Número de registre

Data1 Hora

Comissaria

Funcionaris actuants

Declaració de permís de viatge a l’estranger per a menors2

Declaración de permiso de viaje al extranjero para menores
Compareixen / Comparecen
Pare / Mare / Tutor 1 (Obligatori) Padre / Madre / Tutor 1 (Obligatorio)
Cognoms / Apellidos Nom / Nombre Fill/a de / Hijo/a de i de / y de

DNI / NIE Nacionalitat Data naixement Adreça

Passaport / Pasaporte Nacionalidad Fecha nacimiento Dirección

Municipi Comarca o província Telèfon Adreça electrònica

Municipio Comarca o província Teléfono Dirección electrónica

Pare / Mare / Tutor 2 (Opcional) Padre / Madre / Tutor 2 (Opcional)

Cognoms / Apellidos Nom / Nombre Fill/a de / Hijo/a de i de / y de

DNI / NIE Nacionalitat Data naixement Adreça

Passaport / Pasaporte Nacionalidad Fecha nacimiento Dirección

Municipi Comarca o província Telèfon Adreça electrònica

Municipio Comarca o provincia Teléfono Dirección electrónica

Manifesten / Manifiestan
La o les persones compareixents manifesten que autoritzen el o la menor a viatjar d’acord amb les dades que consten en aquest
document.
La o las personas comparecientes manifiestan que autorizan al o la menor a viajar de acuerdo con los datos que constan en este
documento.

Dades del o la menor / Datos del o la menor

Cognoms / Apellidos Nom / Nombre Fill/a de / Hijo/a de i de / y de

DNI / Passaport Nacionalitat Data naixement Adreça

DNI / Pasaporte Nacionalidad Fecha nacimiento Dirección

Municipi / Comarca o província Telèfon Adreça electrónica

Municipio Comarca o provincia Teléfono Dirección electrónica

Dades del viatge / Datos del viaje

País de destinació / País de destino Data de sortida / Fecha de salida
07/23 Data prevista de tornada / Fecha prevista de regreso

Acompanyants (opcional) / Acompañantes (opcional)

Versió
03
Nom i cognoms / Nombre y apellidos DNI / Passaport / Pasaporte Relació / Relación
M
Nom i cognoms / Nombre y apellidos DNI / Passaport / Pasaporte Relació / Relación

Nom i cognoms / Nombre y apellidos DNI / Passaport / Pasaporte Relació / Relación

Documentació presentada / Documentación presentada

1
Aquest document té validesa per 30 dies des de la seva expedició. / Este documento tiene una validez de 30 días desde su expedición.
2
Aquesta declaració també és vàlida per a viatges dins el territori nacional quan així ho requereixi la companyia de transport. /
Esta declaración también es válida para viajes dentro de territorio nacional cuando lo requiera la compañía de transporte.
1/2
 DNI / NIE / Passaport de la persona o persones compareixents / DNI / NIE / Pasaporte de la o las personas comparecientes
DNI / Passaport del o la menor / DNI / Pasaporte del o la menor
Llibre de família o certificat equivalent del registre civil / Libro de familia o certificado equivalente del registro civil
Certificat de naixement del o la menor / Certificado de nacimiento del o la menor
Nomenament com a tutor o tutora del o la menor / Nombramiento como tutor o tutora del o la menor

Altres documents / Otros documentos

Signatures i segell / Firmas y sello3

Pare / Mare / Tutor 1 (Obligatòria) Pare / Mare / Tutor 2 (Opcional) Funcionaris actuants
Padre / Madre / Tutor 1 (Obligatoria) Padre / Madre / Tutor 2 (Opcional) Funcionarios actuantes

Lloc i data / Lugar y fecha

Notes / Notas:
- El o la signant declara la veracitat de les dades facilitades i dels documents aportats en la sol·licitud del document present, sent
responsable de qualsevol falsedat, omissió o inexactitud. / El o la firmante declara la veracidad de los datos facilitados y de los documentos
aportados en la solicitud del presente documento, siendo responsable de cualquier falsedad, omisión o inexactitud.
- El o la compareixent manifesta que té la potestat, la capacitat legal oportuna, el consentiment de l’altre progenitor i, en el seu cas, el de
terceres persones, de les quals es faciliten les dades, per la qual cosa autoritza el o la menor, les dades del o la qual han estat
ressenyades, a viatjar a l’estranger / El o la compareciente manifiesta que tiene la potestad, la capacidad legal oportuna, el consentimiento
del otro progenitor y, en su caso, el de terceras personas, de las que facilita datos, por lo que autoriza al o la menor, cuyos datos han sido
reseñados, a viajar al extranjero.
- Aquest document únicament deixa constància del consentiment dels pares o tutors del o la menor a fer el viatge detallat. És necessari que
consulteu a l’ambaixada o el consolat del país de destinació els requisits d’entrada, estada o residència / Este documento únicamente deja
constancia del consentimiento de los padres o tutores del o la menor a realizar el viaje detallado. Es necesario que consulten en la
embajada o el consulado del país de destino los requisitos de entrada, permanencia o residencia.

Informació bàsica sobre protecció de dades dels tractaments

Sistema d’informació de la Policia de la Generalitat – Mossos d’Esquadra persones físiques (SIP-PF)
Si la persona és menor d’edat: Sistema d’informació de la Policia de la Generalitat – Mossos d’Esquadra persones físiques menors (SIP-PFMEN)
Responsable del tractament: Direcció General de la Policia (DGP), Trav. de les Corts, 319-321, 08029 Barcelona o bústia de contacte
https://mossos.gencat.cat/contacte
Delegat/ada de protecció de dades: c/ Diputació 355, 08009 Barcelona o dpd.interior@gencat.cat
Finalitat del tractament: tramitar els atestats i les denúncies per infraccions penals o administratives i altres fets d’interès policial. Gestionar i coordinar
l’activitat policial en matèria de seguretat ciutadana. Registrar les activitats rellevants per a la seguretat ciutadana. Investigació policial. Tractar i analitzar
la informació generada pels sistemes d’informació policial. En general, finalitats de prevenció, detecció, investigació i enjudiciament d’infraccions penals o
d’execució de sancions penals, incloses la protecció i la prevenció davant les amenaces contra la seguretat pública.
Drets de les persones interessades: per exercir el vostre dret d’accés, de rectificació, de supressió, d’oposició al tractament i de sol·licitud de limitació
podeu adreçar una sol·licitud en paper al Departament d’Interior: c. Diputació, 355, 08009 Barcelona, o en format electrònic, mitjançant l’enllaç
https://web.gencat.cat/ca/tramits/9926
Dret a presentar una reclamació a l’Autoritat Catalana de Protecció de Dades: podeu presentar una reclamació al seu web: Inici>Seu
electrònica>Tràmits>Reclamació de tutela de drets, https://apdcat.gencat.cat/ca/seu_electronica/tramits/reclamacio/.
Informació addicional sobre els tractaments: web interior.gencat.cat: Inici>Departament>Protecció de dades>Informació detallada dels
tractaments>SIP PF –Sistema d’informació de la Policia de la Generalitat – Mossos d’Esquadra de persones físiques.
https://interior.gencat.cat/ca/el_departament/Proteccio_dades_personals/informacio-detallada-dels-tractaments/llistat_per_responsables/sip-pf-sistema-d-
informacio-de-la-policia-de-la-generalitat
Si sou menor d’edat, al web interior.gencat.cat, Inici>Departament>Protecció de dades>Informació detallada dels tractaments>SIP PFMEN – Sistema
d’informació de la Policia de la Generalitat – Mossos d’Esquadra de persones físiques menors d’edat.
https://interior.gencat.cat/ca/el_departament/Proteccio_dades_personals/informacio-detallada-dels-tractaments/llistat_per_responsables/sip-pfmen-
sistema-dinformacio-de-la-policia-de-la-generalitat-de-persones-fisiques-menors-dedat/
07/23 Información básica sobre protección de datos de los tratamientos
Versió Sistema de información de la Policía de la Generalitat – Mossos d'Esquadra personas físicas (SIP-PF)
03 Si la persona es menor de edad: Sistema de información de la Policía de la Generalitat – Mossos d'Esquadra personas físicas menores (SIP-PFMEN)
Responsable del tratamiento: Dirección General de la Policía (DGP), Trav. de les Corts, 319-321, 08029 Barcelona o buzón de contacto
M https://mossos.gencat.cat/contacte
Delegado/a de protección de datos: c/ Diputación 355, 08009 Barcelona o dpd.interior@gencat.cat
Finalidad del tratamiento: tramitar los atestados y las denuncias por infracciones penales o administrativas y otros hechos de interés policial. Gestionar
y coordinar la actividad policial en materia de seguridad ciudadana. Registrar las actividades relevantes para la seguridad ciudadana. Investigación
policial. Tratar y analizar la información generada por los sistemas de información policial. En general, finalidades de prevención, detección, investigación
y enjuiciamiento de infracciones penales o de ejecución de sanciones penales, incluidas la protección y la prevención ante las amenazas contra la
seguridad pública.
Derechos de las personas interesadas: para ejercer su derecho de acceso, de rectificación, de supresión, de oposición al tratamiento y de solicitud de
limitación puede dirigir una solicitud en papel en el Departamento de Interior: c. Diputación, 355, 08009 Barcelona, o en formato electrónico, mediante el
enlace https://web.gencat.cat/ca/tramits/9926
Derecho a presentar una reclamación a la Autoridad Catalana de Protección de Datos: puede presentar una reclamación a su web: Inicio>Sede
electrónica>Trámites>Reclamación de tutela de derechos, https://apdcat.gencat.cat/es/seu_electronica/tramits/reclamacio/index.html.
Información adicional sobre los tratamientos: web interior.gencat.cat: Inici>Departament>Protecció de dades>Informació detallada dels
tractaments>SIP PF –Sistema d’informació de la Policia de la Generalitat – Mossos d'Esquadra de persones físiques.
https://interior.gencat.cat/ca/el_departament/Proteccio_dades_personals/informacio-detallada-dels-tractaments/llistat_per_responsables/sip-pf-sistema-d-
3 informacio-de-la-policia-de-la-generalitat-de-persones-fisiques/
Aquest document
Si es menor noen
de edad, éslavàlid sense número deInici>Departament>Protecció
web interior.gencat.cat, registre, segell i signaturadede l’agent.
dades>Informació detallada de los tractaments>SIP PFMEN –
Este documento
Sistema no de
d’informació eslaválido
Policíasin
denúmero de registro,
la Generalitat – Mossossello y firma de
d'Esquadra delpersones
o la agente.
físiques menors d’edad.
https://interior.gencat.cat/ca/el_departament/Proteccio_dades_personals/informacio-detallada-dels-tractaments/llistat_per_responsables/sip-pfmen- 2/2
sistema-dinformacio-de-la-policia-de-la-generalitat-de-persones-fisiques-menors-dedat/