GABBARD Cap 9

Trastornos de Ansiedad
Freud
La angustia es una manifestación
sintomática del conflicto neurótico y
una señal adaptativa para proteger a la
conciencia del conflicto neurótico.
Por lo que la angustia es un afecto del
yo.
Un problema de la clasificación del DSM
es que propone la ansiedad como una
enfermedad más que como un síntoma
producto del conflicto Ic.
La tarea del clínico psicodinámico es la
de comprender los orígenes
inconscientes de esa ansiedad.
5- Transferencia
El paciente, inconscientemente,
revive la relación con sus primeras
figuras , en vez de recordarla. Se
relaciona con el terapeuta como lo
hacía en el pasado.
Tipos de Ansiedad según el proceso
de desarrollo

Angustia de desintegración (Fusión con otro,

pérdida del sentido de uno mismo)
Angustia persecutoria ( Klein, aniquilación del Pc
por dentro)
Angustia de separación (Temor a la pérdida del
objeto)
Angustia por perder el amor de otro significativo.
Angustia de castración (o edípica)
Angustia superyoica
Avances en Neurociencias
Riesgo de reduccionismo biológico en la
comprensión de la ansiedad. Ya que los
mecanismos neurofisiológicos pueden
producir una forma adaptativa de angustia
señal así como formas más patológicas de
ansiedad crónica subyacentes. Al verla más
como una enfermedad se deja de lado el
aspecto adaptativo de la ansiedad
 Trastorno de Angustia o de
Pánico
Sintomatología fisiológica
Trastorno de Angustia + Agorafobia
Secundaria a la crisis, surge la ansiedad
anticipatoria.
Aparentemente sin cauda psicológica.
Hay evidencia de factores neurofisiológicos,
pero explican la patogenia no la etiología.
 Investigación
Pérdidas asociadas con figura centrales en
la vida de los pacientes.
Percepción de padres como amenazantes,
temperamentales, críticos, controladores y
demandantes.
Relaciones parentales carentes de apoyo.
Separación maternal temprana.
Una teoría patogenética dice que estos
pacientes tienen una predisposición a la
vulnerabilidad neurofisiológica que
puede interactuar con estresores
ambientales específicos para producir
el trastorno.
 Teoría del vínculo:
- En los estudios se ha visto que estos Pc
tienen un vínculo alterado, separación v/s
apego ( evitar la separación que es muy
dolorosa, pero también el apego que es la
pérdida de libertad).
- En las Pc mujeres el abuso sexual y físico en
la infancia se relaciona con dificultades de
apego ( 45,1% v/s 15,4% en mujeres con
trastorno de ansiedad)
Se ha visto en Pc que no han desarrollado
una adecuada constancia objetal, pueden
llegar a desarrollar una imagen internalizada
de su terapeuta en el curso de una
Psicoterapia expresiva-de apoyo a largo plazo
y por ende las ansiedad de separación y las
crisis de angustia pueden disminuir
considerablemente. ( en un principio sólo la
voz del T los calmará)
Transferencia : Es importante tener en
cuenta que los conflictos van a girar en torno
al enojo, la independencia y la separación.
Por ejemplo el temor a la dependencia del T
v/s la pérdida del T.
Defensas: Formación reactiva, anulación,
somatización y proyección.
Farmacoterapia y Psicoterapia; Bajar
sintomatología y evitar recaídas
 Fobias

DSM IV: Agorafobias (sin crisis de angustia), Fobia

específica y Fobia social.
Comprensión Psicodinámica: Cuando los
pensamientos sexuales o agresivos prohibidos, que
podrían llevar al castigo de retaliación, amenazan
emerger del Ic, la señal de angustia es activada y se
desarrollan los mecanismos de desplazamiento,
proyección y evitación. Pero la ansiedad es
controlada al costo de crear una Neurosis Fóbica.
 Fobias

Modelo genético-constitucional en interacción

con los estresores ambientales.
-Genético-constitucional: Nacen con un umbral
más bajo para desencadenar una respuesta
límbico-hipotalámica a cambios inesperados en
el ambiente
- Estresores ambientales: Muerte parental
antes de los 17 años, humillación de un
hermano mayor, discusiones entre los padres,
 Fobias

Separación de un progenitor, padres ansiosos

que transmiten al niño que el mundo es algo
peligroso.
Si bien hay una predisposición genética, las
experiencias positiva pueden mitigar esos
efectos, en la medida que los cuidadores son
sensibles al temor del niño y lo compensan, es
menos probable que en la adultez aparezca la
fobia social
Trastorno Obsesivo-Compulsivo
(TOC)
Las obsesiones son pensamientos recurrentes ego-
distónicos.
Las compulsiones son acciones rituales que deben
ser ejecutadas para aliviar la ansiedad.
-Rituales que incluyen la verificación.
-Rituales que incluyen la limpieza.
-Pensamientos Obs no acompañados por
compulsiones.
-Lentitud obsesiva.
-Rituales mixtos.
Trastorno Obsesivo-Compulsivo
(TOC)

Explicación psicodinámica; Conflicto

edípico y regresión a la etapa anal 2°.
Investigación biológica; Disfunción del
sistema nervioso central, menos sustancia
blanca pero mayor corteza total y volumen
opercular.
Factores estresores; El embarazo (69% Pc
con Toc), los síntomas aumentan con el
estrés.
Trastorno Obsesivo-Compulsivo
(TOC)

Tratamiento:
Farmacoterapia
Terapia conductual
Terapia psicodinámica ayuda a mejorar el
funcionamiento interpersonal de los Pc con
Toc
Psicoterapia familiar
Psicoterapia dinámica de grupo.
 Trastorno por estrés
postraumático

Horowitz determinó 8 temas psicológicos que

siguen al trauma grave: 1- duelo o tristeza. 2-
culpa por los impulsos destructivos. 3- temor a
volverse destructivo. 4- culpa por sobrevivir. 5-
temor a identificarse con las víctimas. 6-
vergüenza acerca del sentimiento de desamparo.
7- temor a que uno repetirá el trauma. 8- enojo
intenso dirigido hacia la fuente del trauma.
 Trastorno por estrés
postraumático

La gravedad del estresor no se condice con la

gravedad de los síntomas postraumáticos.
Criterio de estresor: 1- La persona ha
experimentado, o ha sido testigo, o ha sido
confrontada con un evento o eventos que
comprenden la muerte o lesión grave, reales o
imaginadas o una amenaza a la integridad física
de sí mismo o de otros. 2- La respuesta de la
persona implica temor intenso, desamparo u
horror.
 Trastorno por estrés
postraumático

Una predisposición personal a desarrollar TEP es

necesaria para que surjan los síntomas. El riesgo
de desarrollar estrés postraumático puede estar
relacionado con la separación temprana del niño
de sus padres, neurotismo, historia familiar de
ansiedad, ansiedad, depresión preexistente,
vulnerabilidad genético-constitucional,
experiencias traumáticas en la infancia, cambios
de vida, percepción de locus de control externo
por sobre uno interno.
 Trastorno por estrés
postraumático

La psicoterapia dinámica debe lograr un

equilibrio entre una postura observadora e
imparcial que permita al paciente guardar dentro
de sí información angustiante y una postura de
amable estímulo para que el paciente
reconstruya el cuadro completo del trauma.
Para ello es muy importante lograr una Alianza
terapéutica sólida.
 Trastorno por estrés
postraumático

Transferencias que son comunes a estos Pc:

1-Figuras incluidas en el evento traumático
2-Recuerdos específicos desmentidos del evento
traumático.
3-Funciones intrapsíquicas del Pc que han sido
distorsionadas como resultado del trauma.
4- Rol omnipotente y sabio desde el cual el T
puede ayudar al Pc a solucionar lo que ha
sucedido y restaurar un sentido de significado
personal.
 Trastorno por estrés agudo

Lo que lo diferencia del estrés postraumático es

que los síntomas tendrían que aparecer dentro
de las primeras 4 semanas posterior el evento
traumático y su duración es de 2 días a 4
semanas. Dentro de los síntomas debieran estar
los del TPE, pero agregar amnesia de aspectos
importantes del trauma, despersonalización,
desrealización, disminución de la conciencia del
ambiente, sensación subjetiva de desapego, falta
de respuesta emocional.
 Trastorno de ansiedad
generalizada

Se debe diferenciar entre preocupación normal y

trastorno de ansiedad.
Se debe diferenciar entre ansiedad que nos
moviliza al crecimiento y ansiedad que nos
paraliza.
Psicoterapia v/s Psicofarmácos.