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Restaurador Dent Endod. 2019 agosto;44(3):e29

https://doi.org/10.5395/rde.2019.44.e29
pISSN 2234­7658∙eISSN 2234­7666

Reporte de un caso
Una nueva microcirugía endodóntica guiada

mínimamente invasiva mediante tomografía

computarizada de haz cónico y tecnología de

impresión tridimensional

Jong Eun Kim ,1 Junio­Sung Shim ,1 Yooseok Shin 2*

1
Departamento de Prostodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Yonsei, Seúl, Corea
2
Departamento de Odontología Conservadora, Centro de Investigación de Ciencias Orales y Centro de Microscopios, Facultad de
Odontología, Universidad Yonsei, Seúl, Corea

Recibido: 13 de julio de 2019

ABSTRACTO
Revisado: 18 de julio de 2019

Aceptado: 18 de julio de 2019

La microcirugía endodóntica se define como el tratamiento realizado en los ápices radiculares de un
Kim JE, Shim JS, Shin Y diente infectado, que no fue resuelto con la terapia de conducto convencional. Recientemente, la
tecnología avanzada en reconstrucción de modelos tridimensionales basada en tomografía
*Correspondencia a
computarizada, como la tomografía computarizada de haz cónico, ha abierto una nueva vía en la
Yooseok Shin, DDS, PhD

Profesor asociado, Departamento de

Odontología Conservadora, Centro de Investigación de
Ciencias Orales y Centro de Microscopios, Facultad
de Odontología, Universidad de Yonsei, 50­1 Yonsei­
ro, Seodaemun­gu, Seúl 03722, Corea.
Correo electrónico: densys@yuhs.ac
Copyright © 2019. Academia Coreana de Odontología
Conservadora
Este es un artículo de Acceso Abierto distribuido bajo
los términos de Creative Commons.
aplicación de diagnósticos precisos y personalizados y se ha utilizado cada vez más en el campo de la
odontología. Sin embargo, la localización intraoral directa del ápice de la raíz basada en la información
tridimensional es extremadamente difícil y es inevitable una extracción significativa de hueso cuando
se emplea un procedimiento quirúrgico a mano alzada. Además, generalmente se requiere un colgajo
gingival y una fenestración del hueso alveolar, lo que lleva a un tiempo prolongado de cirugía, aumentando
así la posibilidad de traumatismo y el riesgo de infección. El propósito de este informe de caso es
presentar la microcirugía endodóntica utilizando la plantilla guía que puede apuntar con precisión a la
posición del ápice para el tratamiento de un diente anterior con canal calcificado que era intratable con la
terapia de conducto convencional y no podía rastrear la posición del ápice. por ausencia de fístula.

Licencia no comercial de atribución (https://

creativecommons.org/licenses/by­nc/4.0/) que permite el

Palabras clave: Apicectomía; Tomografía computarizada de haz cónico; Cirugía endodóntica;
uso, la distribución y la reproducción sin restricciones y

sin fines comerciales en cualquier medio, siempre

Guía quirúrgica; Impresión tridimensional
que la obra original esté debidamente citada.

Fondos INTRODUCCIÓN
Este estudio fue apoyado por una subvención de investigación de

profesores del fondo de investigación de nuevos profesores de la

La microcirugía endodóntica se define, en su sentido más amplio, como el tratamiento realizado en los
Universidad de Yonsei (6­2018­0025).
ápices radiculares de un diente infectado, que no fue resuelto con la terapia de conducto convencional.
Conflicto de intereses Generalmente, el procedimiento de microcirugía endodóntica abarca la extracción del hueso bucal para
No se informó ningún posible conflicto de intereses relevante localizar con precisión los ápices de la raíz de un diente infectado, lo que puede incluir la extracción de hueso
para este artículo. intacto. Luego, se realiza el desbridamiento quirúrgico del tejido perirradicular patológico, seguido de la

Contribuciones de autor
extirpación de la resección del extremo de la raíz. Se requiere una profundidad de preparación mínima

Conceptualización: Shin Y. Curación de datos: Kim

de 3 mm para sellar eficazmente los canales accesorios que puedan estar presentes. Finalmente, se obtura
JE. Análisis formal: Kim JE. Adquisición de una cavidad del extremo de la raíz con agregado de trióxido mineral (MTA) y se sutura el sitio quirúrgico [1].
financiación: Shin Y. Investigación: Shim JS.

Metodología: Shin Y. Administración del proyecto:

A menos que haya presencia de fístula, lo que permite rastrear el origen de la patología apical,
Shin Y. Recursos: Shin Y. Software: Kim JE.
la localización inicial de la punta de la raíz y la evaluación del sitio de acceso han sido limitadas.

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Una nueva microcirugía endodóntica guiada mínimamente invasiva
Supervisión: Calce JS. Validación: Calce JS.
Visualización: Shin Y. Escritura ­ borrador original:
Kim JE. Escritura ­ revisión y edición: Shim JS.
ID ORCID
Jong­Eun Kim
https://orcid.org/0000­0002­7834­2524
Junio­Sung
Shim https://orcid.org/0000­0003­1428­0122
Yooseok Shin
https://orcid.org/0000­0003­1121­2570
https://rde.ac
al uso de radiografías bidimensionales tradicionales como la radiografía periapical o panorámica. Más
recientemente, la tecnología avanzada de reconstrucción de modelos tridimensionales (3D) basada en
tomografía computarizada, como la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), ha abierto una
nueva vía en la aplicación de diagnósticos precisos y personalizados y se ha utilizado cada vez más en el campo
de la odontología. [2]. Sin embargo, la localización intraoral directa del ápice de la raíz basada en la información 3D
es extremadamente difícil y es inevitable una cantidad significativa de extracción de hueso cuando se emplea un
procedimiento quirúrgico a mano alzada. Además, generalmente se requiere un colgajo gingival y una fenestración
del hueso alveolar, lo que prolonga el tiempo de la cirugía y aumenta así la posibilidad de traumatismo y el riesgo
de infección [3].
De hecho, CBCT se ha utilizado ampliamente en la implantología dental contemporánea para la planificación
prequirúrgica en 3D y la fabricación de guías quirúrgicas. En consecuencia, el uso de plantillas de guía se ha
convertido en un estándar de oro emergente [4,5] porque permite un tratamiento específico para el paciente, que
aún se está desarrollando gracias al avance y perfeccionamiento del diseño y la fabricación asistidos por
computadora (CAD/CAM). tecnología y dispositivos auxiliares que incluyen escáner intraoral, software CAD e
impresora 3D. La planificación prequirúrgica de implantes mediante software 3D ofrece prevención de alteración de
la raíz adyacente o estructuras anatómicamente vitales y una colocación precisa del implante en la posición y
angulación correctas según el volumen óseo residual. También se informó que el uso de implantación guiada es
más preciso que la inserción a mano alzada [6].
El software 3D utilizado para la planificación prequirúrgica de implantes se puede utilizar en la resección del extremo de la
raíz, ya que permite evitar daños al diente adyacente y determinar con precisión la posición del área afectada. Dado que
el software 3D para la planificación prequirúrgica de implantes se ha utilizado con éxito, su precisión se puede adaptar
igualmente a la resección del extremo de la raíz, lo que proporciona un control significativamente mejorado sobre
la posición de perforación, así como sobre la profundidad de la perforación. En el campo de la endodoncia, se intentó el
uso de plantilla quirúrgica que reproducía la morfología del conducto radicular para el tratamiento de anomalías
dentales desafiantes, que eran intratables con el procedimiento convencional a mano alzada [7]. Estudios previos
realizados con dientes humanosexextraídos
vivo también indicaron que la "técnica de endodoncia guiada" permitió una
preparación precisa de la cavidad de acceso y mostró una influencia insignificante del operador, reduciendo la "sensibilidad
de la técnica" dependiente del operador [8].
También se informó que la plantilla de guía se empleó con éxito en resecciones del extremo de la raíz, mostrando una
mayor precisión y una reducción del malestar del paciente y el tiempo de la cirugía en un 30% [3].
Sin embargo, este estudio utilizó la plantilla de guía creada mediante software de ingeniería inversa, cuyo uso puede
estar limitado en entornos clínicos diarios.
En este informe de caso, presentamos microcirugía endodóntica utilizando la plantilla guía que puede apuntar con
precisión a la posición del ápice para el tratamiento de un diente anterior con canal calcificado que era intratable con
la terapia de conducto convencional y no podía rastrear la posición del ápice debido a la ausencia de fístula.
REPORTE DE UN CASO
Un paciente masculino, de 25 años, acudió al Hospital Dental de la Facultad de Medicina de la Universidad
de Yonsei quejándose de dolor en el incisivo central superior derecho (diente n.° 21), que presentaba antecedentes
de traumatismo en el diente n.° 21. Después del examen clínico y radiológico, se observó que el canal calcificado era
significativo. Bajo un microscopio quirúrgico, localización de conductos radiculares.
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Una nueva microcirugía endodóntica guiada mínimamente invasiva

Se intentó dos veces pero falló porque el paciente continuó mostrando síntomas clínicos. Por lo tanto, se
sugirió microcirugía endodóntica y se obtuvo el consentimiento del paciente. Se tomó una exploración
CBCT y se identificó radiolucidez apical y conducto radicular completamente bloqueado con hueso bucal
intacto. Se tomó una impresión de alginato y se vertió en piedra amarilla para obtener un modelo de
estudio. Con la resección convencional del extremo de la raíz, era inevitable la eliminación de una gran
cantidad de hueso bucal y, por lo tanto, se sugirió como alternativa el uso de microcirugía endodóntica
guiada mínimamente invasiva mediante plantilla quirúrgica, tomografía computarizada de haz cónico y
tecnología de impresión 3D.

Procedimiento de planificación

El modelo de estudio realizado con impresión de alginato se escaneó y transformó a datos digitales
utilizando un escáner de mesa (Identica Blue; Medit Co., Seúl, Corea). Tanto los datos CBCT como los
datos digitales obtenidos del modelo de estudio del paciente se importaron al software de planificación de
implantes (In2Guide; Cybermed Co., Seúl, Corea). Se fusionaron dos conjuntos de datos para la imagen del
diente, por lo que la plantilla quirúrgica se diseñó en consecuencia.

La plantilla guía fue diseñada para cubrir 5 dientes con el incisivo central superior izquierdo colocado en
el medio. Entre varias fresas guía con diferentes diámetros contenidas en el kit de implante In2Guid
Universal (Cybermed Co.), que es compatible con la plantilla guía, se seleccionó una broca de
pasador de anclaje con 1,5 mm de diámetro para apuntar al ápice de la raíz y se diseñaron manguitos
para acomodar la broca de pasador de anclaje. dentro de la plantilla. La posición y dirección de la
vaina se determinaron teniendo en cuenta la angulación de la broca accesible, así como la accesibilidad
para una profundidad de preparación mínima de 3 mm. Finalmente, se confirmó una vez más si la
broca apunta con precisión a la raíz objetivo sin dañar la raíz adyacente o las estructuras vitales
circundantes. (Figura 1) La plantilla de guía diseñada se exportó en formato de archivo STereoLithography
(STL) y se imprimió con una impresora 3D (Objet 260; Stratasys Co., MN, EE. UU.).

Procedimiento quirúrgico

Al igual que en la cirugía oral convencional, al paciente se le recetó amoxicilina (250 mg) e ibuprofeno
(400 mg) 1 hora antes de la cirugía. Antes de iniciar la microcirugía se aplicó guía quirúrgica.

A B

Figura 1. Esta figura muestra datos de tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) combinados con datos de
STereoLithography (STL) obtenidos al escanear modelos dentales en un software de planificación de implantes. (A) Fusión
de datos CBCT (blanco) y STL (transparencia azul) con el área de orientación indicada. (B) Vista transversal de CBCT. Se
puede determinar la profundidad y la angulación de la broca.

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Una nueva microcirugía endodóntica guiada mínimamente invasiva

Figura 2. Fotografía clínica que muestra la plantilla de guía intraoral in situ. Las ventanas realizadas en la plantilla de
guía indican la idoneidad de la plantilla de guía.

a la zona anterior superior para comprobar su adaptación. La apertura incisal de la guía fue útil para la
total adaptación entre el diente y la guía (Figura 2). El diseño de colgajo de Leubke­Oschenbein se aplicó
después de 1 anestesia local amplia (lidocaína al 2% con epinefrina 1:80.000; Huons, Seongnam, Corea)
para una invasión mínima. Todos los procedimientos quirúrgicos se realizaron con un microscopio
operatorio (OPMI PICO; Carl Zeiss, Göttingen, Alemania) (Video complementario 1).

Bajo la aplicación de la guía, se perforó el sitio quirúrgico a una profundidad de 3 mm con un instrumento
rotatorio recto de 2 mm (Figura 3A y 3B). Después de retirar la plantilla guía, se comprobó el hueso
bucal perforado. Sólo se preparó nuevamente el hueso bucal apical con un instrumento recto giratorio
redondo No. 6 (No. 6; Prima Classic Prima Dental Group, Gloucester, Reino Unido) bajo irrigación
destilada (Figura 3C). La punta de la raíz expuesta se confirmó con azul de metileno. Y luego finalmente
se preparó y extrajo la punta de la raíz con una fresa de diamante de alta velocidad (Figura 3D).
Después de eliminar todos los tejidos inflamatorios, las superficies de las raíces resecadas se tiñeron con azul
de metileno y se inspeccionaron con microespejos (Obtura Spartan, Fenton, MO, EE. UU.) con un aumento de
×20 para detectar el espacio del canal. La preparación del extremo radicular se realizó con puntas
ultrasónicas KIS (Obtura Spartan). ProRoot MTA (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, OK, EE. UU.) utilizado con el
material de obturación del extremo radicular. ProRoot MTA se colocó gradualmente bajo control de sangrado,
después de eso, el sitio de la herida se cerró y se suturó con suturas monofilamento de 5 × 0. Se tomó una
radiografía posoperatoria y se comparó con la radiografía preoperatoria (Figura 4).
Sólo se necesitaron 30 minutos para toda la operación.

Después de 1 mes de seguimiento, el cuadro clínico se resolvió por completo. No se identificaron otros signos
de efectos adversos alrededor de los tejidos blandos circundantes.

DISCUSIÓN

La microcirugía endodóntica que utiliza la plantilla guía ha demostrado una precisión mejorada en comparación
con una operación a mano alzada. Además, la propia plantilla guía puede actuar como retractor de tejido
blando, ayudando a evitar daños iatrogénicos a los tejidos blandos. Generalmente se acepta que es más
ventajoso utilizar la plantilla guía para los casos clínicos en los que existe una patología apical con síntoma
clínico pero intratable con terapia de conducto convencional debido a la calcificación del conducto y
ausencia de fístula, que de otra manera ayuda a identificar la Posición del ápice de la raíz.

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Una nueva microcirugía endodóntica guiada mínimamente invasiva

A B

C D

Figura 3. (A) Perforación con plantilla guía colocada. (B) Después de la perforación inicial, se puede identificar la posición del área objetivo.
(C) Extracción del hueso labial adyacente utilizando la fresa redonda del diente n.º 6 después de la perforación inicial. (D) Resección de la raíz
según lo indicado por la perforación guía después de confirmar el contorno del ápice de la raíz usando tinte azul de metileno.

A B

Figura 4. (A) Radiografía periapical preoperatoria y (B) posoperatoria que muestra obturaciones del extremo radicular con agregado de
trióxido mineral (MTA).

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En comparación con el enfoque convencional, la microcirugía endodóntica que utiliza la plantilla guía tiene
muchas ventajas: 1) el ápice de la raíz se puede ubicar con mayor precisión mediante la provisión de un orificio de
perforación, lo que resultará en una preparación mínimamente invasiva, 2) el tiempo quirúrgico y el volumen de hueso
la preparación se puede reducir significativamente, 3) la curación posoperatoria es más favorable y la reducción
del riesgo de infección conduce a un mejor pronóstico [9], y 4) se pueden esperar resultados más predecibles y
menos sensibles a la técnica, independientemente de la experiencia del médico. Por lo tanto, también se puede
utilizar con fines educativos.

Una de las desventajas más críticas de la resección radicular convencional incluye el daño a estructuras anatómicamente
vitales como el nervio dentario inferior, el nervio mentoniano, la raíz adyacente y el seno maxilar. Por el contrario, la
microcirugía endodóntica utilizando la plantilla guía reduce significativamente estos daños [10,11]. Pinski. [2] confirmaron
in vitro con guía quirúrgica
en su estudio que se logró una mayor precisión y consistencia durante la cirugía endodóntica
herramienta

sin dañar estructuras vitales. Se produjo un error superior a 3 mm en más del 22% de las veces con la mano
alzada, mientras que ninguno de los errores se produjo con la guía quirúrgica [2].

A pesar de las ventajas antes mencionadas, las limitaciones de la microcirugía endodóntica guiada todavía existen. Los
artefactos de dispersión de CBCT causados por prótesis metálicas pueden afectar negativamente la precisión del
diagnóstico, ya que la precisión de la plantilla depende en gran medida del proceso de combinación de datos CBCT
(DICOM) con datos intraorales digitalizados (STL). Cuando hay muchos artefactos dispersos, el proceso de fusión no
se puede realizar con precisión, lo que lleva a una precisión reducida de la plantilla. Además, cuando la plantilla es , el
en ellos
acceso quirúrgico y la visión pueden verse afectados por sitio labios y las mejillas de la región anterior y posterior,

respectivamente. Técnicamente, la plantilla guía y el kit quirúrgico asociado se diseñaron para la colocación de
implantes, no para la resección del extremo de la raíz y, por lo tanto, pueden tener una longitud inadecuada de
manguito metálico o brocas, lo que puede restringir el uso de la plantilla quirúrgica para la resección del extremo de la
raíz.

Además, la precisión del proceso de impresión puede tener un efecto significativo en la precisión de la plantilla guía.
Las burbujas formadas en el material de impresión o en el modelo de yeso pueden reducir la precisión. En
consecuencia, la adaptación intraoral en
deel la
sitio
plantilla guía será de gran importancia para determinar la confiabilidad
y precisión de la resección del extremo de la raíz. Tal fue también este caso en el que la plantilla guía tiene que
desempeñar ambas funciones: apuntar con precisión al área 3 mm por encima del ápice de la raíz y eliminar dicha
cantidad. Por lo tanto, en este sentido, el material de impresión de alta precisión, como los materiales de impresión
de caucho, puede ayudar a mejorar la precisión de la plantilla guía en lugar de utilizar impresión de alginato.

Es posible que se requieran estudios clínicos adicionales sobre el procedimiento quirúrgico para microcirugía
endodóntica utilizando la plantilla guía para mejorar la precisión o reducir el tiempo quirúrgico. También se puede
utilizar la evaluación de la precisión según el sitio quirúrgico (anterior o posterior) para construir una nueva
modalidad de tratamiento para la resección del extremo de la raíz. Para una fácil aplicación, también vale la
pena considerar la posibilidad de construir una plantilla de guía de forma "sin modelo" utilizando un escáner intraoral.

CONCLUSIONES

La microcirugía endodóntica utilizando la plantilla guía podría ser un método útil en el canal calcificado que era intratable
con la terapia de conducto convencional y no podía rastrear la posición del ápice debido a la ausencia de fístula.

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MATERIAL SUPLEMENTARIO

Vídeo complementario 1
Procedimientos quirúrgicos.

Haga clic aquí para ver

REFERENCIAS

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