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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESENTACIONES MEDICAS


COORDINACIÓN DE SALUD EN EL TRABAJO
DICTAMEN DE ALTA DE RIESGO DE TRABAJO
DATOS DEL ASEGURADO ST-2
APELLIDOS PATERNO, MATERNO Y NOMBRE NUMERO DE AFILIACIÓN
CUAJICALCO BARTOLOME ARTURO 5815-96-8258-4 1M1996OR

MATRICULA CLAVE PRESUPUESTAL DE UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN

DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL REGISTRO PATRONAL
MOTA ENGIL MEXICO
DATOS DEL RIESGO DE TRABAJO
TIPO DE RIESGO FECHA DE ACCIDENTE O
X ACCIDENTE DE ACCIDENTE DE ENFERMEDAD DE RECLAMACION DE LA 2 8 2023
TRABAJO TRAYECTO DE TRABAJO ENFERMEDAD DE TRABAJO DIA MES AÑO
INICIO DE LABORES 02 10 2023
INCAPACIDAD PERMANENTE SI NO MARCAR SOLO POR SALUD EN EL TRABAJO

NOTA: EN CASO DEPRESENTAR SECUELAS, EL SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO DETERMINARA


LA FECHA DE INICIO DE LABORES, PREVIA VALORACIÓN CORRESPONDIENTE
LUGAR DELEGACIÓN UNIDAD MEDICA DIA MES AÑO

SOLIDARIDAD QUINTANA ROO 24 11 20 9 2023


NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN MATRICULA
DRA GUADALUPE YENI SERVIN VIEYRA 99242639

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


DIRECCIÓN DE PRESENTACIONES MEDICAS
COORDINACIÓN DE SALUD EN EL TRABAJO
DICTAMEN DE ALTA DE RIESGO DE TRABAJO
DATOS DEL ASEGURADO ST-2
APELLIDOS PATERNO, MATERNO Y NOMBRE NUMERO DE AFILIACIÓN
CUAJICALCO BARTOLOME ARTURO 5815-96-8258-4 1M1996OR

MATRICULA CLAVE PRESUPUESTAL DE UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN

DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL REGISTRO PATRONAL
MOTA ENGIL MEXICO
DATOS DEL RIESGO DE TRABAJO
TIPO DE RIESGO FECHA DE ACCIDENTE O
X ACCIDENTE DE ACCIDENTE DE ENFERMEDAD DE RECLAMACION DE LA 2 8 2023
TRABAJO TRAYECTO DE TRABAJO ENFERMEDAD DE TRABAJO DIA MES AÑO
INICIO DE LABORES 02 10 2023
INCAPACIDAD PERMANENTE SI NO MARCAR SOLO POR SALUD EN EL TRABAJO

NOTA: EN CASO DEPRESENTAR SECUELAS, EL SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO DETERMINARA


LA FECHA DE INICIO DE LABORES, PREVIA VALORACIÓN CORRESPONDIENTE
LUGAR DELEGACIÓN UNIDAD MEDICA DIA MES AÑO
SOLIDARIDAD QUINTANA ROO 24 11 20 9 2023
NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN MATRICULA
DRA GUADALUPE YENI SERVIN VIEYRA 99242639

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