NOMBRE DEL USUARIO: Jacobo Gómez Rio

DESCRIPCI
EVOLUCION DE No HISTORIA CLINICA_________________________________
ENFERMERIA
SERVICIO____Consulta externa

FECHA/ EVOLUCION: (S: datos subjetivos O: datos objetivos, A: Diagnostico Enfermero P: NOC
HORA I: intervenciones realizadas al usuario durante el turno E: evaluación)
30 - 04 -2023

S Niño de 31 meses sin ninguna patología de base a quien se le realizo la

escala abreviada del desarrollo más la aplicación de la historia clínica de
enfermería del niño
Niño en compañía de su madre quien refiere “lo veo bien ” O Al examen
físico encuentro niño consciente, alerta, sin alteraciones en el estado
neurológico. Cabeza paciente quien se observa normocéfala, con cabello
corto bien implantado , a la palpación sin presencia de lesiones en cuero
cabelludo, conjuntivas rosadas e hidratadas con buena higiene. Paciente
con cara ovalada, simétrica, Ojos con apertura ocular espontánea, con
pestañas abundantes, con pupilas isocóricas talla 3 normo reactivas al
reflejo luminoso, con movimientos oculares conservados, con fosas,
nasales simétricas, húmedas, sin presencia de aleteo nasal, permeables
sin salida de secreciones, A la valoración olfatoria, con percepción de los
olores conservada paciente con pabellones auriculares simétricos, bien
implantados, no dolorosos, sin inflamaciones ni salida de secreciones.
Paciente sin pérdida auditiva. paciente con cavidad oral húmeda, con
apertura normal, con labios simétricos, con dientes completos, con
capacidad para la masticación, con percepción conservada de los
sabores, con lengua normal, hidratada, bien posicionada, sin olor fétido
en la cavidad oral, paciente con cuello móvil, no doloroso a la palpación,
corto, sin presencia de adenopatías, sin ingurgitación yugular ni
abultamientos, con pulsos carotideos presentes, paciente con tráquea
alineada, sin presencia de bocio, Paciente con tórax normo expansible, sin
lesiones ni abultamientos, con piel íntegra, con mamas adecuadas, con
reja costales íntegras sin prominencias óseas o dolor a la palpación, a la
auscultación sin ruidos anormales. Paciente con abdomen blando
depresible, no doloroso a la palpación, sin lesiones. paciente con
extremidades simétricas, completas, sin lesiones ni deformidades, con piel
íntegra, con movimientos de extensión y flexión conservados, sin dolor,
sin edema, responde a estímulos con pulsos periféricos presentes y
simétricos con buen llenado capilar y perfusión distal a 2 segundos.
Genitourinario se le dice a a la madre que porfavor retire el prepucio hasta
donde pueda , se vsualiza buena higiene y buena retracción del prepucio
Constantes vitales normales, SV:T:37.5ºC,FR:28 x`,FP:126
x`,PA:125/60mm/hg,pam:64mm/hg,saO2:98 %,peso: 13 libras talla 90 cms
IMc 16 PC 48

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A Dx [00306] Riesgo de caída R/ C Ausencia de protecciones de puertas
en las escaleras R/C Ausencia de pasamanos de escaleras DOMINIO:
11 Seguridad / Protección CLASE: 2 Lesion fisica P NOC [1828]
Conocimiento : prevención de caídas DOMINIO: 4 Conocimiento de
conducta de salud CLASE: T Control del riesgo I NIC1 [5667] Enseñanza:
Seguridad del niño (25 -36 meses) Actividades 1 Enseñar a los
progenitrores/cuidadores al prevenir el acceso del niño a ventanas de
pisos superiores, balcones y escaleras 2 Enseñar a los progenitores y
cuidadores a enseñar al niño los peligros de los desconocidos y distinguir
entre el contacto bueno y malo. la Razón científica: Atravez de esta
intervención la enseñanza de la seguridad den esta etapa se enfoca en
inculcar hábitos seguros y precauciones que puedan prevenir lesiones y
accidentes en el hogar y en otros entornos y esto también puede ayudar a
desarrollar habilidades en los niños. NIC 2: [6490] Prevencion de caídas
Actividades 1 Disponer barandillas y pasamanos visibles. 2 colocar puertas
en los accesos que conduzcan a escaleras. 3 identificar las características
del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas suelos
resbaladizos y escaleras sin barandales Razón científica: Atravez de la
intervención se espera la prevención de caídas en niños ya que pueden
traer graves consecuencias en su salud y desarrollo. La identifcacion de
factores de riesgo y la promoción de hábitos seguros son estrategias
eficaces para revenir las caídas y proteger la salud y bienestar de los
niños. E Se logro que los progenitores o el cuidador hiciera la
implementación y el uso de puertas en las escalerillas y el uso de
pasamanos para si reducir o prevenir algún riesgo de caída . se estableció
las precauciones espaciales y esenciales

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