Ministerio de Relaciones Exteriores Ministerio de Gobierno

Viceministerio de Gestión Institucional y Consular Direccion General de Migracion

Direccion General de Asuntos Consulares www.migracion.gob.bo
www.rree.gob.bo

Nro.: RREE-VC- 432566

DECLARACION JURADA DE SOLICITUD DE VISA

SWORN STATEMENT FOR VISA APPLICATION

TIPO DE VISA REQUERIDA/TYPE OF VISA REQUESTED

Visas de Turismo, conforme a normativa vigente y reciprocidad

Primer Apellido/Surname 1 Segundo Apellido/Surname 2 Otros apellidos/Other Surnames

LOVELY FRANCKLIN

Primer nombre/First name Segundo nombre/Middle name Sexo/Sex

GUSTAVE Femenino

Lugar y fecha de nacimiento Nacionalidad/Nationality Estado Civil/Marital status

Place and date of birth Soltero
HAITI
HAITI
HAITI 22/08/1998
Numero de documento de identificacion/
Ocupacion actual/Present occupation
National Identification Number
ESTUDIANTE
0074304857

Clase y numero de pasaporte/Passport type and number: Pais donde se emitio/Issuing Country
CORRIENTE R10993140 HAITI
Lugar de emision/Place of issuance: Fecha de emision/issuing date:
Ciudad: PORT AU PRINCE DELMAS 11/08/2021

Pais: HAITI Fecha de expiracion/Expiration date:

10/08/2031

Telefono de su residencia/Home phone number: 50944307315

Telefono donde trabaja/Work phone number: 50922437690

Telefono Celular/Mobile: 50944307315

Direccion electronica/Email address: jacquesjeffson26@gmail.com

 Solicito visa anteriormente?/Have you applied before for a visa? No

Donde?/Where?

Fecha/Date:

Cuanto tiempo en dias desea permanecer en Bolivia? / How

long indays you want to stay to stay in Bolivia?
20

Cual es su principal destino en Bolivia? / What is your Tiene familiares en Bolivia?/Do you have
main destination in Bolivia? relatives in Bolivia?
No
La Paz/Abel Iturralde/San Buena Ventura Nombre completo/Full name:

Direccion/Street address:

Ciudad/City:

Telefono/telephone number::

Persona(s) de contacto en caso de mergencia/Emergency contact

Nombre completo/Full name: Direccion donde trabaja/Work address:

Jeffson jacques Calle Central Esq.9

Nombre completo/Full name: Calle/Street address: Calle Central Esq.9, Este

Jacques Jeffson Ciudad/City: Santo Domingo

Fecha de nacimiento/Date of birth: Estado o Departamento/State or Province

Direccion donde vive/Home address: Codigo Posta/Postal Code: 11606

Calle Central Esq.9 Pais/Country: República Dominicana

Calle/Street address: Calle Central Esq.9 Telefono/Telephone number: 8296018077

Estado o Departamento/State of Province

Codigo Postal/Postal Code: 11606

Pais/Country: REP. DOMINICANA

Lugar de la solicitud
Dia/Day Mes/Month Año/Year
Place of the application:

Republica Dominicana 22 6 2.022

**Declaro que toda la informacion registrada en este documento es veridica. Conozco que la Declaración Jurada con
informacion falsa es pasible a sanciones de acuerdo a la Ley./I declare that all information recorded in this document is true
and correct. I am aware that a Sworn Statement with fraudulent information is liable to penalties under the law

Firma del solicitante Firma de la autoridad consular

Signature of the applicant Signature of Consular Authority

Fecha de registro 22/06/2022 20:16:00 Fecha de impresion: 22/06/2022

Este formulario tiene una validez de 15 días a partir de su fecha de registro / This form is valid for 15 days from the date of
registration