02 IC M3 Lecc

CURSO DE
CUIDADOS DEL PACIENTE

CON INSUFICIENCIA CARDIACA
MÓDULO 3
TRANSICIÓN AL ALTA
HOSPITALARIA TRAS
UNA HOSPITALIZACIÓN
POR INSUFICIENCIA
CARDIACA
Cristina Riveiro Rodríguez

nfermera de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca
E
y Trasplante Cardiaco del Complexo Hospitalario
Universitario de A Coruña
CAMPUS
Plataforma de la Asociación Española de Enfermería en Cardiología
TRANSICIÓN AL ALTA HOSPITALARIA TRAS UNA
M3 HOSPITALIZACIÓN POR INSUFICIENCIA CARDIACA

CURSO DE CUIDADOS DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. OBJETIVOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
3. INTERVENCIONES EN EL PROCESO DE TRANSICIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . 4
A. INTERVENCIÓN INTRAHOSPITALARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
B. TRANSICIÓN ENTRE HOSPITAL Y DOMICILIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
C. SEGUIMIENTO EN DOMICILIO Y/O A LARGO PLAZO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
4. ABORDAJE DEL PACIENTE. ROL ENFERMERA. ROL PACIENTE. . . . . . 10
4.1 ROL DE LA ENFERMERA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
4.1.1 Intervención enfermera.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
4.1.2 Valoración de la enfermera de IC y Atención Primaria
en el seguimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
4.1.3 Intervención educativa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
4.2 ROL DEL PACIENTE. AUTOCUIDADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
5. BIBLIOGRAFÍA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
CAMPUS
Plataforma de la Asociación Española de Enfermería en Cardiología 2
M3HOSPITALIZACIÓN POR INSUFICIENCIA CARDIACA

1. INTRODUCCIÓN
Pese a los avances en el tratamiento y la organización en el manejo de la insuficiencia car-

diaca (IC), la mortalidad, el volumen de reingresos y el coste sanitario asociado todavía son
muy elevados. Es quizás la patología cardiaca en la cual más fracasos cosechamos, analizan-
do los datos encontramos que los ingresos y la mortalidad no sólo no se reducen, sino que
aumentan. El informe RECALCAR 2022 pone de manifiesto que no se está haciendo una
gestión clínica adecuada y que existen notables márgenes de mejora, muestra también
el elevado porcentaje de reingresos a los 30 días por esta enfermedad que alcanza el 9,3%
de media en España, confirmando así que su manejo sigue siendo un desafío sanitario, or-
ganizativo y económico.
En la trayectoria de la IC es frecuente la hospitalización recurrente. El empeoramiento pro-

nóstico asociado a cada descompensación hace necesario que se preste especial atención
a la transición, ya que en esta fase la tasa de reingresos es elevada y tiende a concentrarse
en los tres meses post-alta. Los motivos de reingresos son múltiples, pero la mayoría están
relacionados con una inadecuada transición de los cuidados desde el hospital a domicilio.
Se ha evidenciado una clara asociación entre la atención multidisciplinar y la reducción de

la mortalidad, el descenso de la tasa de reingreso hospitalario, así como el acortamiento de
las estancias en el hospital. Es por ello por lo que la Guía de Práctica Clínica ESC 2021 sobre
el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica nos recomienda
un abordaje multidisciplinar y un manejo holístico e integral, a la vez que individualizado,
centrado en la continuidad asistencial y la coordinación entre los diferentes niveles. Hay que
destacar el papel de la enfermería como referente y líder de la educación en el autocuidado,
autocontrol y adherencia del paciente/cuidador al tratamiento y programas de seguimien-
to, así como en la mejora de la continuidad asistencial, actuando como un punto clave en
la coordinación entre los servicios hospitalarios y atención primaria, situando siempre en el
centro al paciente.
2. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Proporcionar formación básica sobre el proceso de transición al alta tras una hospitalización
por IC y una visión global sobre la continuidad de cuidados.
OBJETIVOS EDUCATIVOS
• Adquirir habilidades en el manejo del paciente con IC en esta etapa de transición.

• Conocer los parámetros básicos para elaborar un informe de continuidad de cuidados.
• Conocer las intervenciones básicas en el seguimiento de los pacientes con IC.
• Entender la importancia de proporcionar educación al paciente.
• Entender la importancia de funcionar como parte de un equipo multidisciplinar.
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3. INTERVENCIONES EN EL PROCESO DE TRANSICIÓN
La Sociedad Española de Cardiología ha elaborado el “Decálogo para la transición del pa-

ciente hospitalizado con insuficiencia cardiaca”, cuyo objetivo es definir y organizar el
proceso de transición de los pacientes hospitalizados por IC para evitar el reingreso y reducir
la mortalidad. Este decálogo se acompaña de una infografía donde nuevamente se recalca
la importancia de establecer un seguimiento estrecho y coordinado entre Atención Hospi-
talaria y Atención Primaria (AP) en los 30 primeros días post-alta. Se trata del proceso que
requiere un abordaje multidisciplinar.
https://secardiologia.es/images/secciones/insuficiencia/DECALOGO_TRANSICIONES_ALTA_
HOSPITALARIA_IC.pdf.
https://secardiologia.es/images/secciones/insuficiencia/INFOGRAFIA_TRANSICION_ALTA.pdf
En el decálogo se define la transición de un paciente hospitalizado por IC como el proceso

asistencial organizado cuyo objetivo es evitar hospitalizaciones y ralentizar la progresión de
la enfermedad. Y en cuanto a su duración, comienza en cuanto exista estabilidad hemodi-
námica y los signos congestivos se encuentren en fase de mejoría sin precisar infusión de
fármacos y dura un tiempo variable, que al menos será de 30 días.
Con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los pacientes y disminuir rehospitalizacio-

nes potencialmente evitables, es necesario desarrollar un modelo de atención que se ini-
cie con el paciente hospitalizado. Será necesario realizar intervenciones específicas en tres
puntos del proceso:
A. intervención intrahospitalaria,
B. transición entre hospital y domicilio,
C. seguimiento a largo plazo en domicilio.
A. INTERVENCIÓN INTRAHOSPITALARIA
En la hospitalización debemos diferenciar dos etapas. Una primera, en la cual la prioridad es

estabilizar al paciente proporcionando:
• En caso de bajo gasto, el soporte respiratorio y/o inotrópico necesario.
• Y si existe congestión, tratamiento diurético.
Posteriormente en una segunda etapa las intervenciones recomendadas son:

• Diagnóstico y tratamiento etiológico.
• Resolución de precipitantes de la descompensación.
• Optimización del tratamiento farmacológico modificador del pronóstico (con base
en la tolerancia hemodinámica o existencia de alteraciones analíticas).
• Resolución de la congestión.
• Identificación de comorbilidades.
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• Elaboración del plan de continuidad de cuidados (seguimiento coordinado y estruc-

turado).
La actuación de enfermería en esta etapa intrahospitalaria también presenta dos momen-

tos que requieren especial atención; el primer contacto con el paciente y la visita previa al
alta. Una vez se notifica la hospitalización de un paciente de IC (debut y/o descompensa-
ción), la enfermera de la planta de hospitalización, responsable de los cuidados, debe pre-
sentar al paciente a la enfermera de IC, entregando así el testigo a la persona encargada de
asegurar la continuidad del cuidado y planificar la transición. En esta 1ª visita se sentarán
las bases de la relación enfermera -paciente, nuestra misión es concienciar al paciente de la
importancia de su implicación en todo el proceso, conocer bien su enfermedad le ayudará a
gestionarla. Recordemos que el paciente forma parte del equipo, necesitamos un paciente
con un rol activo capaz de detectar descompensaciones y tomar decisiones.
La enfermera debe tener los conocimientos y las competencias necesarias para interpretar
y evaluar los datos obtenidos. La empatía es una habilidad enfermera que se puede adquirir
y potenciar, es recomendable para establecer una relación de ayuda y confianza con el pa-
ciente, aportando tranquilidad y seguridad, favoreciendo la alianza terapéutica.
Intervenciones de enfermería en la fase hospitalaria:

I. Evaluación integral del paciente y su entorno. Evaluación cognitiva, social, fun-
cional, de dependencia y fragilidad mediante test específicos, así como iden-
tificación del cuidador principal. Valoración siguiendo el modelo de Virginia
Henderson o por patrones funcionales de Marjory Gordon mediante entrevista
motivacional. Escalas recomendadas: cognitiva (Pfeiffer), social (Gijón), de depen-
dencia (Barthel), fragilidad y autocuidado (Escala europea de autocuidado en in-
suficiencia cardiaca). Recoger los resultados de una serie de escalas de valoración
en esta fase nos servirá para poder comparar a posteriori. El Índice de BRASS es
una herramienta efectiva para la planificación del alta por enfermeras gestoras
de casos.
II. Coordinación multidisciplinar y activación de los servicios necesarios con base

en el estado, comorbilidades y necesidades del paciente.
III. Proceso educativo durante la hospitalización. Inicio y/o refuerzo educativo: en-
trega de material, explicación adaptada sobre la enfermedad, el tratamiento far-
macológico, dieta, ejercicio, los signos y síntomas de alarma, remarcando la impor-
tancia del autocuidado, régimen flexible de diuréticos si es necesario, método de
contacto con la enfermera responsable del seguimiento en cada nivel asistencial.
Se debe realizar una evaluación del autocuidado al alta para detectar fortalezas y
debilidades.
IV. Planificación al alta. Elaborar un programa de seguimiento estructurado, coor-

dinación con AP y transición al domicilio: inclusión en vía clínica. Realizar un “In-
forme de continuidad de cuidados”. Es importante abrir una vía de comunicación
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bidireccional eficaz para asegurar la continuidad asistencial. La coordinación entre

los niveles asistenciales es primordial para asegurar una adecuada transición.
CONTENIDO DE LAS VISITAS DE ENFERMERÍA
1ª Visita hospitalaria
• Presentación de la persona de referencia de la unidad y de su funcionamiento.

• Identificación cuidador principal.
• Evaluación integral del paciente, incluido su entorno. Bio-psico-social.
• Evaluación del tipo de insuficiencia cardiaca, comorbilidades y desencadenantes.
• Valorar conocimientos del paciente e inicio de educación sanitaria.
Visita hospitalaria al alta:
• Evaluar conocimientos y nivel de autocuidado reforzando las áreas deficitarias.

• Remarcar la importancia de:
3 Adherencia a la medicación. Posibles efectos secundarios y solución.
3 Conceptos básicos de la enfermedad. Hábitos saludables y preventivos.
3 Automonitorización, reconocimiento de signos y síntomas de alarma.
3 Dieta, líquidos y autoajuste de diuréticos.
• Recordar el funcionamiento de la unidad y los recursos disponibles (personal de referen-
cia y teléfonos y/o modo de contacto).
• Informe de continuidad de cuidados. Contacto con enfermería de AP.
• Valorar la colaboración multidisciplinar.
¿Cómo organizar la educación sanitaria?
La educación debe de ser continua, progresiva y personalizada, debe iniciarse en el primer

contacto con el paciente, durante la hospitalización y una vez incluido en la ruta asistencial
se realizará el abordaje de todos y cada uno de los puntos. El programa de educación se es-
tructurará en fases:
a) El aprendizaje en esta fase se centra en la enfermedad y su control.
b) Se relaciona con la necesidad del tratamiento farmacológico y no farmacológico.
c) Informar sobre monitorización y detección de signos y síntomas de alarma. Autoajuste.
d) Hábitos de vida y cambios necesarios.
La continuidad de la atención requiere de diferentes profesionales, diferente nivel asistencial

y en diferente momento clínico del paciente. Por ello, cuando la evolución del paciente
es favorable y planeamos el alta hospitalaria, la enfermera del hospital debe elaborar un
Informe de continuidad de cuidados (de enfermería y/o conjunto con el médico), es un
documento clave para garantizar una adecuada continuidad asistencial.
Garantizar un seguimiento coordinado y multidisciplinar es primordial. En este informe es

importante constatar las intervenciones realizadas y las pendientes, el plan de seguimiento
establecido, incluyendo las citas en la consulta de enfermería AP/IC y el modo de contacto
en caso de precisar asistencia urgente. En él deben quedar claramente reflejados diferentes
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aspectos que lo validen como un sistema de comunicación protocolizado, rápido, eficaz y

fiable entre los diversos niveles asistenciales del área.
Constará que:
1) Se han resuelto completamente los datos de congestión y se mantiene estable con
tratamiento oral.
2) Se ha optimizado el tratamiento que modifica el pronóstico (cuádruple terapia en el

paciente con IC – FEVI reducida si la situación lo permite). Garantizar la tolerabilidad
de fármacos iniciados.
3) Se han identificado y mejorado los factores precipitantes y comorbilidades.
4) Parámetros analíticos y clínicos: Estabilidad en función renal, iones en rango, FC <

70 lpm, ausencia de datos de congestión y/o bajo gasto.
5) Se ha iniciado el proceso de educación, temas abordados y pendientes de abordaje

(autocuidado, signos/síntomas de alarma, ejercicio y dieta recomendados, posibles
efectos secundarios de los fármacos).
A través del Informe de continuidad de cuidados en el siguiente nivel asistencial se recibirá

la información respecto al diagnóstico, complicaciones surgidas durante la hospitalización,
tolerabilidad de los fármacos iniciados, posible necesidad de modificaciones en el trata-
miento, realización de control analítico de cara o tras ajuste de medicación y aspectos a
completar en el seguimiento.
INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS
• Nombre y teléfono del paciente y cuidador principal.
• Diagnóstico de tipo de insuficiencia cardiaca que incluya:
3 FEVI,
3 clase funcional (NYHA),
3 estadio AHA/ACC,
3 causa etiológica de IC,
3 complicaciones ocurridas durante el ingreso,
3 comorbilidades que se consideren relevantes y factores precipitantes.
• Tratamientos del paciente. Fármacos de evidencia probada (BB+ IECA/ARAII/

ARNI+ARM+ISLGT2), referencia a:
3 Necesidad de titulación y ajuste de dosis según situación clínica y/o analítica.

3 Necesidad de control analítico de función renal (urea, creatinina, filtrado glomerular
e iones).
3 Necesidad de control de peso y constantes (TA y FC).
3 Posibles efectos secundarios y su solución.
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Deberán figurar todos los fármacos que tome el paciente y, si está indicada, la pauta de ajuste de
diuréticos en caso de descompensación. Deprescribir.
• Datos exploratorios como peso (ingreso y alta), presión arterial, frecuencia cardiaca, satu-
ración de oxígeno, auscultación cardiopulmonar, signos de congestión sistémica o bajo
gasto.
• Sintomatología al alta (disnea, ortopnea, bendopnea, DPN, tolerancia al ejercicio, angina,
edemas, sibilancias, tos nocturna, pérdida de apetito).
• Procedimientos realizados: Análisis (incluir datos de laboratorio al alta), ECG, ecocardio-
grama y radiografía de tórax.
• Recomendaciones generales: Dieta, Ejercicio físico, Abandono de alcohol y tabaco, Plan
de vacunaciones. Importancia de autocontrol y vigilancia de signos de alarma.
• Objetivos terapéuticos específicos (cifras tensionales, colesterol, HbA1c, etc.).
• Valoración basada en el modelo de V. Henderson o patrones funcionales de M. Gordon.
Puntuación de escalas realizadas (las habituales en el área).
• Intervenciones educativas y sociales realizadas y pendientes de completar.
• Educación (IC, autocuidado, signos/síntomas de alarma, ejercicio y dieta recomendados,
posibles efectos secundarios de los fármacos).
• Modo de contacto con la enfermera de la vía clínica de IC en caso de necesidad. “Puerta
abierta” a la descompensación.
• Calendario de visitas post-alta: Cita consulta presencial/telemática Enfermería, Médico
AP, Cardiólogo. Cita para control analítico.
• Recursos web avalados por las sociedades científicas, donde el paciente puede obtener
más información:
www.mimocardio.org
www.fundaciondelcorazon.com
www.heartfailurematters.org
Incluso webs de pacientes más específicas como por ejemplo para pacientes con fibrila-
ción auricular https://www.afibmatters.org/es_ES
B. TRANSICIÓN ENTRE HOSPITAL Y DOMICILIO
La planificación al alta en la IC es un aspecto crucial para prevenir reingresos. Como se ha

comentado anteriormente, el proceso de transición se inicia durante la hospitalización y se
prolonga tras el alta durante un periodo variable, mínimo de 30 días. En este periodo se irá
completando la intervención educativa, la optimización del tratamiento farmacológico, el
control de comorbilidades y valorando nuevas necesidades, estudios o intervenciones.
Se trata de un proceso que requiere un abordaje multidisciplinar. Son por tanto recursos
necesarios y complementarios para realizar la transición los que se encuentran a nivel:
3 Hospitalario, la vía clínica de IC en el hospital incluye a todos los servicios impli-

cados (rehabilitación, psicólogo, farmacéutico, trabajo social, nutrición, nefrólo-
go, geriatra, etc.)
3 Atención Primaria: médico/enfermera y otros profesionales de AP (trabajo social,

farmacéutico, etc.).
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La planificación al alta incluye la coordinación con AP y el establecimiento de un seguimiento

estructurado. Desde AP se establece un “contacto de seguridad” tras el alta hospitalaria,
normalmente lo realiza la enfermera entre las 24-72h. Es primordial para realizar una primera
valoración, descartar signos de descompensación y/o efectos secundarios de los fármacos,
evaluar la adherencia al tratamiento, nivel de autocuidado y recordar citas programadas.
Este contacto debe de estar protocolizado y consensuado por ambos niveles de atención, es
el primer contacto en la transición de la fase aguda al manejo ambulatorio.
Los objetivos generales de esta etapa de transición son:

• Reducir mortalidad.
• Disminuir la estancia hospitalaria y los reingresos.
• Reducir la asistencia a urgencias.
• Promover el uso eficiente de recursos sanitarios.
• Mejorar la calidad de vida del paciente.
Y los objetivos específicos serán:

• Optimizar el tratamiento médico.
• Fomentar el autocuidado. Paciente partícipe en la gestión de su enfermedad.
• Detectar y tratar los efectos adversos de los fármacos, tanto clínicos como analíticos.
• Detectar y tratar ambulatoriamente las descompensaciones, acceso rápido y flexible
a la vía clínica de IC/AP.
• Control de comorbilidades.
• Valorar nuevas necesidades, dispositivos (desfibrilador implantable, terapia de resin-
cronización, marcapasos), tratamientos intervencionistas (cirugía valvular, revascula-
rización coronaria...), derivación a otros especialistas y/o terapias avanzadas en pacien-
tes refractarios (trasplante cardiaco, asistencia ventricular o diálisis peritoneal).
La transición finaliza cuando se cumplen los siguientes criterios:

3 Estabilidad clínica, hemodinámica y analítica (función renal e iones).
3 Conocimiento de la importancia de la adherencia y el autocuidado.
3 Uso de dosis máximas toleradas de los fármacos con beneficio pronóstico (en
pacientes con FEVI ≤40%).
C. SEGUIMIENTO EN DOMICILIO Y/O A LARGO PLAZO
La evolución de la IC es única para cada individuo, es muy difícil establecer un pronóstico

del curso de esta en cada paciente pues depende de múltiples factores, intrínsecos y
extrínsecos a la propia patología, por lo tanto: Individualización.
Muchos pacientes con diagnóstico de IC de novo presentan un periodo de relativa estabilidad

tras el establecimiento del tratamiento basado en la evidencia y el logro de un nivel de
autocuidado óptimo (en sus tres niveles). Aun así, dependerá de múltiples factores como el
estadio, nivel funcional, situación global, factores de riesgo cardiovascular no controlados,
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presencia de comorbilidades, etc. Generalmente el curso clínico de la IC suele ser un declive

lento y gradual, con episodios de descompensación aguda, que suelen aumentar en
frecuencia y complejidad a medida que se deteriora la función cardiaca. El papel del personal
sanitario de AP es primordial por ser el primer punto de atención, debido a la cercanía con el
paciente y el poder colaborar con la atención domiciliaria. La coordinación entre niveles es
transcendental, es muy variable dependiendo las características y la organización local. Un
punto clave es el personal de enfermería, que sería el nexo, punto de unión y coordinación.
Por ello, los objetivos del seguimiento domiciliario serán:

• Detectar las descompensaciones y efectos secundarios del tratamiento (alteraciones
analíticas…).
• Valorar necesidades nuevas que precisen ajuste en el tratamiento y/o derivación.
La asistencia telefónica es una prestación fundamental en el seguimiento del paciente con

IC. Es un recurso disponible en todas las unidades/áreas y aunque es útil en todo el proceso,
es especialmente importante en la fase inicial, donde el paciente es más vulnerable y
requiere un seguimiento estrecho.
La asistencia telefónica se utiliza para:

• Resolver dudas de paciente/cuidador.
• Recordar citar y/o fechas de realización de pruebas.
• Comprobar adherencia a recomendaciones, tratamiento y seguimiento acordado.
• Reforzar educación sobre hábitos de vida saludable, fármacos prohibidos, signos de
alarma e importancia de autocuidado y adherencia al tratamiento.
• Titulación de medicación, según el protocolo de la unidad y plan asistencial.
• Revisión de analítica programada en el seguimiento tras el alta de cara a necesidad
de ajustar fármacos (ver efecto de los cambios en función renal e iones o controlar
otros parámetros relevantes).
• Atención precoz a la descompensación o efectos secundarios de los fármacos. Ajus-
tando el tratamiento, indicando plan diurético y planificando una visita presencial en
caso de no haber respuesta favorable.
• Valoración de nuevos problemas o necesidades.
4. ABORDAJE DEL PACIENTE. ROL ENFERMERA. ROL PACIENTE.
4.1 ROL DE LA ENFERMERA
Una de las unidades de IC de referencia en España y a nivel europeo es la del Hospital del
Mar (Barcelona). Dentro de su programa son elementos fundamentales en una unidad de IC:
• La atención centrada en cardiólogos especializados en IC.
• Enfermería especializada en IC.
• Manejo basado en las guías de práctica clínica.
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• Programa de rehabilitación.
• Colaboración multidisciplinar (trabajo social, geriatra, AP, neuropsicólogo, etc.).
• “Puerta abierta” en caso de descompensación.
• Manejo sin ingreso de la descompensación.
• Seguimiento telefónico.
• Intervención intrahospitalaria basada en la enfermería.
• Actividad de investigación clínica específica.
• Integración de los procesos asistenciales con los recursos existentes en el área (médi-
co, enfermera y cardiólogo de AP, enfermera de enlace, gestora de casos…).
La enfermera está presente en casi todos los puntos. Está, pues, demostrado que una par-
te del éxito de las unidades de IC se debe al rol central que desarrolla la enfermería, bási-
camente educando al paciente/cuidador para mejorar el autocuidado y el cumplimiento,
detectar de forma precoz las descompensaciones (autocuidado) así como participando ac-
tivamente en el seguimiento, evaluación clínica, titulación de fármacos con efecto pronós-
tico y realizando la coordinación del equipo multidisciplinar. Para realizar un abordaje del
paciente eficiente la enfermera debe poseer la formación necesaria y experiencia, ambas
son fundamentales y están justificadas en múltiples estudios.
Rol de la enfermera de IC:

• Asistencial.
• Gestor (de recursos).
• Educativo.
• Investigador.
4.1.1 Intervención enfermera
La enfermera será la persona de contacto para el paciente, gestionará y coordinará recursos,

servicios y profesionales implicados en cualquier momento del proceso de transición, para
ello debe tener conocimientos y habilidades demostrados en IC.
La enfermera estará capacitada para:
• Realizar la valoración integral del paciente con IC.

• Informar al paciente sobre la IC, causas, manifestaciones y tratamiento.
• Educar al paciente en el autocuidado: régimen de vida, ejercicio físico, adherencia
terapéutica, signos de alarma y descompensación.
• Enseñar al paciente a monitorizar los parámetros relevantes en su seguimiento y a
realizar el autoajuste de los fármacos.
• Elaborar un plan de continuidad de cuidados individualizado.
• Realizar titulación de fármacos (colaborar en la realización de pruebas, intervencio-
nes y administración de tratamientos).
• Detectar/identificar descompensación. Valorar existencia de las causas desencade-
nantes más frecuentes (incumplimiento tanto farmacológico como dietético, inte-
racciones farmacológicas y/o tóxicos, comorbilidades, etc.).
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4.1.2 Valoración de la enfermera de IC y Atención Primaria en el seguimiento
Los modelos de seguimiento precoz tras el alta, que combinan diversos métodos de segui-
miento, consulta presencial, domiciliaria y telefónica, son los más eficientes en la reducción
de reingresos. La valoración de la enfermera requiere una revisión estructurada de varios
puntos. Las actividades que realizar en las visitas de enfermería son:
a) Evaluación clínica:
• Presencia de signos y síntomas de alarma: aumento de disnea, ortopnea, ede-
mas y/o peso, disminución de diuresis o dolor en el pecho.
• Compensada o descompensada.
b) Toma de constantes para valorar estabilidad y efecto de los fármacos.

• Tensión arterial.
• Frecuencia cardiaca.
• Peso.
• Saturación de oxígeno.
• ECG (si es preciso).
Revisión y análisis con el paciente de los registros realizados en el domicilio.
c) Conciliación del tratamiento: adherencia y aparición de efectos adversos.

• Ha entendido el informe de tratamiento y realizado los cambios indicados (nue-
vas prescripciones y/o supresión).
• Ha recogido los nuevos fármacos en la farmacia.
• Muestra adherencia a la medicación.
• Presenta efectos secundarios a la medicación (hipotensión, bradicardia, mareos,
etc.).
• Y en caso de presentar efectos secundarios, si ha realizado los ajustes indicados.
d) Refuerzo educativo para fomentar el autocuidado:
• Revisión del material educativo entregado, valorar entregar algún material de
refuerzo y recordar recursos disponibles (páginas webs fiables).
• Control de objetivos: monitoriza parámetros, adherente a tratamiento farmaco-

lógico, dieta (control de líquidos y reducción de consumo de sal) y ejercicio físico
(intensidad moderada y de manera regular).
e) Factores de riesgo y presencia de hábitos tóxicos (alcohol/tabaco).
f) Comorbilidades.
g) Identificación de nuevas necesidades:

• Déficit cognitivo.
• Síntomas depresión.
• Sobrecarga del cuidador.
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• Problemas nutricionales (anorexia, inapetencia, problemas de palatabilidad, etc.).

• Problema social que limite el éxito de las intervenciones realizadas. Problemas
de financiación de los fármacos, etc.
h) Realización y valoración de pruebas complementarias programadas, principalmente

analíticas y/o ECG.
i) Planificación de los objetivos terapéuticos.
j) Check-list y revisión del plan asistencial.
4.1.3 Intervención educativa
El manejo organizado, inclusión en vías clínicas y protocolos de actuación junto a progra-

mas de educación estructurados impactan en las rehospitalizaciones. Los aspectos funda-
mentales que debemos considerar en la educación del paciente/familia se relacionan con
el conocimiento de:
• La enfermedad y sus causas.

• Signos y síntomas de alarma, cómo reconocerlos, cómo identificar las descompensa-
ciones y a dónde/quién acudir.
• El tratamiento instaurado, el propósito esperado y los posibles efectos adversos.
• Autocuidado, las medidas higiénico-dietéticas (peso, restricción de la ingesta de sal e
hídrica, ejercicio).
• Automonitorización, registro diario de peso, tensión arterial y frecuencia cardiaca.
• Automanejo (ajustes necesarios).
La educación debe ser continua, progresiva e individualizada para cada paciente, debe de
iniciarse en la hospitalización y continuará, reforzándose los conceptos importantes, du-
rante el seguimiento. Los temas que debemos desarrollar, los objetivos educativos, las he-
rramientas y el comportamiento del profesional están recogidos en las Guías de Práctica
Clínica ESC 2021 sobre el diagnóstico y tratamiento de la IC aguda y crónica. Se debe recurrir
a material didáctico simple y de fácil compresión para tratar todos y cada uno de los as-
pectos, siempre es importante reforzar la explicación entregando información escrita. Si no
se dispone de material específico del servicio, una opción es utilizar material validado por
sociedades científicas.
Existen múltiples recursos educativos, destacar las páginas web validadas por la Sociedad
Española de Cardiología (SEC) como www.mimocardio.org, www.fundaciondelcorazon.
com, www.heartfailurematters.org. Donde además de información encontramos consejos y
material de apoyo para el paciente y el profesional.
La intervención educativa deberá ser individualizada y ajustada a las necesidades del pa-
ciente en cada momento, por ello se hace necesario conocer e implementar estrategias que
garanticen no sólo el conocimiento sino también el cumplimiento tales como la entrevista
motivacional, a su vez la telemonitorización y/o la telemedicina también proporcionan re-
sultados favorables.
ÍNDICE CAMPUS

La entrevista motivacional es una intervención que ayuda al paciente a explorar su conduc-

ta o hábitos inadecuados, reconocer sus problemas de salud, y fortalecer su convicción y
confianza para facilitar el autocuidado y promover cambios hacia un estilo de vida saluda-
ble. La innovación tecnológica también nos aporta herramientas, una de las más utilizadas
es el seguimiento telefónico/videollamada, otras asociadas a dispositivos móviles como el
uso de aplicaciones para el manejo de la farmacoterapia o control de TA/FC, registro de
electrocardiograma, o las plataformas web que permiten la transmisión de datos a tiempo
real entre otros. Los recursos materiales y humanos influirán positivamente en los resulta-
dos, la enfermera debe conocerlos y gestionarlos adaptándolos a la individualidad de cada
paciente.
Antes de iniciar el proceso de educación se debe realizar:

• Evaluación integral del paciente y su entorno.
• Evaluación de los conocimientos previos del paciente, habilidades, actitudes y moti-
vación.
• Evaluación de los recursos del paciente, barreras y necesidades de aprendizaje.
• Planificación de la educación: objetivos, tipo, frecuencia, cuándo y cómo.
El programa de educación se estructura en tres puntos:
a. La enfermedad y su control (autocuidado).

b. El tratamiento.
c. Dieta, actividad física, hábitos tóxicos, etc. y cambios necesarios en su estilo de vida.
El momento más adecuado para reforzar la educación es cuando el paciente está “estable”
y ha comenzado a adaptarse a vivir con la IC. Sabemos también que debe de ser continua
y personalizada, por ello comenzará en la 1ª hospitalización, antes del alta, o en el primer
contacto tras el diagnóstico y se irá reforzando de manera continua y coordinada en los di-
ferentes puntos de atención (especializada y AP).
Enfatizar la importancia de la propia responsabilidad y autocuidado. El objetivo principal de

la intervención educativa es mejorar el autocuidado en sus tres dimensiones:
• mantenimiento (dieta, ejercicio, toma de fármacos),
• monitorización (evaluación diaria para detectar cambios),
• y automanejo (respuesta adecuada a los problemas que aparezcan).
Para asumir esta responsabilidad es esencial instruir al paciente.
4.2 ROL DEL PACIENTE. AUTOCUIDADO
El paciente debe adoptar un rol activo. Debemos ayudar a paciente y familia a comprender
la causa de la enfermedad y el curso previsto, el tratamiento farmacológico y no farmacoló-
gico, los cambios necesarios en su estilo de vida y la necesidad de automonitorizarse correc-
tamente e instruirlos para detectar y notificar signos o síntomas de alarma.
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La educación es una de las funciones inherentes a la enfermería y la educación para el auto-

cuidado del paciente con IC es una de las principales intervenciones a realizar.
El paciente es parte activa en el seguimiento y entra a formar parte del equipo. Por ello se
recomienda al paciente realizar de manera habitual un registro para que pueda tener he-
rramientas para valorar la estabilidad clínica y el efecto de los fármacos, así como evaluar los
cambios y actuar en consecuencia.
La monitorización en el paciente con IC consiste en el control de la PA, FC, peso y síntomas.

Esta monitorización aporta seguridad en el tratamiento médico y permite detectar pre-
cozmente descompensaciones. Deberá registrar diariamente (en pacientes estables y con
titulación máxima podría ser tres-cuatro días a la semana, siempre individualizar según su
estado y parámetros habituales):
PESO
El control de peso deberá ser diario, realizarse con la misma báscula, preferiblemente di-
gital, al levantarse, después de orinar y antes de ingerir cualquier alimento. Un aumento
de + de 500mg/día, 1,5-2 kg en 2-3 días, puede alertar de una posible descompensación.
Es importante tener un “peso seco” de referencia tanto en la fase de descompensación
como en la de estabilidad.
PRESIÓN ARTERIAL (PA)
Seguirá el protocolo de la unidad. Se recomienda tomar la PA en el brazo, en un principio

se mide en ambos brazos para valorar, después siempre en el mismo brazo, en la postu-
ra adecuada, sentado con espalda y piernas apoyadas, por la mañana, después de orinar,
tras unos minutos de reposo y antes de ducharse, ingerir alimentos ni tomar los fárma-
cos del desayuno. Realizará tres tomas separadas, 1-2 minutos entre ellas, algunas guías
recomiendan desechar la primera y realizar un promedio de las dos últimas mediciones.
Si bien las recomendaciones serán individuales, adaptadas a las capacidades y cifras
habituales del paciente, podríamos decir que cifras de PA por encima de 135/85 mmHg
o por debajo de 90/50 mmHg pueden requerir ajustes de tratamiento. Informaremos
también de síntomas de alarma asociados a la hipotensión (cansancio, mareo o
aturdimiento, desmayo, fatiga, palidez, sudoración) e hipertensión (cefalea, confusión,
náuseas o vómitos, palpitaciones, hemorragia nasal espontánea).
FRECUENCIA CARDIACA (FC)
Este parámetro habitualmente el paciente lo registra del tensiómetro, pero sería

recomendable que también conozca la manera de medir la FC de manera manual.
Aunque debemos individualizar, la FC por encima de 70 lpm o por debajo de 50 lpm
también puede requerir ajustes en el tratamiento. El paciente deberá alertar ante
síntomas como aparición de mareos, palpitaciones, disnea y/o dolor torácico. Está
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indicado realizar un electrocardiograma ante alteraciones del ritmo, frecuencia y/o

aparición de síntomas.
Los tres parámetros anteriores son básicos en el seguimiento del paciente. En ocasiones
también se recomienda registrar la saturación de oxígeno y la diuresis.
El paciente debe conocer los síntomas que aparecerán o se magnificarán en caso de

inestabilidad. El empeoramiento de los síntomas habituales y/o la aparición de nuevos
pueden alertar de una descompensación, en cuyo caso deberá contactar con el equipo
de AP, unidad de IC y/o acudir a urgencias siempre que estos síntomas denoten gravedad
(p. ej. dificultad para respirar o sensación de falta de aire intensa o en reposo, sincope o
dolor torácico sin alivio tras pauta de nitroglicerina sublingual). La accesibilidad favorece el
tratamiento precoz de la descompensación y disminuye asistidos en urgencias y/o ingresos.
El paciente estará alerta ante la aparición y/o el aumento de la disnea, ortopnea, la

disminución de la tolerancia al ejercicio, disnea paroxística nocturna, bendopnea, aumento
de perímetro abdominal, aumento de peso (+ de 500 g/día, >2 kg en 2-3 días o por semana),
sensación de hinchazón/plenitud, edemas y disminución de la emisión de orina.
También es importante tener en cuenta las comorbilidades del paciente, así se debe
monitorizar y controlar la glucemia en paciente con diabetes mellitus, evitar hiperglucemias
(polidipsia, poliuria, polifagia) e hipoglucemias (palidez, temblor, sudoración, dolor de
cabeza, náuseas, latidos del corazón irregulares o acelerados, mareos o aturdimiento). Por
ello debemos siempre individualizar la intervención educativa e indicaciones.
En el curso natural de la enfermedad se alternan periodos de estabilidad y periodos de

descompensación que en ocasiones se desencadenan por factores precipitantes como:
• Incumplimiento o abandono del tratamiento.
• Aumento de la ingesta de sal o ingesta excesiva de líquidos.
• Mal control de PA, FC y arritmias.
• Interacciones farmacológicas: AINES, fármacos con concentración elevada de sodio
(efervescentes), calcio antagonistas, corticoides.
• Otras patologías o comorbilidades (disfunción tiroidea, insuficiencia renal, anemia,
patología pulmonar, etc.).
• Infecciones, fiebre.
• Estrés emocional, sobreesfuerzos.
• Consumo de alcohol o tóxicos.
• Vómitos o diarrea.
El paciente debe de conocerlos para intentar prevenirlos y debe saber que la atención precoz,
el seguimiento y los ajustes de tratamiento necesarios, tienen una importante repercusión
clínica y puede evitar la hospitalización.
Recordemos que el seguimiento del paciente se realizará conjuntamente por la Unidad

de IC y el equipo de AP, el paciente debe conocer en cada nivel quién es la persona de
referencia, accesibilidad.
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M3 HOSPITALIZACIÓN POR INSUFICIENCIA CARDIACA

5. BIBLIOGRAFÍA
1. Comín-Colet J, Enjuanes C, Lupón J, Cainzos-Achirica M, Badosa N, Verdú JM. Transición de

cuidados entre insuficiencia cardiaca aguda y crónica: pasos críticos en el diseño de un modelo
de atención multidisciplinaria para la prevención de la hospitalización recurrente. Rev Esp Car-
diol,2016;69(10):951-61.
2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M et al. 2021 ESC Guidelines
for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-
726. PubMed. PMID 34447992.
3. Badosa Marcé N, Casal Rodríguez J, García-Garrido Ll, et al. Manual de procedimientos en in-
suficiencia cardiaca por enfermeras especializadas. Madrid: Asociación Española de Enfermería
en Cardiología; 2022. Disponible en: https://enfermeriaencardiologia.com/publicaciones/manua-
les/manual-de-procedimientos-en-insuficiencia-cardiaca-por-enfermeras-especializadas
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CURSO DE

CUIDADOS DEL PACIENTE

Cristina Riveiro Rodríguez

M3 HOSPITALIZACIÓN POR INSUFICIENCIA CARDIACA

Cristina Riveiro Rodríguez

3. INTERVENCIONES EN EL PROCESO DE TRANSICIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . 4

A. INTERVENCIÓN INTRAHOSPITALARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

B. TRANSICIÓN ENTRE HOSPITAL Y DOMICILIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

C. SEGUIMIENTO EN DOMICILIO Y/O A LARGO PLAZO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

4. ABORDAJE DEL PACIENTE. ROL ENFERMERA. ROL PACIENTE. . . . . . 10

4.1 ROL DE LA ENFERMERA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

4.1.1 Intervención enfermera.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

4.1.2 Valoración de la enfermera de IC y Atención Primaria

4.1.3 Intervención educativa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

4.2 ROL DEL PACIENTE. AUTOCUIDADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

M3HOSPITALIZACIÓN POR INSUFICIENCIA CARDIACA

Cristina Riveiro Rodríguez

Pese a los avances en el tratamiento y la organización en el manejo de la insuficiencia car-

En la trayectoria de la IC es frecuente la hospitalización recurrente. El empeoramiento pro-

Se ha evidenciado una clara asociación entre la atención multidisciplinar y la reducción de

• Adquirir habilidades en el manejo del paciente con IC en esta etapa de transición.

M3HOSPITALIZACIÓN POR INSUFICIENCIA CARDIACA

Cristina Riveiro Rodríguez

3. INTERVENCIONES EN EL PROCESO DE TRANSICIÓN

La Sociedad Española de Cardiología ha elaborado el “Decálogo para la transición del pa-

En el decálogo se define la transición de un paciente hospitalizado por IC como el proceso

Con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los pacientes y disminuir rehospitalizacio-

En la hospitalización debemos diferenciar dos etapas. Una primera, en la cual la prioridad es

Posteriormente en una segunda etapa las intervenciones recomendadas son:

M3HOSPITALIZACIÓN POR INSUFICIENCIA CARDIACA

Cristina Riveiro Rodríguez

• Elaboración del plan de continuidad de cuidados (seguimiento coordinado y estruc-

La actuación de enfermería en esta etapa intrahospitalaria también presenta dos momen-

Intervenciones de enfermería en la fase hospitalaria:

II. Coordinación multidisciplinar y activación de los servicios necesarios con base

IV. Planificación al alta. Elaborar un programa de seguimiento estructurado, coor-

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Cristina Riveiro Rodríguez

bidireccional eficaz para asegurar la continuidad asistencial. La coordinación entre

CONTENIDO DE LAS VISITAS DE ENFERMERÍA

• Presentación de la persona de referencia de la unidad y de su funcionamiento.

Visita hospitalaria al alta:

• Evaluar conocimientos y nivel de autocuidado reforzando las áreas deficitarias.

¿Cómo organizar la educación sanitaria?

La educación debe de ser continua, progresiva y personalizada, debe iniciarse en el primer

La continuidad de la atención requiere de diferentes profesionales, diferente nivel asistencial

Garantizar un seguimiento coordinado y multidisciplinar es primordial. En este informe es

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Cristina Riveiro Rodríguez

aspectos que lo validen como un sistema de comunicación protocolizado, rápido, eficaz y

2) Se ha optimizado el tratamiento que modifica el pronóstico (cuádruple terapia en el

3) Se han identificado y mejorado los factores precipitantes y comorbilidades.

4) Parámetros analíticos y clínicos: Estabilidad en función renal, iones en rango, FC <

5) Se ha iniciado el proceso de educación, temas abordados y pendientes de abordaje

A través del Informe de continuidad de cuidados en el siguiente nivel asistencial se recibirá

INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS

• Nombre y teléfono del paciente y cuidador principal.

• Diagnóstico de tipo de insuficiencia cardiaca que incluya:

• Tratamientos del paciente. Fármacos de evidencia probada (BB+ IECA/ARAII/

3 Necesidad de titulación y ajuste de dosis según situación clínica y/o analítica.

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II. Coordinación multidisciplinar y activación de los servicios necesarios con base

IV. Planificación al alta. Elaborar un programa de seguimiento estructurado, coor-

2) Se ha optimizado el tratamiento que modifica el pronóstico (cuádruple terapia en el

4) Parámetros analíticos y clínicos: Estabilidad en función renal, iones en rango, FC <

5) Se ha iniciado el proceso de educación, temas abordados y pendientes de abordaje