PLANILLA DE INSCRIPCIÓN/REINSCRIPCIÓN

AÑO ESCOLAR 2023-2024

1. DATOS PERSONALES DEL ALUMNO(A)

1.1.- PRIMER NOMBRE 1.2.- SEGUNDO NOMBRE 1.3.- PRIMER APELLIDO 1.4. SEGUNDO APELLIDO

1.5.- NACIONALIDAD 1.6. C.I. 1.7. SEXO 1.8.- EDAD 1.9. FECHA DE NACIMIENTO
V- E-
1.10.- ¿EL NIÑO O ADOLESCENTE PRESENTA CONDICIONES FÍSICAS ESPECIALES? ESPECIFIQUE

1.11. PASAPORTE Nº 1.12.- FECHA DE EMISIÓN 1.13.- FECHA DE VENCIMIENTO

1.14. DIRECCIÓN EXACTA DE HABITACION, ESPECIFIQUE PUNTO DE REFERENCIA.

PARROQUIA CIUDAD
1.15. TELÉFONO HABITACIÓN 1.16. TELÉFONO CELULAR 1.17.- OTROS TELEFONOS

2. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

2.2.- CEDULA DE
2.1.- NOMBRE Y APELLIDO 2.3.- PARENTESCO CON EL REPRESENTADO
IDENTIDAD

2.4.- OCUPACIÓN 2.5.- PROFESIÓN 2.6.- TELÉFONO DE RESIDENCIA 2.7.- TELÉFONO CELULAR

2.8.- DIRECCIÓN EXACTA DE HABITACION, ESPECIFIQUE PUNTO DE REFERENCIA.

2.9.- CORREO ELECTRONICO 2.10.- REDES SOCIALES (INSTAGRAM, FACEBOOK, TWITTER)

3. DATOS FAMILIARES
3.2.- CEDULA DE 3.5.- GRADO DE
3.1.- NOMBRE DE LA MADRE 3.3.- PROFESIÓN 3.4.- OCUPACIÓN
IDENTIDAD INSTRUCCIÓN

3.7.- TELÉFONO DE 3.9.- VIVE CON EL

3.6.- DIRECCIÓN 3.8.- TELÉFONO CELULAR
RESIDENCIA ALUMNO

3.14.- GRADO DE
3.10.- NOMBRE DEL PADRE 3.11.- C.I. 3.12.- PROFESIÓN 3.13.- OCUPACIÓN
INSTRUCCIÓN

3.16.TELÉFONO DE 3.18.- VIVE CON EL

3.15.- DIRECCIÓN 3.17.- TELÉFONO CELULAR
RESIDENCIA ALUMNO

4. DATOS ACADÉMICOS DE LA EDUCACIÓN MUSICAL (PARA SER LLENADO POR LA FUNDACIÓN)

4.1.- PROGRAMAS 4.2. INSTRUMENTO PRINCIPAL
INICIACIÓN MUSICAL
ORQUESTA DE INICIACION
ORQUESTA SINFÓNICA INFANTIL Y JUVENIL
CORO INFANTIL 4.3. PROFESOR DE CLASE INDIVIDUAL
CORO JUVENIL - ADULTO
ORQUESTA ALMA LLANERA

4.4. OBSERVACIONES

DATOS ACADÉMICOS DE LA EDUCACIÓN MUSICAL (PARA SER LLENADO POR EL SOLICITANTE)

4.5 EL ALUMNO RECIBE CLASES EN UNA ACADEMIA O CÁTEDRA 4.6 ESCRIBA EL NOMBRE DE LA ACADEMIA O CÁTEDRA NACIONAL EN LA CUAL
NACIONAL? CURSA ESTUDIOS

4.7. Ha sido seleccionado(a) para pertenecer a una Orquesta/Coro 4.8. Ha sido seleccionado(a) para pertenecer a una Orquesta/Coro regional?
nacional? Indique Cual Indique Cual

4.9 Cursa estudios en una Institución especializada en música ? 4.10 Recibe alguna Beca o Ayuda para cursar estudios especializados de música?
Indique Cual Indique el monto

4.11 Que estudios cursa? 4.12 Que Institución o Empresa otorga la Beca?

5. DATOS ACADÉMICOS DE LA EDUCACIÓN REGULAR

5.1NOMBRE DEL COLEGIO -ESCUELA -LICEO-UNIVERSIDAD 5.2. DIRECCIÓN

5.3. NOMBRE DEL DIRECTOR 5.4. TELÉFONOS

5.5. RELLENE LOS NIVELES QUE HA CURSADO EL ALUMNO(A)

Educación Inicial Educación Básica
Educación Media Diversificada Educación Superior

Si el alumno ha cursado otros estudios o ha realizado cursos, escriba

cuáles.
6. DATOS SOCIOECONÓMICOS
6.1. ¿EL ESTUDIANTE 6.2. ¿EL ESTUDIANTE
HABITA EN UNA VIVIENDA PROPIA Si: No: HABITA EN UNA VIVIENDA Si: No:
DEL GRUPO FAMILIAR? ALQUILADA?

CASA: QUINTA:
QUINTA: APARTAMENTO:
APARTAMENTO: VIVIENDA RURAL:
ANEXO: VIVIENDA
OTROS:RURAL: OTRA:

6.4. MARQUE EL TIPO DE ZONA DONDE SE UBICA LA VIVIENDA EN LA QUE HABITA EL ALUMNO

URBANO RURAL
ZONA RESIDENCIAL PUEBLO
BARRIO CASERÍO
ZONA COMERCIAL COMUNIDAD INDÍGENA
6.5. MARQUE LOS SERVICIOS QUE POSEE LA VIVIENDA EN LA QUE HABITA EL ALUMNO
ASEO URBANO AGUA CLOACAS TELÉFONO FIJO INTERNET

URBANO RURAL
ZONA RESIDENCIAL PUEBLO
 BARRIO CASERÍO
ZONA COMERCIAL COMUNIDAD INDÍGENA
6.5. MARQUE LOS SERVICIOS QUE POSEE LA VIVIENDA EN LA QUE HABITA EL ALUMNO
ASEO URBANO AGUA CLOACAS TELÉFONO FIJO INTERNET

6.7 . ¿CUÁNTOS BAÑOS HAY EN LA VIVIENDA?

6.8. ¿CUÁNTAS PERSONAS HABITAN EN LA VIVIENDA?
6.9.. ¿CUÁNTAS DE LAS PERSONAS QUE HABITAN EN EL HOGAR
6.10. ¿CUÁNTAS PERSONAS APORTAN RECURSOS ECONÓMICOS AL
6.11. INDIQUE EL MONTO TOTAL APROXIMADO DE INGRESOS
6.12. ¿ESTÁ EL ESTUDIANTE U OTRO MIEMBRO DEL GRUPO FAMILIAR AFILIADO A PLANES O PROGRAMAS GUBERNAMENTALES DE EDUCACIÓN,
SALUD O ALIMENTACIÓN? ESCRIBA CUÁLES
1.-
2.-
3.-
6.13. TRABAJA EL NIÑO / ADOLESCENTE 6.14. NOMBRE DE LA EMPRESA 6.15. NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO

SI NO
6.16. EL ESTUDIANTE TIENE HIJOS SI NO 6.17. NÚMERO DE HIJOS

7. OBSERVACIONES ( PARA SER UTILIZADO POR LAS AUTORIDADES DEL NÚCLEO)

8. LUGAR Y FECHA DE INSCRIPCIÓN (PARA SER LLENADO POR EL SOLICITANTE)

________________________________________________________,_____________________/__________________________/__________________
9.- FIRMA DEL REPRESENTANTE (PARA SER LLENADO POR EL SOLICITANTE)

ANEXE A LA PLANILLA LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS, LOS MISMOS SON OBLIGATORIOS:

1.- Fotocopia de la partida de nacimiento o cédula de identidad del alumno (a).
2.- Fotocopia de la cédula de identidad del representante legal (Si el alumno es menor de edad).
3.- Una fotografías del alumno tamaño carnet.

4.- Constancia de Residencia emanada por la junta vecinal, el consejo comunal o la prefectura de su jurisdicción.

PLACORR21092023