Antrag auf Erteilung eines nationalen Visums Foto

Solicitud de visado nacional Bitte nicht aufkleben,

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178019590
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1 Angaben zum Antragsteller/zur Antragstellerin

Datos del/de la solicitante
1.1 Name (Familienname) PEREZ LOPEZ
Apellido(s)
1.2 Frühere(r) Familienname(n)
Apellido(s) anterior(es)
1.3 Vorname(n) MARIA LAURA
Nombre(s)
1.4 Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) 14.08.1992
Fecha de nacimiento (día-mes-año)
1.5 Geburtsort CARACAS
Lugar de nacimiento
1.6 Geburtsland Venezuela, Bolivarische Republik
País de nacimiento Venezuela, República Bolivariana de
1.7.1 Derzeitige Staatsangehörigkeit(en) Venezuela, Bolivarische Republik
Nacionalidad(es) actual(es) Venezuela, República Bolivariana de
1.7.2 Frühere Staatsangehörigkeit(en)
Nacionalidad(es) anterior(es)
1.8 Geschlecht weiblich
Sexo Mujer
1.9 Familienstand (seit) Ledig / Soltero/a
Estado civil (desde)
1.10.1 Art des Reisedokuments (genaue Bezeichnung) Reisepass
Tipo de documento de viaje (designación exacta) Pasaporte ordinario
1.10.2 Nummer des Reisedokuments 178019590
Número de documento de viaje
1.10.3 Ausstellungsdatum 04.05.2023
Fecha de expedición
1.10.4 Gültig bis 03.05.2033
Válido hasta
1.10.5 Ausgestellt durch Frankreich / Francia, EMBAJADA DE
Expedido por VENEZUELA EN FRANCIA, PARIS FRANCIA
1.10.6 Aufenthaltstitel oder gleichwertiges Dokument Nr.
Permiso de residencia o documento equivalente n.º
1.10.7 Gültig bis
Válido hasta
1.11 Aktuelle Anschrift und Erreichbarkeit
Dirección actual y datos de contacto
1.11.1 Straße, Hausnummer AVENIDA PRINCIPAL DE PALO VERDE
Calle, Número RESIDENCIAS CARONI, PISO 6

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1.11.2 Postleitzahl, Ort, Land 1073, PALO VERDE, Venezuela, Bolivarische Republik / Venezuela,
Código postal, Localidad, País República Bolivariana de
1.11.3 E-Mail-Adresse MARIALAURA.PEREZ@ORANGE.FR
Correo electrónico
1.11.4 Telefonnummer 04241465446
Número de teléfono

2 *Angaben zur Ehegattin/zum Ehegatten/zur Lebenspartnerin/zum Lebenspartner

*Datos del/de la cónyuge/conviviente
2.1 Name (Familienname)
Apellido(s)
2.2 Frühere(r) Familienname(n)
Apellido(s) anterior(es)
2.3 Vorname(n)
Nombre(s)
2.4 Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr)
Fecha de nacimiento (día-mes-año)
2.5 Geburtsort
Lugar de nacimiento
2.6 Geburtsland
País de nacimiento
2.7 Derzeitige Staatsangehörigkeit(en)
Nacionalidad(es) actual(es)
2.8 Frühere Staatsangehörigkeit(en)
Nacionalidad(es) anterior(es)
2.9 Wohnort
Lugar de residencia

4 *Angaben zu den Eltern der Antragstellerin/des Antragstellers

*Datos de los padres del/de la solicitante
4.1 Vater
Padre
4.1.1 Name (Familienname) PEREZ
Apellido(s)
4.1.2 Vorname(n) EURIPIDES
Nombre(s)
4.1.3 Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) 13.09.1944
Fecha de nacimiento (día-mes-año)
4.1.4 Geburtsort VENEZUELA
Lugar de nacimiento
4.1.5 Staatsangehörigkeit Venezuela, Bolivarische Republik
Nacionalidad Venezuela, República Bolivariana de
4.1.6 Wohnort DIFUNTO
Lugar de residencia
4.2 Mutter
Madre
4.2.1 Name (Familienname) LOPEZ
Apellido(s)
4.2.2 Vorname(n) MARIA AUXILIADORA
Nombre(s)

* Angaben zur Ehegattin/zum Ehegatten, Kindern und Eltern sind auch erforderlich, wenn die betreffenden Personen im Ausland verbleiben.
* Los datos relativos al/a la cónyuge, los/las hijos/as y padres deben consignarse aunque las personas respectivas permanezcan en el extranjero.

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4.2.3 Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) 06.06.53
Fecha de nacimiento (día-mes-año)
4.2.4 Geburtsort CARACAS
Lugar de nacimiento
4.2.5 Staatsangehörigkeit Venezuela, Bolivarische Republik
Nacionalidad Venezuela, República Bolivariana de
4.2.6 Wohnort CARACAS
Lugar de residencia

5 Haben Sie sich bereits früher in der Bundesrepublik Deutschland aufgehalten? X Ja Nein
¿Ha estado usted anteriormente en la República Federal de Alemania? Sí No
Falls ja, Angabe der Zeiten und Aufenthaltsorte der letzten fünf Aufenthalte (Monat/Jahr)
En caso afirmativo, indíquense las fechas y los lugares de las cinco últimas visitas (mes/año)
25.12.2023 - 31.12.2023 NAILA
20.10.2023 - 01.11.2023 NAILA
10.08.2023 - 20.08.2023 NAILA
12.06.2023 - 24.06.2023 NAILA
01.04.2023 - 14.04.2023 NAILA

6 Vorgesehener Aufenthaltsort in der Bundesrepublik Deutschland

Lugar previsto de permanencia en la República Federal de Alemania
6.1 Straße, Hausnummer (sofern bekannt) SCHLEIFMÜHLWEG 17
Calle, número (si se conoce)
6.2 Postleitzahl, Ort 95519 NAILA
Código postal, localidad
6.3 Wie werden Sie untergebracht sein? Einzelzimmer / Habitación individual
¿Dónde estará alojado/a? X Wohnung mit 2 Zimmern / Vivienda con 2 habitaciones
Sammelunterkunft / Alojamiento colectivo
Sonstiges (bitte erläutern) / Otro alojamiento (especifíquese)

7 Wird ständiger Wohnort außerhalb der Bundesrepublik Deutschland beibehalten? X Ja Nein

¿Mantendrá usted su residencia permanente fuera de la República Federal de Alemania? Sí No
7.1 Falls ja, wo? FRANCE
En caso afirmativo, ¿dónde?

8 Sollen Familienangehörige mit einreisen? Ja X Nein

¿Tiene usted previsto que lo/la acompañen otros familiares? Sí No

9 Zweck des Aufenthalts in der Bundesrepublik Sonstiges (bitte erläutern) / Otro alojamiento (especifíquese)
Deutschland
MATRIMONIO
Propósito de la permanencia en la República Federal de
Alemania
9.1 Ggf. beabsichtigte Erwerbstätigkeit EMPLEO EN LEUCHTENDE KUNST
Actividad laboral prevista, si procede

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9.2 Ich beabsichtige, mich nicht länger als zwölf Monate im Bundesgebiet aufzuhalten und beantrage ein Visum mit einer Ja X Nein
Gültigkeit für den gesamten Aufenthaltszeitraum.
No tengo la intención de permanecer más de doce meses en el territorio federal alemán y solicito un visado válido para la Sí No
totalidad de la duración de mi estancia.

10 Referenzen in der Bundesrepublik Deutschland (z. B.
Arbeitgeber, Studienanstalt, Verwandte)
Referencias en la República Federal de Alemania (p. ej.
empleador, institución docente, parientes)
MADHOON, ABD-ALRHMAN, 17.06.2003, BERLIN, Deutschland
SCHLEIFMÜHLWEG 17, 95119 NAILA, Deutschland
017632772740, ABDEL.MADHOON@GMAIL.COM

11 Erlernter und (sofern abweichend) ausgeübter Beruf Forscher/-in, ESPECIALIZADA EN PSICOLOGIA COGNITIVA
Profesión aprendida y ejercida (en caso de diferir)

12 Beabsichtigte Dauer des Aufenthalts in der 20.01.2024 - 19.01.2025

Bundesrepublik Deutschland (von - bis)
Duración prevista de la permanencia en la República
Federal de Alemania (desde - hasta)

13 Aus welchen Mitteln wird der Lebensunterhalt MI PROMETIDO SE ENCAGARA DE MIS GASTOS
bestritten?
¿Con qué medios de subsistencia cuenta usted?
13.1 Besteht Krankenversicherungsschutz für die Bundesrepublik Deutschland? Ja X Nein
¿Tiene usted un seguro médico para la República Federal de Alemania? Sí No

14 Sind Sie vorbestraft? Ja X Nein

¿Tiene usted antecedentes penales? Sí No

15 Sind Sie aus der Bundesrepublik Deutschland schon einmal ausgewiesen oder abgeschoben worden oder ist ein X Ja Nein
Antrag auf Erteilung einer Aufenthaltserlaubnis abgelehnt oder eine Einreise in die Bundesrepublik Deutschland
verweigert worden?
¿Ha sido usted expulsado/a u obligado/a abandonar la República Federal de Alemania con anterioridad o se le ha Sí No
denegado un permiso de permanencia o la entrada en la República Federal de Alemania?
15.1 Nähere Angaben: FUE REQUERIDO QUE SALGA DEL PAIS Y LO HICE DE
Especifíquese: MANERA INDEPENDIENTE

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16 Leiden Sie an einer der in Fußnote 1 aufgeführten Krankheiten (bitte auch Krankheitsverdacht angeben)? Ja X Nein
¿Padece usted alguna de las enfermedades enumeradas en la nota 1? Debe responderse también en caso de sospecha Sí No
no confirmada.

Ich versichere, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollständig gemacht zu haben.

Declaro que he rellenado los datos que anteceden de forma exacta y completa a mi mejor saber y entender.

Ort und Datum / Unterschrift (ggf. Unterschrift des/der Sorgeberechtigten / des Vormunds) /
Lugar y fecha Firma (firma de la persona que ejerce la patria potestad o del tutor legal, si procede)

_________________________________________ ____________________________________________________

1 Pocken, Poliomyelitis, beim Menschen nicht verbreitete Influenzatypen (z. B. "Vogelgrippe", "Schweinegrippe"), Influenza im Falle einer akuten Pandemie, schweres akutes Atemwegssyndrom (SARS),
Cholera, Lungenpest, Gelbfieber sowie virale hämorrhagische Fieber (z. B. Ebola, Lassa, Marburg).
1 Viruela, poliomielitis, tipos de gripe no extendidos en humanos (p. ej. gripe aviar, gripe porcina), gripe en caso de pandemia aguda, síndrome respiratorio agudo severo (SARS), cólera, peste neumónica,
fiebre amarilla y fiebres hemorrágicas virales (p.ej. enfermedad por el virus del Ébola, fiebre de Lassa, fiebre de Marburgo)

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Belehrung nach § 54 Abs. 2 Nr. 8 i.V.m. § 53 AufenthG

Ein Ausländer kann ausgewiesen werden, wenn er falsche oder unvollständige Angaben zur Erlangung eines deutschen Aufenthaltstitels oder eines Schengen-Visums macht.
Der Antragsteller ist verpflichtet, alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen zu machen. Sofern er Angaben verweigert oder bewusst falsch oder unvollständig macht, kann
dies zur Folge haben, dass der Visumantrag abgelehnt bzw. der Antragsteller aus Deutschland ausgewiesen wird, sofern ein Visum bereits erteilt wurde. Durch die Unterschrift
bestätigt der Antragsteller, dass er vor der Antragstellung über die Rechtsfolgen verweigerter, falscher oder unvollständiger Angaben im Visumverfahren belehrt worden ist.

Información con arreglo al § 54, apartado 2, número 8, en concordancia con el § 53 de la Ley de Permanencia (AufenthG)

Una persona extranjera puede ser expulsada del país si facilita datos inexactos o incompletos con el fin de obtener un título de permanencia alemán o un visado Schengen. El/La
solicitante está obligado/a a facilitar todos los datos según su leal saber y entender. El hecho de negarse a facilitar datos o facilitar deliberadamente datos inexactos o incompletos
puede acarrear la denegación de la solicitud de visado o la expulsión de Alemania, en caso de que ya se le haya concedido un visado. Mediante su firma el/la solicitante corrobora
que ha sido instruido/a de las consecuencias legales de la negativa a facilitar datos y de la facilitación de datos inexactos o incompletos en el procedimiento de visado.

Ort und Datum / Unterschrift (ggf. Unterschrift des/der Sorgeberechtigten / des Vormunds) /
Lugar y fecha Firma (firma de la persona que ejerce la patria potestad o del tutor legal, si procede)

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 Anhang zum Antrag auf Erteilung eines nationalen Visums
Anexo para la solicitud de un visado nacional
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