Corioamnionitis HRL Protocolo Bibliografia

PROTOCOLO:
CORIOAMNIONITIS CLÍNICA
Y SOSPECHA DE CORIOAMNIONITIS
HOSPITAL REGIONAL DE LAMBAYEQUE

SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
UNIDAD DE MEDICINA MATERNO - FETAL
CORIOAMNIONITIS
DEFINICION
 CORIOAMNIONITIS :
 Presencia de infección inespecífica activa de la cavidad amniótica, de sus anexos y
eventualmente del feto, que causa cambios inflamatorios en la madre, originada durante
Colonización
la gestación a partir de las 22 semanas o enasintomática,
el transcurso del parto.
Infección subclínica de la cavidad amniótica,

Inflamación
CORIOAMNIONITIS CLÍNICA:de la placenta y membranas fetales en
histológica
 Inflamación aguda de
ausencia de síntomas
las membranas placentariasmaternos.
(amnios y corion), de origen infeccioso
que se acompaña de infección del contenido amniótico, feto, cordón y líquido amniótico.
 Causa importante de morbilidad materna y fetal, incluyendo parto prematuro y sepsis

neonatal.
• Clark T. Johnson. Current Management and Long-term Outcomes Following Chorioamnionitis. Obstet Gynecol Clin N Am 41 (2014) 649–669.
• Robert K. Creasy, Robert Resnik. Creasy and Resnik's Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. Seventh Edition. Philadelphia W. B. Saunders Company 2014.
CORIOAMNIONITIS
PATOGENESIS
 VIAS DE INFECCION :
CORIOAMNIONITIS
PATOGENESIS
 Suele ser polimicrobiana y las bacterias comúnmente aisladas y asociadas son:
▪ Mycoplasma (Micoplasma Homini y Ureaplasma Urealíticum)

▪ Enterobacterias
▪ Estreptococos del grupo B (EGB)
▪ Staphylococcus aureus
▪ Gardnerella vaginalis
▪ Neisseria gonorrhoeae
▪ Chlamydia trachomatis.
▪ Menos frecuente, Listeria monocytogenes se adquiere principalmente vía hematógena.
CORIOAMNIONITIS
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
▪ La prevalencia de corioamnionitis varia en función de la edad gestacional al momento

del parto, y se presenta en 3 – 5% de las placentas a termino y en hasta un 94% en las
placentas alumbradas a las 21 – 24 semanas de gestación.
▪ Su frecuencia es más alta en pacientes con inicio espontáneo de la labor de parto,

parto pretermino, corioamnionitis clínica (a termino o pretermino) y en RPMO.
▪ La corioamnionitis clínica ocurre en 0,5% a 10% de los embarazos.
CORIOAMNIONITIS
FACTORES DE RIESGO
▪ Trabajo de parto prolongado ▪ Otras infecciones del tracto genital
▪ Rotura prolongada de membranas ▪ Líquido amniótico meconial
▪ Trabajo de parto prematuro ▪ Múltiples tactos vaginales
▪ Nuliparidad ▪ Electrodos en el cuero cabelludo del feto
▪ Corioamnionitis en el embarazo previo ▪ Catéteres de presión intrauterinos
▪ Colonización por EGB ▪ La anestesia epidural
▪ Vaginosis bacteriana ▪ El consumo de tabaco
▪ Enfermedades de transmisión sexual ▪ El consumo de alcohol.
En pacientes con factores de riesgo realizar vigilancia estrecha, para detección oportuna de corioamnionitis.
CORIOAMNIONITIS
CUADRO CLINICO
SIGNOS Y SÍNTOMAS
▪ Flujo vaginal maloliente y/o purulento.
▪ Fiebre materna.
▪ Taquicardia materna.
▪ Dolor a la palpación del útero.
▪ Taquicardia fetal.
INTERACCIÓN CRONOLÓGICA: Las tasas de corioamnionitis aumentan con la duración

del trabajo de parto y la ruptura de membranas (RPM) mayor de 24 horas.
CORIOAMNIONITIS
DIAGNOSTICO
Clásicamente es clínico, criterios expuestos por Gibbs en 1982:
o Fiebre materna > 37.8º C axilar y
o Dos o más de los siguientes criterios clínicos menores:
1. Taquicardia materna (>100 latidos/minuto).
2. Taquicardia fetal (>160 latidos/minuto).
3. Leucocitosis materna (>15000 leucocitos/mm3).
4. Irritabilidad uterina (definida como dolor a la palpación abdominal y/o dinámica uterina)
5. Leucorrea vaginal maloliente.
CORIOAMNIONITIS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
o Infecciones del tracto urinario: Pielonefritis, Cistitis
o Apendicitis
o Desprendimiento prematuro de placenta
o Uso de medicamentos (corticoides, fenoterol, misoprostol, efedrina, etc).
Taquicardia. Los medicamentos como la efedrina, antihistamínicos, y los agonistas beta pueden
aumentar la frecuencia cardíaca materna o fetal.
Leucocitosis aislada tiene un valor limitado, ya que puede ser inducida por otras condiciones como
el trabajo de parto o los corticoides.
CORIOAMNIONITIS
EXAMENES AUXILIARES
En toda paciente con sospecha clínica de corioamnionitis se realizará:
o Hemograma. leucocitosis con desviación a la izquierda (>15000 leucocitos, > 5% de
bandas).
o PCR. suele estar elevada (>20 mg/l) pero no es útil en casos precoces.
o Sedimento de orina y urocultivo (si procede).
o NST: Puede aparecer un patrón no reactivo con taquicardia fetal >160 latidos/minuto y
dinámica uterina irritativa que no responde a tocolíticos o con variabilidad disminuida.
o Perfil biofísico: suele estar alterado. Valorar:
o Ausencia de movimientos respiratorios
o Ausencia de movimientos fetales
o Ausencia de tono fetal.
CORIOAMNIONITIS
EXAMENES AUXILIARES
AMNIOCENTESIS:
Si técnicamente es factible, en los casos de sospecha clínica de corioamnionitis cuando no
se cumplen los criterios clásicos (ejem, falta la fiebre materna).
El estudio bioquímico (glucosa, leucocitos) y microbiológico (tinción de Gram, cultivos

aerobios/anaerobios; cultivo de micoplasma) de líquido amniótico.
Se tomarán las decisiones correspondientes a una corioamnionitis clínica si se cumple AL

MENOS UNO de los siguientes criterios:
Glucosa < 5 mg/dl (si < 28 semanas) o glucosa < 14 mg/dl (si ≥ 28 semanes)
Visualización de gérmenes en la tinción de Gram.
CORIOAMNIONITIS
MANEJO
MEDIDAS GENERALES
▪ Hospitalización.
▪ Colocar vía EV segura.
▪ Monitoreo materno fetal.
▪ Limitar tactos vaginales.
CORIOAMNIONITIS
MANEJO
TERAPÉUTICA
▪ OBJETIVO: reducir la morbimortalidad perinatal
▪ Antibioticoterapia es la intervención principal.
▪ Los antibióticos intraparto reducen hasta en 80% la sepsis neonatal precoz.

▪ Hay evidencias limitadas para apoyar un régimen antibiótico específico sobre otro.
▪ La gran mayoría de los estudios, han utilizado la ampicilina intravenosa 2 g cada 6 horas
para la cobertura de organismos Gram-positivos, gentamicina intravenosa de 1,5 mg /
kg cada 8 h para la cobertura de organismos Gram-negativos, y clindamicina
intravenosa 900 mg cada 8 h para la cobertura adicional de anaerobios en el caso de una
cesárea.
CORIOAMNIONITIS
Recomendaciones MBE
1. Ante el diagnóstico de corioamnionitis clínica o bien con sospecha y confirmación por
las pruebas complementarias, en general se finalizará la gestación bajo cobertura
antibiótica de amplio espectro (ampicilina 2g/6h EV + gentamicina 80mg/8h EV) y
previa comunicación al servicio de Neonatología. Sin embargo, si no existe repercusión
materna (no fiebre y buen estado general), puede considerarse la edad gestacional y el
potencial gérmen para indicar una actitud más expectante. En caso de actitud
expectante, NO se indicará tocolisis.
2. En el caso concreto de debut de la corioamnionitis coincidiendo con tratamiento

antimicrobiano con ampicilina 1g/6h EV + gentamicina 80mg/8h EV en los últimos 15
días, se sustituirá éste por ampicilina 1g/6h EV + ceftriaxona 1g/24h EV (la ceftriaxona
cubre E.coli resistentes a gentamicina).
CORIOAMNIONITIS
Recomendaciones MBE
3. La vía del parto dependerá de la estática fetal y de la evolución del parto en caso de
opción a parto vaginal. El diagnóstico de corioamnionitis NO es una indicación de
cesárea urgente sino que, si se prevee una buena evolución del parto, éste puede
proseguir siempre que sea bajo cobertura antibiótica y sometiendo al feto a vigilancia
continuada. Acorde a la literatura, parece razonable que el lapso de tiempo hasta el
parto no sea superior a 12 horas.
4. Evitar la fiebre intraparto. Ante pico febril ≥38ºC administrar antipiréticos

endovenosos para evitar la hipertermia en la madre y el feto.
5. En caso de cesárea, tras el clampaje de cordón se añadirá al tratamiento antibiótico

clindamicina 900 mg/8h EV para cubrir un posible foco abdominal.
CORIOAMNIONITIS
Recomendaciones MBE
5. Tras el alumbramiento, se enviará la placenta en formol a anatomía patológica para
estudio histológico posterior.
6. La antibioterapia endovenosa se mantendrá durante el puerperio inmediato hasta

permanecer 48h afebril, suspendiendo posteriormente el tratamiento de forma
definitiva (la extensión de la terapia antimicrobiana debe basarse en los factores de
riesgo para la endometritis posparto).
7. Recordar neuroprofilaxis si < 32 semanas y corticoides según protocolos específicos.
CORIOAMNIONITIS
MANEJO
Signos de alarma
1. Fiebre.
2. Líquido con mal olor o sanguinolento.
3. Alteración de latidos fetales.
4. Dolor a la palpación del útero.
5. Hipotension materna.
Criterios de Alta
Se considerará el alta en la paciente puérpera que tenga ya 48 horas afebril y sin otro signo
de infección ni compromiso general.
CORIOAMNIONITIS
COMPLICACIONES MATERNAS
 Cesárea: 2-3 veces más frecuente por distocia mecánica y falta de progresión del parto.
 Endometritis: 2-4 veces más frecuente
 Hemorragias del puerperio
 Necesidad de una histerectomía
 Infección de herida operatoria
 Síndrome de dificultad respiratoria del adulto
 Absceso pélvico
 Sepsis
 Ingreso en la unidad de cuidados intensivos
 Muerte materna.
Cuando se requiere un parto por cesárea, hasta el 8% de las mujeres desarrollan una infección de la herida, y
aproximadamente 1% a desarrollar un absceso pélvico.
Afortunadamente, la muerte materna debido a la infección es extremadamente rara.
CORIOAMNIONITIS
COMPLICACIONES FETALES
 Muerte perinatal
 Sepsis neonatal precoz
 Asfixia
 Shock séptico
 Neumonía
 Hemorragia intraventricular
 Daño de sustancia blanca con discapacidad a largo plazo y asociación
con parálisis cerebral
 Displasia broncopulmonar.
El panel propone sustituir el término corioamnionitis por un término descriptivo, de carácter
más general: "inflamación o infección intrauterina o ambos", abreviado como "Triple I." El
panel propone una clasificación de Triple I y enfoques recomendados para la evaluación y
tratamiento de las mujeres embarazadas y sus recién nacidos con un diagnóstico de Triple I.
Temperatura oral materna ≥ 39,0 °C en una ocasión se documenta
FIEBRE. Si la temperatura oral es entre 38,0 ° C y 39,0 ° C, repetir la
medición en 30 minutos; si el valor de repetición se mantiene al menos
38,0 ° C, se documenta FIEBRE.
Con el propósito de alcanzar un diagnóstico precoz de la corioamnionitis subclínica, Hanley
y Vitzileos proponen la utilización del perfil biofísico de forma periódica para la
identificación de aquellos casos en los que se está desarrollando una corioamnionitis
subclínica. Sin embargo, Miller se posiciona en contra del uso del perfil biofísico como
marcador precoz de corioamnionitis subclínica.
Hanley ML, Vintzileos AM. Biophysical testing in premature rupture of the membranes. Semin Perinatol.
1996;20:418---25.
Miller Jr JM, Kho MS, Brown HL, Gabert HA. Clinical chorioamnionitis is not predicted by an ultrasonic
biophysical profile in patients with premature rupture of membranes. Obstet Gyne-col. 1990;76:1051---
4.
Los antibióticos generalmente pueden suspenderse poco después del parto.
Edwards y Duff informaron recientemente sobre un ensayo clínico
aleatorizado en el que los pacientes fueron tratados intraparto con
ampicilina más gentamicina. En un grupo de pacientes, el tratamiento se
suspendió después de la primera dosis posparto de cada antibiótico. En el
segundo grupo, los pacientes fueron tratados hasta que estuvieron afebriles
y asintomáticos durante 24 horas. Los pacientes de ambos grupos recibieron
al menos una dosis de clindamicina si dieron a luz por cesárea. No hubo
diferencias significativas en el resultado del tratamiento en los dos grupos.
Edwards RK, and Duff P: Single additional dose postpartum therapy for women
with chorioamnionitis. Obstet Gynecol 2003; 102: pp. 957
Gabbe, Steven G., et al. Obstetrics: normal and problem pregnancies. Elsevier Health Sciences, 2012.

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Infección subclínica de la cavidad amniótica,

 Causa importante de morbilidad materna y fetal, incluyendo parto prematuro y sepsis

▪ Mycoplasma (Micoplasma Homini y Ureaplasma Urealíticum)

▪ Menos frecuente, Listeria monocytogenes se adquiere principalmente vía hematógena.

▪ La prevalencia de corioamnionitis varia en función de la edad gestacional al momento

▪ Su frecuencia es más alta en pacientes con inicio espontáneo de la labor de parto,

▪ La corioamnionitis clínica ocurre en 0,5% a 10% de los embarazos.

INTERACCIÓN CRONOLÓGICA: Las tasas de corioamnionitis aumentan con la duración

El estudio bioquímico (glucosa, leucocitos) y microbiológico (tinción de Gram, cultivos

Se tomarán las decisiones correspondientes a una corioamnionitis clínica si se cumple AL

▪ Los antibióticos intraparto reducen hasta en 80% la sepsis neonatal precoz.

2. En el caso concreto de debut de la corioamnionitis coincidiendo con tratamiento

4. Evitar la fiebre intraparto. Ante pico febril ≥38ºC administrar antipiréticos

5. En caso de cesárea, tras el clampaje de cordón se añadirá al tratamiento antibiótico

6. La antibioterapia endovenosa se mantendrá durante el puerperio inmediato hasta

7. Recordar neuroprofilaxis si < 32 semanas y corticoides según protocolos específicos.

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