DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

Y ESTADO CIVIL
Yo, Maico Jesus Mendizabal Horna…………………………………………………..,
identificado (a) con DNI Nº 43598940…………………………., en pleno ejercicio de
mis derechos ciudadanos y de conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº 28882 de
Simplificación de la Certificación Domiciliaria, en su artículo 1º

DECLARO BAJO JURAMENTO: que mi DOMICILIO ACTUAL se encuentra ubicado

en:
Calle 9 de octubre 545 Mz 61 Lt 06, Ampliación Cesar Vallejo, Villa María del
Triunfo……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

DECLARO BAJO JURAMENTO: que mi ESTADO CIVIL ACTUAL es: SOLTERO.

Formulo la presente declaración jurada instruido(a) de las acciones administrativas,

civiles y penales a las que me vería sujeto(a) en caso de falsedad en la presente
declaración (Ley del Procedimiento Administrativo General, Ley N.º 27444, Artículo
32, numeral 32.3).

En señal de conformidad firmo el presente documento.

Lima, 24 de agosto del 2021

Firma : __________________

Huella Dactilar