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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

COORDINACION DE SALUEN EN EL TRABAJO DICTAMEN DE ALTA


DATOS DEL ASEGURADO ST-2
1)APELLIDOS PATERNO , MATERNO Y NOMBRE 2) NUMERO DE AFILIACIÓN

ARREDONDO HERNANDEZ MARIA DEL PILAR 3207-91-4637 1F1991OR

A E H P 9 1 1 1 3 0 M C L R R 0 7
3)CURP

DATOS DE LA EMPRESA

NOMBRE O RAZON SOCIAL

OPERADOR FUTURAMA S.A. DE C.V. DIA MES AÑO

DATOS DE INCAPACIDAD 01 JULIO 2022 FECHA DE ACCIDENTE O

ACCIDENTE DE TRABAJO ACCIDENTE DE TRAYECTO DE RECLAMACION DE 1 5 1 2 2 0 2 2


LA

ENFERMEDADES DE TRABAJO ENFERMEDAD DE TRAB


0 4 0 1 2 0 2 3
INCAPACIDAD PERMANENTE SI NO INICIO DE LABORES

NOTA: EN CASO DE PRESENTAR SECUELAS , EL SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO DETERMINARA LA FECHA DE INICIO DE LABORES , PREVIA VALORACION
CORRESPONDIENTE.

4) LUGAR DELEGACIÓN UNIDAD MED DÍA MES AÑO FIRMA DEL MÉDICO

COAHUILA 0 8 0 8 2 03 0 2023
1

5)NOMBRE DEL MÉDICO 6) MATRICULA

JOAQUIN GUERRERO CAZARES 99385788

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