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Volumen 25, Número 4, 2010

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Dolor
Investigación, Clínica & Terapéutica
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Parche de fentanilo de última generación(1) DOLOR, VOL. 25, N.o 4/2010, pp. 185-248
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Líderes en el tratamiento del dolor

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Normast® contiene Palmitoiletanolamida,

Volumen II - Número 3/2005
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pacientes bajo supervisión médica en situaciones en las que se precise un módulo
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persistentes causadas por la hiper-reactividad de los mastocitos tisulares.
Esta información es de carácter básicamente científico y se dirige y distribuye
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INVESTIGACIÓN, Clínica & terapéutica

Volumen 25, 2010 número 4

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2
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INVESTIGACIÓN, Clínica & terapéutica

2010
Volumen 25, NÚmero 4

Sumario
Contents

Editorial. Síndrome de miembro fantasma 189

Editorial. Phantom limb syndrome
M.ªV. Ribera Canudas

Dolor de miembro fantasma

Phantom limb pain
A. Mesas Idáñez, M.ªV. Ribera Canudas, A. Candela Custardoy, C. Suso Ribera,
P. Martínez Ripol y J. Medel Rebollo 191

Tratamientos no farmacológicos del miembro fantasma

Non-drug therapies for phantom limb pain
P. Martínez Ripol, J. Medel Rebollo, E. Márquez Martínez, A. Mesas Idáñez,
L. Mora Miquel y A. Candela Custardoy 199

Tratamiento farmacológico del dolor del miembro fantasma

Drug therapies for phantom limb pain
L. Mora Miquel, E. Márquez Martínez, A. Mesas Idáñez, J. Medel Rebollo,
C. Suso Ribera y M.ªV. Ribera Canudas 207
Uso de duloxetina en dolor neuropático periférico diabético
Use of duloxetine for diabetic peripheral neuropathic pain
J.A. Micó y C. Alba-Delgado 221
ORIGINAL (Original)
Reducción del consumo de antiinflamatorios y analgésicos
en el tratamiento del dolor neuropático crónico en pacientes
afectados por lumbociatalgia de tipo compresivo
y en tratamiento con Normast® 300 mg
Decrease in the consumption of anti-inflammatory agents and analgesics for the treatment
of chronic neuropathic pain in patients suffering from lumbosciatic pain due to nerve compression
and treatment with Normast® 300 mg
L. Canteri, S. Petrosino y G. Guida 227
PAIN & SPAIN
Ll. Casanovas y J.E. Baños 235
IMAGEN Y DOLOR (Image and Pain)
E. Català Puigbó y M.ªV. Ribera Canudas 246

3
 Dolor crónico
Del sufrimiento a la esperanza

«En este libro, que recoge las expe-

riencias del autor relacionadas con
el dolor, podréis acercaros al mun-
do de las personas que sufren de
dolor crónico, un mundo que a los
no afectados se nos hace incom-
prensible y que Moisés consigue con
su estilo vital hacernos más cons-
ciente de él».

Índice

Prólogo Busca actividades alternativas

Introducción Relájate
1 Quien soy Descansa
2 La destrucción Celebra
3 Dolor y sufrimiento Se agradecido
4 La peregrinación Busca ayuda multidisciplinar
5 Iniciando el camino Vacía la mochila
6 Construyendo el futuro Busca el significado del dolor
7 Las cosas que me ayudan Ten tu sitio seguro
No perder la esperanza Comparte
Acéptate Tú puedes
Quiérete como eres Asume recaídas
Sonríe Agradecimientos
Asume tus emociones Anexo 1
Fuera la conmiseración Bibliografía y referencias
Confía en tus médicos Lugares de consulta
Apóyate en quien te quiere

E-mail del autor:

mosnunez@gmail.com
M.a Victoria Ribera: Síndrome de miembro fantasma
EDITORIAL
Dolor. 2010;25:189-190
Síndrome de miembro fantasma
La sensación de miembro fantasma fue descrita por
primera vez en 1511 por A. Paré, cirujano militar
francés. El concepto de dolor de miembro fantasma
fue descrito por primera vez por Mitchell, en el año
1872, que publicó un estudio a largo plazo sobre los
amputados de la Guerra de Secesión. El dolor de
miembro fantasma fue inmortalizado en la literatura
por H. Menville en la obra Moby Dick.
Las sensaciones del dolor de miembro fantasma
(phantom pain) han sido descritas clásicamente
como percepciones de experiencias individuales
que relataban pacientes en los cuales un miembro
o un órgano había perdido la relación física con el
cuerpo.
El síndrome de miembro fantasma (phantom limb)
es un término diferente al anteriormente descrito, por
cuanto incluye todas las sensaciones excepto el do-
lor, que acompañan a la ausencia total o parcial de
un miembro. Es conocido que los pacientes que han
sufrido amputaciones han experimentado, alguna
vez en su vida, el síndrome de miembro fantasma,
aunque la mayoría no han tenido dolor1.
La pérdida de un miembro se produce como conse-
cuencia de una amputación o por una deficiencia
congénita. El miembro fantasma es la sensación que
tiene el paciente amputado de pérdida de un miem-
bro, incluso si se trata de un órgano, como por
ejemplo el pulmón, los dientes o un ojo, de forma
que se han descrito síndromes fantasma para cada
uno de estos órganos o tejidos. Las sensaciones de
miembro fantasma pueden ocurrir también después
5
189
e incluso si el órgano es trasplantado en otra parte
del propio cuerpo.
Más de la mitad de los individuos que han sufrido la
experiencia de una amputación han experimentado
sensaciones de miembro fantasma en su extremidad
amputada, y la mayor parte de estas sensaciones son
poco o nada dolorosas2.
La pérdida de una extremidad comporta asimismo el
acortamiento del miembro en relación con el con-
tralateral, lo cual ocasiona además una distorsión,
no necesariamente dolorosa, postural y funcional.
Las sensaciones de miembro fantasma pueden apa-
recer inmediatamente después de la amputación o
de forma tardía, pero el dolor de miembro fantasma
suele aparecer en la primera semana postamputa-
ción, y habitualmente evoluciona con una reducción
tanto de la frecuencia como de las crisis de dolor,
pero en ocasiones el dolor puede persistir durante
años. Pocos pacientes suelen presentar dolor de for-
ma constante.
El dolor de miembro fantasma se describe habi-
tualmente como quemante o como una sensación
extraña que puede ser extremadamente angustiosa
para algunos pacientes, aunque la descripción
exacta de la misma puede presentar características
individuales muy diferentes, con validaciones idio-
máticas dispares. Así, por ejemplo, sensaciones fre-
cuentemente descritas como dolorosas son: calor,
frío, picores, sensación de opresión, falta de tacto
y hormigueos.
190
Otro aspecto a destacar es que habitualmente los
pacientes suelen notar las sensaciones de miembro
fantasma de forma más intensa en las partes distales de
la extremidad fantasma. Estos fenómenos se pueden
producir también después de mastectomías, extirpacio-
nes de órganos, extracciones dentarias y otras.
En los pacientes amputados, además, no son raras
las alteraciones psicológicas del tipo del estrés, an-
siedad y depresión, relacionadas incluso con los
cambios climáticos, que pueden relacionarse con el
dolor referido al miembro perdido. Las sensaciones
de miembro fantasma también ocurren después de
la avulsión de plexo preganglionar o de la lesión
de la médula espinal.
Muchos autores apoyan la teoría de que la pérdida
de un miembro se relaciona con alteraciones psico-
lógicas que, si se asocian a dolor crónico y trastornos
de dependencia, desencadenan problemas biopsico-
sociales. Así, en los pacientes con síndrome de dolor
del miembro fantasma, son frecuentes rigidez, acti-
tudes compulsivas y crisis de autoconfianza3.
Otro aspecto a destacar es que muchos de estos
pacientes presentan no sólo dolor en la extremidad
amputada, sino también, según el lugar y nivel de la
amputación, una gran limitación funcional y una
disminución de la calidad de vida.
Dolor. 2010:25
Así pues, el tratamiento de este síndrome es, en
muchas ocasiones, de gran complejidad, y requiere
un enfoque multimodal y multidisciplinario que con-
lleve un alivio satisfactorio del dolor y una mejoría
funcional.
En este número monográfico de la revista Dolor sobre
el «Dolor de miembro fantasma», se analizarán todos
los aspectos relacionados con este síndrome, desde la
fisiopatología, epidemiología, etiología, aspectos clí-
nicos y las posibles alternativas terapéuticas que po-
demos instaurar para tratar a estos pacientes, trata-
mientos farmacológicos, terapias físicas, tratamientos
intervencionistas y tratamientos psicológicos.
Bibliografía
1. López Trigo J, Blanco T, Ortiz P. Dolor de miembro fantasma. En:
Serra Catafau J. Tratado de dolor neuropático. Buenos Aires - Madrid:
Panamericana; 2006. p. 413-7.
2. Nikolajsen L, Jensen TS. Phantom limb pain. Br J Anaesthesia. 2001;
87:107-16.
3. Manchikanti L, Singh V. Managing phantom pain. Pain Physician.
2004;7:365-75.
M.a Victoria Ribera Canudas
Unidad de Dolor
Hospital Universitario Vall d’Hebron
Barcelona
6
A. Mesas Idáñez, et al.: Dolor de miembro fantasma
Dolor. 2010;25:191-7
Dolor de miembro fantasma
A. Mesas Idáñez, M.ªV. Ribera Canudas, A. Candela Custardoy, C. Suso Ribera, P. Martínez Ripol
y J. Medel Rebollo
Resumen
El diagnóstico y tratamiento de los síndromes rela-
cionados con la amputación de una parte del cuerpo
en muchas ocasiones es difícil, y plantea situaciones
frustrantes tanto para los médicos como para los
pacientes, ya que no se consigue un buen control de
la sintomatología. Estos pacientes además suelen
presentar también problemas de ansiedad, depresión
y alteraciones del sueño, y en muchas ocasiones,
dependiendo de la localización de la amputación,
problemas funcionales graves. Todos estos factores
les provocan una disminución de su calidad de vida.
Por lo tanto, es muy importante un abordaje multi-
disciplinario que englobe tratamientos farmacológi-
cos, si es preciso tratamiento rehabilitador, y en oca-
siones tratamientos intervencionistas, quirúrgicos y
terapia psicológica.
Palabras clave: Dolor neuropático. Dolor de miem-
bro fantasma. Sensación de miembro fantasma. Mu-
ñón de amputación.
Unidad de Dolor
Hospital Universitario Vall d’Hebron
Barcelona
7
191
ABSTRACT
Diagnosis and treatment of syndromes related to
amputation of a body part are often challenging and
frustrating situations both to physicians and patients,
because it is difficult to achieve good symptom control.
These patients usually suffer from anxiety, depression
and sleep disturbances, and frequently severe functional
problems, depending on the location of the amputation.
All these factors determine a diminished life quality.
Therefore, a multidisciplinary approach is very
important, encompassing drug therapy, physical
rehabilitation if needed, and in several occasions,
invasive treatments and psychological counseling.
(DOLOR. 2010;25:191-7)
Corresponding author: Ángeles Mesas Idáñez, amesas@vhebron.net
Key words: Neuropathic pain. Phantom limb pain.
Phantom limb sensation. Amputation stump.
Dirección para correspondencia:
Ángeles Mesas Idáñez
Unidad de Dolor
Servicio Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitario Vall d’Hebron
Passeig de la Vall d´Hebron, 119-129
08035 Barcelona
E-mail: amesas@vhebron.net
192
Introducción
Según la Asociación Internacional para el Estudio
del Dolor (IASP), se define el dolor neuropático
(DN) como «el dolor que aparece como una con-
secuencia directa de una lesión o una enfermedad
que afecta al sistema somatosensorial»1. El dolor de
miembro fantasma es uno de los tipos de DN, y el
diagnóstico y tratamiento de este síndrome, relacio-
nado con la amputación de una parte del cuerpo,
es difícil y plantea con frecuencia situaciones frus-
trantes tanto para los médicos como para los pa-
cientes.
El síndrome de miembro fantasma puede aparecer
en cirugías de amputaciones de extremidades y de
otras regiones del cuerpo. Las sensaciones de miem-
bro fantasma pueden ocurrir también después, e in-
cluso si el órgano es trasplantado en otra parte del
propio cuerpo. Este tipo de dolor también se ha
descrito en lesiones de nervios periféricos o del
sistema nervioso central (p. ej. avulsión del plexo
braquial o paraplejía).
En la cirugía de extremidades es donde se observa
con mayor frecuencia este tipo de dolor, y las
causas más frecuentes de amputaciones son las de
origen traumático, de origen vascular y de origen
tumoral.
En la actualidad se diferencian tres tipos de per-
cepciones que pueden surgir después de una am-
putación2:
– Síndrome de miembro fantasma (phantom limb):
es una sensación referente a la extremidad am-
putada, pero sin dolor. Han sido descritas clá-
sicamente como percepciones de experiencias
individuales que relataban pacientes en los cuales
un miembro o un órgano habían perdido la rela-
ción física con el cuerpo.
Las percepciones del miembro fantasma incluyen
una disminución de la existencia de una parte del
miembro perdido y una serie de sensaciones
somáticas no específicamente dolorosas como
hormigueo, escozor, presión, calor o frío.
Más de la mitad de los individuos que han su-
frido la experiencia de una amputación han
experimentado sensaciones de miembro fantas-
ma en su extremidad amputada, y la mayor
parte de estas sensaciones son poco o nada
dolorosas.
Dolor. 2010:25
– Dolor del muñón de amputación: es un dolor que
puede aparecer de forma difusa o bien localizada,
se centra en el lugar de la amputación y está rela-
cionado con la formación de un neuroma postam-
putación. También aparece en muchas ocasiones
cuando se coloca la ortesis, por el roce mecánico
en el muñón.
– Dolor de miembro fantasma: es la sensación do-
lorosa que se percibe en la parte amputada de la
extremidad, referida al miembro perdido. La in-
tensidad del dolor es variable, de leve a muy
intensa. El tipo de dolor puede ser continuo o in-
termitente, y los pacientes lo describen como urente,
como calambres, cortante, aplastante, tirante,
punzante o fulgurante. Una cuarta parte de los
pacientes lo describen como sensación de quema-
zón y pinchazos, como si tuvieran la «mano o el
pie en el fuego»3.
Los individuos nacidos sin alguna de las extre-
midades pueden presentar sensación de miem-
bro fantasma, sin embargo el dolor de miembro
fantasma parece ser muy raro en esta circuns-
tancia.
No es infrecuente que los pacientes con síndrome
de dolor de miembro fantasma describan sus
molestias con alto grado de gesticulación, lo que
hace a veces más difícil su interpretación. A esta
situación se le añade además la dificultad de
descripción e interpretación en los ambientes con
un alto grado de inmigración4.
Epidemiología
Las evaluaciones prospectivas presentes en la litera-
tura sugieren que, durante el primer año después de
la amputación, el síndrome de dolor de miembro
fantasma se encuentra presente entre el 60-70% de los
amputados, aunque disminuye con el tiempo, de tal
forma que, pasados 2 años, la incidencia está cerca
del 10% de los pacientes2.
La aparición del dolor y su duración empeoran cuan-
to más proximal sea la amputación, y es más fre-
cuente en extremidades que han tenido antes dolor
crónico.
La incidencia del síndrome del dolor de miembro
fantasma es mayor en las amputaciones proximales,
de forma que se presenta entre el 68-88% de las
8
A. Mesas Idáñez, et al.: Dolor de miembro fantasma
hemipelvectomías y el 40-88% en las desarticulacio-
nes de cadera.
Por otra parte, en las amputaciones de extremida-
des inferiores, el índice de este síndrome doloroso
es superior a la incidencia en extremidades supe-
riores.
Mientras la prevalencia del dolor de miembro fan-
tasma, en las amputaciones por debajo de la rodilla,
es cercana al 0%, la amputación supracondílea al-
canza el 19%5.
El dolor relacionado con el muñón de amputación
se sitúa en la mayor parte de las series alrededor del
50%. Sin embargo, en los pacientes con síndrome
de dolor de miembro fantasma, el dolor de muñón
alcanza hasta el 88%6.
El síndrome de dolor de miembro fantasma se asocia
también con otros síndromes dolorosos como cefa-
leas y dolores articulares en un 35% de los pacien-
tes, dolor de garganta en el 28%, dolor abdominal
18% y dolor lumbar 13%7.
Fisiopatología
Los mecanismos fisiopatológicos del dolor del miembro
fantasma no están totalmente definidos. Se sugieren
mecanismos periféricos, otros relacionados con el
muñón y otros centrales, que, junto con mecanismos
psicosociales, en conjunto y no por separado, podrían
explicar las características clínicas de síndrome de
dolor de miembro fantasma (Tabla 1)3,8.
– Mecanismos periféricos: se ha demostrado una
actividad evocada espontánea y anormal tras la
estimulación mecánica o neuroquímica de los
neuromas del muñón. El aumento de la sensi-
bilidad de estos neuromas explica en parte la
exacerbación del dolor del miembro fantasma
por estímulos de estrés y estados emocionales.
Esta actividad espontánea anormal se ha de-
mostrado también en las células ganglionares
de las raíces dorsales. En los pacientes ampu-
tados existen espasmos y tensión muscular en
el miembro residual, y muchos amputados re-
fieren que estos dolores espasmódicos disminu-
yen con actividades que reducen la contracción
muscular.
En muchos de los pacientes amputados existe una
reducción de la perfusión sanguínea superficial,
y los miembros residuales presentan una dismi-
nución de la temperatura en el extremo distal.
9
193
Tabla 1. Fisiopatología del dolor de miembro fantasma
– Mecanismos periféricos
– Mecanismos espinales
– Mecanismos centrales
– Mecanismos biopsicosociales
Otro mecanismo periférico que se describe es la
aparición de descargas ectópicas a partir de un
neuroma formado por el muñón. Este tipo de
descargas pueden aparecer espontáneamente o
ser provocadas por estímulos en el muñón, como
frío o calor.
– Mecanismos espinales: la actividad mantenida de
los mecanismos periféricos (neuromas y raíces
dorsales) inducen cambios tardíos en las neuro-
nas centrales del asta posterior del tipo de activi-
dad neuronal espontánea, incremento de la acti-
vidad metabólica espinal y la expansión de los
campos receptores5,6.
– Mecanismos centrales o supraespinales: los me-
canismos periféricos y espinales producen una
cascada de acontecimientos que pueden alterar
la actividad de las estructuras corticales y subcor-
ticales como el tálamo. Las alteraciones plásticas
del tálamo son frecuentes en el dolor crónico, y
se ha demostrado que la estimulación talámica
de los pacientes con sensaciones de miembro
fantasma desencadenan dolor de miembro fantas-
ma. Todo esto sugiere que el dolor crónico de
miembro fantasma no es un dolor evocado, sino
que se produciría como consecuencia de las al-
teraciones plásticas talámicas. En los amputados
se han documentado variaciones en la organiza-
ción cortical.
– Mecanismos psicosociales: el dolor crónico de
miembro fantasma se puede desencadenar, rea-
gudizar y exacerbar por factores psicológicos. El
estrés activaría el sistema nervioso simpático e
incrementaría la tensión muscular, agravando los
episodios de dolor. Los factores cognitivos tam-
bién participarían en la modulación: los pacientes
que carecen de estrategias de confrontación ante
problemas y padecen miedo tendrían más inter-
ferencias con su dolor. Aquellos pacientes que re-
ciben menor apoyo antes de la amputación tien-
den a referir mayor dolor de miembro fantasma9.
En el desarrollo y persistencia del dolor de miem-
bro fantasma se pueden ver involucrados meca-
nismos biopsicosociales, pero no existe constancia
194
Tabla 2. Factores de riesgo
– Amputación bilateral
– Miembro inferior
– Amputación proximal
– Dolor crónico previo
– Muñón doloroso
– Causa de la amputación
de que en pacientes con este síndrome haya ma-
yor incidencia de trastornos de la personalidad u
otros síndromes clínicos psiquiátricos. Suele tra-
tarse de pacientes con un perfil psicológico nor-
mal. Sin embargo, las alteraciones psicológicas
relacionadas con la pérdida de un miembro, los
sentimientos de dependencia, la discapacidad y
el dolor crónico pueden desencadenarles proble-
mas psicológicos. Suelen tener una conducta más
rígida, más compulsiva y son personas más auto-
suficientes10.
Etiología
La etiología del dolor del muñón se asocia frecuen-
temente con alteraciones patológicas crónicas como
problemas de cicatrización, alteraciones circulato-
rias, infecciones de la piel, osteítis, neuromas y otros.
Sin embargo, el síndrome del dolor del miembro
fantasma aparece en muchos casos sin la demostra-
ción de estas alteraciones patológicas del muñón.
Se han identificado múltiples factores de riesgo
(Tabla 2), de entre los que destacan como más
importantes la amputación bilateral y la amputa-
ción de extremidades inferiores. Así, el riesgo de
este síndrome va desde el 33% para la amputación
distal del miembro superior en un niño de 10 años,
hasta el 99% en la amputación bilateral por encima
de la rodilla en un paciente de más de 80 años11.
Clínica
La sensación del miembro fantasma no es dolorosa,
generalmente los pacientes describen la sensación
como la de su miembro normal o como una sensa-
ción agradable de calor o de hormigueo5. Aunque el
dolor de miembro fantasma es más común tras la
amputación de las extremidades, también puede
ocurrir tras resecciones quirúrgicas de otras partes
Dolor. 2010:25
del cuerpo, tales como: mama, recto, pene, testícu-
los, ojo, lengua o dientes. Este tipo de dolor también
se ha descrito en lesiones de nervios periféricos o de
sistema nervioso central (p. ej. avulsión del plexo
braquial o paraplejía)3,9.
El dolor de miembro fantasma en niños ha sido poco
estudiado y existen escasas publicaciones. Se pensa-
ba que los niños no experimentaban sensación de
miembro fantasma, sin embargo recientes comunica-
ciones han documentado que sí pueden presentarlo.
En un seguimiento de 7 años en niños y adolescentes
amputados, el 70-75% de los pacientes continuaron
experimentando dolor de miembro fantasma, aunque
ninguno comunicó que el dolor fuera intenso. Algu-
nas de las dificultades en la valoración del dolor de
miembro fantasma pediátrico pueden reflejar la falta
de buenos instrumentos para evaluarlo9,12.
En cerca de un 30% de los pacientes amputados, el
miembro fantasma puede evolucionar a lo que se
define como «telescopaje», en que el paciente pier-
de la sensación de la porción media del miembro
amputado, con el consecuente acortamiento del
miembro fantasma. Durante el telescopaje las últi-
mas partes del cuerpo en desaparecer son aquellas
que tienen una representación más extensa en el cór-
tex cerebral, tales como el pulgar, dedo índice y dedo
gordo del pie. El telescopaje sólo sucede en el miem-
bro fantasma sin dolor, y es más común en la extre-
midad superior. Sin embargo, si reaparece el dolor, la
extremidad fantasma se alarga. Esta correlación clíni-
ca permanece sin esclarecer5,9,12,13.
– Localización del dolor de miembro fantasma. El
dolor más intenso se localiza frecuentemente en
las partes distales de la extremidad fantasma, que
son las que tienen una gran representación corti-
cal cerebral, tales como manos y pies (antepié,
talón, dedos, yema del dedo, nudillos, palmas y
muñecas).
– Características del dolor de miembro fantasma. El
dolor de miembro fantasma se clasifica común-
mente como un dolor de características neuropá-
ticas, y como tal se han descrito todo tipo de
sensaciones dolorosas. El dolor es habitualmente
descrito como quemazón, calambres, punzadas,
agarrotamiento, puñalada, descargas, hormigueo,
otras descripciones incluyen estrujar, torcer, picor,
dibujo, pinchazo con agujas. Cuando el dolor es
intenso se acompaña de parestesias5,9,12,13.
Aproximadamente, un cuarto de los pacientes
con dolor de miembro fantasma refieren una
clínica parecida a la causalgia. Este grupo de
10
A. Mesas Idáñez, et al.: Dolor de miembro fantasma
pacientes puede responder al tratamiento con un
bloqueo simpático10.
Un tercio de pacientes refieren principalmente do-
lor asociado a una mala posición de la extremidad
amputada. La mano o el pie pueden estar en una
postura dolorosa, como torcida, calambre, rígida o
flexionada, y el paciente es incapaz de cambiarla.
Con frecuencia, las características del dolor del
miembro fantasma son similares al dolor experi-
mentado en la extremidad previamente a la am-
putación. La frecuencia con que persiste el dolor
preamputación como dolor de miembro fantasma
es actualmente variable, y se han descrito desde
12,5-80%.
Varios autores han considerado el dolor pream-
putación como un factor de riesgo para presentar
posteriormente dolor de miembro fantasma, sin
embargo otros no están de acuerdo5,9. Tampoco
se ha observado una relación clara entre la inten-
sidad del dolor preamputación y el postamputa-
ción, ya que algunos pacientes con dolor intenso
preamputación nunca desarrollaron dolor de miem-
bro fantasma, mientras otros con sólo dolor mo-
derado preoperatorio desarrollaron un intenso
dolor de miembro fantasma5,12.
El interrogatorio cuidadoso de los pacientes reve-
la que pueden experimentar sensaciones extra-
ñas, que son reticentes a explicar por miedo a ser
etiquetados de enfermos mentales. Ésta es una de
las causas por las que en estudios antiguos la
prevalencia del miembro fantasma sea más baja
de la real4,8,9. No se dispone de información so-
bre si existe alguna relación entre el tipo de sen-
sación dolorosa explicada por el paciente y la
causa de la amputación u otros factores poten-
cialmente desencadenantes10.
El inicio del dolor de miembro fantasma puede ser
inmediato, pero comúnmente se inicia en los pri-
meros días tras la amputación. Del 10-30% de
pacientes, el dolor se puede retrasar más de 1 año.
Se han descrito casos en los que el dolor se inicia
años después, pero son muy escasos. El dolor de
inicio tardío puede presentarse de forma gradual o
aguda y su tiempo de resolución es variable10,12.
En los pacientes con dolor de miembro fantasma,
el dolor es normalmente intermitente, sólo unos
pocos pacientes presentan un dolor continuo. La
periodicidad con la que aparecen los síntomas es
en la mayoría de pacientes de forma diaria o
semanal, y con menor frecuencia, mensual, anual
o episodios esporádicos. Las crisis dolorosas que
11
195
Tabla 3. Grupos de pacientes con dolor de miembro
fantasma y calidad de vida
– Grupo I: dolor leve, intermitente, con parestesias, que no
interfiere la actividad normal, laboral y el sueño
– Grupo II: parestesias que provocan disconfort continuo,
pero no interfieren ni las actividades ni el sueño
– Grupo III: dolor de intensidad media, frecuente, que
provoca interferencias intermitentes, frecuentes con las
actividades de la vida diaria, pero que responde al
tratamiento conservador
– Grupo IV: dolor intenso, frecuente o constante, que
interfiere con la actividad normal y el sueño
aparecen de forma individual pueden durar desde
segundos hasta horas, y raramente días5,10.
La intensidad del dolor varía ampliamente entre
los pacientes, para algunos es sólo una molestia,
y para otros es casi insoportable e interfiere total-
mente con su actividad diaria habitual (en reposo,
sueño, relaciones sociales).
Se ha demostrado que los pacientes amputados
con dolor de miembro fantasma tienen un índice
de calidad de vida relacionada con la salud muy
inferior a la de los amputados sin dolor de miem-
bro fantasma, de forma que se ha propuesto una
clasificación de los pacientes con dolor de miem-
bro fantasma en relación con la interferencia del
mismo en el tipo de vida del paciente. La clasifi-
cación va desde el grupo I, en que el síndrome
no interfiere en la vida social y laboral del pa-
ciente, hasta el grupo IV, el más grave, en el que
el dolor es constante, a pesar del tratamiento,
interfiere en la vida del paciente y dificulta gra-
vemente el sueño5 (Tabla 3).
El dolor del miembro fantasma puede estar modu-
lado por múltiples factores, tanto internos como
externos (Tabla 4). Generalmente, muchos pacien-
tes admiten que la atención, estados emocionales,
Tabla 4. Factores desencadenantes
– Ansiedad
– Depresión
– Micción, defecación
– Tos
– Actividad sexual
– Frío, cambios temperatura
– Uso prótesis
– Manipulación muñón
196
experiencias, y otros factores influyen en la can-
tidad de dolor que ellos experimentan. También
se ha descrito que tanto la anestesia general, es-
pinal o regional en amputados puede causar la
aparición del dolor de miembro fantasma en su-
jetos que no lo presentaban previamente5,9,10,12.
Aunque se ha descrito que la utilización de pró-
tesis parece correlacionarse con una incidencia
baja de dolor de miembro fantasma, en algunos
pacientes la colocación de una prótesis causa la
elongación del miembro fantasma temporalmen-
te, y esta sensación está asociada con empeora-
miento del dolor10,12.
La evolución a largo plazo del dolor de miembro
fantasma en los pacientes amputados no está
aclarada, observando en la literatura publicada
porcentajes muy dispares de prevalencia desde el
0,5-100%. El tipo de valoración y los errores po-
tenciales en los estudios retrospectivos se han
considerado los determinantes en esta disparidad.
Pese a todo ello, la mayoría de autores coinciden
en una prevalencia elevada entre el 65-85% de
los pacientes13.
En unos pocos pacientes, el dolor de miembro
fantasma es transitorio, y cede en meses. En otros,
el dolor desaparece tras 1 año. La mayoría de
pacientes describe dolor que persiste durante una
década o más. Muchos pacientes explican un
constante dolor basal, pero también tienen exa-
cerbaciones de dolor sobrepuesto que pueden ser
de carácter totalmente diferente10.
Inicialmente, el dolor de miembro fantasma apare-
ce en la mayoría de los pacientes amputados (hasta
el 90%), y habitualmente se va debilitando con el
paso del tiempo hasta llegar a desaparecer, aunque
en algunos pacientes persiste durante años5,10,12.
En un trabajo que estudió las sensaciones cróni-
cas dolorosas y no dolorosas, el dolor residual y
otros síndromes de dolor regional después de la
amputación en extremidades inferiores, se obser-
vó que muchos de los pacientes con dolor de
miembro fantasma presentan dolor en otras loca-
lizaciones anatómicas incluyendo la columna
(52%)11. Este mismo autor propone la clasifica-
ción de los pacientes con dolor de miembro fan-
tasma en categorías, en relación con el dolor y
grado de discapacidad (Tabla 5). En esta serie, la
invalidez leve, asociada a poco dolor, agrupa a
la mayor parte de estos pacientes.
En un estudio experimental de caso control, se ha
demostrado la influencia del entrenamiento en la
Dolor. 2010:25
Tabla 5. Grados de síndrome de dolor de miembro fantasma
en relación con la discapacidad
– Grado I: discapacidad baja y dolor de baja intensidad (47%)
– Grado II: discapacidad baja y dolor intenso (28%)
– Grado III: discapacidad alta y dolor intenso (15%)
discriminación sensorial en la reducción del do-
lor de miembro fantasma. La reorganización cor-
tical puede proporcionar nuevas aportaciones en
las modalidades de tratamientos que influencian
el curso de la enfermedad, llevando a una acele-
ración en la resolución del dolor de miembro
fantasma12.
– Examen físico. Examinando el muñón, se pueden
observar factores que pueden estar relacionados
con el dolor. Éstos incluyen enfermedades obvias
tales como lesiones cutáneas, cambios de colora-
ción, infección, una esquirla de hueso, neuromas
y cicatrices adheridas. Un examen adicional pude
revelar alteraciones sensitivas en el muñón, una re-
ducción en el umbral doloroso (hiperalgesia), provo-
cación del dolor por estímulos no dolorosos (alodi-
nia) y dolor provocado por pinchazos repetidos.
Los neuromas son encontrados en sólo el 20% de
pacientes, y la palpación de los puntos trigger en
el muñón pueden reproducir el dolor de miembro
fantasma5,10,12,13.
La extremidad amputada puede estar caliente, y
la termografía puede ser una prueba diagnóstica
útil si están presentes los síntomas que son com-
patibles con síndrome regional complejo. Se ha
descrito una relación inversa entre intensidad del
dolor y la temperatura de la piel en pacientes que
describen quemazón, punzadas u hormigueo en
el miembro fantasma o en el muñón5.
– Diagnóstico diferencial. Frecuentemente, el curso
habitual del dolor del miembro fantasma es man-
tenerse sin cambios o mejorar gradualmente. Se
ha publicado que hasta el 56% de los pacientes
refieren mejoría o incluso una resolución com-
pleta. Por lo tanto, si los síntomas del dolor de
miembro fantasma se incrementan en intensidad o
se inician tras un largo periodo de tiempo tras la
amputación, deben buscarse enfermedades desen-
cadenantes, y hay que tener en cuenta que los
pacientes pueden presentar dolor referido dentro
de la extremidad fantasma5.
Entre las enfermedades desencadenantes del
dolor podemos encontrar, entre otras: un dolor
12
A. Mesas Idáñez, et al.: Dolor de miembro fantasma
radicular en el miembro fantasma que puede estar
asociado con una hernia discal; un incremento
del nivel del dolor en miembro fantasma que
puede estar desencadenado por el inicio de un
herpes zoster o reactivación del herpes zoster por
un mecanismo de supresión inmunológica, y la
angina de pecho, que puede presentarse como
exacerbación del dolor del miembro fantasma.
En pacientes en los que se ha realizado una am-
putación secundaria a una enfermedad maligna,
si el dolor del miembro fantasma aumenta signi-
ficativamente, debe descartarse enfermedad me-
tastásica5.
Otra enfermedad con la que debe realizarse el
diagnóstico diferencial es el dolor del muñón. En
contraste con el dolor de miembro fantasma, el
dolor del muñón está frecuentemente localizado
en el muñón mismo, y dicho dolor se describe
con frecuencia como latidos, punzadas, quemazón,
sensación de opresión o como si lo exprimieran;
otras descripciones incluyen una sensación de
apuñalamiento o corriente eléctrica5,12,13. En oca-
siones, los pacientes presentan movimientos es-
pontáneos del muñón que van desde mioclonías
apenas visibles a contracciones intensas hasta 2
días4. El dolor del muñón es común en el periodo
postoperatorio temprano; en la mayoría de pa-
cientes este dolor disminuye con la curación. Sin
embargo, en el 5-10% de los pacientes el dolor
del muñón persiste y puede incluso empeorar con
el tiempo.
El dolor de miembro fantasma y del muñón es un
fenómeno interrelacionado, y varios autores han
descrito una alta prevalencia de dolor de miem-
bro fantasma entre amputados con dolor coexis-
tente en el muñón, comparado con amputados
sin dolor del muñón. Asimismo, hay que tener en
cuenta que la palpación del muñón o enfermedad
del muñón, tales como infección, puede incre-
mentar el dolor de miembro fantasma en algunos
pacientes5,12,13.
13
197
El dolor del muñón de forma persistente puede
ser de muy difícil tratamiento, y frecuentemente
interfiere con la utilización de la prótesis y la
rehabilitación.
El dolor de miembro fantasma se puede confundir
con el dolor en el área adyacente a la parte del
cuerpo amputada, porque puede referirse como
dolor en la extremidad residual o en el muñón,
siendo dolor de miembro fantasma en la mayoría
de casos. Adicionalmente, el dolor postamputa-
ción en el lugar de la herida debe distinguirse del
dolor de la extremidad residual y del dolor del
miembro fantasma, que pueden ocurrir todas jun-
tas en las fases tempranas tras la amputación9.
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coord. Madrid: Arán; 2007. p. 261-79.
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Fendivia 12 microgramos/hora Parche transdérmico, Fendivia 25 microgramos/hora Parche transdérmico, Fendivia 50 microgramos/hora Parche transdérmico, Fendivia 75 microgramos/hora Parche transdérmico, Fendivia 100 microgramos/hora Parche transdérmico.
2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Fendivia 12 microgramos/hora: Cada parche transdérmico contiene 1,38 mg de fentanilo en un parche de 4,2 cm2 y libera 12 microgramos de fentanilo por hora. Fendivia 25 microgramos/hora: Cada parche transdérmico contiene 2,75 mg de fentanilo en un
parche de 8,4 cm2 y libera de 25 microgramos de fentanilo por hora. Fendivia 50 microgramos/hora: Cada parche transdérmico contiene 5,50 mg de fentanilo en un parche de 16,8 cm2 y libera de 50 microgramos de fentanilo por hora. Fendivia 75 microgramos/hora: Cada parche transdérmico contiene 8,25 mg de
fentanilo en un parche de 25,2 cm2 y libera de 75 microgramos de fentanilo por hora. Fendivia 100 microgramos/hora: Cada parche transdérmico contiene 11,0 mg de fentanilo en un parche de 33,6 cm2 y libera 100 microgramos de fentanilo por hora. Para la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA
FARMACÉUTICA: Parche transdérmico. El parche de fentanilo es un parche rectangular y translúcido en una lámina protectora desechable. La lámina protectora es de mayor tamaño que el parche. Los parches tienen una impresión en color con la marca comercial y la dosis: Parche de 12 microgramos/hora:
Impresión de color marrón, Parche de 25 microgramos/hora: Impresión de color rojo, Parche de 50 microgramos/hora: Impresión de color verde, Parche de 75 microgramos/hora: Impresión de color azul claro, Parche de 100 microgramos/hora: Impresión de color gris. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1 Indicaciones
terapéuticas: Dolor crónico grave que sólo puede ser controlado adecuadamente con analgésicos opioides. 4.2 Posología y forma de administración: Fentanilo parche transdérmico libera la sustancia activa durante 72 horas. La cantidad de fentanilo que se libera por hora a través de la superficie activa de
4,2; 8,4; 16,8; 25,2 y 33.6 cm2 es de 12, 25, 50, 75 y 100 microgramos, respectivamente. La dosis requerida de fentanilo se ajusta individualmente y se ha de evaluar regularmente tras cada administración. Selección de la dosis inicial: La dosis de fentanilo se ha de basar en los antecedentes de administración con
opioides y tendrá en cuenta: Las posibilidades de desarrollar tolerancia, la medicación concomitante, el estado general de salud del paciente y el grado de gravedad de la patología. Cuando no se conoce por completo el patrón de respuesta a opiáceos para el dolor la dosis inicial no debe superar 25 microgramos/
hora. Cambio de tratamiento de otro opioide a fentanilo: En un cambio de tratamiento parenteral u oral con opioides a fentanilo se utilizará el procedimiento siguiente para calcular la dosis inicial de fentanilo: 1. Calcular la necesidad de analgésico en las 24 horas previas. 2. Convertir esta cantidad de analgésico en la
dosis correspondiente de morfina oral de acuerdo con la Tabla 1. 3. La dosis de fentanilo correspondiente se determinará de acuerdo con la Tabla 2. Tabla 1: Eficacia equianalgésica entre fármacos. Todas las dosis intramusculares y orales reseñadas en la tabla son equivalentes al efecto analgésico producidos por
10mg de morfina administrada por vía intramuscular. * basado en los estudios realizados con una única dosis, en donde la aplicación intramuscular de cada uno de los agentes arriba descritos se comparó con morfina hasta alcanzar una eficacia equivalente. Las dosis orales son las dosis recomendadas cuando se
cambia de una administración parenteral a una oral. ** La relación de eficacia 3:1 de morfina de administración intramuscular a oral se basa en un estudio realizado en pacientes con dolor crónico. Tabla 2. Dosis inicial recomendada de Fendivia basada en la dosis diaria de morfina oral.

Dosis equianalgésica (mg) Morfina oral Dosis de Fendivia parche transdérmico

Tabla 1

Tabla 2
en 24 horas (mg/día) (microgramos/hora)
Nombre im* Oral < 135 25
Morfina 10 30 (asumiendo administración repetida)** 135-224 50
10 60 (asumiendo una dosis única o dosis intermitentes) 225-314 75
Hidromorfona 1,5 7,5 315-404 100
Metadona 10 20 405-494 125
Oxicodona 10-15 20-30 495-584 150
Levorfanol 2 4 585-674 175
Oximorfina 1 10 (rectal) 675-764 200
Diamorfina 5 60 765-854 225
Petidina 75 - 855-944 250
Codeína - 200 945-1034 275
Buprenorfina 0,4 0,8 sublingual 1035-1124 300
Ketobemidona 10 30

Las tablas de conversión están basadas en ensayos clínicos. Otros sistemas de conversión basados en otros ensayos clínicos también fueron útiles en la práctica clínica y se podrían utilizar. La evaluación inicial del efecto analgésico de Fendivia no se hará antes de que el parche haya sido utilizado durante 24 horas
debido al aumento gradual de las concentraciones séricas de fentanilo hasta ese momento. Por tanto, el tratamiento previo con opioides se reducirá progresivamente desde la aplicación del primer parche hasta que se obtenga el efecto analgésico con Fendivia. Ajuste de la dosis y tratamiento de mantenimiento:
El parche se reemplazará cada 72 horas. La dosis se ajustará individualmente hasta que se obtenga eficacia analgésica. En pacientes que entre las 48-72 horas de la aplicación del parche experimenten un marcado descenso de la eficacia analgésica, podría ser necesario el reemplazo de fentanilo a las 48 horas.
La dosis de 12 microgramos/hora es adecuada para los ajustes de dosis en la banda posológica inferior. En caso de que la analgesia sea insuficiente al finalizar el periodo de aplicación inicial, puede aumentarse la dosis después de 3 días, hasta que se obtenga el efecto deseado para cada paciente. Los ajustes de
dosis, cuando sean necesarios, se realizarán habitualmente en incrementos de 12 microgramos/hora o 25 microgramos/hora, aunque se tendrán en consideración el estado de dolor del paciente y las necesidades suplementarias de analgésicos. Puede utilizarse más de un parche para los ajustes de dosis y para
las dosis superiores a 100 microgramos/hora. Los pacientes pueden requerir de manera periódica dosis complementarias de un analgésico de acción corta para los picos de dolor. Se considerarán métodos adicionales o alternativos de analgesia cuando la dosis del Fendivia supere 300 microgramos/hora. A pesar
de una adecuada eficacia analgésica, puede aparecer síndrome de abstinencia al cambiar de un tratamiento a largo plazo con morfina a fentanilo transdérmico. En caso de síndrome de abstinencia se recomienda tratar dichos síntomas con bajas dosis de morfina de acción corta. Interrupción de Fendivia: Si es
necesaria la interrupción del parche, el reemplazamiento con otros opioides debe ser gradual, comenzando con una dosis baja y aumentándola lentamente. El motivo es que las concentraciones de fentanilo disminuyen gradualmente después de la retirada del parche; son necesarias al menos 17 horas para que la
concentración sérica de fentanilo disminuya en un 50% (ver sección 5.2). Como regla general, la interrupción de la analgesia con opioides ha de ser gradual para prevenir los síntomas del síndrome de abstinencia (nauseas, vómitos, diarrea, ansiedad y temblor muscular). Uso en pacientes ancianos: Los pacientes
ancianos o caquécticos se mantendrán bajo estrecha vigilancia médica y se reducirá la dosis en los casos necesarios (ver sección 4.4). Uso en niños: La experiencia en niños es limitada y por tanto no está recomendado para uso en niños. Uso en pacientes con deterioro de la función hepática o renal: Los pacientes
con deterioro de la función hepática o renal se mantendrán bajo estrecha vigilancia médica por si apareciesen síntomas de una sobredosis y se reducirá la dosis en los casos necesarios (ver sección 4.4). Uso en pacientes con fiebre: En los pacientes con episodios febriles un ajuste de dosis puede ser necesario (ver
sección 4.4). Vía de administración. Para uso transdérmico: Fentanilo parche transdérmico se aplicará en una zona de la piel no irritada, no irradiada y en una superficie plana del torso o parte superior del brazo. Si el lugar de aplicación tiene vello (es preferible una zona no pilosa), éste debe cortarse, no afeitarse,
antes de la aplicación. Si es necesario limpiar la zona antes de la aplicación del parche, se hará con agua. No se utilizarán jabones, aceites, lociones, alcohol u otros agentes que puedan irritar la piel o alterar sus características. La piel deberá estar completamente seca antes de la aplicación del parche. Como el parche
transdérmico tiene una capa externa resistente al agua, el paciente puede darse una ducha rápida. Fentanilo parche transdérmico se aplicará inmediatamente después de abrir la bolsa sellada. Después de la retirada de la capa protectora, el parche se presionará con firmeza con la palma de la mano sobre la zona
de aplicación durante aproximadamente 30 segundos, asegurándose de que el contacto es completo, especialmente por los bordes. Puede ser necesario una segunda presión sobre el parche transdérmico. Fentanilo transdérmico se l evará de forma continua durante 72 horas. A continuación se aplicará un nuevo
parche en una zona diferente de la piel. La misma zona de aplicación se podrá utilizar pasados por lo menos 7 días desde la última aplicación. No se debe dividir o cortar el parche transdérmico (ver sección 4.4) Para las instrucciones de eliminación ver sección 6.6. 4.3 Contraindicaciones: Hipersensibilidad al
principio activo o a alguno de los excipientes. El producto no debe utilizarse para el tratamiento del dolor agudo o postoperatorio, ya que no se podría ajustar la dosis en un periodo tan corto y se podría causar depresión respiratoria grave, la cual podría poner en peligro la vida del paciente. Pacientes con un grave
deterioro del sistema nervioso central. Uso concomitante con inhibidores de la MAO o durante los 14 días siguientes a la suspensión del tratamiento con inhibidores de la MAO. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo: El producto debería únicamente utilizarse como parte de un tratamiento
integral del dolor en aquellos casos en los que el paciente ha sido evaluado médico, social y psicológicamente de forma adecuada. Debido a la semivida de fentanilo, se ha de monitorizar 24 horas tras la retirada del parche a aquellos pacientes con una reacción adversa grave (ver sección 5.2). Tanto los parches de
fentanilo transdérmicos usados como los no usados se han de mantener fuera del alcance y de la vista de los niños. El parche transdérmico no se debe dividir o cortar debido a que la calidad, eficacia y seguridad para parches divididos no ha sido probada. Depresión respiratoria: Como es el caso de todos los
opioides potentes, algunos pacientes pueden experimentar depresión respiratoria con el parche de fentanilo transdérmico, y deben vigilarse estos efectos en los pacientes. La depresión respiratoria puede persistir después de la retirada del parche. La incidencia de depresión respiratoria aumenta a medida que se
eleva la dosis de fentanilo. Los fármacos activos sobre el SNC pueden empeorar la depresión respiratoria (Ver sección 4.5). Fentanilo debe usarse con precaución y a dosis más bajas en pacientes con una depresión respiratoria en curso. Si se van a l evar a cabo medidas que eliminan por completo la sensación de
dolor (Ej. Analgesia regional), se recomienda estar preparado para una posible depresión respiratoria. Antes de adoptar dichas medidas, la dosis de fentanilo se debe reducir o cambiar a fármacos opioides de acción rápida ó corta. Enfermedad pulmonar crónica: En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica u otras enfermedades pulmonares, fentanilo puede tener reacciones adversas más graves. En estos pacientes los opioides pueden disminuir el impulso respiratorio y aumentar la resistencia de las vías respiratorias. Dependencia al fármaco: Puede aparecer tolerancia y dependencia física y psicológica tras
la administración repetida de opioides, pero es infrecuente en el tratamiento del dolor relacionado con el cáncer. Aumento de la presión intracraneal: Fendivia debe utilizarse con precaución en pacientes que pueden ser especialmente sensibles a los efectos intracraneales de la retención de CO2, como aquellos que
muestran evidencia de presión intracraneal elevada, trastornos de consciencia o coma. Fentanilo debe usarse con precaución en aquellos pacientes a los que se ha detectado un tumor cerebral. Cardiopatías: Fentanilo puede producir bradicardia por lo que Fendivia debe administrarse con precaución en pacientes
con bradiarritmias. Los opioides pueden producir hipotensión, especialmente en pacientes con hipovolemia. En consecuencia se ha de tener precaución en pacientes con hipotensión y/o hipovolemia. Deterioro de la función hepática: Fentanilo se metaboliza en el hígado a metabolitos inactivos, por lo que los
pacientes con hepatopatías pueden tener una eliminación más lenta. Los pacientes con deterioro de la función hepática se mantendrán bajo estrecha vigilancia médica y se reducirá la dosis en los casos necesarios. Enfermedades renales: La cantidad de fentanilo que se excreta inalterado por el riñón es menor del
10% y, a diferencia de la morfina, no se conocen metabolitos activos que se eliminen por el riñón. Los datos obtenidos con fentanilo intravenoso en pacientes con insuficiencia renal indican que el volumen de distribución de fentanilo puede modificarse con la diálisis. Esto puede afectar las concentraciones séricas.
Si pacientes con insuficiencia renal reciben fentanilo transdérmico, se observarán atentamente los signos de toxicidad de fentanilo y se reducirá la dosis en los casos necesarios. Pacientes con fiebre/aplicación de calor externo: En los pacientes con fiebre se realizará una estrecha monitorización de los efectos
adversos de los opioides y si fuese necesario se ajustará la dosis de fentanilo (ver sección 4.2). Se ha de avisar a los pacientes que eviten la exposición de la zona de aplicación del parche transdérmico de fentanilo a fuentes de calor externas como por ejemplo compresas calientes, bolsas de agua caliente, mantas
eléctricas, lámparas de calor, la toma de sesiones de baños de agua caliente tipo spa ó hidromasaje mientras usan el parche, debido a que hay una posibilidad de aumento en la liberación de fentanilo desde el parche dependiendo de la temperatura. Es necesario quitar el parche de fentanilo antes de entrar en una
sauna. Entrar en una sauna es posible sólo cuándo se vaya a reemplazar el parche transdérmico (a intervalos de 72 horas). El nuevo parche se aplicará en una zona de la piel que este fresca y muy seca. Pacientes Ancianos: Los datos obtenidos en estudios con administración intravenosa de fentanilo sugieren que
los pacientes ancianos pueden tener un aclaramiento menor y una semivida más prolongada, y pueden ser más sensibles al fármaco que los pacientes más jóvenes. Los pacientes ancianos, caquécticos o debilitados se mantendrán bajo estrecha vigilancia médica para detectar los síntomas de una posible toxicidad
de fentanilo y se reducirá la dosis en los casos necesarios. Otros: Pueden aparecer reacciones (mio) clónicas no epilépticas. Se debe tener precaución al tratar pacientes con miastenia gravis. Parches transdérmicos usados: Grandes cantidades de fentanilo permanecen en el parche transdérmico incluso después
de su uso. Como medidas de seguridad y por motivos medioambientales los parches transdérmicos usados, así como los no usados, se eliminarán según las instrucciones indicadas en la sección 6.6. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Se evitará el uso concomitante de
derivados del ácido barbitúrico, puesto que pueden aumentar los efectos depresores de fentanilo sobre el aparato respiratorio. El uso concomitante de otros depresores del SNC, incluyendo los opioides, ansiolíticos y tranquilizantes, hipnóticos, anestésicos generales, fenotiazinas, relajantes músculo-esqueléticos,
antihistamínicos sedantes y bebidas alcohólicas pueden producir efectos depresores aditivos; puede producirse hipoventilación, hipotensión y sedación profunda o coma. Por lo tanto, la utilización de cualquiera de los fármacos concomitantes mencionados anteriormente requiere un cuidado y atención especial al
paciente. Se ha notificado que los inhibidores de la MAO aumentan el efecto de los analgésicos narcóticos, especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca. Por lo tanto, no se utilizará fentanilo en los 14 días siguientes a la suspensión del tratamiento con inhibidores de la MAO. Fentanilo es un fármaco de
aclaramiento elevado y se metaboliza de forma rápida y extensa, principalmente por el CYP3A4. Itraconazol (un inhibidor potente del CYP3A4) administrado por vía oral en dosis de 200 mg/día durante 4 días no tuvo efectos significativos sobre la farmacocinética de fentanilo intravenoso. Sin embargo, se observaron
aumentos en las concentraciones plasmáticas en pacientes individuales. La administración oral de ritonavir (uno de los inhibidores más potentes de CYP3A4) redujo el aclaramiento de fentanilo intravenoso en dos tercios y duplicó la semivida. El uso concomitante de inhibidores potentes de CYP3A4 (por ejemplo,
ritonavir, ketoconazol, itraconazol, antibióticos del grupo de los macrólidos) con fentanilo administrado por vía transdérmica puede dar lugar al aumento de las concentraciones plasmáticas de fentanilo, lo que puede aumentar o prolongar tanto los efectos terapéuticos como las reacciones adversas y podría causar
depresión respiratoria grave. En estos casos deberá incrementarse la monitorización a los pacientes. No se recomienda el uso de ritonavir u otros inhibidores potentes de CYP3A4 combinado con fentanilo transdérmico, a menos que se mantenga al paciente bajo estrecha vigilancia médica. A pesar de los efectos
analgésicos de la pentazocina o buprenorfina, estos son antagonistas parciales de algunos efectos de fentanilo (ej. Analgesia) y pueden inducir a un sindrome de abstinencia en pacientes con dependencia a opioides. 4.6 Embarazo y lactancia: No se ha establecido la seguridad de los parches transdérmicos de
fentanilo durante el embarazo. Los estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva (véase sección 5.3). Se desconoce el riesgo potencial en seres humanos. Fentanilo no debería utilizarse durante el embarazo excepto si fuese claramente necesario. El tratamiento a largo plazo durante el embarazo puede
causar síntomas de abstinencia en el recién nacido. Fentanilo no se utilizará durante el parto (incluyendo la cesárea) puesto que atraviesa la barrera placentaria y puede causar depresión respiratoria en el feto o en el recién nacido. Fentanilo se excreta en la leche humana y puede causar sedación y depresión respiratoria
en el lactante. En consecuencia, se suspenderá la lactancia hasta al menos 72 horas después de la última administración de Fendivia. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: La influencia de Fentanilo parche transdérmico sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es
importante. Este factor se tendrá en cuenta especialmente al principio del tratamiento, ante un cambio en la dosis así como en relación al consumo de alcohol o tranquilizantes. No es necesario dicha restricción, en aquellos pacientes estables con una determinada dosis. Por tanto los pacientes deberán consultar
con su médico sobre si se les permite conducir o utilizar máquinas. 4.8 Reacciones adversas: Se han utilizado las frecuencias siguientes para describir la aparición de reacciones adversas: Muy frecuentes (> 1/10), Frecuentes (> 1/ 100 < 1/10), Poco frecuentes (>1/1000 < 1/100), Raras (> 1/10.000 <1/1000), Muy
raras (< 1/10.000) incluidas las notificaciones aisladas. La reacción adversa más grave de fentanilo es la depresión respiratoria. Trastornos psiquiátricos: Muy frecuente: Somnolencia. Frecuentes: Sedación, confusión, depresión, ansiedad, nerviosismo, alucinaciones, disminución del apetito. Infrecuentes: Euforia,
amnesia, insomnio, agitación. Muy raros: Delirios, astenia, trastornos sexuales. Trastornos del sistema nervioso: Muy frecuentes: Somnolencia, cefalea. Poco frecuentes: Temblor, parestesia, trastornos en el habla. Muy raras: Ataxia, reacciones mioclónicas no epilépticas. Trastornos oculares: Raras: Ambliopía.
Trastornos cardíacos: Poco frecuentes: Bradicardia, taquicardia. Raras: Arritmia, vasodilatación. Trastornos vasculares: Poco frecuentes: Hipotensión, hipertensión. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos. Poco frecuentes: Disnea, hipoventilación. Muy raras: Depresión respiratoria, apnea, hemoptisis,
obstrucción pulmonar, faringitis y espasmos laríngeos. Trastornos gastrointestinales: Muy frecuentes: Náuseas, vómitos, estreñimiento. Frecuentes: Xerostomía, dispepsia. Poco frecuente: Diarrea. Rara: Hipo. Muy rara: Íleo, flatulencia dolorosa. Trastornos del Sistema Inmunológico: Muy rara: Anafilaxia. Trastornos de
la piel y del tejido subcutáneo: Muy frecuentes: Sudoración, prurito. Frecuentes: Reacción cutánea en la zona de aplicación. Poco frecuentes: Rash, eritema. El rash, eritema y prurito habitualmente desaparecerán al día siguiente de la retirada del parche. Trastornos renales y urinarios: Poco frecuentes: Retención
urinaria. Muy raras: Oliguria, dolor en la vejiga. Trastornos generales: Raras: Edema, sensación de frío. Otras reacciones adversas: Pueden aparecer tolerancia, y dependencia física y psicológica durante el uso a largo plazo de fentanilo. Pueden aparecer síntomas de abstinencia de opioides (por ejemplo, náuseas,
vómitos, diarrea, ansiedad y estremecimientos) en los pacientes después del cambio de los analgésicos opioides prescritos previamente al parche de fentanilo transdérmico. 4.9 Sobredosis: Síntomas: Los síntomas de sobredosis de fentanilo son una extensión de su actividad farmacológica, por ejemplo, letargo,
coma, depresión respiratoria con respiración de Cheyne-Stokes y/o cianosis. Otros síntomas pueden ser hipotermia, bradicardia e hipotensión. Los signos de toxicidad son sedación profunda, ataxia, miosis, convulsiones y depresión respiratoria, que es el síntoma principal. Tratamiento: Para el tratamiento de la
depresión respiratoria se iniciarán medidas inmediatas, incluyendo la retirada del parche y la estimulación verbal o física del paciente. Estas acciones pueden seguirse de la administración de un antagonista específico de los opioides tal como naloxona. En adultos se recomienda una dosis inicial de 0,4-2 mg de
hidrocloruro de naloxona i.v. En los casos necesarios puede administrarse una dosis similar cada 2 ó 3 minutos, o bien puede administrarse como perfusión continua de 2 mg en 500 ml de solución isotónica de cloruro de sodio (0,9%) o solución de glucosa al 5% (0,004 mg/ml). Se ajustará la velocidad de perfusión
de acuerdo con las inyecciones previas en bolo y con la respuesta individual del paciente. Si no es posible la administración intravenosa, puede administrarse hidrocloruro de naloxona por vía intramuscular o subcutánea. Después de la administración intramuscular o subcutánea el inicio de la acción será más lento
que con la administración intravenosa. La administración intramuscular proporcionará un efecto más prolongado que la administración intravenosa. La depresión respiratoria debida a la sobredosis puede persistir durante más tiempo que el efecto del antagonista del opioide. La inversión del efecto narcótico puede
dar lugar a dolor agudo y a la liberación de catecolaminas. Si el estado clínico del paciente así lo requiere es importante el tratamiento en una unidad de cuidados intensivos. Si se produce hipotensión grave o persistente, se considerará la posibilidad de hipovolemia y se tratará la afección con la administración
parenteral de líquidos adecuada. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: 5.3 Datos preclínicos sobre seguridad: Los datos en los estudios preclínicos no muestran riesgos especiales para los seres humanos según los estudios convencionales sobre seguridad farmacológica, toxicidad a dosis repetidas y
genotoxicidad. Los estudios en animales han mostrado disminución de la fertilidad y aumento de la mortalidad en los fetos de rata. Sin embargo no se han demostrado efectos teratogénicos. Los resultados de los estudios de mutagenicidad en bacterias y en roedores fueron negativos. Como otros opioides, fentanilo
presentó efectos mutagénicos in vitro, en células de mamíferos. En condiciones terapéuticas, la aparición de un riesgo mutagénico parece improbable debido a que la inducción se hizo a concentraciones muy elevadas. No se han realizado estudios carcinogénicos a largo plazo. 6. DATOS FARMACÉUTICOS.
6.1 Lista de excipientes: Dipropilen glicol, Hidroxipropil celulosa, Dimeticona , Adhesivos de silicona (resistentes a las aminas), Membrana de liberación, etileno acetato de vinilo (EVA), Lámina de apoyo, lámina de poli(terftalato de etileno) (PTE) , Lámina protectora desechable, lámina de poliéster revestida de
fluoropolímero, Tinta de impresión. 6.2 Incompatibilidades: No procede. 6.3 Periodo de validez: 2 años. 6.4 Precauciones especiales de conservación: No requiere condiciones especiales de conservación. 6.5 Naturaleza y contenido del envase: Cada parche se envasa de forma individual en bolsas
selladas al calor hechas de papel, aluminio y poliacrilonitrilo (PAN). Presentaciones: 1 parche, 3 parches, 5 parches, 10 parches y 20 parches. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envase. 6.6 Precauciones especiales de eliminación: En el parche transdérmico, incluso despues de
su uso, quedan altas cantidades de fentanilo. Los parches usados se doblarán por la mitad de manera que el lado adhesivo del parche se pegue sobre sí mismo y la membrana de liberación no quede expuesta. Por motivos de seguridad y medioambientales, se eliminarán de acuerdo con las exigencias locales ó
se l evarán a cualquier farmacia. La eliminación de los productos no utilizados o de los envases se establecerá de acuerdo con las exigencias locales o en cualquier farmacia. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Nycomed Spain, S.L.; C/Alsasua 20; 28023 Madrid. 8. NÚMERO(S)
DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: 12 microgramos/hora: 68.518, 25 microgramos/hora: 68.493, 50 microgramos/hora: 68.494, 75 microgramos/hora: 68.495, 100 microgramos/hora: 68.496. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: Enero
2007. 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: No aplica. PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN: Con receta especial de estupefacientes. Financiado por la Seguridad Social. Aportación reducida. Representante Local: NYCOMED PHARMA, S.A; Alsasua, 20; 28023 – Madrid; España. PRESENTACIONES
Y PRECIOS AUTORIZADOS: Fendivia 12 microgramos/hora, Presentación: 5 Parches Transdérmicos. C.N.: 658583.2, PVP(€) 14,71, PVP IVA (€) 15,3. Fendivia 25 microgramos/hora, Presentación: 5 Parches Transdérmicos. C.N.: 658521.4, PVP(€) 27,12, PVP IVA (€) 28,21. Fendivia 50 microgramos/hora,
Presentación: 5 Parches Transdérmicos. C.N.: 658522.1, PVP(€) 48,3, PVP IVA (€) 50,24. Fendivia 75 microgramos/hora, Presentación: 5 Parches Transdérmicos. C.N.: 658523.8, PVP(€) 66,87, PVP IVA (€) 69,55. Fendivia 100 microgramos/hora, Presentación: 5 Parches Transdérmicos. C.N.: 658524.5, PVP(€)
82,68, PVP IVA (€) 85,98
P. Martínez Ripol, et al.: Tratamientos no farmacológicos del miembro fantasma
Dolor. 2010;25:199-206
Tratamientos no farmacológicos
del miembro fantasma
P. Martínez Ripol, J. Medel Rebollo, E. Márquez Martínez, A. Mesas Idáñez, L. Mora Miquel
y A. Candela Custardoy
Resumen
En una enfermedad dolorosa como la del miembro
fantasma, en que múltiples terapias se han descrito
y los trabajos de revisión realizados desde 1980 has-
ta nuestras fechas demuestran que no hay evidencia
clínica de que un tratamiento único (farmacológico,
terapia psicosocial, técnicas intervencionistas o ciru-
gía) sea superior al resto, y en que no existen proto-
colos que puedan predecir adecuadamente qué tera-
pia es la más beneficiosa para cada caso en particular,
debemos seguir contemplando el tratamiento multi-
disciplinario como forma más adecuada de tratar el
dolor del miembro fantasma. Algunos de los diferen-
tes tratamientos no farmacológicos propuestos para
el control del miembro fantasma se han mostrado
prometedores. A continuación describiremos los más
destacados.
Palabras clave: Miembro fantasma. Tratamiento no
farmacológico.
Unidad de Dolor
Servicio Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitario Vall d’Hebron
Barcelona
15
199
ABSTRACT
In a painful condition such as phantom limb syn-
drome, multiple therapies have been described, and
several reviews have been made since 1980 show-
ing no clinical evidence that any single treatment
(pharmacotherapy, psychosocial therapy, interven-
tional procedures or surgery) is superior. Further-
more, there are no protocols that can accurately
predict which treatment is most beneficial in indi-
vidual cases. Therefore, we believe that a multidis-
ciplinary approach is the most appropriate way to
treat phantom limb pain. Some of the proposed non-
pharmacologic therapies for phantom limb manage-
ment have shown promising results. We describe the
most prominent ones. (DOLOR. 2010;25:199-206)
Corresponding author: Pedro Martínez Ripol, 26836pmr@comb.es
Key words: Phantom limb. Non-pharmacological
treatment.
Dirección para correspondencia:
Pedro Martínez Ripol
Unidad de Dolor
Servicio Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitario Vall d’Hebron
Passeig de la Vall d´Hebron, 119-129
08035 Barcelona
E-mail: 26836pmr@comb.es
200 Dolor. 2010:25

Tratamientos quirúrgicos
DC

Cirugía sobre las vías del dolor I LT

Lamina
I Zona marginal II IIo
III IIi PLF
Se han descrito diversas técnicas quirúrgicas destina- II Sustancia gelatinosa
IV
I-II Asta dorsal superficial
das a interrumpir la vía nociceptiva del dolor en III-V Nucleus proprius V
diferentes localizaciones (Tabla 1). I-VI Asta dorsal VI
X
En relación con el tratamiento del dolor postampu- VII
LT Tracto de Lissauer
tación, encontramos trabajos en los que se ha reali- DC Columna dorsal ALF
VIII IX
zado rizotomía, lesiones en la zona de entrada de DLF Funículo posterolateral
ALF Funículo anterolateral
las raíces dorsales (dorsal root entry zone [DREZ]),
cordotomía anterolateral, talamotomías de columna
dorsal, simpatectomía, tractotomía cervical alta, le-
siones cinguladas anteriores, lobotomía prefrontal,
lobectomía poscentral, lobotomía parietal, ablación
poscentral de circunvoluciones cerebrales y resec- Figura 1. Localización del tracto de Lissauer y sustancia
gelatinosa.
ción cortical1,2. Los resultados buenos son muy es-
casos y, cuando se producen, la mayoría lo son limi-
tados en el tiempo, posiblemente por la dificultad de
destrucción completa de las estructuras nerviosas
en la porción lateral de la raíz, así como la parte
seleccionadas, porque existen interconexiones ner-
medial del las fibras excitatorias del tracto de Lis-
viosas que restauran parcial o completamente la fun-
sauer (Fig. 1).
cionalidad transcurrido un tiempo (6 meses - 1 año).
Asimismo, existe la posibilidad de desarrollar nuevos Las lesiones DREZ son, entre las lesiones neuroa-
dolores por desaferenciación tras la destrucción ner- blativas, las que mejores resultados han obtenido
viosa y destacar que las complicaciones asociadas a (hasta un 65%, aunque en grupos pequeños y con
las técnicas pueden ser graves y permanentes3. significancia reducida) para el dolor del miembro
fantasma (no así para el dolor de muñón) con com-
La lesión DREZ se fundamenta en la presencia de
plicaciones limitadas (espasmos, incontinencia rec-
neuronas hiperactivas en la región del asta dorsal
tal o urinaria); sin embargo, los criterios o las con-
de la médula espinal (sustancia gelatinosa), donde
diciones para seleccionar a los pacientes que se
se integran entradas sensoriales desde muchos ni-
beneficiarían de dicha actuación aún no están cla-
veles espinales que desconectan y desinhiben neu-
ros. Parece que el origen traumático de la amputa-
ronas en esta área generando señales aberrantes
ción es la que ofrece las mejores respuestas a dicho
que se experimentan como dolor. La destrucción de
tratamiento5.
dichas células (desde la superficie dorsal de la mé-
dula espinal a las raíces de entrada en la profundi- Los pobres resultados de las técnicas lesivas de las
dad de las láminas V y VI), que puede realizarse vías sensoriales también sugieren que otras estructu-
directamente (con láser por laminectomía) o percu- ras, además del tracto espinotalámico y el núcleo
tánea (con radiofrecuencia), anularía el efecto irri- de relevo somatosensorial del tálamo, están involu-
tativo4. En pacientes con preservación de las raíces cradas en la patogénesis del dolor del miembro
se prefiere destruir las fibras nociceptivas agrupadas fantasma.

Cirugía sobre miembro amputado

Tabla 1. Técnicas neuroquirúrgicas en el tratamiento del
dolor crónico El examen quirúrgico del muñón frecuentemente re-
vela hallazgos patológicos que pueden estar relacio-
Estructura Operación
nados con el dolor, incluyendo lesiones cutáneas,
Nervio Neurectomía
infección, espículas óseas y neuromas. Aunque los
Raíz Rizotomía
procedimientos quirúrgicos (incluyendo la extirpa-
Tracto espinotalámico Cordotomía
ción del neuroma o la reamputación) que solucionen
Tálamo Talamotomía
dichas circunstancias pueden mejorar inicialmente el

16
P. Martínez Ripol, et al.: Tratamientos no farmacológicos del miembro fantasma
dolor del miembro fantasma, son habitualmente inefi-
caces a largo plazo.
Los procedimientos quirúrgicos, como describen Reu-
bén, et al.3, contribuyen a un estado de hipersensibilidad
postoperatoria que es responsable de la hiperalgesia
primaria y secundaria. La sensibilización central pro-
longada tiene la capacidad de llegar a producir alte-
raciones permanentes en el sistema nervioso central,
incluyendo la destrucción de neuronas inhibitorias y
su reemplazamiento por nuevas neuronas aferentes
excitatorias, desarrollo axonal y el establecimiento
de conexiones sinápticas aberrantes excitatorias. Por
ello, la extirpación de neuromas ha demostrado efi-
cacia en la reducción del dolor del muñón, pero no
reduce sustancialmente la intensidad del dolor del
miembro fantasma; sin embargo, recientes trabajos
proponen alternativas quirúrgicas aparentemente efi-
caces. Prantl, et al.5, bajo la hipótesis de que la
transmisión de aferencias nocivas desde la periferia
hacia la médula espinal prolonga un estado de hipe-
rexcitabilidad a nivel central, describen un método
quirúrgico novedoso sobre el nervio ciático que pu-
diera interrumpir eficazmente la transmisión de di-
chas aferencias nocivas. Para ello, utilizan una téc-
nica quirúrgica en la que seccionan el nervio ciático
en dos partes iguales unos 3 cm por detrás de la fosa
poplítea que son reconectadas en forma de anilla o
asa utilizando una técnica epiperineural bajo visión
microscópica. Posteriormente, los nervios son recu-
biertos con parche de fibrina. Aunque el estudio
incluye un grupo reducido de casos (un total de 15)
los resultados, tras un año de seguimiento, son muy
esperanzadores en relación a la disminución del
dolor y mejora en calidad de vida.
Estimulación eléctrica
Periférica
La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea con-
siste en la despolarización del sistema nervioso por
una corriente eléctrica produciendo estimulación o
inhibición de forma local o a distancia.
Basándose, como mecanismo de acción, en la teoría
«puerta de entrada» bloqueando otros impulsos o
por aumento de la secreción de endorfinas, es capaz
de conseguir un alivio del dolor de una forma segu-
ra y pocos efectos adversos.
Existen recientes trabajos en los que se describe me-
joría clínica del dolor del miembro fantasma aplicada
a la extremidad contralateral. Posiblemente originaría
19
201
una reducción de la actividad sudomotora simpáti-
ca en el muñón (el aumento de la actividad coli-
nérgica posganglionar de las fibras simpáticas aferen-
tes del muñón y neuroma está implicado en los
mecanismos fisiopatológicos del dolor postamputa-
ción y relacionado con un aumento de la clínica
dolorosa).
Sin embargo, la mayoría de estudios que incluyen un
número suficiente de pacientes sólo han demostrado
en el uso del transcutaneous electrical nerve stimula-
tion (TENS) un cierto alivio en el dolor de muñón, pero
no así en el del miembro fantasma en periodos pro-
longados de tiempo. Un estudio en amputados trata-
dos con TENS6 aplicado en el muñón (30 min, 2/día
durante las 2 semanas que siguieron a la amputación)
mostró que la incidencia de dolor del miembro fantas-
ma disminuyó significativamente durante las siguientes
4 semanas en comparación con el grupo control. Sin
embargo, la mejoría no fue permanente y no persistía
en el control anual a los pacientes.
Central
El efecto analgésico de la estimulación eléctrica es
conocido desde el tiempo de los romanos, cuando
la descarga proporcionada por peces era utilizada
para aliviar el dolor de la gota.
La estimulación medular para el control del dolor se
inicia a partir de los trabajos descriptivos de CN
Shealy, et al. para el dolor oncológico tras la implan-
tación del primer estimulador medular en 1967.
Los resultados de estimulación medular en el control
del dolor del miembro fantasma son contradictorios
en cuanto a la eficacia; algunos trabajos, como el de
Nielson7, describen mejorías entre buenas y excelentes
prolongadas en el tiempo para la mayoría de los pa-
cientes amputados (5 de 6); sin embargo, estudios más
recientes no han obtenido resultados consistentes.
Como para toda indicación de colocación de un
estimulador medular, la selección del paciente es
primordial (requiere un diagnóstico certero, la falta
de eficacia de otras terapias no invasivas y un ade-
cuado perfil psicológico).
Recientes, aunque escasos, informes sobre la estimu-
lación del córtex motor son muy alentadores. La
localización precisa de los electrodos puede ser de-
terminada mediante una imagen tridimensional del
córtex proporcionada por una resonancia magnética
nuclear (RM) funcional (Fig. 2).
En el trabajo desarrollado por Carroll, et al.8, dos de
los tres pacientes con dolor del miembro fantasma
202
Figura 2. RM funcional.
refractario experimentaron alivio superior al 50% por
un periodo de seguimiento de 21 y 23 meses. Al
tercer paciente no se le pudo administrar el trata-
miento por dificultades en el dispositivo.
La estimulación cerebral profunda también ha apor-
tado ciertas esperanzas terapéuticas en dolores intra-
tables del miembro fantasma. Las áreas de interés
incluyen la sustancia gris periacueductal, sustancia
gris periventricular y el núcleo ventroposterior ta-
lámico.
La inhibición de neuronas espinotalámicas, la resti-
tución de la representación original del campo y la
modulación de las oscilaciones rítmicas talamocor-
ticales se ha considerado que desempeñan un papel
importante como mecanismo para tratar el dolor pos-
tamputación. Bittar9, et al. estudiaron a tres pacientes
con estimulación eléctrica sobre la sustancia gris
periventricular. Dos obtuvieron un alivio óptimo del
dolor, mientras que el tercero requirió estimulación
talámica. En el seguimiento (media de 13,3 meses)
el dolor se había reducido una media del 62% (ran-
go de 55-70%). Yamamoto, et al. describen mejoría
clínica mayor del 60% en ocho de 11 amputados por
periodos de tiempo prolongados10.
La terapia electroconvulsiva también ha sido utili-
zada como tratamiento del dolor del miembro fan-
tasma. Rasmussen, et al. comunicaron el éxito de
dicha terapia en dos pacientes con dolor refractario
sin trastorno psiquiátrico y por periodos muy pro-
longados11.
Dolor. 2010:25
Infiltración neuroaxial y periférica
Existen tres factores que pueden contribuir al desarro-
llo de dolor del miembro fantasma tras amputación
secundario a la sensibilización central, y relaciona-
dos con el periodo quirúrgico: la aparición del dolor
preamputación, los inputs nocivos intraoperatorios,
y la existencia de dolor agudo postamputación. Los
estudios clásicos de Jensen, et al.12 demostraron que
la aparición de dolor intenso preamputación estaba
relacionada directamente con el desarrollo de dolor
del miembro fantasma tras la amputación. Bajo este
postulado se iniciaron múltiples estudios, como el
de Bach13, con un número reducido de pacientes,
demostrando que el bloqueo epidural días previos a
la cirugía disminuía la aparición de dolor del miembro
fantasma a los 6 meses. Estudios posteriores durante
la primera mitad de la década de 1990 confirmaron
estos resultados14,15.
Sin embargo, a raíz de la publicación de Nikolajsen
en Lancet en 199716, donde se realizó un estudio con
más de 60 pacientes, aleatorizado y doble ciego para
determinar si el bloqueo epidural previo a la cirugía
con bupivacaína y morfina prevenía el dolor del
miembro fantasma y del muñón en pacientes con
amputación de extremidad inferior, los resultados
fueron contrarios a los iniciales. En este estudio se
realizó a todos los pacientes bloqueo epidural una
media de 18 h previo a la amputación, iniciando el
tratamiento con bupivacaína y morfina en el grupo de
20
P. Martínez Ripol, et al.: Tratamientos no farmacológicos del miembro fantasma
Tabla 2. Diferencias entre los tres grupos antes y después de la amputación
Dolor antes de la amputación EVA ± SD
Pacientes con sensación del miembro fantasma preamputación (%)
Pacientes con dolor de muñón tras amputación (%)
Dolor de muñón tras amputación EVA ± SD
Pacientes con dolor del miembro fantasma tras amputación (%)
Dolor del miembro fantasma tras amputación EVA ± SD
SD: desviación estándar.; EVA: escala visual analógica.
comparación, y con suero salino en el grupo control
durante el periodo pre e intraoperatorio. En el perio-
do postoperatorio se trató a todos los pacientes de
los dos grupos con anestésico local y morfina. Con
el objetivo de determinar si el bloqueo con anesté-
sico local y morfina iniciado antes de la amputación
prevenía la aparición de dolor del miembro fantas-
ma, se recogió en la escala visual analógica (EVA) y
el consumo de analgésicos de los dos grupos a la
semana y a los 3, 6 y 12 meses postamputación. Los
resultados obtenidos demuestran que el bloqueo epi-
dural 18 h antes de la amputación no recoge diferen-
cias en la aparición de dolor del miembro fantasma o
del muñón, ni en el consumo de analgésicos tras la
retirada del catéter epidural entre los dos grupos.
Un nuevo estudio17 recogió a pacientes que se de-
bían someter a la amputación de la extremidad infe-
rior para determinar si la elección del tipo de anes-
tesia podía influenciar en la aparición de dolor del
miembro fantasma. Completaron el estudio durante
2 años 150 pacientes, de los cuales un 14% recibie-
ron anestesia epidural, un 54% anestesia intradural
y un 32% anestesia general. Más del 50% de los
pacientes presentaban dolor moderado o intenso pre-
vio a la intervención, sin existir diferencias significa-
tivas entre los tres grupos. Los resultados (Tabla 2)
obtenidos mostraron que los pacientes que recibie-
ron anestesia epidural e intradural presentaron me-
nos dolor durante la primera semana tras la cirugía,
comparado con aquellos en los que se practicó anes-
tesia general. Sin embargo, después de la primera
semana, a los 3, 6 y 12 meses no existían diferencias
significativas en cuanto a la aparición y a la intensi-
dad del dolor del miembro fantasma o del muñón
entre los tres grupos. Los autores concluyeron que la
epidural perioperatoria no prevenía la aparición del
dolor del miembro fantasma.
Otros estudios aleatorizados18 han comparado la téc-
nica continua epidural con la perineural (bajo visión
directa quirúrgica) en el nervio ciático, iniciada 24 h
21
203
Anestesia Anestesia Anestesia
epidural intradural general
3,0 ± 3,7 4,3 ± 3,6 6,2 ± 3,1
80,9 76,5 81,3
33,3 32,1 32,5
4,5 ± 2,6 5,4 ± 2,4 5,4 ± 1,6
66,7 58,0 64,6
5,1 ± 2,2 5,2 ± 2,5 5,6 ± 2,6
antes de la intervención y mantenida 3 días posciru-
gía, para determinar si existían diferencias significa-
tivas en la aparición de dolor del miembro fantasma.
Los resultados mostraron que con la técnica epidural
el control del dolor en los primeros 3 días tras la
cirugía fue superior, pero tampoco observaron dife-
rencias significativas a largo plazo en la aparición y
la intensidad del dolor entre los dos grupos. Todos
estos trabajos no excluyen la posibilidad de que el
bloqueo epidural con un intervalo de 1-2 semanas
antes de la amputación podría prevenir la aparición
del miembro fantasma. Sin embargo, la realización de
estudios aleatorizados con esta variable temporal di-
ficulta su elaboración, incluso por las complicacio-
nes médicas que se pueden asociar a la técnica,
secundarios a tiempos prolongados en el manteni-
miento de un catéter externo neuroaxial.
Dentro de las infiltraciones perineurales, cabe desta-
car la combinación de anestésico local y clonidina
publicada en un case report19, observando que la
administración de este α2-agonista –al igual que en
estudios experimentales20– próximo al nervio dañado
en perfusión continua puede disminuir los síntomas
neuropáticos e incluso prevenir la sensibilización
periférica y central que presentan estos pacientes. El
artículo describe la técnica como una alternativa a
pacientes en que las técnicas neuroaxiales están con-
traindicadas, e incluso como un buen analgésico
postoperatorio que puede incluso disminuir el dolor
del muñón y del miembro fantasma a medio y largo
plazo. Sin embargo la falta de estudios aleatorizados
y enmascarados dificulta la validez de la técnica.
Un reciente estudio preliminar y aleatorizado21 ha
intentado demostrar la estrecha interrelación entre
las dos partes especulares de nuestro cuerpo, exis-
tiendo conexiones nerviosas centrales a nivel medu-
lar que intentan balancear las dos partes de nuestro
neuroeje. Así, como se ha observado en modelos
animales22, los inputs de un nervio lesionado pueden
facilitar que las señales contralaterales recibidas del
204
otro hemicuerpo (normalmente silenciadas) se activen
y sean las que desempeñen un papel importante en el
mantenimiento de los circuitos locales de hiperactivi-
dad e hiperrespuesta tan típicos en los pacientes so-
metidos a amputación. De esta manera, si se consigue
disminuir esta hiperactividad contralateral (ya sea con
anestésicos locales o con otra modalidad terapéutica)
se podría normalizar el equilibrio dual del neuroeje.
El estudio realizó infiltraciones con anestésico local
o placebo en grupos musculares de la extremidad
sana y que correspondían a la zona del dolor descri-
ta por cada paciente en la extremidad amputada. La
disminución media del dolor en el grupo tratado con
anestésico local fue de cinco puntos (EVA, de 0-10),
mientras que en el grupo tratado con placebo fue de
1,5, diferencias con significación clínica. El artículo
concluye con la necesidad de seguir investigando en
los mecanismos de interconexión del neuroeje y po-
der plantear nuevas alternativas terapéuticas.
Radiofrecuencia pulsada
La radiofrecuencia pulsada ha ganado popularidad
en los últimos años en el tratamiento del dolor neu-
ropático por su naturaleza mínimamente destructiva.
La radiofrecuencia continua convencional mediante
corriente eléctrica de alta frecuencia (500 kHz) ge-
nera una temperatura tisular elevada (80-90 °C) que
provoca una coagulación térmica en estructuras neu-
ronales. Esta técnica ha sido ampliamente utilizada
en el tratamiento analgésico del dolor de las articu-
laciones interapofisarias vertebrales, sin embargo
múltiples autores han cuestionado su uso en el dolor
neuropático por el potencial efecto lesivo sobre el
nervio, causando disestesias, hipoestesias, fenóme-
nos de desaferenciación o alteraciones motoras.
Por este motivo, la radiofrecuencia pulsada ha sido
aceptada en la práctica clínica como una alternativa
segura a la radiofrecuencia convencional, y, en par-
ticular, en aquellas entidades cuyo origen es una
lesión o disfunción del sistema nervioso central o
periférico. Esta modalidad física expone a la estruc-
tura neuronal a una corriente de alta frecuencia
(300-500 kHz) en intervalos de tiempo muy cortos
(20 ms) seguido de periodos silentes (480 ms) para la
disipación del calor generado. Todo esto determina
que en la punta del electrodo adyacente al tejido
neuronal se registre una temperatura de 42 °C, la cual
no es tan lesiva a nivel celular, a diferencia de la
provocada con la radiofrecuencia convencional23.
La radiofrecuencia pulsada ha sido utilizada con gran
éxito en diferentes enfermedades dolorosas como las
Dolor. 2010:25
radiculopatías, las neuralgias occipitales o intercosta-
les, o las lumbalgias de origen articular. De mecanismo
todavía no totalmente conocido, se postula una acción
neuromoduladora sobre el ganglio de la raíz dorsal.
Estudios preclínicos24 en animales han demostrado que
la radiofrecuencia pulsada provoca un aumento de la
expresión de la proteína c-fos en las láminas I y II del
asta dorsal de la médula. Los cambios en la expresión
génica de esta proteína están relacionados con los fenó-
menos de neuroplasticidad asociados a los circuitos de
transmisión del dolor, provocando una menor excita-
ción de las fibras C aferentes. Van Zundert, et al.25 tam-
bién demostraron que la aplicación de radiofrecuencia,
tanto convencional (a una temperatura de 67 °C) como
pulsada, en el ganglio de raíz dorsal de ratas produce
similares cambios en la expresión de la proteína c-fos.
Sin embargo, se desconoce cómo estos cambios, se-
cundarios al estímulo eléctrico, producen analgesia.
En la literatura solamente se comunican casos clíni-
cos en que la aplicación de la radiofrecuencia pul-
sada ha sido efectiva en pacientes amputados, y so-
bre todo con dolor en el muñón. Diferentes autores26
describen la técnica localizando el ganglio dorsal de
las raíces L4, L5 o S1 bajo visión fluoroscópica (Fig. 3).
Tras la realización de un test diagnóstico con anes-
tésico local se determina qué nivel es el adecuado
para la realización de la técnica. El tiempo de expo-
sición del electrodo sobre el ganglio fue de 120 s a
una temperatura de 42 °C (Fig. 4). Los resultados
recogidos evidenciaron una mejoría en el alivio del
dolor superior al 50% a los 6 meses.
Otros autores han realizado la técnica sobre el nervio
ciático directamente mediante la técnica clásica de La-
bat a nivel glúteo27 con las mismas características en el
tiempo de exposición, comunicando mejorías en la sin-
tomatología durante 4 meses.
Toxina botulínica
Es un potente inhibidor de la liberación de acetilcolina
en las terminaciones nerviosas colinérgicas. Por su
efecto sobre la placa motora, la toxina ha sido utiliza-
da con gran éxito en múltiples enfermedades asociadas
a gran contracción muscular, como el estrabismo, la
espasticidad, blefarospasmo o la distonía cervical, entre
otras. También se ha comunicado su uso en diferentes
síndromes con dolor localizado como la cefalea, mi-
graña o lumbalgia28. Un artículo de casos29 muestra el
uso de la toxina botulínica tipo A en pacientes ampu-
tados de larga evolución, con sensación del miembro
fantasma y con dolor en el muñón que no toleraban la
22
P. Martínez Ripol, et al.: Tratamientos no farmacológicos del miembro fantasma
Figura 3. Localización de la raíz S1 en proyección anteroposterior
con administración de contraste para su correcta visualización.
prótesis y precisaban altas dosis de medicación anal-
gésica. Se administraba entre 200-500 unidades de
toxina en diferentes puntos del área del muñón (de
4-12 puntos) donde la fasciculación era evidente bajo
control electromiográfico. En todos los casos los sín-
tomas disminuyeron significativamente durante una
media de 10 semanas, decreciendo la sensación del
miembro fantasma. El mecanismo de acción en este
tipo de pacientes se postula que es a nivel periférico,
disminuyendo la fasciculación de la musculatura en
el muñón, reduciendo la liberación de acetilcolina,
pero también actuando sobre las terminaciones sensi-
tivas neuronales del muñón disminuyendo la liberación
de sustancia P, glutamato y el péptido relacionado con
el gen de la calcitonina (CGRP), así como reduciendo
la expresión de la proteína c-fos. Sin embargo, debido
a la escasez de casos publicados, es necesario estudios
controlados bien diseñados y con una población sig-
nificativa para poder validar la eficacia de la técnica.
La estimulación visual
Experimentos en pacientes con dolor crónico fantas-
ma revelan el hecho de que las conexiones nerviosas
en los seres humanos adultos son mucho más malea-
bles de lo que se supone. Esta plasticidad es aún más
clara por el uso del tratamiento de espejo, otra pro-
metedora terapia para reducir el dolor del miembro
fantasma30. Funciona mediante la inducción de sen-
saciones vívidas de movimientos procedentes de los
23
205
Figura 4. Radiofrecuencia pulsada sobre S1 previa estimulación
sensitiva. Estimulación sensorial con 50 Hz generando parestesias
en el muñón o en la extremidad amputada (tobillo o pie).
músculos y las articulaciones de los miembros am-
putados fantasma30. Por ejemplo, el amputado intro-
duce su brazo o la pierna intacta en una caja, con
un espejo por debajo de la línea media, de modo que
cuando el amputado mira un poco alejado del centro,
visualiza el reflejo de su brazo o pierna, teniendo la
impresión de tener dos brazos o las piernas intactas.
Mediante el uso de una serie de movimientos y ejer-
cicios, ciertos pacientes han informado de una reduc-
ción considerable del dolor del miembro fantasma.
Mientras esta forma de tratamiento ha demostrado tener
cierta eficacia, los mecanismos subyacentes todavía no
están claros. Un estudio reciente encontró que, aunque
la condición de espejo provocó un significativo mayor
número de movimientos del miembro fantasma que en
el grupo control de la condición de control, no se logró
atenuar el dolor del miembro fantasma. Dicho esto, el
beneficio potencial de un «miembro virtual» como un
tratamiento para el miembro fantasma se discute en
términos de su capacidad para detener o revertir la
cortical reorganización del córtex motor y de la corteza
somatosensorial después de una extremidad pérdida3.
Farabloc
Otra forma de terapia de apoyo para el tratamiento del
dolor del miembro fantasma es el Farabloc. Se trata de
un forro realizado de finos hilos de acero tejidos en una
tela de lino que puede ser cosido en una prenda de
206
vestir. Se usa en el muñón tan pronto como el dolor del
miembro fantasma es percibido por el paciente. Preten-
de proteger a las terminaciones nerviosas de los campos
eléctricos y magnéticos. Aunque los primeros trabajos
son favorables al uso del Farabloc, es difícil considerar
si la diferencia era clínicamente significativa. Los traba-
jos más recientes sólo objetivan una mínima reducción
de la duración del dolor del miembro fantasma31.
Tratamientos psicológicos
Cuando el paciente experimenta dolor del miembro
fantasma y los diferentes tratamientos no han obte-
nido mejores resultados que placebos o ante toda
prolongación del cuadro doloroso, el tratamiento
psicológico debe ser considerado como parte del
tratamiento clínico.
Modalidades de tratamiento incluyen la hipnosis,
ejercicios del miembro fantasma, la meditación, psi-
coterapia, biofeedback, la relajación, terapia del es-
pejo, la terapia cognitivoconductual, y el eye move-
ment desensibilisation and reprocessing (EMDR).
En el pasado, se pensó que el dolor del miembro fan-
tasma era principalmente un problema psicológico que
refleja el dolor del paciente por la pérdida de la extre-
midad, la negación, o su deseo de creer que la extre-
midad está aún presente (como una respuesta saludable
o no a la pérdida de una extremidad). Es más, mientras
los factores psicológicos no parecen ser la causa prin-
cipal del dolor, los primeros estudios sobre el dolor del
miembro fantasma apoyan la tesis de que este dolor era
fundamentalmente de origen psicológico. Por ejemplo,
el dolor del miembro fantasma también se ha conside-
rado que es una característica de los factores de perso-
nalidad, como compulsión, autosuficiencia y rigidez32.
A pesar de la relativa escasez en la literatura respecto
a la eficacia de estas modalidades, es evidente que
debemos esforzarnos para comprender y prevenir la
transición del dolor del miembro fantasma agudo al
crónico, como es el caso en cada síndrome de dolor.
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24
L. Mora Miquel, et al.: Tratamiento farmacológico del dolor del miembro fantasma
Dolor. 2010;25:207-20
Tratamiento farmacológico del dolor
del miembro fantasma
L. Mora Miquel, E. Márquez Martínez, A. Mesas Idáñez, J. Medel Rebollo, C. Suso Ribera
y M.ªV. Ribera Canudas
Resumen
El dolor del miembro fantasma es considerado como
un síndrome de dolor neuropático y sus recomenda-
ciones de tratamiento pueden ir en la línea de otros
estados agudos y crónicos de dolor neuropático, se-
gún las recomendaciones descritas por varios auto-
res. El tratamiento del dolor del miembro fantasma
o del muñón es complicado y, en general, no tiene
excelentes resultados. En su fisiopatología se han
descrito mecanismos neurales centrales y periféricos
junto con procesos psicológicos latentes.
Los primeros ensayos clínicos se concentraron en la
reducción del dolor postoperatorio establecido del
miembro fantasma pero los nuevos enfoques tera-
péuticos han utilizado agentes analgésicos adminis-
trados antes de la amputación. En este sentido, la
prevención del dolor postamputación dependerá de
nuestra capacidad para modular la plasticidad del
sistema nervioso central (SNC). El problema requiere
un enfoque amplio, incluido el control del dolor
perioperatorio y la inflamación, un seguimiento ade-
cuado de los pacientes, una técnica quirúrgica co-
rrecta, rehabilitación a largo plazo y el uso de op-
ciones farmacológicas y conductuales que reflejen
los conocimientos actuales.
En cuanto al manejo farmacológico, el desarrollo de
nuevos tipos de antidepresivos y antiepilépticos de
segunda generación ha creado grandes oportunida-
des para el tratamiento del dolor neuropático. Estos
fármacos modulan la transmisión del dolor mediante
la interacción con neurotransmisores específicos y
Unidad de Dolor
Hospital Universitario Vall d’Hebron
Barcelona
25
207
ABSTRACT
Phantom limb pain is considered as a neuropathic
pain syndrome and its recommendations of treatment
can result in the line for the other acute and chronic
neuropathic pain states, so declared by multiple
authors. Management of phantom limb pain or stump
pain is difficult and has generally not been very
successful. Both peripheral and central neural
mechanisms have been described, along with super-
imposed psychological procedures.
Early trials concentrated on reduction of established
postoperative phantom limb pain, but newer ap-
proaches have used analgesic agents administered
before amputation. In this sense our ability to prevent
post-amputation pain will depend on our capability
to modulate the plasticity of the central nervous sys-
tem. The problem needs a broad-based approach
including control of perioperative pain and inflam-
mation, adequate follow-up of the patients, correct
surgical technique, long-term rehabilitation, and the
use of pharmacological and behavioural approaches
reflecting current knowledge.
As for the pharmacological management, the devel-
opment of newer classes of antidepressants and sec-
ond-generation antiepileptic drugs has created great
opportunities for the treatment of neuropathic pain.
These drugs modulate pain transmission by interact-
ing with specific neurotransmitters and ion channels.
Tricyclic antidepressants (amitriptyline, nortriptyline,
desipramine, imipramine) and certain novel antide-
pressants (venlafaxine, duloxetine, bupropion) are
Dirección para correspondencia:
Lidia Mora Miquel
Unidad de Dolor
Hospital Universitario Vall d’Hebron
Passeig de la Vall d'Hebron, 119-129
08035 Barcelona
E-mail: Lmora@vhebron.net
208
los canales iónicos. Los antidepresivos tricíclicos
(ADT) (amitriptilina, nortriptilina, desipramina e imi-
pramina) y algunos nuevos antidepresivos (venlafaxi-
na, duloxetina, bupropión) son eficaces en el trata-
miento del dolor neuropático. El efecto analgésico
de estos fármacos es independiente de su efecto
antidepresivo y parece más fuerte en los agentes con
acción mixta sobre los receptores o con actividad
predominantemente noradrenérgica, en lugar de sero-
toninérgica. Los fármacos antiepilépticos de primera
generación (carbamacepina, fenitoína) y principalmente
los de segunda generación (gabapentina, pregabali-
na) también son eficaces en el tratamiento del dolor
neuropático. La eficacia de ambos grupos de fármacos
es comparable, pero la seguridad y los efectos secun-
darios son diferentes. Los ADT son los agentes más
coste-efectivos, pero los antiepilépticos de segunda
generación están asociados con menos problemas de
seguridad en pacientes de edad avanzada.
Sin embargo, la literatura que describe el manejo del
dolor del miembro fantasma o del muñón sigue siendo
escasa, y los artículos de revisión sugieren que en
los ensayos clínicos con tratamientos para el dolor
neuropático rara vez se incluyeron pacientes con
dolor del miembro fantasma. Hay un distanciamien-
to entre la investigación y la práctica clínica. Si bien
numerosos tratamientos han sido descritos, hay poca
evidencia que dé preferencia a la terapia farmacoló-
gica, la terapia psicológica, las técnicas intervencio-
nistas o la cirugía. Los profesionales se ven limitados
en su práctica médica por la falta de ensayos clínicos
que ayuden en las decisiones de tratamiento y por
la ausencia de directrices basadas en guías de reco-
mendación.
Palabras clave: Antidepresivos. Antiepilépticos.
Dolor del miembro fantasma. Dolor neuropático.
Dolor. 2010:25
effective in the treatment of neuropathic pain. The
analgesic effect of these drugs is independent of their
antidepressant effect and appears strongest in agents
with mixed-receptor or predominantly noradrenergic
activity, rather than serotoninergic activity. First-gen-
eration of antiepileptic drugs (carbamazepine, phe-
nytoin) and mainly second-generation (gabapentin,
pregabalin) are also effective in the treatment of neu-
ropathic pain. The efficacy of both groups of drugs is
comparable, but safety and side effects profiles differ.
Tricyclic antidepressants are the most cost-effective
agents, but second-generation antiepileptic drugs are
associated with fewer safety concerns in elderly pa-
tients.
However, literature describing the management of
phantom limb pain or stump pain is still poor and
the review articles suggests that trial of treatments
for neuropathic pain rarely included patients with
phantom limb pain. There is a gap between re-
search and practice. While numerous treatments
have been described, there is little clinical evi-
dence supporting drug therapy, also psychological
therapy, interventional techniques or surgery. Clini-
cians have been restricted by the lack of clinical
trials that would aid in treatment decisions and by
the absence of evidence-based treatment guide-
lines. (DOLOR. 2010;25:207-20)
Corresponding author: Lidia Mora Miquel, Lmora@vhebron.net
Key words: Antidepressants. Antiepileptics. Phantom
limb pain. Neuropathic pain.
26
L. Mora Miquel, et al.: Tratamiento farmacológico del dolor del miembro fantasma 209

Asimismo, otros medicamentos considerados de ter-

Introducción
La eficacia a largo plazo de la mayoría de las terapias
farmacológicas utilizadas en el dolor del síndrome
de miembro fantasma no ha sido evaluada detenida-
mente y son muchas las alternativas de tratamiento
descritas de manera poco controlada. Los ensayos
aleatorizados disponibles no demuestran consisten-
temente que los antidepresivos o antiepilépticos, re-
comendados por los paneles de consenso como te-
rapias de primer nivel para el dolor neuropático,
sean efectivos en el dolor postamputación1. No obs-
tante se hará un repaso de las distintas opciones de
tratamiento disponibles. Se han utilizado múltiples
fármacos que modulan la transmisión del dolor me-
diante la interacción con los neurotransmisores es-
pecíficos y los canales iónicos (Tabla 1), solos o en
combinación, aunque los resultados no siempre son
buenos, con una gran variabilidad interindividual
multifactorial.
En general, las recomendaciones de tratamiento
farmacológico en dolor neuropático (Tabla 2) sitúan
en primera línea a algunos antidepresivos (ADT, pre-
feriblemente aminas secundarias y sólo se recomien-
dan aminas terciarias cuando las primeras no están
disponibles, y algunos inhibidores de la recaptación
dual de noradrenalina [NA] y serotonina [5-HT], du-
loxetina y venlafaxina); agonistas de los receptores
de calcio (gabapentina y pregabalina) y lidocaína
tópica, con grado de recomendación A. Habitual-
mente, los analgésicos opioides mayores y tramadol
se recomiendan como segunda línea de tratamiento,
aunque en determinadas circunstancias pueden ser
la primera opción: dolor neuropático agudo, dolor
neuropático oncológico, exacerbaciones episódicas
de dolor intenso o cuando se necesita un alivio tem-
prano del dolor para adecuar las dosis de la medi-
cación de primera línea.
cera línea podrían adelantarse en su uso (antidepresivos
como bupropión, citalopram, paroxetina; antiepilépti-
cos como carbamacepina, topiramato, clonacepam;
mexiletina, antagonistas de receptores N-metil-D-as-
partato [NMDA] y capsaicina tópica), con grado de
recomendación B. La medicación debe ser siempre
individualizada, considerando los efectos secunda-
rios y los potenciales efectos beneficiosos o perjudi-
ciales en cuanto a la comorbilidad. En la mayoría de
los casos el objetivo principal será hacer el dolor
«tolerable» o «llevable» y no eliminarlo completa-
mente. Esto puede marcar una inmensa diferencia en
cuanto a la satisfacción del paciente cuando se le
instaura un tratamiento farmacológico. En todo mo-
mento se evaluará igualmente la posibilidad de tera-
pias no farmacológicas y se deben reconocer y tratar
los estados concomitantes de depresión y ansiedad.
También se definirán los objetivos secundarios del
tratamiento, como mejorar la calidad del sueño, la
funcionalidad del paciente y su calidad de vida en
general. Los objetivos deben ser realistas.
Si una medicación se escoge adecuadamente y falla
en el alivio del dolor o causa efectos adversos into-
lerables debe ser interrumpida y se debe comenzar
otra diferente. Si el fármaco es bien tolerado y pro-
porciona alivio del dolor, debe mantenerse y añadir
una segunda medicación con un mecanismo de ac-
ción diferente. Si hay alivio parcial del dolor, se
pueden combinar varios fármacos o sustituirlos. Los
potenciales efectos aditivos beneficiosos de la com-
binación de analgésicos pueden proporcionar un
efecto más rápido, por ejemplo, con fármacos con
diferente tiempo de efectividad (gabapentina o pre-
gabalina y oxicodona). Debe considerarse igual-
mente la posibilidad aditiva de efectos secundarios,
interacciones farmacológicas y la reducción del
cumplimiento terapéutico de los regímenes de tra-
tamiento más complejos.

Tabla 1. Mecanismos de acción de algunos fármacos utilizados en dolor neuropático

Mecanismos de acción
Inhibición de la recaptación de NA
Inhibición de la recaptación de NA - 5-HT
Bloqueo de los canales de sodio
Bloqueo de los canales de calcio
Agonistas de receptores opioides
NA: noradrenalina; 5-HT: serotonina.
Fármacos
ADT (aminas secundarias): desipramina, nortriptilina
ADT (aminas terciarias): amitriptilina, imipramina
Nuevos antidepresivos: duloxetina, venlafaxina
Antiepilépticos: carbamacepina, gabapentina, lamotrigina
Antiepilépticos: gabapentina, pregabalina
Opioides menores (tramadol, codeína) y mayores (fentanilo, morfina, oxicodona,
buprenorfina, hidromorfona, tapentanol)

27
210 Dolor. 2010:25

Tabla 2. Recomendaciones clínicas en el dolor del miembro fantasma

– Establecer el diagnóstico y la etiología del dolor (origen de la amputación: traumática, vascular, oncológica, diabética; dolor de
muñón, infección, dolor de miembro fantasma, sensación no dolorosa de miembro fantasma)
– Tratamiento de la causa original (insulinización, quimioterapia, revascularización, cirugía reconstructiva)
– Identificar las comorbilidades y tratar al paciente ajustando la medicación a las mismas
– Comenzar tratamiento con un ADT si el paciente tiene insomnio, ansiedad o depresión. Preferible una amina secundaria
(nortriptilina, desipramina) o ISRSN (duloxetina, venlafaxina)
– Si no se toleran los efectos adversos, hay contraindicación para ADT o se prefiere terapia combinada: antiepiléptico agonista de
los canales de calcio (pregabalina, gabapentina) y/o nuevo antidepresivo
– Si el paciente presenta dolor neuropático periférico: lidocaína tópica sola o combinada con un fármaco
de primera línea
– Si se trata de un dolor neuropático agudo, oncológico o exacerbaciones de dolor intenso, se puede comenzar con tramadol o un
opioide mayor, solos o combinados con un fármaco de primera línea
– Titular la medicación hasta constatar efectos beneficiosos o dosis máximas toleradas. Realizar ascensos lentos e incrementos con
dosis bajas
– Monitorizar la respuesta al tratamiento
– Si la monoterapia se tolera bien pero es parcialmente efectiva, combinar antiepiléptico-antidepresivo
e incluso opioide
– Si la monoterapia es mal tolerada o ineficaz, elegir un medicamento de primera línea diferente o uno de segunda línea
– Si el alivio del dolor permanece inadecuado, considerar el uso de un opioide
– Si el dolor es refractario, considerar fármacos de segunda o tercera línea y derivar al paciente a un centro multidisciplinario
especialista en el tratamiento del dolor
ISRSN: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina.

Siguen faltando estudios comparativos a largo plazo Antidepresivos tricíclicos

incluyendo tratamientos combinados y ensayos clí-
nicos aleatorizados sobre el tratamiento del dolor
neuropático, sobre todo central, lo cual debería ser
una prioridad para investigaciones futuras.
Fármacos antidepresivos
Introducción
Existen múltiples publicaciones que aportan datos
fiables sobre el uso de los antidepresivos en dolor
neuropático2,3-5. Diversos trabajos han confirmado la
eficacia de los ADT en otras condiciones de dolor
neuropático por denervación, como neuralgia pos-
therpética o polineuropatía diabética. Amitriptilina
tiene la mejor eficacia documentada. Los antidepre-
sivos con efecto mixto sobre los receptores o aque-
llos con predominancia sobre la actividad noradre-
nérgica parecen tener la mayor actividad analgésica
en pacientes con dolor neuropático. Los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son
con frecuencia inefectivos en el tratamiento del do-
lor. Los nuevos antidepresivos (venlafaxina, duloxe-
tina, bupropión, escitalopram) podrían aportar alter-
nativas útiles en el manejo de estos enfermos. Sin
embargo, no existen ensayos clínicos específicos de
calidad sobre el uso de antidepresivos en el dolor
del miembro fantasma (Tabla 3).
El efecto de los antidepresivos tricíclicos en el dolor
neuropático parece ser independiente de su efecto
antidepresivo.
Las aminas secundarias, como nortriptilina y desipra-
mina, muestran relativa inhibición de la recaptación
presináptica de NA. Las aminas terciarias como ami-
triptilina e imipramina muestran una inhibición más
balanceada de la recaptación de NA y 5-HT, pero
también tienen mayores efectos anticolinérgicos.
Otros mecanismos de actuación que resultarían
analgésicos son una leve actividad opioide (debido
a su baja afinidad por el receptor µ), antagonismo
de los receptores NMDA y acción antihistamínica
sobre los receptores H 1. Asimismo, los ADT ac-
túan sobre los canales de sodio en el tejido neuro-
nal, por lo que podrían estabilizar los nervios a nivel
periférico y modular la hiperexcitabilidad de las neu-
ronas a nivel del SNC.
Efectos adversos
Debido al antagonismo de receptores colinérgicos y
muscarínicos, la pérdida de acomodación es un efec-
to oftalmológico común, sobre todo en pacientes
afectados de glaucoma. Los pacientes con riesgo
cardíaco tienen muchas limitaciones para el uso de
los ADT, porque prolongan la duración del segmento

28
L. Mora Miquel, et al.: Tratamiento farmacológico del dolor del miembro fantasma
Tabla 3. Fármacos antidepresivos utilizados en dolor de miembro fantasma
Fármaco Dosis
ADT
Amitriptilina 10-25 mg por la noche, con incrementos
Imipramina de 10-25 mg/semana máx. 75-150 mg
Desipramina 25 mg/día con incrementos semanales de
Nortriptilina 25 mg, máx. 150 mg
ISRS
Fluoxetina 10-20 mg/día, máx. 80 mg/día
 Paroxetina
ISRSN
Duloxetina 30-60 mg 1-2 veces día
Venlafaxina 37,5 mg/día, con incrementos
37,5 mg/semana máx. 300 mg/día
Bupropión 100 mg/día máx. 200 mg/12 h
QT. En sujetos sanos el principal efecto cardiovascular
es la hipotensión postural. Otros efectos secundarios
son: retención urinaria, boca seca, estreñimiento,
aumento de peso, sedación, agitación, insomnio,
disfunción sexual, alucinaciones, convulsiones toni-
coclónicas, temblor fino, disartria, ansiedad, parkin-
sonismo, fotosensibilidad y déficits hematológicos,
estos últimos con menor frecuencia. Amitriptilina
debe ser evitada en pacientes ancianos.
Inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina
Se postuló que podrían tener un efecto analgésico
comparable a los ADT, inhibiendo la recaptación
presináptica de 5-HT y no de NA. Tienen como ven-
tajas una mayor tolerancia al reducirse la incidencia
de efectos secundarios o en caso de sobredosifica-
ción, una posología fácil (1/día) e interacciones re-
ducidas con otros medicamentos, aunque se tomarán
las precauciones oportunas en caso de tratamientos
combinados con otros antidepresivos, opioides y
otros fármacos serotoninérgicos por el riesgo de de-
sarrollar un síndrome serotoninérgico. Como opción
terapéutica no han demostrado una eficacia clínica
29
211
Efectos adversos
Boca seca, estreñimiento, retención urinaria, sedación,
ganancia de peso
Contraindicaciones
Trastornos de la conducción cardíaca, eventos cardíacos
recientes, glaucoma de ángulo estrecho
Mayores efectos anticolinérgicos, no deben usarse en
pacientes ancianos.
Menores efectos anticolinérgicos
Náuseas, sedación, disminución libido, disfunción sexual,
cefalea, ganancia de peso. Pobre eficacia en síndromes
dolorosos
Náuseas, boca seca, estreñimiento, mareo, insomnio.
Precaución en insuficiencia renal, hepática, alcoholismo y
uso concomitante de tramadol.
Cefalea, náusea, sudoración, hipertensión, convulsiones.
Propiedades serotoninérgicas por debajo 150 mg/día y
noradrenérgicas a partir de esa dosis. Precaución en
enfermedad cardíaca, uso concomitante de tramadol, síndrome
de abstinencia o una discontinuidad abrupta del tratamiento.
Ansiedad, insomnio o sedación, ganancia peso, convulsiones
relevante ni existen estudios específicos con estos
fármacos para dolor del miembro fantasma.
Efectos adversos
Los efectos secundarios más frecuentes son: náuseas,
rash, ansiedad, parestesias, anorexia, insomnio, an-
siedad, agitación, cefalea y diarrea.
Se ha comprobado que algunos efectos adversos como
parkinsonismo, confusión, alucinaciones, euforia,
hiponatremia, bradicardia e hipotensión parecen ser
más frecuentes en ancianos, y que urticaria, acatisia,
efectos hematológicos, endocrinológicos, sexuales y
visuales se presentan más frecuentemente en pacien-
tes jóvenes.
Inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina y noradrenalina
Recientemente, se han introducido nuevos antidepre-
sivos en la práctica clínica con disminución signifi-
cativa de los efectos secundarios y eficacia equiva-
lente a los ADT. Los más investigados son venlafaxina
y duloxetina.
212
Venlafaxina
Actúa inhibiendo la recaptación de 5-HT y NA. A
dosis bajas puede tener un efecto similar a los ISRS
y a dosis altas participa inhibiendo la recaptación de
NA, principalmente. Los efectos colaterales colinérgi-
cos y adrenérgicos son mínimos, puesto que no tiene
afinidad por los receptores muscarínicos, colinérgicos,
histamínicos o α1-adrenérgicos. La dosis se inicia a
37,5 mg/12 h y se aumenta hasta 75-225 mg/día en
dosis divididas. También se presenta en una forma
retardada que permite su prescripción en una única
dosis diaria (iniciar con 75 mg/día).
Hay que prestar especial atención (al igual que con
duloxetina) a los pacientes con insuficiencia renal,
reduciendo la dosis un 25% y hasta 50% o más en
pacientes dializados, con insuficiencia hepática o
con cirrosis. Se recomienda monitorizar la tensión
arterial en pacientes hipertensos, puesto que es un
efecto secundario dosis dependiente3. Produce es-
casos efectos adversos a nivel del SNC. El efecto
indeseable más frecuente de venlafaxina son las
náuseas.
Duloxetina
Posee una acción inhibitoria del dolor relacionada
con la potenciación de la actividad serotoninérgica
y noradrenérgica en el SNC. No tiene una acción
significativa a nivel de los receptores muscarínicos,
H1, α1-adrenérgicos ni dopaminérgicos; tampoco so-
bre los canales Na+ dependientes. La dosis inicial
suele ser de 30 mg/día, y al cabo de 2-3 semanas se
incrementa a 60 mg/día.
Diversos estudios a largo plazo han valorado su se-
guridad y tolerabilidad y los efectos adversos más
frecuentemente encontrados son: náuseas, somno-
lencia, estreñimiento, mareos, fatiga y reducción de
apetito.
Otros antidepresivos
Bupropión
Su mecanismo de acción no está aún bien definido.
Parece que actúa inhibiendo la recaptación de do-
pamina y NA. No tiene efectos secundarios antico-
linérgicos. Puede asociarse a crisis convulsivas
cuando se sobrepasan las dosis habituales y provoca
pérdida de peso. Tiene escasos efectos en cuanto a
disfunción sexual, pero es típico el efecto de aumento
de la libido.
Dolor. 2010:25
Eficacia de los antidepresivos
en el dolor neuropático
Los ADT tienen el number needed to treat (NNT)
más bajo comparado con otros fármacos. Así, los
ADT (de los de nueva generación, venlafaxina ob-
tendría un valor NNT similar) aliviarían a uno de
cada tres-cuatro pacientes con dolor neuropático pe-
riférico, los inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina y noradrenalina (ISRSN) a uno de cada
cuatro-cinco, y los ISRS a uno de cada siete pacien-
tes, por lo que se les considera de menor eficacia7.
Según estos criterios, los ADT actuarían mejor que
gabapentina, oxicodona o tramadol.
La baja tolerabilidad de los ADT y sus contraindica-
ciones hacen que se favorezca el uso de ISRSN. Hay
pocos estudios que comparen head to head los ADT
con otros analgésicos. En general, uno de cada cinco
pacientes a quienes se prescribe ADT abandona el
tratamiento a causa de los efectos adversos (en refe-
rencia al number needed to harm [NNH]).
Amitriptilina ha demostrado tener un efecto real so-
bre las vías nociceptivas, mejorar el dolor por neu-
ralgia postherpética y en otras entidades dolorosas.
En un estudio realizado con 94 pacientes amputados
y con dolor de miembro fantasma no tratados pre-
viamente, se hizo una aleatorización de acuerdo con
el tratamiento con dosis tituladas de manera indivi-
dual de tramadol (dosis media diaria de 523 mg),
placebo (doble ciego) o amitriptilina (dosis media
56 mg, comparación abierta) durante 1 mes. Los
resultados afirmaron que tanto tramadol (67% de
inhibición total del dolor) como amitriptilina (83%)
aportaban un excelente control del dolor del miembro
fantasma y del muñón, con escasos efectos adversos.
Con ambos fármacos, a los 7 días de tratamiento el
80% de los pacientes habían experimentado reduc-
ción del dolor8. Otro ensayo clínico aleatorizado y
controlado con placebo en 39 pacientes con dolor
referido a una amputación de 6 meses de evolución,
en el que se comparaba la efectividad de amitripti-
lina con placebo en la mejora del dolor del miembro
fantasma y dolor residual del miembro, no encontró
diferencias significativas, aunque se vio limitado por
la escasa extensión de la muestra y al tratarse de pa-
cientes refractarios a múltiples tratamientos previos9.
Imipramina ha demostrado ser efectiva en la poli-
neuropatía diabética de extremidades inferiores y
desipramina en neuropatía diabética (dosis media
201 mg/día) y neuralgia postherpética (167 mg/día).
30
L. Mora Miquel, et al.: Tratamiento farmacológico del dolor del miembro fantasma
También se ha estudiado la administración crónica
de desipramina para el alivio de la hiperalgesia y
alodinia inducidas por capsaicina. Nortriptilina ha
demostrado ser más eficaz que placebo, sola o en
combinación con morfina, para el dolor radicular
crónico de origen lumbar. La evidencia que se de-
duce de estos últimos estudios precisa de mayor in-
vestigación para ser generalizada y no se conoce el
efecto de los ADT en la nocicepción aguda.
Tampoco se ha obtenido evidencia sobre el uso pre-
ventivo de los antidepresivos ante el desarrollo de
síndromes de dolor neuropático, aunque en la prác-
tica clínica es habitual comenzar el tratamiento con
antidepresivos-antiepilépticos en pacientes que van
a ser amputados. La efectividad de estos fármacos en
el manejo terapéutico del dolor neuropático es com-
parable pero la seguridad y los efectos secundarios
difieren. Los ADT son agentes con un excelente per-
fil coste-efectividad pero se asocian a una menor
seguridad en pacientes ancianos que los antiepilép-
ticos de nueva generación. Tampoco se han obtenido
resultados concluyentes sobre su efectividad en el
dolor tras lesión medular ni en la neuropatía por VIH,
aunque esto podría estar motivado por deficiencias
metodológicas en las revisiones multianálisis11.
El efecto analgésico de los nuevos antidepresivos
como venlafaxina, duloxetina y bupropión sigue
siendo independiente del efecto antidepresivo. Ven-
lafaxina es uno de los nuevos antidepresivos más
estudiados10; ha demostrado aliviar el dolor de poli-
neuropatías periféricas como la diabética. Ha sido
efectivo también en la neuralgia postherpética y, aso-
ciado a fármacos antiepilépticos como gabapentina,
mejora su efectividad debido a un posible sinergismo.
En 2004 se publicó un trabajo con 100 pacientes a
quienes se practicó mastectomía radical con vacia-
miento axilar en el que se administraba venlafaxina
de forma perioperatoria y se realizaba un seguimien-
to de 6 meses, donde venlafaxina resultó ser efectiva
en la prevención del síndrome posmastectomía si se
administraba el día previo a la cirugía. No alivió, sin
embargo, el dolor fantasma ni tampoco el edema ni
los cambios sensoriales.
Duloxetina ha demostrado ser efectiva en la polineu-
ropatía diabética en ensayos clínicos a doble ciego y
controlados con placebo12. Las dosis utilizadas en estos
estudios fueron entre 20-120 mg/día (la dosis media
más efectiva resultó ser de 60 mg/día) y la duración
del tratamiento fue aproximadamente de 12 semanas.
En una reciente revisión sistemática se evaluaron seis
ensayos clínicos de pacientes con polineuropatía dia-
bética (3 estudios) y fibromialgia (3 estudios) tratados
31
213
con duloxetina 60-120 mg frente a placebo durante
una media de 12-13 semanas y se obtuvieron NNT
para un alivio del dolor del 50% entre 5-6, sin dife-
rencias entre ambas entidades patológicas6.
Un estudio reciente con bupropión indica una sor-
prendente eficacia de este fármaco en el dolor neu-
ropático periférico4.
Escitalopram es un ISRS. Recientemente, se publicó
un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y con-
trolado con placebo, realizado en un número redu-
cido de pacientes con dolor neuropático, en los que
se administraba una dosis de 20 mg/día durante dos
periodos de 5 semanas. El NNT resultante de escita-
lopram para un alivio del dolor satisfactorio o com-
pleto fue de 6,8 en comparación con placebo, pero
no se pueden hacer recomendaciones generales para
el uso de bupropión ni escitalopram a partir de estos
hallazgos clínicos.
Después de revisar el último metaanálisis (61 ensa-
yos clínicos, con inclusión de más de 3.000 pacien-
tes) sobre antidepresivos en el tratamiento del dolor
neuropático7, se desconoce cuál es el antidepresivo
más efectivo y qué papel tienen los nuevos antide-
presivos en estos síndromes dolorosos. Se deben ha-
cer más estudios aleatorizados y controlados con
resultados consistentes en cuanto a un alto grado de
alivio del dolor, superioridad ante otros fármacos
preexistentes, persistencia del efecto analgésico, con
aparición de escasos y sólo moderados efectos ad-
versos, mejoría significativa en la calidad de vida y
un bajo coste, para valorar el efecto de los antide-
presivos en el dolor neuropático y, en concreto, en
el dolor por miembro fantasma. Se podrían así gene-
ralizar algoritmos y guías de tratamiento basados en
la evidencia. Ante la escasez de ensayos clínicos y
falta de estudios comparativos entre diversos fármacos
analgésicos, algunas publicaciones se basan en el
recurso de estimación de los NNT y NNH para eva-
luar la eficacia y la seguridad de estos fármacos.
Manejo clínico de los antidepresivos
en el tratamiento del dolor
neuropático
No existe una guía exacta para la administración de
fármacos antidepresivos en el tratamiento del dolor
neuropático2. Para su utilización es necesario reali-
zar una elección basada en la comparación del perfil
del paciente y los efectos secundarios del fármaco.
La primera línea de tratamiento suelen ser los ADT,
214
Tabla 4. Fármacos antiepilépticos utilizados en dolor de miembro fantasma
Fármaco Dosis
Gabapentina 1.800-3.600 mg/día en 3 dosis (inicio 300 mg/día
y aumento progresivo de 300 mg/semana)
Pregabalina 150-600 mg/día en 2 dosis (inicio 75 mg/día
y aumento de 75 mg/semana)
Carbamacepina 200-400 mg/día en 3 dosis (inicio 100 mg/día
y aumento progresivo de 100 mg/semana)
y si no son efectivos se opta por otro tipo de antide-
presivos. El tratamiento debe iniciarse con pequeños
incrementos de las dosis y puede prolongarse como
monoterapia o en combinación con otros analgésicos
o antiepilépticos. Siempre se realizará un enfoque
personalizado para cada paciente teniendo en cuen-
ta todas las comorbilidades e interacciones farmaco-
lógicas. La presencia de depresión no es necesaria
para el efecto analgésico de estos fármacos.
En la actualidad cada vez más se inicia el tratamien-
to con un nuevo antidepresivo (duloxetina, venlafaxi-
na). Sin embargo, el fármaco más utilizado sigue
siendo amitriptilina. El inicio de la posología debe
ser siempre a dosis bajas, con incrementos regulares,
hasta lograr el efecto terapéutico deseado o si apa-
recen efectos adversos intolerables. Después de
4-6 meses de tratamiento con remisión del dolor se
inicia su retirada progresiva.
Cuando existe ausencia de respuesta al fármaco ele-
gido, se podrían incrementar las dosis para buscar
un efecto terapéutico, intentando no sobrepasar el
límite del nivel tóxico. Si el primer fármaco adminis-
trado tiene efectos serotoninérgicos y no resulta efi-
caz, se sustituye por otro con un efecto mayor sobre
la recaptación de NA. Otras opciones terapéuticas
consisten en la combinación del tratamiento antide-
presivo con un fármaco antiepiléptico u otro analgé-
sico para utilizar el sinergismo de dichas medicacio-
nes en favor de un ajuste más preciso de las dosis y
una mejor tolerabilidad, como por ejemplo en el
caso de gabapentina y venlafaxina. Si el paciente
presenta un síndrome depresivo, una opción lógica
sería comenzar la terapia de su dolor neuropático
con un antidepresivo de nueva generación, y si tu-
viese alteraciones del sueño, con ADT. En el caso de
padecer de forma concomitante un síndrome de an-
siedad generalizada, sería una buena alternativa co-
menzar con pregabalina y añadir, o como alternativa,
mirtazapina.
Dolor. 2010:25
Efectos adversos
Somnolencia, mareo, edema periférico, visión
borrosa. Ajustar dosis en insuficiencia renal
Somnolencia, mareo, edema periférico,
visión borrosa. Ajustar dosis en insuficiencia
renal
Somnolencia, mareo, náuseas, visión borrosa, ataxia,
rash. Necesita monitorizar niveles sanguíneos y
controlar función hepática. Vigilar interacciones
con otros fármacos
Hay que tener en cuenta que los antidepresivos pue-
den tener potenciales alteraciones farmacocinéticas
en estados de enfermedad y con la coadministración
de otros fármacos. Se tendrá especial precaución con
aquellos fármacos con efecto sobre la recaptación de
serotonina por el peligro de provocar un síndrome
serotoninérgico, como en el caso de linezolid, o
incluso dosis altas de tramadol, petidina, morfina,
fentanilo u oxicodona.
Fármacos bloqueadores de los
canales de calcio: antiepilépticos
Los fármacos antiepilépticos han demostrado su efi-
cacia en el tratamiento del dolor neuropático, que
se asocia a hiperactividad patológica de las membra-
nas excitables, con crisis de dolor lancinante y des-
cargas. Principalmente los nuevos antiepilépticos
bloqueadores de los canales de calcio, como gaba-
pentina y pregabalina, se consideran actualmente
fármacos de primera línea en el tratamiento del dolor
neuropático con grado de recomendación A2.
Gabapentina y pregabalina actúan bloqueando la
subunidad α2-δ de los canales de calcio, producien-
do una disminución en la liberación de neurotrans-
misores excitatorios como glutamato, norepinefrina
y sustancia P, a la vez que estabilizan la membrana
neuronal, reducen la actividad nerviosa excitatoria y
activan vías inhibitorias gabaminérgicas y serotoni-
nérgicas.
Ambas tienen una amplia ventana terapéutica, con
mejor tolerabilidad y menos interacciones farmacoló-
gicas que los antiepilépticos clásicos como carba-
macepina. No requieren monitorización de los niveles
plasmáticos y permiten la asociación con diferentes
fármacos, lo que suele ser imprescindible en el tra-
tamiento del dolor de miembro fantasma (Tabla 4).
32
L. Mora Miquel, et al.: Tratamiento farmacológico del dolor del miembro fantasma
Gabapentina
Ha demostrado eficacia en la disminución del dolor
neuropático en múltiples estudios, tanto en dolor por
neuropatía diabética, neuralgia postherpética u otros
síndromes de dolor neuropático, incluido el dolor de
miembro fantasma postamputación13. El number nee-
ded to treat (NNT) de gabapentina en dolor neuropá-
tico se sitúa alrededor de 414,15. Además, parece aso-
ciarse a una mejoría en la calidad del sueño, del
estado de ánimo y mejoría general de la calidad de
vida del paciente. A pesar de ello otros estudios no
han logrado demostrar su eficacia en dolor de miem-
bro fantasma16,17, aunque en muchos casos se obser-
va un escaso número de pacientes participantes y un
tiempo de tratamiento corto.
La dosis media efectiva se sitúa entre 1.800-3.600
mg/día, generalmente repartidos en tres dosis diarias.
Su principal limitación es la aparición de efectos
secundarios que pueden limitar la dosis máxima al-
canzada, como son la somnolencia o el mareo, que
suelen disminuir su incidencia si se realiza una titu-
lación lenta de la dosis, y el edema periférico o las
alteraciones cognitivas, principalmente en pacientes
ancianos. Para llegar a la dosis terapéutica se puede
llegar a necesitar varias semanas (4-6 semanas o
más). Aunque los efectos beneficiosos se pueden co-
menzar a notar a la semana 2 de iniciado el trata-
miento, el efecto máximo se alcanza entre 2-3 sema-
nas después de llegar a la dosis terapéutica. Por ello
se cree que algunos estudios de corta duración no
han podido demostrar la eficacia de gabapentina
frente a placebo, dado que se deberían realizar du-
rante un periodo de estudio mínimo de 8 semanas2.
Gabapentina parece un fármaco seguro, con escasas
interacciones farmacológicas de importancia clínica,
que no requiere monitorizar niveles plasmáticos, y
con un precio asequible y formulación genérica. Su
dosis se debe ajustar en casos de insuficiencia renal.
Pregabalina
No existen estudios que demuestren la efectividad
de pregabalina en el control del dolor de miembro
fantasma, aunque sí ha demostrado su eficacia en
otros estudios de dolor neuropático como en poli-
neuropatía diabética18,19, en neuralgia postherpéti-
ca20,21 y en otros síndromes de dolor central, como
en el dolor por desaferenciación tras lesión espinal22.
El NNT medio de pregabalina en dolor neuropático
se sitúa en 4,714,15. Además, ha demostrado eficacia
en el tratamiento de síndromes de ansiedad, lo que
puede comportar un beneficio añadido en el trata-
miento del dolor crónico.
33
215
Los efectos secundarios son parecidos a gabapentina,
incluyendo somnolencia, mareo y edemas periféricos.
El tratamiento se suele iniciar a dosis de 75 mg/día
en dosis nocturna, aunque se puede iniciar a dosis
menores, de 25 mg, principalmente en pacientes
de edad avanzada y para disminuir la incidencia de
efectos secundarios. Normalmente se realiza una ti-
tulación lenta hasta alcanzar la dosis máxima de
300-600 mg/día repartidos en dos dosis diarias. El
inicio del alivio del dolor suele aparecer antes que
con gabapentina. La dosis media eficaz se sitúa entre
150-300 mg/día, aunque el máximo alivio del dolor
se suele alcanzar a la semana 2 de haber llegado a
la dosis efectiva. Dada su cómoda posología, en dos
dosis diarias, y su farmacocinética lineal, puede ser
mejor aceptada que otros antiepilépticos, aunque su
eficacia y tolerabilidad son similares a gabapentina.
Al ser un fármaco relativamente nuevo existen pocos
estudios de seguridad a largo plazo, aunque parece
similar a gabapentina, presentando escasas interac-
ciones farmacológicas, y sólo se debe ajustar su do-
sis en casos de insuficiencia renal.
Otros antiepilépticos
En general se consideran fármacos de segunda o
tercera línea, ya que no han demostrado su eficacia
en el control del dolor neuropático en ensayos clíni-
cos, o han demostrado mejoría del dolor pero en
estudios no controlados o con resultados inconsis-
tentes, o son recomendaciones de expertos, por lo
que sólo se recomienda su uso en los pacientes en
los que otros fármacos de primera o segunda línea
no han sido eficaces o en los que los efectos secun-
darios limitan su uso, siendo éste de grado de reco-
mendación B.
La carbamacepina es un antiepiléptico clásico de
amplio uso que ha demostrado su eficacia en la neu-
ralgia del trigémino, pero no en el control de otros
síndromes de dolor neuropático15. Otros antiepilépti-
cos como oxcarbamacepina, lamotrigina o topirama-
to tampoco han demostrado una eficacia consistente
en ensayos clínicos aleatorizados, apareciendo estu-
dios con resultados positivos y otros negativos.
Lidocaína tópica
La lidocaína es un antiarrítmico bloqueador de los
canales de sodio utilizado en el tratamiento de dolor
neuropático. Los parches de lidocaína al 5% han
216
Tabla 5. Otros fármacos utilizados en dolor de miembro fantasma
Fármaco Dosis
Lidocaína 5% 1-4 parches/día aplicados durante 12 h/día
En gel al 5% cada 8-12 h
Ketamina 10-30 mg/día ev. (infusión lenta en 30 min)
10-30 mg/8 h v.o.
Mexiletina 100-600 mg/día
Cannabinoides 2 pulsaciones/6 h (inicio 1 pulsación/día
Tetrahidrocannabinol/cannabiol y aumento progresivo lento)
demostrado ser eficaces en el control del dolor y la
alodinia en pacientes con polineuropatía diabética y
en otras neuropatías periféricas localizadas con alo-
dinia asociada, como puede ser el dolor postampu-
tación con dolor de muñón23,24, con grado de reco-
mendación A. Los efectos secundarios incluirían
reacciones cutáneas como eritema o rash localizado.
Los niveles plasmáticos son muy bajos a las dosis
máximas recomendadas de 3-4 parches al día, apli-
cados durante unas 12-18 h. De todas maneras, no
se recomienda su uso en pacientes que reciban tra-
tamiento con otros antiarrítmicos orales o en casos
de alteraciones hepáticas graves. La lidocaína en gel
al 5% puede ser una alternativa en los casos en que
los parches no están al alcance o su aplicación sea
problemática (Tabla 5).
Uso de opioides en el dolor del
miembro fantasma. Evidencia clínica
Tradicionalmente, el dolor neuropático ha sido con-
siderado resistente al efecto analgésico de los opioi-
des y su prescripción en el manejo del dolor no
oncológico (incluso en dolor postamputación) ha
sido intensamente debatida. No obstante, múltiples
ensayos controlados realizados en los últimos años25
indican un efecto beneficioso de los opioides en
ciertos estados neuropáticos como la neuralgia pos-
therpética y polineuropatía diabética. Las razones
que abogan por la utilización de los opioides en el
síndrome del miembro fantasma son: producir anal-
gesia presináptica y efectos postsinápticos en las
neuronas transmisoras del dolor a nivel espinal, mo-
dular la nocicepción vía descendente y, a través de
sus efectos centrales, disminuir la reorganización
cortical típica que se produce tras un estado de des-
aferenciación.
Dolor. 2010:25
Efectos adversos
No efectos sistémicos significativos. Evitar en
insuficiencia hepática o uso concomitante de
otros antiarrítmicos
Sedación, mareo, náuseas, fatiga, visión
borrosa, alteraciones psicomiméticas,
alucinaciones
Somnolencia, mareo
Mareo, náuseas, fatiga, somnolencia, euforia
Una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos
clínicos aleatorizados con opioides para el tratamien-
to de dolor neuropático de cualquier etiología aportó
que los estudios de duración intermedia (8 semanas,
aproximadamente) demostraban eficacia significativa
de los opioides sobre placebo en dolor neuropático.
No así los estudios de corta duración, que sólo apor-
tan datos contradictorios26. Esta revisión no resuelve
el debate sobre la diferente eficacia de los opioides
en el dolor neuropático de origen central y periféri-
co; no hace referencia a las conductas adictivas en
cuanto al consumo a largo plazo de opioides, quizá
debido a la escasa duración de los ensayos clínicos,
ni tampoco a la mejora en la calidad de vida de los
pacientes con dolor crónico. Sin embargo, muchos
trabajos demuestran que los opioides pueden ser
utilizados de manera segura durante años con un
riesgo bajo de dependencia.
Un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado
por placebo27 analizaba los efectos analgésicos de la
administración endovenosa durante 3 días consecu-
tivos de morfina (0,05 mg/kg bolus + 0,5 mg/kg in-
fusión), lidocaína (1 mg/kg bolus + 4 mg/kg infusión)
y difenhidramina (10 mg bolus + 40 mg infusión) en
31 pacientes con dolor postamputación (en muñón,
de miembro fantasma o ambos). Concluyeron que el
dolor de muñón se aliviaba (p < 0,01) con morfina
(alivio del 30% NNT 2,1) y lidocaína (alivio del 30%
NNT 2,5), pero el dolor del miembro fantasma sólo
mejoró con morfina (alivio 30% NNT 1,9). Compa-
rados con placebo, el alivio del dolor del muñón fue
mayor con morfina (p < 0,01) y lidocaína (p < 0,05),
mientras que la mejoría del dolor del miembro fan-
tasma sólo fue superior con morfina (p < 0,01). Con
estos resultados se sugería que los mecanismos y la
sensibilidad farmacológica de ambos síndromes eran
diferentes, incluyendo una diversa actividad neurosen-
sorial a nivel central y periférico que habría de estu-
diarse con detenimiento para apreciar las diferencias
34
L. Mora Miquel, et al.: Tratamiento farmacológico del dolor del miembro fantasma
en cuanto a las respuestas al tratamiento. El dolor del
muñón podría ser predominantemente periférico, en-
globando mecanismos relacionados con los canales
de sodio, mientras que en el dolor del miembro
fantasma participarían mecanismos centrales y peri-
féricos. A pesar de la combinación de estos dos
fármacos no se alcanzó el alivio completo del dolor
y esto sugiere la necesidad de un tratamiento multi-
modal para estos pacientes. Posteriormente, el mis-
mo autor planteó otro ensayo aleatorizado, doble
ciego y controlado28 en 60 pacientes adultos con
dolor postamputación de 6 meses o más de evolu-
ción y con escala visual analógica (EVA) superior a
3. Se les practicó un tratamiento secuencial de tres
periodos (placebo, morfina y mexiletina) de 4 sema-
nas de titulación del fármaco, 2 semanas de mante-
nimiento, 2 semanas de retirada y 1 semana libre de
fármaco o lavado como intervalo entre periodos. El
porcentaje medio de alivio del dolor fue de 19, 53
y 30%, respectivamente. Con morfina se obtuvieron
las cifras más bajas de dolor (p < 0,0003) con res-
pecto a placebo y mexiletina. NNT de morfina para
el alivio del 33 y 50% fueron 4,5 y 5,6, pero se
describieron más efectos secundarios asociados a su
tratamiento. Las dosis medias administradas de mor-
fina fueron 112 mg, y de mexiletina 933 mg. Algunas
de las limitaciones del estudio son su escasa duración
y que la mexiletina está actualmente recomendada
como de tercera línea de tratamiento en el dolor
neuropático y en nuestro país, fuera de mercado.
Tramadol, agente agonista débil µ, con actividad
monoaminérgica (también inhibe la recaptación de
NA y 5-HT), podría ser una alternativa a los opioides
mayores en cuanto a tolerancia y dependencia du-
rante los tratamientos de larga duración y, como ya
se ha citado, en un estudio reciente mostró una leve
eficacia en el dolor postamputación8.
Metadona es un opioide sintético con propiedades
antagonistas NMDA, con buena biodisponibilidad
oral, que se ha descrito eficaz en condiciones de
dolor neuropático mixtas3. Se requiere una estrecha
observación durante la fase de titulación dada su
larga vida media. Un estudio realizado en 2002 pro-
ponía metadona como opción eficaz en el alivio
del dolor a largo plazo en pacientes con síndrome del
miembro fantasma.
Seguridad de los opioides
Los efectos secundarios más frecuentes con el uso cró-
nico de opioides son: náuseas, vómitos, estreñimiento
35
217
y mareos. En los pacientes ancianos pueden exacer-
bar el deterioro cognitivo y provocarles más caídas
incidentales. Se tomarán precauciones en los pacien-
tes con historia de abuso de sustancias, enfermedad
psiquiátrica, riesgo de suicidio y conducción habi-
tual de vehículos al inicio del tratamiento. En cuan-
to al tramadol se añadirían la hipotensión ortostática,
riesgo de crisis comiciales en pacientes con predis-
posición, y el riesgo de síndrome serotoninérgico
con el uso concomitante de ISRS, ISRSN y ADT.
Existen datos que dan especial significancia a la hi-
peralgesia inducida por los opioides y que en la
enfermedad que nos ocupa debería distinguirse de
la tolerancia farmacológica, o de la exacerbación
de la condición dolorosa. El riesgo de adicción y de
dependencia física-psíquica está siempre presente, y
el paciente debe ser advertido de que no puede in-
terrumpir el tratamiento sin consultar con el especia-
lista. En líneas generales el tratamiento crónico con
opioides debería estar reservado a pacientes refrac-
tarios a otras medicaciones o intolerantes a los
fármacos de primera línea, con intensidad de su
dolor moderada-grave.
Manejo clínico de los opioides
Estos fármacos proporcionan un rápido inicio del
efecto analgésico, lo cual merece, entre otras razo-
nes, su consideración en el tratamiento de los sín-
dromes de dolor neuropático refractario en los que
el paciente necesita una solución eficiente.
Las dosis habitualmente utilizadas de tramadol serían
50 mg al inicio cada 12-24 h e incrementar 50-
100 mg/día en dosis divididas, cada 3-7 días según
tolerancia. La dosis máxima se situaría en 400 mg y
en pacientes mayores de 75 años, 300 mg/día.
Con fentanilo transdérmico, se comenzaría entre
12,5 y 25 µg/h/72 h y realizar un ascenso prudente
de la dosis para evitar tolerancia.
Si se inicia el tratamiento con morfina u oxicodona
de liberación normal (5-10 mg/6-8 h), primero se
titularían las dosis durante 2-3 semanas, convirtiendo
posteriormente la dosis total diaria a un opioide de
larga duración y continuar el rescate del dolor inci-
dental irruptivo con dosis fraccionadas del medica-
mento de acción rápida. Con hidromorfona se ini-
ciaría el tratamiento a dosis de 4-8 mg/día.
Tendremos siempre en cuenta las dosis equianalgé-
sicas de los diferentes fármacos en el caso de realizar
218
rotación de opioides y prestaremos atención a que
no existe descrito un techo terapéutico de opioides
y, por lo tanto, se deben titular las dosis con especial
cuidado, atendiendo estrictamente las indicaciones
del médico especialista.
Fármacos de tercera línea
de tratamiento
Antagonistas de receptores
N-metil-D-aspartato
La ketamina es un fármaco con múltiples acciones,
entre ellas el de analgésico, actuando a nivel central
y periférico, sobre receptores N-metil-D-aspartato
(NMDA) y receptores opioides, entre otros, inhibiendo
la recaptación de serotonina y dopamina y bloquean-
do canales de sodio. En un estudio en dolor de
miembro fantasma comparando ketamina endovenosa
con calcitonina y placebo, la ketamina demostró una
mejoría significativa del dolor durante la infusión
endovenosa y hasta 48 h después, con aumento del
umbral de dolor ante estímulos eléctricos29. En otro
estudio30 demostró mejoría del dolor de muñón y del
dolor de miembro fantasma, con disminución de
la hiperpatía e incremento del umbral doloroso a la
presión.
Generalmente se recomienda iniciar el tratamiento a
dosis de 0,25-0,5 mg/kg en infusión lenta durante
unos 30 min31. La limitación más importante suelen
ser los efectos secundarios, como mareo, disconfort
o efectos psicomiméticos, que se pueden disminuir
con la administración previa de benzodiacepinas de
acción corta tipo midazolam. Los pacientes que pre-
senten una buena respuesta a la infusión endovenosa
podrían ser candidatos a la administración de keta-
mina oral, a dosis inicial de 0,5 mg/kg, que se iría
aumentando de forma lenta hasta el control del dolor
o la aparición de efectos secundarios. La dosis media
efectiva según la literatura es de unos 200 mg/día,
aunque el rango es muy amplio31.
Dextrometorfano y nemantadina son otros fármacos
que antagonizan los receptores NMDA utilizados
en dolor neuropático, aunque no hay estudios con-
sistentes que demuestren su eficacia15. Un estudio
que incluía a tres pacientes con dolor de miembro
fantasma postamputación por cáncer32, tratados
con dextrometorfano frente a placebo, mostró
mejoría del dolor de miembro fantasma con esca-
sos efectos secundarios, aunque la muestra es muy
pequeña.
Dolor. 2010:25
Mexiletina
Antiarrítmico bloqueador de los canales del sodio,
análogo de la lidocaína, de administración oral. Se
ha postulado su eficacia en algún estudio de dolor
en neuropatía diabética, aunque a dosis altas, que
no suelen ser bien toleradas por la alta incidencia de
efectos secundarios15,33. Sin embargo, en otro estudio
en dolor postamputación, comparando mexiletina
con morfina oral y placebo, no se demostró mejoría
del dolor respecto a placebo, mientras que morfina
sí presentó mejoría en la escala de dolor28. Tradicio-
nalmente, la mexiletina se indica en pacientes con
dolor neuropático que han presentado buena res-
puesta a la infusión de lidocaína endovenosa, la cual
ha demostrado ser eficaz en el dolor de muñón, pero
no en el control del dolor de miembro fantasma27.
Cannabinoides
Los cannabinoides, como el tetrahidrocannabinol y
el cannabidiol, son sustancias analgésicas que han
demostrado su eficacia en el control del dolor en
modelos animales, y en algunos estudios de dolor
central en esclerosis múltiple34,35, aunque no existen
estudios controlados consistentes en dolor postam-
putación o en dolor neuropático periférico.
Otros fármacos
Otros fármacos como la capsaicina tópica, la calcito-
nina, los β-bloqueadores o la clonidina se han pos-
tulado como eficaces en el tratamiento del dolor
neuropático y dolor de miembro fantasma, pero no
hay estudios controlados que confirmen su eficacia.
Antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol no
tienen un papel significativo en el manejo del dolor
de miembro fantasma, según la mayoría de autores,
aunque en el dolor postoperatorio postamputación
siempre se deben tener en cuenta (Tabla 5).
Dolor del miembro fantasma,
modulación neuronal, analgesia
preventiva y psicología
Para elaborar un tratamiento farmacológico en los
pacientes con dolor del miembro fantasma es conve-
niente hacer consideraciones respecto a los efectos
neurosensoriales y psicológicos del síndrome.
Un reciente estudio experimental refiere que si se
estimula a los pacientes con dolor crónico lumbar
36
L. Mora Miquel, et al.: Tratamiento farmacológico del dolor del miembro fantasma
en la región dolorosa, se visualiza una representa-
ción extendida de la espalda en el córtex primario
somatosensorial, que aumenta con la cronicidad. En
pacientes con dolor del miembro fantasma por am-
putación de un pie o una mano se ha observado un
cambio en la representación de las áreas vecinas al
área desaferenciada en el córtex primario somato-
sensorial. Esta reorganización del mapa cerebral fun-
cional no está presente en los amputados congénitos
o en amputados sin dolor del miembro fantasma. La
magnitud del dolor está positivamente correlacionada
con esta reorganización cerebral. Posiblemente, el
papel del dolor crónico preexistente sea muy impor-
tante. Por ello, la modulación de la plasticidad neu-
ronal y el dolor del miembro fantasma mediante la
intervención farmacológica con antagonistas de los
receptores NMDA y opioides puede ser un interesante
modelo de estudio36. Hay una clara evidencia de que
la reorganización cortical se asocia al dolor del
miembro fantasma, aunque quizá no con la sensa-
ción de miembro fantasma.
La preemptive analgesia está encaminada a prevenir
el dolor crónico mediante una temprana intervención
antes de que ocurra el dolor agudo. La idea de un
efecto analgésico preventivo en el dolor del miembro
fantasma también surge con la observación de que
el dolor que aparece tras la amputación se parece
en algunos casos al que estaba presente en el miem-
bro antes de la cirugía, y que la presencia de dolor
intenso previamente se correlaciona con un riesgo
posterior mucho más alto de dolor del miembro fan-
tasma37. Se lanzó la hipótesis de que el dolor pream-
putación creaba una imprenta en las estructuras me-
morizantes del SNC y era responsable del dolor
persistente tras la amputación.
Existe un punto de vista, frente al concepto alterna-
tivo de considerar el dolor crónico como un trastor-
no psicológico, que lo ve como una expresión pri-
maria de un estado depresivo silente, enmascarado.
Los pacientes que sufrirían este síndrome (pain-pro-
ne disorder) se diferenciarían claramente de aquellos
cuyo dolor está relacionado con una enfermedad
somática bien definida. En el caso del miembro fan-
tasma no es tan evidente dicha diferenciación. Re-
conocer de manera temprana estas alteraciones per-
mite una aproximación racional y más efectiva a su
tratamiento.
En el desarrollo y persistencia del dolor del miembro
fantasma se pueden ver involucrados mecanismos
biopsicosociales pero no existe constancia de que en
pacientes con este síndrome haya mayor incidencia
de trastornos de la personalidad u otros síndromes
37
219
clínicos psiquiátricos. Suele tratarse de pacientes con
un perfil psicológico normal38. Sin embargo, las al-
teraciones psicológicas relacionadas con la pérdida
de un miembro, los sentimientos de dependencia, la
discapacidad y el dolor crónico pueden desencade-
narles problemas psicológicos. Suelen tener una con-
ducta más rígida, más compulsiva y son personas
más autosuficientes39.
A su vez, el dolor crónico del miembro fantasma se
puede desencadenar, reagudizar y exacerbar por fac-
tores psicológicos. El estrés activaría el sistema ner-
vioso simpático e incrementaría la tensión muscular,
agravando los episodios de dolor. Los factores cog-
nitivos también participarían en la modulación: los
pacientes que carecen de estrategias de confronta-
ción ante problemas y padecen miedo tendrían más
interferencias con su dolor. Aquellos pacientes que
reciben menor apoyo antes de la amputación tienden
a referir mayor dolor del miembro fantasma19.
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38
J.A. Micó, C. Alba-Delgado: Duloxetina en neuropatía diabética
Dolor. 2010;25:221-6
Uso de duloxetina en dolor neuropático
periférico diabético
J.A. Micó y C. Alba-Delgado
Resumen
Duloxetina es el primer antidepresivo registrado
como fármaco analgésico en el tratamiento de la
neuropatía diabética periférica, enfermedad que
afecta en la actualidad a un tercio de los pacientes
diabéticos. En este sentido, el objetivo del presente
trabajo es realizar una revisión crítica del empleo de
duloxetina en el tratamiento de la neuropatía diabética,
tomando como base las revisiones sistemáticas sobre
su uso existentes hasta la fecha y diversos ensayos
clínicos. Estos estudios concluyen que 60 mg/día es la
dosis que ofrece un mejor índice beneficio/tolerancia
en los pacientes con dolor por neuropatía diabética,
siento esta dosis la que aumenta la adherencia al
tratamiento. El tratamiento con duloxetina por su
mecanismo de acción no sólo reduce el dolor sino
que también mejora el estado físico y psíquico de
los pacientes.
Palabras clave: Duloxetina. Neuropatía diabética. Anal-
gesia. Estudios clínicos.
Departamento de Neurociencias
Facultad de Medicina, Universidad de Cádiz
Ciber de Salud Mental (CIBERSAM) ISCIII
Madrid
39
221
ABSTRACT
Duloxetine is the first antidepressant launched as
analgesic for the treatment of diabetic peripheral
neuropathy, disease that currently affects one third
of diabetic patients. In this respect, the objective of
present study is to provide an approach to the use
of duloxetine in the diabetic neuropathy treatment,
based on the systematic reviews to date and several
clinical trials. Clinical studies conclude that 60 mg/day
dose provides a better benefit/tolerance ratio in the
patient, increasing adherence to treatment over long
periods. Furthermore, treatment with duloxetine due
to its particular mechanisms of action not only reduces
pain but also improves physical and mental status of
the patients. (DOLOR. 2010;25:221-6)
Corresponding author: Juan Antonio Micó, juanantonio.mico@uca.es
Key words: Duloxetine. Diabetic neuropathy. Anal-
gesia. Clinical trials.
Dirección para correspondencia:
Juan Antonio Micó
Departamento de Neurociencias
Facultad de Medicina, Universidad de Cádiz
Pl. Falla, 9
11003 Cádiz
E-mail: juanantonio.mico@uca.es
222
Introducción
Según los últimos estudios epidemiológicos llevados
a cabo, aproximadamente un tercio de los pacientes
diabéticos presentan en algún momento del curso de
su enfermedad una polineuropatía diabética simétrica
y distal. La aparición de este cuadro es un factor que
puede cambiar el pronóstico de la enfermedad de
base, al producirse un sustancioso incremento en la
comorbilidad.
Hay varias formas reconocidas de atajar este cuadro
hasta el momento, pero ninguna de ellas es total-
mente satisfactoria. Además de un correcto control
de la glucemia, que se da por sentado que se hace,
no sólo para prevenir la aparición de la neuropatía,
sino también para prevenir otros riesgos como los
cardiovasculares, se hace necesario actuar sobre
los mecanismos patogénicos de base que producen
la neuropatía diabética1. Esta actuación no es sencilla,
debido, entre otras cosas, a que no conocemos muy
bien cuáles son los mecanismos fisiopatológicos que
dan lugar a la aparición de la neuropatía diabética.
Por ello, en muchos casos el abordaje debe ser
sintomático2.
No obstante, en los últimos años han aparecido varias
alternativas farmacológicas para el tratamiento de la
neuropatía diabética. Estas alternativas han supuesto
un paso decisivo en el pronóstico y la calidad de
vida de los pacientes con neuropatía diabética.
Uno de estos avances ha supuesto el reconocimiento
del uso de antidepresivos en el tratamiento del dolor
neuropático3. Aunque se venía haciendo desde hace
más de 40 años, hay que reconocer que los antide-
presivos no han recibido la atención terapéutica que
se merecen hasta hace más bien poco. Esto ha ocu-
rrido cuando el antidepresivo duloxetina es recono-
cido por las autoridades responsables del registro de
medicamentos como el primer fármaco antidepresivo
analgésico con indicación en neuropatía diabética
periférica.
Duloxetina es un fármaco analgésico que tiene una
acción dual sobre las monoaminas serotonina y no-
radrenalina. En concreto, en referencia a su meca-
nismo de acción, duloxetina es un inhibidor de la
recaptación de serotonina y noradrenalina. Estas dos
monoaminas y sus receptores, así como sus vías
nerviosas, participan en el sistema inhibitorio des-
cendente de la transmisión nociceptiva, un sistema
que conocemos se afecta en la neuropatía diabética
periférica.
Dolor. 2010:25
Duloxetina en dolor neuropático
diabético: eficacia y seguridad.
Estudios sistemáticos
Actualmente existen varios estudios clínicos que se
han ido publicando desde la introducción de duloxe-
tina en la terapéutica de dolor producido por neuro-
patía diabética y que permiten hacernos un juicio
clínico de valor sobre la utilidad de este antidepre-
sivo en estos cuadros dolorosos.
Existen, además, algunas revisiones sistemáticas sobre
su uso, entre las que destacaríamos la publicada por
Cochrane en 20094. En este estudio sistemático se
revisaron seis ensayos clínicos de buena garantía
metodológica que incluyeron un total de 2.200 pa-
cientes. Como principal y más sobresaliente conclu-
sión se dice en este estudio que duloxetina posee
evidencia de eficacia aliviando la neuropatía diabé-
tica dolorosa a las dosis de 60 y 120 mg/día, pero
que no resulta efectiva a dosis de 20 mg/día.
Otro estudio previo, también sistemático, publicado
por Sultan, et al. en 20085, arrojó resultados similares.
Concretamente, este estudio ofrece un número ne-
cesario a tratar (NNT) de 6 para un 50% de alivio a
la semana 12 de tratamiento. Un punto superior a
los 5 puntos del NNT que se menciona en el trabajo
de Lunn, et al.4. Probablemente, el mayor número de
pacientes tratados con el tiempo hace que la tenden-
cia a rebajar el NNT sea mayor.
Duloxetina en dolor neuropático
diabético: eficacia y seguridad.
Estudios clínicos destacados
En los últimos años se han publicado varios estudios
en relación con la eficacia y seguridad de duloxeti-
na en dolor neuropático diabético que permiten ha-
cernos una idea objetiva de su utilidad en la clínica
de esta enfermedad.
El primer estudio publicado fue un estudio de regis-
tro6. Estos estudios son de un alto rigor metodológico
y permiten extraer conclusiones en relación con efi-
cacia y seguridad. Estos estudios posteriormente son
o bien refrendados o modificados de acuerdo con la
extensión de la prescripción del fármaco, una vez
registrado, a una mayor población de pacientes.
En este primer estudio, se investigó la eficacia de
duloxetina en dolor neuropático diabético producido
40
J.A. Micó, C. Alba-Delgado: Duloxetina en neuropatía diabética
por diabetes tipo 1 o 2. En total, 457 pacientes fueron
incluidos. Los pacientes fueron divididos en grupos
que recibieron 20, 60 o 120 mg/día de duloxetina,
en un estudio aleatorizado multicéntrico y doble
ciego frente a placebo. El diagnóstico de neuropatía
se hizo mediante el Michigan Neuropathy Screening
Instrument. La observación de los pacientes fue se-
manal sobre el dolor existente en las últimas 24 h.
Las dosis que resultaron eficaces fueron las de 60 y
120 mg, no ocurriendo lo mismo con 20 mg, que
resultó inefectiva. En este estudio el alivio de los
pacientes sobre su dolor se manifestó desde la pri-
mera semana de tratamiento y se extendió durante
las 12 semanas que duró el ensayo.
Posterior a este estudio se publicó otro, aunque en
el mismo año, por Raskin, et al.7, confirmando los
resultados obtenidos por Goldstein. El estudio fue
asimismo aleatorizado, multicéntrico, paralelo y
doble ciego. Este grupo reclutó 348 pacientes con
dolor por neuropatía diabética, y también en ellos
la dosis de 60 mg/día resultó efectiva y bien tolerada
globalmente.
Raskin, et al. publican, posteriormente8,9, sendos es-
tudios que confirman resultados previos. En el primer
estudio, tras una administración doble ciego de du-
loxetina comparándose a placebo durante 13 sema-
nas, los pacientes que respondieron fueron aleato-
riamente asignados a duloxetina u otros tratamientos
(gabapentina, venlafaxina o amitriptilina) durante
52 semanas adicionales, en un estudio abierto. Se
prestó en este estudio especial atención a los efectos
adversos, concluyéndose que los pacientes con du-
loxetina presentaron mayor porcentaje de náuseas
comparado con mayor presencia de edemas perifé-
ricos, dolor en las extremidades y somnolencia en
los otros grupos. En el estudio anterior8 se investigó la
eficacia y seguridad de duloxetina a 60 y 120 mg/día
en 449 pacientes en un diseño abierto a 6 meses. Se
evidenció una buena tolerancia para el fármaco, me-
jor a la dosis de 60 mg/día que a la de 120 mg/día.
La frecuencia cardíaca se incrementó muy ligera-
mente, la presión arterial sistólica no se vio afectada,
y la diastólica aumentó sólo también muy ligeramente
en un 5,5% de los pacientes tratados con 60 mg/día
y un 5,4% en el grupo tratado con 120 mg/día. No
se observaron alteraciones del espacio QT en el
electrocardiograma.
Una de las entidades clínicas que suele ser comórbida
con el dolor neuropático de origen diabético, pero
también con cualquier otro tipo de neuropatía y con
el dolor crónico en general, es la depresión. En efec-
to, dolor crónico neuropático y depresión suelen
41
223
coexistir a lo largo del curso de la enfermedad, y han
sido muchos y muy variados los estudios clínicos y
epidemiológicos publicados al respecto10. De tal
importancia resulta esta comorbilidad, que desde los
orígenes del uso de antidepresivos para el tratamiento
del color crónico se ha cuestionado si su efecto
analgésico podría ser motivo de un alivio en la esfera
afectiva del paciente con dolor crónico. Aunque hay
suficientes estudios que avalan una independencia
clara y neta del efecto analgésico de los antidepresi-
vos, era recomendable, frente al uso extendido de
duloxetina en el tratamiento del dolor neuropático
diabético, realizar un estudio doble ciego en este
tipo de pacientes donde previamente se descartara
de forma sistemática la comorbilidad psiquiátrica,
concretamente la presencia de depresión.
Wernicke, et al.11 realizaron ese estudio donde sis-
temáticamente se descartó la existencia de depresión
en pacientes con dolor crónico por neuropatía dia-
bética periférica. Se administraron dosis de 60 mg
1/día y 60 mg 2/día en un estudio doble ciego. El
parámetro de evaluación fue la existencia de dolor
y su intensidad en 24 h. Este estudió dejó claro, en
primer lugar, la no existencia de diferencias signifi-
cativas entre la dosis de 60 mg 1/día y 60 mg 2/día.
En segundo lugar y de forma manifiesta, la eficacia
analgésica de duloxetina con ambas dosis fue evi-
dente desde la primera semana de tratamiento.
Este último resultado, es decir, la eficacia en la pri-
mera semana de tratamiento frente al dolor neuro-
pático de origen diabético es muy determinante en
la definición del efecto analgésico de duloxetina. En
efecto, para que cualquier antidepresivo produzca
un «inicio» de mejora en la esfera afectiva de un
paciente con depresión, hace falta entre 3-4 sema-
nas de tratamiento con dosis efectivas12. Con algu-
nos de ellos es posible ver eficacia terapéutica a las
semana 2. Pero, desde luego, con ningún antidepre-
sivo comercializado hasta el presente se han con-
seguido respuestas en 1 semana. Este hecho deja
claro, por lo tanto, que la eficacia analgésica de
duloxetina como analgésico antineuropático es
completamente diferente y no se relaciona con su
efecto antidepresivo.
El efecto analgésico de duloxetina tiene un mecanis-
mo de acción similar a su acción antidepresiva, es
decir, la inhibición de la recaptación de serotonina
y noradrenalina, pero para que se produzca el efec-
to antidepresivo hacen falta otros fenómenos adapta-
tivos temporales que, por lo que se conoce hasta este
momento, son innecesarios para la acción analgésica.
Muy recientemente13 ha podido ser demostrado
224
experimentalmente que duloxetina es capaz de
bloquear los canales de sodio neuronales, concreta-
mente la subclase Nav1.7, y, como es conocido,
estos canales están implicados claramente en la
fisiopatología de las neuropatías dolorosas. Aunque
es pronto para decirlo, hasta que más publicaciones
se produzcan en este sentido, puede ser que duloxe-
tina añada a su conocida acción sobre monoaminas
un mecanismo particular sobre los canales iónicos,
particularmente los del sodio, para ejercer su efecto
neto como analgésico en neuropatías. Este hecho no
sería de extrañar, puesto que amitriptilina posee tam-
bién esta doble acción, es decir, acción sobre mo-
noaminas y acción sobre los canales de sodio.
La respuesta analgésica a los antidepresivos en dolor
neuropático no es uniforme; en realidad, esto ocurre
con los antidepresivos, pero también con cualquier
otro tipo de tratamiento farmacológico de las neuro-
patías dolorosas, por lo tanto, es conveniente dirimir
qué tipo de paciente, qué perfil de paciente es el que
mejor responde a un tratamiento determinado.
En este sentido, Ziegler, et al.14 llevaron a cabo un
estudio clínico en el que administraron 60 mg de
duloxetina diariamente o dos tomas de 60 mg/día a
pacientes con dolor neuropático diabético. Observaron
una eficacia neta de duloxetina. Pero al realizar la
tipificación del perfil de paciente que mejor responde
a duloxetina, no observaron diferencias en cuestión
de edad, tipo de diabetes (diabetes tipo 1 o tipo 2),
duración de la diabetes o duración de las neuropatías,
pero sí observaron que duloxetina fue más eficaz en
el subgrupo que tenía más dolor; concretamente,
aquel grupo con un dolor inicial mayor, por lo que
este factor podría ser considerado a priori como una
variable predictiva de respuesta a la acción analgé-
sica de duloxetina en pacientes con dolor crónico
neuropático diabético.
En el tratamiento del dolor neuropático de origen
diabético es indispensable, en primer lugar, tratar la
enfermedad de base, pero al mismo tiempo reducir
la intensidad y la duración del dolor. No obstante,
teniendo en mente estos dos parámetros como medi-
da de eficacia, no es menos cierto que es necesario
evaluar en estos pacientes otros parámetros que po-
dríamos llamar «parámetros funcionales globales».
Es decir, el fármaco puede mejorar el dolor, pero es
necesario conocer también si esta reducción se
acompaña de una mayor o al menos la restauración
de la funcionalidad vital de los pacientes.
Estos parámetros han sido abordados en algunos es-
tudios realizados con duloxetina. Así, por ejemplo,
Armstrong, et al.15 y Wernicke, et al.16 realizan sendos
Dolor. 2010:25
estudios donde, tratando a los pacientes 13 semanas
en el primer caso y 12 semanas en el segundo, el
primero con 60 mg/día y el segundo con 20, 60 y
120 mg/día (datos estos últimos recogidos de estudios
clínicos anteriores realizados por el autor pooled
data and analysis), llegan a conclusiones similares:
duloxetina mejora no sólo el dolor sino también
parámetros funcionales vitales medidos por escalas de
calidad de vida como el short-form 36 (SF-36), el Brief
Pain Inventory o el EuroQol 5D Health Questionnaire
(EQ-5D), que pusieron en evidencia una mejoría en
la vitalidad, en el funcionamiento físico y psíquico
de los pacientes. Es de destacar que en el primer
estudio se observó como efecto indeseable más rele-
vante la aparición de astenia (5,6% de los pacientes
tratados, 110 pacientes recibieron tratamiento con
duloxetina). No se observaron cambios relevantes en
cuanto a la incidencia de otros efectos adversos tales
como cambios en el perfil lipídico, tensión arterial,
peso o trastornos electrocardiográficos.
Estos últimos parámetros, todos ellos de gran impor-
tancia en un paciente diabético, han sido evaluados
en relación con el tratamiento con duloxetina17. Ana-
lizando datos agrupados (pooled data) de tres ensayos
clínicos similares con un total de 1.024 pacientes
tratados inicialmente con 60 mg/día o 120 mg/día en
dos tomas o placebo durante 12 semanas, y poste-
riormente una nueva aleatorización de 867 pacientes
para recibir 60 mg/día y continuar el tratamiento
durante 52 semanas, observaron mínimos cambios
en el peso, en el sentido de la disminución, en el
tratamiento a corto plazo y una tendencia a la ganan-
cia de peso en la fase de continuación. Este efecto
fue similar al que se obtuvo con otros tratamientos
farmacológicos prescritos para el dolor de la neuro-
patía diabética. En el grupo de duloxetina se observó
un ligero incremento en la glucosa plasmática, tanto
a corto como a largo plazo, sin cambios en la
hemoglobina glucosilada.
La diabetes es una enfermedad con gran repercusión
en otros sistemas orgánicos que complican el pro-
nóstico. Los pacientes con diabetes es conocido que
presentan un mayor riesgo de enfermedad cardio-
vascular. Por ello, se hace necesario estudiar la
repercusión que cualquier fármaco que se administre
a estos pacientes pueda tener sobre los principales
sistemas afectados por la enfermedad. Una de las
repercusiones más importantes de la diabetes es
sobre el aparato cardiovascular, es decir, es más
probable que los pacientes con diabetes puedan su-
frir hipertensión, enfermedad coronaria o infarto de
miocardio. Los posibles efectos de duloxetina sobre
la tensión arterial han sido investigados en pacientes
42
J.A. Micó, C. Alba-Delgado: Duloxetina en neuropatía diabética
diabéticos con y sin predisposición a sufrir un trastor-
no cardiovascular18. Los resultados no demostraron
diferencias significativas entre ambos grupos de
pacientes.
Tres últimos estudios merecen finalmente ser comen-
tados en relación con eficacia y seguridad de duloxe-
tina en pacientes con dolor neuropático diabético.
El primero está en relación con la eficacia y seguridad
en pacientes con edad avanzada. En un estudio con
una primera fase de 12 semanas y otra de seguimiento
de 52 semanas19, se pudo comprobar que duloxetina
es eficaz y no resulta en mayores problemas cuando
se administra a pacientes por encima de 65 años.
Éste es un hecho relevante y que merece ser desta-
cado cuando se trata de un fármaco antidepresivo
como duloxetina. En efecto, el tratamiento estándar
de las neuropatías ha sido, hasta hace poco, los
antidepresivos tricíclicos, concretamente amitriptilina
y nortriptilina. Estos dos fármacos tienen un fuerte
componente anticolinérgico, y es sabido que los
efectos anticolinérgicos de los fármacos es recomen-
dable evitarlos en personas de edad avanzada. En
efecto, no es infrecuente la aparición de retención
urinaria o trastornos de la esfera cognitiva con estos
dos antidepresivos. No ocurre lo mismo con du-
loxetina, puesto que no posee ningún tipo de afinidad
ni actividad intrínseca sobre los receptores para
acetilcolina.
Los otros dos estudios tienen que ver con la dosifi-
cación de duloxetina en la neuropatía diabética pe-
riférica. Una pregunta frecuente con este fármaco es
si los pacientes que no responden o responden par-
cialmente a 60 mg/día de duloxetina responderían a
120 mg/día. En un estudio publicado por Skljarevski,
et al.20 se demuestra que algunos pacientes que no
responden o responden parcialmente a la primera de
las dosis, podrían responder a 120 mg/día. No obstan-
te, los autores llaman la atención en que, si se lleva
a cabo ese incremento en las dosis, podría acontecer
la aparición de efectos indeseables de mayor entidad
o frecuencia.
Finalmente, un problema importante, no sólo en el
tratamiento con duloxetina, sino también con cual-
quier fármaco analgésico, es la adherencia al trata-
miento. Aunque son muchos los factores que pueden
influir en este parámetro, lo cierto es que un equili-
brio entre eficacia y tolerancia es un buen marcador.
En este sentido, en una muestra de 1.351 pacientes
seguidos desde octubre de 2004 a diciembre de
2006, los pacientes que habían recibido duloxetina
a 60 mg/día fueron los que presentaron una mayor
adherencia al tratamiento y un menor costo de cui-
dados de salud21.
43
225
Mención aparte merece el estudio de Zhao, et al.,
publicado recientemente22. Estos autores demuestran,
estudiando una población de 1.281 pacientes, que
aquellos que toman duloxetina tienen menor deman-
da de analgésicos opioides para el alivio de su dolor.
Este dato es importante porque los pacientes con
dolor neuropático diabético demandan muy frecuen-
temente polifarmacia, es decir, la asociación de dos
o más fármacos analgésicos. En este sentido, la me-
nor demanda de analgésicos mayores tipo opiáceos
sería una medida indirecta de que el techo analgé-
sico obtenido con duloxetina, al menos en lo que se
refiere a los pacientes investigados en este estudio,
podría ser suficiente para obtener una analgesia
aceptable.
Conclusiones
Duloxetina es un fármaco analgésico en neuropatía
diabética periférica. Es también un antidepresivo,
pero su eficacia como analgésico es independiente
de esta otra acción, como se demuestra por ofrecer
alivio desde la primera semana de tratamiento. La
dosis que ofrece un mejor índice beneficio/tolerancia
es la dosis de 60 mg/día. Esta misma dosis aumenta
la adherencia al tratamiento en periodos prolonga-
dos, al tiempo que reduce los costos de cuidados de
salud. La eficacia de duloxetina se proyecta más allá
de la acción analgésica, puesto que también mejora
la funcionalidad de los pacientes al mejorar los ín-
dices de calidad de vida. Teniendo en cuenta la
población de pacientes a la que va dirigida la tera-
péutica con duloxetina, pacientes con diabetes
complicada en muchos de ellos con manifestaciones
metabólicas y cardiovasculares, los estudios llevados
a cabo con duloxetina a corto y largo plazo han
puesto de manifiesto una elevada seguridad. Los
efectos indeseables que se han manifestado con
mayor incidencia han sido las náuseas y la astenia.
Duloxetina es el primer antidepresivo reconocido y
registrado para el tratamiento del dolor neuropático
diabético. Su introducción en la terapéutica marca
un hito al reconocer la implicación de los mecanismos
monoaminérgicos en la fisiopatología de este tipo de
dolor neuropático.
Agradecimientos
Este trabajo se ha realizado gracias a la financiación
procedente del Ministerio de Salud; del Grupo G18
226
CIBERSAM (Centro de Investigación Biomédica en
Red de Salud Mental); del Fondo de Investigación
Sanitaria (PI070687 y PI10/01221); de la Junta de
Andalucía, Consejería de Innovación, Ciencia y Em-
presa (CTS-510 y CTS-4303), y de la Beca predoctoral
de Formación de Profesorado Universitario (FPU,
AP2007-02397).
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44
L. Canteri,
A. Rodríguezet de
al.: la
Reducción
Serna: Artrosis
del consumo de antiinflamatorios y analgésicos en el tratamiento del dolor neuropático crónico 227

Dolor. 2010;25:??-??

original
Dolor. 2010;25:227-34

Reducción del consumo de antiinflamatorios

y analgésicos en el tratamiento del dolor
neuropático crónico en pacientes afectados
por lumbociatalgia de tipo compresivo
y en tratamiento con Normast® 300 mg
L. Canteri1, S. Petrosino2 y G. Guida3

Resumen ABSTRACT

Ciento once pacientes (75 hombres y 36 mujeres)
afectados por lumbociatalgia debida a compresión
radicular, en fase aguda o crónica, se incluyeron en
un ensayo clínico doble ciego, controlado, aleatori-
zado, con dos dosis diarias de Normast® 300 mg
versus placebo en dos servicios hospitalarios de trau-
matología. Tanto Normast® 300 mg como el placebo
fueron administrados por vía oral (v.o.) durante 21
días. Se evaluó la variación de la entidad del dolor
mediante la utilización de la Escala Visual Analógica
(EVA) y la duración de la exposición (en días) a tra-
tamientos con antiinflamatorios y/o analgésicos ad-
ministrados en concomitancia para la sintomatología
típica de la lumbociatalgia (dichos fármacos se regis-
traron en el historial clínico del paciente, incluyendo
dosis, vía de administración, y fecha de inicio y final
del tratamiento).
La reducción del dolor en términos de intensidad es
evidente de forma significativa desde el punto de
vista estadístico (p = 0,03) en el grupo Normast®
One hundred and eleven patients (75 men and
36 women) suffering from lumbosciatic pain caused by
nerve-root compression, in acute or chronic stage,
took part in a double-blind, randomized, controlled
clinical trial with two doses of Normast® 300 mg
against a placebo in two hospital Orthopaedic
Departments. Both Normast® 300 and the placebo
were administered orally for 21 days. Variations in
pain were measured using the Visual Analogue
Scale (VAS) and the duration of exposure (in days)
to treatment with anti-inflammatory agents and/or
analgesics administered concomitantly for common
symptoms of lumbosciatic pain (said drugs were
recorded in each patient’s medical history, including
dosage, dosing form and treatment start and end
dates).
Statistical analyses found a significant reduction of
pain intensity (p = 0.03) in the Normast® group ver-
sus the placebo-treated group, regardless of the type
of concomitant therapy; furthermore, a daily dose of

1
Servicio de Traumatología y Ortopedia
Hospital de Montebelluna
Treviso, Italia
2
Servicio de Traumatología y Ortopedia
Hospital de Pescopagano
Potenza, Italia
3Segunda Clínica Ortopédica de la Universidad de Nápoles

Nápoles, Italia

45
228
respecto al grupo placebo, independientemente del
tipo de fármacos administrados en concomitancia;
además, la dosis diaria de dos comprimidos de Nor-
mast® 300 mg resultó ser significativamente más efi-
caz respecto a la dosis diaria de un comprimido. La
duración de la exposición a antiinflamatorios y/o
analgésicos de los pacientes tratados con Normast®
300 mg disminuye de forma estadísticamente signifi-
cativa (p = 0,033) respecto al grupo placebo y la
diferencia más significativa aparece siempre en el
grupo que recibió dos comprimidos al día. Los mis-
mos resultados se obtuvieron en los pacientes que no
habían hecho uso de antiinflamatorios y/o analgésicos
en concomitancia con el protocolo de ensayo.
Los resultados obtenidos prueban la eficacia y la
seguridad de Normast® 300 mg en el tratamiento del
dolor crónico asociado a las neuropatías periféricas
y sugieren la posibilidad de su empleo en concomi-
tancia con medicamentos antiinflamatorios y/o
analgésicos, dado que permite una reducción del
tiempo de tratamiento con estos últimos, cuya ad-
ministración prolongada puede inducir la aparición
de efectos indeseados. Además, el efecto analgésico
inducido por Normast® 300 mg se muestra indepen-
diente del efecto de otros tratamientos concomitan-
tes eventuales.
Palabras clave: Lumbociatalgia. Compresión radicu-
lar. Dolor neuropático crónico. AINE.
Introducción
La lumbociatalgia aguda, subaguda y crónica repre-
senta un cuadro sintomatológico muy frecuente, y
son muy numerosas las peticiones de visita ambu-
latoria al médico de medicina general o al trauma-
tólogo. Estudios encargados por la American Pain
Society y el American College of Physicians para
formular las directrices sobre el tratamiento del dolor
lumbar han puesto de manifiesto que el 80% de los
pacientes que acude a la atención primaria por
lumbociatalgia recibe por lo menos un fármaco ya
en la primera visita y que, en la segunda visita, a
más de un tercio de los pacientes les son prescritos
dos o más fármacos1,2. El tratamiento farmacológico
Dolor. 2010:25
2 Normast® 300 mg tablets proved to be significantly
more effective that a daily dose of 1 tablet.
A statistically significant decrease (p = 0.033) in the
duration of exposure to anti-inflammatory drugs
and/or analgesics was shown in patients treated with
Normast® 300 mg versus the placebo-treated group,
and the most significant difference was found in the
group receiving 2 tablets/day. The same results were
obtained in patients not treated with concomitant
anti-inflammatory agents and/or analgesics under the
trial protocol.
The results obtained prove the effectiveness and safety
of Normast® 300 mg in the treatment of chronic pain
associated with peripheral neuropathies and suggest
it may be appropriate for concomitant use with
anti-inflammatory agents and/or analgesics, as it al-
lows for a reduction in the duration of treatment
with these, the prolonged administration of which
may lead to the appearance of undesired effects. In
addition, the antalgic effect provoked by Normast®
300 mg has been shown to be independent of the
effect produced by other possible concomitant treat-
ments. (DOLOR. 2010;25:227-34)
Key words: Lumbosciatic pain. Nerve-root compres-
sion. Chronic neuropathic pain. AINE.
representa, por lo tanto, la intervención de primera
instancia más frecuente en el dolor neuropático cró-
nico, y la elección del tratamiento debe tener en
cuenta que a cada clase de fármacos se le asocia un
bagaje de beneficios y perjuicios que son diferentes
para los diversos fármacos, incluso dentro de la mis-
ma clase.
Los fármacos más utilizados en el tratamiento de las
lumbociatalgias, tanto en las formas agudas como en
las crónicas, son los antiinflamatorios no esteroideos
(AINE). Los AINE, por su acción inhibidora de la
enzima ciclooxigenasa, interfieren con la síntesis de
las prostaglandinas y de esta forma ejercen un efec-
to antiinflamatorio y analgésico. Su empleo es limi-
tado por las numerosas contraindicaciones, como
la aparición de efectos negativos a nivel gástrico,
46
L. Canteri, et al.: Reducción del consumo de antiinflamatorios y analgésicos en el tratamiento del dolor neuropático crónico
cardiovascular y renal tras administraciones prolon-
gadas3. Los antiinflamatorios son una serie numerosa
y heterogénea de compuestos que en los últimos
años ha crecido mucho, con gran aumento de su
potencia y selectividad de acción, pero sin resolver
los problemas de fondo ligados a su uso. Otros
fármacos empleados en el dolor neuropático son los
analgésicos no opioides, entre ellos por ejemplo el
paracetamol, que, si bien bloquea, como los AINE,
la síntesis de prostaglandinas, no es activo en la
periferia del lugar de inflamación, sino sólo central-
mente. El paracetamol es un analgésico con activi-
dad antiinflamatoria débil y por lo tanto no puede
sustituir a los AINE. Aunque no tiene los efectos se-
cundarios clásicos de estos últimos fármacos, tam-
poco el paracetamol está completamente exento de
efectos indeseados.
En cualquier caso, pese a la disponibilidad de nume-
rosas moléculas activas para el tratamiento del dolor
en la fase aguda, los analgésicos convencionales y
los antiinflamatorios tienen una eficacia limitada
para el tratamiento del dolor neuropático4, por lo
tanto, el desarrollo de moléculas con actividad anal-
gésica carentes de efectos indeseados sigue siendo
una exigencia básica.
Evidencias experimentales y clínicas han demostrado
que algunas aliamidas, sustancias endógenas de na-
turaleza lipídica, entre ellas la palmitoiletanolamida
(PEA), pueden tener una función importante en los
procesos de modulación del dolor. Por ejemplo, se
ha demostrado que la administración de PEA en con-
diciones de hiperalgesia y alodinia inducidas de for-
ma experimental reduce el desarrollo de los procesos
dolorosos5-10. Se ha demostrado, asimismo, que la
PEA es capaz de reducir la emisión, por parte de los
mastocitos activados, de los mediadores proinflama-
torios, disminuyendo así la extravasación plasmática
y celular inducidas experimentalmente con estímulos
nocivos de diversa naturaleza11. Dicho efecto se pro-
duce a través del mecanismo autoacoid local injury
antagonism (ALIA)12-14. Diversos estudios clínicos
han confirmado la capacidad de la PEA (Normast®
300 mg) de reducir la percepción del dolor en caso
de lumbociatalgia debida a compresión radicular15,
y de inducir una mejoría de la latencia distal motora
y del malestar funcional asociados al síndrome del
túnel carpiano (Conigliaro, et al., 2009).
El objetivo del presente estudio ha sido confirmar de
nuevo y ampliar los resultados sobre la reducción
del dolor obtenida tras el tratamiento con Normast®
300 mg de la lumbociatalgia por compresión radicu-
lar15 y verificar si la toma de este producto es capaz
47
229
de modificar el consumo de fármacos analgésicos
y/o antiinflamatorios habitualmente empleados en
estas enfermedades. En particular, además de la eva-
luación de la intensidad del dolor en pacientes afec-
tados por lumbociatalgia, también se ha evaluado el
tiempo de exposición al tratamiento concomitante
con fármacos antiinflamatorios y/o analgésicos.
Materiales y métodos
Pacientes
Ciento once pacientes ambulatorios (75 hombres y
36 mujeres) afectados por lumbociatalgia de origen
compresivo participaron en el estudio en dos servicios
de traumatología hospitalaria. Se consideraron idó-
neos para participar en el estudio aquellos pacientes
que, llegados al ambulatorio del servicio por lumbo-
ciatalgia de tipo compresivo, en fase aguda o crónica,
diagnosticada basándose en un cuidadoso examen
clínico y, en ocasiones, también instrumental, respon-
dían a criterios concretos de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión
Edad comprendida entre 18 y 75 años; cómputo de
indicación del dolor obtenido en la EVA correspon-
diente a un valor ≥ 5.
Criterios de exclusión
Diagnóstico de lumbociatalgia no confirmada en el
examen clínico básico; estado de gestación compro-
bada o presunta; tratamientos concomitantes poten-
cialmente tóxicos para el sistema nervioso periférico;
tratamientos concomitantes rehabilitadores o fisiote-
rapéuticos; estados patológicos concomitantes que
habrían podido interferir con la evaluación de los
efectos del tratamiento del ensayo (como: osteopo-
rosis vertebral, pancreatitis, úlcera péptica, colitis
ulcerativa, diverticulitis, aneurisma aórtico abdominal,
grave dismenorrea, endometriosis, prolapso uterino,
retroversión uterina, prostatitis; neuropatía diabética,
urémica, alcohólica o tóxica; trastornos psiquiátri-
cos; graves disfunciones hepáticas o renales). Ade-
más, no se consideraron idóneos para participar en
el ensayo los pacientes que habían participado en
otros ensayos clínicos en el transcurso de las últimas
cuatro semanas, ni a los que, a juicio del experimen-
tador, no demostraban un cumplimiento fiable.
230
Tabla 1. Evaluaciones llevadas a cabo en la inclusión (basal) y en las sucesivas visitas de seguimiento
Tiempos de control Examen Análisis de
clínico laboratorio
T0 (basal) X X
T7
T14
T21 (final) X X
EVA: Escala Visual Analógica.
De acuerdo con la declaración de Helsinki y con
la normativa de buenas prácticas clínicas, se explicó la
finalidad del estudio a cada paciente, el cual firmó
su consentimiento informado para la participación
en el mismo.
Diseño del ensayo
El ensayo se llevó a cabo siguiendo un diseño en
doble ciego, aleatorizado, controlado y con dos dosis
de Normast® 300 mg versus placebo. A los pacientes
aptos para el ensayo se les asignó, en función de
una secuencia aleatorizada generada por el ordena-
dor, a los tres grupos de tratamiento previstos por el
protocolo.
Tratamientos y dosis
Normast® 300 mg y placebo se administraron por
v.o. en la dosis de dos comprimidos al día (uno
cada 12 horas) durante 21 días. Un grupo recibió
dos comprimidos al día de placebo durante 21 días
(placebo); otro grupo recibió un comprimido al
día de Normast ® 300 mg + un comprimido al día
de placebo durante 21 días (300 mg de PEA),
mientras que el tercer grupo recibió dos compri-
midos al día de Normast ® 300 mg durante 21 días
(600 mg de PEA).
Ambos tratamientos eran indistinguibles y la corres-
pondencia entre el tipo de tratamiento y el grupo
respectivo se le dio a conocer al experimentador solo
al final del estudio, tras la apertura del código de
aleatorización y tras la evaluación estadística efec-
tuada sobre los datos obtenidos.
A todos los pacientes se les permitió continuar to-
mando tanto los tratamientos habituales para las en-
fermedades concomitantes como fármacos antiinfla-
matorios y/o analgésicos.
Dolor. 2010:25
EVA Registro de fármacos Cumplimiento Tolerabilidad
antiinflamatorios y/o y seguridad
analgésicos
X X
X X X X
X X X X
X X X X
Evaluaciones
En la tabla 1 se han reflejado todas las evaluaciones
a las que se sometió a los pacientes en el transcurso
del ensayo.
Además del examen clínico y anamnésico, los aná-
lisis de laboratorio (hematológicos, hematoquímicos
y urinarios) y la evaluación de la intensidad del dolor,
el experimentador registró cuáles eran los fármacos
(antiinflamatorios y/o analgésicos) que el paciente
tomaba habitualmente para los síntomas presentes.
Además, la tipología y la posología de los fármacos
antiinflamatorios y/o analgésicos usados durante la
fase de tratamiento con Normast® o con placebo se
registraron siempre cuidadosamente en el historial
clínico del paciente en todas las visitas de segui-
miento realizadas.
Además, se hizo constar la tolerabilidad, la seguri-
dad y el cumplimiento de los pacientes respecto al
tratamiento. Por último, fue efectuada la evalua-
ción de la intensidad del dolor, mediante la EVA,
en cada centro, siempre por el mismo experimen-
tador.
Instrumentos de evaluación
Escala Visual Analógica (EVA)
El dolor se evaluó mediante la EVA. Esta escala es
un instrumento muy sencillo y muy útil para moni-
torizar la intensidad y la evolución del dolor a lo
largo del tiempo; consiste en una simple línea de
10 cm de longitud (negra o de color) que indica en
un extremo la ausencia del dolor y en el otro el peor
dolor imaginable. Se pide al paciente que trace sobre
la línea una señal que indique el nivel del dolor
experimentado. La distancia, medida en milímetros,
48
L. Canteri, et al.: Reducción del consumo de antiinflamatorios y analgésicos en el tratamiento del dolor neuropático crónico
Tabla 2. Características demográficas de los 111 pacientes al inicio
Total
Número de pacientes 111
Promedio de edad (años ± DS) 40,07 (6,56)
Hombres, n.º (%) 75 (67,57)
Mujeres, n.º (%) 36 (32,43)
del extremo que indica la ausencia de dolor al pun-
to indicado por el paciente representa el cómputo
atribuido a la intensidad del dolor.
Evaluación del tiempo de exposición de los
pacientes a antiinflamatorios y/o analgésicos
La anotación precisa de todos los fármacos antiinfla-
matorios y/o analgésicos tomados en concomitancia
con el periodo de observación permitió evaluar la
duración media (evaluada en días) de exposición de
los pacientes en estudio a este tipo de fármacos
desde el día T0 (control inicial) al T21 (control final)
y comparar los tres grupos de tratamiento.
Evaluación de la eficacia, la
tolerabilidad y la seguridad
La eficacia se evaluó considerando los siguientes
parámetros:
– La disminución de la intensidad del dolor evalua-
da de acuerdo con la EVA.
– La diferencia, entre los tres grupos de tratamiento,
en cuanto a la duración media (evaluada en días)
de la exposición de los pacientes a tratamientos
antiinflamatorios y/o analgésicos del T0 (control
inicial) al T21 (control final).
La seguridad y la tolerabilidad se evaluaron en fun-
ción de las indicaciones de efectos adversos mani-
festados en el transcurso del ensayo, así como con
un completo y cuidadoso examen clínico objetivo
(ganglios linfáticos, mama, tórax, abdomen, sistema
locomotor, sistema nervioso), en análisis hematoló-
gicos y hematoquímicos (glóbulos rojos, hemoglobi-
na, hematocrito, glóbulos blancos, neutrófilos, eosi-
nófilos, basófilos, linfocitos, monocitos, plaquetas,
bilirrubina, creatinina, transaminasas, colesterol to-
49
231
Tratamientos
Placebo Normast® 300 mg
1 comp/día 2 comp/día
35 38 38
39,88 (6,31) 39,64 (5,40) 40,02 (7,36)
23 (33,33) 27 (36,00) 23 (30,66)
10 (27,77) 11 (30,55) 15 (41,66)
tal, colesterol HDL, glucosa, ácido úrico, urea nitróge-
no, triglicéridos, fosfatasa alcalina, tiempo parcial de
protrombina) y de orina, efectuados respectivamente
al inicio y al término del periodo de tratamiento.
Análisis estadístico
La evaluación estadística se efectuó utilizando el
Student’s t test para la comparación estadística de la
duración de la exposición a antiinflamatorios y/o
analgésicos entre los pacientes tratados con placebo
y los pacientes tratados con Normast® 300 mg.
Se utilizó el análisis de la varianza estadístico (ANOVA)
para evaluar las diferencias, detectadas entre el ini-
cio (T0) y el final del tratamiento (T21), de los cóm-
putos atribuidos a la EVA y el test de Scheffé para la
comparación múltiple entre grupos.
El valor de p < 0,05 se escogió como nivel de signi-
ficancia estadística.
Resultados
En los dos centros en los que se llevó a cabo el estudio
participaron 111 pacientes con diagnóstico confirmado
de lumbociatalgia por compresión radicular: 75 hombres
(67,57%) y 36 mujeres (32,43%), con edades compren-
didas entre 24 y 62 años (media 40,07 años ± 6,56).
Las características demográficas de los 111 pacientes
aptos para el estudio se indican en la tabla 2.
Los pacientes, en función de la secuencia de aleato-
rización, resultaron distribuidos así: 35 en el grupo
tratado con placebo, 38 en el grupo Normast® 300 mg
con una dosis de un comprimido al día y 38 en el
grupo Normast® 300 mg con una dosis de dos com-
primidos al día.
Los tres grupos de tratamiento resultaron homogéneos
en cuanto a edad, sexo y número. En el transcurso
232 Dolor. 2010:25

A B

30 100

25
80

Cómputo EVA (mm)

N.o de pacientes

20
60
15
40
10

5 20

0 0
Placebo Normast® 1 Normast® 2 T0 T21
Tiempo

Placebo Normast® 1 Normast® 2

Normast® 1: un comprimido al día; Normast® 2: dos comprimidos al día.

Figura 1. A: número de los tres grupos de pacientes tratados solo con fármacos antiinflamatorios/analgésicos en concomitancia con
el tratamiento en estudio. B: evolución de la intensidad del dolor, evaluado mediante EVA, en los tres grupos de pacientes tratados
solo con fármacos antiinflamatorios/analgésicos coincidiendo con el tratamiento en estudio.

del estudio se produjeron dos abandonos; ambos Tabla 3. Tiempo medio (días) de exposición a antiinflamatorios
pertenecientes al grupo placebo, debido a la persis- y/o analgésicos en relación con los tratamientos previstos
tencia de una sintomatología muy grave suspendie- por el protocolo
ron el tratamiento de manera voluntaria, el 7.º y 14.º Tratamiento Duración media (días) ± DS de
día respectivamente, y optaron por el tratamiento exposición a AINE y/o analgésicos
quirúrgico.
Placebo 18,86 2,95
De los 109 pacientes, 56 habían tomado, de forma
simultánea con respecto al tratamiento en estudio, Normast® 1 16,93 4,54
fármacos antiinflamatorios y/o analgésicos, mientras Normast 2 ®
16,00 4,86
que los otros 53 pacientes habían hecho uso sólo de
Normast® 1: un comprimido al día; Normast® 2: dos comprimidos al día.
fármacos miorrelajantes añadidos al tratamiento pre-
visto por el protocolo. Por lo tanto, las dos condicio-
nes se analizaron por separado.
evaluación de la intensidad del dolor. En efecto, la
En la figura 1 A se indica la distribución de los
disminución del dolor al final del tratamiento (Fig. 1 B)
56 pacientes entre los tres tipos de tratamiento pre-
se muestra estadísticamente significativa (p = 0,03) en
vistos por el protocolo y que habían tomado antiin-
los dos grupos que habían recibido Normast® 300 mg
flamatorios y/o analgésicos: 22 pacientes pertenecían
respecto al grupo placebo. Dicho efecto se muestra
al grupo placebo, 15 pacientes al grupo Normast®
independiente del tipo de fármacos concomitantes
300 mg con una dosis de un comprimido al día y
tomados, y el tratamiento con Normast® 300 mg con
19 pacientes al grupo Normast® 300 mg con una
una dosis de dos comprimidos al día se caracteriza
dosis de dos comprimidos al día. El número de los
por una mejoría mucho más evidente incluso en
pacientes en los tres grupos de tratamiento es similar
términos de tiempo.
(Test χ²), y los grupos resultan homogéneos entre sí
en lo que respecta al tipo de antiinflamatorios y/o La tabla 3 refleja la duración media ± DS del tiempo
analgésicos tomados en asociación con el tratamien- de exposición (días) a los fármacos concomitantes
to en estudio (χ² = 0,37). Una diferencia significativa antiinflamatorios y/o analgésicos por parte de los
entre los tres grupos se observa, en cambio, en la 56 pacientes, evaluada del T0 al T21.

50
L. Canteri, et al.: Reducción del consumo de antiinflamatorios y analgésicos en el tratamiento del dolor neuropático crónico 233

A B

25 100

20 80

Cómputo EVA (mm)

N.o de pacientes

15 60

10 40

5 20

0 0
Placebo Normast® 1 Normast® 2 T0 T21
Tiempo

Placebo Normast® 1 Normast® 2

Normast® 1: un comprimido al día; Normast® 2: dos comprimidos al día.

Figura 2. A: número de los tres grupos de pacientes tratados sólo con fármacos miorrelajantes en concomitancia con el tratamiento
en estudio. B: entidad del síntoma dolor, evaluado mediante EVA, en los tres grupos de pacientes tratados sólo con fármacos
miorrelajantes coincidiendo con el tratamiento en estudio.

El Student’s t test empleado para evaluar las diferen- Tolerabilidad y seguridad

cias entre los tres grupos sobre la duración de la
exposición a AINE y/o analgésicos pone de manifies- Los resultados relativos a los análisis de sangre y
to que los pacientes que tomaron Normast® 300 mg de orina no revelaron alteraciones atribuibles a la
(tanto uno como dos comprimidos al día) utilizaron toma de Normast® 300 mg. La evaluación clínica
antiinflamatorios y/o analgésicos durante un tiempo efectuada al final del tratamiento no mostró dife-
significativamente menor (p = 0,033) respecto a los rencias entre los grupos para los parámetros con-
tratados con placebo. Este efecto es más pronuncia- siderados y, además, en el transcurso del estudio
do en el grupo Normast® 300 mg con una dosis de nunca se refirieron ni observaron eventos adver-
dos comprimidos al día (p = 0,03) que en el grupo sos.
Normast® 300 mg con una dosis de un comprimido
al día (p = 0,167).
Los 53 pacientes que durante el periodo de ensa-
yo no habían hecho uso de antiinflamatorios y/o Conclusiones
analgésicos, sino sólo de miorrelajantes, se distri-
buían así: 11 correspondientes al grupo placebo, Los resultados obtenidos permiten poner de mani-
23 al grupo Normast® 300 mg con una dosis de un fiesto que el tratamiento con Normast® 300 mg re-
comprimido al día y 19 al grupo Normast® 300 mg duce de forma estadísticamente significativa no sólo
con una dosis de dos comprimidos al día (Fig. 2 A). la intensidad del dolor en comparación con el pla-
Es interesante observar que incluso en ausencia de cebo, sino también el tiempo de exposición a
antiinflamatorios y/o analgésicos está presente una fármacos antiinflamatorios y/o analgésicos, efecto
disminución de la intensidad del dolor estadísticamente éste realmente interesante sobre todo a la luz de las
significativa (p = 0,02) en los dos grupos tratados reconocidas y documentadas advertencias con res-
con Normast® 300 mg respecto al grupo placebo pecto a los tratamientos prolongados con este tipo
(Fig. 2 B). de fármacos (Chou R, 2007).

51
234
La disminución del dolor, evaluada en los 56 pacien-
tes que tomaron antiinflamatorios y/o analgésicos en
asociación, es dependiente de la dosis utilizada;
en efecto, el efecto mayor se observa con la dosis
mayor. El efecto del Normast® 300 mg, además, no
acusa en absoluto la influencia de los antiinflamato-
rios y/o analgésicos utilizados.
Este estudio demuestra por primera vez que Normast®
es eficaz para disminuir la intensidad del dolor en
pacientes que no tomaron, como tratamiento conco-
mitante, ningún fármaco antiinflamatorio y/o analgé-
sico y confirma tanto el efecto dependiente de la dosis
como la óptima tolerabilidad por la ausencia de efec-
tos secundarios indeseados. Además, resulta interesan-
te observar, como de entre los pacientes que no han
tomado antiinflamatorios y/o analgésicos al mismo
tiempo, el número de pacientes del grupo placebo
se redujo a la mitad en comparación con el núme-
ro de pacientes de los otros dos grupos que han
recibido Normast 300 mg. Este dato indica que los
pacientes afectados por esta enfermedad tienen la
necesidad real de tener que recurrir al uso de trata-
mientos específicos para el dolor. En el presente
estudio, además, el tratamiento con fármacos antiin-
flamatorios y/o analgésicos normalmente utilizados
demuestra una escasa eficacia en esta enfermedad
(Figs. 1 B y 2 B); la reducción de la intensidad del dolor,
en efecto, en el grupo placebo es similar y es mínima
tanto si tomaron (Fig. 1 B) como si no (Fig. 2 B) an-
tiinflamatorios y/o analgésicos.
En su globalidad, los resultados observados en este
estudio confirman los obtenidos anteriormente en
una población más numerosa de pacientes15 y sugie-
ren la asociación de Normast® 300 mg con antiin-
flamatorios y/o analgésicos en situaciones de dolor
asociado con inflamaciones agudas para reducir los
tiempos de tratamiento con estos fármacos, evitando
la aparición de efectos secundarios indeseados. Ade-
más, las evidencias reflejadas recomiendan el uso de
Normast® 300 mg para el tratamiento del dolor cró-
nico neuropático, situación en la que, como ya es
sabido16 y confirmado también en este estudio, los
resultados de los tratamientos tradicionales no son
satisfactorios.
Dolor. 2010:25
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Ll. Casanovas, J.E. Baños: Pain & Spain
PAIN & SPAIN
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Esta sección incluye la relación alfabética de los
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internacional. Para ello, se analizó la base de datos
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2010/04/21 a 2010/09/12), en continuidad a la bús-
queda anterior (Dolor. 2010;25[3]:175-81). La estra-
tegia de búsqueda fue: (Pain OR Analg*) AND (Spain
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Lluïsa Casanovas
Josep-Eladi Baños
OR Spanish); (Pain OR Analg*) AND Spanish (LA) y
(Pain OR Analg*) AND (Spain OR Espana).
La dirección de los autores corresponde general-
mente a la del primer autor, o la que Medline
recoge en primer lugar. Los trabajos marcados con
un asterisco se comentan brevemente al final del
listado.
Wünderlich syndrome: an unusual cause of flank
pain. Am J Emerg Med. 2010 Jul 30. Epub ahead of
print.
BENGOECHEA I, GUTIÉRREZ SG, VROTSOU K,
ONAINDIA MJ, LÓPEZ JM. Unidad Hospital de Día.
Hospital Galdakao-Usánsolo. Galdakao Usánsolo.
Bizkaia. Opioid use at the end of life and survival in
a hospital at home unit. J Palliat Med. 2010 Aug 28.
Epub ahead of print.
BOSCH X, LOMA-OSORIO P, GUASCH E, NOGUÉ
S, ORTIZ JT, SÁNCHEZ M. Servicio de Cardiología.
Institut delTòrax. Hospital Clínic i Institut d’Investigacions
Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS). Departa-
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gen del Castillo. Yecla. Murcia
Dolor. 2010:25
Pain relief by applying transcutaneous electrical ner-
ve stimulation (TENS) during unsedated colonosco-
py: a randomized double-blind placebo-controlled
trial
Eur J Pain. 2010 Jun 8. Epub ahead of print
La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
(TENS) es la transmisión de pulsos eléctricos a través
de la piel mediante la utilización de electrodos de
superficie. Es una técnica incruenta, alternativa a los
tratamientos tradicionales del dolor, como fármacos
o cirugía, que a menudo presentan efectos indesea-
bles. La colonoscopia es la técnica más utilizada
para diagnósticos de cáncer colorrectal. No obstante,
se considera un procedimiento incómodo, a menudo
doloroso, y muchos centros utilizan premedicación
para conseguir sedación durante el proceso. La TENS
se ha estudiado en el pasado como una modalidad
de reducción del dolor en la colonoscopia pero con
un éxito limitado. Las revisiones y los metaanálisis
han demostrado que los resultados poco concluyen-
tes de la TENS pueden ser debidos a la falta de
ensayos controlados aleatorizados y a la dificultad
en definir los parámetros exactos de salida. El obje-
tivo de este ensayo clínico controlado, aleatorizado,
doble ciego con placebo ha sido investigar el efecto
del alivio del dolor de una nueva aplicación de la
TENS frente a TENS placebo durante la colonoscopia
de cribado sin sedación. Participaron en el estudio
90 pacientes que se asignaron al azar a uno de los
tres grupos siguientes: un grupo control (n = 30), un
grupo para recibir TENS activa (n = 30), o un grupo
para recibir TENS de placebo (n = 30). Se utilizó una
escala visual analógica (EVA 0-100 mm) y una esca-
la de Likert de cinco puntos para evaluar el dolor a
los 5 min de iniciar el procedimiento, y al final del
mismo. Se evaluó también la sensación de distensión
abdominal del paciente durante la colonoscopia y
el efecto sobre la duración del procedimiento. Du-
rante el mismo, el grupo de TENS activa experimen-
tó una reducción de dolor de la puntuación EVA
del 50% en comparación con el grupo TENS place-
bo (p < 0,001) y el grupo control (p < 0,001). En la
escala de Likert de cinco puntos, también hubo una
reducción significativa en la puntuación de dolor en
el grupo de TENS activa en comparación con el gru-
se encontraron diferencias significativas entre los
grupos de estudio en cuanto a la sensación de dis-
tensión abdominal y la duración del procedimiento.
Los autores reafirman que la selección precisa de los
parámetros de salida hace que la TENS sea un pro-
cedimiento terapéutico de confianza. Este estudio a
doble ciego muestra que la variación al azar de la
60
Ll. Casanovas, J.E. Baños: Pain & Spain
TENS de alta frecuencia, de 400 µs de duración, con
la intensidad ajustada individualmente al nivel máxi-
mo no doloroso, y situando los electrodos en para-
lelo a la médula espinal lumbosacra, producen una
reducción significativa del dolor en la colonoscopia
sin sedación, en comparación con el grupo placebo
y grupo control. Se concluye que la TENS puede
usarse como una terapia válida y segura para el alivio
del dolor en la colonoscopia de cribado sin sedación
en todos los pacientes, especialmente en los ancia-
nos y sujetos con riesgo cardíaco en los cuales la
medicación puede estar contraindicada.
CAMINS A, SUREDA FX, JUNYENT F, VERDAGUER
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An overview of investigational antiapoptotic drugs
with potential application for the treatment of neu-
rodegenerative disorders
Expert Opin Investig Drugs. 2010;19:587-604
El aumento de la esperanza de vida en los países
desarrollados ha dado lugar a varios problemas so-
ciales emergentes. De particular interés es el incre-
mento dramático en la incidencia de las enfermeda-
des neurodegenerativas. Dado este nuevo escenario
social, hay una necesidad de identificar estrategias
terapéuticas para detener el avance de estas enfer-
medades, para las cuales no se dispone todavía de
ningún tratamiento eficaz. Este artículo pone de re-
lieve que: a) la muerte celular neuronal por apopto-
sis está implicada en todas las enfermedades neuro-
degenerativas como la enfermedad de Alzheimer y
el Parkinson; b) por lo tanto, un fármaco que atenúe
o impida el proceso de apoptosis puede ser una
herramienta eficaz, útil en los próximos años como
una estrategia terapéutica para el tratamiento de en-
fermedades neurodegenerativas; c) la alteración mi-
tocondrial desempeña un papel clave en este proce-
so de muerte neuronal por apoptosis. Por ello se
debe actuar antes de que la mitocondria esté dema-
siado dañada, ya que esto constituye un punto de no
retorno; d) uno de los principales problemas actuales
es que los resultados obtenidos en el laboratorio no
son consistentes con los ensayos clínicos. En otras
palabras, muchas moléculas estudiadas tienen un
buen efecto antiapoptótico que no se observa en
pacientes humanos; e) los ensayos clínicos actuales
61
243
deberían evaluar una serie de parámetros importan-
tes, tales como el tiempo que el medicamento se
debe administrar, la dosis del medicamento, si las
neuronas de los pacientes vuelven a funcionar, y la
posibilidad de administrar más de un medicamento
como terapia de combinación. En este artículo se
revisa la reciente evolución en el campo de los
inhibidores de la apoptosis, que podrían proporcio-
nar herramientas de futuro para el tratamiento de las
enfermedades neurodegenerativas. Así, se analizan
algunos de los fármacos que están ahora en fase de
desarrollo con actividad antiapoptótica o actualmen-
te en el mercado, que pueden tener una aplicación
potencial para el tratamiento de dichas enfermeda-
des, tales como: hupercinas, antiinflamatorios no
esteroideos (R-flurbiprofen), leptina, ácidos biliares
(ácido ursodesoxicólico y ácido tauroursodesoxicó-
lico), antioxidantes (vitaminas E y C, Ginkgo biloba,
melatonina y resveratrol), y otros compuestos como
rasagilina y coenzima Q10. Sobre el resveratrol y la
melatonina se comenta que, a pesar de la falta de
información de ensayos clínicos, están atrayendo
mucha atención debido a su origen natural y acción
antioxidante y antiapoptótica. Por otra parte, no pre-
sentan toxicidad en seres humanos. Además, se dis-
cute la posible aplicación de diversos compuestos
como litio e inhibidores de glucógeno sintasa cinasa
(GSK-3β), antagonistas de N-metil-D-aspartato
(NMDA), antagonistas de los receptores de adenosi-
na A2, minociclina, CEP-1347 o inhibidores de la vía
JNK y otros fármacos potenciales para el tratamiento
de estas enfermedades. Se concluye que el tratamien-
to de las enfermedades neurodegenerativas es un reto
importante en medicina, en parte debido a que se
espera que aumente la incidencia de estos trastornos
en los próximos años. Los nuevos desarrollos en el
campo de los inhibidores de la apoptosis pueden
proporcionar herramientas de futuro para el trata-
miento de las enfermedades neurodegenerativas.
MORENO JM
Departamento de Neurología. Hospital Universitario
Miguel Servet. Zaragoza
Eficiencia de las consultas especializadas. A propósito
del trabajo Evaluación de la eficiencia del manejo
clínico del dolor neuropático en consultas especia-
lizadas frente a consultas generales en unidades
asistenciales de neurología en España
Neurologia. 2010;25:207-9
La autora escribe este editorial a propósito del traba-
jo Evaluación de la eficiencia del manejo clínico del
244
dolor neuropático en consultas especializadas frente
a consultas generales en unidades asistenciales de
neurología en España, de Matías-Guiu, et al., publi-
cado en el mismo número de la revista (Neurologia.
2010;25:210-21). Indica que es novedoso y valiente
al plantear el estudio de la eficiencia de la interven-
ción como su objetivo principal y, además, lo hace
en un tema tan difícil como es el dolor. Su lectura
es muy interesante, y merece algunos comentarios y
una reflexión. Aunque, como reconocen los autores,
el estudio tiene algunas limitaciones en el número
de casos, su carácter retrospectivo o la difícil homo-
geneidad de la muestra y las intervenciones en am-
bos grupos, este trabajo da la oportunidad de abrir
un debate acerca de temas muy importantes: a) la
dificultad metodológica y operativa que supone tra-
bajar con resultados en salud, calidad de vida o
costes en un tema tan subjetivo como es el dolor y
su impacto en la vida diaria; b) el análisis de la de-
cisión de establecer una consulta monográfica u otro
tipo de dispositivo asistencial específico para el dolor
neuropático, incorporando un nivel más a la asisten-
cia, lo que es (o debiera ser) una decisión organiza-
tiva de primer orden en un servicio. La primera cues-
tión planteada destaca la dificultad de medir costes
y resultados de forma multidimensional mediante
escalas validadas, que reflejen la vivencia del dolor
(subjetivo) y su interferencia en el bienestar o las
actividades cotidianas (en gran medida subjetivo) y
el rendimiento individual (mediado por las circuns-
tancias del paciente como situación laboral, apoyos
familiares). El abordaje de los costes se realiza dis-
tinguiendo costes directos e indirectos. En este sen-
tido, el trabajo comentado supone una aportación
metodológica importante. Además, se valoran aspec-
tos de la asistencia muy relevantes para el paciente,
como la accesibilidad y la demora en la valoración,
y el tratamiento o la satisfacción con su médico. En
una consulta monográfica de dolor esas dos cuestio-
nes no se pueden considerar independientes. Esto
lleva a una segunda reflexión, que debería ser explí-
cita y meditada antes de considerar la puesta en
marcha de una consulta monográfica o una unidad
en nuestros centros: la necesidad de ella y la impor-
tancia de la gestión de las derivaciones entre niveles
asistenciales. Tras el estudio y como resumen, los
autores indican que se deben proponer unidades de
dolor neuropático, pocas, con un área de referencia
clara, de casos seleccionados, que cuente con pro-
tocolos y criterios de derivación entre especialistas y
niveles asistenciales, que sean un foco de investiga-
ción, formación, gestión y seguimiento de la calidad
de la atención a esa enfermedad en su área de refe-
rencia y que esté articulada la comunicación con los
Dolor. 2010:25
médicos que pueden referir a pacientes y con los
propios pacientes, garantizándoles la accesibilidad,
para lo cual puede ser interesante utilizar las tecno-
logías de la información o una consulta de enferme-
ría asociada que apoye el seguimiento y la formación
en autocuidados de estos pacientes. Con estas con-
sideraciones, se refieren a unidades muy complejas
que, con el fin de caracterizarse y garantizar la ido-
neidad en su estructura, procedimientos y resultados,
deberían ser unidades acreditadas basadas en crite-
rios explícitos elaborados por expertos. Y en eso las
sociedades científicas tienen la oportunidad y el de-
ber de ser protagonistas.
RUIZ-ARANDA D, SALGUERO JM, FERNÁNDEZ-
BERROCAL P
Universidad de Málaga. Málaga
Emotional regulation and acute pain perception in
women
J Pain. 2010;11:564-9. Epub 2009 Dec 16
En el presente trabajo se analiza la influencia de la
regulación emocional en el dolor experimental agu-
do inducido mediante agua fría (cold-pressor test
[CPT]). Se propone la regulación emocional como
un elemento clave para controlar la reacción emo-
cional que acompaña la experiencia del dolor. La
literatura científica ha puesto de manifiesto que los
aspectos emocionales modulan directamente la in-
tensidad, frecuencia y la duración del dolor. Existen
muchas variables psicológicas que pueden influen-
ciar la percepción del dolor, pero la emoción parece
particularmente importante. Respecto al dolor, la regu-
lación emocional puede ser un factor importante, es-
pecialmente si se tiene en cuenta el contenido emo-
cional que acompaña la experiencia del dolor. Pero,
en la actualidad, no existen investigaciones experi-
mentales sobre la relación entre la regulación emocio-
nal y la experiencia del dolor. La regulación emocional
se ha definido como un proceso mediante el cual las
personas influyen en el tipo de emociones que tie-
nen, cuándo las tienen, la forma en que las experi-
mentan, y cómo las expresan. El objetivo de este
estudio fue analizar las diferencias entre la percep-
ción del dolor y el estado de ánimo generados por
el paradigma experimental CPT en mujeres con re-
gulación emocional alta y baja. Los autores presen-
tan la hipótesis de que las personas con una elevada
habilidad para regular sus emociones, en compara-
ción con las que tienen un bajo nivel de regulación
emocional, mostrarán un nivel más bajo tanto de
dolor sensorial como de dolor afectivo durante el
62
Ll. Casanovas, J.E. Baños: Pain & Spain
CPT, así como un mejor estado de ánimo tanto
antes como durante del proceso. En la primera fase
participaron en el estudio 177 estudiantes univer-
sitarios de la Facultad de Psicología de la Univer-
sidad Complutense de Madrid. La edad media fue
de 21,5 años (desviación estándar [DE]: 2,8). Se
excluyó a los hombres (sólo 10% de la muestra).
Después se formaron dos grupos de mujeres en
función de su nivel de regulación emocional, de
acuerdo con la subescala de Reparación Emocional
de la Escala de Metaestados de Ánimo (Trait Meta-
Mood Scale [TMMS]): mujeres con reparación emo-
cional alta (n = 24; edad media: 21,21; DE: 1,26)
y mujeres con reparación emocional baja (n = 28;
edad media: 21,54; DE: 0,83), todas las cuales rea-
lizaron el CPT como técnica de inducción del dolor.
Se evaluó el dolor sensitivo y el dolor afectivo cada
15 s durante el CPT, mediante una escala numérica,
y se midió el tiempo de inmersión de la mano en el
agua fría. La regulación emocional se midió mediante
la subescala de Reparación Emocional de la TMMS.
63
245
El estado afectivo se evaluó mediante la traducción
española de la Escala de Afecto Positivo y Negativo
(Positive and Negative Affect Schedule [PANAS]).
Los resultados obtenidos en el estudio muestran
que las mujeres con alta puntuación en la repara-
ción emocional experimentaron menor dolor sen-
sorial y dolor afectivo durante la inmersión, así
como un estado afectivo más positivo antes de
comenzar el proceso. Durante el experimento, tam-
bién presentaron un mejor estado de ánimo, mos-
trando así un menor impacto de la experiencia del
dolor. El trabajo ha revelado que las mujeres que
se perciben a sí mismas con una reparación emo-
cional más alta toleran mejor el CPT, son capaces
de reducir su impacto emocional y experimentar
menor dolor. Se concluye que la regulación emo-
cional se propone como un elemento clave para
controlar la reacción emocional que acompaña la
experiencia del dolor agudo experimental inducido
por el paradigma experimental CPT en una muestra
de mujeres sanas.
 imagen y dolor
Elena Català Puigbó1
Dolor. 2010;25:246-7 M.ª Victoria Ribera Canudas2

Caso 1 (propios de la edad), y sobre todo una estenosis de

L4-5, L5-S1 más marcado en el nivel superior y
Paciente varón de 75 años que es remitido a la
derecha.
clínica del dolor desde el servicio de traumatología
por dificultad al andar. Así pues, con el diagnóstico de claudicación
neurógena por estenosis lumbar se le explica al
paciente nuestras limitadas pero posibles posibilida-
Antecedentes patológicos
des de tratamiento y se programa para la adminis-
Hipertensión arterial (HTA) en tratamiento con tración de corticoides depot por vía caudal.
β-bloqueadores y diuréticos desde hace 10 años.
Alergia a los ácaros. Técnica
Enfisema pulmonar con diversos ingresos en los Habiendo otorgado el paciente su consentimiento
últimos 4 años por dificultad respiratoria. En trata- informado el día de su primera visita, se le realizó
miento con Pulmicor y Ventolin. el bloqueo indicado bajo escopia. Se colocó al
paciente en decúbito prono, se intentó localizar la
línea del espacio epidural y el hiato sacro, tras lo
Historia de su cuadro de dolor cual se administró 2 cm de contraste (iopamiro 300)
Relata el paciente que desde hace unos 5 años y se visualizó su progresión cefálica (Fig. 1).
presenta dificultad al andar en el sentido de que
Aunque la progresión del contraste fue errática,
cada vez tiene que pararse antes, es decir, puede
ésta fue cefálica y dentro del espacio epidural, por
hacer menos distancia sin pararse. Esto le preocupa
lo que se administraron 10 cm de ropivacaína al
bastante, pues antes era debido a su insuficiencia
0,10% + 60 mg de Trigon depot.
respiratoria, pero ahora es por dolor en las piernas.
Con el tiempo va empeorando, y actualmente sólo
puede andar seguido unos 200 m. Relata que el
dolor se inicia en la zona lumbosacra y desciende
por las dos piernas, pero básicamente por la derecha,
siendo su intensidad en la escala visual analógica
(EVA) de 8.
La exploración vascular es normal.
La exploración del aparato locomotor básica-
mente lumbar sólo muestra dificultad al andar de
puntillas o talones, indistintamente. Los reflejos, tanto
patelar como aquíleos, se hallan ligeramente dismi-
nuidos bilaterales. No hay trastornos sensitivos ni
motores. La exploración facetar y muscular lumbar
es normal.
La resonancia magnética (RM) muestra signos de Figura 1. Localización del espacio epidural vía caudal con
discopatía grado I en todos los segmentos lumbares contraste.

Clínica del Dolor

1
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
2
Hospital Universitario Vall d’Hebron
Barcelona

64
 Caso 2
Siguiendo el caso anterior, en el control posterior
de la técnica descrita y realizado a los 15 días, el
paciente mostraba una disminución de su intensidad
del dolor en la EVA, que ahora era de 5, y la clau-
dicación aparecía aproximadamente a los 500 m.
Con esto el paciente ya se mostraba conforme y
nuestra actitud fue un nuevo control al mes y posible
alta.
A los 40 días de haber realizado la técnica del
corticoide vía caudal la mejoría había disminuido,
estando casi como al inicio.
Figura 2. Localización del espacio epidural vía caudal con
Se le propuso nueva técnica, pero esta vez in- contraste.
troduciendo un catéter y llegando hasta la zona
estenosada, pues revisando la imagen anterior de En el control realizado a los 15, 40 días y 3 meses
la infiltración caudal la progresión del contraste era el paciente mantenía un grado de alivio y confort al
errática. andar suficiente para él, por lo que fue dado de
alta de nuestra unidad.
Por lo tanto, se colocó al paciente en decúbito
prono con una almohada debajo de la zona sacra.
Se localizó por escopia y en visión lateral primero Comentario
sacro y cóccix, línea epidural y agujero sacro. Se
La administración de corticoides vía caudal para
introdujo una aguja de Thuoy del calibre 18 y se
el alivio de la claudicación neurógena por estenosis
comprobó su localización en el espacio epidural
a nivel lumbar es una de las pocas técnicas de las que
mediante la administración de contraste (Fig. 2). A
disponemos en una clínica del dolor para intentar ali-
continuación se introdujo un catéter hasta que el
viar a estos pacientes sin tener que recurrir a la cirugía.
contraste bañó los espacios L4-5, L5-S1 derechos
Muchos de ellos, por su edad o enfermedad asociada,
donde tanto clínica como radiológicamente se ha-
no pueden ser sometidos a ella. No obstante, la pro-
llaba la estrechez. La figuras 3 y 4 muestran dos
pia estenosis en ocasiones no permite que la zona de
imágenes en lateral y anteroposterior (AP) con el
la estenosis quede bien impregnada de las sustancias
contraste bañando los espacios mencionados y di-
que administramos vía caudal, y es necesario llegar
bujando el espacio epidural D > I. Se le administró:
hasta la misma zona de la lesión. El hecho de utilizar
ropivacaína 0,15% 6 ml + Trigon 60 mg.
visión directa mediante escopia, en nuestro caso, nos
La técnica transcurrió sin incidentes y el paciente permite observar que la técnica está correctamente
fue dado de alta a las 2 h de su realización, mar- realizada, o por el contrario dudamos de que así sea,
chando a su domicilio andando. como ocurrió con la primera infiltración (Fig. 1).

Figura 3. Introducción de un catéter en el espacio epidural Figura 4. Introducción de un catéter en el espacio epidural
vía caudal en proyección lateral. vía caudal en proyección anteroposterior.

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