SURVEI RUMAH SAKIT

MENGENAI KESELAMATAN PASIEN

Diadaptasi dari:
Tambajong, M. G., Utarini, A., & Pramono, D. (2022). Adaptasi Linguistik Kuesioner Hospital Survey on Patient
Safety Culture ke Versi Indonesia. The Journal of Hospital Accreditation, 4(1), 17-27.
Kuesioner digunakan dengan izin penulis

Instruksi
Survei ini menanyakan pendapat Anda mengenai masalah keselamatan pasien, kesalahan medis, dan
pelaporan insiden di rumah sakit Anda, dan akan membutuhkan waktu sekitar 10-15 menit untuk
menyelesaikannya.
Bila Anda merasa tidak ingin menjawab suatu pertanyaan, atau bila suatu pertanyaan tidak sesuai untuk
Anda, Anda dipersilahkan untuk tidak menjawab.

o Suatu “insiden” didefinisikan sebagai segala jenis kesalahan, insiden, kecelakaan, atau
penyimpangan, terlepas apakah kejadian tersebut menghasilkan cedera atau tidak bagi pasien.
o “Keselamatan pasien” didefinisikan sebagai upaya menghindari dan mencegah cedera atau kejadian
tidak diharapkan yang timbul akibat proses pemberian pelayanan kesehatan.

BAGIAN A: Area Kerja/Unit Anda

Dalam survei ini, pikirkan "unit" Anda sebagai area kerja, departemen, atau area klinis di rumah sakit di
mana Anda menghabiskan sebagian besar waktu kerja Anda atau tempat Anda memberikan sebagian
besar layanan klinis Anda.
Apa area kerja atau unit utama Anda di rumah sakit ini? Pilih SATU jawaban.

 Berbagai unit berbeda di rumah sakit/Tidak ada unit yang spesifik

 Medis (non-bedah)  Farmasi
 Bedah  Laboratorium
 Kebidanan  Radiologi
 Kesehatan Anak  Anestesi
 Unit Gawat Darurat  Lainnya, mohon sebutkan secara spesifik:
 Unit Perawatan Intensif
 Rehabilitasi

Mohon tandai sikap setuju atau tidak setuju Anda dengan pernyataan berikut mengenai area kerja/unit
Anda.

Pikirkan tentang area kerja/unit Anda di rumah sakit. Sangat Tidak Netral Setuju Sangat
tidak setuju setuju
setuju
1. Semua orang saling mendukung di unit ini 1 2 3 4 5
2. Bila terdapat banyak pekerjaan yang harus
dikerjakan dengan cepat, kami bekerja sama
1 2 3 4 5
sebagai tim untuk menyelesaikan pekerjaan
tersebut
3. Di dalam unit ini, semua orang memperlakukan satu 1 2 3 4 5
1
Translated from English with permission of the United States Agency for Healthcare Research and Quality
 sama lain dengan hormat.
4. Staf dalam unit ini bekerja dalam waktu yang lebih
lama dibanding waktu ideal yang terbaik untuk 1 2 3 4 5
perawatan pasien
5. Kami secara aktif melakukan tindakan untuk
1 2 3 4 5
meningkatkan keselamatan pasien.
6. Kami lebih banyak menggunakan agensi/staf
temporer dibanding kondisi ideal untuk perawatan 1 2 3 4 5
pasien
7. Staf merasa kesalahan mereka dianggap tanggung
1 2 3 4 5
jawab mereka.
8. Kesalahan-kesalahan yang terjadi telah
1 2 3 4 5
menghasilkan perubahan yang positif di sini.
9. Hanya kebetulan saja belum pernah terjadi
1 2 3 4 5
kesalahan yang lebih serius di sini.
10. Ketika satu area di unit ini menjadi sangat sibuk,
1 2 3 4 5
area lain ikut membantu.
11. Ketika dilakukan pelaporan insiden, rasanya seperti
staf tersebutlah yang dilaporkan, bukan 1 2 3 4 5
masalahnya.
12. Setalah kami melakukan perubahan untuk
meningkatkan keselamatan pasien, kami 1 2 3 4 5
mengevaluasi efektivitasnya.
13. Kami bekerja dalam “mode krisis” dengan mencoba
melakukan terlalu banyak hal, dan dalam waktu 1 2 3 4 5
yang terlalu cepat.
14. Keselamatan pasien tidak pernah dikorbankan untuk
1 2 3 4 5
menyelesaikan lebih banyak pekerjaan
15. Staf khawatir kesalahan yang mereka lakukan
1 2 3 4 5
disimpan dalam berkas personalia mereka.
16. Kami memiliki masalah mengenai keselamatan
1 2 3 4 5
pasien di unit ini.
17. Prosedur dan sistem kami sudah baik dalam
1 2 3 4 5
mencegah terjadinya kesalahan.

BAGIAN B: Supervisor/Manajer Anda

Mohon tandai sikap setuju atau tidak setuju Anda Sangat Tidak Netral Setuju Sangat
dengan pernyataan berikut mengenai tidak setuju setuju
supervisor/manajer langsung Anda atau orang tempat setuju
Anda melapor secara langsung.
1. Supervisor/manajer saya memberikan pujian saat ia
melihat suatu pekerjaan diselesaikan menurut 1 2 3 4 5
prosedur keselamatan pasien yang telah ditetapkan.
2. Supervisor/manajer saya mempertimbangkan
dengan serius saran staf untuk meningkatkan 1 2 3 4 5
keselamatan pasien.
3. Saat tekanan meningkat, supervisor/manajer saya
menginginkan kami bekerja lebih cepat, meskipun 1 2 3 4 5
itu berarti mengambil jalan pintas.
4. Supervisor/manajer saya mengabaikan masalah
1 2 3 4 5
keselamatan pasien yang terjadi berulang kali.
2
Translated from English with permission of the United States Agency for Healthcare Research and Quality
BAGIAN C: Komunikasi
Seberapa sering hal-hal berikut ini terjadi di area kerja/unit Anda?

Pikirkan tentang area kerja/unit Anda di rumah sakit. Tidak Jarang Kadang Sering Selalu
pernah
1. Kami diberikan umpan balik mengenai perubahan
1 2 3 4 5
yang dilakukan berdasarkan laporan insiden.
2. Staf akan dengan bebas berbicara bila mereka
melihat suatu hal yang dapat berdampak negatif 1 2 3 4 5
terhadap pelayanan pasien.
3. Kami diinformasikan tentang kesalahan yang terjadi
1 2 3 4 5
di unit ini.
4. Staf merasa bebas untuk mempertanyakan
keputusan atau tindakan pihak dengan wewenang 1 2 3 4 5
lebih tinggi.
5. Di unit ini, kami mendiskusikan cara-cara untuk
1 2 3 4 5
mencegah kesalahan terjadi berulang.
6. Staf merasa takut untuk bertanya bila ada suatu hal
1 2 3 4 5
yang tampak tidak benar.

BAGIAN D: Frekuensi Pelaporan Insiden

Di area kerja/unit Anda di rumah sakit, bila kesalahan berikut terjadi, seberapa sering hal tersebut
akan dilaporkan?

Pikirkan tentang area kerja/unit Anda di rumah sakit. Tidak Jarang Kadang Sering Selalu
pernah
1. Bila suatu kesalahan terjadi, tapi diketahui dan
dikoreksi sebelum berdampak pada pasien, 1 2 3 4 5
seberapa sering hal ini dilaporkan?
2. Bila suatu kesalahan terjadi, namun tidak berpotensi
mencederai pasien, seberapa sering hal ini 1 2 3 4 5
dilaporkan?
3. Bila terjadi suatu kesalahan yang dapat mencederai
pasien, tetapi tidak terjadi cedera pada pasien 1 2 3 4 5
tersebut, seberapa sering hal ini dilaporkan?

BAGIAN E: Nilai Keselamatan Pasien

Mohon untuk memberikan nilai tingkat keselamatan pasien secara keseluruhan di area kerja/unit
Anda di rumah sakit.
    
A B C D E
Luar Biasa Sangat Baik Dapat Diterima Buruk Gagal

BAGIAN F: Rumah Sakit Anda

Mohon tandai sikap setuju atau tidak setuju Anda dengan pernyataan berikut mengenai rumah sakit
Anda.

3
Translated from English with permission of the United States Agency for Healthcare Research and Quality
 Pikirkan tentang area kerja/unit Anda di rumah sakit. Sangat Tidak Netral Setuju Sangat
tidak setuju setuju
setuju
1. Manajemen rumah sakit menciptakan iklim kerja
1 2 3 4 5
yang meningkatkan keselamatan pasien.
2. Unit-unit di rumah sakit tidak saling berkoordinasi
1 2 3 4 5
dengan baik satu sama lain.
3. Terdapat hal-hal yang luput dari perhatian saat
1 2 3 4 5
memindahkan pasien dari satu unit ke unit lain.
4. Terdapat kerja sama yang baik antar unit-unit
1 2 3 4 5
rumah sakit yang perlu bekerja sama.
5. Informasi perawatan pasien yang penting sering
1 2 3 4 5
terlewatkan saat peralihan jam tugas.
6. Bekerja dengan staf dari unit lain sering kali tidak
1 2 3 4 5
menyenangkan
7. Sering timbul masalah dalam pertukaran informasi
1 2 3 4 5
lintas unit rumah sakit.
8. Tindakan manajemen rumah sakit menunjukkan
bahwa keselamatan pasien adalah prioritas utama 1 2 3 4 5
mereka.
9. Manajemen rumah sakit tampak hanya peduli
dengan keselamatan pasien bila terjadi kejadian 1 2 3 4 5
yang tidak diharapkan (KTD)
10. Unit-unit rumah sakit bekerja sama dengan baik
dalam memberikan perawatan terbaik untuk 1 2 3 4 5
pasien.
11. Peralihan jam tugas bersifat problematik untuk
1 2 3 4 5
pasien di rumah sakit ini.

BAGIAN G: Jumlah Laporan Insiden

Dalam 12 bulan terakhir, berapa banyak laporan insiden yang sudah Anda isi dan kumpulkan?
 a. Tidak ada laporan insiden  d. 6 sampai 10 laporan insiden
 b. 1 sampai 2 laporan insiden  e. 11 sampai 20 laporan insiden
 c. 3 sampai 5 laporan insiden  f. 21 atau lebih laporan insiden

BAGIAN H: Informasi Latar Belakang

Informasi ini akan membantu dalam melakukan analisis hasil survei.

1. Sudah berapa lama Anda bekerja di rumah sakit ini?

 a. Kurang dari 1 tahun  d. 11 sampai 15 tahun
 b. 1 sampai 5 tahun  e. 16 sampai 20 tahun
 c. 6 sampai 10 tahun  f. 21 tahun atau lebih

2. Sudah berapa lama Anda bekerja di area kerja/unit Anda saat ini?
 a. Kurang dari 1 tahun  d. 11 sampai 15 tahun
 b. 1 sampai 5 tahun  e. 16 sampai 20 tahun
 c. 6 sampai 10 tahun  f. 21 tahun atau lebih

4
Translated from English with permission of the United States Agency for Healthcare Research and Quality
3. Biasanya, berapa jam per minggu Anda bekerja di rumah sakit?
 a. Kurang dari 20 jam per minggu  d. 60 sampai 79 jam per minggu
 b. 20 sampai 39 jam per minggu  e. 80 sampai 99 jam per minggu
 c. 40 sampai 59 jam per minggu  f. 100 jam per minggu atau lebih

4. Apa posisi Anda di rumah sakit ini? Pilih SATU jawaban yang paling tepat menunjukkan posisi
Anda sebagai staf.
 a. Perawat D3  h. Petugas Administrasi Unit
 b. Perawat S1 (Ners)  i. Terapis
 c. Asisten Pelayanan Pasien  j. Teknisi (seperti EKG, Lab, Radiologi)
 d. DPJP/Dokter Staf  k. Manajemen Rumah Sakit
 e. Residen/Dokter Muda  l. Lainnya, mohon sebutkan secara
 f. Apoteker spesifik:
 g. Dietisien

5. Dalam posisi Anda sebagai staf, apakah Anda biasanya berinteraksi atau berkontak langsung
dengan pasien?
 a. YA, saya biasanya memiliki interaksi atau kontak langsung dengan pasien.
 b. TIDAK, saya biasanya TIDAK memiliki interaksi atau kontak langsung dengan pasien.

6. Sudah berapa lama Anda bekerja dalam spesialisasi atau profesi Anda?
 a. Kurang dari 1 tahun  d. 11 sampai 15 tahun
 b. 1 sampai 5 tahun  e. 16 sampai 20 tahun
 c. 6 sampai 10 tahun  f. 21 tahun atau lebih

BAGIAN I: Komentar Anda

Mohon tuliskan komentar apa pun mengenai keselamatan pasien, kesalahan, atau pelaporan insiden
di rumah sakit Anda.
….....................................................................................................................................................................
..................................................................................................
…..................................................................................................................................
….....................................................................................................................................................................
..................................................................................................
…..................................................................................................................................
….....................................................................................................................................................................
..................................................................................................
…..................................................................................................................................
…................................................................................................................................................
TERIMA KASIH TELAH MENYELESAIKAN SURVEI INI

5
Translated from English with permission of the United States Agency for Healthcare Research and Quality