CEIP EMANUEL

MATERNAL – GUARDERIA – PREESCOLAR FECHA DE INSCRIPCIÓN;

CAGUA ESTADO ARAGUA TURNO:
FICHA DE INSCRIPCIÓN

FOTO PAPA FOTO MAMA FOTO NIÑO(A)

1.- DATOS DEL NIÑO(A):

Nombre y apellido:
Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
Dirección de Habitación:
Telf. Hab.:
Nivel a cursar: Edad: años y meses
2.- DATOS FAMILIARES
Nombre y apellido de la madre: C.I.:
Dirección de hab.:
Telef. Hab.: telf. Movil 1: telf. Movil 2:
Nombre de empresa donde trabaja:
Dirección trabajo:
Telef. Trab.: correo electrónico:
Nombre y apellido del padre: C.I.:
Dirección de hab.:
Telef. Hab.: telf. Movil 1: telf. Movil 2:
Nombre de empresa donde trabaja:
Dirección trabajo:
Telef. Trab.: correo electrónico:
¿Quién cuida al niño(a) durante el tiempo que está en casa?
Mamá Papá Abuela Tía Otro:
En Caso de emergencia llamar a: (1) Nombre y Apellido C.I.
Telfs.: Parentesco:
(2) Nombre y Apellido C.I.
Telfs: Parentesco:
¿El niño(a) controla esfínteres? Si: No: ¿Se limpia solo? Si: No:
¿Se lava las manos antes y después de ir al baño? Si: No:
¿Se cepilla los dientes?
¿Tiene hermanos? No: si: ¿cuántos? Posición del niño en orden descendente:
¿Con quién vive el niño(a)?

3. DATOS MÉDICOS
¿Padece el niño(a) de alguna afección que requiera especial atención? Si: No: Indique:
¿Ha sido sometido el niño(a) a alguna operación? Si: No: Indique:

¿Ha sufrido fracturas o caídas fuertes? Si: No: Indique:

¿Ha convulsionado alguna vez? Si: No: Indique:
Recibe algún tratamiento: Si: No: Indique: Medicamento: Dosis:
Medicamento: Dosis: Medicamento: Dosis:

¿Recibe alguna dieta especial? Si: No: Indique:

¿Ha padecido el niño(a) alguna enfermedad Infectocontagiosa?

Lechina: Paperas: Rubeola: Sarampión: Cólera: Dengüe:
Otra, Indique:
¿Ha observado Usted algún tipo de dificultad en el niño(a)?

¿Cómo la ha resuelto?

¿Ha recibido el niño(a) alguna vez consulta psicológica, psicopedagógica, neurológica, terapia del lenguaje, otros?
Si: No: Indique de ser positiva la respuesta:

4. DATOS GENERALES
Persona Autorizadas para retirar al niño(a):
Nombre y Apellido: C.I. Nexo:
Nombre y Apellido: C.I. Nexo:

Nombre y Apellido: C.I. Nexo:

Nombre y Apellido: C.I. Nexo:
En caso de emergencia y no podamos localizarle, ¿Autoriza Usted al personal de la institución a trasladar a su hijo(a)
A un Centro de Atención Médica a fin de dar oportuna respuesta la emergencia?
Estoy de acuerdo: No Estoy de acuerdo:
5. DATOS DE PAGO
Si goza del Beneficio Guardería, por favor indique:
Nombre de la empresa a la cual se deben emitir las facturas:
Rif: Dirección Fiscal:
Telf.:
Nombre Persona Contacto en la empresa: Telf.:
CONSTANCIA DE ACUERDO DE PAGO
Yo: C.I. , representante del menor:
Me comprometo a cancelar las mensualidades los primeros
Cinco días de cada mes y a cumplir a cabalidad las Normas de Convivencia de la Institución.
Firma: Fecha:
Observaciones que desee agregar al expediente de su hijo(a):

Nombre de la persona que suministra lo datos: Nexo:

TURNO ESCOGIDO: T.C.:  M.T.C.:  M.T.H.E.:  M.T.S.:  MONTO A CANCELAR:

Firma del Representante Firma por el C.E.I. Emanuel