CONSOLATO GENERALE DITALIA CARACAS

Inscripcin al Registro Consular

Declaracin sustitutiva de certificacin (Art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
El/la declarante est consciente de las sanciones penales en caso de declaraciones falsas en base al art. 76 D.P.R. 445 del
28/12/2000.
Una planilla por cada persona que sea major de edad aunque pertenezca al mismo ncleo familiar
ATENCIN
Anexar a este documento:
- 1 constancia de residencia a nombre del declarante (o copia recibo
luz-CANTV o copia RIF);
- 1 copia de la cdula de identidad venezolana de todo el ncleo
familiar ( padres e hijos menores de edad);
DECLARA:
Bajo la ley n. 470/88
INFORMACIN GENERAL
Apellidos: Dominguez Nombres Completos Paola Yohanna
Tronto
Lugar de Nacimiento : San Felipe _ Fecha de Nacimiento: 30/ Nov/ 1988
Venezuela
Nombre del Padre: Javier
Nombre y Apellido de la Madre: Luisa Tronto
Sexo: M F x Tiene hijos menores de edad:
SI NO
DIRECCIN
Av. El Placer con transversal 7 casa nro. 9A -14 Urb El trigal Cabudare los Rastrojos
Lara - Venezuela

Cod. Postal: __3023______ Tlf. (Hab): __________________________Tlf.

(Of)________________________

Tlf. (Cel): (0424) 5065588 E-mail: dominguez-

_paola@hotmail.com
ESTADO CIVIL
Soltero/a: Separado/a: Viudo/a: Divorciado/a: Concubino/a:
Casado/a: SI Lugar y Fecha del Matrimonio: ___ / ___ /___ en
NO __________________
TTULO DE ESTUDIO
Ninguno Primaria Media Bachiller Tc. T. Universitario
Diversificada Medio
Profesin u Oficio: Abogada
CIUDADANA
Ciudadana Venezolana: SI Otra Ciudadana:
NO
Fecha de la Primera Entrada en Proveniente de:
Venezuela ___ / ___ /___
Fecha de la ltima Entrada en Venezuela (despus de una nueva residencia en Italia o en otro pas )
___ /___ /___
Proveniente del Pas _______________________ Ciudad _______________________________
Comune de la ltima Residencia en Italia (o Comune de Origen de los Padres para los Nacidos en el
Exterior)
Ciudad _____________________________ Provincia
____________________________________
 FAMILIARES directos (padres o cnyuge o hijos menores)[hijos mayores
de edad deben llenar su propia planilla] QUE RESIDEN EN LA MISMA
HABITACIN
En caso de vivir con sus padres o hermanos/as, deber incluirlos en la planilla. Favor
suministrar la informacin lo ms completa posible sobre las personas declaradas.

Apellidos Nombres Fecha de nac. Lugar de nac. Parentesco

E-mail: Celular :
Apellidos Nombres Fecha de nac. Lugar de nac. Parentesco

E-mail: Celular :
Apellidos Nombres Fecha de nac. Lugar de nac. Parentesco

Apellidos Nombres Fecha de nac. Lugar de nac. Parentesco

E-mail: Celular :
Apellidos Nombres Fecha de nac. Lugar de nac. Parentesco

E-mail: Celular :

FAMILIARES directos (padres o cnyuge o hijos) QUE NO RESIDEN EN LA

MISMA HABITACIN
Apellidos Nombres Fecha de nac. Lugar de nac. Parentesco
03 mayo
Tronto Montilla Luisa Nilsa 1958 San Felipe_ Venezuela Madre
Direccin AV. 10 E/ Calles 19 y 20 casa 19_16 Sector El Paraiso San Felipe_
Venezuela
Tlf. (Hab. o Cel) 0254- 2313408 0412-
E-mail* luisa_t_ 2005@hotmail.com 8509814
Apellidos Nombres Fecha de nac. Lugar de nac. Parentesco

Direccin
E-mail* Tlf. (Hab. o Cel)

____________________ ___________________
Lugar, Fecha
Firma del declarante

Esta planilla debe ser entregada nicamente por un ciudadano italiano, a excepcin de
ciudadanos extranjeros que sean representantes de ciudadanos italianos menores de edad.

* E- mail: en previsin de la entrada en funcin de la plataforma Servicios Consulares on-line y

de los prximos procesos electorales, que se desarrollarn de manera informatica, es necesario
que cada ciudadano italiano mayor de edad tenga una propia y personal direccin de correo
electrnico, sin la cual no podr expresar su voto.
La presente dichiarazione non necessita dellautenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le
normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonch ai gestori di pubblici
servizi e ai privati che vi consentono. Informativa ai sensi dellart. 13 Legge 286/2003. I dati sopra riportati
sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno
utilizzati esclusivamente per tale scopo.