SISTEMA INTEGRADO DE GESTION

Codigo: FOR-SIG-PETAR-001

PERMISO ESPACIOS CONFINDOS Versión: 1

Fecha Aprob. 04/01/2021 - 31/12/2021

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC

OBRAS CIVILES Y TELECOMUNICACIONES S.R.L. 20530592520
DOMICILIO (Dirección, distrito, provincia, departamento) ACTIVIDAD ECONOMICA
PJ. ENRIQUE PALACIOS MZ. "O" LT. 10E - BARR. SAN FRANCISCO - HUARAZ - HUARAZ - ANCASH OBRAS CIVILES Y TELECOMUNICACIONES

PERMISO DE LINEAS ELECTRICAS

Fecha: / / Hora Inicio: Hora Final:
Actividad a realizar:
Ubicación:
Área:

Superficies irregulares o Condiciones climaticas

PELIGROS POTENCIALES
Indentificados previos al
trabajo
Contacto electrico Lina de baja altura Trabajos simultanos
resbaladisos desfavorables
Objetos suspenidos Obstaculos en el área Cables cortados Materiales inflamables Materiales explosivos
Falta de visibilidad Otros: Especificar

PROCEDIMIENTO
SEGURIDAD EN EL ÁREA DE TRABAJO PRUEBA DE INSTALACIONES
(Marcar "X" la respuesta correcta) (Marcar "X" la respuesta correcta)

1. ¿Estan disponibles los equipos para el monitoreo de condiciones NA SI NO

1. ¿Se realizó un ATS? ¿Se comunicó a todo el personal? NA SI NO
atmosfericas?

2. ¿Se cuenta con Letrero de Adertencia: "PELIGRO ESPACIO

CONFINADO, ingreso solo con autorización" para colocarlo NA SI NO 2. ¿El área de trabajo cuena con la señalización adecuada? NA SI NO
al ingreso del espacio confinado?

3. ¿Se cuenta con personal y vigía suficiente y capacitado NA SI NO 3. ¿En caso sea ncesario, se midio la cantidad de oxigeno y gases en NA SI NO
para realizar la tarea? la atmosfera del espacio confinado?

4. ¿Esta disponible el equipo de emergencia apropiado?

Camillas, equipo detector de gas, lineas de vida-cuerdas, NA SI NO 4. ¿Se bloqueraon/aislaron todas las instalaciones necesarias? NA SI NO
botiquin.

5. ¿Se cuenta con accesos adecuados mediante escaleras? NA SI NO 5. ¿El personal conoce los procedimientos de emergencias? NA SI NO

6. ¿Se cuenta con iluminación para trabajar en el espacio NA SI NO

6. Los accesos son seguros para el ingreso del personal. NA SI NO
confinado? (minimo 250 lux)

MARQUE CON UNA "X" EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

Casco de Lentes de Protección Chaleco con cinta Zapatos de
seguridad seguridad auditiva Guantes reflectiva seguridad Línea de vida
Arnés de cuerpo
Protector Solar completo Barbiquejo Otros. Especificar

PERSONAS AUTORIZADAS A ENTRAR PERSONAS AUTORIZADAS A ASISTIR A QUIENS ENTRAN (VIGIAS)

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA

1 1

2 2

3 3

4 4

PRUEBAS ATMOSFERICAS (MARCA con "X" la respuesta correcta a cada persona)

Condición Resultado Resultado Resultado
1 ¿Se requieren pruebas de las condiciones atmosféricas para detectar
las presenia de gas inflamable o deficiencia de oxigeno? NA SI NO Acptable __:__AM/PM __:__AM/PM __:__AM/PM
OXIGENO
INFLAMABILIDAD
¿Los equipos de detección están calibrados según la frecuencia y
2 procedimientos del fabricante? NA SI NO CO
FECHA DE ÚLTIMA CALIBRACIÓN_____________________________
Otro

Responsable de Medición
3 ¿Se requieren un monitoreo contino de las condiciones atmosfñericas
durante el trabajo? NA SI NO
Nota: Si es necesario use una hoja adicional
OBSERVACIONES:

AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
CARGO NOMBRES FIRMA
Residente / Supervisor del Trabajo
Responsable del Área

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL ESPACIO CONFINADO

NOTA: Este permiso sólo es valido por el tiempo especifico, de cambiar las coniciones de trabajo, se debera emitir un nuevo permiso. Debera adjuntarse el ATS de la actividad o tarea. No se debe iniciar
ningun trabajo sin haber cumplido todos los requisitos del PETAR. El original del PETAR debe estar en el lugar del trabajo, una vez finalizado devolver al emisor para su archivo.