INSTITUCION EDUCATIVA No.

113
“DANIEL ALOMIA ROBLES”
UGEL 05

FICHA DE DERIVACIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS: HUAMAN BOLAÑOS ALFREDO

Edad:
I.E Nº 113 “Daniel Alomia Robles” Grado y Sección:4° “C”
Padre o Apoderado: Victoria Bolaños

MOTIVO DE DERIVACIÓN:
Desobediente ( x ) Se aísla ( ) Se evade del salón ( )
No trabaja en el aula ( ) Llega tarde constantemente ( ) No respeta normas ( x )
Falta mucho ( ) Juega en clase ( ) Tendencia a coger cosas
Líder negativo ( ) Agresivo ( ) ajenas ( )
Lenguaje grosero ( ) Impulsivo ( x) Llora con facilidad ( )
Nervioso (x ) Indiferente ( ) Bajo rendimiento ( )

OTROS:
El estudiante no permanece en su lugar de trabajo, molesta a sus compañeros a cada instante y
pelea, generando la incomodidad hacia sus compañeros de aula.
Desobedece a las normas de convivencia establecidas en aula, es dependiente y sobreprotegido.

LUGAR DE DERIVACION:
Departamento psicológico de la I.E. y/o centro de salud, se requiere conocer la
Evaluación psicológica de comportamiento y conducta.

SJL 27 de diciembre del 2023.

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Firma del Padre o Apoderado Delia Guillen Peña
DNI ………………………. Tutor/a

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Vº Bº Dirección
 INSTITUCION EDUCATIVA No. 113
“DANIEL ALOMIA ROBLES”
UGEL 05

FICHA DE DERIVACIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS: ANTICONA TINEO, THIAGO

Edad:
I.E Nº 113 “Daniel Alomia Robles” Grado y Sección:4° “C”
Padre o Apoderado: Sra. Katia Tineo

MOTIVO DE DERIVACIÓN:
Desobediente ( x ) Se aísla ( ) Se evade del salón ( )
No trabaja en el aula ( x ) Llega tarde constantemente ( x ) No respeta normas ( x )
Falta mucho ( ) Juega en clase ( x) Tendencia a coger cosas
Líder negativo ( ) Agresivo ( ) ajenas ( )
Lenguaje grosero (x ) Impulsivo ( x) Llora con facilidad ( )
Nervioso () Indiferente ( ) Bajo rendimiento ( )

OTROS:
El estudiante constantemente llega tarde, esporádicamente falta a clases, en el aula
desobedece a los acuerdos establecidos, es impulsivo y genera peleas con algunos de sus
compañeros (Alfredo e Izan), también emite lenguaje inapropiado.

LUGAR DE DERIVACION:
Departamento psicológico de la I.E. y/o centro de salud, se requiere conocer la
Evaluación psicológica de comportamiento y conducta.
SJL 27 de diciembre del 2023.

___________________________ ___________________________
Firma del Padre o Apoderado Delia Guillen Peña
DNI ………………………. Tutor/a

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Vº Bº Dirección
 INSTITUCION EDUCATIVA No. 113
“DANIEL ALOMIA ROBLES”
UGEL 05

FICHA DE DERIVACIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS: CARHUAS ACUÑA, IZAN ANTONIO

Edad:
I.E Nº 113 “Daniel Alomia Robles” Grado y Sección:4° “C”
Padre o Apoderado: Sr. Antonio Carhuas

MOTIVO DE DERIVACIÓN:
Desobediente (x ) Se aísla (x) Se evade del salón ( )
No trabaja en el aula (x) Llega tarde constantemente ( ) No respeta normas ( x )
Falta mucho ( ) Juega en clase ( ) Tendencia a coger cosas
Líder negativo ( ) Agresivo (x ) ajenas ( )
Lenguaje grosero ( x ) Impulsivo ( x) Llora con facilidad ( )
Nervioso (x ) Indiferente ( ) Bajo rendimiento ( )

OTROS:
El niño es tímido(introvertido), no le gusta participar, tiene reacciones de agresividad
fuerte por momentos, hay momentos que no permanece en su asiento, generando
peleas constantes con Alfredo y Jeyco

LUGAR DE DERIVACION:
Departamento psicológico de la I.E. y/o centro de salud, se requiere conocer la
Evaluación psicológica de comportamiento y conducta.

SJL 27 de diciembre del 2023.

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Firma del Padre o Apoderado Delia Guillen Peña
DNI ………………………. Tutor/a

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Vº Bº Dirección
 INSTITUCION EDUCATIVA No. 113
“DANIEL ALOMIA ROBLES”
UGEL 05

FICHA DE DERIVACIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS: RODRIGUEZ PERALTA, ADRIANA VALENTINA

Edad:
I.E Nº 113 “Daniel Alomia Robles” Grado y Sección:4° “C”
Padre o Apoderado: LINETTE PERALTA

MOTIVO DE DERIVACIÓN:
Desobediente (x ) Se aísla ( ) Se evade del salón ( )
No trabaja en el aula () Llega tarde constantemente ( ) No respeta normas ( x )
Falta mucho ( ) Juega en clase ( ) Tendencia a coger cosas
Líder negativo ( ) Agresivo ( ) ajenas ( )
Lenguaje grosero ( ) Impulsivo ( x) Llora con facilidad ( )
Nervioso (x ) Indiferente ( ) Bajo rendimiento ( )

OTROS:
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El estudiante no permanece en su lugar de trabajo, busca grupo de amigas y fomenta un desorden,
no respeta los acuerdos establecidos, se le llama la atención, respondiendo muy desafiante(qué, para
qué), en el aspecto académico, busca apoyo para que sus compañeras o mejores amigas se lo
resuelvan las evaluaciones o tareas, casi nunca trae cuadernos al día, momento que no hace las
actividades educativas, esconde los cuadernos o trae un cuaderno de multiuso, es respondona,
quejona, casi siempre llega a clases 8:30am. Siempre se queja, que se le pierden cosas y dinero.
Trae algunos objetos y productos para vender, lo cual es prohibido.
LUGAR DE DERIVACION:
Departamento psicológico de la I.E. y/o centro de salud, se requiere conocer la
Evaluación psicológica de comportamiento y conducta.

SJL 27 de diciembre del 2023.

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Vº Bº Dirección