01 ASME - Analisis de Causa Raiz

TÉCNICAS DE ANÁLISIS CAUSA RAIZ (ACR)
(Root Cause Analysis: RCA)

Carlos Alberto Parra Márquez
parrac37@yahoo.com
Organiza:
ELITE TRAINING
Colombia
2012
Técnicas de análisis causa raíz (ACR-RCA) www.confiabilidadoperacional.com 1

Contenido
•¿Qué es Análisis Causa Raíz?

•Visión Tradicional del Análisis de Fallos
•Introducción al análisis de problemas
•Cambio de Paradigma en el análisis de fallos
•Definición de problemas
•Errores Humanos/Acciones Inapropiadas y Deficiencias Organizacionales
•¿Cuáles son los problemas a analizar?
•El árbol lógico de eventos
• Definición de las evidencias físicas
• Definición y validación de hipótesis
•Análisis y tipos de causas raíces
•Definición de soluciones (análisis Costo Riesgo Beneficio)
•Implantación y validación de las recomendaciones
•Evaluación de los beneficios potenciales de las soluciones propuestas
•Aplicaciones prácticas.

Objetivos
El propósito de este taller es proveer una guía práctica para

lograr un consistente y eficiente desempeño en el análisis de
las posibles causas raíces que generan los problemas en
nuestros activos industriales.
Cada problema puede tener una o varias causas raíces

físicas. Estas causas físicas pueden tener su origen por la
intervención humana y ésta a su vez puede ocurrir por alguna
desviación en los sistemas gerenciales (organizacionales).
Estas últimas se conocen como las Causas Raíces Latentes
de un fallo o problema y serán las que se reconocerán como
las verdaderas causas raíces.
Descubriéndolas se podrá prevenir o evitar su recurrencia o

reaparición en el mismo equipo/sistema u otros similares.

Definición básica de ACR
ES UNA METODOLOGIA QUE PERMITE DE FORMA

SISTEMÁTICA, IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAICES
PRIMARIAS DE LOS PROBLEMAS, PARA LUEGO
APLICAR CORRECTIVOS (SOLUCIONES) QUE LAS
ELIMINEN DE FORMA DEFINITA.
FACTOR PARA EL EXITO:

ENCONTRAR SOLUCIONES
A EL ORIGEN DE LOS
PROBLEMAS

Beneficios de la técnica de ACR
 Ayuda a identificar problemas creando un panorama único basado

en hechos.
Mejora la Fiabilidad de los procesos a través del análisis de
incidentes e identificación de causas sistemáticas comunes.
Mejora la eficiencia de los procesos debido a la prevención de fallos
( problemas).
Reduce los costes de reparación y penalización al ser identificados
y corregidos los modos de fallo crónicos
Reduce la exposición al riesgo por seguridad y ambiente del
personal al disminuir el número de fallos de alto impacto.
Amplia el acceso corporativo a la información producida por los
análisis de fallos, mejorando la comunicación de las lecciones
aprendidas entre las distintas localidades.

Introducción/Visión Tradicional
Analogía
Sospechosos, autopsia, confesión,
Crimen y evidencia enjuiciamiento, juicio
Definición del Efectuar análisis del

Problema problema (ACR)
Identificar
Implementación
soluciones
de soluciones
efectivas
Deliberación Sentencia

Introducción/Cambio de Paradigmas
....Un problema es generalmente

entendido como alguna dificultad o
situación que necesita una solución....

Se intentan resolver los problemas

basados en procesos de causa y efecto
con soluciones que únicamente aplican
a problemas basados en reglas. Esta
es una de las principales causas de la
inefectividad de soluciones
implementadas.

Problemas comunes que previenen la búsqueda de

soluciones efectivas:
• Se ignora la definición del problema.
Se busca una solución sin análisis detallado.
Se cree que ésta es obvia.
• Se llenan reportes
Lista de chequeo
Se llenan espacios en blanco
Mala categorización
• Narrativa tipo “fábula”
Secuencia de eventos, focalizada en acciones-
se toman los relatos como hechos.

Problemas comunes que previenen
la búsqueda de soluciones efectivas
•La creencia que todos ven las cosas como nosotros
•Todo individuo percibe el mundo diferente lo cual

hace psicológicamente imposible tener el mismo
punto de vista
•EL “sentido común” es una ilusión y se cree que la

percepción es una realidad



Visión sistemática del error
Tendencias Ambiente que

al error no perdona
Errores
Signifi-
cativos
Ambiente que
Cultura inadecuada
induce al error No hay sentido de
pertenencia
Búsqueda del culpable

Factores básicos de los errores significativos
-Tendencias al error (es una tendencia humana)
-Ambiente que induce al error (un diseño

deficiente, diseño inadecuado - diferencias
entre las demandas del sistema y la capacidad
humana)
-Ambiente que no perdona el error (se busca el

culpable y se castiga)

Preguntas que ayudan a responder un ACR
Si al identificar problemas no se toman en cuenta

los factores básicos del error, aún buscando a un
culpable los problemas persistirán
independientemente del individuo que ejecute la
labor.
Las preguntas que hay que hacerse en vez de
¿quién?, son:
¿Cómo disminuir tendencias al error?, ¿Cómo

puedo modificar el ambiente que induce y que
no perdona el error?.

Resumen del Proceso de ACR
Impacto Esfuerzo
Primero Segundo
Problemas Crónicos de
Difícil
1-5 3-5 5-5 Rodillos de las Cintas
5
Transportadoras
Moderado
3 1-3 3-3 5-3
Eje Cojinete Sellos Banda Rodillos Cojinetes
dañado travado dañados dañada doblados Calientes
Fácil
1 1-1 3-1 5-1
BAJO MEDIO ALTO Cojinete dañado Grasa solidificada en el Hipótesis

1 3 5
(fracturado) rodamiento Raíz Física
IMPACTO
Se ha agregado demasiada Grasa Mal Raíz Humana
Paso 1 grasa seleccionada
Formar el equipo natural de trabajo y
generar una lista de problemas /eventos ¿Es esto ,
y ubicarlos en la matriz de prioridades No hay No existe un o eso ?
entrenamiento formal procedimiento para Raíz latente
para el engrasador agregar grasa
Recomendaciones Paso 2
Definir el problema y los modos de fallos
Paso 5 utilizar el árbol de lógica del ACR
Proponer recomendaciones
que minimicen, eliminen o mitigen Paso 3
las consecuencias de los eventos Formular las hipótesis para las
.
de fallos - soluciones sustentadas evidencias físicas encontradas
en Análisis Costo Riesgo Beneficio
Paso 4
Formular las causas raíces físicas, humanas y
.
Técnicas de análisis causa raíz (ACR-RCA) latentes para cada una de las hipótesis validadas
www.confiabilidadoperacional.com 16
Esquema general de aplicación de un ACR
CONFORMACIÓN DE
EQUIPOS DE TRABAJO
DEFINICION Y DIAGNOSTICO Y
JERARQUIZACION DE DETERMINACION DE
LOS PROBLEMAS LAS CAUSAS RAICES
IDENTIFICACIÓN
EVALUACION IMPLANTACION
DE LA EFECTIVIDAD DE LAS
DE LAS SOLUCIONES SOLUCIONES

Fase
Inicial
Conformación del
equipo natural de
trabajo
Importancia de los Equipos Naturales

de Trabajo dentro del proceso de
aplicación de un ACR

Equipos Naturales de Trabajo
 Grupo de personas
 Diferentes funciones de una organización
 Que necesitan trabajar juntas
 Por un periodo determinado
 Para analizar problemas interdepartamentales comunes
 Sinergia
 Buscando un objetivo común
 Para producir un efecto total mayor
EQUIPO
RESULTADOS
ÓPTIMOS
MAYOR VALOR
AGREGADO

Características de un equipo efectivo
• Hay una atmósfera informal y relajada, facilitando el involucramiento.
• Participación de todos los miembros en las discusiones, las que

permanecen concentradas en la tarea. No hay jerarquías.
•Hay aceptación y compromiso con el objetivo por parte de todos.
•Se escucha a cada uno y no hay miedo de hacer sugerencias.
• Los desacuerdos no se esconden, sino que son ampliamente discutidos,

para resolverlos.
• La mayoría de las decisiones se toman en consenso.

Características de un equipo efectivo
•Las críticas son francas y frecuentes, sin degenerar en ataques

personales.
•Los comentarios sobre el equipo son los mismos, tanto dentro del
trabajo como fuera de él.
•La ayuda externa es bienvenida y usada cuando es apropiado.
• Las acciones son claramente asignadas a los miembros y

completadas por ellos.
• Los resultados son validados por el mismo proceso de análisis,

garantizándose su implantación.

Equipos Naturales de Trabajo - ACR
CONFORMACIÓN BASICA
Expertos en el Manejo y
Operabilidad de
Sistemas y Equipos
OPERADOR Expertos en
Reparación y
Mantenimiento
Asesor de Sistemas y
Metodológico Equipos
FACILITADOR MANTENEDOR
Visión Global Visión Sistémica

de Procesos de la Actividad
INGENIERO PROCESOS PROGRAMADOR

ESPECIALISTAS
Expertos en Áreas Especificas

Equipos Naturales de Trabajo
FACILITADOR ROLES DE INTEGRANTES

PROCESOS
• Asegura aplicación de metodologías
requeridas.
• Ayuda al equipo a obtener mejores
resultados.
• Centrado en el proceso
• Ayuda a construir sentido de equipo y
de “ganar/ganar” DIFERENTES, PERO
COMPLEMENTARIOS
TOMA DE
DECISIONES
Team Work y
LIDER resultados
MIEMBROS
• Toma decisiones para • Aportan ideas y experiencias.
implantación de resultados • Ayudan al líder a llegar donde
• Es dueño del problema quiere ir.
• Centrado en el contenido • Son los custodios del proceso

Rol básico del facilitador.
INTEVEP
* La función básica del facilitador consiste en

guiar y conducir el proceso de
aplicación del ACR.
En otras palabras el facilitador es el encargado de asegurar que el

proceso de implantación del ACR se realice de forma ordenada y
efectiva.

Actividades que debe realizar el facilitador
* Guiar al equipo de trabajo en la realización del análisis causa

raíz(ACR) , y en la selección de
las posibles soluciones.
*Recordar los compromisos manteniendo el enfoque común del

trabajo: esto permitirá a los miembros reorientarse en los
momentos en que el grupo tiende a dispersarse.
* Ayudar a decidir a que nivel debe ser realizado ACR .
* Ayudar a identificar los problemas que deber ser

analizados bajo esta metodología (problemas de alto
impacto).

Actividades que debe realizar el facilitador
* Asegurar que las reuniones de trabajo sean

conducidas de forma profesional y se lleven a
cabo con fluidez y normalidad.
* Asegurar un verdadero consenso ( entre oper. y

mant.)
* Motivar al equipo de trabajo.
* Asegurar que toda la documentación a registrar

durante el proceso de implantación sea llevada
correctamente.

Perfil esperado del facilitador
INTEVEP
- Amplia capacidad de análisis.
- Alto nivel técnico.
- Alto desarrollo de cualidades personales (liderazgo,

credibilidad, seguridad y confianza)
- Habilidades para conducir reuniones de trabajo

(facilidad para comunicarse).

Aspectos que debe dominar el facilitador
- Teoría básica del ACR.
- Técnica para realizar un Análisis de Modos y Efectos de fallos (AMEF).
- Técnicas de evaluación y selección de posibles soluciones.
- Técnicas de análisis estadístico (Fiabilidad, disponibilidad y

mantenibilidad).
- Técnicas de evaluación del riesgo / análisis costo riesgo beneficio.
- Herramientas computacionales.

CONFORMACIÓN DE
EQUIPOS DE TRABAJO
IDENTIFICACIÓN

La Estructura del Árbol de Lógica
La Caja
Definición problema Superior
Modos de fallos
Hipótesis
Raíces Físicas
Raíces Humanas
Raíces Latentes
Definición de problemas
El proceso de definición debe incluir las siguientes

preguntas:
¿Qué? -¿Qué ocurrió y qué síntomas previos se detectaron
(contexto operacional)?
¿Cuándo? - ¿Cuando ocurrió?
¿Dónde? - ¿Dónde ocurrió?
Frecuencia - # fallos / año
Impacto - ¿Cuál es la importancia del problema?

(Seguridad, Ambiental, Producción, Mantenimiento,
Frecuencia)
El proceso de definición no debe incluir las

siguientes preguntas:
¿Quién? - El objetivo es la prevención y no un culpable
¿Cómo? - No aplica en la definición sino en el análisis
¿Por qué? - No aplica en la definición sino en el análisis

Qué: fallo de una bomba, diferimiento de producción, alto nivel de

ruido y alta temperatura
Cuándo: 28/07/1998 @ 4:32 pm

Retornando a la estación después de una prueba. Un nuevo equipo
de mantenimiento había terminado su ronda.
Dónde:Texas>Utilidades>Edificio 43>Unidad de distribución de

electricidad>Área 44>Pa 201.
Impacto:
Seguridad: Sin accidentes, potencialmente
peligroso

Impacto:
Ambiental: Viola reglamentos del Min. Ambiente
Producción: 4 horas de parada no programada,

30.000 lbs/hr para un total de 120.000
lbs, Total US$22.000
Mantenimiento: Materiales a US$3.000, Labor a

US$1.000
Frecuencia: 2x en 1998, 3x en 1997

Ejemplo problemas en bomba planta amilenos
Qué: Paros recurrentes en bomba, disminución de presión, pérdida de

caudal
Cuándo: 02/03/2001, Justo después de haber sido entregada

por mantenimiento (último evento)
Dónde: Planta de Amilenos, Complejo Occidente
Impacto:
Seguridad: Trabajador con herida, producto de golpe con
parte del protector del acoplamiento. Reportado
Ambiental: Quema de producto en el tubo de gases por 35 min.

Ejemplo problemas en bomba planta amilenos
Impacto:
Producción: 5 días de parada no programada, 840$/T

X12T, para un total de $50.400.
Mantenimiento: Costo reparación de la Bomba alcanzó
36M$
Frecuencia: 8 veces en últimos 2 años.

Ejemplo: fallos sellos mecánicos P-12A
Definición del Problema
Qué: Paros recurrentes en bombas de Destilación, fugas en sellos, caída de

presión
Cuándo: P-12A: 16.02.01>5pm, 19.02.01>7am,02.03.01>11am,
04.03.01>6pm,05.03.01>4am,06.03.01>8am
Dónde: Planta Destiladora 2, CRP-Cardón

Impacto:
. Seguridad: Sin accidentes
. Ambiente: Fugas menores Nafta
. Producción: Generó pérdidas de oportunidad por evento 120M$
. Mantenimiento: costes de mantenimiento por evento 7M$
. Frecuencia: 6 veces durante el primer semestre 2001

Proyecto de ACR
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAICES PRIMARIAS QUE OCASIONAN LAS

falloS RECURRENTES DE LOS SELLOS MECÁNICOS DE LA REFINERÍA
Y PLANTEAR LAS SOLUCIONES ALTERNATIVAS, PARA RESOLVER
ESTE PROBLEMA.
Equipo Natural de trabajo

Euclides Pérez - Ing. de Planta (Facilitador)
Carlos González - Ing. de Equipos Rotativos
Roberto Acosta - Coordinador de Mantenimiento
Ramón Irausquín - Supervisor de Operaciones
Luis Gutiérrez – Supervisor Taller Mecánico

Ejemplos de problemas
Rodillos de las Cintas
Transportadoras
Problemas (QUÉ)
Problemas
Recurrentes del
Secador

Ejercicio
Definir 4 problemas relacionados con sus áreas de

trabajo:
¿Qué? -¿Qué ocurrió y que síntomas se identificaron?
¿Cuándo? - ¿Cuando ocurrió?
¿Dónde? - ¿Dónde ocurrió?
Frecuencia - # fallos / año
Impacto - ¿Cuál es la importancia del problema?

(Seguridad, Ambiental, Producción, Mantenimiento,
Frecuencia)

Respuesta

CONFORMACIÓN DE
EQUIPOS DE TRABAJO
IDENTIFICACIÓN

Jerarquización de los problemas
PASOS GENERALES:
1. INVENTARIO DE TODOS LOS PROBLEMAS/ SÍNTOMAS
2. SEPARAR LOS PROBLEMAS QUE NO ESTEN RELACIONADOS
3. AGRUPAR LOS PROBLEMAS QUE ESTEN RELACIONADOS
4. LISTAR Y PRIORITIZAR LOS PROBLEMAS EN BASE A COSTO Y

PERDIDAS DE OPORTUNIDAD
5. DEFINIR LOS PROYECTOS (PROBLEMAS) Y NOMINAR EL EQUIPO

QUE LO ANALIZARA
6. PRESENTACION AL EQUIPO GUIA LOS TOP 10¨S (ALCANCE DEL

PROYECTO, RESPONSABLE Y FECHA DE TERMINACION)
7. ESTABLERCER EL CONTEXTO OPERACIONAL ESPECÍFICO DEL

PROBLEMA A EVALUAR

¿Qué es el Análisis de Criticidad?

Es una metodología que permite jerarquizar sistemas,
instalaciones y equipos, en función de su impacto
global, con el fin de optimar el proceso de asignación de
recursos(económicos, humanos y técnicos).
Proceso
Sub-proceso 1 Sub-proceso 2 Sub-proceso 3
Sistema 1 Sistema 2

Análisis de Criticidad
Problema 1 530
Problema 2 480
Problema 3 380
Problema 4 250
Problema 5 215
Problema 6 180
Problema 7 45
Problema 8 35

¿Cómo se realiza un Análisis de Criticidad?
Definiendo un alcance y propósito para

el análisis
Estableciendo criterios de importancia
Seleccionando un método de evaluación

para jerarquizar los sistemas
seleccionados

Criterios Comúnmente Utilizados

Seguridad
Ambiente
Producción
costes (Operaciones y Mantenimiento)
Frecuencia de fallos
Tiempo promedio para reparar

Modelo de Criticidad de factores ponderados / Basado en

la teoría del riesgo - Cualitativo
• Riesgo = Frecuencia x Consecuencia
Frecuencia = # de fallos en un tiempo

determinado (problemas)
Consecuencia = ( ( Impacto Operacional x

Flexibilidad) + costes Mtto.
+ Impacto SHA )

Criterios para la determinación de criticidad
Criticidad: Recurrencia de eventos x consecuencias
Consecuencia = (Impacto Operacional Flexibilidad) + Costo Mtto. + Impacto SAH)
Recurrencia de eventos: Costo de Mtto.

Pésimo mayor a 4 fallos/mes 4 Mayor o igual a 20.000$ 2
Malo 1 - 4 fallos/mes 3 Inferior a 20.000 $ 1
Regular 0,5 - 1 fallos/mes 2
Promedio 0,25 - 0,5 fallos/mes 1
Impacto operacional Impacto en Seguridad Ambiente Higiene

Afecta la seguridad humana/ambiente -
Parada inmediata de toda la producción 10 alto impacto 8
Parada del complejo planta y tiene Afecta las instalaciones causando 6
repercusión en otros complejos 8 daños severos
Impacta en niveles de producción o Provoca daños menores (Accidentes e
calidad 6 incidentes) / impacto ambiental bajo que
Repercute en costes operacionales viola normas ambientales 4
adicionales asociados a disponibilidad 4 Provoca molestias mínimas instalaciones
No genera ningún efecto significativo o al ambiente - limpieza 2
sobre operaciones y producción 1
Flexibilidad Operacional
No existe opción de producción y no
existe función de repuesto 4
Hay opción de repuesto compartido 2
Función de repuesto disponible 1

Matriz de criticidad
4 SC SC C C C
F
R Leyenda:
E 3 SC SC SC C C
C C: Crítico
U
E 2
N SC: Semi-
C NC NC SC SC C Crítico
I
A 1 NC: No crítico
NC NC NC SC C
Valor máximo:
200.
10 20 30 40 50
CONSECUENCIAS

Ejemplo de jerarquización de problemas
FASE I: DEFINICIÓN Y JERARQUIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS - 1er semestre año 2001
PROBLEMAS
IDENTIFICADOS FE IO FO CM ISHA Consec. Total Ranking
1 Sellos mecánicos, P12A Destilación 4 8 2 1 8 25 100 C
6 Fugas en sistemas de tubería, Vapor 4 4 2 1 2 11 44 SC
3 Paros Compresor Gas Húmedo FCC 2 8 4 2 6 38 76 SC
4 Fallos en válvulas compres. Hidrógeno 4 6 2 1 2 15 60 SC
5 fallos sistema soplado Hollín 2 6 4 1 4 29 58 SC
9 Taponamiento E-5113´s/14´s, Alq2 1 6 2 1 2 15 15 NC
7 Paros en torre C-5104, Alq2 1 6 4 2 6 32 32 SC
6 fallos rodamientos - Azufre P 2A 4 6 1 1 4 11 44 SC
2 Alta Temperatura P-5101´s, Alq2 3 8 2 2 8 26 78 SC
8 Paros alta vibración Bomba PS1 Caldera 2 6 1 1 2 9 18 NC

Resultados de Criticidad
4
3 1
F
R
E 3 1 Leyenda:
C
U C: Crítico
E 2
N 1 1 1 SC: Semi-
C Crítico
I
A 1 NC: No crítico
1 1
Valor máximo:
200.
10 20 30 40 50
CONSECUENCIAS

Modelo cuantitativo de Jerarquización:
Riesgo total anual (RTA)
Técnica de cuantificación del Riesgo (Dinero/tiempo: $/año)
FF CMO CM CAR TR IP PE PAF RTA

fallos/ M$ M$ M$/ horas M$/ M$ M$/ M$/
año año hora año año
1. Paros en, bomba P32A 13 2 15 221 16 1,5 24 312 533
2. Paros Motor eléctrico 10 1 10 110 10 2 20 200 310
3. Paros Intercambiador 3XA 10 1 5 60 10 2 20 100 160
4. Paros en Horno 11A 5 5 5 125 10 1 10 50 175
5. Paros en enfriador 23-X 8 4 5 72 8 1 8 64 136
6. Paros Válv. control FCC 5 1 20 105 5 1 5 25 130
• CAR = FF x (CMO + CM)

• PAF = FF x PE, PE = TR x IP
• RTA = CAR + PAF
FF: frecuencia de fallos (fallos/año), CMO: costes mano obra (M$), CM: costes materiales (M$),
CAR: costes anuales de reparación (M$/año),TR: tiempo de reparación (horas,
IP: impacto producción (M$/hora) , PE: penalización x evento fallo (M$/fallo),
PAF: penalización anual por evento de fallos (M$/año), RTA: riesgo total anualizado (M$/año)

Ejemplo de cálculo del Riesgo total anual (RTA)
Paros Bomba P32 A:

Evento: fallos en sellos mecánicos
1.Frecuencia fallos 13 fallos / año

2.costes Mano obra 2 M$
3.costes Materiales 15 M$
4.Costes anuales reparar
(2+3) x (1) 221 M$/año
5.Tiempo de reparación 16 horas
6.Impacto producción 1,5 M$/hora
7.Penalización evento(5x6) 24 M$
8.Penalización anual x fallos
(7x1) 312 M$/año
Riesgo total anualizado:
(4) + (8) 533 M$/año

Ejercicio
•Jerarquizar un grupo de problemas utilizando la

metodología de cuantificación del Riesgo total
anualizado(RTA):
 CAR = FF x (CMO + CM)

 PAF = FF x PE, PE = TR x IP
 RTA = CAR + PAF
FF: frecuencia de fallos (fallos/año), CMO: Costes mano obra (M$), CM: Costes materiales (M$),
CAR: Costes anuales de reparación (M$/año),TR: tiempo de reparación (horas,
IP: impacto producción (M$/hora) , PE: penalización x evento fallo (M$/fallo),
PAF: penalización anual por evento de fallos (M$/año), RTA: riesgo total anualizado (M$/año)

Respuesta

Información de soporte adicional
(contexto operacional del problema a evaluar)
1. DEFINICIÓN DEL ÁREA DE ANÁLISIS

Consiste en delimitar las áreas a las cuales se aplica el RCA. En una
determinada instalación de proceso, considerada como el área objeto
de estudio, se definirán para mayor comodidad una serie de
subsistemas o líneas de proceso que corresponden a entidades
funcionales propias
Factores del contexto operacional:
 Variables del procesos (parte fundamental del contexto
operacional), se recomienda agrupar las variables por
subsistemas
 Perfil de operación
 Ambiente de operación
 Calidad/disponibilidad de las entradas del proceso (Combustible,
aire, etc.)
 Alarmas
Técnicas de análisis causa raíz (ACR-RCA) www.confiabilidadoperacional.com

Definición del contexto operacional)
del problema a evaluar
Recopilación de información inicial:
 P&ID´s del sistema.
 Esquemáticos del sistema y/o diagramas de bloque.

Normalmente estos son desarrollados a partir de los
P&ID´s.
 Manuales de Diseño y Operación de los Sistemas. Estos

proveerán información de la función esperada de los
sistemas, como se relacionan con otros sistemas y que
límites operacionales y reglas básicas son utilizadas.
 Manuales de los equipos pertenecientes al sistema, que

puedan contener información valiosa sobre el diseño y la
operación.
 Bitácoras operacionales, historiales de averías

Diagrama -entrada proceso salida

 Diagrama que permite una fácil visualización del sistema en el
que se realiza el RCA (recomendación estándar: ISO 14224)
VARIABLES DE
VARIABLES DE SALIDA
ENTRADA
PRODUCTOS
SERVICIOS FUNCIÓN DEL
PROCESO
DESECHOS
CONTROLES
ALARMAS
CONTROLES
ALARMAS

Ejemplo de Contexto operacional enfoque Norma ISO 14224

(Bombas de alta presión: LAC30AP001/LAC40AP001)
Variables a evaluar

CONFORMACIÓN DE
EQUIPOS DE TRABAJO
IDENTIFICACIÓN

La Caja
Definición problema Superior
Modos de fallos
Hipótesis
Raíces Físicas
Raíces Humanas
Raíces Latentes
Modos de fallos
Son los eventos físicos encontrados una

ves que ocurre el incidente de paro imprevisto.
Paros en la bomba
Problema
¿Cómo (caída de presión en
Puede descarga)
Ocurrir?
Sellos dañados
Rodamiento travado
Evidencias físicas
Analizar los síntomas

Ejemplo de Modos de fallos
Son los eventos físicos encontrados una

ves que ocurre el incidente de paro imprevisto.
Paros imprevistos en el horno

de destilación Problema
¿Cómo Alarma de baja Temperatura se
Puede mantiene encendida en SC / Síntomas
Ocurrir? salida del Horno
Problema en Válvula de Problema del

entrada de gas Sensor de
combustible al horno temperatura

Transportadoras
Cojinete Eje Sellos Banda Rodillos ¿Cómo

Travado fracturado dañados rota doblados Puede
Ocurrir?
Posibles Modos
Problemas de fallos
Recurrentes del
Secador
Rotura del Corona

Daños Engranajes Sellos Cadena
dañados dañados Rotor de dañada
Control dañada
Descarga
Llama
Transportadoras
Cojinete Eje Sellos Banda Rodillos doblados

Travado fracurado dañados Rota
Se debe aclarar con presición cual(es) es(son) la(s) evidencia(s)

física(s) real(es)
• Observación Directa
• Un Promedio de Tres Opiniones de Fuentes/Personas Respetadas
en el Tema
• Recolectar información de una Fuente de Datos

Información inicial a ser recolectada para
definir los modos de fallos
• La Ubicación Física de los Problemas

• La Ubicación Física de las Partes
• La Hora del Problema (Análisis por Correlación)
• Los Operadores de Turno durante el Problema
• Los Mecánicos que Repararon el Equipo la Última Vez
• Lecturas de los Instrumentos
• Condiciones del Ambiente y de la Atmósfera
• El Tamaño del Derrame
• La Ubicación del Personal en el Momento del Problema
• Las Posiciones y la Forma de Desgaste en las Partes
Desgastadas
• La Distribución Física de la Planta
Ejercicio
•De los problemas jerarquizados en el ejercicio

anterior, definir los modos de fallos y desarrollar
la caja superior del árbol lógico del ACR:
Paros en la bomba Problema
Sellos dañados
Rodamiento travado
Modos de fallos
Modos de fallos Analizar los síntomas

Respuesta

CONFORMACIÓN DE
EQUIPOS DE TRABAJO
IDENTIFICACIÓN

La Caja
Definición del problema Superior
Modos de fallos
Hipótesis
Raíces Físicas
Raíces Humanas
Raíces Latentes
Diagnóstico y determinación de la Causa Raíz
FASE DEL PROCESO
 ANALIZAR LOS MODOS DE FALLOS FÍSICAS
 IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS PROBABLES - HIPÓTESIS
 VERIFICACIÓN DE LAS CAUSAS RAICES (PRIMARIA)
 PRESENTACIÓN AL EQUIPO NATURAL DE LOS

HALLAZGOS ENCONTRADOS

Hipótesis
Lista de posibles mecanismos que

provocan los eventos de fallo.
Al ser verificada una Hipótesis, ésta se

convierte normalmente en una causa
raíz física.

Ejemplo de hipótesis
Paros de Bomba P12A ¿CÓMO PUEDE

OCURRIR?
(caída de presión)
Sellos dañados
Rodamiento travado ¿POR
Evidencias físicas QUÉ?
fugas
Hipótesis Sellos desgastados

(pérdida de material)
Válida

Técnica Y/O (Validación de Hipótesis)
¿Cómo
Problemas del Secador Puede
(alto nivel de ruido) Ocurrir?
Daños Engranajes Sellos Cadena Rotura del Rotor Corona ¿POR

control de dañados dañados dañada de Descarga dañada QUÉ?
Llama
Evidencias físicas
Cadena rota
Cadena rota por
desgaste
mala instalación
acelerado

Paradigmas a enfrentar en el proceso de
validación de hipótesis
• Comentarios o comportamientos repetitivos (por ejemplo,

“Dicen que la seguridad es #1 pero todos sabemos que los
Costes realmente son #1”).
• Observaciones de las costumbres de las personas (por

ejemplo, cuando se realizan un bypass de alarmas “molestas”)
• Observaciones de cómo trabaja la gente (por ejemplo, la

práctica conduce a la permanencia... no a la perfección)
• Condiciones del ambiente de trabajo (por ejemplo, fugas

excesivas, una falta de limpieza, partes oxidadas en los
depósitos, etc.)

Información técnica para Validar de Hipótesis
(lista de revisión)
•Capturar las variables de operación (información del sistema

automatizado de control, temperatura, presión, flujo, etc.)
•Historiales de mantenimiento
•Libros diarios de los eventos en cada turno
•Resultados de inspecciones (visuales, ensayos no destructivos, etc.)
•Resultados del laboratorio (químico y metalúrgico)
•Datos de vibraciones Especificaciones
•Información de Compras
•Procedimientos de Mantenimiento
•Procedimientos Operacionales
•Datos y Modificaciones sobre los Diseños
•Registros de Entrenamiento del personal

Las Personas a Entrevistar
• Observadores
• Trabajadores Calificados en Mantenimiento
• Operadores
• Técnicos de Electricidad e Instrumentación
• Ingenieros / Técnicos
• Vendedores / Proveedores
• Fabricantes (de Partes y del Equipo Original)
• Departamentos con Procesos Similares
• Personal del Depósito y de Recepción
• Agentes de Compras
• Personal de Seguridad
• Personal de Calidad
• Expertos Externos

Paros imprevistos en el horno ¿Cómo

de destilación Puede
Alarma de baja Temperatura Ocurrir?
SC / salida del Horno

entrada de gas Sensor de ¿POR
combustible al horno temperatura QUÉ?
Hipótesis
Sensor Contactos Contactos fallo a Tierra Cable dañado

Cortocircuito
dañado Dañados por Bloqueados (cable) mala selcción
cable
humedad límite de vida
útil

Ejemplo del O-Ring

Daños repetitivos de sistema de ¿Cómo
O-rings del compresor
Puede
reciprocante CR-561
(aceite contaminado por agua) Ocurrir?
Masilla Aislante ¿POR

O-ring Primario dañado deteriorada QUÉ?
Rotura de la O-ring pierde su

Hipótesis
Unión - base Elasticidad -
soporte fragilizado

La Caja
Definición del problema Superior
Modos de fallos
Hipótesis
Raíces Físicas
Raíces Humanas
Raíces Latentes
Los Tres Niveles de la Causa
En este nivel se
paran los sistema
integrales de
mantenimiento y
de proceso !!!!
Raices Fisicas
Aná
An lisis Causas, los Componentes, las
de Falla evidencias físicas
”Caceria Raices Humanas
de Bruja"
Inapropriada intervención Humana
A.C.R Raices Latentes

Deficiencia en los procesos de
trabajo y/o sistemas gerenciales
QUEREMOS LLEGAR AQUI
Tipos de Causas
Causa Raíz Física: aquellas que envuelven materiales o cosas

tangibles
Causa Raíz Humana: aquellas que generan fallos debido a

una intervención inapropiada de un ser humano
Causa Raíz Latente: La falta o deficiencia en los sistemas

gerenciales y administrativos (reglas, procedimientos, guías,
etc.) o “normas culturales” que permiten que una fallo ocurra

Ejemplo de Causas
¿Cómo
Problemas del Secador Puede
Ocurrir?
Daños Engranajes Sellos Cadena Rotura del Rotor Corona ¿POR

control de dañados dañados dañada de Descarga dañada QUÉ?
Llama
Evidencias físicas
Cadena rota por mala

Cadena rota
desgaste
Hipótesis
instalación
acelerado Válida

Ejemplo de Causas
Cadena rota ¿POR

-desgaste Raíz Física QUÉ?
acelerado
Mala ¿POR
Diseño Cadena mal
seleccionada - Operación - QUÉ?
original
material sobrecarga
inadecuado
Raíz
Humana
Falta de un
procedimiento de Raíces
revisión durante el Latentes
proceso de compra

Ejemplo de Causas
Paros imprevistos en el horno

de destilación
¿Cómo
Alarma de baja Temperatura Puede
SC / salida del Horno Ocurrir?

¿POR
entrada de gas Sensor de
QUÉ?
combustible al horno temperatura
Sensor Contactos Contactos fallo a Tierra Cable dañado

Cortocircuito
dañado Dañados por Bloqueados (cable) mala selcción
cable
humedad límite de vida Hipótesis/
útil Raíz Física

Ejemplo de Causas
¿POR Contactos
QUÉ? Bloqueados Raíz Física
¿POR Raíz
¿POR Instalación
QUÉ? Inadecuada
Humana
QUÉ?
Raíces
Latentes
Mal Control de Ningún Falta de
Calidad Procedimiento Entrenamiento

Ejemplo de Causas
Paros de Bomba P12A

Sellos dañados ¿CÓMO PUEDE

Rodamiento travado
OCURRIR?
Evidencias físicas
Analizar los síntomas
Sellos
Hipótesis/ ¿POR QUÉ?
desgastados
Mala Instalación Arrastre de Falta de

Mala Selección Corrosión
sólidos lubricación

Ejemplo de Causas
¿POR Sellos
QUÉ? desgastados Raíz Física
¿POR Raíz
¿POR Mala
QUÉ? Instalación
Humana
QUÉ?
Raíces
Latentes
Mal Control de Ningún Falta de
Calidad Procedimiento Entrenamiento

Ejemplo de Causas
Paros de Bomba P32A ¿CÓMO PUEDE

OCURRIR?
fallos en Sellos dañados ¿POR QUÉ?

Rodamientos
Sellos ¿POR QUÉ?
Hipótesis/
Raíz Física
desgastados
¿POR Raíz Arrastre de

Mala Instalación Mala Selección humana Falta de
QUÉ? sólidos lubricación
Diseño original erróneo /

Capacidad por debajo del Raíz latente
estándar de operación real

Ejemplo de Causas
fallo de Sistema de Enfriamiento de

Enfriadores de Planta de H2S
fallo de Sistema fallo del Sistema

Dinámico Estático
fallo de fallo de fallos del fallo Motor fallo fallo fallo

Poleas Aspas Eje Eléctrico Chumacera Instrumentos Correas
Contacto
Rodamiento Raíz Física Arrancador Sobrecarga
Eléctrico
desgastado dañado Eléctrica
dañado
Ausencia de
Alineación Raíz humana
aceite de
Defectuosa
Lubricación
No existe
Raíces Latentes Falta de
procedimiento
Entrenamiento
de alineación
Ejemplo de Causas
Fallos Crónicos de los Rodillos de

la Cinta Transportadora
Cojinete Eje dañado Sellos Rodillos Banda

Travado dañados doblados rota
Grasa solidificada en el Hipótesis

Cojinete dañado
rodamiento Raíz Física
(fracturado)
Se ha agregado Grasa Mal Raíz Humana

demasiada grasa seleccionada
No hay
No existe un El engrasador no entiende
entrenamiento
procedimiento para Raíz latente los pelígros de demasiada
formal para el
agregar grasa
engrasador
grasa

Ejemplo de Causas
Ejemplo del O-Ring

Daños repetitivos de sistema de
O-rings del compresor ¿Cómo Puede
reciprocante CR-561 Ocurrir?
(aceite contaminado por agua)
O-ring Primario dañado

Masilla Aislante deteriorada ¿POR
QUÉ?
O-ring perdió su
Rotura de la base Elasticidad - fragilizado
¿POR
Hipótesis / Raíz Física
de soporte por temperatura QUÉ?
O-ring mal O-ring mal ¿POR

Raíz Humana
diseñado instalado QUÉ?
Las condiciones de cambios drásticos Raíz latente

de temperatura no fueron contempladas
en el diseño oringinal +- 15 grados C

CONFORMACIÓN DE
EQUIPOS DE TRABAJO
IDENTIFICACIÓN

Identificación e implantacion de las
soluciones
GENERAR
SOLUCIONES
ALTERNAS
JERARQUIZACION RELACION COSTO

SOLUCION RIESGO BENEFICIO
PROCESO DE DEFINICIÓN MANEJAR

DE SOLUCIONES RESISTENCIA CAMBIO
VALIDAR CON EL
EQUIPO NATURAL
DISEÑAR PLAN DE
IMPLANTACION
APLICACION DE LA
SOLUCION

Identificación e implantacion de las
soluciones
Selección de las Soluciones

Evidentemente las soluciones a un problema deben
seleccionarse si éstas evitan o al menos reducen la
recurrencia del fallo o problema. Por otro lado, la
solución debe soportarse en un Análisis Costo
Beneficio Riesgo que justifique su aplicación. Esto
significa que a menos que la recurrencia del fallo
genere problemas Legales o de SHA, la solución
planteada solo desde el punto de vista técnico no es
suficiente. Por último, la solución debe verificarse
que tenga vigencia en el tiempo.

Tipos de solución
.Recomendaciones necesarias para solucionar la causa raíz física y

latente, resolviéndose totalmente la contribución de esa rama a la
ocurrencia del fallo. Este tipo de recomendaciones debe ser la más
común.
Ejemplo:
CRF: Torque de Apriete Inadecuado – Solución: Aplicar torque

adecuado
CRH: Incumplimiento Procedimiento
CHL: Falta de Adiestramiento, Falta de Difusión – Solución:
Adiestrar persona, Difundir procedimiento, Charlas.

Tipos de solución
Paros de Bomba P12A

¿CÓMO PUEDE
(caída de presión) OCURRIR?
¿POR QUÉ?
fallos en Sellos dañados
Rodamientos
Hipótesis/ Sellos desgastados
Raíz Física (pérdida de material)
Mala Selección Mala Instalación Arrastre de Falta de

Corrosión
Raíz Humana sólidos lubricación
Soluciones:
•Desarrollar un procedimiento de
Mal Control de Ningún Falta de instalación y de control de calidad
Calidad Procedimiento Entrenamiento •Adiestrar al personal de
Raíces mantenimiento
Latentes
Tipos de solución
•En algunos análisis se identifican varias alternativas de

soluciones, por lo cual es necesario determinar cual de las
posibles soluciones es la más rentable para la
organización - Análisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB).
•Se pide cuantificar la situación actual y compararla con

la situación futura - después del cambio propuesto.
•Se propone utilizar la metodología de Evaluación de

Riesgo expresado en Costes Anuales Equivalentes.

Tipos de solución
Paros de Bomba P32A

Sellos dañados
Hipótesis/ Sellos desgastados

Raíz Física (pérdida de material)
Raíz humana Selección

inadecuada
Solución: modificar el diseño

Diseño original erróneo /
Raíz latente por un sello de mayor
Capacidad por debajo del
capacidad - 2 posibles
estándar de operación real
fabricantes

Análisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB) – Situación Actual
Paros Bomba P32 A:

Evento: fallos en sellos mecánicos
Mínimo Máximo
1.Frecuencia fallos 9 13 fallos / año
2.Costes Mano obra 1 2 M$
3.Costes Materiales 10 15 M$
(2+3) x (1) 99 221 M$/año
5.Tiempo de reparación 8 16 horas
6.Impacto producción 1 1,5 M$/hora
7.Penalización evento(5x6) 8 24 M$
(7x1) 72 312 M$/año Riesgo
total anualizado:
(4) + (8) 171 533 M$/año

Evaluación de la situación Futura - Sello A
Análisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB)

Paros Bomba P32 A:
Solución propuesta : Reemplazar sello actual
Opción 1: Sello A
Mínimo Máximo
1.Frecuencia fallos 1 2 fallos / año
(2+3) x (1) 16 44 M$/año
total anualizado:
(4) + (8) 24 92 M$/año

Evaluación de la situación Futura - Sello A

Paros Bomba P32 A:
Opción 2: Sello B
Mínimo Máximo
1.Frecuencia fallos 0,5 1 fallos / año
(2+3) x (1) 13 32 M$/año
total anualizado:
(4) + (8) 17 56 M$/año

Resumen de resultados: Selección de
opciones
Paros Bomba P32 A:

Opciones 1 y 2:
Mínimo Máximo
Escenarios después
del cambio:
Sello A:
Costes anuales reparar 16 44 M$/año
Penalización anual x fallos 8 48 M$/año
Riesgo total esperado 24 92 M$/año
Sello B:
Riesgo total esperado: 17 56 M$/año

Beneficios del cambio

Paros Bomba P32 A:
Solución propuesta : Reemplazar sello actual por Sello tipo B
Mínimo Máximo
Situación actual:
Riesgo total : 171 533 M$/año
Situación futura Sello B:

Riesgo total esperado: 17 56 M$/año
Beneficios del cambio:

Costes de reparación 86 189 M$/año
Penalización por fallos 68 288 M$/año
Beneficios totales: 154 477 M$/año

Implantación de la solución
LA SOLUCION DEBE SATISFACER LOS SIGUIENTES CRITERIOS
• Prevenir la recurrencia
- Prevenir o mitigar el problema
- Prevenir problemas similares
- No crear problemas adicionales o situaciones
inaceptables
• Controlar
- El control puede ser la compañía, suplidor o cliente
• Satisfacer las metas y objetivos

- Los objetivos de la organización
- Los objetivos del grupo
- Sustentada en un análisis técnico económico

Ejercicio de evaluación de diferentes opciones
Problema: fallos recurrentes en rodamientos - 5 fallos/año Costes

reparación: 3M$-repuesto, 1M$-mano obra, TPFS: 10 horas
Penalización por fallo: 10M$/hora.
Causa: rodamientos mal seleccionados
Recomendación: reemplazar por rodamiento adecuado -evaluar entre dos
posibles opciones
Calcular:
1.Situación actual: coste actual de reparación-M$/año, penalización
actual x fallos-M$/año, Riesgo total actual-M$/año.
2. Situación después del cambio por cada opción a evaluar: coste

esperado de reparación-M$/año, penalización esperada x fallos-M$/año,
Riesgo total esperado-M$/año.
¿Cuál de las dos opciones usted recomendaría?

Ejercicio de evaluación de diferentes opciones
Problema- Situación actual: fallos recurrentes en rodamientos, 5 fallos/año,

Costes materiales:3M$/evento, Costes Mano Obra: 1M$/evento, TPFS: 10
horas, Penalización por fallo: 10M$/hora.
Causa: rodamientos mal seleccionados.
Recomendación: reemplazar por rodamiento adecuado -evaluar entre dos
posibles opciones.
Opción 1: Opción 2:
Rodamiento S . Rodamiento T .
Costo del repuesto: 6M$ Costo del repuesto: 12M$
TPO: 7200 horas TPO: 18000 horas
TPFS: 18 horas TPFS: 20 horas
Costes Mano obra/evento: 4M$ Costes Mano de obra/evento:
Penalización por fallo: 6M$
10M$/hora Penalización por fallo:
10M$/hora

Evaluación de la situación actual
Análisis Coste Riesgo Beneficio (ACRB)
Paros Bomba:
Evento: fallos en rodamientos
1.Frecuencia fallos fallos / año

2.Costes Mano obra M$
3.Costes de Materiales M$
(2+3) x (1) M$/año
5.Tiempo de reparación horas
6.Impacto producción M$/hora
7.Penalización evento(5x6) M$
(7x1) M$/año
(4) + (8) M$/año

Evaluación de la situación futura (Rodamiento S)
Paros Bomba:
Evento: fallos en rodamientos - Opción Rodamientos S

(2+3) x (1) M$/año
(7x1) M$/año
(4) + (8) M$/año

Evaluación de la situación futura (Rodamiento T)

Paros Bomba:
Evento: fallos en rodamientos - Opción Rodamientos T

(2+3) x (1) M$/año
(7x1) M$/año
(4) + (8) M$/año

Resumen de resultados

Solución propuesta : Reemplazar rodamientos actuales
Opciones 1 y 2:
Escenarios después del

cambio:
Rodamiento S:
Costes anuales reparar M$/año
Penalización anual x fallos M$/año
Riesgo total esperado M$/año
Rodamiento T:
Costes anuales reparar M$/año
Penalización anual x fallos M$/año
Riesgo total esperado: M$/año

Beneficios esperados
Solución propuesta : Rodamiento
Situación actual:
Rodamiento seleccionado:
Riesgo total esperado:
Beneficios del cambio:

CONFORMACIÓN DE
EQUIPOS DE TRABAJO
IDENTIFICACIÓN

Evaluación de la efectividad de las soluciones
PROCESO DE EVALUAR EL
AUDITORIA FUNCIONAMIENTO DEL
EQUIPO/ SISTEMA
no
NO DESARROLLAR
SOLUCION
EFECTIVA? NUEVAS TEORIAS
sí
SI
GENERACION DE UN
INFORME Y
PRESENTACION AL ESTANDARIZACION DE
EQUIPO GUIA LA MEJORA
DEFINCION DEL PLAN

FUTURO

Puntos de atención en relación a las
soluciones propuestas
• Podemos estar equivocados con las soluciones

propuestas
• Podemos tener causas correctas pero soluciones

equivocadas
• Podemos tener causas correctas y soluciones

correctas, pero podemos estar creando problemas
mayores en otro lado

Puntos de atención en relación a las
soluciones propuestas
• Desarrolle un plan de acción para lograr que las

recomendaciones propuestas se ejecuten.
• Audite la efectividad de las recomendaciones
propuestas una ves implantadas .
• Divulger los beneficios de las recomendaciones
implantadas

Publicar/Celebrar los Éxitos
EMPRESA XYZ
REVISTA INTERNA
Trabajo
Meritorio
Ahorramos $$$

Reflexión final
Un problema es generalmente entendido como alguna dificultad o

situación que requiere de una solución.
En muchos casos no es extraño encontrar que las “mejores”

soluciones a los problemas son generalmente las que no han sido
vistas y que después de una breve reflexión parecen obvias, lo que
conduce a hacerse la siguiente pregunta: ¿por qué no se me
ocurrió a mí?. Es a partir de la pregunta anterior que se procede a
explorar muchas de las soluciones efectivas que están en espera
de ser “descubiertas” para un grupo particular de causas (a veces
numeroso). El proceso de descubrimiento de las causas que
originan los problemas requiere de un cambio de pensamiento
donde se debe abandonar el anterior, a esto se la ha llamado
“cambio de paradigma” el cual es el fundamento del ACR.
……Gracias por su atención
Carlos Parra (parrac37@yahoo.com)

Referencias
1.Root Cause Analysis, Apollo Associated services, Friendswood, TX.
2.J.L. Riggs, Productivity by Objectives, Prentice Hall, New Jersey (1983).
3.D.B. Fulbright, A comprehensive guide to root cause and program performance analysis,
Copyright D.B. Fulbright 1997.
4.J. Goodacre, Root Cause Analysis, Curso corto de la empresa consultora Woodhouse.
5.K. Ishikawa, Guide to Quality Control, Asian Productivity Organization, Second Edition
(1984).
6.C.Parra, ACR: Análisis Causa Raíz -Eficaz Herramienta de Mantenimiento, Ingeniería de

Mantenimiento, Universidad de los Andes/ULA, Septiembre 1999.
7.J.J. Perdomo, C.A. Boscán, C.Parra, M.C. Moreno, A. Barboza, J. Monsalve, J. Sánchez, L.
Torres, Análisis Causa Raíz de la Problemática de los Enfriadores Atmosféricos de las Plantas
Compresoras de Gas, Venezuela.

ANEXOS

Nombre del Problema:
Número del ACR:
Fecha:
Responsable de Seguimiento:
Causa Raíz Recomendación Resp. Costo Beneficios Status Obs./

Person Estimado/ Desviación
Nombre del Problema : Enunciado del Problema.

Número del ACR : Número asignado al ACR.
Fecha : Fecha de actualización.
Responsable de Seguimiento : Nombre de la persona responsable del seguimiento.
Causa raíz: Raíces Físicas, Humanas y Latentes.
Recomendación : Acción dirigida a cada causa raíz.
Persona Responsable : nombre de la persona responsable por cada punto de acción.
Costo Estimado/ Fecha de culminación : Costo en bolívares para la implantación de la recomendación(s)/
fecha estimada de culminación.
Beneficio : lista de algunos beneficios significativos como a ahorro de Costes, TPPF, días desde la última
fallo, etc.
Estatus : estado progresivo de cada recomendación.
Observaciones/ Desviación : alguna consecuencia o desviación anormal de la recomendación de la matriz original del ACR.

Ejemplo
DEFINICION DE PROBLEMAS
Pedro y Miguel, luego de culminar la instalación de una bomba y puesta en operación

remotamente, ambos estaban a unos ocho metros cuando comenzó a escucharse un fuerte
ruido en el equipo. Mientras Pedro estaba tratando de averiguar qué pasaba, se escucho un
fuerte golpe seguido de la destrucción del protector del acoplamiento. Un pedazo del
protector golpeó a Miguel justo por encima de la cadera derecha, desgarrándole la piel, por
lo que tuvo que ser llevado en ambulancia al hospital. La bomba se había trancado debido
al pase de un producto muy viscoso que había quedado atrapado en la tubería de succión al
no ser drenada después del mantenimiento. El costo de reparación del equipo resultó de 36
MMBs, incluyendo labor. Esta misma falla es la segunda vez que sucede en los últimos tres
meses. Se produjo la parada de la planta con la consecuente quema de producto en el
Mechurrio por 35 minutos, reportándose el incidente a PDVSA. La planta se mantuvo
parada por cinco días, produciéndose una pérdida de oportunidad al no procesarse 12 T/D a
razón de un margen esperado de $840 por Ton. La bomba pertenece a la planta de
Amilenos del complejo Occidente.

Ejemplo:
DIAGRAMA CAUSA-EFECTO: FALLA CAMION CISTERNA DE PROPANO

Reporte final
Fecha: 15.11.98
Fecha evento: 7.11.98
Descripción del evento

El 7 de Noviembre de 1.998, el chofer del cisterna de Propano no pudo desconectar el tanque de un cliente en el centro de la ciudad.
Impacto del Incidente

Recibimos publicidad local negativa porque el tanque del cliente tuvo que ser quemado el Mechurrio de la estación, el cisterna estuvo
detenido por 12 horas y se incurrió en sobretiempo para 3 personas. Este es el noveno incidente de este tipo reportado en el año.
Potencial Impacto del Incidente

Controlar el Incidente conlleva quemar todo el propano del tanque en el Mechurrio ubicado en medio de la ciudad con riesgo de fuga
incontrolable de producto, fuego y explosión.
Conclusión
El incidente comenzó cuando el chofer estaba llenando un tanque de 500 galones propiedad del cliente. Luego de llenar el tanque, el
chofer no pudo desconectar su manguera del tanque debido a que el propano líquido quedó fluyendo desde de la conexión de la válvula
de llenado. El líquido regresándose de la válvula de llenado fue debido a la falla en el mecanismo de la válvula check, falta del
adaptador de seguridad de la manguera y conexión de la línea de llenado al espacio de líquido del tanque. El mecanismo de la válvula
check falló por tiempo de servicio y falta de mantenimiento. El adaptador de seguridad de la manguera no era usado porque el chofer
no recordó el entrenamiento que había recibido sobre el uso de las válvulas de llenado. La conexión de llenado está situada por debajo
del nivel de líquido debido a que este tanque fue fabricado antes de 1.963.
Acciones Preventivas y Correctivas

Fue incorporado un nuevo estándar en el entrenamiento de seguridad de ventas donde se requiere el uso del adaptador de seguridad en
todo proceso de llenado con válvulas de llenado desde un camión cisterna. Todos los choferes deberán demostrar su uso en sesiones
formales de entrenamiento.

Ejemplo
DIAGRAMA CAUSA-EFECTO: FUGAS UNIONES BRIDADAS ZONA ÁCIDA ALQ2
Reporte final
Fecha: 15.11.98
Fecha evento: 7.11.98
Descripción de las fallas

Desde el arranque de la planta Alq2 luego de su Mantenimiento general en Oct-95, ha presentado un total de 180 uniones bridadas con
fluoruros, de los cuales en 22 se han instalados grapas.
Impacto de las fugas

Las fugas representas un alto riesgo sobre el personal y sus instalaciones, por tratarse el HF de un producto altamente tóxico e inflamable
(junto con el HC). Se han realizado tres paradas de emergencia para corrección de fugas, con pérdidas de oportunidad por 350M$ y costos
de mantenimiento por 178MMBs.
Potencial Impacto de las fugas

Posible escape masivo de ácido con daños al personal, incendio y explosiones
Conclusión
Las fugas de HF suceden cuando éste encuentra un camino entre los asientos de empacadura y la empacadura. Este camino es abierto por
el efecto de la corrosión del ácido, imperfecciones en los asientos y apriete inadecuado de las bridas (falta paralelismo asientos).
Adicionalmente se han encontrado algunas empacaduras de tipo y/o diámetro no adecuados.
Se encontró que el personal que labora en el ajuste de las bridas no es adiestrado para realizar esta actividad, los procedimientos no son
difundidos y no existe un grupo adecuado de fiscalización. Por otra parte los asientos de empacaduras no fueron inspeccionados en su
totalidad debido a la rigidez de las tuberías. Las empacaduras, aunque están adecuadamente catalogadas, se almacenan durante la parada
junto con el resto de las empacaduras y no todo el personal sabe como diferenciar según su tipo. Se observó también deficiencias en la
supervisión.
La limpieza de los asientos y empacaduras tampoco fue bien controlada. Se alega falta de personal asignado a control de
calidad/Inspección.

APLICACIÓN DE LA TÉCNICA DE EVALUACIÓN DEL RTA
Ejercicio: Situación de diseño: Se requieren evaluar dos sistemas de bombeo Planta

Destiladora de Petróleo
Activo a evaluar: Activo a evaluar:

Sistema de Bombeo Rand Sistema de Bombeo Sealler
Datos de Costes: Datos de Costes:

•CI: 90000 $ / vida útil 15 años •CI: 111000 $ / vida útil 15 años
•CO: 3000 $/año •CO: 4000 $/año

•CMP: 5000 $/año •CMP: 6000 $/año
•CMM: 20000 $/cada 5 años •CMM: 25000 $ / cada 5 años
Datos de Fiabilidad: Datos de Fiabilidad:

•Frecuencia fallos: 1,5 evento/año •Frecuencia fallos: 0,5 evento/año
•Costes Mano obra:500 $/evento •Costes Mano obra:600 $/evento
•Costes Materiales: 1500 $/evento •Costes Materiales: 2000 $/evento
•Tiempo fuera de servicio: 10 horas/evento •Tiempo fuera de servicio: 12 horas/evento
•Impacto producción: 2000 $/hora •Impacto producción: 2000 $/hora
•Estimar el Riesgo Total Anualizado (RTA) •Estimar el Riesgo Total Anualizado (RTA)

Activo a evaluar:
Sistema de Bombeo Rand
1. CI: (90000 $ / vida útil 15 años) 6000 $/año

2. CO: 3000 $/año
3. CMP: 5000 $/año
4.CMM: (20000 $ / cada 5 años) 4000 $/año
5.CTPF:
5.1. Frecuencia fallos 1,5 evento/año
5.2. Costes Mano obra 500 $/evento
5.3. Costes Materiales 1500 $/evento
5.4. Costes anuales por reparar
(5.1) x (5.2 + 5.3) 3000 $/año
5.5.Tiempo fuera de servicio (horas) 10 horas/evento
5.6. Impacto producción 2000 $/hora
5.7. Costes anuales por penalización
(5.5 x 5.6) 20000 $/evento
5.8. Penalización anual x fallos
(5.7 x 5.1) 30000 $/año
5.9. CTPF
(5.4 + 5.8) 33000 $/año
6. RTA (1 + 2 + 3 + 4 + 5.9) 51000 $/año

7. % Costes de Fiabilidad (5.9 ÷ 6) x 100 % 64,7 %

Activo a evaluar:
Sistema de Bombeo Sealler
1. CI: (111000 $ / vida útil 15 años) 7400 $/año

2. CO: 4000 $/año
3. CMP: 6000 $/año
4.CMM: (25000 $ / cada 5 años) 5000 $/año
5.CTPF:
5.1. Frecuencia fallos 0,5 evento/año
5.2. Costes Mano obra 600 $/evento
5.3. Costes Materiales 2000 $/evento
5.4. Costes anuales por reparar
(5.1) x (5.2 + 5.3) 1300 $/año
5.5.Tiempo fuera de servicio (horas) 12 horas/evento
5.6. Impacto producción 2000 $/hora
5.7. Costes anuales por penalización
(5.5 x 5.6) 24000 $/evento
5.8. Penalización anual x fallos
(5.7 x 5.1) 12000 $/año
5.9. CTPF
(5.4 + 5.8) 13300 $/año
6. RTA (1 + 2 + 3 + 4 + 5.9) 35700 $/año

7. % Costes de Fiabilidad (5.9 ÷ 6) x 100% 37,25 %

Beneficios de Seleccionar la mejor opción
Resultados:
Activo: Sistema de Bombeo Rand Activo: Sistema de Bombeo Sealler
Inversión: 90000 $ Inversión: 111000 $
Riesgo total Anualizado: 51000 $/año Riesgo total Anualizado: 35700 $/año
Costes totales por fallos: 33000 $/año Costes totales por fallos: 13300 $/año
% de los Costes por fallos: 64,7 % % de los Costes por fallos: 37,25 %
Mejor opción: Sistema de Bombeo Sealler

Beneficios por seleccionar la opción de menor riesgo (sistema
Sealler): 51000 ($/año) – 35700 ($/año) =
Beneficios potenciales por RTA: 15300 $/año


01 ASME - Analisis de Causa Raiz

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

01 ASME - Analisis de Causa Raiz

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

TÉCNICAS DE ANÁLISIS CAUSA RAIZ (ACR)

(Root Cause Analysis: RCA)

Técnicas de análisis causa raíz (ACR-RCA) www.confiabilidadoperacional.com 1

•¿Qué es Análisis Causa Raíz?

Técnicas de análisis causa raíz (ACR-RCA) www.confiabilidadoperacional.com 2

El propósito de este taller es proveer una guía práctica para

Cada problema puede tener una o varias causas raíces

Descubriéndolas se podrá prevenir o evitar su recurrencia o

Técnicas de análisis causa raíz (ACR-RCA) www.confiabilidadoperacional.com 3

ES UNA METODOLOGIA QUE PERMITE DE FORMA

FACTOR PARA EL EXITO:

Técnicas de análisis causa raíz (ACR-RCA) www.confiabilidadoperacional.com 4

 Ayuda a identificar problemas creando un panorama único basado

Técnicas de análisis causa raíz (ACR-RCA) www.confiabilidadoperacional.com 5

Definición del Efectuar análisis del

Técnicas de análisis causa raíz (ACR-RCA) www.confiabilidadoperacional.com 6

....Un problema es generalmente

Técnicas de análisis causa raíz (ACR-RCA) www.confiabilidadoperacional.com 7

Se intentan resolver los problemas

Técnicas de análisis causa raíz (ACR-RCA) www.confiabilidadoperacional.com 8

Problemas comunes que previenen la búsqueda de

Técnicas de análisis causa raíz (ACR-RCA) www.confiabilidadoperacional.com 9

•La creencia que todos ven las cosas como nosotros

•Todo individuo percibe el mundo diferente lo cual

•EL “sentido común” es una ilusión y se cree que la

Técnicas de análisis causa raíz (ACR-RCA) www.confiabilidadoperacional.com 10

Técnicas de análisis causa raíz (ACR-RCA) www.confiabilidadoperacional.com 11

Técnicas de análisis causa raíz (ACR-RCA) www.confiabilidadoperacional.com 12

Tendencias Ambiente que

Técnicas de análisis causa raíz (ACR-RCA) www.confiabilidadoperacional.com 13

-Tendencias al error (es una tendencia humana)

-Ambiente que induce al error (un diseño

-Ambiente que no perdona el error (se busca el

Técnicas de análisis causa raíz (ACR-RCA) www.confiabilidadoperacional.com 14

Si al identificar problemas no se toman en cuenta

¿Cómo disminuir tendencias al error?, ¿Cómo

Técnicas de análisis causa raíz (ACR-RCA) www.confiabilidadoperacional.com 15

BAJO MEDIO ALTO Cojinete dañado Grasa solidificada en el Hipótesis

Técnicas de análisis causa raíz (ACR-RCA) www.confiabilidadoperacional.com 17

Importancia de los Equipos Naturales

Técnicas de análisis causa raíz (ACR-RCA) www.confiabilidadoperacional.com 18

Técnicas de análisis causa raíz (ACR-RCA) www.confiabilidadoperacional.com 19

• Hay una atmósfera informal y relajada, facilitando el involucramiento.

• Participación de todos los miembros en las discusiones, las que

•Hay aceptación y compromiso con el objetivo por parte de todos.

•Se escucha a cada uno y no hay miedo de hacer sugerencias.

• Los desacuerdos no se esconden, sino que son ampliamente discutidos,

• La mayoría de las decisiones se toman en consenso.

Técnicas de análisis causa raíz (ACR-RCA) www.confiabilidadoperacional.com 20

•Las críticas son francas y frecuentes, sin degenerar en ataques

•La ayuda externa es bienvenida y usada cuando es apropiado.

• Las acciones son claramente asignadas a los miembros y

• Los resultados son validados por el mismo proceso de análisis,

Técnicas de análisis causa raíz (ACR-RCA) www.confiabilidadoperacional.com 21

Visión Global Visión Sistémica

INGENIERO PROCESOS PROGRAMADOR

Técnicas de análisis causa raíz (ACR-RCA) www.confiabilidadoperacional.com 22

FACILITADOR ROLES DE INTEGRANTES

Técnicas de análisis causa raíz (ACR-RCA) www.confiabilidadoperacional.com 23

* La función básica del facilitador consiste en

En otras palabras el facilitador es el encargado de asegurar que el

Técnicas de análisis causa raíz (ACR-RCA) www.confiabilidadoperacional.com 24

* Guiar al equipo de trabajo en la realización del análisis causa

*Recordar los compromisos manteniendo el enfoque común del