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Ficha Caracterización de Familias

Nombre: ____________________________________________ Edad: ________


Cédula: ______________________________Teléfono: ____________________
Dirección: ________________________________________________________
Sector: ___________________________________________________________
Trabaja: Si _______ No _________ Pensión: Si _______ No _____

VIVIENDA
Propia ___________ Arriendo ____________ Familiar ____________
Estado de la vivienda: B_______ R_______ M_______
Servicios públicos: Agua Potable ___________ Alcantarillado __________ Luz ________
Gas ____________Teléfono____________

SALUD
Sisbén _____ EPS ______ Ninguna ____________
Enfermedades:____________________________________________________________
_________________________________________________________________________

PERSONAS CON QUIEN VIVE


Nombre Parentesco Edad Observaciones

Observaciones generales:
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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Firma: ___________________________ Fecha de visita:___________________

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