Análisis de Causa Raíz (RCA)

El Análisis de Causa Raíz - RCA

El RCA es un método estructurado de

análisis utilizado en la solución efectiva de
problemas, con el que se evalúa toda la
cadena de hechos hasta identificar las
causas raíces y las soluciones efectivas
para eliminar o mitigar sus efectos.

Es una técnica de análisis que facilita la eliminación de las

causas, en lugar de corregir los síntomas.

El RCA permite aprender de los problemas, capitalizando el

conocimiento adquirido, a favor de la organización.
¿CUANDO SE EMPLEA EL RCA?

El RCA puede aplicarse para resolver efectivamente

cualquier tipo de problema:

Seguridad: Manejo de Incidentes

Calidad: Eliminación de defectos

Producción: Mejoramiento de Procesos

Mantenimiento: Análisis de fallas

Identificación de oportunidades de mejoramiento que

redunden en el logro las metas y objetivos de la
organización.
Beneficios

Permite resolver tanto problemas simples, como

complejos.
Mejora el sustancialmente el desempeño en cada área de
la compañía donde se implemente.
Permite generar, asegurar y capitalizar conocimiento
aprendiendo de los errores.
Disminuye el número de incidentes, reduce los impactso
ambientales y los accidentes.
Impacto del RCA en la Organización
El RCA aporta estrategias de mejoramiento, a partir del
diagnostico y análisis, impactando sustancialmente 4 áreas
fundamentales:
Capacidad de Producción
• Mejora en la productividad de las plantas
• Aumento de la capacidad de los equipos
Costos de Producción
ORGANIZACIONES
• Reducción de tiempos de mantenimiento DE ALTO
• Reducción de los tiempos de paradas DESEMPEÑO

Seguridad Industrial O
• Reducción de fallas críticas y catastróficas
CLASE MUNDIAL
• Mayor seguridad del personal
Satisfacción de los clientes
• Cumplimiento de las entregas
• Alta calidad de los productos
 EL RCA Y EL CONCEPTO DE
RIESGO
CONSECUENCIA X PROBABILIDAD
DE OCURRENCIA
• Probabilidad que se materialice una amenaza.
• Amenazas: Todo lo que pueda generar daño. Existen amenazas
RIESGO
Físicas (vibración, ruido, temperaturas, etc.) Químicas (Vapores,
líquidos, etc.), Psicosociales (estrés), Financieras, etc.

• Resultado de la materialización de una amenaza.

CONSECUENCIA

• Frecuencia con la que puede materializarse una amenaza.

PROBABILIDAD
 CONCEPTOS FUNDAMENTALES

 Evento límite: el que desencadena una amenaza o

peligro.

 Factores Agravantes: aspectos que en determinado

momento pueden hacer mayores los efectos o
consecuencias.

 Barreras: eliminan o disminuyen la probabilidad de

ocurrencia.

 Medidas de Recuperación: mitigan o disminuyen las

consecuencias.
 CONCEPTOS FUNDAMENTALES
(Cont.)
Causa Raíz: causa última, que al eliminarla, elimina el
problema. Se divide en tres tipos:
– Causa Raíz Física: causa tangible de la ocurrencia
del problema, en ocasiones asociada a fenómenos
físicos.
– Causa Raíz Humana: asociada a errores humanos,
al comportamiento de las personas, la acción o la
omisión.
– Causa Raíz Latente o del Sistema: relacionada con
el diseño, fabricación o debilidades de tipo
organizacional
 EL RCA Y EL CONCEPTO DE
RIESGO (Cont.)
CONSECUENCIA X PROBABILIDAD
DE OCURRENCIA
BARRERAS MEDIDAS DE
CAUSAS RECUPERACIÓN

A P
M E
E L
N I
EVENTO
A G CAUSAS
LÍMITE
Z R
A O
S S
ENCONTRAR
CAUSAS DETERMINAR LAS
LAS MEJORES
CAUSAS SOLUCIONES
RAÍCES FACTORES
AGRAVANTES
 ETAPAS DEL ANÁLISIS
DE CAUSA RAÍZ - RCA

 Responder al incidente y conservar la evidencia

 Organizar el Equipo RCA

 Analizar : Método de Análisis

 Comunicar los resultados

 Implementación del seguimiento

1. Responder al Incidente y
Conservar la Evidencia (Cont.)

LA EVIDENCIA
 Partes
 Posición
 Personas
 Papeles
 2. Organizar el Equipo RCA

o El RCA es dirigido por un facilitador, quien ha recibido

entrenamiento específico en la metodología RCA,
encargado de conducir al equipo en el logro de los
objetivos.

o Un Especialista en el tema analizado.

o Un Grupo Multidiciplinario que varía entre un

problema y otro.

El equipo debe estar conformado por máximo 5 personas.

 3. Analizar: Método RCA

Los métodos mas conocidos para hacer

RCA, son:
5 Por qué
Árbol de Falla
Análisis de Cambios
Diagrama de Espina de Pescado
Causa - Efecto
TapRoot
4. Comunicar los Resultados
Comunicar los resultados es esencial en
el desarrollo de un proceso RCA. La
presentación de los resultados y las
recomendaciones asociadas a la
investigación garantiza el compromiso
con la solución definitiva del problema.
Publicar los éxitos y mostrar los ahorros
netos.
La divulgación de los resultados genera confianza,
motivación y sentido de compromiso con el proceso en la
organización.
La comunicación de los resultados a través de Lecciones
Aprendidas, permite asegurar y capitalizar el conocimiento
adquirido.
 5. Implementar el Seguimiento
Las recomendaciones se deben implementar de manera que
resulte efectivo el mejoramiento continuo. Esto implica
proacción en lugar de reacción ante un próximo evento.
Los sistemas de seguimiento se deben colocar en sitio visible
e incluir puntos tales como:
 Lista de recomendaciones que hayan sido aprobadas.
 Lista de personas asignadas a cada punto de acción.
 Mostrar las fechas estimadas de completamiento y su
estado actual.
Se recomienda nombrar un champion (preferiblemente un
miembro influyente de la gerencia) quien asegure que se
retiren los obstáculos del camino con miras al éxito de un
programa RCA.
 Si una herida es causada por
una caída y la caída es
causada por caminar de prisa
sobre un piso mojado y el
piso mojado es causado por la
fuga de una válvula, que es
causada por un “Las cosas no pasan… las hacemos pasar”
JOHN F. KENNEDY
mantenimiento inadecuado…
“Things not just happen... we make it happen”
¿Qué es un efecto primario?
Es un efecto singular de consecuencias que
deseamos eliminar o mitigar
Es el nombre del problema: el “qué” en la definición
Es siempre la causa mas presente en el análisis y
con frecuencia la de mayor relevancia

¿Cómo se elige el “Efecto Primario”?

El efecto primario debería reflejar sus metas y
objetivos
Se debe considerar la perspectiva de todas las
personas involucradas
El efecto primario puede ser objeto de legislación
PUNTOS DE INTERACCIÓN
En el dialogo inicial, generalmente existe mas de un efecto
primario:
Los caminos causales de estos efectos se juntan con
frecuencia
Es necesario anotar cada efecto primario potencial
Pregunte el por qué de cada efecto
independientemente
Cuanto mas complejo sea el evento, es mas probable que
exista mas de un efecto primario.
No hay posiciones “correctas” ni “equivocadas”
Al acabar el Diagrama C&E, aparece generalmente un
solo efecto primario; si no es así es que se ha encontrado
mas de un problema.
 ¿Qué son acciones y condiciones?
Ambas son causas; las acciones son momentáneas y
las condiciones existen durante un período de tiempo
Las acciones pueden convertirse en condiciones y
viceversa.
Las acciones y condiciones interactúan para crear un
efecto
¿Cómo encontrar Acciones y Condiciones?
Al juntar datos, utilice las cuatro fuentes de causa para
evitar un análisis basado sólo en las acciones.
Existe una tendencia de ver las acciones e ignorar las
condiciones…¡No caiga en esta trampa!
Las causas se describen generalmente en menos de tres
palabras. Se encuentran en el lenguaje hablado, en la
observación y en los documentos.
Al buscar las causas, realice preguntas siempre que
pueda, si no, le contarán un cuento.
Acepte todas las causas, las que no tengan conexión se
autoeliminarán al construir el diagrama. Todas las que
tienen valor se conectarán.
Anote todas las causas, no sabrá si tienen valor hasta
construir el diagrama.
 LENGUAJE CAUSAL
FRASES:
Las causas se expresan como frases sustantivo –verbo.
Las frases contienen dos o tres palabras
Evite el lenguaje excesivo, con eso minimiza la posibilidad de incluir mas de
una causa.
CONDICIONES:
Una causa de condición generalmente es un sustantivo o una frase nominal
como “existe” o “es”
“Una manguera de química” es una frase que supone el verbo implícito
“existe”
ACCIONES:
Una causa acción tiene que expresarse con un sustantivo y un verbo
explícito.
“Manguera rota” es una frase de una causa acción típica
LENGUAJE DESCRIPTIVO:
Las palabras descriptivas, como los adjetivos, están asociadas a las
categorías donde paramos de preguntarnos “por qué”
Una frase como “diseño inadecuado”, requiere una mayor especificación
 Obliga a que las causas vayan desde el presente hasta el
pasado

Pide una respuesta más específica

Minimiza el riesgo del “cuento”

Es el punto de conexión de las causas y permite la construcción

del diagrama
Si una causa se “conecta” añade algo al dialogo visual, y por
tanto tiene valor
 CONSTRUCCIÓN DEL DIAGRAMA

Trabaje sobre una superficie vertical si es posible.

Empiece con el efecto primario
Pregunte “por qué” y conteste con “causado por”
Insista en las preguntas “por qué”, hasta que se agoten las
respuestas
Utilice el “regreso al principio” para construir rápidamente el
diagrama
La relevancia guiará el detalle y la complejidad del análisis
Agregue la información cuando la tenga pero no impida el
flujo de información
Agregue la evidencia a cada causa o use los signos “¿?”
El diagrama estará completo cuando nadie se interese en la
respuesta del “por qué”
PUNTOS DE INTERACCIÓN

Acepte las causas de todos

Permita los “cuentos” solo si producen causas

Pida la evidencia en todos los niveles de la organización,

cuando sea necesario.
Un empleado estaba en la sala de máquinas y cuando iba saliendo a final de la jornada,
resbalo cayendo de rodillas. Este tipo de lesiones han sido comunes en el último año. Al
parecer había aceite en el suelo desde hace bastante tiempo y el empleado, sabiéndolo, no
tuvo el suficiente cuidado.

El aceite dejaron de limpiarlo, pues lo ocasiona una constante fuga de una bomba de
lubricación, que aunque tiene una solicitud de reparación, aún no lo han hecho.

El supervisor argumento que los operadores dejan siempre las bombas encendidas
innecesariamente y después de varias horas el aceite se calienta y se pone espumoso,
generándose la fuga. Esto empezó a ocurrir luego de un entrenamiento sobre el sistema de
lubricación.

El aceite no se verifica en todos los turnos, como debería de hacerse, y tampoco ocurriría si
se apagaran las bombas cuando se deben apagar.
La evidencia es un conjunto de datos que dan base a una conclusión y se
presentan como:

Sentidos Inferidos Intuitivos Emocionales

¿Por qué es importante la evidencia?

 Apoya la realidad de una causa cualquiera

 Las soluciones deben aplicarse exclusivamente a causas basadas en
evidencia
Cómo aplicar la evidencia a un Diagrama:

CP CP
HUMO INCENDIO CHISPAS

El operador olió humo

El operador observó las llamas

Se coloca la evidencia debajo de cada causa en el diagrama

Construya el diagrama con un análisis inicial y añada la

evidencia posteriormente

La evidencia no se mueve linealmente a través del evento. No

preguntamos “por qué” de la evidencia
Evidencia sentida

CP
El quemador Tenía prisa
en posición “alto”

La olla CP
El cocinero Declaración
hirviendo
Lo vió rojo vivo del Cocinero
se desbordó

La olla sobre
el quemador

Observación del
cocinero
Evidencia Inferida

CP Alta
El combustible Temperatura
se vaporizó En el tanque

El tanque de CP
Temperatura Lectura del
combustible
=285ºF Registro de
explota
Temperatura

CHISPA

Motor Eléctrico
La evidencia inferida se debe siempre verificar

CP Presión
alta

fuelle
Presión alta
Muestra del
indicador/transmisor de
presión

Muestra CP CP CP
Señal se El fuelle
el indicador Presión alta
activa se expande
de presión
Evidencia Intuitiva

CP Fallo de
Parada de
la Planta los equipos

CP
Baja Informes Solicitudes de
producción mensuales trabajo

Mercadotecnia
inadecuada

Intuición
 Evidencia Emocional

CP Peligro
Saltó desde
el techo Percibido

CP
Declaración Se sintió
Pierna Rota
asustado

Cayó tres
metros

Se midió la altura del tanque

PREVIENE LA REPETICIÓN
Previene o mitiga el problema
Previene problemas similares
No crea problemas adicionales o situaciones inaceptables

DENTRO DE SU CONTROL
Su control puede ser usted, su dpto, su compañía, sus
proveedores o sus clientes.
Usted no puede controlar la naturaleza
El facilitador es generalmente el dueño del problema

CUMPLE CON SUS METAS Y OBJETIVOS

Las metas de la organización en general
Las metas de su departamento o grupo
Sus metas y objetivos individuales
Tiene que proporcionar un valor razonable

DESAFIE TODAS Y CADA UNA DE
LAS CAUSAS
 Comience por el lado derecho
 Pregunte que se puede hacer para
cambiar, controlar o prevenir que la
causa ocurra
EVALUE LAS SOLUCIONES POSIBLES USANDO LOS TRES CRITERIOS
OFREZCA SOLUCIONES POSIBLES
PARA CADA CAUSA
 Concéntrese en una causa a la vez.
No trate de resolver todo el
problema
 Sea creativo. No forme juicio sobre
lo que es “correcto” o “equivocado”
en esta etapa.
 Las soluciones controlan las causas
específicas
Lo que arruina la búsqueda de soluciones:
No va a funcionar aquí
Estamos demasiado ocupados para hacerlo
¡Nadie lo aceptará!
Ya lo hemos probado una vez
Esto no forma parte de nuestro sistema
No está en el presupuesto
“TIENES RAZÓN TANTO
Buena idea, pero imposible de realizar SI PIENSAS QUE PUEDES,
Los directores nunca lo aceptarán COMO SI PIENSAS QUE
Nadie lo hace de este modo NO PUEDES”
¡Incorrecto! HENRY FORD
Siempre se ha hecho así
Buena idea, después hablamos
Etc., etc., etc.
Sugerencias útiles:
Satisfacer los tres criterios
Soluciones deben ser específicas
Busque soluciones sistemáticas
La solución puede ser… hacer nada
Sea creativo
Mejore su forma de pensar
Saque ventaja de los recursos disponibles
Use su cerebro durante el sueño