INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

COORDINACION DE SALUD EN EN EL TRABAJO DICTAMEN DE ALTA

DATOS DEL ASEGURADO ST-2
1)APELLIDOS PATERNO , MATERNO Y NOMBRE 2) NUMERO DE AFILIACIÓN

JOSE ROBERTO ESPARZA ZAMANIEGA 0222-891-6801 1M1989OR

3)CURP

E A Z R 8 9 1 1 1 4 H A S S M B 0 8
DATOS DE LA EMPRESA

NOMBRE O RAZON SOCIAL

NBHX TRIM MÉXICO S DE RL DE CV DIA MES AÑO

DATOS DE INCAPACIDAD 27 MARZO 2024 FECHA DE ACCIDENTE O

ACCIDENTE DE TRABAJO ACCIDENTE DE TRAYECTO DE RECLAMACION DE LA 2 7 0 2 2 0 2 4

ENFERMEDADES DE TRABAJO ENFERMEDAD DE TRAB 0 4 0 3 2 0 2 4
INCAPACIDAD PERMANENTE SI NO INICIO DE LABORES

NOTA: EN CASO DE PRESENTAR SECUELAS , EL SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO DETERMINARA LA FECHA DE INICIO DE LABORES , PREVIA VALORACION
CORRESPONDIENTE.

4) LUGAR DELEGACIÓN UNIDAD MED DÍA MES AÑO FIRMA DEL MÉDICO

AGUASCALIENTES 0 8 0 0 8 04 03 2024

5)NOMBRE DEL MÉDICO 6) MATRICULA

JOAQUIN GUERRERO CAZARES 99385788