Fluoruros y otras estrategias preventivas para la caries

dental
Jeremy A. Horst , DDS, PhD, 1 Jason M. Tanzer , DMD, PhD, DHC, 2 y Peter M.
Milgrom , DDS 3
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North Am

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Sinopsis

Nos enfocamos en intervenciones escalables de salud pública que

previenen y retrasan el desarrollo de caries y mejoran la resistencia
a las lesiones de caries dental. Estas intervenciones deben ocurrir
durante todo el ciclo de vida y deben ser apropiadas para la
edad. La mitigación de la transmisión de enfermedades y el
aumento de la resistencia se logran mediante el uso de diversos
fluoruros, sustitutos del azúcar, barreras mecánicas como
selladores de fosas y fisuras y antimicrobianos. Un aspecto clave es
el asesoramiento y otras intervenciones conductuales que están
diseñadas para promover el uso de agentes que inhiben la
transmisión de enfermedades y mejoran la resistencia de los
dientes. La defensa de la fluoración del agua pública y los
impuestos al azúcar es una actividad adecuada de salud pública
dental.

Palabras clave: fluoruros tópicos, odontología de salud pública,

caries dental, fluoruro de diamina de plata, selladores de fosas y
fisuras
Este capítulo se centra en las estrategias para reducir la carga de
caries dental en la población, usando fluoruros y algunos otros
agentes preventivos de caries dental. Es imperativo tener un
propósito en cuanto a los objetivos de emplear las diversas
intervenciones y, en particular, que los agentes deben ser el
objetivo de los patrones de susceptibilidad a la enfermedad, que
están asociados con la edad. La caries dental en sus diversas
formas: caries de la primera infancia (ECC), caries de la primera
infancia severa (S-ECC), caries dental primaria de la dentición
temporal y permanente, caries recurrente y caries de la superficie
de la raíz, son enfermedades en las que los productos de El
metabolismo del azúcar por ciertas bacterias que pueblan la
superficie del diente inducen el desarrollo y progresión de las
lesiones.

Estas lesiones (las llamadas “caries”) son la expresión clínica de la

enfermedad, en la que las bacterias de la placa dental metabolizan
el azúcar en sustancias poliméricas que estabilizan su adherencia
al diente y en ácidos que desmineralizan los tejidos duros del
diente. El término lesión de caries incluye el espectro de pérdida de
estructura dental que va desde desmineralizaciones del esmalte en
forma de “punto blanco”, hasta grandes cavitaciones que se
extienden hacia la dentina. Las especies bacterianas involucradas
en el proceso de la enfermedad son ampliamente conocidas, pero
varían entre las profundidades y los sitios de las lesiones de
caries. Hay pocas pruebas de que las intervenciones que utilizan
actualmente los dentistas reduzcan la incidencia de la caries dental
como enfermedad.. Las intervenciones más efectivas que ahora se
conocen disminuyen la incidencia de nuevas lesiones y reducen el
crecimiento de las lesiones, y éstas serán un tema principal de este
capítulo. Cabe señalar que los dentistas dedican actualmente la
mayor parte de su tiempo a tratar lesiones de caries previamente
tratadas, denominadas lesiones de caries recurrentes o
secundarias. Los esfuerzos de prevención centrados en la
población buscan alterar la biopelícula de la placa dental,
reduciendo la exposición al azúcar en la dieta y mejorando la
resiliencia de los dientes.

En general, la prevención primaria intenta abordar la etiología,

mientras que la prevención secundaria tiene como objetivo detener
el progreso de la enfermedad. La confusión surge de la incapacidad
de distinguir la diferencia entre la prevención a nivel del diente
(lesión) frente a la prevención a nivel individual y poblacional
(enfermedad). No disponemos de medios fáciles y adecuados para
detectar la actividad de la caries antes de que aparezcan las
lesiones; la ruptura aparente de las estructuras dentales es el
resultado de un proceso de enfermedad que comenzó antes. La
presencia de lesiones visibles es el mejor diagnóstico disponible
para la enfermedad y predictor de futuras enfermedades, así que
esto es lo que usamos. Mientras tanto, curade caries es tan elusivo
como para la mayoría de los cánceres o enfermedades
coronarias; lo que hacemos actualmente es contar los años desde el
último signo de enfermedad, como la aparición de una nueva lesión
o el crecimiento de una lesión existente. Por lo tanto, una vez que
una persona ha tenido lesiones de caries, no está claro si la
intervención podría dirigirse a la prevención primaria de la
enfermedad. El objetivo en este caso es reducir el impacto de la
enfermedad, la prevención secundaria.

Este documento se centra principalmente en las intervenciones que

mejoran la resistencia al progreso de la enfermedad. La mejora de
la resistencia se logra mediante el uso de varios fluoruros,
sustitutos del azúcar y barreras mecánicas como los selladores de
fosas y fisuras. Relativamente nuevo en la discusión de la
prevención primaria y secundaria es el uso de
antimicrobianos. Otros aspectos clave del control de la caries son
las intervenciones conductuales (p. ej., entrevistas motivacionales)
con los pacientes y sus cuidadores (padres, tutores, abuelos, etc.)
para promover el uso de agentes que reducen la transmisión de la
enfermedad y mejoran la resistencia. La intervención conductual es
necesaria, ya que las intervenciones deben usarse para que
funcionen.

Un medio clave de reducción del riesgo para la prevención primaria

de la caries dental a nivel de la población es mediante la
disminución de la frecuencia y la duración de la exposición al
azúcar en la dieta. Dichos esfuerzos de salud pública, a través de
políticas gubernamentales actuales y potenciales y pautas
alimentarias de la industria para mejorar la nutrición general,
deben ser parte de la práctica de salud pública dental. Los enormes
aumentos en el consumo de azúcares en los últimos 40 años y el
aumento concomitante de enfermedades metabólicas humanas
(diabetes, obesidad, enfermedades cardíacas y accidentes
cerebrovasculares) demuestran que las personas/familias
generalmente no pueden controlar la ingesta de azúcar por sí
mismos y, por lo tanto, el sistema Se necesitan amplios cambios en
la salud pública. Sin embargo, los esfuerzos de la industria
azucarera durante las décadas de 1960 y 1970 dieron como
resultado un alejamiento de la investigación y el progreso en este
campo; 1pero más recientemente, se han logrado reducciones
exitosas en el consumo de azúcar aumentando los impuestos, como
en México. 2

La prevención secundaria de la caries requiere un diagnóstico

precoz y un tratamiento oportuno para reducir las complicaciones
de las lesiones (dolor, absceso, infección sistémica, etc.) y la
aparición de nuevas lesiones. La prevención secundaria engloba el
concepto de detención de la lesión de caries , porque las lesiones
que continúan creciendo pueden causar dolor, pérdida de dientes y
pueden servir como reservorio de bacterias cariogénicas que
pueden iniciar nuevas lesiones; los antimicrobianos son
intervenciones lógicas. Las lesiones que crecen también conducen
a un aumento de los gastos personales y públicos para reemplazar
partes de la dentición o, eventualmente, toda la dentición. La
cascada de desfiguración de la dentición puede afectar la
aceptación social, los patrones de crecimiento y la calidad de
vida. 3Los exámenes de detección en las escuelas han sido un
enfoque importante y generalizado para la detección temprana en
la prevención secundaria, pero en general no han conducido a un
diagnóstico temprano ni a un tratamiento rápido, principalmente
porque las referencias son en gran medida ineficaces. 4 Todos los
programas escolares serían más efectivos si emplearan estrategias
adicionales de prevención secundaria para detener las lesiones sin
cirugía (discutido más adelante en este capítulo).
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Momento de los esfuerzos de prevención

Niños

El momento oportuno para la prevención primaria de ECC (lesiones

de caries en la dentición temporal), para prevenir la transmisión de
bacterias cariogénicas a los niños, debe centrarse en la mitigación
y prevención de la colonización de la biopelícula dental (placa) por
bacterias cariogénicas, especialmente Streptococcus mutans
, que ocurre dentro de un par de años después de la erupción del
diente. La madre del niño u otros cuidadores, a través de la
transmisión de bacterias salivales, es la fuente habitual de S.
mutans que coloniza a los niños pequeños. 5 , 6Cuando las nuevas
madres tienen niveles bajos de mutans salival, la colonización de
sus bebés por estas bacterias se retrasa mucho, al igual que la edad
y la gravedad de las lesiones de caries en esos niños; mientras que,
cuando las madres tienen altos niveles de mutans en saliva, la
mayoría de sus bebés son colonizados más jóvenes y las lesiones
aparecen dentro de un par de años después. 5

También hay buena evidencia de que el uso materno habitual de

goma de mascar con xilitol durante los primeros años de vida del
bebé protege al niño de la colonización por S. mutans , y los niños
tienen entre un 71% y un 78% menos de lesiones de caries (tabla
1). 6 – 8 Por lo tanto, la primera intervención debe comenzar con los
cuidadores, antes de que el niño tenga dientes.

tabla 1
Prevención de lesiones de caries en niños mediante el tratamiento de las madres con
goma de mascar con xilitol.

eda
durac
identif d al
Pri año d ión de tiem
icació dias inic frecue
mer e la po d fracción
n madr io ncia d control
auto publi interv e prevenid
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ada hijo ese xilitol
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s)
Isok
11145 5 NaF
anga 2000 195 3 4/día 21 lun 71%
360 años 2/año
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2
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24888 10– 3 años NaF
mou 2014 60 3 días 78%
659 36 meses desp 2/año
di
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NaF/xilit
Thor 17164 4
2006 173 6 3 días 1 año ol/sorbito 71%
ild 069 años
l
Abrir en una ventana separada
Abreviaturas: fluoruro de sodio NaF, mes, año, año.

Por lo general, las caries comienzan a aparecer a principios del

tercer año de vida. En comunidades con una carga de enfermedad
muy alta, las caries aparecen dentro del primer año después de la
erupción de los dientes. La prevención primaria destinada a
aumentar la resistencia de los dientes debe comenzar antes de esto,
cuando es poco probable que los niños visiten a un dentista. S.
mutans y otras bacterias cariogénicas no pueden colonizar de
manera estable la boca hasta que erupcionan los dientes, aunque se
han detectado en la boca de niños predentados. 9Por lo tanto, los
esfuerzos intensivos de prevención para los niños en comunidades
de alto riesgo deben comenzar con las cuidadoras femeninas antes
del momento en que erupcionan los dientes de sus hijos y continuar
después de que los dientes hayan salido a la boca, generalmente al
final del primer año de vida. Se están desplegando recursos escasos
para la salud pública dental durante el preescolar (por ejemplo,
Head Start, de 3 a 5 años), a menudo con la noción errónea de que
se trata de prevención primaria; la enfermedad ya se ha
manifestado a esta edad.

Con cada superficie dental recién expuesta que ingresa a la boca, se

presenta la oportunidad de colonización por bacterias
cariogénicas. En los dientes permanentes, las lesiones suelen
aparecer de 2 a 4 años después de la erupción.Figura 1). 10 A
menudo, la justificación de los esfuerzos centrados en la
prevención y el tratamiento de la caries en los dientes temporales
es la conexión exagerada de la caries en los dientes temporales con
la de los dientes permanentes; la contribución es muy pequeña con
índices de riesgo relativo como 2.6 11 y 1.4. 12 Afortunadamente, los
niños están en la escuela a esta edad y es más fácil llegar a ellos a
través de los sistemas escolares. Si bien las intervenciones
intensivas para llevar a los niños de alto riesgo a las clínicas
dentales han aumentado las visitas anuales a las clínicas dentales
de, a saber, ~12% a 43%, 13llevar la atención dental a las escuelas
es una opción más viable para la prevención secundaria de la caries
de los dientes permanentes. Las opciones no restaurativas y
mínimamente invasivas son tratamientos lógicos para los dientes
primarios y los dientes permanentes en erupción temprana. La
gran oportunidad que brinda la exfoliación es retardar las lesiones
en la dentición temporal hasta que se caigan los dientes, al mismo
tiempo que previene las lesiones en la dentición permanente. No se
puede exagerar la importancia de este objetivo.
Figura 1
Probabilidad anual de ataque de caries (100 Q x ) de los dientes permanentes, niñas,
Kingston, New York. Escala semilogarítmica. Las probabilidades son ligeramente
menores en los niños varones. I1: incisivo central, I2: incisivo lateral, C: canino, B1:
1 ° bicúspide, B2: 2 ° bicúspide, M1: 1 ° molar, M2: 2 ° molar. De Carlos JP, Gittelsohn
AM. Estudios longitudinales de la historia natural de la caries—II. Arco Oral
Biol. 1965;10(5):739–751; con permiso.

Adultos

La mayoría de los tratamientos dentales en adultos son

consecuencia del fracaso de los empastes colocados antes en la
vida; la mayoría de los empastes son reemplazos debido a “caries
recurrentes” en los márgenes o debajo de restauraciones
antiguas. Los dentistas atribuyen las fallas a los materiales de
obturación, pero ahora hay evidencia significativa de lo contrario
en la literatura. 14 , 15 La extirpación de lesiones con un taladro dental
no detiene el inicio de nuevas lesiones, ni elimina los factores de
riesgo de caries que llevaron al fracaso. Independientemente, la
prevención de la recurrencia no es una prevención primaria ni a
nivel de la enfermedad ni del diente. Por otro lado, alterar la
resistencia del paciente a la caries coronal y radicular es
prevención primaria de lesiones cuando el esfuerzo se enfoca
especialmente en aquellos con mayor riesgo.

Un mayor enfoque en los esfuerzos de salud pública en adultos

debe estar en aquellos que están en transición a un estado de mayor
riesgo de caries, por ejemplo, cuando la calidad y cantidad de saliva
disminuye (xerostomía) debido a polifarmacia, exposición a la
radiación de las glándulas salivales, metanfetamina abuso,
enfermedad de Sjögren, etc. Además, la exposición de la raíz
después del cepillado excesivo y el daño iatrogénico de la superficie
de la raíz que acompaña a la instrumentación mecánica con la
intención de controlar la gingivitis y la enfermedad periodontal, y
la restauración de lesiones de caries que dañan inadvertidamente
la unión gingival a los dientes y conduce a la exposición de las
raíces, aumenta el número de superficies en riesgo.

Los esfuerzos a nivel de población para adultos son poco

comunes. Quizás, para ser efectivas, las intervenciones preventivas
deberían vincularse a otros encuentros de atención (atención
periodontal, atención médica primaria y terapia para condiciones a
largo plazo como abuso de sustancias, enfermedades cardíacas,
etc.) para que los eventos fundamentales que aumentan el riesgo
(medicamentos abuso, quimioterapia, aparición de enfermedades
sistémicas, recetas múltiples) se abordan antes de que se observe
el daño. Los centros para personas mayores (>60 años) y las
viviendas públicas subsidiadas para personas mayores (p. ej.,
viviendas de HUD), centros de vida asistida y de enfermería
especializada para personas mayores podrían ser el foco de estos
esfuerzos. El riesgo y la necesidad de prevención primaria no son
estáticos sino que cambian a lo largo del curso de la vida.
Ir a:

Prevención/detención: enfoques durante la primera

infancia

La caries no ocurre sin azúcar. Más bien, la evidencia es

abrumadora de que la frecuencia del consumo de azúcar y la
duración del azúcar en la boca son determinantes más poderosos
del riesgo de caries que la cantidad de su consumo. 16 , 17 Es
imperativo brindar orientación dietética en los programas de salud
pública dental en las edades más tempranas. Además, es
importante evitar las bebidas enriquecidas con azúcar, como los
jugos, las gaseosas y las bebidas deportivas en todas las edades, y
la estrategia alternativa de enjuagar con agua después de consumir
estas bebidas artificiales puede ser útil y debe estudiarse más a
fondo. La leche y la fórmula para bebés nunca deben
complementarse con azúcar.

Los pacientes con placa severa debido a una falta total de higiene
bucal, pero alimentados únicamente a través de sondas gástricas o
puertos intravenosos, no desarrollan lesiones de caries. Asimismo,
los pacientes con defectos genéticos de deficiencia de sacarasa
intestinal o intolerancia hereditaria a la fructosa (la fructosa es la
mitad de la molécula de sacarosa), que por lo tanto evitan la
sacarosa en la dieta, no desarrollan lesiones de caries apreciables y
tienen S. mutans apenas detectable en la boca . 18 , 19El aumento de la
frecuencia de la ingesta de azúcar simple parece tener el mayor
efecto sobre el inicio de las lesiones. La “caries del biberón” que
resulta de la leche de vaca o de la “fórmula” artificial es un ejemplo
importante: la restricción de la exposición al biberón a 3–6 tiempos
de comida, dependiendo del peso y la edad, reduce drásticamente
la incidencia de caries, mientras que la exposición durante la noche
es para ser fuertemente desaconsejado. 20

Se necesita tiempo para que la placa dental cariogénica se acumule

hasta el punto en que pueda liberar suficiente ácido en la superficie
del diente para disolver el esmalte. Las caries no se producen en los
dientes que se limpian constantemente. La perturbación frecuente
de la placa por cualquier medio funciona para prevenir las lesiones
de caries. 21 Es necesario enseñar a los cuidadores cómo limpiar los
dientes manteniendo una comodidad razonable para todos los
involucrados. Es útil desarrollar una sensación de control en el niño
dividiendo cada episodio de cepillado en partes pequeñas con
tiempo estructurado (contar), incluso durante la infancia. Los
dientes se pueden limpiar en cualquier lugar. No se necesitan
lavabos ni baños y, con frecuencia, es más fácil limpiar los dientes
de un niño pequeño en el suelo o en un sofá con la cabeza del niño
sobre el regazo o entre las piernas (Figura 2).
Figura 2
Leyenda de la Figura: Uno de los autores (PMM) cepillando los dientes de su nieto
con pasta dental fluorada.

El barniz de flúor disminuye la cantidad de nuevas lesiones de

caries en niños en edad escolar en un 37%. 22 Se supuso que este
efecto se extrapolaría a los niños más pequeños. Nosotros mismos
teníamos esta esperanza y documentamos la seguridad del barniz
de fluoruro en los bebés. 23 En la última década se ha producido un
aumento en el uso del barniz de fluoruro que comienza con la
erupción del primer diente, pero no se han obtenido resultados
positivos.Tabla 2detalla los resultados de los ensayos clínicos sobre
prevención de lesiones de caries mediante barniz de flúor al iniciar
la intervención antes de los 3 años . Desafortunadamente, 5 de los 6
estudios que emplean barniz de fluoruro solo no muestran
prevención de nuevas lesiones. 24 – 30 Los tres estudios que
combinaron el barniz de flúor con otras intervenciones tampoco
mostraron ningún efecto, o solo el efecto esperado de las otras
intervenciones. 31 , 32

Tabla 2
Prevención de lesiones de caries con barniz de flúor en niños a partir de 1 a 3 años
de edad. 9 ensayos clínicos recientes evaluaron la fracción prevenida de lesiones de
caries en niños pequeños, documentando una desafortunada falta de efecto.

eda
niñ
identifi d al frecu dura
os
Primer año de cación inic encia ción
en intervención fracción p
autor public publica io (anua (año
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72 47
Lorenz 184227 1,27 6–
2008 2 2 ninguno 25%
o 11 5 71
Cosquil 276856 1,24 24– pasta de
2016 2 3 25%
las 09 8 48 dientes f
Ramos- 219998 12–
2012 361 2 2 CHX materna ninguno
Gómez 06 36
254484 8–
jiang 2014 450 2 2 ninguno ninguno
37 23
 eda
niñ
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os
Primer año de cación inic encia ción
en intervención fracción p
autor public publica io (anua (año
estu combinada revenida
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dio
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Agouro 251233 24–
2014 424 2 2 ninguno ninguno
poulos 52 71
244810 12–
Oliveira 2014 200 2 2 ninguno ninguno
85 59
Memori 258959 12–
2015 140 3 1 ninguno ninguno
zar 64 36
anderso 267959 3,40
2016 12 2 2 ninguno ninguno
n 57 3
Abrir en una ventana separada
Abreviaturas: F fluoruro, CHX clorhexidina.

Una interpretación de esta sorprendente disparidad en la

efectividad de la prevención de caries por barniz de fluoruro a
diferentes edades es que pueden ocurrir diferentes equilibrios de
factores patógenos y protectores a diferentes edades. Tal vez los
azúcares de la dieta, la higiene y la composición de la placa dental
desempeñen un papel más importante que la mejora del potencial
de remineralización por el barniz de fluoruro. También puede ser
que diversos barnices varíen en su eficacia; no se han realizado
pruebas clínicas sobre el efecto preventivo de la mayoría de los
barnices de flúor actualmente en el mercado. 33 La falta de efecto
observada en estos ensayos recientes merece más estudio. Por
ahora, recomendamos el uso de intervenciones que muestren un
efecto consistentemente.

Se ha realizado un trabajo prometedor sobre la combinación de

agentes antimicrobianos con barniz de fluoruro. Dos estudios
clínicos en niños pequeños (de 12 a 35 meses de edad) muestran
un beneficio adicional de aplicar povidona yodada en los dientes
inmediatamente antes del barniz de flúor, cada 2 a 4 meses durante
al menos 10 meses. Como se resume enTabla 3, un ensayo clínico
resultó en un 80 % menos de niños con signos de caries después de
1 año de tratamiento bimensual combinado con yodo y fluoruro, en
comparación con el barniz de fluoruro solamente. 34 Una
intervención grupal mostró que la inclusión de povidona yodada
resultó en un 24 % menos de niños con signos de enfermedad
después de 10 meses con ~2.5 tratamientos por niño, y un 31 %
menos de lesiones nuevas en total. 35 La prevención de caries por
antimicrobianos está poco estudiada en bebés y niños pequeños.

Tabla 3
Prevención de la caries dental mediante la colocación de povidona yodada antes del
barniz de flúor en niños pequeños.

ed
dura
ad
frec ción hace
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F
Abrir en una ventana separada
Abreviaturas: F fluoruro, µ media, q quater (latín: cada), anestesia general GA,
solución salina tamponada con fosfato PBS.

Las tabletas de suplementos de flúor muestran una prevención del

24% de las lesiones de caries en los dientes permanentes, pero tal
efecto no ha demostrado ser consistente para los dientes primarios,
y el efecto no es mayor que los enjuagues tópicos con flúor, el barniz
o la pasta de dientes, que presumiblemente presentan menos
riesgo de fluorosis. 36 Si se va a hacer esto, es prudente—
especialmente si los niños beben agua de pozo—que los padres
determinen el nivel de fluoruro en esa agua.
Ir a:
Fluoración comunitaria

Tras el descubrimiento de los efectos preventivos del flúor en el

agua contra la caries dental, se añadió flúor al agua, la leche y la
sal. La escalabilidad (susceptibilidad a la implementación general)
de esta intervención surge de la producción centralizada y la
regulación gubernamental existente de estos vehículos. La
fluoración del agua es la más ampliamente adoptada, alcanzando a
más de 370 millones de personas en 27 países, con muchos
estudios que demuestran efectividad y seguridad, con la única
excepción de la fluorosis dental como posible efecto secundario. El
costo es de aproximadamente 20 a 50 centavos por persona por
año en los EE. UU. 37Un metanálisis reciente de Cochrane incluyó
107 estudios con un promedio estimado de 35 % de fracción
prevenida de lesiones de caries en la dentición temporal (CPOD),
26 % de prevención de lesiones en dientes permanentes (CPOD) y
15 % de prevención de cualquier lesión nueva ( prevención
primaria de enfermedades). Sin embargo, los autores advierten que
72 de los estudios se realizaron antes del uso generalizado de la
pasta dental con flúor y que el beneficio de la combinación es
incierto. Sin embargo, la prevención con pasta dental con flúor es
independiente de la exposición al agua con flúor, por lo que se
podría esperar un beneficio combinado. El doce por ciento de los
receptores tienen preocupaciones estéticas sobre la fluorosis
dental atribuible a la fluoración del agua. 38

La fluoración de la sal llega a unos 60 millones de personas en

Europa y a más de 100 millones en América Latina, incluido
México. El costo es una décima parte de la fluoración del agua, lo
que lo convierte en el método de prevención de caries menos
costoso y probablemente el más eficiente. Si bien no conocemos
ensayos clínicos modernos sobre los efectos preventivos de la
caries de la fluoración de la sal, los estudios aleatorios grupales más
antiguos muestran consistentemente una prevención del 50% de
nuevas lesiones. 39

La fluoración de la leche ofrece la mayor precisión de la dosis de

fluoruro, ya que la variación en la cantidad de leche ingerida es
menor entre los niños que la del agua del grifo o la sal, y puede
medirse aún más en cajas de una sola porción. El costo es de US $ 1
a 2,50 por persona por año, aproximadamente 5 veces más que la
fluoración del agua. En consecuencia, solo alrededor de un millón
de niños reciben leche fluorada. 40 A pesar de muchos proyectos de
demostración, una revisión Cochrane reciente encontró solo un
ensayo clínico controlado con placebo de fluoración de la leche, en
el que se observó una fracción prevenida del 31% en la dentición
temporal; el incremento de lesión en la dentición permanente del
grupo control fue demasiado bajo para sacar conclusiones. 41

El objetivo informado de estas intervenciones de fluoración

escalables generalmente eran los niños. Sin embargo, se puede
lograr un impacto en todo el espectro de edad. En países que
consumen predominantemente alimentos procesados (como
Estados Unidos, México y Canadá) y tienen una alta prevalencia de
caries dental, los médicos recomiendan limitar el consumo de sal
debido a la exacerbación de la hipertensión asociada con la
enfermedad cardiovascular. La hipertensión gestacional conlleva
las mismas preocupaciones. Por lo tanto, si bien la relación costo-
efectividad es provocativa, la idoneidad de la fluoración de la sal
para adultos mayores o mujeres embarazadas debe abordarse con
precaución y con mayor estudio. La mayoría de los países reducen
el consumo de leche durante la niñez tardía. La fluoración del agua
comunitaria, por lo tanto, parece ser la gran intervención escalable
de elección para prevenir la caries durante la edad adulta.
Ir a:

La importancia de la pasta de dientes con flúor

La venta de pasta dental con flúor ha tenido un gran éxito. En los

EE. UU., se vende un promedio de tres tubos de pasta de dientes por
persona al año. En 70 ensayos clínicos, el 24 % de las lesiones de
caries se previenen con el uso de pasta dental con flúor en
comparación con pasta dental sin flúor, y este efecto no disminuye
con la exposición al agua con flúor. El metanálisis por
concentración de fluoruro muestra una respuesta a la dosis que
parece alcanzar el efecto máximo con un 37 % de lesiones
prevenidas para las concentraciones más altas probadas: 2400–
2800 ppm F. La prevención a nivel de la enfermedad (sin lesiones
nuevas) se observa en el 12 % de los pacientes utilizando
dentífricos con flúor concentrados de venta libre (OTC), 1000–
1500 ppm en dientes primarios o permanentes, en comparación
con los controles. 42Se observa una heterogeneidad significativa en
los resultados a nivel de la enfermedad. No se han realizado
ensayos controlados con placebo en 30 años, mientras que las
concentraciones de fluoruro libre en estas pastas dentales han
aumentado. Un ensayo, realizado antes del inicio de la adición de
fluoruro a la pasta de dientes, observó una disminución del 25 %
en las lesiones de caries con la pasta de dientes con fosfato de calcio
en comparación con ninguna pasta de dientes. Durante mucho
tiempo se ha asumido que el cepillado sin dentífrico o con un
dentífrico sin fluoruro tiene un efecto importante en la prevención
de lesiones, pero numerosos ensayos han demostrado la falta de
prevención de nuevas lesiones, incluso en estudios
supervisados. Sin duda, el cepillado per se inhibe la gingivitis y esa
es una de las principales razones por las que los proveedores
dentales destacan su importancia.

Las pastas dentales para niños (850 a 1150 ppm de fluoruro) para
menores de 6 años (cuando se ha completado la mineralización de
todas las coronas dentales, excepto los
segundos molares permanentes), y las pastas con hasta 5000 ppm F
para niños mayores o adultos, son eficaces por sí mismas. -
Fármacos tópicos administrados para la prevención primaria de la
caries dental. La eficacia de estos fluoruros autoaplicados ha sido
particularmente bien documentada en ensayos en dentición
permanente joven en una amplia gama de poblaciones (ver
arriba). Como se mencionó anteriormente, la prevalencia de las
lesiones de caries dental cae entre un 20% y un 30% en las
poblaciones que usan pasta dental fluorada. El cepillado dental
supervisado en las escuelas es efectivo. En general, no se
recomienda enjuagar después del cepillado normal, como lo
ejemplifica el eslogan "escupir, no enjuagar" de la Oral Health
Foundation.

La entrega postal gratuita de pasta de dientes junto con el

asesoramiento de los visitantes del hogar no solo reduce la caries
en la tasa del 24% observada en los ensayos con administración
directa, sino que también reduce la necesidad de extracciones
dentales en los grupos socioeconómicos más bajos. 43 Por lo tanto,
la distribución de pasta de dientes en última instancia reduce el
dolor, la desfiguración y otras complicaciones más extensas y
costosas de la caries: objetivos importantes. Si bien se implementó
con éxito en otras edades, el uso de pasta de dientes no ha sido
eficaz como medida de salud pública para prevenir la CIT. A pesar
del hecho de que la Asociación Dental Estadounidense recomienda
que se usen cantidades apropiadas de pasta dental con flúor para
niños de alto riesgo de todas las edades, 44muchos trabajadores de
la salud continúan desaconsejando la adopción temprana de pasta
dental fluorada para reducir el riesgo de fluorosis. Sin embargo, un
estudio retrospectivo de una población australiana expuesta a
pasta dental con flúor en una etapa temprana de la vida muestra un
aumento relativamente pequeño de la fluorosis y, al mismo tiempo,
demuestra una amplia protección contra la caries dental. La
estimación más alta del metanálisis del aumento del riesgo de
fluorosis por la pasta de dientes es doble. 45 La mayoría de las
fluorosis no tienen importancia clínica. Además, la fluorosis no está
relacionada con las medidas de calidad de vida. 46 Si persisten los
problemas de fluorosis, se produce aproximadamente un tercio
menos de fluorosis cuando se retrasa el uso hasta después del
primer cumpleaños. 44 , 45

Los padres necesitan orientación de los proveedores de atención

primaria sobre cómo elegir una pasta de dientes que contenga
fluoruro. Se confunden con el etiquetado y la publicidad. También
necesitan instrucción sobre cómo cepillar los dientes de un niño. A
menudo, los padres piensan que necesitan cepillarse los dientes en
el baño tratando de hacerlo torpemente con el niño sentado en el
lavabo. No pueden ver los dientes ni mantener la boca
abierta. Muchos padres y cuidadores piensan que los niños pueden
cepillarse los dientes solos, incluso cuando son muy
pequeños. Necesitan que se les enseñe que un padre debe modelar
un buen cepillado y también cepillar los dientes del niño hasta la
sorprendente edad en que los niños pueden cepillarse con eficacia
(alrededor de 7 años). Algunos padres creen que los dientes
pueden dañarse con el cepillado, o que los niños de 3 años pueden
cepillarse correctamente: los padres necesitan información
precisa.
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Enjuagues con flúor, espumas, barnices y geles y pastas

dentales con alto contenido de flúor

Claramente, el fluoruro puede prevenir lesiones de caries en niños

en edad escolar y adultos mayores en cualquiera de los sistemas de
entrega disponibles: 26% por lesión y 12% por enfermedad. 47Los
esfuerzos académicos y de la industria para optimizar los
beneficios se han centrado en minimizar la frecuencia de aplicación
y la duración del protocolo, mientras se maximiza la fracción
prevenida de lesiones de caries. Se han realizado grandes esfuerzos
de desarrollo en los diversos enfoques de administración:
enjuagues, barnices, espumas, geles, etc. El barniz parece ser el
punto final de los materiales de un solo agente que solo contienen
fluoruro, ya que el protocolo requiere solo unos segundos, el barniz
puede tener un sabor favorable y la aplicación dos veces al año
parece maximizar el efecto. Aún así, el mayor uso de espumas
puede deberse a sus texturas más favorables. Si bien la exposición
diaria al fluoruro puede contribuir al control de las bacterias de la
placa dental, debe recordarse que los fluoruros aplicados
profesionalmente funcionan principalmente aumentando la
remineralización de la superficie del esmalte. No es de extrañar que
estas terapias de un solo agente alcancen una prevención de
~37%. En vista de las pequeñas diferencias en los efectos entre los
fluoruros tópicos, no sorprende que la adopción sea tan baja
incluso 20 años después de la introducción del barniz de fluoruro
en los EE. UU. Según los expertos de la industria, se estima que solo
la mitad de los consultorios dentales usan barniz de fluoruro (
comunicación personal, Kevin Thomas de Elevate Oral Care).

Los enjuagues con flúor dan como resultado un 27 % menos de

lesiones o un 23 % menos de dientes permanentes con
lesiones. 48 Enjuagar con flúor en lugar de cepillarlo logra
resultados similares. 49 El enjuague con flúor puede ser
particularmente útil para la prevención en adolescentes u otras
personas que tienen la edad suficiente para enjuagarse pero tienen
problemas con la motivación o la destreza para cepillarse, ya que el
enjuague es más simple. Solo se ha realizado un estudio de barniz
de fluoruro explícitamente además de la pasta de dientes con
fluoruro, aunque la mayoría de los estudios de barniz para prevenir
lesiones en los niños ocurrieron en el contexto de la pasta de
dientes con fluoruro; sus efectos eran equivalentes. No se aprecian
diferencias significativas entre enjuagues, geles, barnices y
dentífricos en los pocos estudios disponibles, 49aunque estos
estudios parecen demasiado pequeños para haber podido detectar
una diferencia si hubiera existido. Sin tener en cuenta los estudios
recientes en niños de 1 a 3 años resumidos enTabla 2arriba, la
fracción de lesiones prevenidas estimada para cada fluoruro tópico
es la siguiente: pasta dental OTC diaria 24 %, pasta dental recetada
diaria (5000 ppm) 37 %, enjuague diario 26 %, gel semestral 21 %
y barniz semestral 37 % 42 , 47

Teniendo en cuenta la rentabilidad y el beneficio aditivo, el mejor

enfoque para usar fluoruro para la prevención primaria a medida
que aumenta el riesgo parece ser una pasta dental con fluoruro de
concentración normal hasta completar la formación de la corona
dental permanente (alrededor de 8 años), luego pasta dental con
5000 ppm de fluoruro, cada uno junto con barniz de flúor dos veces
al año.

El fluoruro de estaño en la pasta de dientes ha sido poco estudiado,

quizás debido a preocupaciones sobre la coloración y el sabor de la
superficie del diente. El cambio de color de la superficie de la
dentición probablemente se deba a las porfirinas oxidadas de
bacterias muertas y al estaño oxidado. Existe alguna evidencia de
efectividad, pero ninguno de los estudios son ensayos clínicos
aleatorios controlados con placebo modernos. El cegamiento de los
examinadores y los participantes es problemático. Mientras tanto,
la actividad potencial del ion estaño contra la caries dental en los
productos OTC disponibles debe evaluarse más a fondo.
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Fluoruro diamino de plata como tratamiento y preventivo
de caries

El fluoruro de diamina de plata es un tratamiento tópico para las

lesiones de caries y un preventivo primario para las superficies de
alto riesgo recién expuestas, como las fisuras o las raíces de los
primeros molares. 50 Su(s) mecanismo(s) de acción está(n) bajo
investigación. Sin embargo, el fluoruro de diamina de plata tiene el
doble de concentración de fluoruro (~5 %) que la del barniz, tiene
un 25 % peso/volumen de iones de plata y un 8 % de amoníaco en
agua. 51Actualmente se supone que el alto contenido de fluoruro
permite una difusión más eficaz en el esmalte y la dentina, que la
plata mata las bacterias al contacto y permanece diferencialmente
en las estructuras dentales desmineralizadas o hipomineralizadas,
endureciendo las estructuras y reactivándose al exponerse a las
bacterias. subproductos metabólicos evitando así su reinvasión, y
que el amoníaco estabiliza la solución y sirve como antiséptico para
agregar a la muerte microbiana por contacto. 52 – 54 Este hipotético
mecanismo triple parece muy adecuado para la caries ya que este
material trata la etiología de la enfermedad.

La autorización de la Administración de Drogas y Alimentos de los

EE. UU. (FDA) en 2014 y la disponibilidad del producto en 2015
catalizaron la adopción. Ningún producto dental ha tenido una
adopción tan rápida. Estimamos que el 10% de los dentistas de EE.
UU. ahora tienen un suministro. Canadá aprobó el mismo producto
a principios de 2017. La FDA designó recientemente al fluoruro de
diamina de plata con Breakthrough Status, que es un compromiso
con una solicitud de medicamento para una enfermedad
potencialmente mortal para la cual no existe tratamiento médico.

Nueve ensayos clínicos documentan la detención de caries

mediante el tratamiento de lesiones dentinarias cavitadas con
fluoruro de diamina de plata en niños y adultos mayores. La
aplicación dos veces al año aparentemente maximiza el efecto de
detención que aumenta al 90% después de 2 años de
tratamiento. 55 , 56 El mantenimiento del arresto parece depender de
al menos una nueva aplicación anual. 57 , 58 Además, después de 2,5 a
3 años, se observa un 70% menos de lesiones en las superficies no
tratadas de los pacientes cuyas lesiones fueron tratadas con
fluoruro de diamina de plata. 55 , 59 Esta observación de menos
lesiones nuevas al tratar solo las lesiones existentes parece superar
la del tratamiento quirúrgico, que es de aproximadamente 38%
después de 2 años. 15También se documenta la prevención de
nuevas lesiones, donde la aplicación sobre superficies de alto riesgo
una vez al año es equivalente o más efectiva que el barniz de flúor
cuatro veces al año en niños o adultos mayores. 60 , 61

El único efecto secundario conocido del fluoruro de diamina de

plata es la tinción de las lesiones. La plata se deslustra a negro. Este
cambio de color es un índice de la efectividad del tratamiento,
donde toda la lesión se vuelve negra indica éxito: todas las lesiones
que son completamente negras aparentemente se
detienen. Algunas lesiones que se detienen no se vuelven
completamente negras, pero esto es bastante obvio por la dentina
brillante; toda la dentina o el esmalte desmineralizado (cariado) o
hipomineralizado se teñirá de negro. Los padres y cuidadores
generalmente no se oponen a las manchas en los dientes primarios
cuando se explica el tratamiento y la alternativa es el tratamiento
quirúrgico. 62 La dentina cariada se endurece con el tratamiento al
doble de la dureza normal de la dentina. 63

La aplicación es simple (secar y aplicar), de modo que cualquier

proveedor médico o dental puede proporcionar el tratamiento. Se
debe alentar a las enfermeras e higienistas que pueden brindar
atención en lugares remotos, como escuelas u hogares de ancianos,
a que adopten el fluoruro de diamina de plata para tratar las
lesiones de caries dental. El monitoreo es simple. El costo del
material es proporcional al barniz de fluoruro.
Ir a:

Selladores para prevención primaria

Los selladores forman barreras mecánicas que aíslan las fosas,

surcos y defectos en las superficies de mordida (oclusales) de los
dientes de la placa dental y los constituyentes de la dieta. También
pueden rellenar defectos en superficies lisas. Los selladores se
desarrollaron en parte porque la fluoración del agua no era tan
eficaz para prevenir las caries en las superficies de fisuras y fosas
oclusales como en las superficies lisas de los dientes (bucal, lingual
y proximal), y también para tratar lesiones tempranas. 64

Los selladores continúan utilizándose en la salud pública incluso

cuando ha aumentado la evidencia, tanto histológica como clínica,
de que los fluoruros tópicos son efectivos y menos costosos. La
colocación de selladores de resina plástica es un procedimiento que
requiere mucho tiempo y es sensible a la técnica, lo que requiere
personal capacitado y una tolerancia significativa del paciente, por
ejemplo, en comparación con la aplicación de fluoruros tópicos. La
aplicación eficaz de selladores de resina en niños requiere cuatro
manos. Los estudios no han mostrado diferencias estadísticamente
significativas en los efectos preventivos de los selladores de resina
frente al barniz de fluoruro. 65 , 66Los selladores en la salud pública,
colocados únicamente sobre la base del estado de pobreza, son
costosos y pueden representar un uso ineficiente de recursos
escasos. No obstante, la comparación directa de costo-efectividad
es importante, por ejemplo, para tener en cuenta la consolidación
de los esfuerzos en menos visitas de selladores que de fluoruros
tópicos. Un estudio reciente que comparó los dos nuevamente no
mostró diferencias significativas en la prevención de lesiones de
fosas y fisuras mediante aplicaciones de barniz de fluoruro o
selladores en primeros molares permanentes por 6 meses, pero un
análisis cuidadoso mostró ahorros de costos de US$88.53 (£68.13)
por paciente usando el barniz 67 . Además, los selladores de resina
no alteran el riesgo de lesiones de caries en superficies no tratadas,
mientras que el barniz de flúor se aplica fácilmente a otras
superficies.

Si bien los esfuerzos de divulgación de salud pública para entregar

selladores para los primeros molares permanentes tienen éxito,
casi no se han realizado esfuerzos similares para colocar selladores
en los segundos molares permanentes. Esta falta de cobertura de
niños mayores y adolescentes es importante porque las lesiones de
caries que se desarrollan durante la adolescencia a menudo no se
tratan y pueden resultar en costosas visitas al departamento de
emergencias de los hospitales una década más tarde. 68

Los selladores de resina se consideran el estándar de cuidado para

la prevención de lesiones en las superficies tratadas, o como
tratamiento para lesiones no cavitadas. 69Solo deben colocarse en
niños o adolescentes que tengan antecedentes de caries claramente
documentados o grandes cantidades de placa en los dientes. La
presencia de empastes no siempre es un buen indicador de la
experiencia anterior con lesiones de caries, ya que el diagnóstico de
lesiones de caries entre los dentistas es muy variable. El mejor
indicador de caries dental es la cavitación franca. Además, los
selladores pueden estar indicados si un niño tiene una condición
médica que afecta directa o indirectamente el flujo salival, o cuando
los medicamentos contienen azúcar, como en los jarabes. Aunque
la atención se centra en los primeros y segundos molares
permanentes, los defectos o fisuras profundas en los molares
primarios en niños con caries activa ameritan el uso de selladores.

Evidencia significativa sugiere que se debe considerar la

sustitución de los selladores de resina por cementos de ionómero
de vidrio de alta viscosidad. Los selladores de cemento de
ionómero de vidrio liberan flúor e iones metálicos en las partes del
diente más susceptibles a la caries y no requieren que se cree un
campo seco en el ambiente húmedo de la boca. Cuando se pierde la
mayor parte del cemento, queda algo de material en las partes más
profundas de las ranuras para brindar protección
mecánica. Cuando las lesiones se utilizan como punto final (en
lugar de la retención), los selladores de cemento de ionómero de
vidrio y resina muestran equivalencia en los metanálisis a los 2, 3,
4 y 5 años después de la colocación. 70Hay una notable mayor
facilidad de aplicación: se cepilla el diente, luego se mezcla el
material y se empuja en las fosas y surcos de todos los dientes. Esto
aumenta la velocidad y, por lo tanto, presumiblemente, la
rentabilidad. También hay evidencia de una prevención superior
en superficies no tratadas con cementos de ionómero de vidrio. Por
ejemplo, un estudio de 2557 niños en Italia demostró una
prevención del 35 % de las lesiones de caries en la parte distal de
los segundos molares primarios cuando se usa cemento de
ionómero de vidrio en comparación con la resina. 71Dado que los
selladores de resina no tendrán éxito a menos que se coloquen en
un campo muy seco, los selladores de cemento de ionómero de
vidrio pueden ofrecer una mejor alternativa en general, y en
particular si el diente molar está saliendo, el niño no puede
cooperar o si el operador está trabajando solo. La preferencia del
paciente y la rentabilidad deben estudiarse más a fondo.

Los selladores de resina, cuando se colocan bien, tienen una tasa de

retención relativamente alta. Sin embargo, el objetivo no es retener
un material; es para prevenir lesiones de caries. Existe un
malentendido de que los objetivos de Salud Oral 2020 establecen
que los selladores deben conservarse en ciertos porcentajes de
niños; los objetivos reales establecen que ciertos porcentajes de
niños deben tener los dientes sellados. El control de la retención del
sellador es una medida sustituta específica de los selladores de
resina. La efectividad de los selladores de cemento de ionómero de
vidrio no depende de la retención. Mientras tanto, la resina no tiene
un valor terapéutico innato, por lo que los márgenes de resina con
fugas crean un microambiente que promueve la caries dental. Los
programas de selladores de salud pública se han establecido
erróneamente para monitorear el marcador sustituto de la
presencia de selladores en lugar de las lesiones reales como
variable de respuesta.
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Xilitol y otros polioles

Los sustitutos del azúcar se han buscado durante mucho tiempo y

algunos se han estudiado ampliamente: el xilitol, un alcohol de
azúcar de 5 carbonos, ha demostrado tener efectos antibacterianos
inesperados específicos para S. mutans al comprometer su
metabolismo y colonización. 72 Los estudios comenzaron con una
notable serie de ensayos clínicos en su mayoría humanos. En los
Estudios de Azúcar de Turku, Scheinin y Mäkinen sustituyeron el
poliol no fermentable xilitol por prácticamente todo el contenido
de azúcar de los componentes dietéticos de los estudiantes y
profesores de odontología en una escuela de odontología en
Finlandia durante un período de 3 años. 73Esta sustitución dio como
resultado una notable reducción de la incidencia de caries, en
comparación con alimentos que contienen sacarosa
convencionales y sustituidos con fructosa de manera
similar. Esencialmente, no se observaron nuevas lesiones en el
grupo de xilitol, mientras que se ganaron 7,2 en el grupo de
sacarosa. 74 Sin embargo, es poco práctico para los seres humanos
hacer sustituciones dietéticas tan completas debido a la
intolerancia gastrointestinal a >50 g por día de xilitol, que es una
característica de todos los aditivos/sustitutos dietéticos que se
absorben pobremente en el intestino.

Posteriormente, estudios controlados demostraron que varias

exposiciones diarias a gomas de mascar con alto contenido de
xilitol u otros dulces con alto contenido de xilitol, lo que reduce en
gran medida la carga ingerida de xilitol (el resto de la dieta
permanece esencialmente inalterado), también inhibe
significativamente la caries. prevalencia e incidencia. Cabe destacar
que la mayor reducción de lesiones se produjo en las superficies
lisas de los dientes; las fisuras y fosas fueron las menos
afectadas. El más notable de estos estudios longitudinales se llevó
a cabo durante 40 meses con niños de 10 años en Belice, una
sociedad con alto consumo de sacarosa y alta prevalencia de
caries. Varios estudios han demostrado que las bases biológicas de
este efecto son esencialmente específicas de S. mutans entre la flora
bucal. 72Algunos han argumentado que este efecto anticaries de los
chicles con alto contenido de xilitol es simplemente un reflejo del
sabor dulce y el chicle que aumenta el flujo salival y los
amortiguadores salivales, con la eliminación resultante de los
alimentos de la boca y la neutralización de los ácidos en la
placa. 75 No obstante, el estudio bien controlado de Belice que
incluyó gomas de mascar con un alto contenido de sorbitol solo y
en combinación con xilitol demostró una eficacia de respuesta a la
dosis de xilitol, y descarta esta simple explicación del flujo salival y
la amortiguación. 76 Además, grandes estudios de población de
pastas dentales que contienen fluoruro que contienen 10 % de
sorbitol o 10 % de xilitol también muestran un aumento de los
efectos preventivos de caries del fluoruro cuando contienen 10 %
de xilitol. 77 , 78Un estudio más pequeño reciente no mostró ningún
beneficio. 79 Actualmente, los principales fabricantes de pasta de dientes
en los EE. UU. no elaboran sus pastas con xilitol. Un estudio reciente
de pastillas de xilitol en adultos con bajos antecedentes de lesiones
de caries no mostró ningún efecto sobre las lesiones coronales,
pero sí una reducción de las lesiones radiculares. 80

Además del xilitol, se han estudiado otros sustitutos del azúcar no

fermentables o de fermentación lenta (por bacterias de la placa
dental). Durante mucho tiempo han sido de interés el sorbitol y el
manitol (alcoholes de azúcar de 6 carbonos, ampliamente
utilizados en dulces sin azúcar en los EE. UU.) y transportados
induciblemente y catabolizados en parte a etanol; 81 están
asociados con una modesta reducción de caries consistente con la
sustitución parcial de dulces de azúcar en la dieta. 82 El eritritol (un
análogo de alcohol de azúcar de 4 carbonos del xilitol), cuando se
agrega en alta concentración a un medio de cultivo que contiene
glucosa, ralentiza el crecimiento de los estreptococos mutans, al
igual que el xilitol, 83 pero a diferencia del xilitol, no está asociado
con la reducción de los estreptococos totales . en placa
interdental. 84Un ensayo aleatorizado por grupos de 2 años en niños
con bajo riesgo de desarrollar lesiones (promedio de 1,5 lesiones
nuevas después de 2 años), bebiendo agua fluorada, no observó
diferencias entre las puntuaciones de lesiones para pastillas que
contenían xilitol-maltitol (4,7 g, 4,6 g total diario, respectivamente)
o eritritol-maltitol (4,5 g, 4,2 g total diario) versus participantes
que no recibieron pastillas. 85 Se ha informado que el maltosil-
eritritol, un alcohol trioso, inhibe la síntesis de glucano extracelular
a partir de la sacarosa por parte de S. sobrinus , uno de los
estreptococos mutans predominantes en los dientes humanos,
pero no conocemos ningún estudio clínico con él. 86El otro ensayo
clínico de dulces de eritritol (7,5 g diarios en total) que conocemos
mostró la prevención de lesiones de caries en niños con respecto a
los dulces de sorbitol o xilitol, aunque las comparaciones se
realizaron sobre el total de lesiones en cada grupo en lugar del
estándar ΔDMFS, que desinfla la varianza. métricas y por lo tanto
es cuestionable. 87

También se destaca como sustituto del azúcar el isomaltitol

(Palatinit, Isomalt) que ahora es prominente en los dulces sin
azúcar en los EE. UU. y muchos países en el extranjero. Es una
mezcla 1:1 de 2 alcoholes disacáridos sintéticos: glucosil-sorbitol y
glucosil-manitol. Es de fermentación lenta, 88 afirmaron que no baja
el pH de la placa dental humana, a diferencia de los azúcares, y se
informa que no es cariogénico en ratas. 89 Sin embargo, una extensa
búsqueda bibliográfica no revela estudios clínicos hasta la fecha
que indiquen que reduce los niveles de colonización de S. mutans o
reduce la incidencia de caries dental en humanos.

Quizás los datos de salud pública más sorprendentes e importantes

de los estudios sobre el chicle con xilitol provienen del estudio de
madres que masticaron chicle con xilitol diariamente después del
parto, y cuyos bebés inicialmente de tres meses de edad
experimentaron una colonización tardía por estreptococos mutans
y niveles drásticamente más bajos de lesiones cariosas en el parto.
5 y 7 años de edad, a pesar de que a las madres se les indicó que
dejaran de masticar chicle con xilitol cuando sus hijos tenían 15
meses de edad. 8 La confirmación de este patrón se ve en otros dos
estudios, como se muestra entabla 1. Estos datos son ilustrativos de
la prevención primaria de la caries mediante la prevención de la
transmisión madre/hijo del principal patógeno de la caries. Por lo
tanto, se puede concluir razonablemente que el xilitol es de interés
en el ámbito de la prevención primaria y secundaria de la caries
dental.
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Agentes antibióticos y antisépticos

Antibióticos e Inmunización

Aunque se observó que el uso crónico de antibióticos, como antes

era común cuando la fiebre reumática prevalecía en los EE. el riesgo
de propagación de la resistencia a los antibióticos entre las
bacterias. Se han hecho progresos considerables en los esfuerzos
para desarrollar la inmunización contra los estreptococos mutans,
un enfoque específico de grupo o especie para el control de la
caries, sin afectar relativamente al resto de la flora bucal. Hasta la
fecha, casi todo el trabajo se ha realizado en animales de
experimentación no humanos e in vitro.. Su agencia análoga a la
FDA rechazó una propuesta para ensayos de vacunas en humanos
en el Reino Unido con la sensación de que todas las vacunas
conllevan algún riesgo, aunque generalmente raro, de efectos
adversos significativos en el huésped, ej. Síndrome de Guillain-
Barré, y que ya existen buenos medios no inmunológicos para
inhibir la caries: restricción de azúcar, fluoruros, selladores, etc. Se
debe ver lejana la perspectiva de la inmunización contra la
caries. No obstante, recientemente se vendió al menos una patente
para un medicamento inmunológico a una compañía farmacéutica.
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Agentes antisépticos
Clorhexidina y combinaciones con clorhexidina

Varios agentes antisépticos no específicos, aunque potentes, han

sido de interés en la prevención secundaria de caries que afectan
las superficies de la corona (esmalte) y la raíz (dentina). El más
estudiado ha sido la clorhexidina, que mata rápidamente a la
mayoría de las bacterias al romper sus paredes celulares. Este
antiséptico está disponible en diferentes formas y concentraciones
en varios países. Es importante que sea benigno para las
membranas mucosas y la piel del huésped. Un enjuague bucal al
0,2% fue de interés inicial en Escandinavia por su inhibición de la
placa dental supragingival y la gingivitis asociada, para lo cual fue
eficaz incluso en ausencia de cepillado de dientes y uso de hilo
dental. Un estudio no aleatorizado de inhibición de caries usando
gel de clorhexidina al 1 % resultó en un 56 % menos de lesiones
después de 3 años. 91Estos estudios, entre otros, dieron lugar a que
una empresa estadounidense intentara introducir un enjuague
bucal de clorhexidina de venta libre, pero la concentración de
clorhexidina aprobada por la FDA se redujo al 0,12 % y se requirió
que el producto se comercializara solo con receta médica.

En ese momento se sabía que el enjuague con clorhexidina

reduciría los títulos de estreptococos mutans salivales a corto plazo
en 1000 veces, pero que esos títulos se recuperaron a la línea de
base en aproximadamente 3 meses. Esto proporcionó parte de la
justificación para un estudio sobre si la odontología quirúrgica para
extirpar quirúrgicamente las lesiones cariosas recurrentes después
de un enjuague prolongado con clorhexidina al 0,12% podría
proporcionar mejores resultados si los pacientes masticaran chicle
con xilitol, chicle con sorbitol o ningún chicle durante un período
de tiempo. tres meses. Se observó que el chicle con xilitol retrasó
mucho el rebote de Streptococcus mutans en la saliva, mientras que
el chicle con sorbitol no tuvo ningún efecto; se produjo un rebote
típico, como sucedió en el grupo de control sin chicle. 92Esto
dramatizó la utilidad prospectiva de la goma de mascar con xilitol
para la prevención de caries secundaria y argumentó en contra de
la idea de que sus efectos fueran atribuibles simplemente a la
estimulación del flujo de saliva, como se discutió anteriormente.

Se han realizado intentos para administrar clorhexidina en geles y

barnices a los dientes, con demostraciones inconsistentes de
eficacia. Catorce ensayos clínicos sobre prevención de caries con
productos de clorhexidina han mostrado resultados marcadamente
diferentes. Mientras que 3 ensayos con clorhexidina al 1 % + timol
al 1 %, o clorhexidina al 10 % muestran un efecto para prevenir la
caries radicular, no se observaron efectos en el metanálisis de los
otros 5 ensayos clínicos en adultos mayores, 93 y los ocho
en niños . 94Los pacientes en los 3 ensayos que mostraron un efecto no
tuvieron acceso a limpiezas dentales profilácticas de rutina. La falta
de efecto observada para el barniz de clorhexidina al 40% fue
particularmente preocupante porque se espera una respuesta a la
dosis para intervenciones efectivas. Sin embargo, se informó poca
o ninguna evidencia de que la clorhexidina se liberara de las
diversas matrices en estos estudios. Es posible que la clorhexidina
se haya adherido a los barnices y nunca se haya liberado; la
biodisponibilidad debe probarse antes de los ensayos clínicos. Un
gran ensayo multicéntrico cuidadosamente ejecutado en los EE.
UU., en el que se verificó la liberación de clorhexidina del barniz,
demostró una falta de prevención de caries para el barniz de
clorhexidina al 10% en adultos. 95

Por otro lado, varios vehículos que contienen clorhexidina han

demostrado en ensayos aleatorizados tener un efecto sobre las
lesiones de caries. 96 En un estudio notable, se aplicó gel de
clorhexidina al 1 % a los dientes de adolescentes usando bandejas
aplicadoras durante 1 min/día durante 14 días, siempre que sus
niveles de S. mutans en la saliva estimulada por parafina fueran
superiores a >2,5 × 10 5 cfu / mL , al inicio y cada 4 meses a partir de
entonces. La estrategia efectuó una reducción de 2 a 3 logaritmos a
corto plazo de los títulos salivales, con reducciones de 1 logaritmo
a largo plazo solo en aquellos que comenzaron con títulos
>10 6ufc/ml. También se colocaron selladores de fosas y fisuras al
inicio del estudio en el brazo de intervención. Todos los
participantes se enjuagaron con NaF al 0,2 % cada dos semanas
durante los 3 años escolares del estudio. Se observó un 56 % menos
de lesiones en todos los pacientes del grupo de intervención y un
81 % menos entre los participantes con >10 6 ufc/ml de S. mutans al
comienzo del estudio. Por lo tanto, el tratamiento del factor de
riesgo de los títulos salivales de bacterias cariogénicas con una
eficacia antimicrobiana ilustrada. 91Además, dos ensayos
controlados con placebo mostraron una prevención significativa de
las lesiones de caries interproximales mediante el uso de hilo
dental con gel de clorhexidina al 1% entre los dientes. Un estudio
de niños de 12 años aplicó clorhexidina con hilo dental 4 veces al
año durante 3 años, lo que resultó en un 42 % menos de lesiones
nuevas y un 68 % menos de rellenos nuevos en las superficies
interproximales, en comparación con el hilo dental con sabor a
quinina de placebo y un control sin hilo dental. Las puntuaciones
del grupo de uso de hilo dental con placebo no fueron
sustancialmente diferentes de las puntuaciones sin hilo dental. No
se observaron diferencias en los títulos salivales de S. mutans . 91 Un
estudio análogo en niños de 4 años mostró un 43 % menos de
lesiones nuevas y un 58 % menos de rellenos nuevos en las
superficies interproximales. 97

Yodo

Los desinfectantes a base de yodo matan S. mutans , aunque no de

forma selectiva. Se han aceptado durante mucho tiempo como
desinfectantes de la piel y las mucosas, y parecen ser
extremadamente seguros. Tres ensayos clínicos describen el uso de
1 vez en niños en el tratamiento dental quirúrgico bajo anestesia
general. Esta intervención adicional reduce los títulos de S.
mutans durante ~6 meses, pero no tiene un efecto sobre los
resultados clínicos, según lo predicho por el rebote de los niveles
de mutans. 98 , 99 Sin embargo, el uso repetido de povidona yodada
antes del barniz de flúor disminuye la incidencia de lesiones de
caries; como se describe enTabla 3. Esta es una de las únicas
intervenciones que se ha demostrado que funciona en niños
pequeños y que también funciona en niños en edad escolar. 100

Arginina

La seguridad y la amortiguación de la placa dental debido a la

supuesta ionización del amonio ha despertado el interés por la
arginina recientemente. Varios ensayos clínicos que varían en
tamaño de 200 a 6000 participantes sobre el uso de pasta dental
con arginina al 1,5 %, carbonato de calcio y flúor encuentran casi la
misma reducción del 20 % en las lesiones de caries después de 2
años en comparación con la pasta dental con flúor. 101 – 103 Estudios
similares sobre la reversión o detención de las lesiones de caries
radicular muestran algún efecto. 104 , 105 Se supone que el efecto es un
cambio metabólico que se aleja de la producción de ácido y cambia
el perfil microbiano hacia la salud. 106Pero la arginina tiene un grupo
funcional guanidino fuertemente catiónico como los dos grupos
guanidino de la clorhexidina y, por lo tanto, en realidad puede
funcionar como un antiséptico. Colgate comercializa pastas
dentales que contienen ocho por ciento de arginina
específicamente para reducir la hipersensibilidad de la dentina en
los EE. UU., mientras que las pastas dentales que contienen 1,5% de
arginina, carbonato de calcio y flúor están disponibles en otros
lugares. El fabricante indica que el producto es seguro para los
niños.
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Otros agentes

El fluoruro, la plata, el xilitol, la clorhexidina con timol, la povidona

yodada y la arginina parecen ser agentes eficaces y, hasta cierto
punto, funcionan de manera antibacteriana. Además, innumerables
artículos describen la muerte de S. mutans con extractos de
productos naturales, como extractos de arándanos rojos de alto
peso molecular y numerosos productos botánicos de Asia. La
vitamina D también merece más atención: entre las dos guerras
mundiales se realizaron 24 estudios clínicos sobre la prevención de
lesiones de caries mediante suplementos de vitamina D, de los
cuales el metaanálisis estima una prevención del 53 %. 107 La
creencia en el momento de estos estudios era que la vitamina D
mejoraba la calidad de la saliva. El trabajo en Canadá demostró una
relación entre los niveles de vitamina D en la sangre de la madre y
el niño y la experiencia de caries. 108, 109 Esto, sin embargo, no se
observó en los datos nacionales de NHANES de EE. UU. 110 Si bien la
vitamina D se agrega ampliamente a alimentos como la leche,
también se ha convertido en una práctica común en los EE. UU. para
promover la suplementación con vitamina D durante el embarazo
y la infancia, lo que puede producir beneficios; los efectos deben ser
monitoreados.
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estimulantes salivales

Actualmente, ningún estudio clínico conocido por nosotros ha

evaluado los efectos de los medicamentos que estimulan la
producción salival contra la caries dental. Si bien la saliva
proporciona una defensa natural contra la enfermedad de caries, y
la gravedad más dramática de la enfermedad ocurre cuando el flujo
de saliva disminuye severamente (xerostomía), no se han realizado
ensayos clínicos para evaluar la posibilidad de efectos protectores
contra la caries por agentes muscarínicos en pacientes con
xerostomía. . La xerostomía es un efecto secundario no deseado
común de muchos medicamentos con efectos anticolinérgicos o de
la radioterapia y la enfermedad de Sjogren. Por supuesto, estos
estudios tendrían que sopesar la incidencia de lesiones de caries,
como se manifiesta a largo plazo, frente a las manifestaciones
agudas del agente colinérgico (muscarínico) -- salivación deseada,
lagrimeo, transpiración, calambres intestinales,
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Selladores para la detención de caries

En el capítulo pediátrico de Pathology of the Hard Tissues of the

Teeth , Black instruye "Deje el material cariado en la dentina donde
está" al describir el disco interproximal y el uso de nitrato de plata
para tratar la caries. 111 Muchas infecciones se resuelven con el uso
de antibióticos, que no matan ni eliminan todos los microbios
causantes, sino que inclinan la balanza a favor de la respuesta del
huésped y, cuando se seleccionan adecuadamente, favorecen la
supervivencia preferencial de las bacterias autóctonas
benignas. De manera similar, el tratamiento de las lesiones de
caries sellándolas para eliminar el acceso a los nutrientes de la
dieta del huésped o agredirlas más, inclina la balanza a favor de la
respuesta del huésped. Esto no es nuevo. Incluso el cauteloso
Consejo de Asuntos Científicos de la ADA afirma: "los selladores
pueden prevenir la progresión de las lesiones cariosas tempranas
no cavitadas".69 La bondad del sello es el factor importante. Parece
que se ha pasado por alto la capacidad de los odontoblastos para
detectar y secretar específicamente péptidos antimicrobianos que
eliminan las bacterias cariogénicas y para mantener la inflamación
alejada de la pulpa interna. 112 Además, la dentina reactiva
(terciaria) se forma bajo lesiones lentas o detenidas, lo que sirve
para distanciar la pulpa de los microbios activos. Por lo tanto, la
mayoría de las lesiones de caries deben simplemente sellarse en
lugar de excavarse.

En la técnica de Hall, discutida más adelante, las lesiones de caries

se sellan con una corona preformada de acero inoxidable o tira
acrílica y cemento de ionómero de vidrio; este es el tratamiento de
lesión de caries más efectivo en dientes primarios además de la
extracción. 113 The Journal of the American Dental Association ha
publicado estudios durante décadas que demuestran el éxito
clínico y microbiológico a largo plazo del sellado de lesiones de
caries que progresan hasta la dentina. 114

Las bacterias mueren cuando se les cortan los nutrientes. Una

revisión sistemática reciente en J Dent Res informa menos
exposiciones pulpares y síntomas con excavación incompleta: "la
eliminación incompleta de la lesión parece ventajosa en
comparación con la excavación completa, especialmente en la
proximidad de la pulpa". 115 Dejar algunas bacterias en un diente sin
signos o síntomas de patología pulpar se está convirtiendo en el
estándar de cuidado; esto se hace cuando se sellan las lesiones
iniciales según lo recomendado por la ADA, mientras que algunas
bacterias casi siempre se encuentran en la dentina sana o
afectada. Mientras tanto, los selladores terapéuticos se pueden
combinar con intervenciones quimioterapéuticas como el fluoruro
de diamina de plata o el nitrato de plata. 116El sellado de las lesiones
de caries simplemente requiere un buen sellado, que a su vez exige
un contacto circunferencial con el esmalte sano o una cobertura
completa como con la técnica de Hall.
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Tratamiento restaurador atraumático

El tratamiento restaurador atraumático (TRA) es el procedimiento

quirúrgico simple de eliminación parcial de la lesión que se centra
en el desarrollo de márgenes limpios, seguido de la colocación de
cemento de ionómero de vidrio de alta viscosidad. No se necesitan
equipos avanzados ni electricidad. El tratamiento de lesiones
superficiales únicas es muy útil, mientras que el éxito en lesiones
superficiales múltiples tiene mayores tasas de fracaso. 117 La
novedad conceptual con respecto a la odontología operativa
tradicional ha motivado a varias organizaciones profesionales de
los EE. UU. a intentar cambiar el nombre de ART por "Ionómeros de
vidrio de cuchara y relleno" o "Restauraciones terapéuticas
provisionales". Sin embargo, los inventores de la técnica y la
Organización Mundial de la Salud ya nombraron esto y
recomendaron su uso a nivel mundial, hace 20 años.
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Coronas técnica Hall para arresto

La técnica de Hall para colocar coronas de acero inoxidable es

sorprendentemente fácil y efectiva. Se selecciona una corona
preformada del tamaño adecuado y se cementa con cemento de
ionómero de vidrio, sin excavación de la lesión ni otra preparación
mecánica o química. El presunto mecanismo terapéutico es
múltiple: sellar el diente de la entrada de nutrientes extrínsecos en
un intento de privar a las bacterias cariogénicas y fortalecer la
dentina debilitada por la caries con fluoruro e iones metálicos del
cemento.

La evidencia que respalda la técnica de Hall incluye un ensayo

controlado aleatorio de boca dividida de 5 años en 132 niños, que
no solo evaluó fracasos menores (necesidad de retratamiento) y
mayores (infección), sino también factores personales como la
preferencia de tratamiento. Este estudio incluso siguió el 73% de
los dientes hasta la exfoliación. 113 Otro ensayo aleatorizado similar
siguió a 148 niños. Las preocupaciones planteadas sobre la
posibilidad de restauraciones de baja calidad en el grupo de control
en el primer ensayo clínico se abordaron en el segundo ensayo, en
el que todas las restauraciones fueron realizadas o supervisadas
por dentistas pediátricos. 118
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Intervenciones conductuales

La orientación actual de la Academia Estadounidense de

Odontología Pediátrica (AAPD) 119 y otros establece que el cepillado
de dientes de todos los niños dentados se debe realizar dos veces al
día con una pasta dental con flúor y los padres deben usar una
"mancha" de pasta dental para cepillar los dientes de un niño
menor de 2 años de edad A pesar de la recomendación, no hay
evidencia de la efectividad de la orientación o el asesoramiento
anticipado del dentista. Estudios sobre este tema, aunque
imperfectos, 120 comienzan a aparecer en la literatura. 121 Si bien la
pasta dental con flúor es efectiva en la dentición temporal (ver
arriba), los resultados cuestionan si la visita al dentista al año de
edad es un medio eficaz para informar y guiar el comportamiento
de padres e hijos.

Los ensayos de consejería tradicional basada en consejos no han

sido prometedores ni rigurosos. 122Una búsqueda de ensayos sobre
el efecto de las intervenciones dietéticas, por ejemplo, solas o en
combinación con otras intervenciones conductuales sobre la caries
dental de los niños, identificó 13 ensayos. Se informaron aumentos
autoinformados en el consumo de frutas y verduras, pero no se
lograron cambios en el consumo de azúcar ni en la higiene. Las
limitaciones de los estudios incluyeron no tener una fase intensa ni
una fase de mantenimiento de la intervención para mantener el
cambio, un seguimiento corto y no incluir la caries como
resultado. Además, los diseños de los ensayos no solo subestiman
la necesidad de impartir habilidades de crianza específicas
requeridas para mejorar la autoeficacia de los cuidadores en la
higiene bucal de los niños o la ingesta de bebidas azucaradas de los
niños, sino que también carecen de un componente ambiental
diseñado para limitar el acceso a alimentos cariogénicos. Un mejor
enfoque para controlar el consumo etiológico de azúcar es la
política gubernamental. Los estudios del impuesto de México sobre
las bebidas azucaradas muestran una disminución del 10 % en el
consumo nacional después de 2 años y más de $ 1 mil millones en
ingresos del gobierno.2 Un impuesto similar en Berkeley California
demostró una disminución del 10 % en las bebidas azucaradas y un
aumento del 16 % en el consumo de agua. 123 Se deben adoptar
intervenciones similares en todo el sistema en América del Norte y
en otros lugares, y se deben realizar investigaciones para
monitorear los efectos sobre la caries.

Muchos padres de bajos ingresos tienen dificultades para seguir las

recomendaciones de salud y cumplir con sus intenciones de asistir
a clases y clínicas. 124 Es necesaria una intervención que involucre a
los padres en la identificación de sus necesidades y les ayude a
superar las barreras para actuar sobre sus necesidades.

La educación en salud tradicional es insuficiente para cambiar el

comportamiento de los padres en las poblaciones en riesgo. La
educación sanitaria en entornos médicos y dentales suele ser un
intento de persuadir. Lo que parece ser una línea de razonamiento
convincente para el profesional dental o médico cae en oídos
sordos o resulta en renuencia a cambiar. Los pacientes tienen
reservas sobre “que se les diga qué hacer”. especialmente por un
extraño. 125Más fundamental es la posibilidad de que la persuasión
directa, cualquiera que sea el grado de disposición del paciente
para cambiar, lo empuje a una posición defensiva. Si bien la
educación para la salud no ha tenido éxito, se han obtenido
resultados prometedores con la entrevista motivacional. Por
ejemplo, Harrison y Wong informaron que los niños cuyas madres
recibieron al menos dos sesiones de asesoramiento con la
entrevista motivacional sobre las necesidades de salud bucal de los
niños y la prevención de enfermedades, tenían significativamente
menos caries dental. que los niños en un grupo de
comparación. 126El enfoque motivacional contó con consejería uno
a uno por parte de un trabajador lego, personalización de
recomendaciones y seguimiento telefónico de las madres. Un
estudio experimental realizado por Weinstein, Harrison y Benton
comparó una intervención breve de asesoramiento, nuevamente
utilizando entrevistas motivacionales, con educación tradicional
sobre salud bucal para reducir la caries dental en una muestra de
240 bebés de alto riesgo, de 6 a 18 meses de edad. Se asoció una
reducción del 50% en la caries dental con la intervención de
entrevista motivacional. 127 – 129

La entrevista motivacional es un enfoque de asesoramiento

centrado en el cliente pero directivo. La base conceptual se
fundamenta en la teoría y la investigación sobre la
autorregulación. Los modelos de autorregulación ven a las
personas como participantes activos en la reducción de las brechas
entre su estado actual percibido y las metas inmediatas y a largo
plazo; los comportamientos de salud y enfermedad son el resultado
de la representación del individuo de las amenazas a la salud y las
percepciones de la relevancia de las acciones para gestionar o
controlar estas amenazas. El enfoque de intervención que se deriva
de la teoría se basa en las habilidades de consejería centradas en el
cliente. Se diferencia de la consejería tradicional centrada en el
cliente en que las habilidades (es decir, preguntas abiertas,
afirmaciones y el refuerzo de la autoeficacia, escucha reflexiva, y
resumir) se utilizan de una manera altamente directiva que mueve
a los clientes hacia el autoexamen y la conciencia del problema y
para comprender cómo su comportamiento actual está en
desacuerdo con la meta deseada. La Entrevista Motivacional utiliza
el modelo de Etapas de Cambio para comprender el proceso de
cambio y seleccionar estrategias específicas para mover a los
clientes de una etapa de inacción a la acción.

La gestión de casos es la facilitación, coordinación y seguimiento de

los servicios, cuyo propósito es proporcionar a las personas la
capacidad de participar en acciones para mejorar su salud. La
gestión de casos ayuda a identificar las barreras que pueden
impedir o interferir con las acciones de los clientes, ayuda a
desarrollar estrategias para superar estas barreras y, en ocasiones,
brinda apoyo a los clientes. En los últimos años, se descubrió que la
administración de casos dentales para familias y niños con bajos
ingresos mejora la participación de los dentistas en Medicaid y la
utilización de los servicios dentales y da como resultado una mayor
alfabetización en salud bucal. 130 Otros estudios han utilizado la
gestión de casos para integrar la atención dental y médica 131 y
superar las barreras para acceder a los servicios de la facultad de
odontología. 132
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Un modelo guiado por edad para la salud pública dental

Reunir este capítulo en una recomendación procesable para

controlar la caries dental utilizando los materiales disponibles
actualmente es sencillo. Los enfoques centralizados deben incluir
la fluoración del agua y la distribución de pasta dental con flúor. Los
enfoques prácticos escalables deben incluir la aplicación de
povidona yodada y barniz de fluoruro a niños de alto riesgo con
mayor frecuencia a edades más tempranas, fluoruro de diamina de
plata a todas las lesiones de caries y cemento de ionómero de vidrio
para sellar la cavitación con estructura dental coronal
circunferencial (la combinación de plata debe recomendarse el
fluoruro de diamina y el cemento de ionómero de vidrio. Cuando
las lesiones en los dientes primarios son grandes, se debe emplear
la técnica de Hall. Estos enfoques prácticos deben ser
administrados en el campo por higienistas, terapeutas o asistentes,
donde los pacientes frecuentan: WIC, Head Empieza, escuelas,
Planned Parenthood y centros de atención a largo plazo. Las
poblaciones objetivo son los niños pequeños antes de los 3 años y
de 6 a 8 años, el embarazo y la edad avanzada. Se deben buscar
cuidadores mayores de niños pequeños que los recojan y los dejen
en los programas diurnos para niños. Los programas escolares de
cepillado supervisados deben implementarse ampliamente a
edades tempranas, con un enfoque de "escupir, no enjuagar" a
partir de los 8 años de edad. La goma de mascar con xilitol se debe
administrar a las nuevas madres a través de los WIC durante al
menos un año cuando el niño tiene entre 3 y 15 meses de edad, y de
manera similar a los cuidadores mayores con caries activa. Los
niveles de vitamina D deben evaluarse regionalmente durante el
embarazo y la infancia y complementarse en
consecuencia. Finalmente, la evaluación del tiempo de inicio y
mayor edad. Se deben buscar cuidadores mayores de niños
pequeños que los recojan y los dejen en los programas diurnos para
niños. Los programas escolares de cepillado supervisados deben
implementarse ampliamente a edades tempranas, con un enfoque
de "escupir, no enjuagar" a partir de los 8 años de edad. La goma de
mascar con xilitol se debe administrar a las nuevas madres a través
de los WIC durante al menos un año cuando el niño tiene entre 3 y
15 meses de edad, y de manera similar a los cuidadores mayores
con caries activa. Los niveles de vitamina D deben evaluarse
regionalmente durante el embarazo y la infancia y complementarse
en consecuencia. Finalmente, la evaluación del tiempo de inicio y
mayor edad. Se deben buscar cuidadores mayores de niños
pequeños que los recojan y los dejen en los programas diurnos para
niños. Los programas escolares de cepillado supervisados deben
implementarse ampliamente a edades tempranas, con un enfoque
de "escupir, no enjuagar" a partir de los 8 años de edad. La goma de
mascar con xilitol se debe administrar a las nuevas madres a través
de los WIC durante al menos un año cuando el niño tiene entre 3 y
15 meses de edad, y de manera similar a los cuidadores mayores
con caries activa. Los niveles de vitamina D deben evaluarse
regionalmente durante el embarazo y la infancia y complementarse
en consecuencia. Finalmente, la evaluación del tiempo de inicio La
goma de mascar con xilitol se debe administrar a las nuevas madres
a través de los WIC durante al menos un año cuando el niño tiene
entre 3 y 15 meses de edad, y de manera similar a los cuidadores
mayores con caries activa. Los niveles de vitamina D deben
evaluarse regionalmente durante el embarazo y la infancia y
complementarse en consecuencia. Finalmente, la evaluación del
tiempo de inicio La goma de mascar con xilitol se debe administrar
a las nuevas madres a través de los WIC durante al menos un año
cuando el niño tiene entre 3 y 15 meses de edad, y de manera
similar a los cuidadores mayores con caries activa. Los niveles de
vitamina D deben evaluarse regionalmente durante el embarazo y
la infancia y complementarse en consecuencia. Finalmente, la
evaluación del tiempo de inicioLa colonización de S. mutans y el
momento de las primeras lesiones aparentes para la población
objetivo de cada unidad de salud pública se deben realizar para
informar la selección y el momento de las intervenciones.

El pilar de la prevención de la caries sigue siendo el fluoruro y el

control de la exposición al azúcar, pero también pueden contribuir
los iones metálicos, los antisépticos, los polioles y las vitaminas. Las
bases mecánicas de la protección son claras, en la mayoría de los
casos, y completas: los fluoruros aumentan la resiliencia del diente,
la reducción de la exposición al azúcar afecta la flora cariogénica y
la producción de ácido en la placa dental, el xilitol, la plata y el yodo
disminuyen la carga de S. mutans y el xilitol disminuye la
transmisión de S. mutans . Estas intervenciones son apropiadas
para abordar los eventos de la vida, durante los cuales las personas
son más susceptibles de experimentar lesiones de caries y
transmitir la infección.

Puntos clave
• Los escasos recursos de salud pública deben dirigirse hacia la
prevención primaria intensiva de la caries dental en niños
pequeños y en edad preescolar, específicamente la
prevención de la transmisión de bacterias cariogénicas de
madres y cuidadores frecuentes a niños en los primeros años
después de la erupción dental.
• La expansión de los programas escolares para incluir más
estrategias para detener las lesiones de forma atraumática
aumentaría la eficacia del programa.
• El riesgo y la necesidad de prevención primaria no son
estáticos sino que cambian a lo largo del curso de la vida.
 • La fluoración pública del agua y la sal, y los impuestos sobre
el consumo de azúcar son enfoques rentables para disminuir
el riesgo de enfermedades y aumentar la resistencia a las
mismas. La pasta dental con flúor debe distribuirse
ampliamente.
• El flúor no es suficiente para controlar la caries dental en
pacientes de alto riesgo. Deben emplearse terapias tópicas y
modificaciones dietéticas que reduzcan la transmisión de
bacterias cariogénicas o afecten la capacidad de los
organismos de la placa dental (p. ej., antimicrobianos) para
causar caries.
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notas al pie

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Arrest, LLC., y se desempeñó como consultor de Cadbury Ltd. y Kraft Foods Inc.
JMT se desempeñó como revisor de subvenciones para la Asociación Azucarera
y el Consejo Nacional de Productos Lácteos y como consultor para BASF y
Advantage. Arresto de plata, LLC.

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