ANEXO N.

2

SOLICITUD DE SERVICIO MEDICA-HOSPITALARIA
Lugar y Fecha: Nombre del Bachiller: Sexo: Cusa: Semestre: Año: Institución Universitaria: C.I: V: X E: __ Especialidad: Fecha de Nacimiento:

Dirección de Habitación: Teléfono de Habitación:

DATOS DEL BENEFICIARIO
C.I: V:

Celular:

ANEXO N.3

Otros: E: __

1.- IDENTIFICACION: Yo,
sean verificados.

Apellidos que los datos aquí suministrados son serios y autorizo a que Certifico y Nombres:

Cedula Firma: N.:

V: ___

E: __
SI NO

Sexo: Edad: Lugar y Fecha de Nacimiento: RECAUDOS PARA DATOS BASICOS F: ___ M: __ Una (01) Carpeta Manila tamaño oficio con gancho en la parte superior. Sin tachaduras, o Av.: Estado Civil: Dirección: Calle enmiendas y ralladura. Una (01) fotocopia ampliada y preferiblementeConc: __ la Cedula de Identidad del Bachiller. vigente de C: __ S: __ D: __ V: __ Una (1) foto reciente del Bachiller tipo carnet. Urbanización: Casa o edificio N.:

Constancia de Estudios, original, obligatoriamente vigente al periodo de académico (firmada y con sello húmedo) por el Departamento de Control de Estudio y obligatoriamente vigente a la fecha de la presente Municipio: Telf. Hab.: Telf. Cel: solicitud solicitud. ( Informe medico amplio, actualizado, detallado y legible (preferiblemente elaborado en computadora), que E-mail:las posibles causas y evolución de la enfermedad, así mismo quede Contacto (por lo menos 2): Telf. justifiquen su intervención o indique tratamiento a realizar. Resultados de estudios médicos, Carrera y periodo a cursar: diagnósticos, exploraciones y exámenes de laboratorios vigentes no mayor a Trimestre: __ Semestre: __ Año: ____ (6) meses de realizado. Examen de Colegio o Institución: Universidad Horario de Estudio: Tomografía Axial computarizada de senos paranasales, no mayor a (6) meses de realizado y dos (2) Informe UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITECNICA DE LA D: __ N: __ M: __ Médicos del Especialista (Septoplastia). FUERZA ARMADA BOLIVARIANA (UNEFA) Mamografía o Eco mamario, no mayor a (6) meses de realizado (Mastectomia). Año(2) ecosonogramas, Institución: Ha interrumpido su Cuantas veces: Dos que Ingreso a la con su correspondiente Informe Medico. Carrera: Si:atención en__ Centro de Salud especifico (en caso de no __ No: un Oficio elaborado por el Bachiller solicitando la Motivo: presupuestos para solicitar atenciónPertenece alguna Etnia: Indique: presentar de maternidad. Si: __ No: Convenio, que detalle todos los gastos Un (1) Presupuesto vigente preferiblemente de un Centro de Salud __ probables Trabaja: a incurrir, entre otros el desglose de medicinas, costo de exámenes, estudios diagnósticos, biopsias, Empresa: Telf.: material de síntesis, transfusiones de sangre, etc. Si: __ No: __ En caso de tener Póliza de Seguro,Mantiene Usted presentar un Oficio donde la Compañía indique el monto a el Bachiller debe una Póliza de Hospitalización: ___ Cargo: cubrir. Cirugía: __ Maternidad: __ Y/o Póliza de Accidente: Si: __ No: __ Formato de “DATOS DEL BENEFICIARIO” (Anexo N.3), Impreso en computadora. Compañía N. de Póliza: CASOS ESPECIALES: Oficio de exposición de motivos elaborado por el Bachiller. 1.- SITUACION DE SALUD: RECAUDOS BÁSICOS. En sido atendido por FAMES de otras de Salud que realicen el tratamiento. Ha original, dos (02) presupuestos en Centrooportunidades: Motivo: Formato Si: __ “INFORME SOCIO-ECONOMICO”. (Anexo N. 4), elaborado por Trabajador Social de la Comisión No: __ Año: _____ de Salud.deImpreso en computadora) Motivo ( Consulta actual: Presenta alguna Discapacidad: Informe elaborado por las autoridades competentes (en caso deNo: __ o herida por arma). accidente Si: __ Dos (02) presupuesto de material de síntesis (en caso de ser necesario). Señale: En caso de Embarazo, N. de Embarazos anteriores: __ En caso de tener Póliza de Seguro, el Bachiller debe presentar un Oficio donde la Compañía indique el monto a Parto: __ Cesárea: __ Abortos: __ cubrir. 1.- SITUACIÓN SOCIO ECONÓMICA: AYUDA SOLIDARIA RECAUDOS BÁSICOS. GRUPO FAMILIAR: Oficio personas quede motivos del Bachiller solicitando solicitando la ayuda Emergencia. N. de de exposición conforman el grupo familiar: Responsable Económico: Recibo de cada factura firmada y sellada por la administración del Centro de Salud. Formato “RELACION DE FACTURAS” (Anexo N. 6), cuando el Bachiller haya cancelado de Estudiantes: Ocupación: Nexo con el Beneficiario: N. mas de tres (3) facturas. Informe elaborado por las autoridades competentes (en caso de accidente o herida por arma. N. de Trabajadores: Desempleados: Ingresos del grupo Egresos DE LA PRIMERA HOJA Numero de Cuenta a Nombre del Bachiller. Compuesta por veinte (20) dígitos. (COPIAdel grupo Familiar Bs.: DE LA familiar Bs.: LIBRETA DE AHORRO O ESTADO DE CUENTA CORRIENTE. Quien Suscribe: Funcionario adscrito a la Comisión de Salud: N. deCedeño de Fernandez Jubilados o Pensionados: N. de Rosa menores de edad: FAMES UNEFA TUCUPITA. Incapacitados: Del Estado: Por medio de la Presente certifico que este expediente Tipo de Vivienda Condiciones de la Vivienda DELTA__ perteneciente al Bachiller:. __ Hipotecada: __ Casa: AMACURO. __ Apto: Hab.: __ Propia: __ Alquilada: Qta: __ Rural: __ INAVI: __ Prestada: __ En Compra: __ Cedida: __ Firma y sello del Coordinador de la Fecha Nombre y Firma del Analista que Fecha y Hora: Cuenta con el apoyo del Grupo Familiar y Hora: Posee algunos bienes el Grupo Familiar Comisión de Salud: / / verifico el expediente: / / Si: __ No: ___ Si: __ No: __ Cuales: ____________________________________ Apartamento: __ Vehículo: __ Observaciones: ____________________________________________________________ Juro que todos los datos suministrados son ciertos, que no gozo de póliza de seguro privado o colectivo, que no e obtenido hasta el momento titulo de Educación Superior Publica o Privada y por tanto autorizo que dicha información sea verificada, de demostrarse su falsedad asumo las consecuencias que de ello se derive.

_______________________ Cedula de Identidad

_____________________________ Firma del Bachiller

. Económica 2 3 4 5 6 . se debe incluir al Bachiller solicitante.Motivo: 21..Horario de Estudio: UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL D: __ N: __ M: __ POLITECNICA DE LA FUERZA ARMADA BOLIVARIANA (UNEFA) 18..Carrera y periodo a cursar: 11.... Anotar a todas las personas que residen en el hogar y dependan del responsable económico..Urbanización: 9.Tipo Póliza de Seguro..: 10.Lugar y Fecha de Nacimiento: F: __ M: __ .¿Trabaja Usted? Si: __ No: __ 27...Universidad Colegio o Institución: 17.. 6.N.Dirección Calle o Av... de Hijos: Si: __ No: __ 24.Telf.. Comience por el responsable económico del grupo familiar: Numero total del grupo Familiar: __ N.Municipio: 13.Teléfono: 26..En caso de no trabajar explique: ¿Cómo le da cobertura a sus gastos personales?: 28. Apellidos y Nombres Edad Grado de Profesión u Oficio Sueldo o Instrucción Salario Mensual Resp.Sueldo: 23. Numero y Empresa aseguradora: 2.Edad: 5..Datos Personales del Beneficiario 1.IDENTIFICACION: 1..Ha interrumpido su Carrera: Si: __ No: __ 20.Correo Elec.ANEXO N.-Año que Ingreso a la Institución: 19.Casa o Edificio N...-Cuantas veces: 21... Hab....: V: __ 3.Cargo que desempeña: 26..Estado Civil: 7. De contacto (por lo menos dos): Trimestre: __ Semestre: __ Año: ____ 16...Telf..Nombre de la Empresa: 25.: C: __ S: __ D: __ V: __ Conc.: E: __ 12.¿Tienes Hijo? 22.Sexo: 4.: 15..Constelación Familiar.: __ 8.Telf. Cel: 14...Apellidos y Nombres: 2.¿Posee Póliza de Seguro?: Si: __ No: __ 29.Cedula N.. 4 INFORME SOCIO ECONOMICO 1.

Posee bienes el Grupo Familiar. 36......Diagnostico Actual 42.Vías de Acceso a la vivienda Estado: a) Buena b) Regular: __ c) Mala: __ 39.Datos Socio Económicos del Grupo de Familia.Características de la Comunidad de Residencia 37.¿Qué tipos de bienes? Si: __ No: __ Tipo de vivienda: Condición de la vivienda: Casa: __ Quinta: __ Apto: __ Rural: __ Habitac: __ INAVI: __ Propia: __ Alquilada: Hipotecada: __ __ Cedida: __ Prestada: __ En Comp: __ 4. Explique: ¿Cómo cubre el monto faltante? MIS PADRES CUBREN MIS GASTOS.Situación de Salud del Beneficiario: . Deudas o Prestamos Otros: Total de Egreso Mensual 31... 33.Ingreso del Grupo Familiar: Honorarios Profesionales Sueldo y/o Salarios Pensiones y/ o Jubilaciones Aporte de Familiares Becas Otros Otros Otros Otros Total de Ingreso Mensual 30.Facilidad de transporte a) Buena: __ b) Regular: __ c) Mala: Observaciones: __ Tipo: a) Asfalto: __ b) Cementado: __ c) Granzón: __ e)Zona semi Rural: __ d) Tierra: __ 40.Área Comunal (ubicación) a) Centro de la Ciudad: __ b)Urbanización: __ c)Barrio: __ d)Zona Rural: __ 38.Balance Económico (Ingreso vs..En caso de existir déficit en el presupuesto mensual... Egresos): 32.Tiempo de la evolución de la enfermedad: 5..Egreso del Grupo Familiar: Vivienda Alimentación Educación Transporte Servicios públicos Salud Recreación Ahorra..7 TOTAL DE INGRESOS MENSUALES OBSERVACIONES 3.. 29..-Instituciones que existe en la Comunidad a) Educativas: __ e) Medico Sanitarias: __ b) Recreativas: __ f) Deportivas: __ c) Políticas: __ g) Culturales: __ d) Religiosas: __ 41.

Celular: (0426) 9113456 Teléfono de Habitación: 0287-7212658 __________________________ Firma de Bachiller __________________________ Firma del Trabajador Social ..43.. portadora de la Cedula de Identidad N.Diagnostico Social del Caso 46.¿Ha sido atendido(a) por la Fundación FAMES en otra oportunidad? Explique el Motivo: Si: __ No: _ 5.¿Cuenta con la disposición y el apoyo económico de su grupo familiar para contribuir en la solución de su situación actual de salud? Si: __ No: ___ Explique: 7.Solo para casos de Embarazos: 44.. 6. y por lo tanto autorizo a FAMES para que toda la información suministrada sea verificada..1. Apellidos y Nombres del Trabajador Social: GONZALEZ. Que en fecha_________.. no he obtenido hasta el momento algún el Titulo de Educación Superior Publica o Privada. _______________________________________. De demostrarse su falsedad asumo las consecuencias que de ello se derive..Conclusión: Declaraciones del Estudiante: Yo.___________.Opción de casos: 47. juro que todos los datos suministrados al entrevistador (Trabajador Social) en este Informe es cierto.367...¿Dónde realizo el control actual de su Embarazo? .370. MAXLENIS BETANCOURT Otros: 0414-8790189 CEDULA DE INDENTIDAD: 8.Aspecto Psicosocial: 45.

TUCUPITA. 17 DE JUNIO DE 2011. en el sentido de facilitar el apoyo económico en cuanto a la operación de: _____________________ Esperando contar con su disponibilidad y rápida solución. Reciba un cordial saludo. Quedo de Usted Atentamente: ______________________________________ Estudiante de . sin otro particular al cual hacer referencia. para ser atendido en la clínica_____________.: _____________Carrera:_______________________.- Yo. CIUDADANO: FAMES SU DESPACHO. Sirva la Presente para solicitar los servicios MédicosAsistencial. ____________________________________titular de la Cedula de Identidad N.

referirse Número de Archivo: Número serial: PE-NT NOCLAS Lugar y Fecha: Tucupita. Solicita la Carta Aval para los servicios de Maternidad. 20 de Octubre de 2009. reit erándole mi alt a est ima extensiva a todo su equi po de t rabajo. UNEFA. ___________ estudiantes de esta Universidad. quedo de Usted. SECTOR CENTRO. Titular de de la Cedula de Identidad N. ________________________________. Mot iva la Present e DIOS Y FEDERACION PABLO JOSE BRAVO PARRA TCNEL DEL EJERCITO DECANO NUCLEO PJBP/OJ/AM. ZONA DELTA AMACURO SU DESPACHO. Edif. Al despedirme. le agradezco la at ención que le pueda prest ar a ést a solicit ud.M.REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA DE LA FUERZA ARMADA (1) NUCLEO DELTA AMACURO (2) NT-D Al contestar.A. CAPITAL ATN: LICDO. P.S CARACAS. en la oport uni dad de enviarle un cordi al saludo en nombre del Personal Milit ar y Civil que labora en ésta Casa de Est udi os Superi ores y a la vez. Teléfono: 0287-7210255 . Tengo el agrado de di ri gi rme a Usted.A. ALEXIS GUTIERREZ COORD. GUASIMA. HASRUBAL BACERRA PRESIDENTE F.- Asunto REF SOLICITUD DE CARTA AVAL.V. DTTO. desearle el mayor de los éxi tos en el cargo que act ualment e desempeñas. para i nformarle que la alumna Br.E. a sus gratas órdenes en esta Uni versi dad de “Excelencia Educati va Abi erta al Pueblo”. comuni caci ón. Dirección: Av. Dependencia: Bienestar Estudiantil (FAMES) 200° Y 151º AL: CIUDADANO: LCDO.

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