FLUJOGRAMA DE REFERENCIA CA DE MAMA

DATOS GENERALES
NOMBRE: __________________________________________________________
EDAD: ________
PROCEDENCIA: ____________________________________________________
COMORBILIDADES:
HTA____________DM __________HIPOTIROIDISMO_________ OTRO________
ANTECEDENTES GINECOBSTRETICOS

G: A: P: C: MENARCA: MENOPAUSIA: TERAPIA REEMPLAZO HORMONAL:

ANTECEDENTES ONCOLOGICOS
PERSONAL :

FAMILIAR :

ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA: ____________________________________

MEDICO QUE REFIERE: _______________________________________________
HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL (TIEMPO Y SINTOMAS)
SECRECION DE PEZON ______ALTERACION DE PIEL_______ADENOPATIAS _____
HUNDIMIENTO DE PEZON ______ UBICACIÓN ___________TAMAÑO _________

REPORTE RADIOLOGICO
FECHA: ______________ USG MAMARIO ________ MAMOGRAFIA
RMN: _______________
SEGUIMIENTO: _____________________________________________
GINECOLOGIA SUBSIGUIENTE: _________________________________

PATOLOGIA BIOPSIA
TRUCUT_____________ INCISIONAL________________ARPON_______________
FECHA: ___________________ MEDICO: ________________________________
REPORTE DE INMUNOHISTOQUIMICA
RECEPTOR DE ESTROGENO__________________ KI 67 ____________________
RECEPTOR DE PROGESTERONA ______________ IHS _____________________
HER2 NEU _______________________________ FISH _____________________
OTROS ______________________________

ESTUDIOS DE EXTENSION

LABORATORIO: HEMOGRAMA _____ TSGO_____ ACG ______

BUN ________ TSGP______ CA15-3 ____
RX TORAX __________________ USG ABDOMINAL _______________________
===================================================================
USO SERVICIO ONCOLOGIA

1. EVALUACION INICIAL QUIMIOTERAPIA ________________

CIRUGIA _______________________

2. REVISION EXAMENES RECIENTES: MINIMO 1 SEMANA

ESTUDIOS DE EXTENSION
 REPORTE DE
PATOLOGIA