NORMA NACIONAL DE PREVENCION DE INFECCIONES DEL

SITIO QUIRUGICO

(Estas Normas fueron realizadas por la Sociedad Argentina de Infectología; Asociación de

Enfermeros de Control de Infecciones y el Instituto Nacional de Epidemiología "Dr. J. H. Jara"). Esta
basado en una revision bibliografica amplia. Sin embargo , ciertos aspectos son controvertidos. El
Servicio de Infectología considera que debe apoyar iniciativas nacidas en nuestro país aunque
pueda no compartir algunas definiciones.

1.- Clasificacion de las infecciones del sitio quirugico.

A los fines de vigilancia, las infecciones del sitio quirurgico (ISQ) se dividen en incisionales (ISQI)
(aquellas que afectan la piel y los tejidos blandos profundos involucrados en la herida quirúrgica),
las que a su vez, se clasifican en superficiales y profundas ( ISQIS e ISQIP); y de
organos/espacios (ISQO/E) (aquellas que afectan cualquier parte de la anatomia diferente de la
incisión que fue abierta o manipulada durante la cirugía).

2.- DEFINICIONES DE ISQ.

2.1.- ISQ incisional superficial (ISQIS).

Se presenta dentro de los 30 días de realizada la cirugía y afecta exclusivamente la piel o el tejido
subcutáneo de la incisión. ademas, debe cumplir con al menos uno de los siguientes criterios:

* secrecion purulenta proveniente de la incision superficial. O

* Cultivo (obtenido asepticamente) positivo de secrecion o tejido de la incision superficial; o

* algun signo de inflamacion local (dolor, sensibilidad, edema, enrojecimiento o calor) y el cirujano
abre la incisión (si se realiza un cultivo de ello {deberia ser obligatoria la toma de una muestra} ella
debe dar positivo; o

* Un medico involucrado en la atención del paciente dice que existe una ISQIS (a menos que haya
evidencia contundente en contrario).

Las siguientes entidades clinicas no son informadas como ISQIS:

* Absceso del punto de sutura: inflamación y secreción minimas limitadas a los puntos donde
penetra la sutura y que no compromete la incisión (reaccion al cuerpo estraño, no infecciosa).

* Infeccion del sitio de episiotomia (ver definicion luego).

* Infeccion del sitio de circuncision del recien nacido (ver definicion luego).

* Quemadura infectada.

2.2.- ISQ Incisional profunda (ISQIP)

Se presenta dentro de los 30 dias de realizada la cirugia si no se coloco ningun implante (cualquier
cuerpo extraño implantable no derivado de tejido humano) permanente durante la cirugia, o dentro
de 1 año del procedimiento quirurgico si en él se coloco algun implante y la infeccion parece
relacionada con el procedimiento, y afecta los tejidos blandos profundo (capas fasciales y
musculares). ademas, debe cumplir con al menos uno de los siguientes criterios:

* Secrecion purulenta proveniente de la incision profunda; o cultivo (obtenido aspeticamente)

positivo de secrecion o tejido de la incision profunda; o

* La incision profunda se abre o es deliberadamente abierta por un cirujano, cuando el paciente

tiene al menos uno de los siguientes signos o sintomas:

. Fiebre (>38oC)

. Dolor local

. Sensibilidad local; o

* Por examen directo, reintervencion, histopatologia o algun metodo de diagnostico por imagenes,
se encuentre un absceso o alguna otra evidencia de infeccion que involucre la incision profunda;o

* Un medico involucrado en la atencion al paciente dice que existe una ISQIP (a menos que haya
evidencia contundente en contrario).

NOTA: cuando una ISQ Incisional involucra ambos sitios, superficial y profunda, se clasifica como
ISQ Incisional Profunda.

* 2.3.- ISQ de Organos/Espacios.

Se presenta dentro de los 30 dias de realizada la cirugia si no se coloco algun implante permanente
durante la cirugia, o dentro de 1 año del procedimiento quirurgico si en el se coloco algun implante
y la infeccion aparece relacionada con el procedimiento, y afecta cualquier organo o espacio
anatomico abierto o manipulado durante el procedimiento quirurgico (distinto de la incision).
ademas, debe cumplir con uno de los siguientes criterios:

* Salida de secrecion purulenta por un drenaje colocado por contraabertura en el organo o espacio
(si el area de la herida de la contraabertura se infecta, esta no es una ISQ sino una infeccion
Nosocomial de piel o tejidos blandos, segun profundidad); o

* Cultivo (obtenido asepticamente) positivo de secrecion o tejido del organo o espacio; o

* Por examen directo, reintervenion, histopatologia o algun metodo de diagnostico por imagenes,
se encuentra un absceso o alguna otra evidencia de infeccion que involucre el organo o espacio; o

* Un medico involucrado en la atencion del paciente dice que existe una ISQO/E ( a menos que
haya evidencia contundente en contrario).

Cuando se realiza el diagnostico de ISQO/E debe indicarse el sitio especifico para identificar
adicionalmente la localizacion de la infeccion de acuerdo a la siguiente tabla:

Tracto respiratorio Senos paranasales Oido,mastoides

superior, faringe

Cavidad oral (boca, Ojo (diferente de Tracto respira

lengua, encias) conjuntivitis) rio inferior

Tracto gastrointestinal Mediastino Endocardio

Miocardio o pericardio Arteria o vena Mama (absceso)

Endometrio Cupula vaginal Otras infeccio

nes ginecolog.

Intraabdominal Tracto urinario Meninges o ven

triculos

Intracraneal, absceso Absceso espinal

cerebral o dural s/ meningitis Espacio discal

Hueso Articulacion o

bursa
Por ejemplo, una apendicectomia con posterior absceso subdiafragmatico se calificaria como
Infeccion de sitio quirurgico de organo/espacio (intraabdominal).

NOTA: cuando una ISQO/E drena a traves de la incision es calificada como ISQ Incisional
Profunda.

* INFECCION DEL SITIO DE EPISIOTOMIA

Debe reunir uno de los siguientes criterios:

* Secrecion purulenta proveniente de la herida; o

* Absceso a nivel de la herida.

* INFECCION DEL SITIO DE CIRCUNCISION EN EL RECIEN NACIDO (CDD 1988).

Debe cumplir con al menos uno de los siguientes criterios:

* Secrecion purulenta proveniente de la herida; o

* Un cultivo tomado asepticamente de la herida es positivo para un patogeno y cuando al menos

uno de los siguientes signos:

- Eritema local.

- Edema local.

- Hipersensibilidad local; o

* Un cultivo tomado asepticamente de la herida es positivo para un contaminante cutaneo y un

medico realiza diagnostico de infeccion o instituye tratamiento antimicrobiano apropiado y existe
uno de los siguientes signos:

- Eritema local

- Edema local

- Hipersensibilidad local

3.- Factores de riesgo comprobados para adquirir ISQ

* Mayor edad.

* Obesidad (espesor del tejido celular subcutaneo > 3,5 cm en el sitio operatorio).

* Mayor tiempo de internacion prequirurgica (> 1 dia).

* Infeccion en un lugar diferente del sitio quirurgico.

* Duracion prolongada de la cirugia.

* Rasurado (mayor riesgo cuanto mas alejado de la operacion).

* Score de ASA mayor o igual de 3 (ver apendice).

4..- Medidas para la prevencion de las ISQ

De las medidas que se consignan a continuacion las indicadas con (*) implican de Eficacia
demostrada; las indicadas con (**) son de eficacia probable. Las que han demostrado ser
ineficaces se presentan por separado.

4.1.- PREHOSPITALIZACION:

- Realizar todas las acciones prequirurgicas necesarias (estudios complementarios, tratamientos de

factores de riesgo, etc.) en forma ambulatoria, minimizando en todo lo posible el tiempo de
internacion preoperatoria (*).

- Tratar las enfermedades subyacentes antes de la cirugia: disminucion de peso en el obeso (*),
mejoria del estado nutricional en el malnutrido (**), control de la diabetes (*), erradicacion de
infecciones no relacionadas con la operacion (*), ( con la suficiente antelacion, de forma que se
evite el uso de antimicrobianos en el preoperatorio inmediato), cesacion del tabaquismo (**),
mejorar la funcion respiratoria en pulmonares cronicos (**).

4.2.- PREOPERATORIO:

- Se recomienda no rasurar (*). De ser necesario cortar el vello con una tijera inmediatamente
antes de la cirugia y solamente en los sitios de incision (*).

- Baño del paciente antes de la cirugía, preferentemente con jabón antiseptico (**).
- Evaluar el estado inmunitario del paciente para el Tetanos (*):

* Si fuera desconocido, no confiable o hubiese recibido en su vida menos de 3 dosis de vacuna

( Triple {DTP}, Doble {DT} o toxoide tetanico), administrar: Vacuna Doble (DT o TD segun sea
niño o adulto) o en defecto Toxoide Tetanico adsorbido una dosis IM.

La administracion de Inmunoglobulina antitetanica estara condicionada al analisis del caso

individual: en caso de optarse por su administracion se recomienda una dosis (250 UI en niños,
250-500 en adultos), también IM en un sitio y con jeringas y agujas diferentes a los utilizados para
la vacuna.

* Si con seguridad ha recibido 3 o mas dosis solo debe administrarse la vacuna cuando la ultima
inmunización se realizó hace mas de 5 años. No se indica inmunoglobulina.

* Si tiene 3 o mas dosis de vacuna y la ultima fue colocada hace menos de 5 años, no se realiza
inmunizacion adicional.

* En caso de realizarse la vacunacion , esta debera llevarse a cabo con el mayor intervalo posible
previo a la cirugia.

- Profilaxis antibiotica cuando esta indicada (*). VER NORMA CORRESPONDIENTE.

4.3.- PREPARACION DEL EQUIPO QUIRURGICO

- Lavado de manos (*): con 1 ml de solucion jabonosa antiseptica ( iodopovidona al 5% o

clorhexidina al 4%), friccionando energicamente desde las yemas de los dedos hasta por encima
del pliegue del codo enjuagando y repitiendo el procedimiento tres veces manteniendo siempre las
manos hacia arriba. El tiempo de lavado sera de por lo menos 2 minutos, con un ideal de 5 minutos
en la primera cirugia del dia y de 1 minuto entre cada operacion. Para la limpieza de las uñas se
usara un cepillo esteril de cerda suave (preferentemente descartable), o un palillo de punta
redondeada descartable. No se recomienda usar el cepillo para la limpieza de la piel. El
secado se realizara con toalla esteeril desde las manos hasta los codos, manteniendo las manos
hacia arriba.

- Vestimenta quirurgica (**): uso de gorro, barbijo de alta eficiencia (tableado y que ajuste a la
nariz), proteccion ocular y bata de material resistente a los liquidos (proteccion contra patogenos
transmitidos por la sangre y liquidos corporales). El gorro y el barbijo deben cubrir todo el pelo del
cuero cabelludo y la cara. El uso de botas no es imprescindible, cuando se utiliza calzado de uso
exclusivo para el area. La chaqueta se utilizara dentro del pantalon, sera de escote cerrado y el
pantalon con puños. Se preferiran batas de modelo envolvente, resistentes a liquidos, tramadas
(280 hilos x cm2) si son de telas o en su defecto descartables ( para mas detalles ver norma
IRAM).

- Colocacion adecuada de campos quirurgicos (*). No se registran beneficios con la utilizacion de

campos adhesivos plasticos.
4.4.- INTRAOPERATORIO

- Antisepsia de la piel de la zona donde se realizara la incision con iodo-povidonal al 10% o

soluciones no jabonosas de clorhexidina (*).

- En todas las intervenciones se usaran guantes de primer uso y calidad demostrada ( ver Normas
IRAM). (**).

- Depurada tecnica, con adecuada hemostasia, evitando dejar espacios muertos, tejidos
desvitalizados y materiales inertes. (*).

- Se evitara el paso de materiales punzo-cortantes entre instrumentista y cirujano "a mano limpia"
debiendo disponerse de una bandeja intermedia a tal fin (*).

- Reduccion del tiempo operatorio (*).

4.5.- POSOPERATORIO

- Uso de tecnica aseptica para la curacion de cada paciente con herida abierta: (*)

* No tocar una herida abierta directamente con las manos.

* Las manos se lavaran segun norma (lavado de tipo social o antiseptico, segun el tipo de paciente
y donde se encuentre), antes y despues de la curacion de cada paciente.

* Los apositos sucios se retiran con manoplas, las que seran deshechadas, tras lo cual se
comenzara la curacion con guantes esteriles, con tecnica aseptica.

* Se evaluara la herida periodicamente, la curacion se realizara cuando el aposito este humedo o

existan evidencias de infeccion de la herida (**).

* Retirados los apositos el paciente puede bañarse con ducha y jabon.

* Si hubiera evidencias de infeccion de la herida, se realizara cultivo de la misma mediante tecnica

aseptica (puncion aspiracion desde piel sana). No es recomendable la aspiracion ni el hisopado de
secreciones de la superficie de la herida.

* Se utilizaran precauciones universales para la curacion de todas las heridas recordando que si
existiera la posibilidad de salpicaduras se impone el uso de otras barreras ademas de los guantes,
como camisolin o delantal impermeable, antiparras y barbijo.

* Recordar que todo el personal con lesiones cutaneas (infecciosas o no) no pueden trabajar en
areas quirurgicas hasta su curacion.
4.6.- CONTROL AMBIENTAL

- La planta fisica del area quirurgica debe contemplar tres sectores bien diferenciados:

* Sector no restringido o libre: vestuarios y baños.

* Sector semi-restringido o intermedio: pasillos de circulacion, offiece de enfermerai y mucamas,

decontaminacion de materiales, recuperacion anestesica, deposito de materiales y equipos y estar
medico.

* Sector restringido: lavabos y quirofano.

- La circulacion del personal, pacientes y materiales dentro del area quirurgica se realizara por
vias definidas, con amplitud sufieciente y en una sola direccion, evitando el paso de materiales
limpios por areas sucias y restringiendo al minimo el transito de personas dentro del recinto. El
ingreso al area quirurgica del personal sera siempre por los vestuarios realizandose un cambio total
de ropa y colocandose un ambo limpio exclusivo para el uso en el area de tal forma que cada vez
que se deba salir y regresar al sector se cambiara totalmente la ropa.Las puertas del area y de
cada uno de los quirofanos deben permanecer todo el tiempo cerradas.

- El instrumental debe ser cuidadosamente limpiado antes de su esterilizacion segun normas,

para remover completamente tejidos, sangre y secreciones. Bajo ningun concepto se retiraran
elementos de una caja para completar otra salvo que la misma regrese a la central de
esesterilizacion. Nunca se utilizara dentro del quirofano agentes quimicos liquidos para
esterilizacion.

- La limpieza del sector se realizara segun Norma de higiene hospitalaria.

- Sistemas de ventilacion que produzcan un minimo de 15 cambios totales de aire por hora con
3 unidades de recambio. El aire debe introducirse a la altura del techo y salir al nivel del piso
debiendo existir en la sala quirurgica presion positiva con respecto al exterior (**). en los lugares
donde no tengan ventilacion central o utilicen equipos de aire acondicionado comun, se debera
poner especial atencion en la limpieza semanal del filtro o su cambio de acuerdo a las
especificaciones del fabricante.

4.7- PROGRAMACION DE LAS CIRUGIAS

- Se deberan realizar las cirugias sucias (incluyendo en este grupo a los pacientes colonizados o
infectados por germenes multiresistentes) preferentemente al finalizar el dia (**).
4.8.- PROGRAMA DE VIGILANCIA PARA LA PREVENCION DE ISQ (*)

- La instauracion de un Programa de Vigilancia de ISQ es una de las intervenciones que han

demostrado la incidencia de ISQ.

- Las tasas de ISQ deben ser estratificadas por clase de herida quirurgica (limpia, limpia-
contaminada, contaminada, sucia), un marcador de la susceptibilidad del huesped (clase ASA-ver
Apendice) o numero de diagnosticos al alta), y una medida de la duracion de la cirugia.

-Deben calcularse tasas especificas por cirujano, las que seran informadas al cirujano y al Jefe del
Servicio en forma confidencial.

4.9.- MEDIDAS QUE HAN DEMOSTRADO SER INEFICACES.

- Cultivos rutinarios de portadores o de superficies del ambiente.

- Uso de alfombras con o sin desinfectantes a la entrada o dentrl del ambiente.

- Uso de sala exclusiva de cirugia contaminada (quirofano septico).

- Procedimientos de limpieza y desinfeccion del ambiente en casos de cirugia contaminada y no

contaminada.

- Extension del uso de antimicrobianos con fines de profilaxis por periodos mayores que los
establecidos en la Norma correspondiente.

APENDICE:

Escala de Estado fisico de la American Society of Anesthesiology.

Clase 1: ausencia de alteraciones organicas, fisiologicas, bioquimicas, sistemicas o psiquiatricas en

un paciente para el cual se ha programado un procedimiento que involucra un proceso patologico
localizado (p. ej: vitrectomia o histerectomia en paciente por lo demas sano).

Clase 2: enfermedad sistemica leve a moderada (p.ej: hipertension leve bien controlada).

Clase 3: alteraciones sistemicas graves )p. ej: diabetes mellitus con complicaciones vasculares o
enfermedad cardiaca grave).

Clase 4: alteracion sistemica que pone en peligro la vida (p. ej: insuficiencia renal grave, angina
inestable).

Clase 5: paciente moribundo, que no se espera que sobreviva (p. ej: infarto de miocardio masivo
con choque).
Clase E: el paciente requiere una operacion de urgencia (se agrega una E a cada una de las 5
clases anteriores).