Universidad de Guayaquil

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

CÁTEDRA:

Micología

TRABAJO:

Investigación de caso clínico por Emergomyces pasteurianus

PERTENECIENTE A:
EIias Sotomayor

FECHA:

03/06/23

GRUPO:

3-3

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Introducción

En marzo de 2019, un hombre de 65 años buscó tratamiento en un departamento de

emergencias en Virginia, EE. UU., por fiebre, odinofagia, pérdida de peso y tos
productiva después de regresar de una estadía de 2 años en Liberia. En enero de 2019,
había sido tratado en Liberia por malaria, fiebre tifoidea y aftas. El paciente ya tenía un
diagnóstico de VIH en el momento en que buscó tratamiento, lo cual confirmamos; estaba
tomando comprimidos combinados de lamivudina/zidovudina/nevirapina (150/300/200
mg/d), trimetoprima/sulfametoxazol (160/800 mg/d) para la profilaxis de la neumocistis
y fluconazol (100 mg/d) para la candidiasis. A pesar del cumplimiento perfecto
autoinformado de su régimen de medicación, el paciente perdió 14 kg de peso corporal y
notificó un empeoramiento de la fatiga durante el período de 5 meses antes de buscar
atención en Virginia. La historia social del paciente revelaba que fumaba 30 paquetes/año
y bebía hasta 6 cervezas/día.

Desarrollo

En el estudio inicial, su recuento de linfocitos T CD4 era de 16 células/mm3 y el ARN

viral del VIH-1 era de 359 copias/mL. Excluimos la malaria durante el diagnóstico
diferencial con 3 frotis delgados/gruesos. Debido a que el paciente presentaba fiebre y era
un viajero inmunocomprometido que regresaba, lo ingresamos para una evaluación
adicional. La tomografía computarizada (TC) del tórax reveló opacificaciones en vidrio
esmerilado en las bases, nodularidad en árbol en brote dentro de los lóbulos superior
derecho posterior, lateral y anterior, y un nódulo necrótico central en la base del pulmón
inferior izquierdo que medía 1,3 × 2,1 cm (Apéndice Cifra). Encontramos adenopatías
hiliares y aortopulmonares asociadas de hasta 8 mm de diámetro. Fue evaluado por
infectólogos e inició amoxicilina/ácido clavulánico (875/125 mg cada 12 h) y doxiciclina
(100 mg cada 12 h). Aumentamos el fluconazol a 200 mg/día y continuamos la profilaxis
con trimetoprima/sulfametoxazol y la terapia antirretroviral. El paciente presentó sudores
nocturnos y fiebre los días 2 (100,9°F) y 3 (101,5°F). Estuvo afebril el día 4 y durante el
resto de su estadía en el hospital.

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Una biopsia con núcleo de aguja del nódulo pulmonar el día 4 reveló una inflamación
granulomatosa necrosante que consiste en histiocitos epitelioides asociados con levadura
intracelular de gemación de base estrecha y células gigantes multinucleadas. Las formas
de levadura de 2 a 5 μm de tamaño eran visibles en los frotis de hematoxilina y eosina.
Ambas tinciones histoquímicas para metenamina plata de Grocott y ácido periódico-
Schiff realizadas en la biopsia central fueron positivas, pero una tinción de mucicarmín
fue negativa. Entre los marcadores fúngicos serológicos probados, el antígeno
criptocócico sérico fue negativo. El ensayo Platelia Aspergillus galactomannan, elevó a
2,10 (rango de referencia <0,49) y beta-D-glucan fue negativo a 35 pg/mL (rango de
referencia <60 pg/mL). El paciente fue dado de alta con voriconazol (200 mg 2x/d)
además de su medicación para el VIH.

El día 17, en el cultivo de la biopsia creció un hongo informado inicialmente sobre la

base de la morfología como presunto Emmonsia sp., que luego se identificó mediante
secuenciación. Vimos al paciente para seguimiento en la clínica el día 31; su apetito había
vuelto y había ganado 4 kg. Simplificamos su terapia antirretroviral a
bictegravir/emtricitabina y tenofovir alafenamida. Los resultados del cultivo del día 37
(confirmaron Emergomyces pasteurianus (anteriormente Emmonsia pasteuriana) a través
de la secuenciación de las regiones espaciadoras transcritas internas 1 y 2. Las CIM para
agentes antifúngicos se determinaron en la Universidad de Ciencias de la Salud de Texas
Center mediante pruebas de susceptibilidad a 23°C por microdilución en caldo.

En el día 81 de seguimiento, el paciente informó que su tos se había resuelto. Su CD4

era de 54 células/mm3 y la carga viral de 129 copias/mL. Nuestro plan era continuar
prescribiendo voriconazol durante 12 semanas, luego repetir la tomografía computarizada
de tórax; sin embargo, el paciente no volvió para el seguimiento.

Aún se está describiendo la distribución geográfica de E. pasteurianus. Emergomyces

es un hongo dimórfico relacionado con Emmonsia, Histoplasma y Blastomyces . Este
organismo es un patógeno emergente entre las personas inmunodeprimidas,
especialmente aquellas con VIH. E. pasteurianus se clasificó originalmente dentro del
género Emmonsia. Sin embargo, la formación de levadura en lugar de adiaconidios
(anteriormente adiasporas) y las manifestaciones clínicas de emergomicosis sugirieron

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que E. pasteurianus pertenece a un género diferente de Emmonsia spp. . La secuenciación

genética posterior apoyó esta relación. Existe evidencia de que el número de casos de
emergomicosis diagnosticados está aumentando, posiblemente debido a técnicas de
diagnóstico más sensibles. Definitivamente diagnosticamos la infección en este paciente
a través de cultivos fúngicos desarrollados a partir de muestras de biopsia pulmonar, en
las que el organismo creció fácilmente como un hongo filamentoso en agar Sabouraud
dextrosa, agar Mycocel y agar infusión de cerebro y corazón a 25 °C. Las colonias en
agar dextrosa Sabouraud incubadas a 25 ˚C se veían blancas y compactas y se volvían
abovedadas/amontonadas con el tiempo (Figura 2, panel A). El reverso comenzó como
blanco/crema y progresó a bronceado.

La apariencia microscópica de la forma de moho de E. pasteurianus se ha descrito

como hifas hialinas septadas, con conidióforos cortos que surgen en ángulos rectos que
pueden mostrar una ligera hinchazón en la punta y típicamente producen > 1 conidio
redondo en dentículos cortos y delgados. Los conidios también pueden aparecer
directamente de las hifas. Los conidios se describen como hialinos, de paredes delgadas,
de 2 a 4 µm de tamaño, lo que refleja nuestra experiencia. La forma de levadura (cultivada
a 37 ˚C o presente en el tejido) se describe como de 2 a 5 µm con gemación estrecha.
También se han informado brotes bipolares y formación de células gigantes con brotes de
base amplia; sin embargo, definitivamente no observamos esas formas en este caso.

Las manifestaciones clínicas de la emergomicosis pueden incluir disnea, dolor torácico

pleurítico y lesiones cutáneas nodulares de color rosa a púrpura. Un estudio informó una
rápida progresión de la insuficiencia respiratoria y la muerte. Se ha informado erupción
cutánea en algunos casos, pero se desconoce la frecuencia de este signo clínico. La TC
puede mostrar lesiones cavitarias necrotizantes o infiltrados pulmonares difusos. La
histopatología de las lesiones cutáneas ha mostrado formas de levadura. Los factores de
riesgo para la emergomicosis incluyen VIH (recuento de CD4 <10 células/mm3) ,
leucemia linfocítica crónica de células B con neutropenia y tratamiento crónico con
prednisona . La enfermedad renal crónica estuvo presente en 2 casos-pacientes, pero la
asociación fue incierta.

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Los datos sobre la susceptibilidad a los antifúngicos de E. pasteurianus son limitados.

El organismo parece tener CIM bajas para itraconazol, posaconazol y voriconazol, pero
CIM más altas para fluconazol y flucitosina. Aunque las equinocandinas generalmente
tienen CIM bajas para la forma de moho de Emergomyces, la actividad en la forma de
levadura patógena es menos conocida y se han observado discrepancias significativas en
otros hongos dimórficos . Un estudio de 50 aislamientos clínicos de E. africanus demostró
CIM constantemente bajas para voriconazol, posaconazol e itraconazol para las formas
de levadura y moho, con CIM constantemente elevadas para equinocandinas y fluconazol.
Aunque no existen pautas para el tratamiento directo de la emergomicosis, se han
utilizado múltiples cursos de tratamiento con resultados variables.

Conclusiones

Se ha demostrado que los marcadores serológicos son insuficientes para diagnosticar

la infección por E. pasteurianus. El ensayo de galactomanano fue positivo en el único
caso previo con resultado y en nuestro caso. La prueba de beta-d-glucano fue negativa en
nuestro paciente, pero se informó que era positiva en 1/4 de los casos en otros estudios.
Se ha informado de reactividad cruzada con el antígeno de orina de histoplasma. Sin
embargo, ninguna de esas pruebas es específica para Emergomyces y no se han estudiado
sistemáticamente como marcadores para este patógeno específico.

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