4 Situaciones críticas
Cristina Iglesias Míguez • Vicenta Garcés Honrubia
Introducción
Los grandes avances en el campo de la medicina han
conseguido un aumento considerable de la superviven-
cia junto con nuevas esperanzas de curación. Actualmen-
te, el cáncer sigue siendo una de las primeras causas de
morbimortalidad y la segunda causa de muerte en Espa-
ña, la primera en varones.
A pesar del aumento de la incidencia del cáncer, la morta-
lidad está disminuyendo en ambos sexos y en la mayoría
de tumores, gracias a los avances en el tratamiento, a las
medidas de prevención y al diagnóstico precoz (1).
Los actuales avances en los tratamientos junto con el
aumento de la longevidad y la calidad de vida en la po-
blación general han hecho incrementar el número de
situaciones críticas de los pacientes con cáncer.
Se entiende como urgencias oncológicas o situaciones
críticas oncológicas (SCO) aquellas complicaciones
derivadas del tumor o de su tratamiento que requieren
una actuación médica o quirúrgica urgente para evitar
secuelas graves permanentes o incluso compromiso
vital.
Otro hecho a considerar es que la gran diversidad de las
enfermedades neoplásicas (en lo que se refiere a tejidos
de origen, metabolismo, capacidad de metastatización,
etc.) y las distintas maniobras terapéuticas utilizadas en
oncología hacen encontrarse ante múltiples y diferentes
complicaciones que pueden requerir una atención más
o menos inmediata y especializada. En estos casos, un
diagnóstico preciso y un adecuado tratamiento pueden
reducir al mínimo posibles lesiones y secuelas que se
pudieran derivar, consiguiendo, en definitiva, mejorar la
calidad de vida de estos pacientes y prolongar su super-
vivencia.
Estas complicaciones pueden surgir en cualquier mo-
mento del transcurso de la enfermedad, ya sea como
la primera manifestación de un tumor, a lo largo de su
evolución o como complicación de los tratamientos uti-
lizados.
Si bien la mayor parte de estas situaciones van a afectar
a enfermos con neoplasias avanzadas, muchas veces se
trata de personas con tumores curables, o al menos con-
trolables, con un buen pronóstico a corto y medio plazo
(2, 3).
En los cánceres terminales la decisión puede ser comple-
ja y difícil y tendrá que evaluarse individualmente, tenien-
do siempre muy clara la relación riesgo-beneficio.
Según la etiología, las emergencias oncológicas pueden
dividirse en tres grupos:
MM Provocadas por la enfermedad tumoral.
MM Provocadas por los tratamientos antitumorales.
MM Secundarias a comorbilidades (4).
Asimismo, las situaciones críticas más importantes ,que se
van a exponer en este capítulo, son las siguientes:
MM SCO metabólicas: hipercalcemia.
MM SCO cardiovasculares: síndrome de la vena cava su-
perior.
MM SCO hematológicas: sepsis, neutropenia febril.
MM SCO neurológicas: compresión medular.
SCO metabólicas: hipercalcemia
Se define como hipercalcemia la alteración metabólica
que aparece cuando aumentan los niveles séricos de cal-
cio por encima de su valor normal (9-11 mg/dl). Es la ur-
gencia metabólica más habitual en pacientes con cáncer
y está presente en hasta el 30%.
Los tumores que con mayor frecuencia producen hiper-
calcemia son los carcinomas de mama, pulmón, renales,
de células escamosas, el mieloma múltiple y las leuce-
mias/linfomas de células T (5-7).
77
 Fisiopatología
La hipercalcemia se origina por un aumento de la reab-
sorción de calcio en los túbulos renales. Existen distintos
mecanismos asociados a la hipercalcemia que varían de-
pendiendo del tipo de tumor. Los principales son (6-8):
MM Hipercalcemia osteolítica (20%): el estímulo directo de
las células tumorales sobre los osteoclastos que pro-
duce la liberación del calcio de los huesos a la sangre.
MM Hipercalcemia humoral (80%): es un síndrome para-
neoplásico resultante de la secreción tumoral de la
proteína relacionada con la PTH (PTHrP), producien-
do aumento de la reabsorción ósea de calcio y de la
absorción a nivel del túbulo distal.
Otros mecanismos menos comunes son:
MM Hipercalcemia por secreción de calcitriol (1,25 dihi-
droxivitamina D). Es un mecanismo menos frecuente
(< 1%), pero explica la hipercalcemia asociada a la ma-
yoría de los linfomas. Normalmente presentan buena
respuesta a los esteroides (8).
MM Hipercalcemia por secreción ectópica de PTH. Tam-
bién rara, se relaciona con tumores ováricos, algunos
subtipos pulmonares, rabdomiosarcomas y neopla-
sias pancreáticas.
Clínica
El síndrome clínico de la hipercalcemia es complejo por
Principales tipos de cáncer: situaciones críticas y el final de la vida
la diversidad en sus signos y síntomas, que pueden variar
de una persona a otra y no estar en relación con el nivel
de calcio en sangre. Ha de sospecharse ante pacientes
con tumores malignos y que presenten una alteración del
nivel de consciencia.
Los signos y síntomas más comunes son (9):
MM Generales: deshidratación, adelgazamiento, prurito,
astenia.
MM Gastrointestinales: anorexia, náuseas, vómito, dolor
abdominal, estreñimiento y, en los casos graves, íleo
paralítico y obstrucción.
MM Neurológicos: desasosiego, dificultad para concen-
trarse, apatía, somnolencia, convulsiones, confusión,
coma y muerte.
MM Musculares: debilidad muscular, artralgias, cansan-
cio, hiporreflexia y ataxia.
MM Renales: nicturia, nefrolitiasis, poliuria, polidipsia e in-
suficiencia renal.
MM Cardiovasculares: arritmias cardiacas, bloqueo, paro
cardiaco y muerte.
Diagnóstico
Se realizará tras una correcta anamnesis y exploración clí-
nica. Si se sospecha que el paciente presenta una hiper-
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calcemia, será necesario proceder a determinar el calcio
sérico.
Es importante calcular el calcio ajustado a la concentración
de albúmina, teniendo en cuenta que los pacientes onco-
lógicos con frecuencia presentan hipoalbuminemia y que
el calcio biológicamente activo es la fracción iónica (el 45%
del total, aproximadamente), mientras que el calcio unido
a las proteínas es inactivo, según la siguiente fórmula (10):
Calcio corregido (mg/dl)
=
Calcio determinado (mg/dl) + [4 – albúmina (g/dl) x 0,8]
Clasificación en función del Ca corregido (11):
MM Leve: < 12 mg/dl.
MM Moderada: 12-14 mg/dl.
MM Grave: > 14 mg/dl.
Otras pruebas complementarias incluyen (9):
MM Hemograma, coagulación, gasometría arterial.
MM Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, Na, K, Ca, albú-
mina, proteínas totales y fosfato.
MM Determinación de hormona paratiroidea.
MM Orina con electrolitos.
MM Electrocardiograma (ECG).
MM Muchos de estos pacientes tendrán además altera-
ciones electrolíticas. Los niveles de fósforo, magnesio
y potasio suelen ser bajos, por lo que tienen que mo-
nitorizarse (12).
MM Determinar los niveles de PTH para descartar hiperpa-
ratiroidismo primario.
MM Realización de ECG, que suele mostrar un acortamien-
to del intervalo QT, ensanchamiento de la onda T,
bradicardia y un intervalo PR generalmente alargado.
Cuando las concentraciones de calcio superan los 15
mg/dl incrementa el riesgo de paro cardiaco (12).
Tratamiento
El tratamiento de la hipercalcemia dependerá del estado
clínico del paciente y de su nivel de calcio en sangre.
Como norma general, ha de tratarse de forma urgente
toda hipercalcemia sintomática superior a 10,5 mg/dl y
aquellas con niveles > a 14 mg/dl con o sin síntomas.
Medidas generales
MM Tratamiento del tumor cuando sea posible, a excep-
ción del cáncer de mama, cuyo tratamiento hormonal
ha de suspenderse hasta corregir la hipercalcemia.
MM Evitar la inmovilización y los fármacos promotores de
la hipercalcemia: tiazidas, litio, ranitidina, cimetidina, vi-
taminas A y D y preparaciones que contengan calcio.

MM Eliminar de la dieta los alimentos que contengan cal-
cio [particularmente en los linfomas por ser tumores
productores de 1-25(OH)2D].
MM Rehidratación oral.
Medidas terapéuticas
El tratamiento comprende hiperhidratación con suero
salino, con el objetivo de reponer el volumen y reducir
la calcemia. En los casos muy graves o con cardiopatías
coexistentes ha de controlarse la situación hemodiná-
mica con control estricto de la presión venosa central
(PVC), monitorización de la diuresis y balance hidroelec-
trolítico (13).
Puede fomentarse la calciuresis mediante la administra-
ción de furosemida, 40-80 mg, dos veces al día pero úni-
camente tras haber corregido los déficit de líquidos y de
volumen. Actualmente, dadas las complicaciones elec-
trolíticas asociadas a altas dosis de diuréticos de asa, la
necesidad de un seguimiento aún más frecuente y el po-
tencial de empeoramiento de la hipovolemia, su uso tiene
Situaciones críticas
que reservarse para pacientes con insuficiencia cardiaca
congestiva y evidencia de sobrecarga de volumen sinto-
mática o en casos de insuficiencia renal oligúrica (14).
Los bifosfonatos son los fármacos de elección, ya que in-
hiben la reabsorción ósea de calcio y prácticamente ca-
recen de efectos adversos importantes. Algunos estudios
muestran mayor efectividad del ácido zoledrónico frente
al pamidronato (15).
Se ha de valorar la hemodiálisis con baños bajos en calcio
o sin calcio como tratamiento urgente en hipercalcemias
> 18 mg/dl, en aquellas cuya función renal contraindique
el uso de bifosfonatos, o en pacientes con sobrecarga he-
modinámica en los que no se pueda realizar la reposición
de fluidos necesaria o exista oligoanuria refractaria (16).
En el Cuadro 1 se detallan los principales fármacos utiliza-
dos para el tratamiento de la hipercalcemia (5, 9, 10, 16).
El algoritmo de actuación ante hipercalcemia se presenta
en la Figura 1:

Cuadro 1 Tratamiento farmacológico de la hipercalcemia

Medicación Dosis habitual Consideraciones

Fluidos intravenosos y Suero salino: 300-500 ml/h hasta euvolemia •P

 recaución en pacientes con fallo cardiaco
diuréticos de asa (total 3-5 l/día) y diuresis > 75 ml/h •E
 l uso de diuréticos de asa (furosemida se
recomienda únicamente en pacientes con
sobrecarga de fluidos y tras adecuada hidratación)
Pamidronato 60-90 mg vía endovenosa (EV) Ajustar velocidad de infusión al aclaramiento de
creatinina
Ácido zoledrónico 4 mg EV Precaución en casos de insuficiencia renal
Calcitonina 4-8 UI/kg EV o vía subcutánea (SC) cada 12 h Utilidad muy limitada por taquifilaxis
Esteroides Hidrocortisona 100 EV mg/6 h o prednisona Particularmente útiles en neoplasias hematológicas
60 mg oral/24 h
Mitramicina y galio En desuso por efectos secundarios graves
Denosumab 120 mg los días 1, 8, 15 y 29. Después 120 Actúa como inhibidor de RANKL, inactivando la
mg cada cuatro semanas formación de osteoclastos

Figura 1

Algoritmo de actuación en hipercalcemia maligna (13)

Hipercalcemia
Insuficiencia renal
Sobrecarga de volumen
Hidratación IV intensiva
Hemodiálisis con
baño bajo en Ca++ Diuréticos de asa
Bisfosfonato IV +/- calcitonina
Linfoma/leucemia
Considerar corticoesteroides
Casos refractarios
Nitrato de galio o denosumab
Fuente: Rosner et al. (2012)

79
 Diagnósticos de enfermería,
resultados e intervenciones ESCALA
Desviación grave del rango normal 1
Para esta urgencia oncológica se han desarrollado los si- Desviación sustancial del rango normal 2
guientes diagnósticos enfermeros. Desviación moderada del rango normal 3
Desviación leve del rango normal 4
Se proponen, asimismo, criterios de resultados e interven- Sin desviación del rango normal 5
ciones enfermeras para el abordaje de esta complicación
(17, 18). Indicadores
(60701) Aumento del calcio sérico
(00195) Riesgo de desequilibrio (60702) Cambios en el electrocardiograma
electrolítico (DdE) (60703) Disminución de la frecuencia cardiaca
(60704) Aumento de la presión arterial
Definición: vulnerable a cambios en los niveles de electro- (60705) Debilidad muscular
litos séricos, que pueden comprometer la salud. (60706) Dolor muscular
(60707) Disminución de la coordinación
Factores relacionados: (60708) Estreñimiento
(60709) Anorexia
MM (De riesgo) Mecanismos de regulación comprometi- (60710) Náusea
dos. (60711) Vómitos
MM (De riesgo) Volumen de líquidos excesivo. (60712) Dolor abdominal
(60713) Dolor óseo
Criterios de resultados NOC (60714) Aumento de la diuresis
(60715) Sed
(0600) Equilibrio electrolítico y ácido-base (60716) Deshidratación
Definición: equilibrio de electrolitos y no electrolitos en los (60717) Reflejos tendinosos profundos hipoactivos
compartimentos intra y extracelular. (60718) Fracturas patológicas
(60720) Deterioro de la memoria
(60721) Confusión
ESCALA (60722) Cefaleas
Desviación grave del rango normal 1 (60723) Depresión
Principales tipos de cáncer: situaciones críticas y el final de la vida

(60724) Letargia
Desviación sustancial del rango normal 2
(60725) Psicosis aguda
Desviación moderada del rango normal 3
(60726) Coma
Desviación leve del rango normal 4
Sin desviación del rango normal 5

Indicadores (0802) Signos vitales

(060001) Frecuencia cardiaca Definición: grado en el que la temperatura, el pulso, la
(060002) Ritmo cardiaco respiración y la presión sanguínea están dentro del rango
normal.
(060003) Frecuencia respiratoria
(060004) Ritmo respiratorio
(060005) Sodio sérico
ESCALA
(060006) Potasio sérico
Desviación grave del rango normal 1
(060007) Cloruro sérico
Desviación sustancial del rango normal 2
(060008) Calcio sérico Desviación moderada del rango normal 3
(060010) pH sérico Desviación leve del rango normal 4
(060011) Albúmina sérica Sin desviación del rango normal 5
(060017) Orientación cognitiva
Indicadores
(060018) Fuerza muscular
(080201) Temperatura corporal
(060019) Ausencia de irritabilidad neuromuscular
(080202) Frecuencia del pulso apical
(060021) Entradas y salidas hídricas equilibradas
(080203) Frecuencia del pulso radial
(080204) Frecuencia respiratoria
(080205) Presión arterial sistólica
(0607) Severidad de la hipercalcemia (080206) Presión arterial diastólica
Definición: gravedad de los signos y síntomas por el (080208) Frecuencia cardiaca apical
aumento del calcio sérico.

80
 Situaciones críticas
excesivo (p. ej.: hidratación IV con suero salino fisioló-
Indicadores (continuación) gico o suero salino al 0,45% y diuréticos, movilizar al
(080209) Presión del pulso paciente, limitar la ingesta dietética de calcio), según
(080210) Ritmo respiratorio corresponda.
(080211) Profundidad de la inspiración MM Administrar los medicamentos prescritos para reducir
las concentraciones séricas de calcio iónico (p. ej.:
calcitonina, indometacina, pilcamicina, fosfato, bicar-
bonato de sodio y glucocorticoides), según corres-
Intervenciones NIC ponda.

(2001) Manejo de electrolitos: hipercalcemia (6680) Monitorización de los signos vitales

Definición: favorecer el equilibrio del calcio y prevención Definición: recogida y análisis de datos sobre el estado
de las complicaciones derivadas de sus niveles en suero cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal
superiores a los deseados. para determinar y prevenir complicaciones.

Actividades: Actividades:

MM Calcular la concentración de la fracción iónica de cal- MM Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y es-
cio cuando solo se conocen las concentraciones de tado respiratorio, según corresponda.
calcio total (p. ej.: utilizar la albúmina sérica y fórmulas MM Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión
adecuadas). arterial.
MM Controlar a los pacientes que toman medicamentos MM Monitorizar la presión arterial mientras el paciente
que contribuyen a la elevación continuada del calcio está acostado, sentado y de pie antes y después de
(p. ej.: diuréticos tiazídicos, síndrome de leche y alcali- cambiar de posición, según corresponda.
nos en pacientes con úlcera péptica, intoxicación por MM Monitorizar la presión arterial después de que el pa-
vitaminas A y D, litio). ciente tome las medicaciones, si es posible.
MM Controlar las entradas y salidas. MM Auscultar la presión arterial en ambos brazos y com-
MM Vigilar la función renal (niveles de BUN y creatina). parar, según corresponda.
MM Observar si hay manifestaciones clínicas de hipercal- MM Monitorizar la presión arterial, pulso y respiraciones
cemia (p. ej.: poliuria, sed excesiva, debilidad muscu- antes, durante y después de la actividad, según co-
lar, mala coordinación, anorexia, náuseas refractarias rresponda.
al tratamiento -signo tardío-, calambres abdominales, MM Poner en marcha y mantener un dispositivo de control
estreñimiento -signo tardío-, confusión). continuo de la temperatura, según corresponda.
MM Controlar si hay manifestaciones psicosociales de hi- MM Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hi-
percalcemia (p. ej.: confusión, alteración de la memo- potermia e hipertermia.
ria, disartria, letargo, conducta psicótica aguda, coma, MM Controlar la presencia y calidad de los pulsos.
depresión y cambios de personalidad). MM Palpar los pulsos apical y radial al mismo tiempo y
MM Observar si hay manifestaciones cardiovasculares de anotar las diferencias, según corresponda.
hipercalcemia (p. ej.: arritmias, intervalo PR prolon- MM Observar si hay pulso paradójico.
gado, acortamiento del intervalo QT y segmento ST, MM Examinar si hay pulso alternante.
onda T picuda, bradicardia sinusal, bloqueos cardia- MM Observar si hay pinzamiento o aumento de la tensión
cos, hipertensión y parada cardiaca). diferencial.
MM Observar si hay manifestaciones gastrointestinales de MM Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiacos.
hipercalcemia (anorexia, náuseas, vómitos, síntomas MM Controlar los tonos cardiacos.
de úlcera péptica, dolor abdominal, estreñimiento, MM Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (pro-
distensión abdominal e íleo paralítico). fundidad y simetría).
MM Observar si hay manifestaciones neuromusculares MM Inspeccionar los ruidos pulmonares.
de hipercalcemia (debilidad, malestar general, pa- MM Monitorizar la pulsioximetría.
restesias, mialgia, cefalea, hipotonía, disminución MM Observar si se producen esquemas respiratorios anor-
de los reflejos tendinosos profundos y mala coordi- males (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apneústico,
nación). atáxico y suspiros excesivos).
MM Monitorizar la presencia de dolor óseo. MM Controlar periódicamente el color, la temperatura y la
MM Observar si hay desequilibrios de los electrolitos aso- humedad de la piel.
ciados a la hipercalcemia (hipo o hiperfosfatemia, aci- MM Verificar si hay cianosis central y periférica.
dosis hiperclorémica e hipopotasemia por diuresis), si MM Monitorizar la presencia de acropaquias.
es el caso. MM Observar si se presenta la tríada de Cushing (aumento
MM Proporcionar terapias para facilitar la excreción renal de la tensión diferencial, bradicardia y aumento de la
de calcio y limitar la acumulación adicional de calcio presión sistólica).

81
 MM Identificar las causas posibles de los cambios en los
signos vitales.
MM Comprobar periódicamente la precisión de los instru-
mentos utilizados para la recogida de los datos del
paciente.
SCO cardiovasculares: síndrome
de la vena cava superior
Con el nombre de síndrome de vena cava superior
(SVCS) se conoce al conjunto de signos y síntomas de-
rivados de la obstrucción parcial o total del flujo a través
de la vena cava superior hacia la aurícula derecha. Esta
obstrucción de la luz venosa puede producirse princi-
palmente por compresión extrínseca (en el 90% de los
casos) y minoritariamente por invasión vascular o trom-
bosis (19).
Hasta el 90% de los casos de SVCS son de etiología neo-
plásica, aunque en los últimos años se ha observado un
aumento de las causas no tumorales y la aparición de
trombosis asociada. Dentro de los procesos oncológi-
cos, la causa más frecuente es el carcinoma de pulmón
(75%).
Tras el cáncer de pulmón se encuentran los linfomas
(10%), sobre todo los no hodgkinianos. Las enfermeda-
des benignas no son una causa habitual de SVCS, sin
embargo, es de destacar el incremento de la incidencia
Principales tipos de cáncer: situaciones críticas y el final de la vida
de SVCS por una causa iatrogénica, secundaria a colo-
cación de catéteres centrales para administración de qui-
mioterapia o para alimentación, ya que pueden producir
una lesión endotelial que favorece la trombosis de la luz
venosa (20).
Fisiopatología
La vena cava superior (VCS) es el vaso que drena la
mayoría de la sangre venosa de la cabeza, el cuello, las
extremidades superiores y el hemitórax superior. Está
localizada en el mediastino medio y rodeada por estruc-
turas relativamente rígidas (esternón, tráquea, bronquio
derecho, aorta, arteria pulmonar y ganglios linfáticos).
Es un vaso de pared delgada, distensible y fácilmente
compresible, vulnerable a cualquier lesión ocupante de
espacio (21).
El bloqueo de la luz venosa provoca una disminución del
retorno venoso en el territorio de la VCS, lo que produce
de forma retrógrada un incremento de la presión venosa
en la cabeza, el cuello y los miembros superiores. Esto se
manifiesta con la tríada clásica del SVCS, que consiste en
la aparición de “edema en esclavina” (afectación de la
cara, el cuello y ambas regiones supraclaviculares), cia-
nosis en la cara y en las extremidades superiores y circula-
ción colateral toracobraquial (Imagen 1).
82
Imagen 1 Aspecto de un paciente con SVCS
© E. Díaz-Rubio
Clínica
La aparición de los síntomas depende en gran medida de
la rapidez con la que se instaura la obstrucción y de su
localización. Suele ser subaguda y se instaura de forma
progresiva.
En general, cuanto más rápido es el inicio de los síntomas,
más graves son los síntomas, ya que la obstrucción lenta
de la SVC permite tiempo para el desarrollo de la circula-
ción colateral.
Los signos y síntomas según su frecuencia se detallan en
la Imagen 2 y Cuadro 2 (22-26).
Si el cuadro progresa o se presenta de forma aguda pue-
de considerarse una urgencia vital requiriendo atención
inmediata cuando aparecen síntomas neurológicos o
compromiso respiratorio severo por compresión traqueal.
En el Cuadro 3 se propone una clasificación del SVCS se-
gún signos y síntomas.
Diagnóstico
El diagnóstico de sospecha es clínico. Este se confirmará
con las siguientes exploraciones complementarias:
Pruebas radiológicas
MM Radiografía de tórax: muestra resultados anómalos en
el 80% de los casos:
bb Ensanchamiento mediastínico.
bb Derrame pleural (27).
MM Tomografía axial computarizada (TAC): es la principal
prueba diagnóstica. Con contraste da una informa-
ción anatómica más detallada. Puede servir como
guía para la toma de muestras para biopsia.
MM Resonancia magnética nuclear (RMN): tiene una alta
sensibilidad y especificidad, sin embargo, ha de usarse
con cautela, ya que es una prueba cara y molesta para
el paciente por su duración y la posición en decúbito.
 Situaciones críticas
Imagen
© DAE
2 Signos clínicos del SVCS

Vena yugular

Edema facial, Distensión de:

cuello y parte venas yugulares,
superior del subclavia y axilar Obstrucción vena
pecho braquiocefálica

Vena cava

Tumor

Pulmón
Vena torácica lateral
Corazón
Venas toracoepigástrica y
toracodorsal

Cuadro 2 Signos y síntomas del SVCS

Síntomas Signos

Disnea (54%) Edema facial (82%)

Tos (54%) Dilatación de venas cervicales (63%)
Disfagia (17%) Dilatación de venas superficiales de tórax (53%)
Síncope (10%) Edema de extremidades superiores (en esclavina) 46%
Cefalea (9%) Plenitud facial (20%)
Alteraciones visuales (2%) Alteración psíquica (4%)
Alteración psíquica Estupor, coma (4%)
Sensación de tirantez en el cuello (signo de Stokes) Dilatación de las venas retinianas

Cuadro 3 Propuesta de clasificación del SVCS según signos y síntomas

Grado Categoría Incidencia Definición

estimada (%)
0 Asintomático 10% Obstrucción radiográfica de la VCS en ausencia de síntomas
1 Leve 25% Edema en cabeza o cuello, cianosis, plétora
2 Moderado 50% Edema en cabeza o cuello con discapacidad funcional (disfagia leve, tos,
limitación al movimiento de la cabeza, mandíbula o movimientos oculares,
molestias visuales secundarias al edema ocular)
3 Severo 10% Leve o moderado edema cerebral (cefalea, mareos) o leve/moderado edema
laríngeo o disminución de la reserva cardíaca (síncope)
4 Amenaza la vida 5% Edema cerebral significativo (confusión, obnubilación) o edema laríngeo
significativo (estridor) o compromiso hemodinámico significativo (síncope sin
factores precipitantes, hipotensión, insuficiencia renal)
5 Fatal < 1% Muerte
Cada signo o síntoma ha de deberse a una obstrucción de la VCS y los efectos del edema cerebral o laríngeo o los efectos en la función cardiaca.
Los síntomas causados por otros factores (parálisis de las cuerdas vocales, compromiso del árbol traqueo-bronquial o el corazón por efecto masa) no
tienen que considerarse, ya que se deben a un efecto masa y no a una obstrucción de la VCS
Fuente: Yu et al. (2008)

83
 MM Flebografía: actualmente en desuso. Útil en causas no
malignas de SVCS.
Diagnóstico histológico
Las pruebas de imagen pueden distinguir la presencia
de masas o trombos como causa del síndrome, pero ante
la presencia de masa obstructiva donde la sospecha de
malignidad es alta serán necesarios estudios histológicos
para determinar el tipo de tumor (20, 24).
Si el comienzo es subagudo, el diagnóstico puede realizar-
se con tranquilidad; por el contrario, si se presenta de forma
rápida, el diagnóstico definitivo puede posponerse e iniciar
el tratamiento de inmediato (por lo general radioterapia).
Las pruebas fundamentales para el diagnóstico histológi-
co son:
MM Citología de esputo.
MM Fibrobroncoscopia.
MM Toracocentesis diagnóstica: indicada ante la existen-
cia de derrame pleural.
MM Biopsia de ganglio supraclavicular: en caso de que
se sospeche la existencia de un linfoma, es necesaria
para la confirmación diagnóstica, ya que con la citolo-
gía no es suficiente.
MM Biopsia de médula ósea: útil en el carcinoma microcíti-
co de pulmón y en el linfoma no hodgkiniano.
MM Mediastinoscopia: aunque conlleva un mayor riesgo,
es razonablemente segura cuando han fracasado
Principales tipos de cáncer: situaciones críticas y el final de la vida
otras técnicas menos invasivas.
MM Toracotomía: se reserva para cuando con las técnicas
anteriores no se ha obtenido un diagnóstico.
MM Punción aspirativa con aguja fina guiada por TC: alter-
nativa eficaz y más segura que la mediastinoscopia y
Figura 2
Recomendaciones para seleccionar el tratamiento en el SVCS
SVCS
Tumor muy quimiosensible
Quimioterapia
Carcinoma no microcítico de pulmón
Prótesis paliativa y quimio y radioterapia según indicación
Tumor recidivante o en progresión
Prótesis endovascular
No maligna
Cirugía (o prótesis en casos de mal pronóstico vital)
Fuente: Casas et al. (2010)
84
la toracotomía, por lo que actualmente ha desplazado
a las anteriores.
Tratamiento
La elección del tratamiento va a depender de la forma de
instauración del cuadro, de la causa que lo haya provoca-
do y del tipo de masa (intra o extraluminal) (Figura 2). El
objetivo del tratamiento es, por un lado, aliviar los sínto-
mas y, por otro lado, tratar la causa que lo ha producido. El
pronóstico vendrá dado fundamentalmente por la propia
enfermedad causante y será esta la que determinará el
tipo de tratamiento (26).
MM Radioterapia. La radioterapia (RT) es el tratamiento de
elección en tumores no sensibles a la quimioterapia,
como el carcinoma no microcítico de pulmón.
MM Quimioterapia. La quimioterapia (QT) es el arma más
eficaz cuando el tumor es quimiosensible, como en
los linfomas no Hodgkin (LNH) o en el carcinoma mi-
crocítico de pulmón (CMP), y se obtienen resultados
más eficaces que con la RT.
Las prótesis autoexpansibles (stent) son útiles en los
casos de mayor gravedad y como tratamiento paliati-
vo, ya que produce alivio sintomático precoz.
MM Trombolisis. Si la causa es una trombosis venosa pro-
vocada por un catéter central, se iniciará el tratamien-
to con fármacos fibrinolíticos y se valorará la retirada
del catéter.
Tratamiento de soporte
Estas medidas pretender obtener alivio sintomático e in-
cluyen (9, 25):
Establecer la causa
 Situaciones críticas
MM Reposo en cama con cabezal elevado para disminuir Factores relacionados:
la presión hidrostática y el edema.
MM Oxigenoterapia. MM Cambios de la membrana alvéolo-capilar.
MM Corticoides. No hay evidencia sobre su efectividad MM Desequilibrio en la ventilación-perfusión.
en tumores no sensibles a los esteroides. Se reco-
miendan en pacientes con diagnóstico de timomas/ Criterios de resultados NOC
linfoma, en situaciones de hipertensión intracraneal o
edema de la vía respiratoria superior y para disminuir (0402) Estado respiratorio: intercambio gaseoso
la inflamación secundaria al tratamiento de RDT. Definición: intercambio alveolar de CO2 y O2 para mante-
MM Diuréticos: no hay suficiente evidencia (contraindi- ner las concentraciones de gases arteriales.
cados en casos de bajo gasto cardiaco o hipoten-
sión arterial).
ESCALA
Un algoritmo de actuación urgente podría ser el que se Grave 1
presenta en la Figura 3. Sustancial 2
Moderado 3
Diagnósticos de enfermería, Leve 4
resultados e intervenciones Ninguno 5

Indicadores
Para esta complicación se han desarrollado los siguientes
(040203) Disnea en reposo
diagnósticos enfermeros. Se proponen, asimismo, crite-
(040204) Disnea de esfuerzo
rios de resultados e intervenciones enfermeras para su
(040205) Inquietud
abordaje y tratamiento (17, 18).
(040206) Cianosis
(040207) Somnolencia
(00030) Deterioro del intercambio de
(040208) Presión parcial del oxígeno en la sangre arterial
gases (DdE)
(PaO2)
(040209) Presión parcial de dióxido de carbono en la sangre
Definición: exceso o déficit en la oxigenación y/o elimina-
arterial (PaCO2)
ción de dióxido de carbono en la membrana alvéolo-capilar.

Figura 3

Algoritmo diagnóstico terapéutico del SVCS

SVCS

Medidas generales
Oxígeno Anticoagulación-trombolisis
Glucocoticoides
Diuréticos
Sí
Sin
Sí respuesta ¿Trombosis
¿Signos de gravedad? Stent
de cava?
No Mejoría
No

Incierto
Diagnóstico histológico Radioterapia inicial
Carcinoma no microcítico
de pulmón Neoplasia quimiosensible

Radioterapia Quimioterapia

Recidiva-sin respuesta Recidiva-sin respuesta

Stent

Fuente: Pinto et al. (2009)

85
 Indicadores (continuación) ESCALA
(040210) pH arterial Gravemente comprometida 1
(040211) Saturación de O2 Sustancialmente comprometida 2
(040213) Hallazgos en la Rx de tórax Moderadamente comprometida 3
(040214) Equilibrio entre ventilación y perfusión Levemente comprometida 4
(040216) Deterioro cognitivo No comprometida 5

Indicadores
(0401) Estado circulatorio (091201) Abre los ojos a estímulos externos
Definición: flujo sanguíneo sin obstrucción, unidireccional (091202) Orientación cognitiva
a una presión adecuada a través de los grandes vasos de (091203) Comunicación apropiada a la situación
los circuitos sistémico y pulmonar. (091204) Obedece órdenes
(091205) Respuestas motoras a estímulos nocivos
(091206) Atiende a estímulos ambientales
ESCALA (091207) Actividad comicial
Desviación grave del rango normal 1 (91209) Flexión anormal
Desviación sustancial del rango normal 2 (91210) Extensión anormal
Desviación moderada del rango normal 3 (91211) Estupor
Desviación leve del rango normal 4 (91213) Delirio
Sin desviación del rango normal 5 (91214) Coma

Indicadores
(040101) Presión arterial sistólica
(0802) Signos vitales
(040102) Presión arterial diastólica
Definición: grado en el que la temperatura, el pulso, la
(040103) Presión del pulso
respiración y la presión sanguínea están dentro del rango
(040104) Presión arterial media
normal.
(040105) Presión venosa central
(040106) Presión pulmonar enclavada
(040107) Hipotensión ortostática
(040112) Diferencia arteriovenosa de O2 ESCALA
(040113) Ruidos respiratorios extraños Desviación grave del rango normal 1
Principales tipos de cáncer: situaciones críticas y el final de la vida

(040118) Soplos en los grandes vasos Desviación sustancial del rango normal 2
(040119) Ingurgitación de las venas del cuello Desviación moderada del rango normal 3
(040120) Edema periférico Desviación leve del rango normal 4
(040121) Ascitis Sin desviación del rango normal 5
(040123) Fatiga
Indicadores
(040135) PaO2 (presión parcial del oxígeno en la sangre
(080201) Temperatura corporal
arterial)
(080202) Frecuencia del pulso apical
(040136) PaCO2 (presión parcial del dióxido de carbono en
(080204) Frecuencia respiratoria
la sangre arterial)
(080205) Presión arterial sistólica
(040137) Saturación de oxígeno
(080206) Presión arterial diastólica
(040140) Gasto urinario
(040151) Relleno capilar
(040152) Aumento de peso
Intervenciones NIC
(040153) Deterioro cognitivo
(040154) Palidez
(3350) Monitorización respiratoria
(040155) Rubor en partes declives
Definición: recopilación y análisis de datos de un paciente
(040156) Claudicación intermitente
para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el in-
(040157) Temperatura de la piel disminuida
tercambio de gas adecuado.
(040158) Parestesia
(040159) Síncope
Actividades:
(040160) Edema con fóvea
(040162) Aturdimiento
MM Vigilar la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el es-
fuerzo de las respiraciones.
(0912) Estado neurológico: consciencia MM Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, la
Definición: despertar, orientación y atención hacia el en- utilización de músculos accesorios y las retracciones
torno. de músculos intercostales y supraclaviculares.

86

MM Observar si se producen respiraciones ruidosas como
estridor o ronquidos.
MM Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea,
taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kuss-
maul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración
apnéustica, Biot y patrones atáxicos.
MM Observar si aumenta la inquietud, la ansiedad o disnea.
MM Anotar los cambios de SaO2 y CO2 y los de los valores
de gases en sangre arterial.
MM Realizar el seguimiento de los informes radiológicos.
(3320) Oxigenoterapia
Definición: administración de oxígeno y control de su efi-
cacia.
Actividades:
MM Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
MM Preparar el equipo y administrar a través de un siste-
ma calefactado y humidificado.
MM Administrar oxígeno suplementario, según prescripción.
MM Vigilar el flujo del litro de oxígeno.
MM Comprobar la eficacia de la oxigenoterapia: pulsioxí-
metro y gasometría de sangre arterial.
MM Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la sus-
pensión de la administración de oxígeno mientras come.
MM Cambiar el dispositivo de aporte de oxígeno de la
máscara a las gafas nasales durante las comidas, se-
gún tolerancia.
MM Observar si hay signos de hipoventilación inducida
por el oxígeno.
MM Evidenciar si hay signos de toxicidad producida por
el oxígeno.
MM Observar la ansiedad del paciente relacionada con la
necesidad de la terapia de oxígeno.
MM Vigilar si se producen lesiones de la piel por la fricción
del dispositivo de oxígeno.
MM Disponer el uso de dispositivos de oxígeno que faciliten
la movilidad y enseñar al paciente en consecuencia.
(1910) Manejo del equilibrio ácido-base
Definición: promover el equilibrio ácido-base y prevenir
las complicaciones derivadas del desequilibrio.
Actividades:
Situaciones críticas
MM Observar si hay síntomas de insuficiencia respiratoria:
niveles de PaO2 bajos y PaCO2 altos y fatiga muscular
respiratoria.
MM Controlar el patrón respiratorio.
MM Monitorizar el estado hemodinámico, incluidos los ni-
veles de PVC.
MM Controlar los factores determinantes de aporte de oxí-
geno tisular: niveles de PaO2, SaO2 y hemoglobina y
gasto cardiaco.
MM Suministrar oxígeno, si fuera necesario.
MM Obtener muestras, según prescripción, para el análisis
en el laboratorio del equilibrio ácido-base.
MM Disminuir el consumo de oxígeno, promover la como-
didad y reducir la ansiedad.
MM Monitorizar el estado neurológico: niveles de cons-
ciencia y confusión.
MM Proporcionar una hidratación adecuada y la repo-
sición de los volúmenes normales de líquidos, si es
necesario.
MM Administrar las medicaciones prescritas basándose
en las tendencias del pH arterial, PaCo2, HCO3 y elec-
trolitos séricos según corresponda.
MM Dar analgésicos, según sea preciso.
MM Administrar oxigenoterapia, según corresponda.
MM Suministrar antibióticos y broncodilatadores, según
se precise.
MM Administrar oxígeno a bajo flujo y monitorizar la narco-
sis por CO2, en caso de hipercapnia crónica.
MM Instruir al paciente y/o familia sobre las acciones apli-
cadas para tratar el desequilibrio ácido-base.
MM Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebuli-
zador) cuando sea necesario.
(00103) Deterioro de la deglución (DdE)
Definición: funcionamiento anormal del mecanismo de la
deglución asociado con déficit en la estructura o función
oral faríngea o esofágica
Factores relacionados:
MM Anormalidad de la vía aérea superior.
MM Obstrucción mecánica.
Criterios de resultados NOC

MM Mantener un acceso IV permeable. (1013) Estado de deglución: fase faríngea

MM Mantener las vías aéreas permeables Definición: tránsito seguro de líquidos y/o sólidos desde
MM Monitorizar las tendencias de pH arterial, PaCO2 y la boca hacia el esófago.
HCO3 para determinar el tipo concreto de desequili-
brio y los mecanismos compensatorios presentes (p.
ej.: compensación pulmonar o renal, amortiguadores ESCALA
fisiológicos). Gravemente comprometido 1
MM Monitorizar la gasometría arterial y los niveles de elec- Sustancialmente comprometido 2
trolitos séricos y urinarios, según se precise. Moderadamente comprometido 3
MM Controlar el estado hemodinámico. Levemente comprometido 4
MM Colocación óptima para una ventilación adecuada: vía res- No comprometido 5
piratoria despejada y elevación del cabecero de la cama.

87
 MM Sugerir la consulta con foniatría o logopedia, según
Indicadores (continuación) corresponda.
(101301) Momento del reflejo de deglución MM Proponer la ingestión de galletas de bario o una vi-
(101302) Cambios en la calidad de la voz deofluoroscopia, según corresponda.
(101303) Atragantamiento, tos o náuseas
(101306) Esfuerzo deglutorio aumentado
(101311) Aceptación de la comida SCO hematológicas: neutropenia
(101316) Aspiraciones febril

Intervenciones NIC Se define a la neutropenia como el recuento absoluto de

(3200) Precauciones para evitar la aspiración
Definición: prevención o disminución al mínimo de los
factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspira-
ción.
neutrófilos (RAN) < 500/l o < 1.000 que en las siguientes
48 h tiendan a disminuir por debajo de 500. Según la Or-
ganización Mundial de la Salud (OMS), se clasifica como:
leve (entre 1.000 y 1.500 neutrófilos/l), moderada (entre
500 y 1.000) y grave o profunda (< 500 neutrófilos/l).

Actividades: La neutropenia funcional se refiere a pacientes en donde

la neoplasia hematológica (p. ej.: la leucemia mieloide)
MM Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo produce un defecto cualitativo de los neutrófilos circu-
nauseoso y capacidad deglutoria. lantes por la alteración fagocítica y la muerte de los pa-
MM Evaluar la presencia de disfagia, según corresponda. tógenos, por lo que no son efectivos. A estos pacientes
MM Mantener una vía aérea. también se los ha de considerar como de alto riesgo para
MM Minimizar el uso de narcóticos y sedantes. presentar infección, pese a tener un recuento absoluto de
MM Minimizar el uso de fármacos que retrasen el vaciado neutrófilos normal (28).
gástrico, según corresponda.
MM Controlar el estado pulmonar. Se define la fiebre como una elevación de la temperatura
MM Monitorizar las necesidades de cuidados intestinales. corporal que supere los 38 °C durante al menos una hora
MM Colocación erguida a más de 30° (alimentación por o los 38,3 °C en una sola toma. Pero, en la práctica, se in-
sonda nasogástrica -SNG-) a 90° o lo más incorpora- terviene si se superan los 38 °C.
do posible.
Principales tipos de cáncer: situaciones críticas y el final de la vida

MM Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45 mi- La neutropenia febril (NF) es considerada una emergen-
nutos después de la alimentación. cia médica, ya que la infección puede progresar rápida-
MM Mantener el equipo de aspiración disponible. mente sin tratamiento antibiótico de amplio espectro
MM Supervisar la comida o ayudar, según corresponda. dentro de la primera hora de fiebre. Por ello, el paciente
MM Proporcionar la alimentación en pequeñas cantida- con neutropenia y fiebre necesita iniciar tratamiento an-
des. tibiótico empírico de forma inmediata para evitar progre-
MM Comprobar la colocación de la SNG o de la sonda de sar a una sepsis independientemente de la detección de
gastrostomía antes de la alimentación. bacteriemia.
MM Comprobar el residuo de la SNG o de la sonda de gas-
trostomía antes de la alimentación. Los pacientes afebriles neutropénicos que presentan sig-
MM Evitar la alimentación si los residuos son voluminosos nos o síntomas compatibles con una infección tienen que
(p. ej.: más de 250 ml para las sondas de alimentación ser tratados de la misma manera que los febriles.
o más de 100 ml para las sondas de gastrostomía en-
doscópica percutánea). El riesgo de infección aumenta cuando el recuento de
MM Administrar una alimentación continua con SNG en neutrófilos cae por debajo de 500 células/microL y es ma-
lugar de por gravedad o en bolo, si es apropiado. yor en aquellos pacientes con neutropenias prolongadas.
MM Usar agentes procinéticos, según corresponda.
MM Evitar líquidos o utilizar agentes espesantes. La fiebre ocurre con frecuencia durante la neutropenia
MM Ofrecer alimentos y líquidos que puedan formar un inducida por quimioterapia, se estima que alrededor del
bolo antes de la deglución. 50% de los pacientes con tumores sólidos y más del 80%
MM Trocear los alimentos en porciones pequeñas. en pacientes con neoplasias hematológicas presentan al-
MM Usar medicación en forma de elixir. gún episodio de NF en el transcurso del tratamiento. Sin
MM Romper o desmenuzar las pastillas antes de su admi- embargo, en la mayoría de casos (aproximadamente el
nistración. 70%) no se podrá documentar el foco infeccioso.
MM Inspeccionar la cavidad oral en busca de alimentos o
fármacos retenidos. La tasa de complicaciones infecciosas en los pacientes
MM Proporcionar cuidados orales. con neutropenia febril se sitúa en torno al 25-30%, pudien-

88

do alcanzar una mortalidad de hasta el 11% en algunos
grupos (29).
No obstante, el riesgo de infección no es el mismo para
todos los pacientes, por lo que es importante su evalua-
ción para poder prevenir complicaciones. Diversos estu-
dios sobre los factores pronósticos de la NF han permitido
conocer que estos pacientes no constituyen un grupo ho-
mogéneo y que el riesgo de complicaciones y mortalidad
no es el mismo para todos ellos (28, 30).
Situaciones críticas
Etiología
En los últimos años se ha producido un cambio en el es-
pectro bacteriológico en los pacientes con neutropenia
febril que está relacionado con diversos factores, entre los
que destacan protocolos de quimioterapia más agresivos
que producen mucositis y aplasias más severas, el empleo
de sistemas de acceso venoso permanente en muchos
pacientes y también el uso de profilaxis antibiótica, entre
otros.

En los últimos años se ha podido estratificar el riesgo en
el paciente neutropénico considerándolos como de bajo
o alto riesgo en función de distintos parámetros. Actual-
mente, los sistemas más empleados son dos: el Multina-
tional Association for Supportive Care in Cancer (MASCC)
(Cuadro 4) y el National Comprehensive Cancer Network
(NCCN) (9).
Las infecciones bacterianas son las más frecuentes
(85%-95% de los casos), seguidas por las afecciones mi-
cóticas.
Los gérmenes aislados con mayor frecuencia en estos ca-
sos son gram+ (62-76%), y aunque las bacterias por gram-
son menos habituales, causan una mayor mortalidad (9).

Actualmente, el Staphylococcus coagulasa negativo es

el microorganismo más frecuente aislado en los cultivos
Cuadro 4 Escala MASCC
de distintos centros hospitalarios. Las bacterias gram- re-
sistentes están causando un incremento en el número de
Características Puntuación infecciones en pacientes neutropénicos.
Grado de afectación:
• Ausencia de síntomas o síntomas leves 5 En el Cuadro 5 se muestran las bacterias patógenas más
• Síntomas moderados 3 comunes en pacientes neutropénicos (28).
Ausencia de hipotensión 5
No enfermedad pulmonar obstructiva 4
crónica (EPOC) Bacterias patógenas más comunes
Cuadro 5 en pacientes neutropénicos
Tumor sólido o hematológico sin 4
antecedentes de infección fúngica
Ausencia de deshidratación 3 Gram+ •S  taphylococcus coagulasa negativo
• Staphylococcus aureus, incluyendo cepa
Paciente ambulatorio 3 meticilina resistente
Edad < 60 años 2 • Enterococcus, incluyendo cepa vancomicina
resistente
El máximo valor en este sistema es 26
• Streptococcus viridans
Bajo riesgo ≥ 21 y alto riesgo < 20
• Streptococcus pneumoniae
• Streptococcus pyogenes
El principal factor o predictor del riesgo es la duración Gram- •E  scherichia coli
• Klebsiella especies
y severidad de la neutropenia, el cual viene determina-
• Enterobacter especies
do por el tipo de enfermedad de base (tumor sólido vs. • Pseudomona aeruginosa
neoplasia hematológica), el estado de la enfermedad de • Citrobacter especies
base (remisión vs. progresión) y el tipo de tratamiento • Acinetobacter
quimioterápico (quimioterapia convencional, trasplante • Stenotrophomonas maltophilia
de progenitores hematopoyéticos autólogo o alogénico).

Otro factor viene determinado por el propio proceso in- Las infecciones fúngicas causadas por Candida spp. y
feccioso, es decir, si la infección ha sido adquirida en el Aspergillus spp. son más frecuentes en pacientes neutro-
medio hospitalario o comunitario y la propia patogenici- pénicos de alto riesgo (30).
dad del microoorganismo responsable.
Clínica
En último lugar, la edad, el estado de salud previo, las en-
fermedades asociadas y la repercusión de la clínica en la Los síntomas más comunes son:
fase inicial del cuadro infeccioso (tipo hipotensión, deshi-
dratación, insuficiencia renal, respiratoria o hepática, alte- MM Fiebre acompañada de aumento de la frecuencia res-
ración del nivel de consciencia, etc.) son determinantes piratoria.
en la categorización del riesgo (31). MM Inestabilidad hemodinámica.

89
 MM Alteraciones del estado mental (somnolencia, agita-
ción, etc.).
MM Quebrantamiento del estado general.
Diagnóstico
MM Historia clínica detallada: tumor que padece, quimio-
terapia recibida y fecha del último ciclo, tratamiento
con esteroides u otros inmunosupresores, portador
de catéter central o de otro tipo de acceso venoso.
MM Toma de constantes vitales.
MM Analítica completa que incluya hemograma, creatini-
na, urea, electrolitos, transaminasas hepáticas y bilirru-
bina total (28).
MM Exploración física meticulosa, prestando especial
atención a las zonas corporales que se infectan con
frecuencia: encías, recto, periné, ingles (abscesos pe-
rirrectales), piel y mucosas (celulitis). Valorar punto de
inserción y trayecto de dispositivos vasculares.
MM Toma de cultivos: orina, esputo, heces, etc.
MM Hemocultivos seriados (si el paciente lleva insertado
un catéter central, se hará una toma por vía periférica
y otra por el catéter).
MM Radiografía de tórax.
Habrá que tener siempre en cuenta que los pacientes
neutropénicos no expresan los signos típicos debido a
una disminución de la respuesta inflamatoria (29).
Tratamiento
Principales tipos de cáncer: situaciones críticas y el final de la vida
La neutropenia febril obliga a un tratamiento antibiótico
empírico inmediato. Los pacientes denominados de bajo
riesgo (pacientes neutropénicos en los que se espera
una rápida recuperación, sin signos de infección focal
ni sepsis y sin alteración del estado general) pueden ser
tratados en su domicilio por vía oral, habitualmente, con
ciprofloxacina, amoxicilina-ácido clavulánico y se les in-
dica que acudan inmediatamente al hospital si el cuadro
empeora.
Las neutropenias de alto riesgo serán tratadas en el hos-
pital y teniendo en cuenta la microbiología y el patrón de
sensibilidad y resistencias a los antibióticos de cada cen-
tro, además de contemplar las circunstancias particulares
de cada paciente, como hipersensibilidades a antibióti-
cos e insuficiencia renal y/o hepática, entre otros (31).
Existen varios esquemas generales de tratamiento empíri-
co para las infecciones bacterianas:
MM Monoterapia intravenosa: imipenem/cilastina, mero-
penem, piperacilina-tazobactam, ceftazidima o ce-
fepima.
MM Politerapia:
bb Aminoglucósido (gentamicina, tobramicina o ami-
kacina) + cefalosporina con actividad antipseudo-
monas (ceftazidima o cefepima).
90
bb Aminoglucósido + penicilina con actividad antip-
seudomonas con/sin betalactamasas (piperacili-
na/tazobactam).
MM Penicilina antipseudomonas (piperacilina/tazobac-
tam) con ciprofloxacino.
MM El uso de glicopéptido (vancomicina) ha de limitarse
a casos de inestabilidad hemodinámica o sepsis se-
vera, sospecha de infección de catéter, infección de
piel/partes blandas, mucositis severa y profilaxis pre-
via con fluoroquinolonas, neumonía, colonización por
MRSA o VRE o gram+ en hemocultivo.
Si persiste la fiebre durante las 48 horas de tratamiento sin
etiología, se repetirán los cultivos, se reevaluará al paciente
y se considerará la modificación del esquema antibiótico.
Si entre cuatro y siete días no han remitido la fiebre ni la
neutropenia, habrá que considerar una infección fúngica
y añadir tratamiento con anfotericina B (28, 31).
Se ha demostrado que el uso de factores estimulantes de
colonias disminuye la duración de la neutropenia, aun-
que sigue siendo controvertido que se reduzca de forma
significativa la morbimortalidad. En general, su empleo
será profiláctico. Aunque no se dispone de evidencia
científica, se recomienda su uso en pacientes con fiebre
y neutropenia que presenten neumonía, hipotensión, dis-
función multiorgánica o infección fúngica (9, 31, 32).
Un algoritmo de actuación urgente se puede observar en
la Figura 4.
Diagnósticos de enfermería,
resultados e intervenciones
Para esta urgencia oncológica se han desarrollado los
siguientes diagnósticos enfermeros. Se proponen, asimis-
mo, criterios de resultados e intervenciones enfermeras
para el abordaje de esta complicación (17, 18).
(00004) Riesgo de infección (DdE)
Definición: vulnerable a una invasión y multiplicación de
organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
Factores relacionados:
MM (De riesgo) Conocimiento insuficiente para evitar la
exposición a patógenos.
MM (De riesgo) Procedimiento invasivo.
MM (De riesgo) Defensas primarias insuficientes.
MM (De riesgo) Alteración de la integridad de la piel.
MM (De riesgo) Defensas secundarias insuficientes.
MM (De riesgo) Inmunosupresión.
MM (De riesgo) Leucopenia.
MM (De riesgo) Supresión de la respuesta inflamatoria (p.
ej.: interleucina 6 -IL-6-, proteína C reactiva -PCR-).
 Situaciones críticas
Figura 4

Algoritmo terapéutico de neutropenia febril

Fiebre (> 38,3 °C) y neutropenia (≤ 0,5 x 109 células/l)

RIESGO BAJO RIESGO ALTO

Duración prevista de la neutropenia ≤ 7 días y • Duración prevista de la neutropenia > 7 días o
clínicamente estable, sin comorbilidades médicas • Clínicamente inestable o
• Cualquier comorbilidad médica

ANTIBIÓTICOS ANTIBIÓTICOS IV INTRAHOSPITALARIOS

ANTIBIÓTICOS IV
AMBULATORIOS Monoterapia antibiótica empírica
INTRAHOSPITALARIOS
• Régimen oral si lo tolera y (cualquiera de los siguientes):
• Infección documentada que • Piperacilina/tazobactam o
absorbe
necesita antibióticos IV • Carbapenema o
• Disponibilidad de cuidador,
•Intolerancia digestiva • Ceftazidima o
teléfono y transporte
• Decisión del paciente y el • Cefepima
• Decisión del paciente y el
médico
médico

Ciprofloxacino Si responde y se cumplen

oral + amoxicilina/
clavulanato
Observar 4-24 horas en el centro
para asegurarse de que se toleran
los antibióticos empíricos y de que
el paciente sigue estando estable
antes del alta para tratamiento
ambulatorio
los criterios de tratamiento
ambulatorio (véase el
Ajustar los antibióticos según los datos
texto)
clínicos, radiográficos o del cultivo específicos,
por ejemplo:
• Vancomicina o linezolid en la celulitis y la
neumonía
• Añadir un aminoglucósido y cambiar a
carbapenema en caso de neumonía o
bacteriemia por gram–
• Metronidazol si hay síntomas abdominales o
si se sospecha infección por C. difficile

Criterios de resultados NOC

Indicadores (continuación)
(0702) Estado inmune (070208) Integridad cutánea
Definición: resistencia natural y adquirida adecuadamen- (070209) Integridad mucosa
te centrada contra antígenos internos y externos. (070214) Recuento absoluto leucocitario
(070221) Detección de infecciones actuales

ESCALA
Extremadamente comprometido 1
(1924) Control del riesgo: proceso infeccioso
Sustancialmente comprometido 2
Definición: acciones personales para comprender, evitar,
Moderadamente comprometido 3
eliminar o reducir la amenaza de adquirir una infección.
Levemente comprometido 4
No comprometido 5

Indicadores ESCALA
(070201) Infecciones recurrentes Nunca demostrado 1
(070203) Estado gastrointestinal Raramente demostrado 2
(070204) Estado respiratorio A veces demostrado 3
(070205) Estado genitourinario Frecuentemente demostrado 4
(070207) Temperatura corporal Siempre demostrado 5

91
 Indicadores (continuación)
(192401) Reconoce los factores de riesgo personales de
infección
(192402) Reconoce las consecuencias asociadas a la
infección
(192403) Reconoce conductas asociadas al riesgo de
infección
(192404) Identifica el riesgo de infección en las actividades
diarias
(192405) Identifica signos y síntomas de infección
(192406) Busca la validación del riesgo de infección
percibido
(192407) Identifica estrategias para protegerse frente a otros
con una infección
(192408) Controla conductas personales de factores
asociados al riesgo de infección
(192409) Controla el entorno para identificar factores
asociados al riesgo de infección
(192410) Controla la duración del periodo de incubación de
la enfermedad infecciosa
(192411) Mantiene un entorno limpio
(192412) Utiliza estrategias para desinfectar suministros
(192413) Desarrolla estrategias efectivas de control de la
infección
(192414) Utiliza precauciones universales
(192415) Practica la higiene de las manos
(192416) Practica estrategias de control de la infección
(192417) Adapta estrategias de control de la infección
(192420) Controla cambios en el estado general de salud
(192421) Toma medidas inmediatas para reducir el riesgo
Principales tipos de cáncer: situaciones críticas y el final de la vida
Indicadores (continuación)
(070306) Piuria
(070307) Fiebre
(070309) Síntomas gastrointestinales
(070310) Linfadenopatías
(070311) Malestar general
(070312) Resfriado
(070313) Trastorno cognitivo explicado
(070319) Infiltrados en la radiografía de tórax
(070320) Colonización del hemocultivo
(070321) Colonización del cultivo de esputo
(070322) Colonización del cultivo del líquido cefalorraquídeo
(070323) Colonización del cultivo de la herida
(070324) Colonización del urocultivo
(070325) Colonización del coprocultivo
(070326) Aumento de leucocitos
(070327) Disminución de leucocitos
(070329) Hipotermia
(070330) Inestabilidad de la temperatura
(070331) Letargia
(070332) Pérdida de apetito
(070333) Dolor
(070334) Hipersensibilidad
(070335) Colonización del acceso vascular
(1842) Conocimiento: control de la infección
Definición: grado de conocimiento transmitido sobre la
infección, su tratamiento y la prevención de la progresión

(192423) Utiliza fuentes acreditadas de información de la enfermedad y las complicaciones

(192424) Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus
necesidades
(192425) Busca información actual sobre el control de la ESCALA
infección Ningún conocimiento 1
(192426) Identifica los factores de riesgo de infección Conocimiento escaso 2
Conocimiento moderado 3
Conocimiento sustancial 4
(0703) Severidad de la infección Conocimiento extenso 5
Definición: gravedad de los signos y síntomas de infec-
ción. Indicadores
(184201) Modo de transmisión
(184202) Factores que contribuyen a la transmisión de la
ESCALA infección
Grave 1 (184203) Prácticas que reducen la transmisión
Sustancial 2 (184204) Signos y síntomas de infección
Moderado 3 (184206) Procedimientos de control de la infección
Leve 4 (184207) Importancia de la higiene de las manos
Ninguno 5 (184208) Actividades para aumentar la resistencia a la
infección
Indicadores (184209) Tratamiento de la infección diagnosticada
(070301) Erupción (184210) Seguimiento de la infección diagnosticada
(070302) Vesículas sin costra (184211) Signos y síntomas de exacerbación de la
(070303) Supuración fétida infección
(070304) Esputo purulento (184212) Nombre correcto de la medicación
(070305) Drenaje purulento (184213) Efectos secundarios de la medicación

92
 Situaciones críticas
MM Seguir las precauciones propias de pacientes con
Indicadores (continuación) neutropenia.
(184214) Efectos terapéuticos de la medicación MM Ante la sospecha de fiebre, antes de la toma de cual-
(184215) Efectos adversos de la medicación quier analgésico o antipirético, controlar la tempera-
(184216) Posibles interacciones de la medicación tura.
(184217) Importancia de la adherencia al tratamiento MM Si la fiebre es superior a 38 °C o hay presencia de es-
(184219) Riesgo de resistencia farmacológica calofríos, recomendar contacto con el hospital.
(184220) Importancia de finalizar el régimen de medicación MM Fomentar la higiene bucal.
(184221) Influencia de la nutrición sobre la infección MM Recomendar el lavado de manos frecuente, especial-
(184222) Estrategias para controlar el estrés mente antes de las comidas.
(184223) Factores que afectan a la respuesta inmunitaria MM Comunicar si el paciente experimenta síntomas abdo-
(184224) Grupos de apoyo disponibles minales o dolor de espalda.
(184225) Recursos comunitarios disponibles MM Recomendar la higiene perianal tras cada evacua-
ción.
MM Eliminar las frutas frescas, las verduras y la pimienta de
Intervenciones NIC la dieta del paciente, si procede.
MM Fomentar la respiración y la tos profundas, si está in-
(6540) Control de la infección dicado.
Definición: minimizar el contagio y la transmisión de agen- MM Fomentar la preservación y preparación segura de la
tes infecciosos. alimentación.
MM Desaconsejar que haya flores y plantas en la habita-
Actividades: ción del paciente.
MM Evitar el contacto con personas afectas de enferme-
MM Cambiar el equipo de cuidados del paciente después dades transmisibles.
de cada uso y según el protocolo del centro. MM Aconsejar el descanso.
MM Aplicar las precauciones de aislamiento designadas MM Observar los signos y síntomas de infección sistémica
que sean apropiadas. y localizada.
MM Colocar en sitios de precaución de aislamiento desig- MM Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, el de gló-
nados, si procede. bulos blancos y los resultados diferenciales.
MM Lavarse las manos antes y después de cada actividad MM Proporcionar factores de crecimiento, si procede.
de cuidados del paciente. MM Enseñar la pauta de administración y conservación
MM Aplicar el lavado de manos mejorado. de factores de crecimiento.
MM Poner en práctica las precauciones universales. MM Seguir las precauciones propias de una neutropenia.
MM Usar guantes según lo exigen las normas de precau- MM Mantener las normas de asepsia para el paciente de
ción universal. riesgo.
MM Utilizar guantes estériles, si procede. MM Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo o
MM Garantizar una manipulación aséptica de todas las exudados en la piel y las mucosas.
líneas endovenosas, especialmente cuando se trate MM Si el paciente es portador de vía central, inspeccionar
de una vía central. cuidadosamente el aspecto de la misma.
MM Administrar terapia de antibióticos, si procede. MM Inspeccionar el estado de cualquier incisión o herida
MM Ordenar al paciente que tome antibióticos, según pres- quirúrgica.
cripción. MM Obtener muestras para realizar un cultivo, si es nece-
MM Fomentar una ingesta nutricional adecuada. sario.
MM Educar a la familia sobre los signos y síntomas de in- MM Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como
fección y sobre cuándo tiene que informar de ellos. se ha prescrito.
MM Instruir a la familia acerca del cuidado y los signos y MM Informar sobre los resultados de cultivos positivos al
síntomas de infección de la vía central. personal facultativo.

(6550) Protección contra las infecciones (00007) Hipertermia (DdE)

Definición: prevención y detección precoz de la infección
en un paciente de riesgo. Definición: temperatura corporal central superior al rango
normal diurno a causa del fallo de la termorregulación
Actividades:
Factores relacionados:
MM Observar signos y síntomas de infección sistémica y
localizada. MM Agentes farmacológicos.
MM Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el re- MM Enfermedad.
cuento de leucocitos y la fórmula leucocitaria. MM Sepsis.

93
 Criterios de resultados NOC
(0802) Signos vitales
Definición: grado en el que la temperatura, pulso, respi-
ración y presión sanguínea están dentro del rango nor-
mal.
ESCALA
Desviación grave del rango normal 1 del paciente (34).
Desviación sustancial del rango normal 2
Desviación moderada del rango normal 3 Fisiopatología
Desviación leve del rango normal 4
Sin desviación del rango normal 5 La mayor parte de las compresiones medulares se ori-
Indicadores
(080201) Temperatura corporal
(080202) Frecuencia del pulso apical
(080204) Frecuencia respiratoria
(080205) Presión arterial sistólica
(080206) Presión arterial diastólica
Intervenciones NIC
(3740) Tratamiento de la fiebre
Definición: tratamiento de los síntomas y las afecciones
relacionadas con un aumento de la temperatura causado
por pirógenos endógenos.
Actividades:
Principales tipos de cáncer: situaciones críticas y el final de la vida
MM Controlar la temperatura y otros signos vitales.
MM Observar el color y la temperatura de la piel.
MM Controlar las entradas y salidas, prestando atención
a los cambios de las pérdidas insensibles de líquidos.
MM Administrar medicamentos o líquidos IV (p. ej.: antipi-
réticos, antibióticos y agentes antiescalofríos).
MM Controlar la presencia de complicaciones relaciona-
das con la fiebre y de signos y síntomas de la afección
causante de la fiebre (p. ej.: crisis comicial, disminu-
ción del nivel de consciencia, anomalías electrolíticas,
desequilibrio ácido-base, arritmia cardiaca y cambios
celulares anómalos).
MM Administar oxígeno, según corresponda.
MM Aconsejar baño tibio, si procede.
MM Garantizar que se aplican las medidas de seguridad si
el paciente desarrolla agitación o delirio.
SCO neurológicas: síndrome de
compresión medular
Se utilizará el término compresión medular para referirse
a la compresión del saco dural y su contenido (médula
espinal, cono medular y cola de caballo), ya sea por com-
presión extradural o intradural. Este síndrome afecta a en-
tre el 5-10% de los pacientes oncológicos (33, 34).
94
Es una urgencia neurooncológica de primera magnitud y
la segunda complicación neurológica más frecuente tras
las metástasis cerebrales (35).
Ante la sospecha clínica de compresión medular hay que
poner en marcha las maniobras diagnósticas y terapéuti-
cas de forma precoz con el fin de evitar déficits neuroló-
gicos y mantener el estado funcional y la calidad de vida
ginan por destrucción metastásica ósea de los cuerpos
vertebrales, con formación de masa tumoral que invade
el espacio epidural, provocando el estrechamiento del
canal medular con compresión sobre el parénquima me-
dular.
Es más raro que se produzca la extensión tumoral a través
del foramen neural o desde el espacio subdural (36).
En la mayor parte de los casos, la afectación más frecuen-
te es la extradural (90%) y son debidas a neoplasias me-
tastásicas que invaden los cuerpos vertebrales y progre-
san al espacio epidural por vía hematógena, seguidas a
distancia de la afectación intradural extramedular y, por
último, de la intradural intramedular.
Las lesiones intradurales extramedulares suelen ser im-
plantes secundarios a una diseminación leptomeníngea
de un tumor primario, mientras que las lesiones intradura-
les intramedulares se producen por diseminación hema-
tógena o como consecuencia de un tumor primario (37).
En la Imagen 3 se ilustra la anatomía de la compresión
medular y en la Imagen 4 los distintos tipos de afectacio-
nes.
Imagen 3 Anatomía de la compresión medular
© DAE
Tumor vertebral Intradural
intramedular
con compromiso
epidural
Intradural
extramedular
Epidural
Paraespinal con
compromiso
foraminal

Imagen 4 Distintas afectaciones de la compresión medular
© DAE
Intramedular
extramedular
Los tumores metastáticos son la principal causa de com-
presión medular, seguidos de los tumores primarios. En-
tre los orígenes tumorales más comunes se encuentran:
mama, pulmón, próstata, linfoma no Hodgkin, sarcomas,
tumores de células renales y mieloma múltiple (5).
La afectación por niveles es la siguiente: torácica (59-
78%), lumbar (16-33%) y cervical (4-15%) (3, 4). Entre un
10-38% de los pacientes tiene compromiso multisegmen-
tario (35).
Clínica
El dolor constituye el síntoma inicial más frecuente, pre-
sente en un 70-90% de los casos y que se caracteriza por
empeorar con los movimientos y las maniobras de Valsal-
va (como la tos, estornudar o defecar). También aumenta
con la percusión/opresión de las apófisis espinosas de la
vértebra afectada. Es un dolor que no mejora con el re-
poso en decúbito y sí al incorporarse. Puede anteceder al
diagnóstico en días, semanas e incluso meses.
La sintomatología motora es el segundo hallazgo más
habitual, representada en la mayor parte de los casos por
debilidad en las extremidades inferiores, presente en un
76-86% de los pacientes al diagnóstico.
La clínica sensitiva es mucho menos frecuente como
forma de presentación inicial (51-80% de los casos) y se
manifiesta por hipoestesia o parestesias que se sitúan por
encima del nivel de compresión.
También se presentan alteraciones del sistema nervioso
autónomo como la pérdida del control de los esfínteres y
la impotencia. Estas manifestaciones suelen ser más tar-
días y se asocian a un mal pronóstico.
Situaciones críticas
Intradural Extradural
Otras manifestaciones menos comunes son el síndrome
de Horner (exoftalmos, ptosis y miosis) por daño cervical
paraespinal y ataxia por compresión de haces espinota-
lámicos.
Según el nivel de la compresión, el déficit neurológico con-
sistirá en: tetraplejia si es a nivel cervical alto con riesgo vital
por cercanía anatómica del centro respiratorio autónomo,
paraplejia si se da a nivel torácico o lumbar alto y pérdida de
función esfinteriana cuando afecta la cola de caballo.
Una vez que se inicia el déficit neurológico, la progresión
a la paraplejia o tetraplejia puede desencadenarse en po-
cas horas o días, por lo que el factor pronóstico más im-
portante es el nivel de disfunción neurológico existente
en el momento de iniciarse el tratamiento y la velocidad
de instauración de los síntomas. En general, cuanto mejor
situación basal, mejor respuesta al tratamiento (34, 37).
Diagnóstico
La confirmación del diagnóstico clínico está basada en
pruebas de imagen.
La RMN es la prueba de imagen de elección (38) y ha de
incluir toda la columna para detectar lesiones sincrónicas
en distintos niveles (Imagen 5):
MM Técnica no invasiva.
MM Identifica lesiones medulares previas a la destrucción
cortical.
MM Permite conocer con exactitud el nivel de la compre-
sión y la existencia de afectación en otras zonas dis-
tantes de la columna.
MM Sensibilidad del 93%, especificidad del 97%. Exactitud
diagnóstica estimada del 95%.
95

Imagen 5 RMN de columna
© C. Iglesias
La radiografía simple de columna detecta metástasis ver-
tebrales en aproximadamente el 70-85% de los pacientes
adultos con compresión medular. Pueden observarse:
MM Erosiones o desaparición de los pedículos.
MM Lesiones líticas o blásticas.
MM Aplastamientos vertebrales.
Cuando no se dispone de RMN o está contraindicada, la
TAC, especialmente la mieloTAC, puede ser una alternati-
va diagnóstica.
La gammagrafía ósea en el estudio de extensión puede
Principales tipos de cáncer: situaciones críticas y el final de la vida
variar la actitud terapéutica, aunque es inespecífica.
En los casos sin antecedentes oncológicos se buscará la
confirmación histológica por medios invasivos (33, 37).
Tratamiento
El tratamiento se iniciará de forma urgente y vendrá determi-
nado por distintos factores: presentación clínica, evolución,
tipo histológico (radiosensibilidad del tumor), estabilidad
de la columna (mediante escala SINS: sistema de clasifica-
ción de inestabilidad de la columna en patologías oncoló-
gicas), tratamientos previos y pronóstico vital (37, 38).
Medidas generales
MM Si existe inestabilidad de la columna se instaurará re-
poso absoluto hasta que la estabilidad de la colum-
na pueda garantizarse. El uso de un corsé semirrígi-
do puede ser recomendable para estabilizar la zona
afectada.
MM Inicio de proceso rehabilitador por parte del fisiotera-
peuta.
MM Controlar el dolor con analgésicos, es aconsejable
añadir derivados opioides.
MM Incluir laxantes para evitar el estreñimiento multifac-
torial.
96
MM Debido al encamamiento y al propio proceso onco-
lógico, instaurar las correspondientes medias de pre-
vención tromboembólica.
Esteroides
La dexametasona a altas dosis es el fármaco más emplea-
do por su acción oncolítica, antiedema y antiinflamatoria,
aunque también tiene detractores debido a las posibles
complicaciones (35).
Radioterapia
Disminuye el déficit neurológico (45-60%) y controla el
dolor (70%). Produce excelentes resultados en los tumo-
res radiosensibles como los linfomas, el cáncer de mama
y el cáncer microcítico de pulmón. Su eficacia disminuye
cuando se han establecido déficits motores severos.
Un área interesante es el desarrollo de la radiocirugía este-
reotáxica para el manejo de estas metástasis que permite
dosis alta de radiación sin exceder la tolerancia de la mé-
dula espinal (6).
Cirugía
Los objetivos son lograr la descompresión y la estabilidad
vertebral. Está indicada en caso de:
MM Fracaso del tratamiento radioterápico previo.
MM Tumor radiorresistente.
MM Progresión tras un control inicial.
MM Desconocimiento histológico del proceso neoplásico.
MM Columna inestable.
MM Recidiva tras completar la dosis máxima de radioterapia.
A raíz de la publicación realizada por Patchell, se eviden-
ció que los pacientes que recibían la combinación de
cirugía seguida de radioterapia mantenían la capacidad
de deambulación en un mayor porcentaje de los casos y
durante más tiempo que los pacientes tratados exclusiva-
mente con radioterapia (6).
Quimioterapia
La quimioterapia como primera opción terapéutica solo
está indicada en tumores altamente quimiosensibles (lin-
fomas, mieloma, tumores germinales, mama, próstata, car-
cinoma microcítico de pulmón, etc.). Puede usarse sola o
en combinación con otros tratamientos.
En la Figura 5 se muestra el algoritmo de actuación.
Diagnósticos de enfermería,
resultados e intervenciones
Para esta urgencia oncológica se han desarrollado los
siguientes diagnósticos enfermeros. Se proponen, asimis-
 Situaciones críticas
Figura 5

Algoritmo de actuación de la compresión medular

Actitud terapéutica en el síndrome de compresión medular

Neoplasia diagnóstica Sin diagnóstico histológico y sospecha de compresión medular

Síntomas sospechosos:
· Dolor
· Alteraciones neurológicas
Diagnóstico
· Tomografía computarizada (TC)
· Resonancia magnética nuclear
Diagnóstico
· Exploración física
· Resonancia magnética nuclear Anatomía patológica (biopsia de la lesión): confirmación
de origen neoplásico
· Punción guiada por ECO/TC urgente
· Cirugía parcial de lesión
· Indicaciones de tratamiento de columna estable/inestable
Columna inestable Columna estable

Radioterapia si procede

Contraindicación Sensibilidad a
quirúrgica radioterapia
Radioterapia previa

Medidas generales
Sí No Resistente Sensible (en todos los casos)
· Reposo si está indicado
· Analgesia
Radioterapia Tratamiento Radioterapia · Dexametasona 16 mg
+ cuidados quirúrgico (bolus). Continuar con 4
paliativos +/- mg/6 h EV
radioterapia
Respuesta No respuesta

Cirugía

mo, criterios de resultados e intervenciones enfermeras Criterios de resultados NOC

para el abordaje de esta complicación (17, 18).
(1605) Control del dolor
(00132) Dolor agudo (DdE) Definición: acciones personales para controlar el dolor.

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagra-

dable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, ESCALA
o descrita en tales términos (International Association Nunca demostrado 1
for the Study of Pain). Inicio súbito o lento de cualquier Raramente demostrado 2
intensidad de leve a grave con un final anticipado o pre- A veces demostrado 3
visible. Frecuentemente demostrado 4
Siempre demostrado 5
Factores relacionados:
Indicadores
(160501) Reconoce factores causales
MM Agentes lesivos biológicos (enfermedad oncológi-
(160502) Reconoce el comienzo del dolor
ca).
(160504) Utiliza medidas de alivio no analgésicas
MM Agentes lesivos físicos (p. ej.: procesos quirúrgicos).

97
 el seguimiento de los cambios en el dolor y ayude a
Indicadores (continuación) identificar los factores desencadenantes reales y po-
(160505) Utiliza los analgésicos de forma apropiada tenciales.
(160506) Utiliza los signos de alerta para solicitar ayuda MM Proporcionar información acerca del dolor, tal como
(160507) Refiere síntomas incontrolables al profesional las causas, el tiempo que durará y las incomodidades
sanitario que se esperan debido a los procedimientos.
(160509) Reconoce síntomas asociados del dolor MM Utilizar un enfoque multidisciplinario para el manejo
(160511) Refiere dolor controlado del dolor, cuando corresponda.
MM Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar
una estrategia de alivio.
(2103) Severidad de los síntomas MM Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a interve-
Definición: gravedad de las respuestas adversas físicas, nir en consecuencia.
emocionales y sociales.
(00040) Riesgo de síndrome de desuso
(DdE)
ESCALA
Grave 1 Definición: vulnerable al deterioro de los sistemas corpora-
Sustancial 2 les a consecuencia de la inactividad musculoesquelética
Moderada 3 prescrita o inevitable, que puede comprometer la salud.
Ligera 4
Ninguno 5 Factores relacionados:

Indicadores
MM Alteración del nivel de consciencia.
(210301) Intensidad del síntoma
MM Dolor.
(210302) Frecuencia del síntoma
MM Inmovilidad mecánica.
(210303) Persistencia del síntoma
MM (De riesgo) Inmovilidad prescrita.
(210304) Disconfort asociado
MM Parálisis.
(210305) Inquietud asociada
(210306) Temor asociado
Criterios de resultados NOC
(210307) Ansiedad asociada
(210308) Movilidad física alterada
(0914) Estado neurológico: función sensitiva/
(210309) Deterioro en el desempeño del rol
Principales tipos de cáncer: situaciones críticas y el final de la vida

motora medular
(210310) Relaciones interpersonales alteradas
Definición: capacidad de los nervios medulares para
(210311) Deterioro del estado de ánimo
transmitir impulsos sensitivos y motores.
(210312) Deterioro del placer de vivir
(210313) Sueño inadecuado
ESCALA
Extremadamente comprometida 1
Intervenciones NIC Sustancialmente comprometida 2
Moderadamente comprometida 3
(1400) Manejo del dolor Levemente comprometida 4
Definición: alivio del dolor o disminución del mismo a un No comprometida 5
nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Indicadores
(091401) Movimiento de cabeza y hombro
Actividades:
(091402) Función autónoma
(091403) Reflejos tendinosos profundos
MM Realizar una valoración exhaustiva del dolor que in- (091404) Sensibilidad cutánea corporal
cluya la localización, las características, la aparición/
(091405) Fuerza del movimiento de la extremidad
duración, la frecuencia, la calidad, la intensidad o se-
(091406) Flacidez
veridad del mismo y los factores desencadenantes.
(091407) Movimiento de pronación
MM Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados
(091411) Movimiento involuntario
analgésicos correspondientes.
MM Determinar el impacto de la experiencia del dolor so-
bre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, hu-
mor, relaciones, trabajo, etc.). (0204) Consecuencias de la inmovilidad:
MM Ayudar al paciente y a la familia a obtener y propor- fisiológicas
cionar apoyo. Definición: gravedad del compromiso en el funcionamien-
MM Usar un método de valoración adecuado que permita to fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.

98
 Situaciones críticas
MM Establecer un medio de evacuación intestinal, si se
ESCALA requiere.
Grave 1 MM Administrar analgésicos, si es necesario.
Sustancial 2 MM Observar si hay tromboflebitis y trombosis de venas
Moderado 3 profundas.
Leve 4 MM Comentar o identificar las causas de sensaciones
Ninguno 5 anormales y los cambios de sensibilidad.
MM Administrar analgésicos, corticoides, anticomiciales,
Indicadores antidepresivos tricíclicos o anestésicos locales, si es
(020401) Úlceras por presión necesario.
(020402) Estreñimiento
(020403) Impactación fecal (0910) Inmovilización
(020404) Estado nutricional Definición: estabilización, inmovilización y/o protección
(020406) Íleo paralítico de una parte corporal lesionada con un dispositivo de
(020408) Retención urinaria soporte.
(020409) Fiebre
(020410) Infección del tracto urinario Actividades:
(020411) Fuerza muscular
(020412) Tono muscular MM Colocar al paciente en una correcta alineación corporal.
(020413) Fractura ósea MM Comprobar que el dispositivo de soporte (corsé) está
(020414) Movimiento articular debidamente colocado.
(020415) Articulaciones contraídas MM Enseñar su utilización y correcto manejo al paciente
(020416) Articulaciones anquilosadas y a la familia.
(020417) Hipotensión ortostática MM Vigilar la integridad de la piel que está en contacto
(020418) Trombosis venosa con el dispositivo de soporte.
(020419) Congestión pulmonar MM Vigilar la integridad de la piel afectada por la inmovi-
(020420) Inefectividad de la tos lización.
(020421) Capacidad vital MM Recomendar la realización de ejercicios isométricos,
(020422) Neumonía cuando proceda.
(020424) Estasis venoso
(00047) Riesgo de deterioro de la
integridad cutánea (DdE)
Intervenciones NIC
Definición: vulnerable a una alteración en la epidermis y/o
(2660) Manejo de la sensibilidad periférica alterada la dermis, que puede comprometer la salud.
Definición: prevenir o minimizar lesiones o molestias en
pacientes con alteraciones de la sensibilidad. Factores relacionados (de riesgo):

Actividades: MM Edades extremas.

MM Excreciones.
MM Observar si hay parestesia: entumecimiento, hormi- MM Factor mecánico (p. ej.: fuerzas de cizallamiento, pre-
gueos, hiperestesia e hipoestesia, así como el nivel de sión, inmovilidad física).
dolor. MM Hidratación.
MM Comprobar la discriminación filo/romo o calor/frío. MM Hipertermia.
MM Enseñar al paciente o a la familia a examinar la piel a MM Hipotermia.
diario para determinar si hay alteraciones en la integri- MM Humedad.
dad de la misma. MM Radioterapia.
MM Vigilar el ajuste de los dispositivos de sujeción, de las MM Secreciones.
prótesis, etc. MM Agentes farmacológicos.
MM Enseñar al paciente o a la familia a utilizar el termóme- MM Alteración de la pigmentación.
tro para comprobar la temperatura del agua. MM Alteración de la turgencia de la piel.
MM Evitar o vigilar atentamente el uso del calor o frío, MM Alteración sensorial (a consecuencia de lesión medu-
como compresas calientes, botellas de agua caliente lar, diabetes mellitus, etc.).
y paquetes de hielo. MM Deterioro de la circulación.
MM Utilizar dispositivos de alivio de la presión, si proce- MM Factor psicogénico.
de. MM Inmunodeficiencia.
MM Comprobar la capacidad de evacuar o defecar. MM Nutrición inadecuada.
MM Establecer un medio de evacuación, si se precisa. MM Presión sobre prominencia ósea.

99
 Criterios de resultados NOC
(0502) Continencia urinaria
Definición: control de la eliminación de la orina de la ve-
jiga.
ESCALA
Nunca demostrado 1 (050022) Moja la ropa interior durante el día
Raramente demostrado 2 (050023) Moja la ropa interior o la ropa de cama durante la
A veces demostrado 3 noche
Frecuentemente demostrado 4
Siempre demostrado 5
Indicadores
(050201) Reconoce la urgencia miccional
(050203) Responde de forma adecuada a la urgencia
(050204) Orina en un receptáculo adecuado
(050205) Tiempo adecuado hasta alcanzar el inodoro entre
la urgencia y la evacuación de la orina
(050206) Micción > 150 ml cada vez
(050207) Pérdidas de orina entre micciones
(050209) Vacía la vejiga completamente
(050211) Pérdidas de orina al aumentar la presión
abdominal (estornudar, reír, levantar pesos)
(050212) Ropa interior mojada durante el día
(050213) Ropa interior o de la cama mojada durante la
noche
(0500) Continencia intestinal
Principales tipos de cáncer: situaciones críticas y el final de la vida
Indicadores (continuación)
(050017) Mantiene un entorno libre de barreras para un
aseo independiente
(050018) Controla la cantidad y la consistencia de las heces
(050019) Va al aseo de manera independiente
(050020) Uso excesivo de laxantes
(050021) Uso excesivo de enemas
Intervenciones NIC
(3540) Prevención de úlceras por presión
Definición: prevención de la formación de úlceras por pre-
sión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.
Actividades:
MM Utilizar una herramienta de valoración de riesgo esta-
blecida para valorar los factores de riesgo del indivi-
duo (escala de Braden).
MM Usar métodos de medición de la temperatura corpo-
ral para determinar el riesgo de úlceras de presión,
según el protocolo del centro.
MM Animar al paciente a no fumar y a evitar la ingesta de
alcohol.
MM Documentar cualquier episodio anterior de formación
de úlceras por presión.

Definición: control de la eliminación de heces proceden- MM Documentar el peso y los cambios de peso.
tes del intestino. MM Registrar el estado de la piel durante el ingreso y lue-
go a diario.
MM Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
ESCALA
MM Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por
Nunca demostrado 1 la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinen-
Raramente demostrado 2 cia fecal o urinaria.
A veces demostrado 3
MM Aplicar barreras de protección, como cremas o com-
Frecuentemente demostrado 4 presas absorbentes, para eliminar el exceso de hume-
Siempre demostrado 5 dad, según corresponda.
Indicadores MM Darse la vuelta continuamente cada 1-2 horas, según
corresponda.
(050001) Evacuación de heces predecible
(050002) Mantiene el control de la eliminación de heces MM Darse la vuelta con cuidado (p. ej.: evitar el cizalla-
miento) para evitar lesiones en una piel frágil.
(050003) Evacuación normal de heces, al menos cada tres
días MM Poner el programa de cambios posturales al lado de
la cama, según corresponda.
(050004) Diarrea
(050005) Estreñimiento MM Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y de-
más puntos de presión al cambiar de posición al me-
(050006) Tono esfinteriano adecuado para el control de la
nos una vez al día.
defecación
(050007) Inervación esfinteriana funcional MM Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojeci-
dos.
(050008) Identifica la urgencia para defecar
(050009) Responde a la urgencia de manera oportuna MM Colocar al paciente en posición ayudándose con al-
mohadas para elevar los puntos de presión encima
(050013) Ingiere una cantidad de líquidos adecuada
del colchón.
(050014) Ingiere una cantidad de fibra adecuada
(050015) Conoce la relación de la ingesta con el patrón de MM Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas.
evacuación MM Hacer la cama con pliegues para los dedos de los
pies.

100
 Situaciones críticas
MM Utilizar camas y colchones especiales, según corres- MM Mantener la cama y la ropa de cama limpias.
ponda. MM Llevar a cabo un programa de entrenamiento intesti-
MM Utilizar mecanismos en la cama (badana) para prote- nal, si procede.
ger al paciente. MM Controlar las necesidades dietéticas y de líquidos.
MM Evitar mecanismos de tipo flotador para la zona sacra. MM Usar una bolsa rectal, si es necesario.
MM Humedecer la piel seca intacta. MM Monitorizar que se produzca una evacuación intesti-
MM Evitar el agua caliente y utilizar un jabón suave para nal adecuada.
el baño.
MM Vigilar las fuentes de presión y de fricción. (0610) Cuidados de la incontinencia urinaria
MM Aplicar protectores para los codos y los talones, se- Definición: ayudar a fomentar la continencia y mantener la
gún corresponda. integridad de la piel perianal.
MM Proporcionar con frecuencia pequeños cambios de la
carga corporal. Actividades:
MM Proporcionar un trapecio para ayudar al paciente a
desplazar el peso con frecuencia. MM Identificar las causas de los múltiples factores que
MM Controlar la movilidad y la actividad del paciente. producen incontinencia (en este caso, el síndrome de
MM Asegurar una nutrición adecuada, especialmente pro- compresión medular).
teínas, vitaminas B y C, hierro y calorías por medio de MM Proporcionar intimidad para la evacuación.
suplementos, si es preciso. MM Explicar la etiología del problema y el fundamento de
MM Ayudar al paciente a mantener un peso saludable. las acciones.
MM Controlar periódicamente la eliminación urinaria, in-
(0410) Cuidados de la incontinencia intestinal cluidas la frecuencia, la consistencia, el olor, el volu-
Definición: estimulación de la continencia intestinal y men y el color.
mantenimiento de la integridad de la piel perianal. MM Ayudar a desarrollar/mantener un sentimiento de es-
peranza.
Actividades: MM Ayudar a seleccionar la prenda/compresa de inconti-
nencia adecuada para el manejo a corto plazo, mien-
MM Determinar la causa física o fisiológica de la inconti- tras se determina un tratamiento más definitivo.
nencia fecal. MM Proporcionar prendas protectoras, si es necesario.
MM Explicar la etiología del problema y la base de las ac- MM Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
ciones. MM Mostrar una actitud positiva ante cualquier disminu-
MM Determinar los objetivos del programa de manejo in- ción de los episodios de incontinencia.
testinal con el paciente/familia. MM Limitar la ingestión de productos que irritan la vejiga
MM Lavar la zona perianal con jabón y agua y secarla bien (colas, café, té y chocolate).
después de cada deposición. MM Controlar periódicamente la efectividad de los trata-
MM Usar polvos y cremas en la zona perianal con precaución. mientos (quirúrgico, médico y farmacológico).
MM Vigilar la piel perianal por si se desarrollan úlceras por MM Supervisar periódicamente los hábitos intestina-
presión o infecciones. les.

Resumen

•• En este capítulo se describen algunas de las principales situaciones críticas que pueden aparecer en cualquier momento del
proceso oncológico, entre las que se encuentran la hipercalcemia, el síndrome de vena cava superior, la neutropenia febril y la
compresión medular. Todas estas situaciones requieren un diagnóstico y actuación inmediata con el fin de reducir al mínimo
posible lesiones y secuelas, consiguiendo, en definitiva, mejorar la calidad de vida de estos pacientes y prolongar su supervi-
vencia.
•• En cada complicación se describen los signos y síntomas clínicos, las pruebas diagnósticas más idóneas para confirmar el
diagnóstico y su correspondiente tratamiento. El algoritmo de diagnóstico y tratamiento específico puede variar teniendo en
cuenta los recursos, los protocolos y las políticas de cada centro asistencial.
•• Adicionalmente, se propone un algoritmo de actuación urgente y se enumeran las principales intervenciones enfermeras (NIC)
que se requieren para lograr los criterios de resultados (NOC), las cuales quedan descritas dentro del capítulo.
•• Ante estos eventos, la enfermera/o juega un papel clave, ya que tiene que enfrentarse a situaciones urgentes que pueden po-
ner en peligro la vida del paciente, por lo que ha de ser capaz de identificar y responder ante estas situaciones ofreciendo una
atención especializada, oportuna y de calidad.

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