ACTUALIZACION DE FICHA DE FOTO

DATOS PERSONALES

1. INFORMACION PERSONAL
1.1. Apellido Paterno 1.2. Apellido Materno 1.3. Nombres 1.4. Edad
GUTIERREZ CUSI ELMER 42
1.5. Fecha de
1.6. Lugar de Nacimiento 1.7. Provincia 1.8. Departamento 1.9. Nacionalidad
Nacimiento
20/11/1977 HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA PERUNANO
1.10. D. N. I. 1.11. Licencia de Conducir 1.12. Correo Electrónico
23248711 3207 egutierrez@pension65.gob.pe
1.13. Domicilio: Av./ Calle / Urbanización 1.14.. Distrito 1.15. Provincia 1.16. Departamento
Av. Huancavelica 217 PAUCARA ACOBAMBA HUANCAVELICA
1.17. Teléfonos 1.18. Estado Civil
Fijo:: Celular: 955998689 Soltero ( ) Casado ( X ) Viudo ( ) Divorciado ( ) Conviviente ( )

1.19. Idioma / dialectos 1.20. Talla de prendas

Conocimiento de idioma nativo y/o dialectos: Si ( X ) No ( )

Camisa/blusa ( M ) Polo (M ) Casaca ( M) Pantalón (30) Zapatos (38 )
Mencionar……………………… Básico ( ) Intermedio ( X) Avanzado ( )

2. INFORMACIÓN LABORAL
2.1. Fecha de 2.2. Régimen Pensionario que
2.3. Unidad Orgánica 2.4. Cargo
Ingreso pertenece o desea pertenecer
21/04/2014 ONP ( ) AFP ( X ) HUANCAVELICA COORDINADOR TERRITORIAL

2.5. Zona de ubicación de trabajo o de intervención.

Provincias ACOBAMBA ANGARAES
Distritos ACOBAMBA LIRCAY
ACOBAMBA, TRES DE OCTUBRE, BELLAVISTA, ALLPAS, LIRCAY, PUEBLO VIEJO, BELLAVISTA, RUMICHACA,
CHACAPAMPA, CCELLCCAYA, YACURAQUINA, SACHA TUCSIPAMPA, CARHUAPATA, CANCHAPATA, SAN JUAN,
Centros
ORCCO, SUMACC LLACCTA, CCARABAMBA, CHALLHUAPUQUIO, PAUCHO, PTIN PATA, LATAPUQUIO,
poblados
CCARHUACC, ACCOPITE, CURIMARAY, PUEBLO VIEJO, PISCOPAMPA, HUAYRAPATA, PAMPAS, CONSTANCIA,
UCHUNCCAY, PARIAHUANCA, PARCOSTAMBO CANCHAPATA, ALLATO, UCHCUPAMPA, LLUMCHI, PATA PATA,

3. INSTRUCCIÓN
3.1. Nivel educativo 3.2. Nombre de la Institución Educativa 3.3. Nivel alcanzado
3.4. Especialidad

Secundaria I.E. LA VICTORIA DE AYACUCHO CULMINADO

Educación Superior No
Universitario o Técnica
UNIVERSIDAD NACIONAL DE
Educación Superior Universitario LICENCIADO HISTORIA Y CIENCIAS SOCIALES
HUANCAVELICA
Segunda carrera universitaria o
especialización
3.5. Otros Grados/Especialización 3.6. Universidad 3.7. Nivel alcanzado 3.8. Especialidad

Maestría ( ) Doctorado ( )

4. INFORMACIÓN FAMILIAR:

4.1 DEL CONYUGE/CONCUBINO/A

4.1.1. Apellido Paterno 4.1.2. Apellido Materno 4.1.3. Nombres 4.1.4. Edad
QUISPE DE LA CRUZ AURELIA 44
4.1.5. Fecha de
4.1.6. D. N. I.
Nacimiento 4.1.7. Grado de Instrucción 4.1.8. Celular
12/11/1975 23272269 Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior No Univ. ( ) Sup Univers ( X )

4.2 DE LOS HIJOS (Incluir en los datos a los hijos mayores de edad)
4.2.2. Fecha 4.2.3. 4.2.4. Grado 4.2.5. 4.2.6. Están asegurados
4.2.1. Apellidos y Nombres
Nacimiento Sexo Instrucción N° de DNI SI ( ) NO ( )
SECUNDA
GUTIERREZ QUISPE, LEON JUAN CARLOS 30/04/2019 M 73499161 EsSalud ( X ) SIS ( )
RIA
GUTIERREZ QUISPE LEON CESAR AUGUSTO 18/10/2011 M PRIMARIA 77370441 EsSalud ( X ) SIS ( )
 4.3 DE LOS PADRES
4.3.5. Están
4.3.2. Fecha 4.3.3. Lugar
4.3.1. Apellidos y Nombres 4.3.4. Ocupación asegurados
Nacimiento Nacimiento (Dpto.)
Si ( ) No ( )
GITIERREZ MARTINEZ CIRILO 29/03/1957 HUANCAVELICA CONTADOR EsSalud ( ) SIS ( X )

CUSI VICTORIA TEODOSIA 26/03/1959 HUANCAVELICA AMA DE CASA EsSalud ( ) SIS ( X )

5. SALUD
5.1. Adolece de alguna enfermedad o
5.2. Sufre de algún tipo de alergia 5.3. Es alérgico algún medicamento 5.4. Grupo Sanguíneo
problema de salud?

No ( X ) Si ( ) No ( X ) Si ( ) No ( X ) Si ( )
RH +
Mencione:… Mencione:… Mencione:…
5.8. Estas Registrado en
5.5 Tiene un familiar delicado de salud o con 5.6. Has declarado donar tus 5.7. Tienes alguna Discapacidad
CONADIS
enfermedad de largo tratamiento. órganos en la RENIEC
No ( X) Si ( )
No (X ) Si ( ) No ( ) Si ( X ) No ( X) Si ( )
Mencione…

6. VIVIENDA
6.1. Situación de vivienda 6.2. Tipo de material 6.3. Servicios básicos

Propia ( X ) Alquilada ( ) Padres ( ) Material noble (X ) Adobe ( ) Quincha ( ) Luz eléctrica ( X ) Red de agua (X ) Red de
Familiar ( ) Otros ( ) Otros ( )……………. desagüe (X ) Internet ( ) Cable ( ) Otros ( )

7. CAPACITACION
7.1. Mencione los temas o cursos de su interés que le ayudarían en el desarrollo de sus funciones

1. INTELIGENCIAS MULTIPLES 2. HABILIDADES BLANDAS

3. LIDERAZGO 4.

8. DEPORTE Y RECREACION
8.1. Practica algún deporte? 8.2. Qué haces en tu tiempo libre? 8.3. Menciona tus talentos artísticos
No ( ) Si (X ) 1. Lo ocupo con mi familia. 1. Bailar
Mencione el deporte: Fulbito
2. Leer 2. Tocar tarola

9. FAMILIAR O PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA (Mencione a dos personas- obligatorio)

9.1. Nombres y apellidos de la persona a contactarse 9.2. N° de celular 9.3. N° de fijo 9.4. Correo Electrónico

AURELIA QUISPE DE LA CRUZ 942787022 aquisped@juntos.gob.pe

TEODOSIA CUSI VICTORIA 967663818

El trabajador(a) obligatoriamente debe adjunta a esta Ficha de Datos Personales, según sea el caso, los documentos siguientes: Copia
legible del DNI del titular, copia de DNI del cónyuge / concubino(a), copia de DNI menores de edad.

Huancavelica, 10 de setiembre de 2019

___________________________
Firma del trabajador(a)
DNI:
Impresión Dactilar

Sobre la veracidad de información, el servidor declara que toda la información proporcionada es verdadera, completa y exacta. Cada titular
de los datos personales proporcionados es responsable por la veracidad, exactitud, vigencia y autenticidad de la información suministrada

Ley N° 29733 Ley de Protección de Datos Personales

Uso de la información, el Programa Nacional de Asistencia Solidaria “Pensión 65” como parte de sus funciones reguladoras y de
supervisión, utiliza y da tratamiento a datos personales, el tratamiento y protección de estos datos se realiza conforme con lo dispuesto en
la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento.
 ANEXO N° 3

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES

Yo, Elmer Gutierrez Cusi con DNI Nº 23248711

Declaro Bajo juramento:

 No tener antecedentes policiales, ni penales.
 No contar con sentencia condenatoria consentida y/o ejecutoriada; de conformidad con lo
previsto en el artículo 5 del Decreto Legislativo Nº 1367.
 No contar con inhabilitación o suspensión vigente administrativa o judicial, inscrita o no, en el
Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido – RNSDD; de conformidad con lo
previsto en el artículo 3 del Decreto Legislativo Nº 1367 1.
 No estar inscrito en el registro de Deudores de Reparaciones Civiles por delito Dolosos -
REDERECI.
 No estar inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, - REDAM.
 No estar percibiendo simultáneamente remuneración, pensión u honorarios por concepto de
locación de servicios, asesorías o consultorías, o cualquier otra doble percepción o ingresos del
Estado, salvo por el ejercicio de la función docente efectiva y la percepción de dietas por
participación en uno de los directorios de entidades o empresas estatales o en tribunales
administrativos o en otros órganos colegiados.
 Que la información proporcionada es totalmente veraz y cumplo con los requisitos establecidos
en el cargo que desempeño.
 Que me comprometo a presentar los documentos que acrediten fehacientemente la veracidad
de la información proporcionada.

Esta declaración se formula en aplicación del principio de veracidad establecido en el Artículo 49º
del TUO de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Lima, 10 de setiembre de 2019

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Firma del trabajador(a)
DNI:

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1
Artículo 3 del Decreto Legislativo Nº 1367, Decreto Legislativo que amplía los alcances de los Decretos Legislativos 1243 y 1295, publicada en el Diario Oficial El Peruano
el día 29 de julio de 2018, que modifica los artículos 2 y 3 del Decreto Legislativo Nº 1295, Decreto Legislativo que modifica el artículo 242 de la ley 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General y establece disposiciones para garantizar la integridad en la administración pública.
 ANEXO N° 4

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO

Yo, Elmer Gutierrez Cusi identificado con DNI Nº 23248711 al amparo del Principio de Veracidad
señalado por el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y lo dispuesto en el Artículo 49º del
TUO de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, DECLARO BAJO
JURAMENTO, lo siguiente:

NO, tengo parentesco en la Institución, familiares hasta el 4º grado de consanguinidad, 2º

de afinidad, vínculo conyugal, de convivencia o unión de hecho con funcionarios o directivos
de la entidad, personal de la Unidad Orgánica a la que corresponde el puesto al cual
postulo, la oficina de Recursos Humanos o la que haga sus veces, la oficina de
Administración y/o la Alta Dirección de la Entidad.

SÏ, tengo parentesco el hasta el 4º grado de consanguinidad, 2º de afinidad, vínculo

conyugal, de convivencia o unión de hecho con funcionarios o directivos de la entidad,
personal de la Unidad Orgánica a la que corresponde el puesto al cual postulo, la oficina de
Recursos Humanos o la que haga sus veces, la oficina de Administración y/o la Alta
Dirección de la Entidad.

En caso el postulante marque la segunda alternativa, señale lo siguiente:

El nombre de la persona con la que es pariente o tiene
vinculo de afinidad, conyugal de convivencia o unión de
hecho en la entidad
Cargo que ocupa la persona con la que es pariente o tiene
vinculo de afinidad, conyugal de convivencia o unión de
hecho en la entidad.
El grado de parentesco con la persona hasta el cuarto grado
de consanguinidad, segundo de afinidad o si es cónyuge
conviviente o unión de hecho en la entidad

Doy fe de lo declarado, cumpliendo con firmar la Declaración Jurada.

Lima, 10 de setiembre de 2019

___________________________
Firma del trabajador(a)
DNI:
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 ANEXO N° 5

DECLARACION JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CODIGO DE ETICA DE LA FUNCION

PUBLICA

Yo, Elmer Gutierrez Cusi identificado con DNI Nº 23248711, con domicilio en Av. Huancavelica 217,
Paucara – Acobamba - Huancavelica

Declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento de la siguiente normatividad:

 Ley N° 27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública.

 Ley N° 28496, Ley que modifica el numeral 4.1 del artículo 4° y el artículo 11° de la Ley N° 27815.
 Decreto Supremo N° 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Código de Ética de la
Función Pública.

Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia.

Lima, 10 de setiembre de 2019

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Firma del trabajador(a)
DNI:
Impresión Dactilar
 ANEXO N° 6

BUENA SALUD Y LUGAR DE RESIDENCIA

Yo, Elmer Gutierrez Cusi, con DNI Nº23248711,

Declaro bajo juramento que:

 Gozo de buena salud, no teniendo impedimento para viajar a las distintas zonas geográficas que
comprende la jurisdicción de la Unidad Territorial.

 Declaro mi residencia donde voy a permanecer durante la vigencia de la relación contractual.

Calle/Jirón/Avenida/Pasaje, Av. Huancavelica 217

Distrito/Caserio/AAHH/Otros: Paucara
Provincia: Acobamba
Departamento: Huancavelica

Ratificándome en el contenido de la presente declaración, la suscribo para los fines del caso, al
amparo del Principio de Veracidad señalado por el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y lo
dispuesto en el Artículo 49º del TUO de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General y disposiciones legales vigentes. En caso de resultar los datos falsos será causal de
resolución del contrato.

Lima, 10 de setiembre de 2019

___________________________
Firma del trabajador(a)
DNI:
Impresión Dactilar
 ANEXO N° 7

TRAMITE DE LICENCIA DE CONDUCIR

Yo Elmer Gutierrez Cusi, con DNI N° 23248711, servidor del Programa Nacional de Asistencia
Solidaria “Pensión 65”, declaro bajo juramento que poseo mi licencia de conducir vigente N°
…………………………., y en caso de no contar me comprometo a realizar los trámites
necesarios para obtener la licencia de conducir motocicleta, en caso de no cumplir será
causal de resolución del contrato.
Atentamente,

Lima, 10 de setiembre de 2019

___________________________
Firma del trabajador(a)
DNI:
Impresión Dactilar

Nota: El postulante al puesto de PROMOTOR O COORDINADOR TERRITORIAL, deberá presentar esta declaración jurada si no tiene
licencia de conducir motocicleta, para cumplir con los requisitos mínimos establecidos para estos puestos (conducir motocicleta).
 ANEXO N° 8

DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD

Yo, Elmer Gutierrez Cusi con DNI Nº 23248711, servidor del Programa Nacional de Asistencia Solidaria
“Pensión 65” del Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social (MIDIS), me comprometo en carácter de
DECLARACIÓN JURADA, a mantener los más altos niveles éticos de confidencialidad y a no realizar
ninguna acción que constituyan prácticas corruptivas con relación a toda la documentación obtenida en
el desarrollo de mis funciones, a lo siguiente:

1. Guardar la máxima reserva y secreto sobre la información personal a que acceda en virtud de las
funciones encomendadas.

2. Utilizar los datos de carácter personal a los que tenga acceso, única y exclusivamente para cumplir
mis obligaciones.

3. Observar y adoptar cuantas medidas de seguridad sean necesarias para asegurar la

confidencialidad, secreto e integridad de los datos de carácter personal a los que tenga acceso.

4. No ceder en ningún caso a terceras personas los datos de carácter personal a los que tenga
acceso, ni siguiera a efectos de su conservación, salvo autorización legal o institucional y por escrito
de la autoridad competente.

5. Dichos compromisos subsistirán inclusive tras la extinción de la relación laboral, extendiéndola a no

conservar en mí poder copia alguna de los datos que hubiera accedido en función de mis tareas.

En este sentido, asumo en forma personal y exclusiva la responsabilidad de los daños que el
incumplimiento del presente pudiera ocasionar, de conformidad con la Ley Nº 27558 2 y su Reglamento
aprobado por D.S. Nº 019-2002-PCM, que establece que todo servidor que preste servicios al Estado
bajo cualquier modalidad, está obligado a guardar secreto o reserva sobre asuntos o información que
tengan dicho carácter y aún sin tenerlo pudiera resultar privilegiada por su contenido relevante,
empleándola en su beneficio o de terceros y en perjuicio o desmedro del Estado o de terceros.

Lima, 10 de setiembre de 2019

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Firma del trabajador(a)
DNI:
Impresión Dactilar

ANEXO N° 09
2
Ley que establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores públicos, así como de las personas que presten servicios al Estado bajo
cualquier modalidad contractual.
DECLARACION JURADA DE NO TENER FAMILIARES BENEFICIARIOS DEL PROGRAMA
PENSIÓN 65

Yo Elmer Gutierrez Cusi

identificado con D.N.I. Nº 23248711, al amparo del Principio de Veracidad señalado por el artículo
IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42º de la Ley de Procedimiento
Administrativo General - Ley Nº 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:
1. No contar con familiares hasta el 4º grado de consanguinidad y 2º de afinidad, que se encuentren
registrados en calidad de usuarios del Programa Nacional de Asistencia Solidaria “Pensión
65”.
2. No realizaré gestiones o acciones que puedan influir para que familiares hasta el 4º grado de
consanguinidad y 2º de afinidad puedan obtener los beneficios que otorga el Programa Nacional
de Asistencia Solidaria “Pensión 65”, en caso contrario, quedaré sujeto a las acciones
administrativas y judiciales que puedan resultar aplicables al incumplimiento del presente
documento.
3. En caso de tener conocimiento que familiares hasta el 4º grado de consanguinidad y 2º de afinidad,
se encuentren registrados en calidad de usuarios del Programa Nacional de Asistencia Solidaria
“Pensión 65”, me comprometo a comunicarlo a la Dirección Ejecutiva del Programa en un plazo no
mayor de cinco (5) días hábiles, a partir de la suscripción del presente documento.
4. Conocer la disposición legal referida a la obligación alimentaria contenidas en los artículos 472° y
474° del Código Civil3.
5. Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo
declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 438º del Código
Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta cuatro (4) años, para los que hacen una falsa
declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad,
simulando o alterando la verdad intencionalmente.

Lima, 10 de setiembre de 2019

___________________________
Firma del trabajador(a)
DNI:
Impresión Dactilar

3
Código Civil (1984):
“Artículo 472°.- Se entiende por alimentos lo que es indispensable para el sustento, habitación, vestido y asistencia médica, según la
situación y posibilidades de la familia.
Cuando el alimentista es menor de edad, los alimentos comprenden también su educación, instrucción y capacitación para el trabajo.
(…)
Artículo 474°.- Se deben alimentos recíprocamente:
1.- Los cónyuges.
2.- Los ascendientes y descendientes.
3.- Los hermanos.”.
 ANEXO N° 010

DECLARACION JURADA DE TENER FAMILIARES BENEFICIARIOS DEL PROGRAMA

PENSIÓN 65

Yo, Elmer Gutierrez Cusi, identificado con D.N.I. Nº 23248711 al amparo del Principio de Veracidad
señalado por el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42º de la
Ley de Procedimiento Administrativo General - Ley Nº 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo
siguiente:
Que en el Programa Nacional de Asistencia Solidaria – PENSION 65 , NO, tengo parientes
beneficiarios cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une la relación de parentesco o
vinculo de afinidad (A), consanguinidad (C), vínculo matrimonial (M) o unión de hecho (UH),
señalados a continuación, Independiente a los grados de parentesco prohibidos.

Relación Apellidos Nombres

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo
declarado es falso, estoy violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan
falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.

Lima, 10 de setiembre de 2019

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Firma del trabajador(a)
DNI:
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ANEXO N° 011
 DECLARACION JURADA DE RECEPCION DE DOCUMENTOS

Yo Elmer Gutierrez Cusi identificado con DNI: 23248711

DECLARO BAJO JURAMENTO que he recibido un ejemplar de los siguientes documentos en
físico y/o virtual4.
 Ley N° 27815 - Código de ética de la Función Pública
 Ley N° 28716 - Ley de Control Interno de las Entidades del Estado
 DS N° 038-2011-PCM - Reglamento de la Ley de Protección al Denunciante en el ámbito Administrativo y
de colaboración eficaz en el ámbito penal.
 RD N° 157-2016-MIDIS/P65-DE - Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo del Programa
Pensión 65.
 RD N° 086-2019-MIDIS/P65-DE - Manual de Prevención y Respuesta ante las Emergencias ocurridas a
los servidores/as en Comisión de Servicio en los Centros Poblados Rurales y/o Comunidades Nativas del
Programa Nacional de Asistencia Solidaria Pensión 65
 RD N° 014-2012-MIDIS/P65-DC - Directiva que establece Incentivos y Estímulos por el cumplimiento de
los principios deberes y prohibiciones que establece el Código de ética de la Función Pública y
Mecanismos de Protección a favor de los servidores públicos del Programa Nacional de Asistencia
Solidaria “Pensión 65” que denuncien el incumplimiento de las disposiciones de dicho Código.

Comprometiéndome a cumplir las disposiciones establecidas en dichos documentos, en caso

contrario me hago acreedor a las sanciones administrativas y penales que pudieran corresponder.

Lima, 10 de setiembre de 2019

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Firma del trabajador(a)
DNI:
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ANEXO N° 012

AUTORIZACION DE DESCUENTO EN PLANILLA

4
Se encuentra publicado en la plataforma de Capacitación del Programa (CHAMILO).
Yo, Elmer Gutierrez Cusi con documento de identidad Nº 23248711, domiciliado en Av. Huancavelica
217, Distrito Paucara, Provincia de Acobamba Departamento Huancavelica Autorizo al Programa
Nacional de Asistencia Solidaria “Pensión 65”, para efectuar el descuento de mi Planilla CAS,
Liquidación de Beneficios Sociales y/o Honorarios por servicios prestados por las asignaciones de
viáticos recibidos y no rendidos o no sustentados debidamente, dentro de las fechas previstas
en los procedimientos vigentes, así como cualquier otro adeudo por pérdida o deterioro por mal
uso de bienes asignados a mi cargo.
Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual suscribo el presente documento.

Lima, 10 de setiembre de 2019

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Firma del trabajador(a)
DNI:
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ANEXO N° 013

DECLARACIÓN JURADA DE CONVIVENCIA

Yo, Elmer Gutierrez Cusi, identificado(a) con DNI N° 23248711, trabajador/a del Programa
Nacional de Asistencia Solidaria “Pensión 65”, DECLARO BAJO JURAMENTO, que convivo
desde hace 17 años y hasta la actualidad con el/la Sra. Aurelia Quispe De la Cruz identificado con
DNI N° 23272269 y con domicilio de los concubinos en Av. Huancavelica 217
Distrito Paucara Provincia Acobamba Departamento Huancavelica, Habiendo fijado y producto de
nuestra convivencia, hemos procreado a nuestro(s) hijos(s) de ser el caso:
Leon Juan Carlos Gutierrez Quispe
Leon Cesar Augusto Gutierrez Quispe
Que ambos estamos libres de impedimento matrimonial, conforme dispone el artículo 326° del
Código Civil. En caso de término de esta relación de concubinato, me comprometo a comunicar a
la Entidad.
Que la información consignada en la presente declaración es verdadera, sujeta al principio de
veracidad y fiscalización posterior establecidas en la Ley N° 27444 Ley del Procedimiento
Administrativo General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Código Penal.
La presente declaración jurada es para uso interno del programa “Pensión 65”, en señal de lo cual
suscribo el presente documento.

Lima, 10 de setiembre de 2019

___________________________
Firma del trabajador(a)
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ANEXO N° 014

DECLARACION JURADA DE POLITICA DE CALIDAD

Yo, Elmer Gutierrez Cusi, con documento de identidad Nº 23248711 servidor del Programa
Nacional de Asistencia Solidaria “Pensión 65”, tengo conocimiento de la Política de Calidad
que ha sido implementada bajo los estándares establecidos por la Norma ISO 9001:2015.

POLITICA DE CALIDAD
 Entregamos una subvención monetaria a adultos a partir de 65 años de edad en situación de
pobreza extrema según calificación del Sistema de Focalización de Hogares- SISFOH, y no
reciben una pensión o subvención proveniente del sector público o privado, con el objeto de
asegurarles un ingreso periódico para contribuir a su bienestar, buscando mejorar su
satisfacción.
 Hacemos todo nuestro esfuerzo para que la entrega de la subvención se realice oportunamente
y en las mejores condiciones posibles de acuerdo a la localización geográfica del usuario del
Programa Nacional de Asistencia Solidaria - Pensión 65.
 Articulamos y coordinamos con otros sectores y entidades públicas y privadas para promover el
acceso a los servicios que brinda el estado; a fin de que los usuarios del Programa Nacional de
Asistencia Solidaria - Pensión 65 puedan acceder plenamente a sus derechos ciudadanos,
mejorando su calidad de vida a través de la revaloración de su rol en la comunidad.
Promovemos mecanismos de participación y vigilancia ciudadana para garantizar los fines del
programa.
 Nos comprometemos a cumplir con lo establecido en nuestro Sistema de Gestión de la
Calidad, proporcionando un marco de referencia para establecer y revisar los objetivos,
gestionar los riesgos en los procesos y mejorar continuamente la eficacia del sistema con el fin
de satisfacer las necesidades de nuestros usuarios.

Asimismo, declaro que me comprometo a observarla y cumplirla en toda circunstancia

Lima, 10 de setiembre de 2019

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Firma del trabajador(a)
DNI:
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ANEXO N° 015

DECLARACION JURADA DE POLITICA ANTI SOBORNO

Yo, Elmer Gutierrez Cusi con documento de identidad Nº 23248711 servidor del Programa
Nacional de Asistencia Solidaria “Pensión 65”, tengo de conocimiento de la Política Anti
Soborno que ha sido implementada bajo los estándares establecidos por la Norma ISO 37001:2016,
como Política Antisoborno e identificado los riesgos inherentes a sus procesos.

POLITICA ANTISOBORNO
 El Programa Nacional de Asistencia Solidaria Pensión 65 tiene una política de tolerancia cero
hacia el soborno. Queda terminantemente prohibido a sus Servidores Públicos recibir directa o
indirectamente o a través de un tercero, cualquier ventaja financiera o de otra naturaleza, con
la intención de ejercer una influencia indebida sobre un determinado proceso.
 Pensión 65 se compromete a: cumplir con las normas legales y reglamentarias en materia de
anti soborno aplicables, al cumplimiento de los requisitos establecidos por el Sistema de
Gestión Antisoborno y a mejorarlo continuamente.
 Promovemos las denuncias de buena fe, brindando protección al denunciante asegurando la
debida autoridad e independencia de los órganos responsables asignados para el
cumplimiento del Sistema de Gestión Antisoborno.
 El incumplimiento de la Política Antisoborno estará sujeto a investigación interna y a la
aplicación de las medidas disciplinarias establecidas, independiente de las sanciones penales
según corresponda de acuerdo a los resultados de cada investigación.

Asimismo, declaro que me comprometo a observarla y cumplirla en toda circunstancia

Lima, 10 de setiembre de 2019

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Firma del trabajador(a)
DNI:
Impresión Dactilar