• Eficacia del diagnóstico microbiológico.

• Calidad de las muestras clínicas para diagnóstico microbiológico:

- Normas de obtención transporte y conservación.

• Importancia de la calidad de las muestras clínicas
• Factores que incrementan la rentabilidad del diagnóstico microbiológico
• Indicadores de calidad.
• Rentabilidad de las técnicas microbiológicas
• Interpretación y limitaciones de las técnicas de diagnóstico de los procesos
infecciosos mas frecuentes
 Diagnóstico microbiológico

Diagnóstico etiológico de los procesos infecciosos

Determinantes de eficacia y rentabilidad

• Rapidez:

- Tratamiento específico
- Medidas de prevención

• Fiabilidad:

- Calidad de las muestras clínicas

 Diagnóstico microbiológico

Muestras de baja calidad:

Obtención transporte o conservación inadecuadas

• Error diagnóstico
– Perdida de patógenos
– Crecimiento de contaminantes
• Tratamiento inadecuado
– Elevación del coste
– Prolongación estancia hospitalaria
 Proceso asistencial del laboratorio de Microbiología

• Fase preanalítica
‒ Prescripción del análisis: Petición escrita o electrónica
‒ Obtención, transporte, conservación de las muestras
‒ Recepción de muestras
• Fase analítica
‒ Producir resultados de calidad.
• Fase postanalítica
‒ Revisar exactitud del resultado
‒ Evaluar la relevancia clínica del resultado.
‒ Adoptar acciones correctivas ante desviaciones
 Diagnóstico microbiológico

Antes de solicitar una prueba diagnóstica:

• Valorar al paciente: ¿presenta un proceso infeccioso?

• Plantear la actitud que se adoptará en función del resultado

• Conocer la rentabilidad de la prueba solicitada.

“No pidas nada que si es positivo no sepas que hacer”

 Solicitud de un análisis microbiológico
¿qué pedir y como hacerlo?

Formulario de petición
• Filiación y datos administrativos:
Identificación inequívoca
• Datos clínicos:
Procesamiento correcto
Valoración de resultados
• Datos de la muestra:
Validación de la muestra
• Técnicas especiales de diagnóstico
Petición
 Obtención de muestras clínicas

Factores determinantes de la calidad

• Momento de la obtención

• Muestras representativas del proceso infeccioso

• Técnica de obtención adecuada

• Volumen suficiente

• Transporte y conservación adecuadas

 Momento de la obtención de las muestras

Antes de iniciar tratamiento antibiótico

Valorar momento óptimo según:

– Tipo de proceso infeccioso
– Condición clínica del paciente
– Tipo de muestra
– Funcionamiento del laboratorio
 Muestras representativas del proceso infeccioso

• Evitar contaminación
– Técnica aséptica
– Equipos estériles

• Muestras del foco de infección

• Muestras no relacionadas con la focalidad

– Hemocultivo en infecciones invasivas
– Aspirado de lesiones cutáneas: Petequias
 Volumen adecuado de muestra

• Hemocultivo:
– Volumen fijo (20 ml por extracción)
• Aspiración y muestras quirúrgicas:
– Permiten obtener un volumen adecuado
• Muestras obtenidas con escobillón:
– Volumen muy escaso (150 µl).

Las peticiones múltiples requieren un mayor volumen

 Transporte adecuado de las muestras

Rápido:
Evitar deterioro de la muestra
Medios de transporte idóneos
• Escobillón con medio de transporte (nunca secos)
• Medios de transporte específicos (anaerobios, virus)
• Contenedores con conservantes (a.bórico, EDTA)

Seguro:
Minimizar riesgos
Contenedores herméticos
• Contenedor primario
• Contenedor secundario
 TRANSPORTE DE MUESTRAS
Tipos de contenedores

Anaerobios Exudados Líquidos estériles

 TRANSPORTE DE MUESTRAS
Tipos de contenedores

Carga viral VIH y otras técnicas moleculares Serologia

 TRANSPORTE DE MUESTRAS

Tipos de contenedores

Contenedor con medio Lavado broncoalveolar Hemocultivos

de transporte de virus
 Criterios de calidad

Evaluación de las muestras antes de su aceptación

• Volante de petición cumplimentado
• Identificación correcta
• Contenedor adecuado
• Transporte sin demora
• Muestra adecuada a la petición
 Criterios de calidad

Determinadas muestras requieren un examen previo al procesamiento para

valorar su calidad
Tinción de Gram de esputo: Permite evaluar la calidad de la muestra.
Células epiteliales → contaminación Células inflamatorias→muestra adecuada
 Criterios de rechazo de muestras

• Errores de identificación • Evidente mala calidad

• Transporte prolongado • Escasa cantidad
• Muestras derramadas • Petición incoherente
• Muestras de 24 h. • Muestras duplicadas
• Contenedor inadecuado • Conservación incorrecta

Muestras invasivas / Muestras de fácil obtención

 Criterios de calidad

Muestras rechazables por su baja rentabilidad

• LCR con petición de hongos o micobacterias en pacientes no inmunodeprimidos

con bioquímica y celularidad normales.

• Estudio de parásitos en heces en pacientes con más de 3 días de

hospitalización.

• Cultivo de aspirados endotraqueales cuando no se observan microorganismos

en tinciones.
 Calidad de las muestras clínicas

Heridas:

• Evitar contaminación (superficie de la herida)

• Evitar escobillón (sospecha de anaerobios)
• Obtener la muestra por aspiración
• Transporte en medios adecuados para anaerobios
• Nunca enviar la muestra en aguja y jeringa
 Calidad de las muestras clínicas

Hemocultivo:

Evitar contaminación:
– Desinfección adecuada de la zona de venopunción
Volumen adecuado de sangre:
– Adultos 20 ml por extracción
2 – 3 extracciones de puntos venosos diferentes
– 2 frascos por extracción (10 ml frasco)

No obtener sangre a través de catéter salvo para diagnóstico de bacteriemia relacionada

(normas específicas)
 Calidad de las muestras clínicas
Orina:

Muestras de micción media:

– Evitar contaminación
Muestras obtenidas de sonda vesical
– Nunca muestras de bolsa
– Nunca abrir el sistema
– El extremo de la sonda no es aceptable
Indicar datos clínicos del paciente
– Gestación. Inmunodepresión. Uropatía. Sondaje.
 Calidad de las muestras clínicas
Líquido cefalorraquideo:

Transporte urgente
Conservación adecuada
– Bacterias / hongos: estufa 37ºC
– Virus: frigorífico 4 ºC
Indicar edad
Indicar antecedentes clínicos
– Neumonía, otitis
– Inmunodepresión
Indicar si la muestra es obtenida de derivación
 Criterios de calidad

Criterios de aceptación y rechazo de muestras

– Determinan la eficacia del diagnóstico microbiológico

• Evitar resultados equívocos
• Evitar riesgos
• Asegurar la calidad del resultado
 CASO CLINICO:
Error diagnóstico por falta de información clínica

Se recibe una petición de urocultivo.

En la hoja de petición figuran los siguientes datos:

Datos de Filiación:
– Nombre del Paciente: I.M.L
– Sexo: Mujer
– Edad: 56 años
– H. C. 00000
– Servicio/ Hab / cama: Medicina Interna 238-2
– Código Médico: 0981
Orientación diagnóstica: Fiebre
Muestra: Orina
Solicitud: Cultivo
 Error diagnóstico por falta de información clínica

RESULTADO DEL UROCULTIVO:

Se aislaron más de 100.000 UFC/ml de 2 uropatógenos diferentes y el
resultado emitido por el laboratorio fue: Flora bacteriana mixta.
Al día siguiente se recibió una nueva muestra de orina de la paciente.
En esta ocasión, se informaron los siguientes datos clínicos:
Orientación diagnóstica:
Paraplejia. Sonda urinaria permanente. Cuadro febril sin focalidad.
RESULTADO:
Se aíslan 100.000 UFC /ml de (1) E. coli (2) K. pneumoniae (productora
de BLEE).
Se inició tratamiento con Ertapenem y se aisló a la paciente.
 Error diagnóstico por falta de información clínica

• La mayoría de las ITU están producidas por un solo uropatógeno y la presencia de

dos o más aislados en urocultivo representa, en general, una contaminación de la
muestra.

• Sin información clínica, los patógenos que crecen formando parte de una flora
polimicrobiana no se identifican.

• La ITU del paciente sondado es complicada y con frecuencia polimicrobiana. Los

patógenos aislados en urocultivo requieren identificación y estudio de sensibilidad.

• Este caso ilustra la importancia de conocer los datos clínicos y la información sobre
la muestra para realizar una correcta valoración de los resultados.
Error diagnóstico por obtención inadecuada de una muestra
de sangre para hemocultivo

Se solicita un hemocultivo y en la hoja de petición figuran los siguientes datos

Datos de Filiación
Nombre Paciente: TRG
Sexo: Varón
Edad: 70 años
H. C.: 00000
Servicio/ Hab / cama: CIA GENERAL: 325- 2
Código Médico:0981
Orientación diagnóstica: Fiebre postcirugía de carcinoma colon
Muestra: Sangre
Solicitud: Hemocultivo
Error diagnóstico por obtención inadecuada de una muestra
de sangre para hemocultivo

• Tras 24 horas de incubación, el hemocultivo fue detectado como positivo. En la

tinción de gram se observaron cocos gram positivos con morfología de estafilococos.
• Después del informe preliminar del resultado del hemocultivo se inició tratamiento
con vancomicina y se retiró un catéter central colocado 8 días antes.
• El aislado de hemocultivo se identificó como Staphylococcus epidermidis.
• El paciente continuó febril a pesar del tratamiento y con deterioro del estado general,
por lo que se obtuvo un nuevo hemocultivo 72 horas después.
• En el segundo hemocultivo se aisló Candida albicans y el mismo aislamiento se
realizó a partir del cultivo del catéter.
• Se retiró vancomicina y se inició tratamiento con fluconazol con resolución del cuadro
clínico.
Error diagnóstico por obtención inadecuada de una muestra
de sangre para hemocultivo
• En el caso descrito, la evolución del paciente demuestra que el aislamiento del
primer hemocultivo, representaba una contaminación de la muestra.

• Se comprobó que las dos extracciones de sangre se realizaron del mismo punto
venoso y sólo se utilizó alcohol como antiséptico.

• En general, las bacterias contaminantes son de crecimiento rápido y posiblemente, el

crecimiento de S. epidermidis en 24 horas, impidió el aislamiento de C. albicans de
crecimiento más lento.

• La extracción de sangre para hemocultivo de diferentes puntos venosos y una

técnica aséptica que incluya el empleo de alcohol y una solución de clorhexidina o
yodo son imprescindibles para disminuir la probabilidad de contaminación de la
muestra.
 Procesamiento de muestras clínicas para diagnóstico
microbiológico

Eficacia diagnóstica

Utilización apropiada de los recursos

Información clínicamente útil
Información rápida relevante
 Técnicas de diagnóstico microbiológico

Hemocultivo

Diagnóstico etiológico de bacteriemia y sepsis

• Identificación del agente causal
– Medidas de prevención
• Aislamiento
• Profilaxis antibiótica de contactos
• Antibiograma del patógeno identificado
– Tratamiento antibiótico dirigido
 Hemocultivo

Determinantes de la rentabilidad del hemocultivo

Momento de la obtención de la muestra

– Antes de iniciar tratamiento antibiótico
– Momento de “tiritona”, antes de pico febril

Técnica de obtención de la muestra de sangre

– Desinfección adecuada de la piel
Número de extracciones realizadas
– 2-3 extracciones de puntos venosos diferentes
Volumen de sangre cultivada***
– 20 ml en adultos. Según peso en pediatría
Transporte y conservación adecuados
 Interpretación de resultados del hemocultivo
Identidad del aislado
Staphylococcus aureus Estafilococos coagulasa negativa
E.coli y otras enterobacterias Streptococcus del grupo viridans
Pseudomonas aeruginosa Corynebacterium spp.
Streptococcus pneumoniae Bacillus spp.
Estreptococos beta hemolíticos Clostridium spp.

90% Bacteriemias verdaderas < 5% bacteriemias verdaderas

Número de extracciones positivas

La misma bacteria en más de una extracción aumenta la probabilidad de que se
trate de una bacteriemia verdadera.

Tiempo de positividad
≥ 3 días mayor probabilidad de contaminantes
 Limitaciones del hemocultivo

• Tiempo hasta disponer del resultado positivo

• Resultados falsos negativos
– Administración previa de antibióticos
– Volumen inadecuado de sangre
– Infecciones por Franciscella sp, Bartonella sp, hongos
filamentosos…
• Resultados falsos positivos
– Contaminación de la muestra con flora cutánea (asepsia
incorrecta)
• Patógenos no cultivables:
– Ricketsia sp, Coxiella burnetti
 Técnicas de diagnóstico: Meningitis bacteriana
Tinción y cultivo de LCR

Sensibilidad variable: 60% - 80% de los casos no tratados

– Agente causal
• L. monocitogenes (S= 25% - 50%)
• S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae (S=80% - 90%)
– Volumen de muestra procesado
• Mayor rentabilidad si se procesa un mayor volumen
– Inóculo bacteriano
• 103 UFC/ml (S=25%)
• 105 UFC/ml (S=90%)
– Administración previa de antibióticos (meningitis decapitada)

La obtención de hemocultivo incrementa la rentabilidad diagnóstica

 Técnicas de diagnóstico microbiológico
Meningitis bacteriana

Tinción de gram de LCR

Diplococos gramnegativos Diplococos grampositivos

Diagnóstico de M. meningococica Diagnóstico de M. neumococica
 Técnicas de diagnóstico microbiológico
Meningitis bacteriana

Detección de antígenos bacterianos en LCR

Ventajas
– Rapidez
– No se influencia por administración de antibióticos
Limitaciones
– Baja sensibilidad (50% - 70%)
– Baja especificidad: reacciones cruzadas

Actualmente sólo se recomienda la detección de Ag. de S. pneumoniae

por técnica de inmunocromatografia: Sensibilidad = 70%.
Especificidad >95%
 Técnicas de diagnóstico microbiológico
Infecciones del tracto urinario

• Interpretación del urocultivo

– Edad y sexo del paciente
– Técnica de recogida (micción media, sondaje…)
– Presencia o no de sintomatología
– Microorganismo implicado
• Valoración correcta de resultados
– Información clínica del paciente
– Información sobre la técnica de obtención
 Técnicas de diagnóstico microbiológico
Infecciones del tracto urinario
Limitaciones del urocultivo

Resultados falsos positivos

– Técnica de obtención inadecuada:
– Contaminación de la muestra con flora uretral o genital
– Transporte o conservación inadecuados:
– Sobrecrecimiento de bacterias

Resultados falsos negativos

– Técnica de cultivo inadecuada:
– Error en el volumen de muestra cultivado
– Administración previa de antibióticos
– Microorganismos que no crecen en urocultivo convencional (TBC)
 Técnicas de diagnóstico microbiológico
infecciones del tracto urinario
Criterios de interpretación del urocultivo

RESULTADO
TIPO DE MUESTRA Y
RESULTADO SIGNIFICATIVO POSIBLEMENTE NO
PACIENTE
SIGNIFICATIVO
Micción media, ≥ 100 UFC/mL (habitualmente ≥ Cultivo polimicrobiano
mujer sintomática 100.000 UFC/mL). Piuria Flora saprófita
Micción media, ≥ 100.000 UFC/mL Cultivo polimicrobiano
mujer con pielonefritis Piuria Flora saprófita
Micción media ≥ de 100.000 UFC/mL (2muestras). < 100.000 UFC/mL o
Bacteriuria asintomatica Piuria + ó - varios uropatógenos
Micción media, ≥ 1.000 UFC/mL < 1000 UFC/ml
varón sintomático Piuria Cultivo polimicrobiano
Orina obtenida por catéter. > 100 UFC/mL < 100 UFC/mL
paciente sintomático Piuria Ausencia de piuria
Paciente con catéter permanente ≥1.000 UFC/mL Paciente asintomático
Cultivo polimicrobiano
 Técnicas de diagnóstico microbiológico
Infecciones respiratorias

Tinción y cultivo de esputo

Ventajas
– Obtención fácil
– Permite el estudio rápido de secreciones respiratorias
Limitaciones
– Un elevado numero de pacientes no expectora
– Contaminación frecuente con flora orofaringea
– Resultados falsos negativos por administración de antibióticos
– Diagnóstico etiológico sólo de probabilidad
 TINCION DE GRAM DE ESPUTO
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA NEUMOCOCICA

Abundantes PMN y Diplococos grampositivos

 Técnicas de diagnóstico microbiológico
Infecciones respiratorias

Tinciones y cultivo de líquido pleural

Ventajas
– Ausencia de contaminación
– Gran especificidad
Limitaciones
– Obtención invasíva
– Muy baja rentabilidad
– Muy baja sensibilidad: al menos 104 bacterias / mL
– Menor sensibilidad para micobacterias
Detección antígeno neumococo y legionela mayor rentabilidad que
cultivo
 Técnicas de diagnóstico microbiológico
Infecciones respiratorias

Cultivo de muestras clínicas para diagnostico de NAV:

Aspirado traqueal. Lavado broncoalveolar.

Ventajas
– Alta especificidad del cultivo cuantitativo (punto de corte 106 -104)
– Elevado valor predictivo negativo
– Obtiene gran volumen de muestra
– El LBA es de elección para diagnóstico de neumonia por P. jiroveci
– La observación de bacterias intracelulares (>2% de los PMN) es diagnóstica
Limitaciones
– Resultados falsos positivos por contaminación orofaríngea (30%)
– Resultados falsos negativos por empleo de antibióticos
 Técnicas de diagnóstico serológico

Detección de anticuerpos específicos

Seroconversión
• Diagnóstico retrospectivo
– Detección de Ig M
• Falsos positivos (factor reumatoide)
– Persistencia en el tiempo: no siempre traduce infección reciente

Detección de antígenos
– Técnicas de diagnóstico rápido
– Resultado no influenciado por tratamiento previo
– Sensibilidad y especificidad elevada aunque variables según técnica
 Técnicas de detección de antígeno
Diagnostico de un amplio espectro de procesos infecciosos
Cuadro clinico Muestra Patógenos
Neumonia Orina S.pneumoniae.L.pneumophila
Esputo L.pneumophila (IFD)
L. pleural S.pneumoniae. L.pneumophila
BAL P. jiroveci. L.pneumophila (IFD)
A.fumigatus (galactomanano)*
A. nasofaringeo Influenza A, B Parainfluenza, VRS
Infección SNC LCR S.pneumoniae. C.neoformans
Orina S.pneumoniae
Infección sistémica Suero A.fumigatus. C.neoformans
Sangre Plasmodium sp. CMV
Infección intestinal Heces Rotavirus. Adenovirus. Astrovirus
C.difficile. H.pylori. G.lamblia
 Técnicas de diagnóstico serológico
Detección de antígenos

Técnica de inmunocromatografia para Técnica de inmunofluorescencia directa

detección de Plasmodium sp. en muestra de esputo para detección rápida
Positivo P. falciparum de infección por L. pneumophila
 PUNTOS CLAVE

• La utilidad de la información diagnóstica que el laboratorio de microbiología puede

proporcionar depende de la calidad de las muestras recibidas.

• El procesamiento de muestras de baja calidad origina errores diagnósticos y

tratamientos inadecuados.

• La aplicación de criterios de rechazo de muestras es el medio de asegurar el

procesamiento de muestras de calidad.

• La eficacia diagnóstica esta determinada por la aplicación adecuada de los recursos

que permitan proporcionar una información rápida y relevante.

• El procesamiento correcto de las muestras y la valoración adecuada de los

resultados sólo puede realizarse si se proporciona información clínica e información
sobre la muestra al laboratorio