TRASTORNOS DE

ANSIEDAD: UN
ENFOQUE PRÁCTICO
Carolina Vallejo Martínez
Médica UdeA
Psiquiatra CES

Pág. 1
“El amor mira hacia el futuro,
el odio hacia el pasado, la
ansiedad tiene ojos en todas
las direcciones”.

Mignon McLaughlin.

Pág. 2
 Caso Clínico
Camila, 23 años, estudiante de administración,
soltera, sin hijos, vive con los padres, católica.

Motivo de consulta: “Estoy muy nerviosa”

Sin antecedentes patológicos de importancia,
consumo de alcohol ocasional, no hasta la
embriaguez.
Madre con trastorno depresivo en tratamiento,
ahora estable.
Una evaluación por psiquiatría hace un año
durante la pandemia, le ordenó fluoxetina, la
tomó 5 meses, mejoró y lo suspendió.

Pág. 3
 Me despierto No puedo dejar
mucho en las la mente en
noches blanco

A veces pienso Todo se me

que tengo una hace un mundo
enfermedad
grave

Todo me da
miedo, siento Me siento muy
que algo malo tensionada
va a pasar

Pág. 4
 Agenda
1. Generalidades de ansiedad.
2. Epidemiología.
3. Trastorno de ansiedad generalizada.
4. Trastorno de pánico.
5. Ansiedad social y fobias especificas.
6. Enfoque diagnóstico y tratamiento.

Pág. 5
Generalidades
de la ansiedad

Pág. 6
 Ansiedad vs miedo

Ansiedad
Miedo Sistema complejo de respuesta conductual,
Fuente de amenaza es concreta y conocida. fisiológica, afectiva y cognitiva que se activa
Constituye un estado neurofisiológico al anticipar sucesos o circunstancias que se
automático, alarma primitiva en respuesta juzgan como muy aversivas porque se
a un peligro presente. perciben como acontecimientos
Se caracteriza por una intensa activación y imprevisibles, incontrolables que
tendencia a la acción. potencialmente podrían amenazar los
intereses vitales de un individuo.

Beck, A. T. (2013). Terapia cognitiva para trastornos de ansiedad. Descleé de Brouwer. Pág.
Luque, R., Villagrán, J. M., & Berrios, G. E. (2000). Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias (No. 159.97). Trotta,. 7
 Naturaleza y origen

1. Ola intensa y aguda de ansiedad severa

con componentes cognitivos,
comportamentales y fisiológicos. Miedo
- Respuesta de terror, desesperanza
฀ Activación autonómica.
- Ataques de pánico

2. Malestar persistente de menor intensidad.

Alerta
- Hipervigilancia frente a la posible amenaza.
- Ansiedad generalizada.

Stern, T. A., Fricchione, G. L., & Rosenbaum, J. F. (2010). Massachusetts General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry-Elsevier Health Sciences. Pág. 8
 Ansiedad normal vs anormal
1. ¿Se basa el miedo o la ansiedad en una asunción falsa o en un razonamiento
erróneo relativo al potencial de amenaza o peligro en situaciones relevantes?

2. ¿Interfiere, de hecho, el miedo o la ansiedad sobre la capacidad de la persona

para afrontar las circunstancias aversivas o difíciles?

3. ¿Está presente la ansiedad durante un período prolongado de tiempo?

4. ¿Experimenta el individuo falsas alarmas o crisis de angustia?

5. ¿Se activa el miedo o la ansiedad ante una gama relativamente amplia de

situaciones que presentan un potencial leve de amenaza?

Beck, A. T. (2013). Terapia cognitiva para trastornos de ansiedad. Descleé de Brouwer. Pág. 9
 Trastornos de
ansiedad

T. Ansiedad Fobias T. Ansiedad

T. De pánico
generalizada específicas social

Stern, T. A., Fricchione, G. L., & Rosenbaum, J. F. (2010). Massachusetts General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry-Elsevier Health Sciences.
Pág. 10
Epidemiología

Pág. 11
 Prevalencia
• Presencia de cualquier trastorno mental en Colombia 17%
• Prevalencia en población general de trastornos de ansiedad 1 año: 3%
• Prevalencia de fobia específica en Colombia 6,0%
• Fobia social, del 1,0 al 6,8%
• Prevalencia en atención primaria 1 mes: 7.9%
• Relación 2:1 mujeres: hombres.
• Alta comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos.
• Aumento de las asistencias a centros de atención primaria.

rev colomb psiquiat. 2016;45(S1):58–67

Pág. 12
 Factores de riesgo

Bajos recursos Estar separado o

Mujer Edad
económicos viudo

Antecedente de
Eventos
Consumo de Otras enfermedad
estresantes en la
alcohol enfermedades mental en los
infancia
padres

Pág. 13
rev colomb psiquiat. 2016;45(S1):58–67
Trastorno de ansiedad generalizada

Pág. 14
Tamizaje: ¿En las últimas 4 semanas que tan seguido se ha sentido nervioso,
ansioso o preocupado por muchas cosas?

Pág. 15
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.
Síntomas asociados

• Palpitaciones 45%
• Desmayos inexplicables 20%
• Síndrome de colon irritable 40%
• Vértigo y mareo inexplicables 20%
• Consultas a especialistas

Pág. 16
 Enfermedad general que simula ansiedad

12%
5-42%
25% Enfermedad
pacientes 25% Causas
Trastornos circulatoria,
remitidos a endocrinas.
neurológicos. reumática o
psiquiatría.
del colágeno.

Stern, T. A., Fricchione, G. L., & Rosenbaum, J. F. (2010). Massachusetts General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry-E-Book: Expert Consult-Online and Print. Elsevier Health Sciences. Pág. 17
 Consideraciones terapéuticas

Comprender los eventos de la vida, la

Establecimiento y mantenimiento de extensión y la gravedad de los
la alianza terapéutica síntomas requiere una relación
terapéutica confiada y duradera.

1. Adopción e implementación de una estrategia de tratamiento a largo plazo,

para mantener los beneficios del tratamiento durante periodos prolongados.

2. Apuntar a una amplia gama de características, incluidas varios síntomas

cognitivos y somáticos.

3. Evaluar y tratar las condiciones comórbidas.

Pág. 18
Gale, C. K., & Millichamp, J. (2007). Generalised anxiety disorder. BMJ clinical evidence, 2007.
 Tan efectivo como el tratamiento farmacológico.

Cognitivo: interpretaciones y pensamiento irracionales que aumentan la ansiedad.

Comportamental: desensibilización sistemática ฀ fobias.

Terapia Considerar terapias de mantenimiento.

cognitivo
conductual Autoconciencia y autorregulación de funciones corporales.

Técnicas de relajación muscular, biofeedback, técnicas de relajación.

Meditación: reducción de ataques de pánico.

Levenson, J. L. (2011). The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine: psychiatric
Pág. care
19 o
the medically ill. American Psychiatric Pub.
 Antidepresivos

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina e inhibidores de

la recaptación de serotonina norepinefrina.

▪ Deben iniciarse a la mitad o menos de la dosis inicial habitual para

minimizar el síndrome de activación y efectos adversos.

▪ Ensayos a largo plazo demuestran que el tratamiento continuado

durante 6 meses a 1 año se asocia con una disminución significativa
de las tasas de recaída en relación con aquellos que suspendieron
el medicamento después del tratamiento agudo.

Pág. 20
 Benzodiacepinas
▪ No se recomiendan como primera línea.

▪ Estudios clínicos han demostrado eficacia en

la terapia a corto plazo.

▪ Asociados con efectos adversos y síntomas

de abstinencia.

▪ No efectivas en el tratamiento de la ansiedad

con depresión comórbida significativa.

Gautam, S., Jain, A., Gautam, M., Vahia, V. N., & Gautam, A. (2017). Clinical Practice Guidelines for the Management of Pág. 21
Generalised Anxiety Disorder (GAD) and Panic Disorder (PD). Indian journal of psychiatry, 59(Suppl 1), S67.
 Otras alternativas
Pregabalina
▪ Rango de dosis terapéuticas típicas para la
pregabalina es de 300 a 600 mg / d, y los eventos
adversos más comunes son somnolencia y mareo.

Quetiapina
▪ Antipsicótico, principalmente con efectividad en
liberación extendida.

Tercera línea de tratamiento

Pág. 22
Stern, T. A., Fava, M., Wilens, T. E., & Rosenbaum, J. F. (2015). Massachusetts General Hospital Psychopharmacology and Neurotherapeutics E-Book. Elsevier Health Sciences.
 Formulaciones homeopáticas y
preparaciones herbales

▪ Extracto de Ginkgo biloba fue

superior al placebo.

▪ Extractos de kava kava no fueron

efectivos en TAG y se retiraron del
mercado debido a la
hepatotoxicidad, lo que quizás se
debió a un fallo en la producción de
los extractos de plantas.

Stern, T. A., Fava, M., Wilens, T. E., & Rosenbaum, J. F. (2015). Massachusetts General Hospital Psychopharmacology and Neurotherapeutics E-Book. Elsevier Health Sciences. Pág. 23
 Poblaciones especiales
• Embarazo: Uso de ISRS. Evitar paroxetina.
• Los niños en edad preescolar expuestos a fluoxetina en
el útero no mostraron cambios neuroconductuales
significativos
• Benzodiacepinas: riesgo de defectos congénitos
(diazepam, alprazolam).

• TAG lactancia: Citalopram, fluvoxamina, paroxetina o

sertralina pueden ser compatibles con lactancia.
• Fluoxetina producen niveles plasmáticos infantiles que
están por encima del 10% del nivel plasmático materno
en 17% de los lactantes-

Stern, T. A., Fava, M., Wilens, T. E., & Rosenbaum, J. F. (2015). Massachusetts General Hospital Psychopharmacology and Neurotherapeutics E-Book. Elsevier Health Sciences. Pág. 24
Trastorno de pánico

Pág. 25
 Trastorno de pánico
• Consultas frecuentes a urgencias.
• 25% de los pacientes que iban a
urgencias por dolor en el pecho.
• 1/3 de los pacientes con dolor de
pecho y coronarias normales.
• Relación mujer: hombre 2-3:1

Pág. 26
Levenson, J. L. (2011). The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine: psychiatric care of the medically ill. American Psychiatric Pub.
 Diagnóstico
Aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que
alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo
se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes:

1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o

aceleración de la frecuencia cardiaca.
2. Sudoración.
1. Inquietud o
3. Temblor o sacudidas.
preocupación continua
acerca de otros 4. Sensación de dificultad para respirar
ataques de pánico o o de asfixia.
de sus consecuencias 5. Sensación de ahogo.
6. Dolor o molestias en el tórax.
7. Náuseas o malestar abdominal. Siguiente

Stern, T. A., Fava, M., Wilens, T. E., &J.Rosenbaum, Pág. 27

Levenson, L. (2011). TheJ.American
F. (2015). Massachusetts General
Psychiatric Publishing Hospitalof
Textbook Psychopharmacology and Neurotherapeutics
Psychosomatic Medicine: psychiatric care ofE-Book. Elsevierill.Health
the medically Sciences.
American Psychiatric Pub.
 Diagnóstico
Aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que
alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo
se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes:

8. Sensación de mareo, inestabilidad,

aturdimiento o desmayo.
9. Escalofríos o sensación de calor.
2. Un cambio
significativo de mala 10. Parestesias (sensación de
entumecimiento o de hormigueo).
adaptación en el
comportamiento 11. Desrealización (sensación de
irrealidad) o despersonalización
relacionado con los (separarse de uno mismo).
ataques (evitación)
12. Miedo a perder el control o de
“volverse loco.”
13. Miedo a morir.

Stern, T. A., Fava, M., Wilens, T. E., &J.Rosenbaum, Pág. 28

Levenson, L. (2011). TheJ.American
F. (2015). Massachusetts General
Psychiatric Publishing Hospitalof
Textbook Psychopharmacology and Neurotherapeutics
Psychosomatic Medicine: psychiatric care ofE-Book. Elsevierill.Health
the medically Sciences.
American Psychiatric Pub.
 Reducción de las
Resolución de los
respuestas
ataques de pánico.
maladaptativas.

Metas del
tratamiento
Retorno a las Reducción de la
actividades ansiedad
normales anticipatoria

Pág. 29
Trastorno de pánico leve

• No interferencia con la funcionalidad.

• Sin evitación fóbica y sin
preocupaciones sobre la salud.
• Podría responder a psicoeducación.
• Disminución de la ansiedad sobre el
pánico.
• Seguimiento clínico cada 6 meses.

Pág. 30
 Terapia cognitivo Antidepresivos si la
Trastorno
conductual: 7-14 persona no mejoró o de pánico
horas totales ฀ 1 -2
horas semanales.
no se benefició de la
terapia.
moderado
a severo

Pág. 31
Terapia farmacológica

• Benzodiacepinas: Mal pronóstico a largo plazo.

• Antihistamínicos o antipsicóticos: nunca.
• Antidepresivos: Únicos medicamentos con
evidencia para el tratamiento a largo plazo.
• ISRS
• Antidepresivos tricíclicos.
• Antidepresivos duales
• IMAOS

Pág. 32
Terapia cognitivo conductual + ISRS

• Disminuye la presentación de
ataques de pánico.
• Respuesta mas rápida y
disminución mas rápida de
presentación de ataques de pánico.

Pág. 33
Fobia especifica

Pág. 34
 Introducción

• Diagnóstico frecuente en la población general

• Prevalencia de vida es de 11%.
• Animales, ambiente natural, sangre/Inyección/lesión y situacional.
• Las más comunes son generadas por altura o animales.

• Miedos subclínicos
• Más de la mitad de la población reporta miedo a animales, alturas,
agujas, volar y otros objetos o situaciones especificas, sin cumplir
con criterios para una fobia especifica.

Pág. 35
 Conceptos generales
Miedo marcado y persistente, que
es excesivo o sin razón, Debe experimentar el miedo casi
desencadenado por la presencia o en la totalidad de ocasiones en las
anticipación de un objeto o cuales se expone.
situación especifica.

Reconoce el miedo como

Altera la funcionalidad y su
exagerado, sin razón. Puede evitar
duración > 6 meses y no ser
la exposición o soportarla con
explicado por otra causa
estrés severo asociado.

Pág. 36
¿Cuándo tratar?
Trastorno de ansiedad comórbido que
dificulte el pronóstico y tratamiento.
Iniciar tratamiento si:
1. Si hay alto impacto en la
funcionalidad.
2. Estrés diario.
3. Alteración en la calidad de vida.
Considerar tratamiento en trastorno
moderado a severo.

Pág. 37
 Terapias Psicológicas

EXPOSICIÓN: In vivo,
desensibilización sistemática,
exposición imaginaria, realidad Tratamiento alternativo:
virtual, desensibilización y terapia cognitiva, relajación
reprocesamiento por muscular progresiva
movimientos oculares, tensión
aplicada, relajación aplicada.

Pág. 38
 • Benzodiacepinas a corto plazo
para quienes no toleran la
exposición (Ej. Un viaje en avión).
• BZD’s no efectivas a largo plazo.
Tratamiento • Cuando el paciente lo solicite y no
esté disponible la exposición.
Farmacológico
• Riesgo de recurrencia en
pacientes que sienten la
necesidad del medicamento para
superar la fobia.

Pág. 39
Trastorno de ansiedad social

Pág. 40
Introducción
• Conocido antes como fobia social.
• Se relacionaba con personalidades
tímidas.
• Es uno de los trastornos de ansiedad
mas comunes.
• Temor persistente a uno a o mas
situaciones sociales donde la pena,
miedo o ansiedad se encuentran
fuera de proporción sobre la
amenaza real, determinado por las
normas sociales.

Pág. 41
 Situaciones sociales típicas
• Conocer gente
• Hablar en reuniones o grupo
• Iniciar conversaciones
• Trabajar
• Comer o beber mientras se es observado
• Ir a estudiar

Interacción Observación Desempeño

Pág. 42
Historia natural

• Inicio entre infancia y adolescencia

฀ Aproximadamente 15 años.
• Mutismo selectivo predictor: 100% ansiedad social.
• 10 años de síntomas antes de la primera consulta.
• Rara presentación después de los 30 años.
• Seguimiento por 12 años: 37% remitía vs 82% pánico.
• Probabilidad de mejoría en la adolescencia.
• Si persiste a la adultez baja probabilidad de remisión
sin tratamiento.

Pág. 43
Clasificación

Generalizado

No
generalizado:
Situaciones
específicas

Pág. 44
 Diagnóstico
A. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales
en las que el individuo está expuesto al posible examen por
parte de otras personas.
B. Miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de
ansiedad que se valoren negativamente
C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o
ansiedad.
D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o
ansiedad intensa.
E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza
real planteada por la situación social y al contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura
típicamente seis o más meses.

Pág. 45
Síntomas neurovegetativos
• Temblor de voz y manos.
• Sudoración, sonrojo, escalofríos
• Malestar gastrointestinal (ej: sensación de
vacío en el estómago o diarrea, náusea).
• Urgencia urinaria
• Taquicardia/palpitaciones
• Dificultad para tragar, boca seca.
• Tensión muscular
• Sensación de ahogo o falta e aire.
• Sensación de opresión en la cabeza

Pág. 46
 Tratamiento
• Terapia psicológica:
CBT, exposición.
• ISRS y ISRN.
• Beta bloqueadores.

Pág. 47
 Enfoque y
tratamiento

Pág. 48
 Me despierto
mucho en las No puedo dejar la
noches mente en blanco

A veces pienso
que tengo una Todo se me hace
enfermedad un mundo
grave

Todo me da
miedo, siento que Me siento muy
algo malo va a tensionada
pasar

Pág. 49
 Paciente con ansiedad
¿Descartó otras
Múltiples preocupaciones enfermedades?
Ansiedad

Episodios de corta duración de ¿Hay compromiso de

ansiedad intensa funcionalidad?

¿Se asocia a otra

Temor a objeto en particular
enfermedad mental?

Temor a desempeño social Es el primer episodio?

Pág. 50
 Principios de tratamiento

Información adecuada
para familia y Toma de decisiones
Tener en cuenta
cuidadores ฀ conjunta entre el
grupos de apoyo.
Naturaleza, síntomas y paciente y el médico.
tratamiento.

Pág. 51
 Psicoterapia:
Terapia de soporte
• Ayudar al paciente a comprender sus
reacciones emocionales a la enfermedad.

- Escucha, educación, dar seguridad.

- Dar información apropiada.
- Dar opciones de tratamiento ฀ Dar control.
- Ayudar a identificar síntomas menores
sobre síntomas graves.
- Red de apoyo.

Levenson, J. L. (2011). The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Pág. 52

Medicine: psychiatric care of the medically ill. American Psychiatric Pub.
 Terapias psicológicas
• Psicoeducación.
• Psicoterapia de soporte: enfoque dinámico ฀
Racionalización y reestructuración.
• Terapia comportamental: Exposición
escalonada a percepciones corporales o
situaciones percibidas como amenazantes.
• Terapia cognitiva: reestructuración cognitiva
• CBT: Psicoeducación, respiración,
reestructuración cognitiva, experimentos
comportamentales, exposición.

Pág. 53
 • Edad
• Respuesta a tratamientos previos
• Riesgos: Sobredosis accidental,
Antes de iniciar intentos suicidas.
tratamiento • Tolerabilidad
Considerar • Interacciones medicamentosas.
• Preferencias
• Costos.

Pág. 54
 ¿Cómo prescribir el ISRS?
• Iniciar en dosis bajas y aumentar lentamente hasta
lograr respuesta terapéutica.
• En ocasiones es necesario llegar a dosis máximas.
• Algunos pacientes requerirán tratamiento a largo plazo.
• Después de tener mejoría continuar tratamiento al
menos 6 meses después de alcanzar la dosis optima
• Tiempo de acción clínicamente significativo 4 semanas.
• Continuar con la dosis terapéutica inicial 4-6 semanas.
• Aumentar dosis en una a dos semanas hasta lograr
mejoría o la dosis máxima tolerada.

Pág. 55
 ¿Qué hacer si no hay respuesta al
medicamento inicial?
• Adicionar o cambiar a CBT: Estudio de 232 pacientes con
trastornos mixtos de ansiedad (107 pánico) sin respuesta o
respuesta parcial a quienes se le adicionó CBT, mostró mayor
probabilidad de respuesta y remisión comparado con el
grupo que siguió solo con tratamiento.
• Pobre respuesta: Nada de mejoría ฀ Otro ISRS O Venlafaxina
ER 37.5mg aumentar a la semana a 75 mg y luego a 150 mg
después de 2 semanas si no hay respuesta adecuada a las 6
semanas 225 mg.
• Respuesta parcial: continuar tratamiento inicial y potenciar
con un segundo medicamento.

Pág. 56
¡Gracias!

Pág. 57
Pág. 58