DECLARACIÓN JURADA DE UNION LIBRE

Quienes suscriben SR. NOMBRE DECLARANTE 1 y SRA. NOMBRE DECLARANTE 2 dominicanos, mayores
de edad, titulares de las cédulas de identidad y electorales Nos. _______________ y
____________________, domiciliados y residentes en la ciudad de Santiago de los Caballeros, provincia
Santiago, en el sector Canabacoa del Municipio de Puñal, DECLARAMOS, por medio del presente
documento y con pleno conocimiento de la Ley 202, del 28 de Agosto del año 1918 de la República
Dominicana, que castiga el perjurio; DE MANERA FORMAL Y EXPRESA, BAJO LA FE DE JURAMENTO, lo
siguiente: 1) Que hace más de un (1) año convivimos en unión libre; y 2) Que no tenemos impedimentos
para contraer matrimonio. La presente declaración jurada se instrumenta en presencia de los TESTIGOS,
NOMBRE TESTIGO 1 y NOMBRE TESTIGO 2, dominicanos, mayores de edad, portadores de la Cédulas de
Identidad y Electoral Nos. ____________________ y ___________________________, respectivamente,
domiciliados y residentes en esta ciudad de Santiago de los Caballeros, abajo firmantes, libres de tachas
y excepciones.-

En la ciudad de Santiago de los Caballeros, provincia Santiago, República Dominicana, hecho y firmado
en dos originales (2), a los tres (03) días del mes de abril del año dos mil veintitrés (2023).-

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NOMBRE DECLARANTRE 1 NOMBRE DECLARANTE 2
(DECLARANTE) (DECLARANTE)

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NOMBRE TESTIGO 1 NOMBRE TESTIGO 2
(TESTIGO) (TESTIGO)

YO, NOMBRE NOTARIO, dominicana, mayor de edad, notario público para los del número del Municipio de
Santiago, debidamente inscrita en el Colegio de Notario Dominicano, matricula No.5300, con domicilio
social ubicado en DIRECCION DOMICILIO, República Dominicana, de la ciudad de Santiago de los Caballeros;
CERTIFICO: Que las firmas que aparecen al pie del presente acto fueron puestas libre y voluntariamente
en mi presencia por los señores, NOMBRE DECLARANTE 1 (DECLARANTE), NOMBRE DECLARANTE 2
(DECLARANTE), y NOMBRE TESTIGO 1 Y NOMBRE TESTIGO 2 (TESTIGOS) de generales que constan,
quienes me declaran que esas son las firmas con que acostumbra firmar todos los actos de su vida, tanto
públicos como privados, por lo que debe dársele entera fe y crédito. Legalizo para los fines
correspondientes en la ciudad y Municipio de Santiago de los Caballeros, Provincia Santiago, República
Dominicana, a los tres (03) días del mes de abril del año dos mil veintitrés (2023). -

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LIC. NOMBRE NOTARIO
Notario Público
Matrícula No. 0000