PLANILLA DE REGISTRO DE BENEFICIARIOS

Programa Nivel (Inicial/infantil/juvenil) Núcleo Estado Municipio

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1. Datos personales
1.1. Primer nombre 1.2. Segundo nombre 1.3. Primer apellido 1.4. Segundo apellido

1.5 Nacionalidad 1.6 C.I 1.7. Sexo 1.8. Lugar de nacimiento 1.9 Fecha de nacimiento
V E F M
1.10. ¿El niño o adolescente presenta condiciones físicas especiales? Especifique.

1.11. Pasaporte N° 1.12. Fecha de emisión 1.13. Fecha de vencimiento

1.14. Dirección
Parroquia Apto./Casa N°
Sector Ciudad
Barrio/Urbanización Entidad federal
Calle/Avenida
Edificio
1.15. Teléfono habitación 1.16. Teléfono celular 1.17. Otros teléfonos

2. Datos del representante legal

2.1. Nombre y apellido 2.2. Teléfono celular 2.3. Filiación con el representado

2.4. Ocupación 2.5. Profesión 2.6. Teléfono de residencia 2.7. Teléfono celular

2.8. Dirección

3. Datos familiares
3.1. Nombre de la madre 3.2. C.I 3.3. Profesión 3.4. Ocupación 3.5. Grado de Instrucción

3.6. Dirección 3.7. Teléfono de residencia 3.8. Teléfono celular 3.9. Vive con el alumno
Si No
3.10. Nombre del padre 3.11. C.I 3.12. Profesión 3.13. Ocupación 3.14. Grado de Instrucción

3.15. Dirección 3.16. Teléfono de residencia 3.17. Teléfono celular 3.18. Vive con el alumno
Si No

4. Datos académicos de la educación musical

4.1. Programas orquestales y/o corales en los que participa

4.2. Instrumento principal

4.3. Profesor de clase individual

4.4. Instrumento secundario.
4.5. Profesor de clase individual.
4.7. ¿El alumno recibe clases en una academia o cátedra nacional? 4.8. Escriba el nombre de la academia o cátedra nacional en la que cursa estudios
Si No
4.9. ¿Ha sido seleccionado(a) para pertenecer a una orquesta/coro nacional? Indique
4.10.
cual
¿Ha sido seleccionado(a) para pertenecer a una orquesta/coro regional? Indique cual

4.11. ¿Cursa estudios en una institución especializada en música? Indique4.12.

cuál¿Recibe alguna beca o ayuda para cursar estudios especializados de música? Indique el monto

Si No
4.13. ¿Qué estudios cursa? 4.14. ¿Qué institución o empresa otorga la beca?

5.Datos académicos de la educación regular

5.1.Nombre del colegio-escuela-liceo-instituto-universidad 5.2. Dirección

5.3. Nombre del director 5.4. Teléfonos

5.5. Rellene los niveles educativos que ha cursado hasta ahora el alumno
 Educación
Educación inicial I II III IV básica 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° 9°
Educación media diversificada 1° 2° Educación superior 1° 2° 3° 4° 5°
Si el alumno ha cursado otros estudios o ha realizado cursos, escriba cuáles

6.Datos socioeconómicos
6.1.¿El estudiante habita en una vivienda propia del grupo familiar? 6.2. ¿El estudiante habita en una vivienda alquilada?
Si No Si No
6.3. Marque el tipo de vivienda en la que habita el alumno:
Casa Quinta Apartamento Anexo Vivienda rural Otra

6.4. Marque el tipo de zona donde se ubica la vivienda en la que habita el alumno:
Urbano Rural
Zona residencial Pueblo
Barrio Caserío
Zona comercial Comunidad indígena
6.5. Marque los servicios que posee la vivienda en la que habita el alumno:
Aseo urbano Agua Cloacas Teléfono fijo Internet
6.6. Marque los artefactos eléctricos que hay en el hogar:

Nevera Cocina Lavadora Secadora Computadora Celular Teléfono fijo Calentador de agua

6.7. ¿Cuántas habitaciones hay en la vivienda? 6.8. ¿Cuántos baños hay en la vivienda? 6.9.¿Cuántas personas habitan en la vivienda?

6.10. ¿Cuántas de las personas que habitan en el hogar trabajan? 6.11. ¿Cuántas personas aportan recursos económicos al hogar?

6.12. Indique el monto total aproximado de ingresos mensuales del hogar (Sumando los ingresos individuales)

6.13. ¿Está el estudiante u otro miembro del grupo familiar afiliado a planes o programas gubernamentales de educación, salud o alimentación? Escriba cuáles

1.
2.
6.14. Trabaja el niño/adolescente 6.15. Nombre de la empresa 6.16. Nombre del jefe inmediato
Si No
6.17. El estudiante tiene hijos Si No 6.18. Número de hijos
7. Explorando la percepción del niño y adolescente (Puede marcar dos opciones)
Desde que estoy participando en la actividad musical me siento:
7.1. Me siento bien 7.4. Soy más apreciado en la comunidad
7.2. Me siento seguro 7.5. Me siento cansado
7.3. Siento que he mejorado como ser humano 7.6. Me siento desmotivado
8. Explorando la percepción del representante
Desde que está participando en la actividad musical nos sentimos:
8.1. Como grupo familiar somos reconocidos en la comunidad (Nos respetan más)
8.2. La asistencia de mis niños a la actividad musical, mejoró las relaciones familiares
8.3. La práctica musical produce una entrada económica más en el grupo familiar
8.4. Ahora vivo mejor (Explique porqué)
8.5. Otra razón (Explique)
Lugar y fecha de entrega
Ciudad Día Mes Año

9. Nombre del representante