lugar en el que anteriormente había 0 20 40 60 80 100

tomado o comprado esas drogas.
7 Si me sintiera tenso o incomodo por la presencia de alguien. 0 20 40 60 80 100

8 Si estuviera invitado en casa de alguien, me ofrecieran esas 0 20 40 60 80 100

drogas y me hiciera sentir molesto el tener que rechazarlas.
9 Si me encontrara con algunos viejos amigos y deseásemos 0 20 40 60 80 100

pasar un buen rato.
10 Si fuera incapaz de expresar mis sentimientos a alguien. 0 20 40 60 80 100

11 Si me sintiera decepcionado conmigo mismo. 0 20 40 60 80 100
12 Si tuviera problemas para dormir. 0 20 40 60 80 100
13 Si me sintiera seguro y relajado. 0 20 40 60 80 100
14 Si estuviera aburrido. 0 20 40 60 80 100
15 Si quisiera demostrarme a mi mismo que esas drogas no son 0 20 40 60 80 100

un problema para mí.
16 Si inesperadamente me encontrase ante esas drogas o diese 0 20 40 60 80 100

la casualidad que viera algo que me las recordara.
17 Si otras personas me rechazasen o pareciese que yo no les 0 20 40 60 80 100

cayera bien.
18 Si saliera con unos amigos y éstos no pararan de proponer que 0 20 40 60 80 100

fuéramos a algún sitio y tomáramos esas drogas.
19 Si estuviera con un buen amigo y quisiéramos sentirnos mejor 0 20 40 60 80 100
juntos.
20 Si algunas personas me tratasen injustamente o impidieran 0 20 40 60 80 100

que yo pudiera hacer lo que me había propuesto.
21 Si me sintiera solo. 0 20 40 60 80 100

22 Si deseara mantenerme despierto, estar más “despabilado”, o 0 20 40 60 80 100

sentirme más lleno de energía.
23 Si me sintiera contento por algo. 0 20 40 60 80 100
24 Si me sintiera nervioso o tenso por algo. 0 20 40 60 80 100
25 Si quisiera comprobar si puedo tomar esas drogas de vez en 0 20 40 60 80 100

cuando sin quedarme pegado con ellas.
26 Si hubiera estado bebiendo y me viniese a la cabeza la idea de 0 20 40 60 80 100

tomar esas drogas.
27 Si me sintiera muy presionado por mi familia o sintiera que no 0 20 40 60 80 100

podía responder a las expectativas que habían puesto sobre
mí.
28 Si otras personas en la misma habitación estuvieran tomando 0 20 40 60 80 100

esas drogas y yo pensara que ellos esperaban de mí que
tomase también.
29 Si estuviera con amigos y quisiera divertirme más. 0 20 40 60 80 100
30 Si no me llevara bien con los demás en la escuela o el trabajo. 0 20 40 60 80 100
31 Si empezara a sentirme culpable por algo. 0 20 40 60 80 100
32 Si quisiera perder peso 0 20 40 60 80 100
33 Si me sintiera contento con mi vida. 0 20 40 60 80 100
34 Si me sintiera agobiado y deseara evadirme. 0 20 40 60 80 100

35 Si quisiera comprobar si puedo estar con amigos que tomasen 0 20 40 60 80 100

esas drogas, sin tomarlas yo.
36 Si oyera a alguien hablar de sus experiencias pasadas con 0 20 40 60 80 100

esas drogas.
37 Si hubiera peleas en casa. 0 20 40 60 80 100
38 Si me presionasen para tomar esas drogas y sintiera que no 0 20 40 60 80 100

puedo rechazarlas.
39 Si quisiera divertirme con un amigo. 0 20 40 60 80 100
40 Si alguien estuviera descontento con mi trabajo o me sintiera 0 20 40 60 80 100

presionado en la escuela o el trabajo.
41 Si me sintiera enfadado por cómo habían ido las cosas. 0 20 40 60 80 100
42 Si tuviese dolor de cabeza o me doliese algo. 0 20 40 60 80 100
43 Si recordara algo bueno que ha pasado. 0 20 40 60 80 100
44 Si me sintiera confundido por lo que debía hacer. 0 20 40 60 80 100
45 Si quisiera comprobar si puedo estar en sititos en donde se 0 20 40 60 80 100

tomasen esas drogas y yo no tomarlas.
46 Si empezara a pensar en lo bien que me podía poner o sentir 0 20 40 60 80 100

tomando esas drogas.
47 Si sintiera que necesitara valor para enfrentarme a alguien. 0 20 40 60 80 100

48 Si estuviera en un grupo de gente y todos estuvieran tomando 0 20 40 60 80 100

esas drogas.
49 Si estuviera pasando un buen raro y quisiera aumentar mi 0 20 40 60 80 100

placer sexual.
50 Si sintiera que alguien intenta controlarme y yo quisiera 0 20 40 60 80 100

sentirme más independiente.
CLAVE DE CORRECCION
CUESTIONARIO DE SEGURIDAD DE SITUACIONES EN RIESGO DE CONSUMIR
Emociones desagradables:
Ítems 1, 4, 11, 14, 21, 24, 31, 34, 41, 44
Malestar físico:
Ítems 2, 12, 22, 32, 42
Emociones agradables:
Ítems 3, 13, 23, 33, 43
Comprobando el control:
Ítems 5, 15, 25, 35, 45
Urgencias o tentaciones para consumir:

Ítems 6, 16, 26, 36, 46
Conflicto con los demás:

Ítems 7, 10, 17, 20, 27, 30, 37, 40, 47, 50
Presiones de los demás para consumir:

Ítems 8, 18, 28, 38, 48
Momentos agradables con los demás:

Ítems 9, 19, 29, 39, 49
ANEXO 2: TAXONOMIA DE SITUACIONES DE ALTO RIESGO PARA RECAIDAS EN LA INVESTIGACION

DE G. A. MARLATT
(Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002)
El sistema de categorías de situaciones de alto riesgo para la recaída tiene su origen en la investigación sistemática en adictos al alcohol
que se sometieron a terapia aversiva. Se entrevistó al 74% de los pacientes (en una muestra de 65 sujetos) que habían tenido al menos un consumo
de alcohol durante los tres meses siguientes a la terapia aversiva, a quienes se les hicieron las siguientes preguntas:
1) Me gustaría que describiera brevemente los rasgos importantes de la situación que lo llevó a su primer trago. Complete esta frase en
sus propias palabras: “Cuando tomé mi primer trago, la situación era la siguiente…”
2) ¿Cuáles diría usted que fueron las razones principales para tomar su primer trago?
3) Describa sus pensamientos internos o sentimientos (cosas dentro de usted como persona) que provocaron su necesidad o el deseo
de tomar su primer trago.
4) Describa las circunstancias particulares o conjunto de sucesos, las cosas que le sucedieron a usted en el mundo exterior que
provocaron su necesidad o deseo de tomar un primer trago.
Las respuestas a esas preguntas abiertas que probaron ser determinantes para el lapso inicial fueron clasificadas y asignadas a una
tipología de ocho categorías basadas en el método de análisis de contenido. La confiabilidad del sistema de categorías fue evaluado solicitando a dos
investigadores independientes que asignaran 20 descripciones a la categoría apropiada; el porcentaje de acuerdo entre los dos investigadores fue de
un 95%. Este sistema inicial de categorías fue revisado y expandido en estudios posteriores que incluyeron otros comportamientos adictivos como uso
de tabaco y heroína agregados al uso de alcohol. En la versión final del sistema de categorías, las descripciones de los lapsos iniciales (el primer uso
de alcohol o droga después del tratamiento) fueron clasificadas en dos clases principales: Determinantes intrapersonales-ambientales (cuando el
episodio de lapso implicó una respuesta a sucesos primariamente psicológicos o físicos); y Determinantes interpersonales (aplicados cuando el
episodio de lapso incluyó la influencia significativa de otros individuos).
A continuación se presentan 8 categorías de situaciones de alto riesgo para recaídas:
Determinantes intrapersonales-ambientales
A) Afrontamiento de estados emocionales negativos: Determinantes que implican afrontar un estado emocional, ánimo o sentimiento negativo
(displacentero).
(1) Afrontamiento de frustración y/o rabia: Los determinantes implican una experiencia de frustración (reacción ante el bloqueo de
una actividad dirigida hacia un objetivo) y/o rabia (hostilidad, agresión) en términos de si mismo o algunos eventos ambientales no
personales. Aquí se incluyen la culpa y las respuestas a exigencias (irritantes) de fuentes ambientales que es probable que
produzcan rabia.
(2) Afrontamiento de otros estados emocionales de rabia: Los determinantes implican afrontar estados emocionales distintos a la
frustración/rabia que son desagradables o aversivos, incluyendo el miedo, ansiedad, tensión, depresión, soledad, melancolía,
aburrimiento, preocupación, aprensión, pena, pérdidas, y otros estados disfóricos similares. Esta categoría incluye reacciones al
estrés de la evaluación (exámenes, ascensos, hablar en público, etc.), dificultades laborales o financieras, mala suerte o
accidentes.
B) Afrontamiento de estados fisiológicos negativos: Determinantes que implican el afrontamiento de reacciones físicas o fisiológicas dolorosas.
(1) Afrontamiento de estados físicos-fisiológicos negativos: Afrontamiento de estados físicos que están asociados específicamente
con el uso anterior de la droga o la sustancia, como el craving ante el retiro de la sustancia.
(2) Afrontamiento de otros estados físicos negativos: Afrontamiento de dolor, enfermedades, heridas, fatiga y trastornos específicos
(por ejemplo, jaquecas) y que no están asociados con el uso anterior de la sustancia.
C) Aumento de estados emocionales positivos: Uso de la sustancia para aumentar sentimientos de placer, gozo, libertas, celebraciones, etc. Incluye
el uso de la sustancia para efectos primariamente positivos de “sentirse liviano” o experimentar los efectos estimulantes de una droga.
D) Probar el control personal: Usar la sustancia para “probar” la habilidad de uno para consumirla en forma controlada o moderada; “usarla una sólo
vez para ver qué sucede, o en los casos en que el usuario está probando los efectos del tratamiento o un acuerdo de abstinencia (incluyendo las
pruebas “de la voluntad”).
E) Entregarse a las tentaciones o a las urgencias: Uso de las sustancias en respuesta a urgencias “internas”, tentaciones u otros gatillos. Incluye las
referencias al craving o a los deseos subjetivos intensos de consumir, en ausencia de factores interpersonales.
(1) En presencia de señales asociadas a la sustancia
(2) En ausencia de señales asociadas a la sustancia: Aquí la urgencia o tentación proviene de señales internas, y es seguida de los
intentos del individuo por procurarse la sustancia.
Determinantes interpersonales
A) Afrontamiento de un conflicto interpersonal: Afrontamiento de un conflicto actual o reciente, asociado con una relación interpersonal como el
matrimonio, amistades, pautas familiares, y relaciones jefe-empleado.
(1) Afrontamiento de frustración y/o rabia: Los determinantes implican frustración o rabia proveniente de una fuente interpersonal. El
énfasis está en las situaciones en las cuales la persona se siente frustrada o enojada con alguien, e incluye las discusiones, los
desacuerdos, las peleas, los celos, los conflictos, la irritación, la culpa, etc.
(2) Afrontamiento de otros conflictos interpersonales: Los determinantes implican el afrontamiento de conflictos distintos a la
frustración y la rabia, y que provienen de fuentes interpersonales. Por ejemplo, ansiedad, miedo, tensión, preocupación,
aprensión, etc., que están asociados con conflicto interpersonal.
B) Presión social: Los determinantes implican la respuesta a influencias de otros individuos o grupo de individuos que ejercen presión directa o
indirecta respecto al uso de la sustancia.
(1) Presión social directa: Hay contacto directo (a través de interacción verbal) con otra persona o grupo que presiona al usuario o
que le suministra la sustancia (por ejemplo, que alguien le ofrezca droga, o se le urja a usar la droga). Esto es distinto a aquellas
situaciones en las cuales la sustancia es obtenida de otra persona a requerimiento del usuario (el que ya ha decidido usarla).
(2) Presión social indirecta: Respuesta a la observación de un persona o grupo de personas que está usando la sustancia o sirve de
modelo para el usuario.
C) Aumento de estados emocionales positivos: Uso de la sustancia en una situación interpersonal primaria para aumentar los sentimientos de placer,
celebración, excitación sexual y libertad. Estos determinantes son distintos a las situaciones en las cuales la otra persona está usando la
sustancia antes que el individuo la use primero.
ANEXO Nº 3: FACTORES DE RIESGO Y SEÑALES DE AVISO

(Resumido de Graña y García, 1998a, pp. 235-241)
A. Pautas de pensamiento y actitudes de recaída
1. Actitudes negativas:
Graña y García indican que durante los dos primeros meses de abstinencia el usuario experimenta una serie de consecuencias
positivas, antes que lo afecten los problemas y el estrés de la vida diaria; en esa especie de “luna de miel” el usuario niega la
existencia de cualquier problema o incluso la posibilidad de recaer. En este período el usuario encuentra difícil admitir que las
dificultades surgirán nuevamente. Este es un factor de alto riesgo para consumir nuevamente.
Asimismo, describen una serie de pensamientos y actitudes negativas que confiablemente dan lugar a la recaída:
a) Dudas acerca del proceso de recuperación

b) Autocompasión
c) Impaciencia
d) Esperar demasiado de los demás (se coloca en los demás la responsabilidad de la recuperación)
e) Mantener una actitud negativa y de insatisfacción crónica
f) Confiar demasiado en un mismo (el usuario puede sentirse tan seguro de si mismo, que incluso puede exponerse a
situaciones de alto riesgo para probar que puede resistir la tentación)
g) Considerar que la vida no tiene sentido sin el uso de drogas
h) Mantener actitudes y creencias rígidas
2. Sentimientos y estados de ánimo negativos

Son precursores de la recaída los sentimientos crónicos de aburrimiento, depresión, soledad, infelicidad, tristeza, ansiedad y culpa,
junto con recuerdos dolorosos y/o traumáticos.
Dejar de consumir produce un vacío en el sujeto que da lugar a sentimientos contradictorios y a una alteración del estado de ánimo.
Estos sentimientos depresivos pueden ser transitorios, pero en otros casos corresponden a estresores interpersonales y/o
situacionales no resueltos.
3. Idealizar el efecto de la droga

La probabilidad de recaída aumenta si el usuario continúa idealizando los efectos que le producía la droga y recuerda selectivamente
solo los efectos agradables.
4. Colocar a prueba el control personal

A medida que el usuario se mantiene abstinente pueden surgir fantasías de poder consumir en forma controlada; este es un fenómeno
paradojal, porque el aumento de la percepción de un mayor control personal, puede llevar al usuario a racionalizar respecto a que es
el momento de volver a consumir ya que ha superado el problema, y colocarse a prueba para demostrárselo.
5. Deseos de gratificación
El usuario espera alguna fecha importante (cumpleaños, por ejemplo) para “desquitarse” de los esfuerzos que ha significado el
tratamiento.
6. Estados de ánimo positivos

El hecho de sentirse mucho mejor con el tratamiento puede generar un sentimiento de falsa seguridad sobre la recuperación, y lleva al
usuario a creer que es realmente fácil manejar un consumo esporádico sin perder el control.
7. Problemas sexuales y de relación (tal como lo describen los autores, este indicador se relaciona con el género masculino)
Los problemas sexuales pueden ser desencadenadores de una recaída. Por ejemplo, en los consumidores de cocaína se produce
generalmente una pérdida temporal del deseo sexual después de dejar de consumir, que puede durar semanas o varios meses. Este
efecto fisiológico puede ser considerado erróneamente por la/el compañera/o como una señal de rechazo, y generarse dificultades
interpersonales.
Graña y García indican que cuando los usuarios no han tenido relaciones sexuales sin drogas durante períodos de tiempo
prolongados, acostumbran a tener reacciones de miedo y de ansiedad de desempeño, que pueden dar lugar a incapacidad de
erección transitoria o eyaculación prematura. Los autores sugieren que para prevenir recaídas, es importante que el usuario aprenda a
disfrutar de los sentimientos relacionados con la sexualidad y la intimidad sin necesidad de consumir drogas.
8. Sueños relacionados con la recaída

Los suelos relacionados con el consumo, especialmente los muy vívidos y recurrentes, llegan a alterar el proceso de recuperación del
usuario. Al despertarse, el usuario tiene el sentimiento de haber recaído, pudiendo decepcionarse de si mismo. En otros casos, son
tomados como una profecía, como una indicación de falta de motivación para continuar tratándose.
B. Conductas de alto riesgo
1. Reaccionar exageradamente ante deslices y recaídas

Este riesgo se refiere al Efecto de Violación de la Abstinencia (EVA) de Marlatt. Graña y García describen del siguiente modo el
proceso:
a) desarrollo de expectativas y sentimientos de fracaso
b) considerar que todo el progreso terapéutico realizado se ha perdido
c) decepción por haber cedido a la tentación y haber atribuido el fracaso a fallos personales
d) sentimiento de ambivalencia en relación con la abstinencia y la recaída
e) sentirse decepcionado por haber defraudado a muchas personas (familia, amigos, compañeros y terapeutas)
2. Conductas impulsivas.
Estas conductas se refieren a comportamientos resultantes de las dificultades de control de impulsos en el usuario, como por ejemplo
en sus reacciones a la frustración, el manejo de la rabia u otras emociones, etc.
3. Otras conductas adictivas y/o compulsivas

Es frecuente que muchos drogodependienes tengan más de una adicción (alcoholismo, abuso de otras sustancias psicoactivas
distintas a la heroína/cocaína, sexualidad compulsiva, inicio constante de nuevas relaciones que duran días). Según los autores, esas
conductas adictivas pueden estar tan entrelazadas con el abuso de la sustancia principal, que forman una clase de respuestas que
producen alteración del estado de ánimo o pueden surgir por primera vez después de llevar un tiempo abstinente.
Indican que cualquier cambio que implique un aumento en la frecuencia de alguna de esas conductas u otras similares (por ejemplo,
juegos de azar), puede resultar en un lapso o una recaída. Y afirman, enfáticamente, que si se pretende eliminar una conducta
adictiva sustituyéndola por otra (adicción “negativa” bajo el concepto de Marlatt), la probabilidad de recuperación terapéutica, a largo
plazo, es mínima.
4. Cambios graduales en el (nuevo) estilo de vida

La introducción gradual que comienza a realizar el usuario al programa de tratamiento o en el nuevo estilo de vida que está
desarrollando después de unos meses de abstinencia es una señal de probabilidad de recaída (faltar a sesiones, participar poco o
nada en las reuniones de grupo, no realizar la programación de actividades semanales, aislarse a pensar, etc.).
Como es obvio, la probabilidad de recaída aumenta si el usuario continúa conviviendo con consumidores de sustancias.
C. Otros factores de alto riesgo
1. Presencia de patología dual (tratada en el Capítulo 3 de este volumen)
2. Eventos vitales
Cambios importantes de índole negativa e inesperada en la vida del usuario, que generan una reacción de estrés exagerada y pueden
dar lugar a una recaída. Esos eventos también pueden ser naturaleza positiva (por ejemplo, ascensos laborales, nacimiento de un
hijo, iniciar una nueva relación).
3. Problemas de salud física

La enfermedad física suele reducir la capacidad de afrontamiento del usuario e incrementar, por tanto, su probabilidad de recaída. Los
autores afirman que es un predictor de éxito terapéutico enseñar al usuario a recuperar su salud física y prevenir el posible desarrollo
de enfermedades.
4. Permisividad familiar
El círculo familiar puede facilitar la recaída al relajar las normas de convivencia e ignorar las posibles señales de recaída del usuario.
Como es obvio suponer, aquel usuario que no ha tenido consecuencias familiares negativas por haber recaído antes, es probable que
vuelva a recaer.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
American Psychiatric Association (1995). DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Ed.
Masson, Barcelona
Babor, T.; Cooney, N. and Lauerman, R. (1986) The Drug Dependence Syndrome Concept as an Organizing Principle in
the Explanation and Prediction of Relapse. In F. Tims and C. Leukefeld (Eds.), Research Monographs 72, NIDA,
pp. 29-44
Childress, A.; Hole, A.; Ehrman, R.; Robbins, S.; McLellan, A. y O’Brien, C. (1993) Reactividad ante estímulos en la
dependencia de la cocaína y de los opiáceos: Visión general de las estrategias para afrontar los deseos
irresistibles de droga y la excitación condicionada. En M. Casas y M. Gossop (Eds.) Tratamientos psicológicos en
drogodependencias: Recaída y prevención de recaídas. Ediciones en Neurociencias, Barcelona, p. 191-222
CONACE (2004a) Lineamientos Técnicos. Tratamiento y rehabilitación de personas con consumo problemático de
drogas. Santiago
CONACE (2004b) Abriendo puertas. Programa para la Integración Socio ocupacional de personas drogodependientes.
Santiago
Gorsky, T. (2000) The CENAPS Model of Relapse Prevention Therapy (CMRPT). In National Institute of Health,
Approaches to Drug Abuse Counseling. Washington, D.C.: National Institute on Drug Abuse, p. 23-38
Gorsky, T. and Kelley, J. (1996) Counselor's Manual for Relapse Prevention With Chemically Dependent Criminal
Offenders (www.treatment.org/backup7-6-04/taps/tap19/TAP19.html)
Gossop, M. (1993) El tratamiento en su entorno circunstancial. En M. Casas y M. Gossop (Eds.) Tratamientos
psicológicos en drogodependencias: Recaída y prevención de recaídas. Ediciones en Neurociencias, Barcelona,
p. 1-43
Graña, J. (1998a) Intervención conductual individual en drogodependencias. En J. Graña (Ed.) Conductas adictivas.
Teoría, evaluación y tratamiento. Ed. Debate, Madrid, p. 141-190
Graña, J. (1998b) Intervención conductual grupal en drogodependencias. En J. Graña (Ed.) Conductas adictivas. Teoría,
evaluación y tratamiento. Ed. Debate, Madrid, p. 191-222
Graña, J. (1998c) Evaluación conductual de las drogodependencias. En J. Graña (Ed.) Conductas adictivas. Teoría,
evaluación y tratamiento. Ed. Debate, Madrid, p. 97-140
Graña, J. y García, A. (1998a) Prevención de recaídas en drogodependencias. En J. Graña (Ed.) Conductas adictivas.
Graña, J. y García, A. (1998b) Teorías explicativas de las drogodependencias. En J. Graña (Ed.) Conductas adictivas.
Larimer, M.; Palmer, R., and Marlatt, G. (1999) Relapse Prevention. An Overview of Marlatt’s Cognitive-Behavioral Model.
Alcohol, Research & Health, Vol. 23, Nº 2, 151-160
Luekefeld, C. and Tims, F. (1986) Relapse and Recovery: Some Directions for Research and Practice. In F. Tims and C.
Leukefeld (Eds.), Research Monographs 72, NIDA, pp. 194-199
Maddux, J. and Desmond, D. (1986) Relapse and Recovery in Substance Abuse Careers. In F. Tims and C. Leukefeld
(Eds.), Research Monographs 72, NIDA, pp. 58-80
Marlatt, G. (1993) La prevención de recaídas en las conductas adictivas: Un enfoque de tratamiento cognitivo-
conductual. En M. Casas y M. Gossop (Eds.) Tratamientos psicológicos en drogodependencias: Recaída y
prevención de recaídas. Ediciones en Neurociencias, Barcelona, p. 137-159
Marlatt, G.; Parks, G., and Witkiewitz, K. (2002) Clinical Guidelines for Implementig Relapse Prevention Therapy.
Addictive Behaviors Research Center, Department of Psychology, University of Washington
Mueser, K.; Drake, R. and Miles, K. (s/f) The Course and Treatment of Substance Use Disorder in Persons With Severe
Mental Illness
(www.drugabuse.gov/pdf/monographs/Monograph172/086-109_Mueser.pdf)
OMS (s/f) Trastornos Mentales y del Comportamiento de la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de
Enfermedades. Organización Mundial de la salud, Ginebra
Prochaska, J. y Prochaska, J. (1993) Modelo transteórico de cambio para conductas adictivas. En M. Casas y M. Gossop
(Eds.) Tratamientos psicológicos en drogodependencias: Recaída y prevención de recaídas. Ediciones en
Neurociencias, Barcelona, p. 85-136
Prochaska, J.; Norcross, J., and DiClemente, C. (1994) Changing for Good. New York: Avon Books
Sánchez-Hervás, E.; Tomás, V. y Morales, E. (2004) Un modelo psicoterapéutico en adicciones. Trastornos Adictivos,
6(3), 159-166
Saunders, B. (1993) Conductas adictivas: Una visión de conjunto. En M. Casas y M. Gossop (Eds.) Tratamientos
psicológicos en drogodependencias: Recaída y prevención de recaídas. Ediciones en Neurociencias, Barcelona,
p. 45-84
Tejero, J. y Trujols, J. (1998) El modelo transteórico de Prochaska y DiClemente: Un modelo dinámico del cambio en el
ámbito de las conductas adictivas. En J. Graña (Ed.) Conductas adictivas. Teoría, evaluación y tratamiento. Ed.
Debate, Madrid, p. 1-43
Tejero, A.; Trujols, J, y Casas, M. (1993) Prevención de recaídas; Su aplicación en un contexto clínico. En M. Casas y M.
Gossop (Eds.) Tratamientos psicológicos en drogodependencias: Recaída y prevención de recaídas. Ediciones
en Neurociencias, Barcelona, p. 295-333
Tims, F. and Luekefeld, C. (1986) Relapse and Recovery in Drug Abuse: An Introduction. In F. Tims and C. Leukefeld
(Eds.), Research Monographs 72, NIDA, pp. 10-13
Tobeña, A.; Fernández, A.; Escorihuela, R.; Zapata, A.; Núñez, J.; Ferré, P. y Sánchez, Rosario (1993) Límites de la
habituación e inestabilidad de la extinción para los tratamientos basados en exposición a “señales de drogas”. En
M. Casas y M. Gossop (Eds.) Tratamientos psicológicos en drogodependencias: Recaída y prevención de
recaídas. Ediciones en Neurociencias, Barcelona, p. 223-244
Wesson, D.; Havassy, B. and Smith, D. (1986) Theories of Relapse and Recovery and Their Implications for Drug Abuse
Treatment. In F. Tims and C. Leukefeld (Eds.), Research Monographs 72, NIDA, pp. 14-28

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Prevención de Recaídas en el Tratamiento de Adicciones

Abril del 2005

Capítulo 1: Concepto de recaída p. 4

Capítulo 2: Diversos enfoques para el entendimiento de la recaída p.8

Capítulo 3: Síndrome de Abstinencia, craving y recaída p. 13

Capítulo 4: Modelo cognitivo-conductual de la recaída p. 26

Capítulo 5: Enfoques terapéuticos para la prevención de recaídas p. 32

El Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes(CONACE), organismo de Gobierno encargado de

CAPÍTULO 1: CONCEPTO DE RECAÍDA

El tratamiento de las drogodependencias ha enseñado que el proceso de mantenerse abstinente es largo y

“Recaída es el restablecimiento de la conducta adictiva, pensamientos y sentimientos después de un período

Desde la perspectiva de Marlatt, podríamos distinguir distintas etapas en el proceso de la recaída:

Fase I: Señales internas de aviso de recaída

7. Sentimientos de vergüenza, culpa y desesperación

Fase II: Retorno a la negación

Fase III: Evitación y comportamiento defensivo

Fase IV: Construyendo crisis

Fase VI: Confusión y sobre-reacción

Fase VII: Depresión

Fase VIII: Pérdida de control del comportamiento

Fase IX: Reconocimiento de la pérdida de control

Fase X: Reducción de opciones

Fase XI: Retorno al uso, colapso emocional/físico

CAPÍTULO 2: DIVERSOS ENFOQUES PARA EL ENTENDIMIENTO DE LA RECAÍDA

Teorías del aprendizaje: Se han desarrollado dos líneas teóricas:

La recaída como consecuencia de psicopatología

El rol del estrés en la recaída

Rol del apoyo social

Modelo dicotómico de T. Gorsky y M. Miller

Modelo cognitivo-conductual de G. A. Marlatt

Teoría de B. Saunders de la recaída como incumplimiento de propósitos

Modelo transteórico del cambio de J. Prochaska y C. DiClemente

• en la fase de precontemplación el problema es el reclutamiento y retención;

CAPÍTULO 3: SÍNDROME DE ABSTINENCIA, CRAVING Y RECAÍDA

1. Desintoxicación: Etapa de estabilización

2. Rehabilitación: Etapa de prevención de recaídas

1. Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir la sustancia.

3. Presencia de síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia cuando el consumo de la sustancia se

Síndrome de Abstinencia Agudo

Síndrome de Abstinencia por Alcohol

Síndrome de Abstinencia por Cannabis

temperatura corporal y búsqueda de la droga. Son usualmente leves y no requieren de un tratamiento

Síndrome de Abstinencia por Cocaína

Síndrome de Abstinencia por Sedantes, Hipnóticos o Ansiolíticos

Síndrome de Abstinencia por Anfetaminas

Síndrome de Abstinencia por Opiáceos

Síndrome de Abstinencia por Inhalantes

Síndrome de Abstinencia por Nicotina

Síndrome de Abstinencia Post-Agudo

• incapacidad de pensar con claridad

Tipo de deseo Duración Descripción Características

Técnicas para el manejo y extinción del craving

Técnica de urge surfing, de Marlatt

Intervención de la familia (en el tratamiento ambulatorio)

Uso de técnicas de relajación y manejo de la ansiedad

La técnica4 se administra del siguiente modo:

Escala para la evaluación subjetiva del deseo de consumo

Especificar el nivel subjetivo de deseo de heroína/cocaína en una escala de 1 a 7 de

(1) Si pudiese consumir drogas libremente, ¿consumirías ahora mismo?

(3) Con frecuencia, ¿piensas en consumir heroína y/o cocaína últimamente?

Estímulos Deseo estimado

6) Si se considera que el procedimiento va a ocasionar elevados niveles de deseo y síntomas de abstinencia

7) Si se produce un desliz en el período en que se está administrando la técnica, la aplicación de la misma