ST-2

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIA

DIRECCION DE PRESTACIONES DICTAMEN POR ALTA POR
COORDINACION DE SALUD EN EL TRABAJO

DATOS DEL ASEGURADO

1) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE 2) NUMERO DE AFILIACION

3) CURP

4) MATRICULA 5) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD DE

DATOS DE LA EMPRESA
6) NOMBRE O RAZON SOCIAL 7) REGIS

DATOS DEL RIESGO DE TRABAJO 9) FECHA DEL AC

8) TIPO DE RIESGO O RECLAMACION
ENFERMEDAD DE
ACCIDENTE DE ACCIDENTE DE ENFERMEDAD DE
TRABAJO TRAYECTO TRABAJO 10) INICIO DE LA
INCAPACIDAD PERMANENTE SI NO MARCAR SOLO POR SALUD EN EL TRABAJO
NOTA EN CASO DE PRESENTAR SECUELAS EN EL SERVICIO DE SALUD EN EL T
LA FECHA DE INICIO DE LABORES. PREVIA VALORACIO
11) LUGAR DELEGACION UNIDAD MEDICA DIA MES AÑO

12) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN MATRICULA

SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO

 ST-2

R RIESGO DE TRABAJO

ST-2

E ASCRIPSION

STRO PATRONAL

CCIDENTE DIA MES AÑO

N DE LA
E TRABAJO

ABORES DIA MES AÑO

TRABAJO DETERMINARA
ON CORRESPONDIENTE
FIRMA DEL MEDICO