Indice

Introducción 2

Criterio diagnóstico de la dependencia de sustancias 4

Un modelo de tratamiento para la dependencia de alcohol y drogas 9

Distintos niveles profesionales en el trabajo terapéutico

en el campo de las adicciones 19

Terapia de grupo en centros de tratamiento para adicciones 27

Terapia individual con el paciente adicto a sustancias 33

Fases en el tratamiento de las adicciones 39

Aspectos éticos del trabajo terapéutico con adictos 48

Bibliografía 51

El Trabajo Terapéutico en el Campo de las Adicciones

1
 Dra. Elke Kort
*Psicoanalista y Psicoterapeuta con especialización en adicciones.
Docente de la División de Posgrado en la Facultad de Psicología, UNAM.

Resumen: Se presentan diferentes aspectos clínicos de la atención terapéutica con

pacientes adictos al consumo de sustancias. Se refiere al trabajo en clínicas de
tratamiento especializadas, a las intervenciones psicoterapéuticas individuales y de
grupo, al modelo de atención Minnesota, a los diferentes niveles terapéuticos y a
aspectos éticos en el campo de las adicciones.

Introducción: Esta ponencia sintetiza algunas contribuciones teóricas y prácticas para el

trabajo en el campo de las adicciones, matizadas por la experiencia clínica de la autora.
Se refiere a la experiencia de trabajo en distintos escenarios: La terapia de grupo en el
ambiente clínico cerrado, la terapia individual en el consultorio y la supervisión de
terapeutas a nivel paraprofesional y profesional.

Se presentan aspectos teóricos y prácticos para intervenciones terapéuticas con el

llamado Modelo Minnesota . Se revisa como a partir de este modelo en particular, se
planea el trabajo con adictos diagnosticados con trastorno por dependencia de sustancias
bajo los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-
IV (1995). Queda sobreentendido que hay distintos enfoques terapéuticos para diferentes
niveles de intervención. Como, por ejemplo, en la esfera de la prevención y tratamiento
de bebedores excesivos. Para que la experiencia personal no se pierda y se enriquezca
el conocimiento, es útil buscar el intercambio, tratar de hacer un balance objetivo e
interdisciplinario. Se está muy lejos de tener la respuesta para el tratamiento del adicto.
El profesionista comprometido con el tratamiento del paciente adicto necesita de distintos
recursos. Para cada tratamiento se plantean retos comunes a los adictos y también una
infinidad de retos particulares por las diferencias individuales entre las personas adictas.
El estudio de distintos enfoques, el descubrimiento de su complementariedad y el
aprovechamiento práctico en el trabajo clínico, permitirá a algunos profesionales
desarrollarse como expertos en el campo de las adicciones y a otros tener los
conocimientos para actuar cuando en la práctica clínica se presentan pacientes que usan
y abusan de drogas.
Criterio diagnóstico para la dependencia de sustancias

2
 Dra. Elke Kort

Conductas y rasgos de personalidad

Se parte del acuerdo general en el campo del estudio y tratamiento de las adicciones,
que no existe una estructura definida de personalidad que conduzca a la adicción.
Barriguete C., A (1996) en su libro Lo que el vino se llevó (Psicodinamia del Alcoholismo)
lo dice de esta manera: “... no existe un perfil psicológico del alcohólico o uno específico
que nos pueda ayudar a predecir que tal persona podría llegar a enfermar. ...no existe
una personalidad prealcohólica. Al alcohólico sólo se le reconoce cuando se pone en
contacto con la bebida. Por eso se llama a la enfermedad alcoholismo...”

En el libro ¿Por qué nos drogamos? Estudio psicoanalítico del poder y otras adicciones
Rodríguez Piedrabuena (1996) plantea aspectos a reflexionar y útiles para guiar al clínico
en su labor diagnóstica y terapéutica: La psicodinamia solo se explica teniendo en cuenta
la constelación psíquica que presenta cada caso, cada persona y cada situación
particular. Con generalizaciones se traza un plano descriptivo del individuo, no olvidando
que cualquier teoría es como un mapa, sin él no sabemos adónde vamos ni dónde
estamos, pero el mapa no es la región, ni las costumbres, ni el clima. Lo que resulta
importante antes de hacer tratamientos o ir a la remodelación de la conducta, es saber la
estructura de la persona, cimientos y situación general de los puntos vitales inestables,
mal constituidos o en peligro de derrumbe. Cualquier persona puede destruirse en una
tentativa fallida de regulación y control de sus conflictos internos mediante las adicciones.

Según las características de la personalidad se establecen relaciones específicas con

las sustancias adictivas. El autor arriba mencionado reporta que en el análisis de los
toxicómanos han encontrado características de órdenes muy diferentes y sin embargo,
comunes y presentes en casi todos ellos, ya sean consumidores de drogas duras o
blandas y tolerados o no por la sociedad. La entrevista estructural de Kernberg, O.,
(1984) resulta de gran utilidad para el diagnóstico de la personalidad y sus rasgos. A
continuación se enumeran algunos síntomas, rasgos y conductas características cuya
descripción detallada se encuentra en el libro mencionado de Rodríguez
Piedrabuena,J.A.:

 Conducta compulsiva; deficiente control de impulsos

3
 Falta de tolerancia a la frustración
 Inestabilidad afectiva
 Defensas primitivas
 Alteraciones de la identidad
 Juicio alterado de la realidad
 Fallas en las sublimaciones
 Estructuras depresivas; negaciones masivas
 Actitudes y conductas fluctuantes, ambivalentes e influenciables
 Falta de autoestima
 Predominio del pensamiento mágico

Evaluación clínica del uso de sustancias psicoactivas

Los problemas por abuso de sustancias y de salud mental frecuentemente van unidos.
Independientemente de la queja actual del paciente, la averiguación acerca de una
posible historia de uso de sustancias debe ser parte de cualquier evaluación. Por eso, el
clínico del área de salud mental necesita aprender cómo llevar acabo la evaluación
precisa del uso de sustancias. Al formular el diagnóstico, este debe distinguir entre el
consumo de sustancias de manera experimental y ocasional, y una adicción establecida,
bajo los criterios del DSM-IV, 1995.

En personas sin psicopatología previa, el uso crónico de sustancias produce síntomas

conductuales que pueden imitar cualquier desorden psiquiátrico. Por ejemplo, síntomas
de depresión, ansiedad y psicosis se pueden producir por el uso crónico de depresores o
estimulantes del sistema nervioso central (por ej., alcohól o cocaína). Cuando los
individuos con una enfermedad psiquiátrica preexistente usan sustancias, sus problemas
suelen complicarse o exacerbarse severamente. Sin un diagnóstico apropiado los
pacientes, tratados solo por quejas en el área de salud mental, suelen continuar o
incrementar el uso del alcohol y drogas. También sucede al revés: se evalúa y trata la
dependencia de sustancias y no se diagnostican ni se atienden los problemas de salud
mental.

La entrevista diagnóstica

4
El profesional de salud mental, en cualquier ambiente de consulta, necesita técnicas
clínicas precisas para hacer una evaluación inicial exhaustiva del uso de sustancias. La
evaluación tiene distintos propósitos:

1. Poner al descubierto un posible problema de abuso de sustancias.

2. Iniciar la interacción terapéutica con el paciente.
3. Dar al paciente retroalimentación objetiva sobre su conducta relacionada con el uso de
sustancias.
4. Formular el diagnóstico. En caso indicado, ofrecer recomendaciones para el
tratamiento.
5. Realzar la motivación del paciente a cambiar.

El tono psicológico de la entrevista

En el marco de esta exposición no se dará la descripción detallada de una técnica de

entrevista clínica, pero si los conceptos y las ideas en las que se basa. En la práctica se
puede observar que se repite la tendencia de algunos profesionales en el campo de las
adicciones de culpar al paciente adicto por cualquiera y todas las fallas terapéuticas. Para
revisar este aspecto desde el punto de vista de una vivencia personal, se recomienda la
lectura de Alma Húmeda, una Fábula de Claudio Isaac (1998) sobre una experiencia en
el ambiente clínico de desintoxicación aquí en México.

Recientemente, se han publicado trabajos acerca de estrategias motivacionales

(Washton, A.M., 1995) para tratar con el aspecto más difícil de la adicción: la
ambivalencia del paciente a dejar la sustancia. El autor describe en qué se diferencía el
enfoque tradicional de confrontación de la negación y una entrevista motivacional. Aquí
algunas sugerencias para este estilo de entrevistar:

1. No hay insistencia en la aceptación de la etiqueta alcohólico y/o adicto como

prerequisito para el cambio.

2. Se pone énfasis en la elección y responsabilidad personal del paciente para el cambio.

5
3. Se entiende la resistencia como respuesta ante la presión ejercida por el
entrevistador.
4. Se promueve lograr el acuerdo con las metas del tratamiento, en lugar de la sumisión
inequívoca a las recomendaciones.
5. Se considera que el foco de atención debe ser la ambivalencia y no la negación.

Razones para buscar tratamiento

La presentación inicial del paciente se ve matizada por las circunstancias que lo llevan a
la puerta del consultorio o de la clínica. Por ejemplo, hay retos y dilemas especiales a
manejar cuando alguien llega forzado o intoxicado. Es de gran ayuda tratar de hacer
preguntas muy precisas, que permitan entrar rápidamente al mundo actual del paciente.
El clínico necesita anotar: ¿El uso de sustancias se menciona dentro de la queja del
paciente? ¿Es el uso de sustancias un problema para el paciente? Si fuera así, está
realmente pidiendo ayuda profesional? ¿Al paciente se le presiona (la familia, el trabajo, la
justicia ) para buscar ayuda? ¿Quiénes exactamente lo presionan? ¿Qué necesita para
satisfacer sus demandas? ¿Cuáles serían las consecuencias si no cumpliera? En este
sentido, las respuestas a las siguientes preguntas iniciales, suelen ser de gran utilidad
clínica: ¿Qué es lo que lo lleva a buscar ayuda? ¿Por qué busca la ayuda en este preciso
momento y no lo hizo antes, hace algunos días, semanas o meses?

Cuestionario de Evaluación

Como herramienta de evaluación se necesita llenar o autoaplicar un cuestionario que deja

al paciente el mensaje, que su uso de sustancias será examinado con todo detalle
durante la entrevista de evaluación. El cuestionario sobre el uso de sustancias abarca:

1. Uso actual de sustancias (en los últimos 30 días)

2. Historia del uso. ¿El consumo de cualquier sustancia significó alguna vez un
problema?
3. Consecuencias del uso (biomédicas, psicosociales, sexuales)
4. Síndrome de abstinencia

6
5. Historia de tratamientos
6. Perfil de riesgos psiquiátricos

El Diagnóstico
El terapeuta tiene que sintetizar los datos obtenidos para formular un diagnóstico
coherente y las recomendaciones para el tratamiento, si es el caso. El clínico debe
analizar la conducta de la persona a lo largo del continuo del uso de sustancias, es decir,
desde el uso no patológico, colocado en el extremo bajo, pasando por el abuso medio,
hasta la dependencia en el extremo alto. Un esquema universalmente reconocido y
manejado son los criterios del DSM-IV, los cuales resuelven la tarea diagnóstica mediante
el proceso de eliminación. Primero, el clínico determina si las conductas descritas
cumplen con los criterios para diagnosticar la dependencia de sustancias. Si no fuera así,
se determina si se puede diagnosticar abuso de sustancias. Si las conductas no
pertenecen a las dos categorías anteriores, por eliminación, caen en la categoría del uso
no patológico.

Bibliografía
Barriguete, A. (1996). Lo que el vino se llevó. Editorial Diana, S.A. de C.V.: México.

Isaac, C. (1998). Alma húmeda. Una Fábula. Ediciones Zarebska, S.A. de .V.: México.

Kernberg, O.E. (1995). Psicoterapia psicodinámica del paciente limítrofe. Editorial Planeta
Mexicana, S.A. de C.V.: México, D.F.

Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-IV (1995). Masson,

S.A.: España.

Rodriguez Piedrabuena, A. (1996). ¿Por qué nos drogamos? Del poder y otras
Adicciones. Estudio psicoanalítico. Biblioteca Nueva: Madrid.

Washton, A.M. (1989). La adicción a la cocaína. Tratamiento, recuperación y prevención.

Editorial Paidós: Barcelona, España.

Washton, A.M. (1995). Psychotherapy and Substance Abuse. The Guilford Press: New
York.

7
 1
UN MODELO DE TRATAMIENTO PARA LA DEPENDENCIA DE
ALCOHOL Y DROGAS

Dra. Elke KORT *

Hoy en día, el contacto con el problema de la adicción al alcohol y otras drogas no le es

ajeno prácticamente a ningún profesionista, ya sean trabajadores sociales, maestros,
psicólogos, médicos, abogados, políticos, comunicadores ni tampoco a los ciudadanos
conscientes del mundo en el que viven.

Las dificultades en el tratamiento del individuo con dependencia de sustancias son

complejas. Buscar estrategias de tratamiento y evaluarlas requiere de la colaboración
interdisciplinaria. Se ha visto la necesidad de estructurar programas integrales donde se
trabaja de manera multidisciplinaria, con atención individual, grupal y ambiental. El
aprendizaje mediante el intercambio de experiencias lleva a cuestionar, modificar y
enriquecer distintos modelos. Uno solo no encontrará la solución al tratamiento de la
adicción, es necesario el esfuerzo de muchos. Así como no se necesita ayudar a un
individuo solo, sino a muchos en conjunto, donde cada uno tiene distintas características,
necesidades, carencias y fortalezas.

En este artículo presentaré la historia y la filosofía de un modelo de tratamiento, que

desde hace cincuenta años ha servido como fundamento para estructurar un gran número
de programas en los USA y otros lugares del mundo. Inicialmente fue un programa de
atención para alcoholismo, pero muy pronto se propuso también como tratamiento para el
abuso y la dependencia de drogas. En la República Mexicana existen algunos centros de
rehabilitación cuyo programa, con ciertas modificaciones y adaptaciones idiosincrásicas,
se basa en el llamado Modelo Minnesota (Anderson, D.J., 1981), entre ellos Clínica Cantú
en Cuernavaca/Morelos, Monte Fénix en México, D.F., Oceánica en Mazatlán/Sinaloa,
recientemente Unidos en Monterrey/Nuevo León.

1
Internet:http://www.adicciones.org.mx

TRABAJO SOCIAL, Revista Primestral, Escuela Trabajo Social-UNAM, 1998, 52-57.

8
Se recomienda dos lecturas publicadas en México, D.F. una por Barriguete, A. (1996)
sobre la psicodinamia del alcoholismo y la otra por Isaac, C. (1998) que es una historia
personal sobre la experiencia de un internamiento en un centro de desintoxicación.

Origen
Antes de la década de los cincuenta, solo existía un periodo breve de desintoxicación
médica y/o el ingreso a un hospital psiquiátrico como atención para el alcohólico. Además
se carecía de recursos materiales, había pocos profesionales que querían trabajar y
menos estaban entrenados para ayudar a los alcohólicos.

El modelo de tratamiento surgió de la llamada "Experiencia Minnesota". Entre 1948 y

1950 se fundaron tres centros pioneros de tratamiento de alcohólicos en el Estado de
Minnesota, USA (Pioneer House, Hazelden y Willmar State Hospital) que desde entonces
han continuado con un trabajo clínico sistemático para desarrollar y revisar este modelo
integral de atención al adicto y a su familia.

Desde un inicio, la Fundación Hazelden se ha distinguido por la divulgación de

investigaciones y observaciones del trabajo clínico, así como por la enseñanza y la
publicación de literatura relevante en el campo de las adicciones en el mundo de habla
inglesa y hispana. La "Experiencia Minnesota" partió de conceptos nuevos y cruciales,
creando una verdadera filosofía de intervención, radical, controvertida en aquella época y
cuestionada como viable y practicable. Los nuevos supuestos básicos fueron los
siguientes:

Signos y síntomas del alcoholismo

Un problema fue y también lo sigue siendo hoy, que la mayoría de la gente niega la
existencia del alcoholismo. Desde luego lo hace el alcohólico y entre otros, los médicos,
los amigos y los familiares, por lo menos durante un periodo prolongado. Para identificar
el problema existen signos y síntomas casi idénticos, independientemente de
características demográficas, de personalidad y de heterogeneidad socio-cultural de las
personas. Se unificaron los criterios diagnósticos y se puntualizó que todos los alcohólicos
beben con exceso, no importando su estilo de beber, sus personalidades y la clase social

9
a la que pertenecen. Además, todas las personas suelen tener consecuencias dañinas
por su manera de beber y la mayoría continúa haciéndolo por años, a pesar de que su
vida se complique y empobrezca en calidad.

El alcoholismo como enfermedad

En 1978 se envió desde Minnesota un documento de apoyo técnico al Congreso de los
Estados Unidos (Reunión sobre Alcohól y Salud) en el cual se planteó la hipótesis de que
el alcoholismo es, de alguna manera, una enfermedad. Desde entonces y hasta ahora, la
falta de control sobre la conducta del beber y la dependencia patológica a pesar de sus
efectos negativos, ha fundamentado la hipótesis de que el alcoholismo es una
enfermedad.

El enfermo no es culpable
En aquel tiempo, a pesar de no poder establecer una relación entre el alcoholismo y
alguna condición física o psiquiátrica, se planteó que debería haber congruencia entre
considerar el alcoholismo una enfermedad y no responsabilizar a la persona de ésta. La
implicación terapéutica de este planteamiento ha sido fundamental para el Modelo
Minnesota.

El alcoholismo como enfermedad multifacética

Muy pronto se vio, a través de la experiencia mediante ensayo y error, que para
establecer estrategias efectivas de tratamiento, no se puede ignorar la complejidad de
efectos patológicos que acompañan al alcoholismo. Pero es fundamental trabajar primero
con la adicción. Si no, se pierde la recuperación de trastornos psiquiátricos o la
modificación lograda de problemas sociales y/o físicos. Y a la inversa, ayudar a alguien a
aceptar y afrontar realista y honestamente el alcoholismo y no ayudarle a manejar otros
problemas vitales agobiantes, resultaría en un fracaso. Las consecuencias asociadas con
el alcoholismo se agruparon como multifacéticas, de índole físico, psicológico, social y
espiritual.

10
 El alcoholismo como enfermedad crónica y primaria
Aunque se ve que el alcohólico en tratamiento requiere de ayuda para resolver problemas
que se relacionan con su alcoholismo, lo esencial es el alcoholismo como enfermedad
primaria. La hipótesis de que el alcoholismo es una condición independiente, primaria y
crónica ha sido muy importante. Así el tratamiento es la intervención directa sobre el
proceso primario. Esta fue una idea radicalmente nueva, sobretodo para los profesionales
que aprendieron que el alcoholismo siempre era un síntoma de alguna situación
subyacente.

La educación de la comunidad
No solo el adicto niega su adicción. Casi toda la comunidad lo hace. Ignorantes, la gente
suele negar la condición usando los mecanismos mentales que utilizan los adictos. Así, en
Minnesota se vio la necesidad de desarrollar programas educativos para la comunidad y
los medios de información. Son programas muy divulgados hoy en día. Son educativos y
se dirigen fundamentalmente a las familias, a los empleados y patrones de empresas (en
México se aplican actualmente en varias empresas). Los programas informativos tienen
valor preventivo, crean conciencia, ayudan a reconocer peligros, mitos y actitudes de
prejuicio en relación al alcohol y las drogas. Al detectar problemas en la familia, las
escuelas y las empresas se puede buscar la ayuda disponible en la comunidad.

El concepto de la químico-dependencia
El nombre de químico-dependencia se hizo popular en muchos Estados de la Unión
Americana. Dependencia de sustancias es el término equivalente, según el DSM-IV
(1995). El concepto es el mismo y fue crucial en el desarrollo del Modelo Minnesota.
Desde un inicio, en el Willmar State Hospital se dio tratamiento a alcohólicos y a adictos a
narcóticos. Al final de los cincuenta, los centros pioneros de tratamiento recibían cada vez
mas pacientes con adicciones "duales". Sobretodo acudían mujeres con dependencia de
alcohol y de medicamentos de prescripción. Las personas con adicción múltiple usan las
drogas simultánea- o sucesivamente. Según los creadores del Modelo Minnesota, el
tratamiento sirve para ambas clases de adictos, ya que comparten la dependencia
química. Para profundizar acerca del tema de las sustancias, sus características y efectos

11
sobre el Sistema Nervioso Central, se recomienda la lectura del libro de divulgación
científica de Brailowsky, S. (1995) llamado Las Sustancias de los Sueños.

La Estructura del Programa de Tratamiento

Las hipótesis resumidas en los párrafos anteriores sirvieron para desarrollar el Modelo
Minnesota de manera práctica. En el siguiente apartado se describen los elementos que
dan estructura al programa de tratamiento, las estrategias para lograrlo y las fases
básicas del tratamiento.

Hasta ese momento no existía un programa estructurado sino un procedimiento breve

con protocolos de desintoxicación médica. Se desarrolló la idea de que el tratamiento
debería tener un programa progresivo, igual que se consideraba al alcoholismo una
enfermedad progresiva y crónica con distintas fases. Los primeros conceptos para el
programa de tratamiento fueron los siguientes:

El cuidado
Se decidió que el foco del modelo de tratamiento sería el cuidado y no la curación. La
meta: Ayudar al adicto a aprender a vivir con y manejar su condición crónica.

La Filosofía de Alcohólicos Anónimos

La filosofía básica del programa adoptó los conceptos del Programa de los Doce Pasos
de Alcohólicos Anónimos (AA). La confianza en el valor de AA vino principalmente de una
serie de visitas informales a miembros de la comunidad y a destacados líderes de AA en
el Estado de Minnesota. El grupo de profesionales no adictos quería conocer y aprender
de los miembros de AA su manera de acceder al pensamiento y a la personalidad del
adicto.

Comunidad terapéutica
Se pensó que para lograr las metas terapéuticas, lo mejor sería que los pacientes vivieran
en un espacio clínico. Se decidió crear un ambiente totalmente estructurado con una serie
de actividades organizada para los pacientes. Se intentaría propiciar cambios

12
conductuales. Una razón para pensar en la conveniencia de un lugar cerrado y controlado
era, que el tratamiento sería relativamente corto. Si el programa iba a ser corto, también
debería ser intensivo para producir un cambio rápido. El foco sería la intervención directa
sobre el proceso primario de la adicción bajo el lema prestado de AA que dice, “donde no
hay picazón, no rasque”. La meta sería, desarrollar estrategias para ayudar a cada adicto
a modificar el estilo de vida adictivo.

Equipo multidisciplinario
Ampliando el modelo médico, se empezó con la formación de un grupo con distintos
profesionistas del equipo hospitalario psiquiátrico. Se incluyeron médicos, trabajadores
sociales, psicólogos, enfermeras, sacerdotes y algunos alcohólicos en recuperación.
Estos miembros comprometidos y reconocidos en el grupo de Alcohólicos Anónimos (AA)
de la localidad, se integraron al equipo interdisciplinario para actuar como "consejeros".
Su tarea iba a consistir en acercarse y acompañar a los pacientes. No sólo eran
necesarios para comunicar la filosofía de AA, sino se esperaba que fueran un modelo de
recuperación a seguir por los pacientes. Hay propuestas muy claras para la supervisión
del trabajo del equipo de origen profesional y para-profesional tan distinto, para garantizar
y cuidar el desempeño clínico y ético en beneficio de los pacientes (Powell, D.J., 1993).

Estrategias de Tratamiento

1. Grupo basado en tarea

La influencia de las estrategias de comunicación en los grupos y las juntas de AA fue
clave en el desarrollo del programa. Los consejeros alcohólicos en recuperación sirvieron
para llevar los grupos basados en tareas. Identificándose con los pacientes lograron
obtener su confianza para que pudieran dar respuestas abiertas y honestas. La meta de
los encuentros de grupo era ayudar a resolver problemas personales y apoyar la toma de
decisiones relacionadas directamente con el alcoholismo. Se vio que en un ambiente de
grupo, altamente estructurado y orientado hacia una tarea, pocos pacientes pueden evadir
su problema primario por mucho tiempo. Como ejemplo, un grupo rápidamente se enfoca
a los tópicos críticos relacionados con el alcoholismo, como resentimientos, negación,
culpa, grandiosidad y egocentrismo.

13
2. Grupo de compañeros
Pronto apareció que algunos pacientes lograron ayudarse mutuamente. Informalmente, se
forman subgrupos pequeños no estructurados, sin líder. El descubrimiento que personas
enfermas pueden ayudarse mutuamente en algunos aspectos, sin la ayuda profesional,
sorprendió mucho. Así, el paciente se emancipó de un relación tradicional pasiva-
dependiente con el profesional. Tomó un rol más activo y comprometido al ayudar a otros.
Sin la influencia de los consejeros de AA, posiblemente, no se hubiera hecho el
descubrimiento de que cuando un grupo de compañeros en sufrimiento se junta en un
ambiente estructurado para compartir sus problemas crónicos y comunes, se dan cambios
positivos. Personas que no pueden ayudarse a si mismas, a veces, si pueden ayudarse
mutuamente.

3. Conferencias didácticas
Otra de las influencias valiosas fue aprender del procedimiento de las reuniones de AA en
cuanto a sus aspectos didácticos. En los grupos de autoayuda los miembros viejos les
enseñan a los nuevos. Se atienden y escuchan conferencias cortas y explicaciones sobre
la comprensión y experiencia muy personal de los Doce Pasos y la enseñanza de AA.
Como resultado de este descubrimiento se desarrolló una serie formal de conferencias
para los pacientes. De hecho, las conferencias se convirtieron en la columna vertebral del
programa. Una de las razones de la efectividad de este enfoque didáctico podría tener
que ver con el anonimato protector del aula de conferencias. En este ambiente, los
pacientes pueden reconceptualizar su propia situación sin miedo a exponerse ante los
pacientes o el equipo profesional y, especialmente, sin miedo a tener que hacer
revelaciones personales o vergonzosas.

Las Fases Básicas del Tratamiento

El tratamiento se puede resumir en términos de un proceso dinámico secuencial o como

un programa sistemático de tres fases relacionadas:

1. Aceptar la impotencia ante el alcohol y las drogas

14
La primera meta del tratamiento, una vez pasada la desintoxicación y el proceso de
evaluación diagnóstica, es ayudar al paciente a admitir y aceptar que es impotente ante el
alcohol y/o otras sustancias que alteran el estado de ánimo. En esta fase se le ayuda a
aceptar el hecho que su vida se ha vuelto incontrolable (ingobernable) a causa de la
adicción. Es el primero de los Doce Pasos de la filosofía de AA y es un intento directivo
para tratar romper con la negación.

2. Reconocer la necesidad de cambio

La segunda meta del tratamiento es ayudar al paciente a reconocer que es crucial para su
sobrevivencia cambiar su conducta. En este momento crítico, el equipo profesional
necesita transmitir al paciente la convicción de que él tiene la capacidad para hacer
cambios. Otro aspecto importante es ayudar al paciente a ver y entender que la estructura
del programa, la rutina básica para llevarlo acabo, es el vehículo para posteriormente
lograr los cambios. El periodo de internamiento es de tratamiento, la recuperación se
logrará después, poniendo en práctico lo que se aprendió en el programa. Se introduce al
paciente al grupo de autoayuda (Alcohólicos Anónimos (AA) o Narcóticos Anónimos (NA))
como una herramienta esencial para poder realizar el trabaja de su recuperación.

3. Planear para actuar

La tercera meta del tratamiento es ayudar al paciente a actuar, tomar decisiones y
cambiar las conductas que necesitan ser cambiadas. La meta es apoyar al paciente a
empezar a visualizar que podrá y necesitará realizar cambios en su estilo de vida.

Programa Familiar
En los últimos diez años se reconoció que un programa de rehabilitación completo debe
ofrecer ayuda para la familia e incluirla en el tratamiento. Se diseñó un programa familiar,
entendiendo como familiar todas las personas significativas y cercanas al adicto ya sean
miembros de la familia, amigos, jefes u otros. La razón para dar tratamiento a los
familiares es clara, igual que el paciente, la familia necesita modificar actitudes rígidas,
repetitivas y respuestas inadecuadas ante la conducta del adicto. La familia aprende cómo
centrarse en sus respuestas ante la enfermedad y no en la enfermedad en si. Por lo
anterior una de las metas principales es que los familiares dejen de dar las mismas
respuestas patológicas que da el adicto.

15
 El programa se estructura como una experiencia educativa y vivencial. La familia recibe
la misma información que el paciente, además se le ayuda a prepararse para cuando el
familiar regrese; cómo lograr que su vida no gire alrededor del adicto y cómo
desprenderse del alcohol o la drogas y no de la persona. Otro objetivo del programa es
ayudar para que la familia deje que el adicto resuelva sus problemas y los demás
empiecen a vivir su propia vida. El programa familiar es de corta duración, se suele dar
dentro o fuera del centro de tratamiento. Hay conferencias didácticas, sesiones de terapia
de grupo donde los participantes comparten sus experiencias. Se fomenta que la familia
asista a grupos de autoayuda.

Cuidado Continuo

El modelo de Minnesota es hizo comprehensivo o integral en el grado que pudo

establecer una red de servicios esenciales, donde el tratamiento es parte de un cuidado
continuo. El paciente sale del tratamiento preparado para una siguiente fase, con un plan
para trabajar en su recuperación. Permanece en contacto para recibir apoyo por parte de
una red de atención organizada por el centro de tratamiento. La mayoría de los pacientes
regresan directamente a su ambiente anterior, con la recomendación de integrarse al
grupo de AA o NA en su localidad. Otros se transfieren a una "casa de medio camino"
donde continúan bajo tratamiento, se integran a su vida laboral y algunos se transfieren a
atención especializada psicológica o médica. En Minnesota se pudo evaluar que hay una
relación directa entre el número de pacientes recuperados y el desarrollo de la extensión
de la red del cuidado continuo.

Resumen
Se presenta el modelo de tratamiento de Minnesota originado en los Estados Unidos en
los años cincuenta. Sus planteamientos han servido para desarrollar programas de
rehabilitación para alcoholismo y drogas en el mundo y en México. Se estructura la
atmósfera terapéutica para ofrecer el apoyo profesional y la guía necesaria para alcanzar
las metas de tratamiento. Es un enfoque integral y multidisciplinario, orientado hacia la
abstinencia y basado en los principios de los Doce Pasos. Los principios de Alcohólicos
Anónimos (AA) y Narcóticos Anónimos (NA) son fundamentales. El modelo aboga por el
concepto enfermedad sin cura, pero con recuperación, siempre y cuando se adhiera a las

16
propuestas del programa. Con el tratamiento se pretende alcanzar dos metas a largo
plazo. La primera, la abstinencia de alcohol y/o otras drogas. La segunda, una vida de
calidad con salud física y emocional. Para lograr las metas a largo plazo, se trabaja con
las metas a corto plazo que son: 1. Ayudar al adicto y a su familia a reconocer la
enfermedad y sus consecuencias en su vida. 2. Ayudar a la persona a admitir que
necesita ayuda y convencerse que podrá vivir una vida constructiva con la realidad de una
enfermedad que no tiene cura. 3. Ayudar a la persona identificar cuáles son las conductas
que tiene que cambiar para poder vivir con la enfermedad en una forma positiva y
constructiva. 4. Ayudar a la persona a traducir su entendimiento en acción para desarrollar
un estilo de vida diferente. El modelo Minnesota incluye un programa de Cuidado
Continuo desarrollado y estructurado como red de apoyo para la persona en
recuperación.

Referencias
Anderson, D.J. (1981). Perspectives on Treatment. USA: Hazelden Foundation.
Barriguete, A. (1996). Lo que el vino se llevó. México: Editorial Diana, S.A. de C.V.
Brailowsky, S. (1995). Las Sustancias de los Sueños. México, D.F.: Fondo de Cultura
Económica.
Isaac, C. (1998). Alma Húmeda. Una Fábula. México: Ediciones Zarebska, S.A. deC.V.
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-IV (1995). España:
Masson, S.A.
Powel, D.J. (1993). Clinical Supervision in Alcohol and Drug Abuse Counseling. New York:
Lexington Books.

17
 Distintos Niveles Profesionales en el Trabajo Terapéutico en el Campo de las
Adicciones

Dra. Elke Kort

Como en todos los campos de trabajo, las personas en el área de la rehabilitación de

adictos, tienen distintos niveles de formación profesional. Frecuentemente, en
instituciones dedicadas al tratamiento de las adicciones, se generan dificultades y
desgastes particulares por esta razón. Cuando las autoridades de los centros de
rehabilitación no tienen políticas claras y si las tienen no las manejan con congruencia
clínica, sino con criterios distintos (económicos, con dudas sobre si contratar solo
personal rehabilitado, si solo profesionales sin adicciones, cómo justificar sueldos
distintos, etc. ) puede haber confusión entre los profesionales.. Invariablemente aparecen
preguntas y dificultades, a veces menores, otras veces mayores: ¿Quién debe o puede
hacer qué y cómo? ¿La experiencia vivencial del personal adicto en recuperación, es más
importante que la técnica y el entrenamiento profesional del terapeuta no adicto?
¿Cuándo y hasta dónde debe participar el adicto en recuperación como terapeuta para-
profesional o consejero?

Revisando los reportes en la literatura pertinente y viviendo la práctica, se consta que ha

sido y actualmente sigue siendo complicado, lograr equipos multiprofesionales, donde
cada uno pueda trabajar con calidad humana y profesional, a distintos niveles, claramente
delimitados en función de la formación y experiencia, sin estrés y lucha por el poder que
finalmente resulta en perjuicio del paciente, del mismo terapeuta (burn-out) y de la
institución.

Hasta ahora, no existe una sola respuesta para el éxito en el trabajo con los adictos, ni
desde el punto de vista del tratamiento, ni tampoco desde la conformación del equipo
profesional. Se plantea como ideal un equipo global, que aprovecha la
complementariedad (Vient, L.M., 1973).

Regresando a lo que originalmente se planteó en las propuestas del modelo Minnesota

(Anderson, D.J., 1981; Kort, Elke 1998), los criterios para seleccionar entre los miembros

18
de la comunidad consejeros o terapeutas para-profesionales no son complicados. Se
pueden escoger tanto hombres como mujeres. Se estipula como requisito un mínimo de
cinco años de sobriedad continua. El candidato escogido debe ser un miembro activo y
respetado en la comunidad de Alcohólicos/Narcóticos Anónimo. Algunas personas en
recuperación no deberían involucrarse en tratamientos. No todos pero algunos, defienden
la posición, que su experiencia con la enfermedad y cómo los afectó, su recuperación
personal, los hace expertos y saben todo. Obviamente, son dogmáticos, autoritarios y
como recurso terapéutico dan consejos al paciente.

El para-profesional necesita poseer la habilidad de relajar a los pacientes, establecer

rapport y al mismo tiempo sentirse cómodo con los profesionales. Aunque no tenga un
entrenamiento profesional completo hace un trabajo muy importante con conciencia de su
limitación. Es fundamental que el consejero no pierda, adultere o disfrace los valores que
encontró en el programa de AA. Si no cree en lo que dice sobre la efectividad del
programa de AA, sería honesto irse.

¿Cuál es el lugar del consejero recuperado en el proceso de tratamiento, ya sea en un

grupo externo o en el ambiente clínico cerrado? Al iniciar un programa de rehabilitación hay
que atender las necesidades inmediatas: La desintoxicación médica, y el manejo de
aspectos físicos agudos. Al mismo tiempo el paciente requiere de personas o alguna
persona para relacionarse, sentirse incondicionalmente aceptado, comprendido para ventilar
sus sentimientos, su confusión, sus miedos y dudas, en general, expresar lo que siente.

El para-profesional tiene aquí su tarea fundamental, ya que rápidamente sabe cómo

ponerse en contacto con el paciente, entiende dónde se encuentra intelectual y
emocionalmente. Con la experiencia de primera mano, se ubica en el sistema de
racionalizaciones del adicto y le sirve de vivo modelo de una persona recuperada. El
paciente suele aceptar más fácilmente la ayuda ofrecida por un ex adicto. Así se saltan a
veces las barreras que parecen insuperables entre un adicto y un terapeuta académico. La
identificación al nivel de experiencias reales se vuelve lo importante. El hecho de ser adicto
en recuperación es de gran ayuda en el momento inicial y otros, pero no suficiente para
mantener vivo un proceso terapéutico a largo plazo.

19
Los terapeutas no adictos deberían ser seleccionadas en función de sus actitudes. Las
cualidades personales requeridas son las mismas para ambos niveles profesionales, es
decir, tener fe viva en la posibilidad de cambio, entusiasmo y dedicación para una tarea
difícil; honestidad, firmeza, autenticidad y todo esto templado con empatía, comprensión e
imparcialidad. La falta de técnicas y conocimiento clínico del adicto recuperado debe ser
complementado mediante entrenamiento, apoyo y supervisión continua.

Al inicio de su carrera, muchos profesionales, igual que los para-profesionales y

miembros de AA suelen ser poco susceptibles a nuevas enseñanzas. A veces es necesario
que seque la tinta sobre diplomas o pergaminos. Cuando el profesional posee una
perspicacia excepcional, esto puede llevarle dos años y 24 meses, si no es tan agudo. El
para-profesional necesita este mismo tiempo para perder su absolutismo, el sentirse en la
liga mayor y darse cuenta que hay una diferencia entre ganarse la vida como consejero y
el trabajo de los Doce Pasos. Solo así podrá determinar si él es apto para el trabajo
terapéutico, o si éste es apropiado para él.

¿Cómo entender, aprovechar y apoyar los distintos niveles profesionales en el ambiente

clínico? Powell, D.J. (1993) propone un esquema de supervisión que parte del nivel de
entrenamiento, la experiencia y la pericia del terapeuta. El autor señala que la vida
terapéutica se desarrolla a lo largo de tres etapas, es decir, la niñez, la adolescencia y la
madurez. Esto no quiere decir, que todos los profesionales lleguen al nivel adulto en el
quehacer terapéutico, algunos no pasan de nivel por distintas razones, entre éstas la
formación, situaciones personales y/o circunstanciales. A continuación, con énfasis en el
nivel inicial, se describen las características terapéuticas sobresalientes en los tres niveles
con la idea de resaltar para ejemplificar, y no olvidar que existen matices que obviamente
se traslapan en los distintos niveles.

20
 Niveles de desarrollo del terapeuta

Para fines de este trabajo se destaca el nivel 1 (nivel inicial) del terapeuta y solo se
mencionan los demás. Para una amplia revisión del tema se refiere a la obra publicada
por Powell, D.J. (1993).

Nivel 1. Los terapeutas del nivel 1 se distinguen de los otros niveles en relación a la fuerza
yoica, la experiencia de trabajo, cualidades afectivas y habilidades de trabajo.
Normalmente todavía no han logrado el acomodo entre sus características de
personalidad y cómo éstas afectan su práctica profesional. En muchos casos dominan
como puntos de referencia, sus antecedentes y experiencias de recuperación.

Es verdad trillada que personas que entran a profesiones que ayudan, quieren ayudar a
otros y aveces también a si mismos. En el campo del alcoholismo y las drogas, el
compromiso se refuerza frecuentemente con experiencias personales o familiares de
abuso de sustancias. Estas vivencias, que contribuyen a una comprensión y dedicación
mayor, pueden generar consecuencias contratransferenciales que se manifiestan en la
realidad de la práctica clínica y se deben elaborar bajo supervisión. El terapeuta inicial
empieza su carrera con entusiasmo y, a veces con misión de salvador.
Desafortunadamente, el entusiasmo puede ser seguido por expectativas frustradas, el
primer paso en el camino hacia el desgaste (burn-out) terapéutico. Para evitarla, la
supervisión le ayuda a domar su entusiasmo y moderar sus expectativas.

Estructuras: Como aspectos estructurales se han identificado la autonomía, el

conocimiento de sí mismo/de los demás y la motivación. El terapeuta del nivel inicial
muestra las siguientes características:

1. Altamente dependiente de otros. Imita al maestro y espera recibir las respuestas

“claves o correctas”. Visualiza al supervisor como “sabelotodo”. Pide recomendaciones
y las transforma en recetas para así aplicarlas, sin criterio clínico. Adopta un estilo
terapéutico mecanizado.

2. Falta de conocimiento de si mismo/de los demás. Existe conciencia pero no

conocimiento de si mismo. Enfoca todo sobre si mismo, con el mundo girando

21
 alrededor de sus necesidades. Tiene un concepto de sí mismo bajo y falta de
confianza en su repertorio clínico. Le preocupa ser “evaluado”, ¿cómo me ve? y
perseguido por el supervisor. La observación directa, las video- y audiograbaciones
causan intensa ansiedad.

3. Pensamiento categórico. La comprensión de las diferencias individuales de cada

paciente es rígida y estereotipada. Las descripciones constan de una o dos frases (por
ej., vacio espiritual) con conceptualización mínima. Anécdotas sustituyen el análisis.

4. Altamente motivado y comprometido con el trabajo. Presionado por una combinación

de idealización, expectativas poco realistas, pensamiento mágico-fanático y
ansiedades acerca de su competencia clínica, el terapeuta está decidido realizar un
buen trabajo.

Descripción: Existe varios aspectos importantes y también particulares para el campo de

las adicciones, como por ejemplo, el uso apropiado de la confrontación y la
autorevelación. Otro tema es la necesidad de desarrollar habilidades básicas de
evaluación. Con la tendencia de conceptualizar en términos de categorías simplificadas y
sin tener un marco de referencia desarrollado, los terapeutas del nivel 1 proyectan su
propia experiencia en los demás. Cuando se da el caso, todos los pacientes les recuerdan
como estuvieron ellos en su periodo de actividad. Hay la tendencia de formular conceptos
clíncos en base a clichés y un solo aspecto de la historia del paciente, ...”todos los
pacientes en la fase inicial de su recuperación...” Se sacan grandes conclusiones a partir
de información mínima y fragmentada del cuadro clínico completo, así como se usan
expresiones del paciente fuera de contexto. Las conceptualizaciones son simples y
unidimensionales: el paciente es sociopático, borderline (con pánico homosexual) o
codependiente. Los terapeutas del nivel 1 son susceptibles a generalizaciones, como está
que afirma que el 95 % de todos los pacientes son codependientes y el resto está en
negación.

El paso del terapeuta del nivel inicial al siguiente, se posibilita con un trabajo sistemático
de supervisión. Se aprende a coleccionar un rango amplio de información relevante, para
integrarla a un marco teórico que fundamenta la programación de la terapia. La lista a
continuación resume los aspectos a trabajar en la supervisión:

22
Terapeuta Nivel 1: Tareas para la supervisión

 Explorar distintas orientaciones teóricas.

 Tomar en cuenta y aprender a manejar la ansiedad propia.
 Alentar la autonomía.
 Fomentar tomar riesgos.
 Exponerse a explorar modelos diferentes.
 Introducir ambigüedad.
 Equilibrar apoyo e incertidumbre.
 Usar role playing y respresentaciones.
 Ayudar a conceptualizar.
 Dirigirse primero a las fortalezas.
 No ejercer demasiado control.
 Conocer los estilos de aprendizaje:
Ensayo y error
Nivel de conceptualización (concreto – abstracto)
Procesamiento oral o escrito

Para finalizar este apartado sobre el Nivel 1 del terapeuta, se menciona que algunos
terapeutas no pueden cambiar de nivel. Este terapeuta “estancado” puede realizar tareas
limitadas, si el ambiente clínico lo necesita. Sin embargo, se pretende que los terapeutas
maduren hacia los niveles 2 y 3. Desafortunadamente, pero en pro de la salud del
ambiente profesional y del mismo terapeuta, algunas veces se necesita acompañar a
alguien para que salga del campo de trabajo.

Terapeuta Nivel 2. A continuación se presenta un resumen de las características del

terapeuta en el tiempo de la adolescencia profesional, difícil por la motivación fluctuante,
atractiva por la búsqueda de la independencia, por ser asertivo y menos imitativo:

 Se concentra mas en el paciente.

 Muestra abiertamente más conciencia, frustración, confusión.

23
 Puede aparentar ser menos avanzado que el terapeuta del nivel 1.
 Presenta incertidumbre.
 Pierde motivación después de pacientes difíciles y se atreve a revisarla.
 Tiene conflictos de dependencia/autonomía con el supervisor.
 Es menos imitativo, más asertivo.
 Tiende menos a demandar recomendaciones concretas.
 Articula un diagnóstico preciso del paciente.
 Esta más consciente de aspectos culturales.
 Utiliza enfoques teóricos eclécticos.
 Observa y ubica mejor los aspectos éticos .

Terapeuta Nivel 3. El terapeuta a nivel de madurez disfruta la calma después de la

tormenta de la adolescencia (Yalom, I.D., 1983). ,

 Tiene una comprensión más profunda del paciente.

 Comprende límites, no se siente incapacitado por dudas.
 Tiene motivación consistente a través del tiempo.
 Está fraguando un propio estilo terapéutico.
 Muestra creciente autonomía .
 Tiene estabilidad en seis puntos:
Intimidad, fuerza, crecimiento personal,
habilidades intelectuales, altruismo.
 No se defiende
 Muestra un manejo apropiado de si mismo.
 Capaz de cambiarse de carril.
 Encasilla menos a los pacientes.
 Acepta supervisor con distintas orientaciones.
 Se maneja con soltura desde la evaluación a la conceptualización para llegar a la
intervención.
 Se maneja con perspectiva ética liberal o amplia.

24
 Bibliografía
Anderson, D.J. (1981). Perspectives on Treatment. Hazelden Foundation: USA.

Kort, Elke (1998). Modelo de tratamiento para la dependencia de alcohol y drogas.

Revista de Trabajo Social, 22:52-57. Universidad Nacional Autónoma de México
(UNAM): México.

Powel, D.J. (1993). Clinical Supervision in Alcohol and Drug Abuse Counselling.
Lexingtong Books: New York.

Vient, L.M. (1973). The Para-Professional in the Treatment of Alcoholism (A New

Profession). Ed. Staub, G.

Yalom, I.D. (1983). Inpatient Group Psychotherapy. Basic Books: New York.

25
 Terapia de Grupo en Centros de Tratamiento para Adicciones
Dra. Elke Kort

Para alguien con problemas de adicción, se recomienda el internamiento para iniciar un

tratamiento de recuperación. Las clínicas que trabajan con un programa basado en el
modelo Minnesota (Anderson, D.J., 1981; Kort, Elke, 1998) se basan en la
conceptualización de la adicción como enfermedad que no se cura pero se controla. A
partir de este planteamiento, se trata la adicción como un desorden primario e implica,
que la abstención del consumo de sustancias es la meta inicial del tratamiento. Dicho de
otra manera, mientras la persona consume sustancias, no se puede beneficiar de la
terapia, ya sea en una clínica, en el consultorio, en un proceso psicoterapéutico individual
o de grupo, a corto y a largo plazo.

Esta postura para el tratamiento del adicto encuentra aspectos comunes con la filosofía
de Alcohólicos Anónimos (AA). Se ha tardado en pasar de la teoría a la práctica en
algunos ámbitos, tanto en los grupos de AA, como entre los clínicos. Se recomienda la
lectura de la reciente obra de Flores, P.J., 1997 quien describe la complementariedad
entre la filosofía de AA y aspectos de la teoría psicodinámica para la terapia de grupo
con adictos.

Actualmente, depresión, ansiedad y trastornos de carácter se consideran en primer

lugar síntomas y no necesariamente causa de la adicción. Se ha observado que cuando
las personas se abstienen del uso de sustancias, los síntomas psicológicos y
emocionales pueden desaparecer o disminuir considerablemente. Desde la práctica
clínica, la abstinencia es considerada condición necesaria, ya sea para que desaparezcan
los síntomas o para iniciar y continuar con un proceso terapéutico.

Citando a Barriguete, A. (1996) ...en realidad es algo difícil, y muchas veces sin
resultado, la tarea del psiquiatra para inducir a su paciente a que solicite ayuda de AA,
pero es un requisito para el éxito de la recuperación. El tratamiento psiquiátrico o
psicoterapéutico es necesario para el alcohólico, pero la asistencia a un grupo de
autoayuda es indispensable .

26
Aspectos específicos para la terapia de grupo con adictos

Muchos terapeutas entran al campo de las adicciones usando su creatividad y adaptando

sus habilidades al contexto de grupo. Algunos utilizan procedimientos que intuitivamente
han adoptando de AA. Esto no quiere decir que los principios de AA no sean adecuados.
Al contrario, se subraya el entendido que la recuperación de la adicción es a veces
imposible sin la utilización de los principios de AA. Sin embargo, AA y otros programas de
los Doce Pasos no son terapia de grupo y las dos modalidades no se deberían confundir.
Terapia de grupo no es reunión de grupo AA y tampoco sustituye a AA. Los programas de
AA y la terapia de grupo en manos de un clínico hábil, son complementarios para el
tratamiento. El programa de AA puede mantener sobrio o limpio al adicto, mientras el
grupo terapéutico puede acelerar el proceso de recuperación, al dar la oportunidad de
comprender y explorar los conflictos emocionales e interpersonales, que son secundarios
o contribuyen a la adicción.

Se entiende que el tratamiento en una clínica especializada no es más que un elemento

a lo largo del continuo de un proceso de recuperación. Internarse en una clínica es un
paso difícil, generalmente forzado en menor o mayor grado por circunstancias límites.
Significa interrumpir la vida normal, tener la oportunidad de alejarse de presiones de la
vida diaria y de la posibilidad de intoxicarse, hacer un paréntesis entre el presente y el
futuro. Es un periodo de sobriedad obligada. La persona puede tomar contacto consigo,
sin la droga en el cuerpo. Para los días y semanas del internamiento existen metas
concretas, tales como identificar y comprender los efectos del uso de la droga para que,
una vez internalizado este conocimiento, aplicarlo a cambios de conducta visibles y
cuantificables en situaciones concretas.

La terapia de grupo, una vez dado el primer paso de la abstinencia, ofrece al adicto
oportunidades para aprender sobre sí mismo y sus adicciones. Las ventajas de la terapia
de grupo se resumen de la siguientes manera (Flores, P.J., 1997):

1. Identificación mutua y aceptación por los que tienen problemas similares.

2. Oportunidad para confrontar actitudes ambivalentes y mecanismos defensivos propios
con actitudes de otros.

27
3. Confrontación, retroalimentación inmediata y presión positiva de compañeros para
lograr la abstinencia.
4. Cohesión, identificación, apoyo social mientras se aprende a identificar, nombrar y
comunicar los sentimientos.
5. Estructura, disciplina, límites y al mismo tiempo aprendizaje sobre la recuperación y el
uso de drogas.
6. Esperanza, inspiración para el futuro y búsqueda compartida de metas e ideas.

Modelos de terapia de grupo

Para la revisión de los distintos modelos teóricos de terapia de grupo con adictos se
refiere a las obras de Flores, J.P. (1997) y Yalom, I.D. (1983). En general, en la literatura
especializada, se insiste en que cada modelo en manos de un clínico entrenado, tiene
algo único que ofrecer. Sin embargo, un modelo tiene que ir de acuerdo con las
necesidades que determina la problemática a tratar. Para el trabajo con adictos es
importante revisar, qué modelo corresponde a las necesidades del individuo y en cuál
fase de su recuperación.

Por eso, para tener éxito con la terapia de grupo hay que mantener y cumplir con dos
condiciones: Primero, la tarea y la estructura del grupo deben estar de acuerdo con las
necesidades de sus miembros. Cuando el terapeuta y la clínica de tratamiento se
adhieren al concepto de la enfermedad, la abstinencia debe ser la meta. Segundo, la
técnica se debe de adaptar para que se empareje con las tareas que permitan alcanzar el
propósito del grupo. Frecuentemente, tanto el terapeuta como los pacientes tienden a
vivir los grupos en términos de técnicas (ejercicios de comunicación, silla caliente) o
orientaciones teóricas (psicodinamia, Guestalt) antes que en términos de metas y tareas
a resolver. Así, las técnicas y teorías pueden volverse rituales sagrados, y no
herramientas para lograr la meta que son la abstinencia y la sobriedad.

En la práctica clínica con grupos de adictos se ha utilizado el modelo de enfoque

interaccional de Yalom (Flores, P.J., 1997), considerándolo uno de los más completos y
efectivos. Sus recomendaciones se adaptan fácilmente a las modificaciones necesarias
en el continuo del proceso de recuperación del adicto. El modelo puede ser estrechado al

28
inicio (más estructura, en el ambiente clínico cerrado) y ampliado, una vez consolidada la
abstinencia y cuando hay menos peligro de recaídas (menos estructura, cuando incorpora
consideraciones técnicas más sofisticadas de la psicología del yo y enfoques analíticos
modernos).

Técnicas y tareas

A continuación, basado en los autores Vinogradov, Sophia y Yalom, I.D. (1996), se

apuntan algunos aspectos técnicos en la fase inicial del tratamiento: En general, los
pacientes son remitidos al grupo después de haber sido desintoxicados y dados de alta en
el servicio médico de la clínica. El tema inicial y principal en el grupo es el consumo de
sustancias.

En esta fase, el terapeuta centra sus intervenciones y el intercambio entre los

miembros del grupo en el consumo de las drogas de preferencia. Se tienen que clarificar
y confrontar excusas, justificaciones y defensas como negación, racionalización,
proyección o humor sarcástico. El adicto utiliza estos mecanismos defensivos para
manejar sus relaciones y su vida en torno al abuso de sustancias. Se trabaja como
recurso técnico el “aquí y ahora” de la sesión. El objetivo es la creación de vínculos
positivos y constructivos entre los miembros del grupo y con el terapeuta, donde los
pacientes aprendan a pedir y aceptar apoyo de los demás. Elementos fundamentales para
el trabajo inicial, son la aceptación incondicional y la retroalimentación positiva entre
todos. En la fase inicial del tratamiento se emplean técnicas educativas, así como
intervenciones conductuales y cognitivas (enseñar a detectar las circunstancias que llevan
a consumir y a idear estrategias alternativas).

En una clínica cuyo trabajo con los pacientes se basa en el concepto de la adicción
como enfermedad y la filosofía de Alcohólicos Anónimos, todos los terapeutas deben
haber observado reuniones y estar familiarizados con la filosofía de AA. Para finalizar se
menciona como tarea del terapeuta, asegurar la sobrevivencia del grupo. Es una tarea
frecuentemente descuidada, subestimada o ignorada, pero es vital, tanto para el terapeuta
como para el paciente y el grupo.

29
La preparación del paciente para el grupo

Ingresar a cualquier grupo resulta difícil, y mucho más cuando el paciente se interna en
una clínica. Normalmente, lo hace después de circunstancias especiales que precipitan o
deciden su ingreso. Al ingresar al grupo muchos pacientes se encuentran en la fase de
abstinencia, que va asociada con frecuencia a la dependencia de sustancias. La atención
médica en la clínica ayuda a reducir síntomas y la necesidad irresistible (craving) de
volver a tomar la sustancia. Sin embargo, hay concomitantes fisiológicos y cognoscitivos
debido al cese del uso prolongado de sustancias. En estos momentos, el paciente suele
sentirse peor de cómo se le ve y oye. Así en muchos casos, empieza a participar
siguiendo solo intervenciones y sugerencias muy concretas, simples y rudimentarias.

Aunque sea imposible establecer una verdadera alianza de trabajo con una sola
entrevista previa, el encuentro inicial paciente-terapeuta logra reducir considerablemente
la ansiedad y el miedo. Por la carga de trabajo en las clínicas, a veces prácticamente no
hay tiempo disponible, pero una presentación, aunque fuera de veinte minutos, es mejor
que nada. No hay un método, pero clínicamente se considera útil lograr lo siguiente en la
preparación del paciente:

1. Establecer una alianza preliminar entre el paciente y el clínico.

2. Tener una idea clara sobre qué espera el paciente de la terapia.
3. Dar información e indicaciones sobre la terapia de grupo.
4. Manejo de la ansiedad o el miedo inicial sobre el ingreso al grupo.
5. Presentación de las reglas para el trabajo en grupo y obtención de la aceptación por
parte del paciente.

Bibliografía

Anderson, D.J. (1981). Perspectives on Treatment. Hazelden Foundation: USA.

Barriguete, A. (1996). Lo que el vino se llevó. Editorial Diana, S.A. de C.V.: México.

30
Flores, P.J. (1997). Group Psychotherapy with Addicted Populations. The Haworth Press:
New York.

Kort, Elke (1998). Modelo de tratamiento para la dependencia de alcohol y drogas.

Revista de Trabajo Social, 22:52-57. Universidad Nacional Autónoma de México
(UNAM): México.

Vinogradov, Sophia y Yalom, I.D. (1996). Guía breve de psicoterapia de grupo. Paidós:
México.

Yalom, I.D. (1983). Inpatient Group Psychotherapy. Basic Books: New York.

31
 Terapia Individual con el Paciente Adicto a Sustancias
Dra. Elke Kort

Introducción
El trabajo terapéutico con el adicto en el consultorio es un reto tanto para el paciente
como para el terapeuta. La decisión, bajo qué condiciones aceptar al paciente en
tratamiento, depende de la postura que adopte el clínico y actualmente, los terapeutas
suelen tener dos (Washton, A.M., 1995). Unos consideran requisito, que el paciente esté
altamente motivado, dispuesto a cooperar y dejar de consumir cualquier sustancia antes
de iniciar el tratamiento.

Desde la otra postura, no se exige al paciente al inicio del tratamiento la abstinencia

completa. Esto significa, que antes de un tratamiento formal, el terapeuta hace una labor
preparatoria legítima y valiosa, que consiste en clarificar la ambivalencia y la resistencia
del adicto al compromiso y a la sobriedad. Se basa en el razonamiento, que una persona
que pide ayuda por su adicción merece ser atendida con genuina aceptación de manera
no punitiva, con una actitud libre de juicio. Por lo tanto, se convierte en tarea terapéutica
inicial, dirigirse explícitamente a la ambivalencia de vivir sin la droga. Los aspectos a tratar
incluyen el miedo a abandonar la sustancia, el duelo por la pérdida, la pérdida de la
identidad, encontrar una nueva manera de vivir y establecer metas realistas para el futuro.
Se pretende que la persona se sienta entendida y lo suficientemente segura antes de
emprender un tratamiento. Si no deja de consumir la sustancia inmediatamente, se planea
la abstinencia como meta hacia la cual trabajar. Desde luego, esto no quiere decir, que las
eventualidades no sean previstas o que el uso de sustancias sea tolerado sin límite.
Explícitamente debe haber plazos que venzan y estrategias claras a seguir.

Una vez establecida una alianza de trabajo, de mutuo acuerdo se desarrolla el plan a
seguir, el contrato terapéutico. Por ejemplo, cuando dentro de un plazo acordado, el
paciente no puede dejar la droga, aunque participe en un grupo de autoayuda (AA/NA), se
compromete a asistir a un programa de rehabilitación en una clínica. Una vez concluida
su estancia, podrá regresar a terapia para trabajar en la siguiente fase de su
recuperación.

32
La resistencia
Los pacientes adictos se describen como resistentes. Aunque esto tiene un significado
distinto para cada persona generalmente se dice, sin dar ninguna explicación en función
de la historia individual. Desafortunadamente suele llevar implícito un juicio negativo.
Para la terapia es fundamental preguntarse, cómo hacer para trabajar con la resistencia y
no en contra de ella. Washton, A.M. (1995) resalta que es importante tener estrategias
claras. Si no, a mayor fuerza del terapeuta en contra las drogas, mayor resistencia del
paciente, con el riesgo que se compacte la adicción. Desde luego, el terapeuta aboga por
la sobriedad y todo el mundo, incluyendo al paciente, lo sabe. De hecho, por eso viene a
buscar ayuda.

A continuación se describen cinco estrategias propuestas por Washton, A.M. (1995)

para vencer dificultades terapéuticas en el manejo de la resistencia:

1. Es importante que el terapeuta recuerde, que el paciente sintió efectivamente alguna

vez, que drogarse le era útil, necesario o bueno. Esto es un tema a hablar con el
paciente. Se necesita entablar la discusión que permita ver ambos polos de sus
experiencias. Se debe personalizar, ubicar las vivencias en el contexto de vida de
cada adicto.
2. Por todos los medios el terapeuta debe evitar caer en disputas. Por ejemplo, cuando el
paciente dice: No soy alcohólico. El terapeuta podría contestar: Quizás no lo sea,
hablemos de lo que lo trajo conmigo.
3. El terapeuta debe aliarse a la resistencia. Cuando se va del lado del argumento del
paciente, este podrá cambiarse al lado que queda libre. Frecuentemente, así
sorprende al paciente y logra que escuche. El terapeuta debe cuidar que no suene
sarcástico, manipulador o artificial.
4. Hacer el conflicto explícito y consciente, lo que otros autores llaman crear una
disonancia cognitiva o poner a la luz contradicciones. Se trata obtener conciencia
sobre cómo la adicción interfiere con planes y deseos. Por ejemplo, al hablar sobre
ellos y el futuro y cómo se lograrían, el paciente puede llegar a relacionar los fracasos
del pasado con la adicción. Esto ayuda a verbalizar cómo las drogas crean problemas
en la vida y a reconocer lo que se negó anteriormente.

33
5. Reconocer dónde está ubicado el paciente. Así se evita discutir y diagnosticar.
Cuando el paciente llega a la sesión a hablar de su soledad, que lo hable. Tanto el
paciente como el terapeuta llegarán a hablar de la droga, pero es útil empezar con lo
que el paciente siente como importante y trabajar desde allí. Es terrible sentirse solo,
tener problemas en el trabajo y la meta de la terapia es mejorar todo esto. El terapeuta
puede aceptar esta meta y sugerir al paciente a asomarse a lo que esta pasando para
entender si lo que está sucediendo eterniza las dificultades.

El inicio del tratamiento

Consideraciones generales
Existe consenso entre los clínicos e investigadores, que los enfoques psicoterapéuticos
psicodinámicos, para ser efectivos en el tratamiento del adicto en su primera fase de
recuperación, requieren de modificaciones sustanciales y de integración con otras
técnicas. Se recomienda la revisión del capítulo de Zweben en la obra de Washton, A.M.
(1995), donde describe con detalle cómo los clínicos modifican sus técnicas y las
combinan con otros elementos del tratamiento. De esto es un ejemplo la combinación
entre la participación con el programa de los Doce Pasos (Alcohólicos Anónimos) y el
trabajo terapéutico con técnicas orientadas al insight psicodinámico. Otra aportación son
los estudios realizados por Woody y cols. (1983) y Resnick y cols. (1981) que
documentan cómo los métodos psicoterapéuticos benefician también a los pacientes
adictos que reciben tratamiento farmacólogico.

Otro desarrollo, que enfatiza la importancia de la psicoterapia en el tratamiento de

adictos, es la atención dirigida a las necesidades de los pacientes con diagnóstico dual.
Los programas de tratamiento como el modelo Minnesota no fueron planeados para
pacientes adictos con psicopatología coexistente. La psicoterapia puede apoyar
considerablemente el tratamiento de los desórdenes agudos concomitantes del Eje I
(DSM-IV) y del Eje II, que son frecuentes en esta población.

34
Consideraciones específicas
Cuando un paciente acepta que necesita ayuda, hay que pensar un plan de tratamiento
que provoque resistencia mínima y tenga probabilidades máximas de éxito (Washton,
A.M., 1995). Para eso, el terapeuta toma en cuenta que los grupos son muy
recomendables, que la terapia individual es buena, el trabajo con la familia es importante
y el compromiso con un programa de los Doce Pasos (AA/NA) esencial. Pero es
igualmente importante, escuchar al paciente y entender cuáles son sus sentimientos o
deseos. Algunos pacientes están dispuestos a entrar al programa de abstinencia total,
otros no. Hay que hablarlo. Se inician sesiones individuales donde el paciente puede
hablar sobre sus sentimientos acerca del ingreso a un grupo.

Hay terapeutas que despiden al paciente que no accede a cooperar de lleno en el

programa completo. Los pacientes adictos esperan esta reacción e incluso tratan de
provocarla. Están acostumbrados a ser tratados como niños malos en problemas, que no
cooperan. El autoconcepto negativo y la creencia de ser básicamente malos, hacen que
esperan el castigo. Abandono, rechazo y censura son las vivencias conocidas. Cuando,
en cambio, se propone al paciente que antes que nada se le va a ayudar a identificar sus
miedos para que después pueda participar de manera constructiva en su plan de
tratamiento, él ayudar, para que se le pueda ayudar, esto suele ser una experiencia
nueva. El terapeuta necesita encontrar el equilibrio entre ser demasiado y suficientemente
directivo, para propiciar y guiar el inicio del proceso. Como terapeuta con algo de
experiencia se sabe lo que funciona. Al paciente se le dan sugerencias que se explican y
a partir de un acuerdo se propone un plan. La necesidad y razón para hacerlo así,
parecen obvios, sin embargo, no siempre se hace y desafortunadamente pacientes
potenciales pierden un tratamiento por falta de una preparación inteligente por parte del
clínico que respete sus limitaciones.

Un punto difícil es la abstinencia total e inmediata. Una postura sensata y basada en

experiencia clínica y de investigación (Washton, A.M., 1995) es la que permite que la
persona, antes de iniciar el proceso terapéutico formal, encuentre su propio camino a la
sobriedad (dentro de límites razonables y desde luego, sin arriesgar la salud o la
seguridad). Los terapeutas pueden negociar un periodo de abstinencia a prueba, bajar el

35
consumo, moderar, etc. Por ejemplo, si alguien está convencido que puede beber de
manera moderada, el terapeuta puede sugerir que haga la prueba, pero que se observe y
que traiga sus experiencias a la siguiente sesión. Entrar en una discusión probablemente
haga que se pierda al paciente que se trata de motivar. Esto es distinto a defender el
beber controlado. Es una manera de ayudar al paciente a convencerse, motivarse para
iniciar el tratamiento. No se ignora el consumo de sustancias durante el periodo a prueba.
Explícitamente se hace tema a discutir, se habla sobre qué se siente al no usar y las
consecuencias al usar.

La manifestación de la ambivalencia es otro aspecto al que debe adelantarse el

terapeuta, sobretodo cuando está frente a un paciente que esta de acuerdo en todo.
Posiblemente no regrese. Pedir al paciente que hable sobre sus dudas como algo
razonable y normal, que se espera y acepta, ayuda a que el paciente no actúe y se aleje.

Otra parte del proceso es la anticipación del duelo. Hay múltiples pérdidas, como la
droga y sus efectos, los amigos, las actividades, la identidad como alguien que se droga y
toma. Las pérdidas hay que reconocerlas y elaborar el duelo. Al anticiparlo y hablarlo se
puede incrementar la motivación y disposición al tratamiento. Hay que recordar que la
primera fase del duelo es la negación, que a la vez, es la defensa primaria del adicto.
Aquí el terapeuta debe mantener el equilibrio delicado entre ayudar al paciente a manejar
la negación como parte de cualquier experiencia de duelo y simultáneamente confrontar la
negación con la que defiende el uso de sustancias y sus consecuencias.

Frecuentemente, los adictos tienen un pensamiento aterrador acerca de su identidad.

Si ya no soy adicto ¿quién seré o quién soy? Existe un miedo interno tremendo, que
hacia afuera se maneja con grandiosidad defensiva. Muchos se han sentido fracasados
durante toda su vida, sufren por el sentido narcisista de vacío, de un sentido del self
vulnerable y han establecido una identidad a través de la adicción. Por eso hay una gran
resistencia a cambiar.

Se termina este apartado con la siguiente reflexión: Sesiones terapéuticas en general,

suelen iniciar con el tema que trae el paciente. Por alguna razón, cuando se trata del
paciente adicto, esto se vuelve excepción. Parece que el terapeuta se siente ante una
emergencia. Consumir drogas es una conducta que amenaza la vida. El terapeuta la

36
quiere parar, se le ha enseñado, y piensa, que si no la confronta e interviene
inmediatamente, algo hace mal. Pensándolo un poco, parece que esta actitud no solo se
relaciona con el fenómeno clínico en sí, sino con dificultades del terapeuta, como el
manejo de la contratransferencia, el miedo a la adicción y también la necesidad de
control y castigo.

Bibliografía

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37
 Fases en el Tratamiento de las Adicciones
Dra. Elke Kort

El método de psicoterapia con enfoque integral para pacientes adictos, se puede dividir
en tres fases. La fase 1 del tratamiento comprende la evaluación exhaustiva y el contrato
terapéutico para alcanzar la abstinencia de las sustancias. La fase 2 es el periodo de
recuperación temprana (sobriedad) y la fase 3 la recuperación avanzada. Aunque las
fases se pueden ver por pasos y en secuencia, es importante tener presente, que cada
individuo progresa a un ritmo distinto, con base en su historia individual. Por eso, la
actitud terapéutica necesita ser flexible, de acuerdo con las necesidades del paciente y de
su fuerza yoica. Para fines de este trabajo, se describe con mayor detalle las fases 1 y 2
y de la siguientes fase se mencionan los elementos claves. Para profundizar sobre el
tema se recomienda la lectura de la obra de Kaufmann, E. (1994).

Fase 1 del tratamiento

Evaluación
La evaluación empieza con la entrevista diagnóstica. Con base en los datos obtenidos, se
trata lograr que el paciente se comprometa con un tratamiento apropiado y funcional.
Durante cualquier tratamiento psicoterapéutico, la evaluación es un proceso continuo.
Con el paciente adicto hay que revalorar continuamente no solo su situación psicológica,
sino sobretodo el compromiso con la abstinencia.

Como primer paso se determina la naturaleza y el alcance del uso de sustancias, el

aspecto médico y psicológico; secuelas psicológicas directas e indirectas (brote psicótico,
ideas e intentos suicidas, violencia, etc.). Se evalúan las circunstancias del consumo, su
significado psicosocial y psicodinámico. Se explora la motivación para el tratamiento, el
por qué la búsqueda de ayuda en este momento preciso; experiencias previas de
tratamiento (programa de Doce Pasos, psicoterapia, farmacoterapia, recaídas). Se
averiguan posibles indicadores para recaídas (conductas compulsivas sin sustancias,

38
como juego, sexualidad promiscua, bulimia, ejercicio extremo, violencia, automutilaciones,
etc.).

Examinar cómo obtiene el paciente el dinero para drogarse da muchas pistas, por
ejemplo, cuando menciona actividades que pueden sugerir una personalidad antisocial, o
ser francamente de alto riesgo y autodestructivas. Un contexto familiar de consumo
habitual de sustancias, implica mayor severidad de la enfermedad. También se examinan
las relaciones sociales para saber si el ambiente de amigos, conocidos y compañeros de
trabajo es de consumo y si existe alguna red de apoyo de personas no consumidoras.

Se evalúa la psicopatología, los mecanismos de defensa y los desórdenes de

personalidad. Se necesitan evaluar las consecuencias en situaciones específicas
(empleo, relaciones familiares, divorcio, problemas financieros y legales, etc. ). Cuando el
paciente esta instalado en la negación masiva y no relaciona las circunstancias
desafortunadas de su vida con el abuso de sustancias, la confrontación tiene que ser
gradual. Se puede empezar con: ¿Cómo usa el alcohol? ¿Cómo afecta su uso de drogas
a usted y a los que están cerca de usted?

Se evalúan las secuelas médicas y sus complicaciones. Se utilizan estos datos para
confrontar a los pacientes resistentes con la necesidad del tratamiento. Se le exige que
acepte el tratamiento médico indicado para las complicaciones, como hipertensión,
anemia, sífilis, hepatitis, SIDA. Todo lo relacionado con el tratamiento médico se vuelve
también parte del contrato terapéutico.

Motivación para la abstinencia y el tratamiento

Es interesante recordar que durante los últimos 15 años los psicoterapeutas que trabajan
con pacientes adictos, han insistido cada vez más en la abstinencia como pre-requisito
para la psicoterapia. Por eso, desde la evaluación se transmite al paciente la idea de que
un tratamiento exitoso requiere que elija un método para reforzar su abstinencia. El clínico
que está convencido que el programa de los Doce Pasos es el mejor método y al alcance
del paciente en su comunidad, se lo debe de decir. Cuando fallan todos los métodos
motivacionales, el paciente resistente puede ser candidato para una intervención formal.

39
Para la intervención se utiliza una técnica desarrollada en el Johnson Institute en
Minneapolis, Minnesota. Se lleva acabo a través y con los miembros de la familia,
siguiendo un esquema firme, en el que se manifiesta la preocupación de manera
afectuosa e incluye la puesta de límites y consecuencias si el adicto se niega a entrar en
un tratamiento. A veces se invita a participar a una persona ajena a la familia, por
ejemplo al jefe del adicto. Esta presencia y su apoyo concreto pueden llegar a ser
suficientes para que la persona acepte y busque tratamiento.

Se ha evaluado que adictos que entran a un tratamiento con motivación externa

pueden terminarlo igual o mejor que pacientes que mencionan motivación interna. Esta
contradicción no apoya a los terapeutas que dicen, que es imposible tratar a adictos que
no tengan una motivación intrínseca.

Desintoxicación
La desintoxicación y la estabilización durante por los menos algunos días debe llevarse
acabo en un contexto hospitalario.

Lograr la abstinencia
En un programa de tratamiento basado en el modelo Minnesota se da la orientación
intensiva y la estabilización que requiere el paciente al inicio de su recuperación.
Establecer el método para no consumir sustancias es condición para poder hacer un
contrato terapéutico. No se pide un compromiso de por vida, más bien se recomienda el
enfoque del “solo por hoy”. Así, el paciente se compromete mantener la abstinencia por
un solo día, pero lo renueve diariamente, usando los principios básicos del programa de
los Doce Pasos.

Tratamiento de desórdenes psiquiátricos y déficit cognitivo

El tratamiento farmacológico de enfermedades psiquiátricas primarias (desorden bipolar)
es muchas veces tan esencial como la abstinencia de drogas y de alcohol. Déficits y
consecuencias cognitivas pueden desaparecer cuando se dejan de consumir las
sustancias. La mejoría más rápido suele ocurrir durante las primeras 3 o 4 semanas. Sin
embargo, el regreso máximo de todas las funciones puede tardar años. Problemas
agudos como intentos de suicidio y alucinaciones requieren de evaluación y tratamiento
inmediato.

40
Desarrollo del contrato terapéutico
El contrato no es un contrato firmado por el paciente. El terapeuta necesita estructurarlo
cómo si fuera un contrato escrito, para tenerlo presente como herramienta terapéutica
durante el proceso de terapia. El paciente y los familiares deben estar de acuerdo con los
elementos del contrato , después de haber explicado y entendido su sentido para el
tratamiento. A continuación se mencionan los elementos fundamentales para un contrato
terapéutico:

1. Acuerdo sobre cuándo, dónde y cómo llevar acabo la desintoxicación (si no se ha

hecho).
2. Acuerdo sobre cuál será el método para mantener la abstinencia después de la
desintoxicación. Se pide la autorización al paciente para realizar pruebas de orina de
manera azarosa.
3. Acuerdo para atender las condiciones psiquiátricas (Eje I) o médicas (Eje III), por
ejemplo tratamiento para el desorden bipolar; plan para tratamiento de epilepsia o
diabetes; tratamientos indicados con medicamentos no adictivos.
4. Acuerdo sobre la participación de la familia en el tratamiento (Al-Anon).
5. Acuerdo sobre la participación de la familia en un programa educativo sobre el efecto
de las drogas, el concepto de enfermedad, prevención de recaídas, etc.
6. Acuerdo cómo organizar un “ambiente cotidiano” libre de drogas.

Nota: Al fallar en cumplir estas condiciones y colaborar, será imposible tratar al paciente
en el consultorio.

Final de la Fase 1
La fase 1 termina para el paciente cuando no ha consumido sustancias por dos o tres
semanas. Además cuando ha tenido la oportunidad de cumplir con el contrato. Los
pacientes que han estado en un programa intensivo terminan esta fase cuando se
gradúan del programa estructurado, con aprox. cinco semanas de abstinencia de drogas y
alcohol.

41
Fase 2 del Tratamiento
La fase 2 inicia una vez acordado el contrato terapéutico. El foco inicial y principal son las
estrategias y métodos para mantenerse libre de drogas y alcohol. De aquí hasta cumplir
aproximadamente dos años en psicoterapia, el énfasis es en un trabajo bastante directivo,
de apoyo, con técnicas cognitivo-conductuales, mucho más enfocado a la seguridad y al
control, que a los procesos dinámicos profundos. En esta fase, los pacientes empiezan a
desarrollar su autocuidado, la autoprotección para evitar caer en conductas
autodestructivas y sobretodo, en el uso de sustancias.

Sin embargo, tener en mente la técnica psicodinámica ayuda, ya que siempre están
presentes las conductas transferenciales, motivaciones inconscientes, acting out, sueños,
fantasías y actitudes cotidianas maladaptativas. Durante esta fase se despiertan
respuestas contratransferenciales poderosas y el terapeuta necesita reconocerlas para
manejarlas y usarlas en beneficio del tratamiento. Sobre el manejo de aspectos
contratransferenciales en situaciones terapéuticas específicas se refiere a un trabajo
sobre este tema de la autora (Kort, Elke, 1995).

Hay aspectos psicodinámicos centrales que se relacionan con la pérdida de control.

Trabajar con ellos, cuando aparecen en la superficie, refuerza la alianza terapéutica,
sostiene el trabajo, sin desmerecer el tema de la sobriedad. Se nombran los siguientes:
estados afectivos negativos; eventos traumáticos, rasgos de personalidad, duelos no
resueltos, detención en el desarrollo y negación persistente; aspectos sexuales,
problemas de codependencia y aspectos psicodinámicos de la recaída. Recaídas se
definen aquí como un periodo de uso de más de 24 horas, un episodio largo y destructivo
e incluye el regreso a la negación ; resbalón (slip) es el uso breve, menos de 24 horas, un
episodio seguido por el regreso a la sobriedad y al cumplimiento con el contrato
terapéutico y/o programa.

Estrategias cognitivo-conductuales para mantener la sobriedad

Mantener la sobriedad es la meta terapéutica durante la recuperación temprana. Se han
descrito cinco pasos esenciales para la abstinencia de la cocaína, aunque son válidos
para toda clase de adicciones:

42
1. Educar sobre el rol de factores condicionantes que producen las recaídas. Identificar
situaciones indirectas externas y sentimientos internos que disparan el deseo
vehemente (craving) de consumir droga/alcohol. Desarrollar un plan de acción para
evitarlas.
2. Establecer una red de apoyo, una estructura diaria y rituales alternativos como
sustitutos del uso de sustancias y actividades relacionadas.
3. Desarrollar un plan de acción para manejar impulsos y el craving.
4. Formular estrategias para evitar el abandono prematuro del tratamiento.

Los factores desencadenantes suelen darse en cadena, identificables de la siguiente

manera:
1. Se genera estrés por cambios negativos o positivos en eventos de la vida.
2. El estrés activa pensamientos negativos o positivos, estados de ánimo y sentimientos.
3. Hay incapacidad para tolerar estos sentimientos, resultan en confusión, irritabilidad,
depresión, discusión o estados hipomaniácos.
4. Impotencia, reacciones impulsivas y excesivas, respuestas imprudentes que
perpetúan y exacerban los problemas.
5. Negación de la seriedad de los problemas, falla en reconocer las herramientas para la
recuperación, o uso de manera incongruente o simulado.
6. Abandono del grupo y de la terapia.
7. Los problemas escalan, soluciones maladaptativas empeoran los problemas (por
ejemplo, sustituir el alcohol o las anfetaminas por cocaína, sexualidad compulsiva,
gastos excesivos, etc.).
8. La persona se siente incapaz de manejarse a si misma.
9. Preocupación y deseo aumentan, la droga aparece como única solución para sentir
alivio.
10. Aislamiento, alejamiento de la red de apoyo, frustración, desesperación, preocupación
obsesiva por las sustancias.
11. Craving irresistible. Se usan una o más sustancias. El círculo se cierra.

Esta progresión se puede detener rápidamente cuando la persona se mueve entre los
puntos 1 y 6, ya sea en el grupo o en terapia. Más difícil resulta detener la escalada entre
los puntos 7 y 9. Llegando al punto 10, a lo mejor el internamiento se vuelve necesario

43
para evitar la recaída. El deseo psicológico (craving) por la coca es muy poderoso,
fácilmente se dispara con un mínimo de estímulo y provoca la recaída.

Se han dividido los “disparadores” (estímulos) en tres tipos:

1. Los que deben ser evitados desde un principio (otros adictos, dealers, bares).
2. Los que no se pueden evitar (pérdidas, muertes, calmantes médicos, estrés,
depresión, enojo).
3. Los que se deben de evitar al inicio, pero empezar a manejar en algún momento
(sexo, relaciones íntimas, cambios por el ciclo vital, cambio a situaciones mas
demandantes en el trabajo, etc.).

El papel del terapeuta en la fase 2

El paciente aprende a comprender y expresar apropiadamente sus emociones. Se le
ayuda a saber cómo nombrar a sus afectos, a explicarlos para desarrollar la función
observadora del yo. Se enseña cómo entender los afectos como señales y cómo tolerar
los dolorosos. La fase 2 del tratamiento se centra en la comprensión y expresión de
sentimientos y se mantiene el énfasis en el alejamiento de los disparadores del tipo 1. En
esta fase se recomienda esperar el año de sobriedad/terapia, antes de hacer cambios
importantes en la vida.

Conforme progresa en la fase 2, el paciente empieza a moverse de los controles

conductuales externos hacia la internalización. Aprende a reconocer la ansiedad y otros
estados internos de malestar y a reflexionar antes de actuar. Al principio los pacientes
recurren a utilizar los lemas de AA de manera automática, después pasan a un examen
más crítico de sí mismos, a insights individualizados y reacciones más sofisticadas para
manejar las situaciones de su vida y controlar sus conductas. El terapeuta apoya
inicialmente la búsqueda de múltiples objetos de dependencia. Esta dependencia no se
analiza hasta que la sobriedad esté asegurada. Se elabora la transferencia con otros,
antes que la transferencia con el terapeuta (por ejemplo, imagen escindida del padrino:
salvador divino o tirano terrible).

También existe la meta de sustituir actividades por conductas que mantengan la

sobriedad. Objetos y conductas sustitutas que sean menos destructivos son útiles y no
deberían ser confrontadas (dependencia de la nicotina se tolera, ya que la irritabilidad y el

44
craving puede llevar a buscar la droga/alcohol). El terapeuta debe sugerir que el paciente
realice actividades alternativas, como ejercicio regular, actividades creativas y recreativas,
de aprendizaje, etc. Esto no solo minimiza las pérdidas (droga, amistades, actividades
relacionadas) sino apoya la búsqueda de una vida más sana en general. Durante esta
fase, no se confrontan las defensas demasiado pronto, ni tampoco se remueven
prematuramente. Las intervenciones terapéuticas que serán apropiadas más tarde,
pueden resultar inapropiadas durante la fase inicial de sobriedad.

Trabajar conflictos intrapsíquicos desde el enfoque dinámico puede ayudar al paciente

a acercarse a los planteamientos de los principios de Alcohólicos Anónimos (AA). Por
ejemplo, conflictos no resueltos sobre temas como omnipotencia, narcisismo, poder,
control o dependencia pueden estar en el fondo, cuando un paciente que asiste a AA no
obtiene un padrino o no aproveche lo que le puede ofrecer el grupo. La terapia
psicodinámica de estos conflictos puede ayudar al paciente a aceptar los principios y la
práctica de los grupos con menor resistencia. Ball, S.A. y otros (1996) publicaron un
interesante artículo donde parten de las aportaciones de Margaret Mahler y cols.,
Describen como en las diferentes fases de la psicoterapia con el adicto se dan las
transiciones que se pueden observar en el desarrollo psicológico infantil, desde una base
segura hasta la ejercitación y exploración autónoma del mundo. Para revisar cómo se
entienden y complementan los aspectos terapéuticos con el trabajo de los Doce Pasos en
la fase 2 del tratamiento, se refiere al excelente trabajo de Kaufman, E., mencionado en la
bibliografía de este trabajo.

Fase 3 del Tratamiento: Recuperación avanzada (Intimidad y Autonomía)

Brevemente se menciona, que en esta fase avanzada se cambian las técnicas cognitiva-
conductuales por la psicoterapia de orientación dinámica para trabajar hacia cambios más
profundos de la personalidad. Esto puede significar un cambio de terapeuta. El objetivo
principal en esta fase es ayudar a que el paciente alcance relaciones íntimas y pueda
funcionar de manera independiente ya no fusionado. Mientras se mantenga el énfasis en
la sobriedad, se puede trabajar con distintas técnicas psicodinámicas, o con la integración
de estas. Sin embargo, es importante recordar que cualquier enfoque requiere de
modificaciones para trabajar de manera más interactiva que tradicional y neutral. Se
sugiere revisar el libro de Kernberg, O.E. y cols. (1995) sobre la psicoterapia

45
psicodinámica del paciente limítrofe, ya que sus recomendaciones son aplicables al
trabajo con pacientes adictos en esta fase de recuperación.

Bibliografía
Ball, S.A., Legow, N.E. (1996) Attachment Theory as a Working Model for the Therapist

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Posgrado en Psicoanálisis inedita.

46
 Aspectos éticos en el trabajo terapéutico con adictos

Dra. Elke Kort

Hasta el día de hoy no hay un código ético formal o oficial al cual sujetarse o a suscribir
cuando se entra a trabajar en el campo de las adicciones como profesional. ¿Qué es un
profesional? Una respuesta sería, que a una profesión la compone un grupo de personas
que comparte un cuerpo de conocimientos, un código de ética para trabajar y relacionarse
de manera justa y decente con sus colegas. Para ayudar a los pacientes adictos y a sus
familias la guía es el antiguo lema primum non nocere (ante todo no dañar). Sin embargo,
también hay que reflexionar sobre cómo se lastima, por no actuar. La ética comprende
los principios de moralidad, incluyendo la ciencia del bien y la naturaleza de lo justo.

A continuación se tocan para reflexionar algunos de los temas que aparecen como
tópicos al trabajar en el campo de las adicciones. Por ejemplo, se presentan situaciones
complicadas en los centros de tratamiento ya que coinciden y hay que conciliar intereses
muy distintos: los clínicos, los administrativos, los financieros y los del poder. Este es un
gran tema que habría que tratarlo con valor y aparte, pero vale la pena mencionarlo aquí
como fuente del desgaste o burn-out que se reporta desde contextos clínicos en distintas
partes del mundo.

El clínico trabaja tomando decisiones éticas basadas en lo que es benéfico para el

paciente. Esto no es nada sencillo. Es complicado porque prácticamente todo el trabajo se
mueve en el terreno de lo subjetivo: se trata de actitudes, espiritualidad, auto-disciplina,
sistemas de valores y creencias. Se espera que el terapeuta haga el esfuerzo de separar
su sistema de creencias personales, de la necesidad clínica del paciente. Una de las
metas terapéuticas es la autonomía del paciente. Desde el punto de vista ético significa,
que el paciente, una vez terminado su proceso terapéutico, sabrá actuar de forma ética o
moral y deberá poder elegir por si mismo lo que va a hacer. Necesita aprender cómo los
consejos de los demás, las presiones de fuentes externas, a la hora de la verdad, las
puede dejar de lado y decidir y elegir por sí mismo. Aquí puede darse un problema
cuando un terapeuta realiza su trabajo, sin tomar en cuenta los aspectos éticos, con más
entusiasmo que formación, con esta combinación común de idealización, expectativas

47
poco realistas, pensamiento mágico-fanático y ansiedades acerca de su competencia
clínica.

El poder de la relación paciente/terapeuta puede llegar a ser dramático, aunque muchas

veces sea subestimado, cuando el clínico se confunde y no sabe apreciar dónde y en qué
fase de recuperación se encuentra el paciente. Se recomienda la lectura del libro Alma
Húmeda (1998) de Isaac, C. mencionado en la bibliografía, donde el autor hace un
cuestionamiento muy personal del tratamiento recibido en una clínica especializada en
México. Los terapeutas pueden ejercer influencias que no les competen sobre aspectos
vitales y existenciales de los pacientes. Hay un sentido de poder inflado, aunque no se
reconoce. Se hace aparente cuando, por ejemplo, se recibe al paciente en una clínica
diciendo: “Usted ha llegado a un lugar excepcional. Tenemos el mejor programa de
tratamiento del mundo; por eso, debería hacer todo lo que le decimos, sin
cuestionamiento (Bissell, L.C. y Royce, J.E., 1987)”.

Cuando el terapeuta no confronta o revisa sus propios principios éticos, difícilmente lo

podrá hacer con el paciente. Hay responsabilidades morales que no se resuelven al
llamar la adicción una enfermedad. El paciente no es responsable por tener la
enfermedad, pero si tiene la obligación de hacer algo al respecto. La obligación ética del
terapeuta es ayudar a que el paciente confronte esa responsabilidad con sus acciones.

Otro tema con implicaciones éticas es la calificación profesional del terapeuta, ya sea
una persona que tiene un proceso de recuperación o sea académico. Mantenerse a nivel
de experto requiere de un esfuerzo de educación continua. Una persona profesional se
distingue por su ética y por su preocupación por hacer el mejor trabajo que pueda. Los
centros o lugares de tratamiento pasan por cambios en la calidad de sus servicios
profesionales. Aunque se trabaje con un programa estructurado, el cómo se trabaje y el
tratamiento que reciben los pacientes, tiene que ver con las personalidades y el liderazgo
en la institución. Cuando hay cambios del personal o cuando hay periodos donde no
existe una relación de equipo, lo primero que resiente es el cuidado de los pacientes y con
ello las posibilidades de éxito en el tratamiento que se ofrece. Es cuando toda una
institución puede fallar éticamente, ya que no se puede proteger el bien del paciente.

48
Para terminar, se menciona la confidencialidad como el primero de los tópicos éticos. El
principio básico es, que cualquier información privada que dé algún paciente durante el
tratamiento, jamás debe ser usada o repetida de manera que pudiera ser identificada con
o por persona alguna.

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