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FISIOLOGÍA ARTICULAR
6' edición
A.l. KAPANDJI
Ex interino de los Hospitales de Paris
Ex jete de clínica quirúrgica en la Facultad de Medicina de París
Asistente de los Hospitales de París
Miembro de la Sociedad francesa de ortopedia y traumatología
Presidente 87-88 de la Sociedad francesa de cirugía de la mano (GEM)
Miembro de la Sociedad americana y dela Sociedad italiana de cirugía de la mano

FISIOLOGÍA ARTÍCULAR
ESQUEMAS COMENTADOS DE MECÁNICA HUMANA
Prefacio del profesor Thierry JUDET
CLASIF. QP303 K3718 2006
ADQUIS. 145494 10115
2 FECHA: 29 MAYO 2012
PROCED. PANAMERICANA
FACT. 9322 vol. 2
6* edición

Cadera
Rodilla
Tobillo
Pie
Bóveda plantar
Marcha

798 dibujos originales del autor

Versión española de
AA
|I
*145494*
María Torres Lacomba
Fisioterapeuta
Profesora Titular del Departamento de Fisioterapia
Universidad de Alcalá. Madrid
+
—— EDITORIAL MEDICA

panamericana
vw

MALOINE
Catalogación en publicación de la Biblioteca Nacional
Kapandji, Adalbert Ibrahim
Fisiología articular : esquemas comentados de mecánica
humana / AL
Kapandji ; prefacio del profesor ThierryJudet ; versión
española de María
Torres Lacomba. — 6* ed. . — Madrid : Médica Panamer
icana, <2010>
e
Traducción de: Physiologie articulaire
En la portada: Maloine
Bibliografía: p. 297-298, Índice
Contiene: 2, Cadera, rodilla, tobillo, pie, bóveda
plantar, marcha
ISBN: 978-84-9835-459.1
1. Articulaciones
612.75/.7G

Título del original en francés


ANATOMIE FONCTIONNELLE, 2 Membre
Inférieur
Y Editions MALOINE. 27, rue de TEcole de Médecin
e. 75006 París
Versión española María Torres Lacomba, Fisiocerapeura
Universidad de Alcalá de Henares, Madrid. Revisión
Fisiorerapeura. Madrid. Esther Cerezo Téllez. Fisioter científica de Juan Manuel Marrínez Cuenca?
apeuta. UDAIE Alcalá de Henares. Madrid. Cristina
de Henares. Madrid Diaz del Campo Gómez Rico. UDATE Alcal

5 edición, enero 1998


6* edición, abril 2010
14 reimpresión, noviembre 2011
La Medicina es una ciencia en permanente cambio.
A medida que las nuevas investigaciones yla experien
requieren modificaciones en las modalidades terapéut cia clínica amplían nuestro conocimiento, «
icas y en los tratamientos farmacolágicos. Los autores
ción con fuentes confiables para Asegurarse que esta de esta obra han verificado toda la informe
sea completa y acorde con los estándares aceptados
en vista de la posibilidad de un error humano o cambios en el momento de la publicación. Sin emba
en las ciencias médicas, ni los aurores, ni la editorial
preparación o publicación de este trabajo garantizan . o cualquier ocra persona implicada en E
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Gracias por comprar el original. Este libro e producto a
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rechos intel . en cuenta que |
'
EDITORIAL MEDICA
CPanamericána> fr
Fr e eS 2 Xy ESPAÑA " ]

Y 23 cal Quintanapalla, 8, 4* planta - 28050 Madrid,


España
3
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La
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ISBN (tomo 2): 978-84-9835-459-1


ISBN (obra completa): 978-84-0835-461-4

'D 2010 Edicions MALOINE


27, rue de Ecole de Médecine. 75006 París

Todoslos derechos reservados. Este libro o cualquie


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ni archivados en sistemas recuperables, ni trasmiridos
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sean mecánic os, electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones,
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de Editorial Médica Panamericana, S.A,

9 2010, EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA, 5.4.


Quintanapalla, 8, 42 planta - 28050 Madrid, España
Depósito legal: M-42371-20]]
Impreso en España
A mi esposa
A mi madre, artista pintora
— Á mi padre, cirujano
A mi abuelo materno, mecánico

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Mo.

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Prefacio

“¡Miralo en el Kapandji, lo entenderás!”

¿Quién de mi generación o de las que nos siguen no le ha dicho esta frase a un joven colega?
Tanto para la comprensión de la sintomatología, como para la de una exploración clínica o la de una interven-
ción quirúrgica, el conocimiento de la anatomía y de la mecánica que permite esta Anatomía Funcional es el
fundamento de nuestra profesión.
En contraste con los grandes textos de anatomia, imprescindibles pero poco atractivos en ocasiones, Adalbert
Kapandji ha sabido, desde sus primeros fascículos, aportar una nueva dimensión a la comprensión y sobre todo
a la enseñanza de la anatomía funcional: todo parece claro, sencillo, y ¡el lector se imagina que se ha vuelto
un poco más inteligente!

Gracias, Kap.: ¡todo puede parecer mucho másfácil cuando el genio está oculto tras la elaboración!
Genio, es posible, pero seguramente forjado en una cultura enciclopédica: este tomo aparece tras el miembro
superior y el raquis.
Genio, es posible, pero apoyándose en la perfección del gesto, bien sea en el trazo del dibujo, en la elegancia
o en la eficacia del gesto quirúrgico.
Genio,es posible, pero alimentado de una fértil imaginación; dedicada tanto a la cirugía como a la explicación
del por qué y del cómo de la anatomia y de la función.
Genio, al fin, de un abordaje didáctico irreprochable, que no ha decaído con el tiempo.

Testimonio de todo lo citado es esta nueva edición, todavia más completa y enriquecida que las anteriores, a
la que es necesario reservar un sitio privilegiado en la biblioteca de todos los que se interesan por el movimien-
to: estudiantes, clínicos experimentados, reumatólogos, fisioterapeutas, al igual que todos los terapeutas que
trabajan con el aparato locomotor.

Profesor Thierry Judet


Advertencia a la 6* edición

Conesta 6* edición del volumen 2 de la obra sobre Anatomía funcional se concluye


menes publicados sobre este tema. n y actualizan los tres volú-

El haber coloreado todas las figuras ha supuesto un enorme trabajo para autor, realizado
Las figuras son más expresivas y demostrativas. Esta metamorfosis, en el el informáticamente.
sentido estricto del término, también
comportó una re-escritura del texto,

Esta nueva edición no sólo se ha mejorado en relación a capítulos ya existentes


sino que se han incluido
nuevos
capítulos como el de “La Marcha” o la “Tabla sinóptica de los nervios
de la extremidad inferior”. Además, para
continuaren la línea de las figuras en relieve, el lector disponeal final del volumen de
modelos mecánico
s para
implementar, ¡prácticas reales de biomecánica! Algunos, muy complica
dos, han sido eliminados o simplifica-
dos, también se han incluido nuevos modelos.

Vil
Índice

capitulo T La cole ii a E
CIACION: COSITA IEEE EEES ALEA ee 2
La cadera, articulación proximal del miembro inferior ......o.oooocccoco corr 4
Movimientos de flexión de la cadera ........oooorccoccocencnr coco 6
Mimientos de Extension de la CET. Ai $
vom

Movimientos de abducción de la cadera ............ooooooooomrcrrrorerrs rr 10


Miramientos de ACCION De La CATA aa AA AR 12
Movimientos de rotación longitudinal de la Cadera ........ooooooocccccic oran 14
El movimiento de circunducción de la Cadera ......o.ooooooccocccocccccarocar rr 16
Minentación de la cabeza del Emir y deaia 18
Nexos de las superficies articulares .......ooooooooonnnnonnnnnna nr 20
Aiqutectuta del SErur y de a pelvis o esmccoron risas e ONES 22
El rodete acetabular y el ligamento de la cabeza del fémur... o... occ ros 24
capa articular de lA co REE notte 26
Cor ipamentos dela Cadera pop AAA 28
Función de los ligamentos en la fexoextensión .....oooocccoccccccocorrroa orar 30
Fanción de los ligamentos en la rotación externa-TOtación IMtelTa o... 32
Fanción de los ligamentos en la aducción-abdUCCIÓN ....cococcccoo co ornnoo ao 34
Feaología del ligamento de la cabeza del fm 36
Factores de coaptación de la articulación coxofemoral .......ooooooooo ooo ccoo cocoa nono 38
Factores musculares y óseos de la estabilidad de la cadera .........ooooooccocccoccccccor 40
Los músculos flexores de la articulación de la cadera... 0... 42
Los músculos extensores de la articulación de la cadera .......ooooocoooooooo ooo aco nro 14
Los músculos abductores de la articulación de la cadera... occ 46
ECC A A 48
El equilibrio transversal de la pelvis .....ooooocccooconcoo ron 50
Los músculos aductores de la articulación de la cadera... 52
Los músculos aductores de la articulación de la cadera (continuación) ooo ccoo 54
Los músculos rotadores externosde la articulación de la cadera... 56
Los músculos rotadores de la articulación de la cadera... occ 58
Za inversión de las acciones Musculares ......ooooocococo roo 60
La mversión de las acciones musculares [comimación 62
Exervención sucesiva de los músculos abductores
Losejes de la articulación de la rodilla orco
s 68
Los desplazamientos laterales de la rodilla ooo
70
LOS uOvimientos de Tex
72
La rotación axial de la rodilla ooo ronca,
74
Arquitectura general del miembro inferior y orientación de las superficies articulares
............ 76
Arquitectura general del miembro inferior y orientación de las superficies articulares
(continuación) 78
Las superficies de la flexoextemsión coo ono.
$0
Las superficies tibiales en función de la rotación axial... co,
82
Perfil de los cóndilos y de las plenoides ooo o
rrnoo 34
Determinismo del perfil cóndilo-trocles
r 86
Los movimientos de los cóndilos sobre las glenoides en la flexoextensión
o. 88
Los movimientos de los cóndilos sobre las glenoides en los movimientos de rotación axial
........ 90
LA A
92
Elpliegue sinovial infrarrotuliano,las plicas, la capacidad articular o.
94
o AA
96
Los desplazamientos de los meniscos en la flexoextensión o
98
Los desplazamientos de los meniscos en la rotación axia
l 100
Los desplazamientos de la rótula sobre el fémur ooo cronos
102
Los NEXOS [EMOFOTTOUÍIANOS -. oo occcoco corroe
. 104
Los desplazamientos de la rótula sobre la tibia... cron
o 106
Los ligamentos colaterales de la rodilla ooo rn
108
La estabilidad transversal de la rodilla oo A
o 110
La estabilidad transversal de la rodilla (continuación) o a
112
La estabilidad anteroposterior de la rodilla ooo oo
114
Las defensas periféricas de la Cadillac
116
Los ligamentos cruzados de la rodilla... CERR
O 113
Nexos de la cápsula y de los ligamentos cruzados ........oooooo ooo o oonocn
conos 120
Dirección de los ligamentos cruzados... ccoo ooo oo
o 122
Función mecánica de los ligamentos cruzados ooo
124
Función mecánica de los ligamentos cruzados (Continuación) o 126
Función mecánica de los ligamentos cruzados (CONEIMMACIÓN) ooo
128
La estabilidad rotadora de la rodilla en extensión ooo oo
130
La estabilidad rotadora de la rodilla en extensión (CONTINUACIÓN) +...
132
Estabilidad rotatoria de la rodilla en extensión o oo
134
Las pruebas dinámicas en rotación Mena... rn 136
Las pruebas dinámicas de ruptura del LCAE occ ooo nooo o.
138 AS

Las pruebas dinámicas en rotación extea o ida 140


Los músculos extensores de la rodilla nn
142
Fisiología del músculo recto femora
l 144
Los músculos flexores de la rodilla... o ooo oro roo
146
Los músculos rotadores de la rodilla... no
148
La rotación artomática de la rodilla eo EA osa
150
La rotación automática de la rodilla ¡A A
El equilibrio dinámico de la rodilla
oo 154

Capítulo 3 El tobillo ......... ol is a


a . 156
OA
158
O
160
Las partición de da AA A
A 162
Las superficies de la articulación talocrural (comtimua
ción) 164
Los ligamentosde la articulación talocrur
a o 166
Estabilidad anteroposterior del tobillo y factores limitantes de la
Dexoextensión ooo 168
Estabilidad transversal de la articulación flor
a o, 170
E AOSA A
172
Fisiología de las articulaciones peroneot
ibiales 174
¿Por qué la pierna está compuesta por dos huesos? Lor
o ooo, 176

Capítulo 4 El pie ................ IA od


a 178
Los movimientos de rotación longitudinal y de lateralidad del e
E O 150
Las superficies articulares de la articulación SUDARARAo
182
Congruencia e incongruencia de la articulación Subastragalida o
oo 184
El astrágalo, un hueso Singular Loc
o nono, 186
Los ligamentosde la articulación SUDASTABAlÍMA oo
o ros 188
La articulación transversa del tarso y sus ligamento
s ooo. 190
Los movimientosen la articulación subastragalina o
192
Los movimientos en la articulación subastragalina y en la articulac
ión transversa del tarso... 194
Los movimientos en la articulación tramsversa del tarso oo
o oo, 196
Funcionamiento global de las articulaciones del tarso A
198
El cardán heterocinético del retropiÉ Lor
o, 200
Las cadenas ligamentosas de inversión y versión oo
o oo. 202
Las articulaciones escafocuneales, intercuneales Y LArSOMetalarsiaM
asS ooo 204
Movimientos en las articulaciones del tarso anterior y en la articulación
tarsometatarsiana 206
LA E oos
Capítulo 5 La bóveda plantar
La bóveda plantar en conjunto
El arco interno
El arco externo

Distribución de las cargas y deformaciones estáticas de la bóveda plantar


El equilibrio arquitectural del pie

Deformaciones dinámicas según la inclinación de la pierna sobre el pie en inversión .............


Deformaciones dinámicas según la inclinación de la pierna sobre el pie en eversión
Adaptación de la bóveda plantar al terreno
Los pies cavos

Las básculas de la pelvis


La torsión del tronco
El balanceo de los miembros superiores
Los músculos de la marcha
Índice de Abreviaturas
Abducción Fd Fosa digital PAAE Capa tendinosa anteroexterna
Aducción FLDG Músculo flexor largo del PAAI Capa tendinosa anterointerna
Músculo aductor largo dedo gordo PAPE Punto del ángulo posteroex-
Músculo aductor mayor FLD Músculo flexor largo de los terno
Músculo articular de la rodilla
Cp

dedos PAPI Punto del ángulo posteroin-


Astrágalo Fsc Fondos de saco subcuadrici- terno
Plano del contorno del pitales PC Músculo peroneo corto
rodete acetabular Fsr Fondos de saco Pe Peroné
Cadera retrocondileos PF Ligamento pubofemoral
Cápsula FsLr Fondos de saco PL
AR

Músculo peroneo largo


Cajón anterior laterorrotuliano
Pp Pliegue perilímbico
Cápsula articular Fxd Músculos flexores de los dedos
Calcáneo
Pop Músculo popliteo
GE Glenoides externa
|

Pr Plano tangencial del


Cóndilo externo GI Glenoides interna acetábulo
Músculo cuádriceps femoral Gm Músculo glúteo menor PR Músculos peroneos
Cóndilo interno GM Muúsculo glúteo mayor Pron Pronación
Cilindro Gmo Músculo glúteo medio Ps Músculo psoas
Cajón posterior Gnm Músculos gastrocnemios Ro Rótula
AAA romo P

Carilla peronea Huella ilíaca Ra Rodete acetabular


Cara semilunar Tuberosidad ilíaca Re Rotación externa
Carilla tibial Ligamento iliofemoral Músculo recto femoral
Centro Músculo ¡liopsoas
|

Rotación interna
Cuboides
B

Ligamento ¡liopetrocantéreo Rs Resalte


Eje diafisario Inversión Sma Vena safena mayor
Extensión Ligamento iliopetrocantiniano S5me Vena safena menor
Espina lliaca anterosuperior
de

Músculos interóseos Sol Músculo sóleo


Espina ciática Ligamento isquiofemoral Ss Músculos sesamoideos
Expansiones cruzadas Músculos isquiotibiales Sup Supinación
Expansiones directas Limbo acetabular TI Tuberosidad isquiática
Músculo extensor largo de LCAE Ligamento cruzado anteroex- Tobillo
los dedos terno TA Músculo tibial anterior
Músculo extensor corto de LCP Ligamento colateral posterior Tib Tibia
los dedos LCPI Ligamento cruzado poste- Tf Trasfondo cotiloideo
Espina innominada rointerno TFL Músculo tensor de la fascia
Escotadura isquiopúbica LeT Ligamento colateral tibial lata
Músculo extensor largo del Lg Longitud de los músculos Tma Trocánter mayor
dedo gordo gastrocnemios Tme Trocánter menor
Músculo extensor largo de Ls Longitud del músculo sóleo Tuberosidad tibial anterior
los dedos Lit Ligamento iliotendinopreto- TP Músculotibial posterior
Escotadura iliopúbica cantéreo Tpl Músculos tensores
Esfera LR Ligamento redondo plantares
Escafoides LT Ligamento transverso del TS Músculo triceps sural
Eversión acetábulo Var Varo
Flexión Menisco externo Val Valgo
Fémur MH Meridiano horizontal WE Músculo vasto lateral
Músculo flexor profundo de Mi Menisco interno W
Ángulo de Wiberg
los dedos Pubis 3P Músculo tercer peroneo

Xx
Ela”

MUDA

La articulación coxo-femoral

Durante el paso de la cuadrupedia a la bipedestación, mientos compensada de cierta forma por el raquis
la cadera. que fue la articulación proximal del miem- lumbar— —pero, sin embargo, es mucho más estable—
bro posterior, se convirtió en la articulación de la es la articulación más difícil de luxar de todo el
raiz del miembro inferior, mientras que la articula- cuerpo. Estas caracteristicas se deben a su función de
ción del miembro anterior, el hombro, se convirtió soporte de peso del cuerpo y de locomoción,
en la del miembro superior. El miembro superior Fue en la articulación de la cadera en la que se inau-
perdió su función de apoyo y de locomoción, para guró la era de las prótesis articulares que transforma-
convertirse en un miembro suspendido, destinado ron la cirugía del aparato locomotor, Esta articulación,
a la prehensión gracias a la mano de la que es so- aparentemente la más sencilla de modelar, ya que sus
porte logístico. superficies articulares son muy parecidas a las de una
Simultáneamente, el miembro inferior conservó su esfera. plantea todavia múltiples problemas: de dimen-
función de locomoción y, debido a este hecho, se sión de la esfera protésica, de naturaleza de las super-
convirtió en el miembro portador y locomotor de ficies en contacto relacionada con el coeficiente de
forma exclusiva, La cadera asumía así en solitario esta frotamiento, de resistencia al desgaste, de toxicidad
función de soporte del tronco tanto en posición está- ocasional a residuos por el desgaste, y sobre todo, de
tica como durante la locomoción. Esta función porta- la forma unión con el hueso vivo sometido a la cues-
dora la transformó en profundidad. tión del empotramiento o falta del mismo, lo que pro-
Mientras que el hombro es funcionalmente un com- voca que algunas prótesis puedan alcanzar una fija-
plejo articular, una sola articulación, la cadera, asume ción secundaria a la re-penetración de sus superficies.
la función de orientación y de soporte del miembro Gracias a la cadera la investigación sobre prótesis se
inferior. En este sentido, la cadera, o articulación coxo- desarrolló extraordinariamente emergiendo gran can-
femoral, está dotada de una menor amplitud de movi- tidad de modelos de prótesis.
PP
TUERTO 2403 2 dira
La cadera, articulación proximal de
l
miembro inferior

La cadera es la articulación proximal


del miembro a la de la articulación del hombro.
inferior: situada en su raíz, su función verdadero comple-
es
todas las direcciones del espacio, para orientarlo en Jo articular cuya articulación esca
pulohumeral es una
lo cual posee enartrosis con poca capacidad de coapt
tres ejes y tres grados de libertad (Fig.
* un eje transversal XOX”, situado en
lp gran movilidad en detrimento de la estab ación y una
el plan ilidad.
tal, alrededor del cual se ejecutan los movi ofron- En consecuencia, la articulación coxo
femo
de Mexo-extensión:
mientos menos amplitud de movimiento comp ral tiene
un eje sagital YOY?, situado en el plano cierta medida, porel raquis lumbar—; en ensada, en
anteropos- cambio, este
terior, que pasa por el centro O de la inconveniente se ye compensado por una
articulación, mayor esta-
alrededor del cual se efectúan los movi bilidad.
mientos de La articulación coxofemoral trabaja en
abducción-aducción: compresión, ya
un eje vertical OZ, que se confunde con que soporta el peso del cuerpo,a
el diferencia de la arti-
gitudinal OR del miembro inferior cuan eje lon- culación escapulohumeral que trabaja
en elongación,
do la cade- Aunque, como en el caso de la articulaci
ra está en una posición de alineamien ón del hom-
to. Este eje bro, se trate de una articulación con tres
longitudinal permite los movimientos ejes y tres
de rotación grados de libertad, la articulación de
externa y rotación interna del conjunto la cadera no
del miem- posee amplitudes lo suficientemente
bro inferior. grandes, espe-
Los movimientosde la cadera losrealiza cialmente en el caso de la abducción,
Una sola arti- para que pueda
culación: la articulación caxofemoral. en observarse, a su nivel, un fenómeno
equiv
enartrosis, es decir una articulaci
forma de paradoja de Codmann enla articulación alente a la
ón tipo esférica, del hombro:
muy coaptada. Esta característica se opon esta pseudo-paradoja (véase el Tomo D) no
e totalmente existe en el
caso del miembro inferior.

lio:
Fig. 1
Movimientos de flexión de la cadera
La flexión de la cadera es el movimiento que produce de la rodilla es importante: extendida (Fig. 4), la fle-
el contacto de la cara anterior del muslo con el tron- xión es claramente mayor que cuando estáJexiona-
co, de forma que el muslo y el resto del miembro infe- da (Fig. 5): en este caso, la amplitud alcanza los
¡dr

rior sobrepasan el plano frontal de la articulación, 145” y el muslo contacta casi totalmente con el
quedando por delante del mismo. tórax. Más adelante se podrá constatar (pág. 146),
La amplitud de la flexión varía según distintos facto- como la flexión de rodilla, siempre que los múscu-
TES:
los isquiotibiales estén relajados, permite una mayor
+ De forma general, la flexión activa de la cadera no flexión de la articulación de la cadera.
es tan amplia como la pasiva. Laposición de la rodi- Si se flexionan ambas caderas de forma pasiva y.
lla también interviene en la amplitud de la flexión: simultáneamente, mientras que las rodillas tam-
cuando la rodilla está extendida (Fig. 2), la flexión bién están flexionadas (Fig. 6). la cara anterior de
no supera los 90”, mientras que cuando la rodilla los muslos contacta ampliamente con el tronco,
está flexionada (Fig. 3) alcanza e incluso sobrepasa puesto que a la flexión de las articulaciones coxo-
los 120", femorales se añade la báscula de la pelvis hacia
En lo que respecta a la flexión pasiva, su amplitud atrás por enderezamiento de la lordosis lumbar
supera siempre los 120%, pero de nuevo la posición (flecha).
Movimientos de extensión de la cadera
La extensión dirige el miembro inferior por detrás del del raquis lumbar se puede medir en las figuras 7 y 8
planofrontal, mediante el ángulo entre la vertical (trazos finos) y la
La amplitud de la extensión de la cadera es mucho posición de alineación normal del muslo (trazos
menor que la de la flexión, estando limitada porla ten- gruesos). Esta última posición se obtiene gracias al
sión del ligamento iliofemoral (véase pág. 28). ángulo invariable que forma el muslo conla línea que
La extensión activa es de menor amplitud que la une el centro de la cadera con la espina ilíaca
extensión pasiva. Cuando la rodilla está extendida anterosuperior. Sin embargo, este ángulo varia según
(Fig. 7) la extensión es mayor (20%) que cuando está sujetos, ya que depende de la estática pélvica, es decir
flexionada (10%) (Fig. 8), esto se debe a que los mús- del grado de retroversión o anteversión pélvica.
culos isquiotibiales pierden totalmente su eficacia Las amplitudes aquí referidas correspondena indivi-
como extensores de cadera, puesto que han utilizado duos “normales” sin ningún entrenamiento previo,
gran parte de su fuerza de contracción en la flexión de Se pueden aumentar considerablemente gracias al
rodilla (véase pág. 146). ejercicio y al entrenamiento; por ejemplo, las baila-
La extensión pasiva no es más que de 20” en el paso rinas pueden realizar sin problemas la apertura de
hacia delante (Fig. 9): alcanza los 30% cuando la ambas piernas (Fig. 11) incluso sin apoyarse en el
maño homolateral desplaza con firmeza el miembro suelo, merced a la flexibilidad de su ligamento ilio-
inferior hacia arriba y atrás (Fig. 10).
femoral; sin embargo, es necesario recalcar que com-
Hayque recalcar que la extensión de la cadera aumen- pensan la falta relativa de extensión del muslo poste-
ta notablemente debido a la anteversión pélvica produ- rior debido a una anteversión pélvica demasiado pro-
cida por una hiperlordosis lumbar Esta participación nunciada,
¡8
“la
105
al
jue
ica
jun
cir

vi-
10.
al
la-
de
el
10-
m-

te-
ro-

Fig. 11
Movimientos de abducción de la cadera
La abducción dirige el miembro inferior hacíafuera y a la horizontal, del lado de la carga. El raquis, en con-
lo aleja del plano de simetría del cuerpo. junto, compensa esta inclinación de la pelvis median-
Si teóricamente es factible realizar la abducción de te una convexidad hacia el lado que carga.
una sola cadera, en la práctica la abducción de una Nuevamente reaparece la participación del raquis en
cadera se acompaña de una abducción idéntica de la los movimientos de cadera,
otra cadera, Esto ocurre a partir de los 30" (Fig. 12), La abducción está limitada por el impacto óseo del
amplitud en la que se inicia una basculación de la cuello del fémur conla ceja cotiloidea (véase pág. 26)
pelvis mediante la inclinación de la línea que une las aunque antes de que esto ocurra intervienen los mús-
dos fositas sacrolumbares (que corresponden a la culos aductores y los ligamentos ilio y pubofemorales
proyección cutánea de las espinas ilíacas posterosu- (véase pág. 34),
periores). Prolongando el eje de ambos miembros Mediante ejercicio y entrenamiento adecuados, es
inferiores, se constata que se cortan en el eje simétri- posible aumentar la máxima amplitud de abducción,
co dela pelvis: por lo tanto, se puede deducir que en como en el caso de las bailarinas, que pueden alcanzar
esta posición ambas caderas están en abducción de de 120* (Fig. 14) a 130* (Fig, 15) de abducción activa,
15" cada una. es decir sin apoyo. En cuanto a la abducción pasiva,
Cuando se completa el movimiento de abducción los individuos que se entrenan pueden alcanzar los
máxima (Fig. 13), el ángulo formado por los dos 180” de abducción frontal (Fig, 16); en realidad, ya no
miembros inferiores alcanza los 90%. La simetria de se trata de abducción pura, puesto que para distender
abducción de ambas caderas reaparece, pudiendo los ligamentos iliofemorales, la pelvis bascula hacia
deducir que la máxima amplitud de abducción de una delante (Fig. 17) mientras que el raquis lumbar se
cadera es de 45", Obsérvese que, en ese preciso instan- hiperlordosa (flecha) de forma que la cadera está en
te, la pelvis tiene una inclinación de 45 con respecto abducción-flexión.

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Movimientos de aducción de la cadera

La aducción lleva el miembro inferior hacia dentro y esto es necesario para garantizar el equilibrio del cuer-
lo aproxima al plano de simetría del cuerpo. Dado que po-, el ángulo de aducción de una cadera no es exac-
en la posición de referencia ambos miembros inferio- tamente el mismo que el ángulo de abducción de la
res están en contacto, no existe movimiento de aduc- otra cadera (Fig. 22): su diferencia es el ángulo forma-
ción “pura”, do por los ejes de ambos miembros inferiores en la
Sin embargo, existen movimientos de aducción rela- posición simétrica de partida.
tiva (Fig. 18) cuando, a partir de una posición de En todos estos movimientos de aducción combinada,
abducción, el miembro inferior se dirige hacia dentro. la amplitud máxima de aducción es de 30".
También existen movimientos de aducción combina- Deentre todos estos movimientos de aducción combi-
dos con extensión de cadera (Fig. 19) y movimien- nada, hay uno que efectúa una posición bastante fre-
tos de aducción combinados con fMexión de cadera cuente (Fig. 23): la sedestación con las piernas cru-
(Fig. 20). zadas. En este caso. la aducción se asocia a la flexión
Por último, existen movimientos de aducción de una y rotación externa de cadera y es la posición más ines-
cadera combinados con una abducción de la otra table para la cadera (véase pág. 38). Esta posición es
cadera (Fig. 21). acompañados de una inclinación de la que adopta con frecuencia el pasajero copiloto en
la pelvis y de una incurvación del raquis. Recalcar que un coche. lo que le predispone a una luxacion por
a partir del momento en el que los pies se separan —y impacto contra el salpicadero.
Movimientos de rotación longitudinal
de la cadera
Los movimientos de rotación longitudinal de la cade- das (Fig. 29), la rotación externa se combina con una
rá se realizan alrededor del eje mecánico del miembro flexión que sobrepasa los 90% y con una abducción.
inferior (eje OR, Fig. 1). En la posición normal de ali- Los adeptos al yoga llegan a forzar la rotación externa
neamiento, este eje se confunde conel eje vertical de hasta tal punto que los ejes de ambas piernas quedan
la articulación coxofemoral (eje OZ, Fig. 1). En estas paralelos, superpuestos y horizontales (posición deno-
condiciones, la rotación externa es el movimiento minada de “loto”.
que dirige la punta del pie hacia fuera, mientras que la La amplitud de las rotaciones depende del ángulo de
rotación interna dirige la punta del pie hacia dentro. anteversión del cuello femoral. Esta anteversión está,
Cuandola rodilla está totalmente extendida no existe por lo general, muy acentuada en el niño, lo que con-
ningún movimiento de rotación en la misma (véase lleva una rotación interna de la pierna —el niño anda
pág. 130), siendo la cadera, en este caso, la única res- con “los pies hacia dentro” y presenta con frecuencia
ponsable de las movimientos de rotación. un pie plano valgo bilateral. Con el crecimiento, el
Sin embargo, ésta no es la posición utilizada para ángulo de anteversión recupera su valor normal,
apreciar la amplitud de los movimientos de rotación. haciendo que los problemas citados anteriormente
Espreferible realizar este estudio con el individuo en desaparezcan. Sin embargo, es necesario citar una cir-
decúbito prono, o sentado en el borde de una camilla cunstancia en la que la anteversión puede permanecer
con la rodilla fexionada en ángulo recto. perenne e incluso exagerada: algunos niños adquieren
En decúbito prono, la posición de referencia (Fig. el hábito nefasto de sentarse en el suelo entre sustalo-
24) se obtiene cuando la rodilla flexionada en ángulo nes con las rodillas fMexionadas, esto conlleva una
recto está vertical. A partir de esta posición, cuando la rotación interna del fémur y, como la plasticidad del
pierna se dirige hacia fuera, se mide la rotación inter- esqueleto es todavia muy grande, una anteversión exa-
na (Fig. 25), cuya amplitud máxima es de 30 a 40? gerada de los cuellos femorales. Una forma de reme-
Cuando la pierna se dirige hacia dentro, se mide la diar esta situación es obligar al niño a adoptar una
rotación externa (Fig. 26), cuya amplitud máxima es actitud inversa, es decir sentarse con las piernas cruza-
de 60. das, o todavía mejor, en la posición de yoga. lo que,
En sedestación al borde de la camilla, cadera y rodi- con el tiempo, moldea el cuello femoral en retrover-
lla flexionadas en ángulo recto, la rotación externa se sión.
mide igual que en el caso anterior, cuando la pierna se La medición del ángulo de anteversión de los cue-
dirige hacia dentro (Fig, 27), con el muslo girando en llos femorales planteaba, hasta el momento, con el
elsitio,y la rotación interna cuandola pierna se diri- método radiológico clásico, algunas dificultades para
ge hacia fuera (Fig. 28). En esta posición, la amplitud interpretar los resultados. En la actualidad. gracias al
máxima de la rotación externa puede ser mayor que en escáner, esta medición se lleva a cabo de forma sim-
la posición de decúbito prono, ya que la flexión de la ple y precisa. Por lo tanto, conviene utilizar este méto-
cadera distiende los ligamentos ilio y pubofemorales, do cuando se pretende diagnosticar rotaciones defec-
que son los principales factores limitantes de la rota- tuosas de los miembrosinferiores, ya que, por lo gene-
ción externa (véase pág. 40). ral, el problema se inicia en la cadera,
En la posición de sedestación con las piernas cruza-

ye!
El movimiento de circunducción
de la cadera
Como en el caso de todaslas articulaciones que tienen Strasser propuso proyectar esta trayectoria sobre
tres grados de libertad, el movimiento de circunduc- una esfera (Fig. 31) cuyo centro O lo ocupa el centro
ción de la cadera se define como la combinación de la articulación coxofemoral, cuyo radio OL está
simultánea de movimientos elementales efectuados formado por el fémur y en la que el eje de los polos El
alrededor de tres ejes. Cuando la circunducción alcan- es horizontal. En la citada esfera se pueden señalar las
za su máxima amplitud, el eje del miembro inferior amplitudes máximas gracias a un sistema de meridia-
describe en el espacio un cono cuyo vértice resulta ser nos y de paralelos (ausentes en esta figura).
el centro de la articulación coxofemoral: es el cono de Se propuso este mismo sistema de medición para el
circunducción (Fig. 30). hombro, aunque en este último caso es ciertamente
Este cono dista mucho de ser regular, puesto que las mucho másinteresante, puesto que la rotación sobre el
amplitudes máximas no son iguales en todas las direc- eje longitudinal es mayor para el miembro superior
ciones del espacio; por lo tanto, la trayectoria descrita que parael inferior.
porla porción distal del miembro inferior no es un cir- A partir de una posición determinada OL del fémur, la
culo, sino una curva sinuosa que recorre distintos sec- articulación puede realizar movimientos de abducción
tores del espacio determinados por la intersección de (flecha Ab) o de aducción (flecha Ad) recorriendo el
los tres planos de referencia: meridiano horizontal MH, movimientos de rotación
A. Plano sagital, en el que se realizan los movimien- interna (flecha Ri) o de rotación externa Re median-
tos de flexo-extensión. te rotación alrededor del eje OL. En cuanto a los
B. Plano frontal, en el que se ejecutan los movimien- movimientos de flexoextensión, estos son de dos tipos
tos de abducción-aducción. según se efectúen en el sentido del paralelo P —se dice
C. Plano horizontal. entonces que la flexión Fl es cireummpolar- o en el
Los ocho sectores de espacio numerados del | al VIN sentido del gran círculo C —en cuyo caso se dice que
demuestran que la trayectoria atraviesa sucesivamente la flexión Fl es circuncentral—. La flexión F2 se des-
los sectores TI, M1, 1, IV Y y VIIObsérvese cómola compone en Fl, ya mencionada y F3, en el meridiano
trayectoria contomea el miembro en carga; si este últi- MH. Estas distinciones no parecen tener demasiada
mo desapareciese, la trayectoria sufriría un ligero des- utilidad práctica.
plazamiento hacia dentro. La flecha R que prolonga Sin embargo, más interesante parece el hecho de que
hacia abajo, adelante y afuera el miembro inferior en en función de la amplitud limitada de la abducción, no
el sector IV representa el eje del cono de circun- pueda reproducirse en la articulación de la cadera la
ducción, que corresponde a la posición tanto fim- pseudo-paradoja de Codmann (véase Tomo 1).
cional como de inmovilización de la cadera.

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Orientación de la cabeza del fémur
y del cótilo
La cabeza del fémur El acetábulo
La articulación coxofemoral es una enartrosis: sus El acetábulo (Fig. 33: visión externa; flecha azul C*)
superficies articulares son esféricas. recibe a la cabeza del fémur; está situado en la cara
La cabeza del fémur (Fig. 32: visión anterior) está externa del hueso iliaco, en la unión de las tres partes
constituida por los 2/3 de una esfera de 40 a 50 mm de que lo componen. Tiene forma de hemiesfera limitada
diámetro. Por su centro geométrico O pasan los tres en su contorno por el limbo acetabular L. Tan sólo la
ejes de la articulación: eje horizontal 1, eje vertical 2, periferia del acetábulo está recubierta de cartílago: es
eje anteroposterior 3, la cara semilunar Cs, interrumpida en su parte inferior
El cuello femoral sirve de soporte a la cabeza del por la escotadura acetabular. La parte central del ace-
fémur a la par que garantiza su unión con la diáfisis. tábulo está por detrás de la cara semilunar y, por lo
El eje del cuello femoral (flecha A) es oblicuo hacia tanto, no contacta con la cabeza del fémur: es el tras-
arriba, hacia dentro y hacia delante, formando asi el fondo cotiloideo Tf al que una fina lámina ósea sepa-
eje diafisario D, ángulo denominado de inclinación, ra de la superficie endopélvica del hueso ilíaco (Fig.
de 125” en el adulto; con el plano frontal (Fig. 38: 34: hueso transparente). El centro del acetábulo O se
visión superior) forma un ángulo denominado de localiza en la intersección de dos diagonales IP y ET
declinación, de 10 a 30%, abierto hacia dentro y hacia (E tuberosidad ilíaca, P: pubis, ElA: espina iliaca
delante y también denominado ángulo de anteversión. antero-superior, Tl: tuberosidad isquiática). Más ade-
De esta forma (Fig. 35: visión posterointerna), el lante se verá (pág. 32) cómo el rodete acetabular Ra
plano frontal vertical que pasa por la cabeza del fémur se encaja en el limbo acetabular.
y el eje de los cóndilos (plano P) deja tres de sí, casi El acetábulo no está orientado directamente hacia
en su totalidad, la diáfisis femoral y su extremo supe- afuera, sino que “mira” hacia abajo y hacia delante
rior; dicho plano P contiene el eje mecánico MM” del (Fig. 38: la flecha A” representa el eje del acetábu-
miembro inferior, que junto con el eje diafisario D lo). En un corte vertical del mismo (Fig. 37) se puede
forma un ángulo de 5 a 7" (véase pág. 76). ver con claridad esta orientación hacia abajo: el eje del
La forma de la cabeza y el cuello varía según indivi- acetábulo forma un ángulo de 30 a 40* grados con la
duos, esto hizo que los antropólogos constataran que horizontal, esto implica que la parte superior del ace-
respondía a una determinada adaptación funcional. tábulo rebasa la cabeza porfuera; este avance se mide
Porlo tanto, se distinguen dostipos extremos(Fig, 36 por el ángulo de recubrimiento VW, que generalmente
según Paul Bellugue): es de 30* (ángulo de Wiberg). En el techo del acetábu-
= un tipo “longilineo” donde la cabeza representa más lo es donde la presión de la cabeza es mayor y el car-
de los 2/3 de una esfera y los ángulos cérvico-diafi- tilago de la misma y de la cara semilunar es más espe-
sarios son máximos (1 = 125%”, D= 25%), La diáfisis 50. En un corte horizontal (Fig. 38) se pone de mani-
femoral es delgada y la pelvis pequeña y alta. Una fiesto la orientación hacia delante: el eje del acetábu-
morfología como ésta favorece grandes amplitudes lo A* forma un ángulo de 30 a 40” conel planofrontal.
articulares y corresponde a una adapiación a la Se distingue también el trasfondo Tf por detrás de la
velocidad de la carrera (esquemas a y c); cara semilunar Cs y el rodete acetabular Ra encajado
un tipo “brevilineo”: la cabeza apenas sobrepasa la en el ligamento transverso del acetáublo LT y en el
hemiesfera, los dngulos cérvico-diafisarios son limbo acetabular. El plano tangencial del acetábulo Pr
pequeños (1=115", D= 10%),la diáfisis es más ancha y, paralelo a este, el plano del contorno del rodete ace-
y la pelvis maciza y ancha. La amplitud articular no tabular Be, son oblicuos hacia delante y hacia dentro.
es tan grande, y lo que pierde en velocidad lo gana Enla práctica, para realizar estos dos tipos de corte se
en robustez (b y d). Es una morfología de fuerza. récurre a:
+ enel caso del corte verticofrontal, a la tomorradio-
grafía, que proporciona una imagen semejante a la
figura 37;
* enel caso del corte horizontal, al examen escano-
gráfico de la cadera, que proporciona una imagen
semejante a la figura 38 y permite medir el ángulo
de anteversión del acetábulo y del cuello femoral, lo
que es muy útil para el diagnóstico de las displasias
de cadera.
MAR A ue UAT RAS
Nexos de las superficies articulares
Cuando la cadera está alineada (Fig. 39), lo
que Gracias a los planos de referencia 5 y P es fácil cons-
corresponde a la bipedestación también denominada
tatar que para hacer coincidir las superficies articula-
posición “erguida” (Fig. 40). la cabeza del fémur no
está totalmente recubierta por el acetábulo. toda la res son necesarios tres movimientos elementales:
parte antera superior de su cartilago está al descubier- + una flexión próxima a los 90" (flecha 1);
lo (flecha blanca, Fig. 39). Esto se debe (Fig. 45: * una ligera abducción (flecha 2);
visión en perspectiva de los tres planos de referen- * una ligera rotación externa (flecha 3).
En esta nueva posición (Fig. 46), el eje del acetábulo
cia de la cadera derecha) a que el eje del cuello
A” se ha alineado en A” con el eje del cuello,
Jemoral A oblicuo hacia arriba, hacia delante y hacia
Enel esqueleto (Fig. 42), la coincidencia de las super-
dentro no está en la prolongación del eje del acetábu-
lo A? oblicuo hacia abajo, hacia delante y hacia fuera, ficies articulares puede conseguirse mediante los mis-
mos movimientos de flexión, abducción y rotación
Mediante un modelo de la articulación de la cadera
externa: la cabeza se encaja totalmente en el acetábu-
(Fig. 41), se puede constatar la siguiente disposición:
lo. Esta posición de la cadera corresponde a la situa-
una esfera sujeta por un tallo curvo de acuerdo con los
ción de cuadrupedia (Fig. 43), que es, porlo tanto,la
ángulos de inclinación y de declinación,el plano D
auténtica posición fisiológica de la cadera. La evolu-
representa el plano que pasa porlos ejes diafisario y
ción que hizo que el hombre pasara de la marcha cua-
transversal de los cóndilos. Por otra parte, un hemisfe-
drúpeda a la bípeda es responsable de la no coinci-
rio convenientemente orientado con respecto a un
dencia de las superficies articulares de la articula-
plano sagital S; un pequeño plano F representa el
ción coxofemoral, Por otra parte, esta no coincidencia
planofrontal que pasa por el centro del hemisferio. En
de las superficies articulares puede utilizarse como un
la posición erguida, la esfera queda ampliamente des-
argumento a favor del origen cuadrúpedo del hombre.
cubierta por arriba y por delante: la media luna negra
Esta posición de no coincidencia permanente en bipe-
representa la parte del cartílago que no está cubierta.
destación podria considerarse el origen de la degrada-
Haciendo girar de determinada manera el hemisferio.
ción artrósica de la cadera, sobre todo cuando, en
acetábulo con respecto a la esfera-cabeza del fémur el
ámbito de las displasias de cadera, las alteraciones de
(Fig. 44), se llega a hacer coincidir totalmente las
orientación de las superficies articulares la favorecen.
superficies articulares de la cabeza y el acetábulo: en
este caso la media luna negra desaparece totalmente.
Arquitectura del fémur y de la pelvis
La cabeza, el cuello y la diáfisis femoral forman un forme1 y trocantéreo 3. El cruce de estos dos pila-
conjunto que realiza lo que se denomina en mecánica
res forma una clave de arco más densa que des-
un voladizo. En efecto, el peso del cuerpo que recae
ciende de la cortical superior del cuello. El pilar
sobre la cabeza del fémur se transmite a la diáfisis interno es menossólido y se debilita todavía mása
femoral a través de un brazo de palanca: el cuello medida que aumenta la edad, debido a la osteopo-
femoral. Se puede observar el mismosistema en vola- rosis senil.
dizo en una horca (Fig. 51), donde la fuerza vertical 2” Enel cuello y la cabeza se constituye otro sistema
tiende a cizallar la barra horizontal en el punto de ojival formado esta vez por la convergencia del haz
unión con el mástil y a cerrar el ángulo que forman arciforme 1 y del abanico de sustentación 2, En la
ambas piezas. Para evitar un accidente de este calibre,
intersección de estos dos haces, una zona más densa
basta con intercalar oblicuamente unaJamba defuerza.
forma el núcleo de la cabeza. Este sistema cervico-
El cuello del fémur constituye la barra superior de la cefálico se apoya en una zona extremadamentesóli-
horca y observando el miembro inferior en su confun- da, la cortical inferior del cuello, que forma el
to (Fig. 49) se puede constatar que el eje mecánico espolón cervical inferior de Merkel M. también
(trazos gruesos) en el que se alinean las tres articula-
denominado el arco de Adams o el calcar.
ciones de la cadera, rodilla y tobillo, deja por fuera la 3” Entre el sistema ojival de la meseta trocantérea yel
horca femoral (obsérvese también que el eje mecáni- sistema de sustentación cervicocefálico existe una
co no coincide con la vertical (trazos intercalados de
zona menos resistente que la osteoporosis senil
distinto tamaño). Se podrá ver más adelante (Fig. torna todavía más vulnerable, más frágil: pre-
129) el interés mecánico de esta disposición.
cisamente ésta es la zona donde se localizan las
Para evitar el cizallamiento de la base del cuello del Jracturas cervico-trocantéreas (Fig. 52).
fémur (Fig. 52), el extremo superior del fémur posee La estructura de la cintura pélvica (Fig. 47) también se
una estructura muy visible sobre un corte vertical de puede analizar del mismo modo. Formando un anillo
hueso seco (Fig. 47). Las láminas del hueso esponjo- totalmente cerrado, transmite las fuerzas verticales del
so están dispuestas en dos sistemas de trabéculas que raquis lumbar (flecha sombreada con trazos y desdo-
corresponden a líneas de fuerza mecánicas, con:
blada) hacia las dos articulaciones coxofemorales.
+ un sistema principal formado por dos haces de tra- Existen dos sistemas trabeculares principales que
béculas que se expanden sobre el cuello y la cabeza: transmiten las fuerzas a través de la carilla auricular,
el primer haz 1 se origina en la cortical externa de en dirección al acetábulo y al isquión (Figs. 47 y 48).
la diáfisis y se acaba en la parte inferior de la cor- * Las trabéculas sacrocotiloideas se organizan según
tical cefálica. Es el haz arciforme de Galois y dos sistemas:
Bosquette: 1* El primero 5, procedente de la parte superior de la
el segundo haz 2 se expande desdela cortical inter- superficie auricular, se condensa en el borde pos-
na de la diáfisis y la cortical inferior del cuello y se terior de la escotadura ciática formando la espina
dirige verticalmente hacia la parte superior de la ciática Ec, sobre el que se pliega para expandirse
cortical cefálica: es el haz cefálico o abanico de su15-
en la parte inferior del acetábulo, donde se conti-
tentación. núa con las trabéculas de tracción del cuello femo-
Culmann demostró quesi se carga excéntricamente un ral 1.
tubo de ensayo en forma de cayado o grúa (Fig. 50) se
2” El segundo 6. procedente de la parte inferior de la
pueden hacer aparecer dos abanicos de lineas de fuer- superficie auricular, se condensa a la altura del
za: uno oblicuo, en la convexidad, que correspondería estrecho superior formando la espina innominada
afuerzas de tracción y representa el homólogo del haz Ei, y plegándose para expandirse en la parte supe-
arciforme; y otro vertical, en la concavidad, que
rior del acetábulo donde se continúa con las trabé-
correspondería a fuerzas de presión y representa el
culas de presión del abanico de sustentación 2.
haz cefálico (jamba de refuerzo de la horca), con: Las trabéculas sacroisquiáticas 7 se originan en la
* un sistema accesorio formado por dos haces que se superficie auricular con los dos haces citados ante-
expanden hacia el trocánter mayor: riormente, para descender hasta el isquión. Se entre-
* el primer haz 3, a partir de la cortical interna de la
cruzan con las trabéculas que nacen en el limbo ace-
diáfisis: es el haz trocantéreo; tabular 8. Este sistema de trabéculas isquiáticas
+ el segundo haz 4, de menor importancia, formado
soporta el peso del cuerpo en sedestación.
por fibras verticales paralelas a la cortical externa Por último, las trabéculas originadas en la espina
.

del trocánter mayor, es el haz sub-cortical. innominada Ei y en la espina ciática Ec se insertan


Hay que recalcar tres puntos: en la rama horizontal del pubis, completando de esta
1” En la meseta trocantérea se constituye Un sistema manera el anillo pélvico, reforzado a su vez por las
ajival mediante la convergencia de los hacesarci-
trabéculas subcorticales 4,
23
El rodete acetabular y el ligamento de la
cabeza del fémur
El rodete acetabular Ra es un anillo fibrocartilagino- pequeña fosa apenas localizada por debajo y por
so que se inserta en el limbo acetabular (Fig. 53), detrás del centro de la superficie cartilaginosa; en la
aumentando notablemente la profundidad de la cavi- parte inferior de la fosita, el ligamento se limita a des-
dad acetabular (véase pág. 36) e igualando las irre- lizarse sobre ella. La cintilla se divide en tres haces:
gularidades del limbo L: extirpando la parte superior * un haz posterior isquiático hp, el de mayor longitud,
del rodete acetabular, se puede ver la escotadura ilio- que sale por la escotadura isquiopúbica, pasando
púbica EP. En cuanto a la escotadura isquiopúbica por debajo del ligamento transverso (Fig. 53), para
Eip, la más profunda de las tres, el rodete acetabular insertarse por debajo y por detrás del cuerno poste-
forma un puente insertándose en el ligamento trans- rior de la cara semilunar,
verso del acetábulo LT, fijo a su vez en los dos bor- un haz anterior púbico ha que se fija en la misma
des de la escotadura: en el esquema se ha desmontado escotadura, por detrás del cuerno anterior de la cara
LT y Ra. Porarriba y por delante del acetábulo, en la semilunar,
espina ilíaca anteroinferior, se inserta el tendón direc- un haz medio hm más delgado, que se inserta en el
to T1 del músculo recto femoral, mientras que el ten- borde superior del ligamento transverso (Fig. 53: en
dón reflejo T2 se dobla por encima del borde superior esta figura se ha desmontado tanto el ligamento
del acetábulo, y el tendón recurrente T3 se dirige hacia transverso LT comoel rodete acetábular Ra).
la cápsula articular, para confundirse con ella. En el El ligamento de la cabeza del fémur se localiza (Fig.
corte vertico-frontal de la cadera (Fig. 54), el rode- 54), junto con tejido celulo-adiposo, en la cavidad
te se fija con firmeza en el borde del ligamento trans- posterior o trasfondo Tf, donde está recubierto porla
verso (véase también la Fig. 37). En la parte superior sinovial (Fig. 55); esta membrana se inserta. por una
del corte, por debajo del músculo glúteo medio se parte, en el borde central de la cara semilunar y en el
halla la cápsula articular Ca, el ligamento iliotendino-
* petrocantéreo Lit y. desdoblando la cápsula articular,
borde superior del ligamento transverso y, por otra, en
la cabeza del fémur, en el borde de la fosita de inser-
el tendón reflejo T2 del músculo recto femoral. ción del ligamento de la cabeza del fémur. Por lo
De hecho,en el corte se puede apreciar laforma trian- tanto, la sinovial tiene, aproximadamente, una forma
gular del rodete además de las tres caras que se des- troncocónica, por lo que se la denomina la tienda del
criben a continuación: una cara interna que se inserta ligamento de la cabeza del fémur Ts.
totalmente en la ceja y el ligamento transverso; una El ligamento de la cabeza del fémur no desempeña
cara central (que mira hacia el centro de la articula- una función mecánica importante, a pesar de ser
ción) recubierta de cartilago, continuación de la cara extremadamente resistente (carga de ruptura = 45 kg):
semilunar, y por lo tanto en contacto con la cabeza del sin embargo, contribuye a la vascularización de la
fémur, una cara periférica en la que se inserta la cáp- cabeza del fémur. De hecho (Fig, 58: visión inferior
sula articular Ca, pero esta inserción capsular sólo se según Rouviére), la rama posterior de la arteria obtu-
da en la parte más interna de la citada cara, dejando ratriz 1 desprende unaarteriola, la arteria del liga-
libre el borde cortante del rodete dentro de la cavidad mento de la cabeza del fémur 6, que pasa por debajo
articular; de esta forma, aparece delimitado entre el del ligamento transverso y penetra en el espesor del
rodete y la cápsula un receso circular (Fig. 55 según ligamento de la cabeza del fémur. Por otra parte, la
Rouviére), denominado pliegue perilímbico Pp. cabeza yel cuello están vascularizados por las arte-
El ligamento de la cabeza del fémur antiguamente rias capsulares 5 ramas de las arterias circunflejas
denominado ligamento redondo LR es una cintilla anterior 3 y posterior A, colaterales de la arteriafemo-
aplanada fibrosa (Fig. 57), de 30-35 mm de largo. que ral profunda 2. Una fractura transcervical que seccio-
se extiende desde la escotadura isquiopúbica (Fig. 53) ne las arterias capsulares reduce la vascularización de
a la cabeza del fémur y se aloja en el trasfondo del la cabeza del fémur, pasando a depender exclusiva-
acetábulo (Fig. 54). Su inserción en la cabeza del mente de la arteria del ligamento de la cabeza del
fémur (Fig. 56) se sitúa en la parte superior de una fémur.

pe!
La cápsula articular de la cadera
La cápsula de la cadera tiene forma de manguito
* la línea de inserción cruza, oblicuamente, los bordes
cilíndrico (Fig. 59) retraído en diábolo, que se extien
- superior e inferior del cuello, Por abajo (Fig. 59),
de desde el hueso ilíaco a la extremidad superior del
fémur. Este manguito se constituye de cuatro
pasa por arriba de la fosita pretrocantiniana 10, y
fibras 1.5 em porarriba y por delante del trocánter menor
tipo:
Tme. Las fibras más profundas ascienden
* fibras longitudinales 1, de unión. paralelas al eje por la
parte inferior del cuello para fijarse en el límite del
del cilindro; cartilago de la cabeza. De esta forma elevanlos plie-
fibras oblicuas2, también de unión. pero formando
gues sinoviales o frenula capsulae 11. el más
una espiral, más o menos larga, alrededor del cilin-
saliente de todos formael pliegue pectineojoveal
dro; de
Amantini 12.
> fibras arciformes 3, cuya única inserción
es el La utilidad de estos frenula capsulae se hace patente
hueso ilíaco, expandidas en forma de “guirnaldas” en los movimientos de abducción. De hecho, si
de un punto a otro del limbo acetabular, forman un en
aducción (Fig. 61) la parte inferior de la cápsula 1
arco, de longitud variable, cuya parte más promi- se
distiende mientras que su parte superior 2 se tensa,
nente sobresale del centro del manguito. Estos arcos
durante la abducción (Fig. 62) la longitud de la parte
Fibrosos “envuelven”, a modo de un nudo de corba- inferior de la cápsula 1 seria insuficiente y limitaria el
ta, la cabeza del fémur y contribuyen a mantenerla
movimiento si las frenula capsulae 3, aj desplegarse,
en el acetábulo:; no aportasen una holgura adicional. Se puede ver
fibras circulares 4, sin ninguna inserción ósea. cómo la cápsula se repliega hacia arriba 2 mientr
Sobre todo abundantes en el centro del manguito, al as
que el cuello se tropieza con el limbo acetabular a tra-
que retraen ligeramente. Sobresalen en la cara pro-
vés del rodete acetabular4 que se deforma y se aplas-
funda de la cápsula formando el anillo de Weber o fa: este mecanismo explica que el rodete acetabular
zona orbicular, que rodea y ciñe el cuello,
Hi.

aumente la profundidad del acetábulo sin limitar el


A

Mediante su extremo interno, el manguito capsular se


movimiento,
fija en el limbo acetabular 5, en el ligamento transver- En los movimientos de flexión extrema. la porción
so y en la superficie periférica del rodete acetabular
anterosuperior del cuello choca contra el limbo. lo que
(véase pág. 24), estableciendo estrechos nexos con
el en algunos individuos deja en el cuello (Fig. 59) la
tendón del músculo recto femoral (REF, Fig. 53): su
marca de una huella ilíaca Hi localizada Justo por
haz directo Tl se fija en la espina iliaca anteroinferior
, debajo del límite del cartilago.
su haz reflejo T2 se fija en la parte posterior de la Infiltrando un producto opaco en la cavidad articular
corredera supracotiloidea tras haberse deslizado por
se puede obtener, radiológicamente, una artrog
un desdoblamiento de la inserción capsular (Fig. 54) y rafía
de la cadera (Fig. 63), poniendo de manifiesto algu-
del ligamento iliotendinopetrocantéreo Lit que refuer-
nos detalles de la cápsula y del rodete acetabular: el
za la parte superior de la capsula (véase pág. 28);
su anillo de Weber o zona orbicular 9 forma un retrac-
haz recurrente T3 refuerza la parte anterior de la cáp-
ción evidente que divide la cavidad articular en dos
sula.
compartimentos: el compartimento externo 1 y el
El extremo externo del manguito capsular no se inser-
compartimento interno 2. Ambos constituyen en su
ta en el limite del cartilago de la cabeza, sino en
la porción superiorlos pliegues superiores 3 y en su por-
base del cuello, siguiendo una línea de inserción que
ción inferior los pliegues inferiores 4. En la porción
pasa: superior del compartimento interno se ramifica
* por delante (Fig. 59), a lo largo de la línea intertro- un
espolón, cuyo vértice se mienta en dirección al limbo
cantérea anterior 6; acetabular: se trata del pliegue supralimbico 5
* por detrás (Fig. 60), no en la línea intertrocantérea (com-
párese con la Fig. 54): de su porción inferior se des-
posterior 7, sino en la unión del tercio externo y de prenden dos pequeños “islotes” redondeados separa-
los dostercios internos de la cara posterior del cuello dos por un profundo “golfo”: son los dos pliegues ace-
8, justo por encima de la corredera 9 del tendón del tabulares 6 y la huella de parte del ligamento de la
obturador externo, antes de fijarse en la fosa digital cabeza del fémur 7. Finalmente, entre la cabeza y el
Fd, en la cara interna del trocánter mayor Tma:;
acetábulo se dibuja la interlinea articular8.
A e a dd A
Los ligamentosde la cadera
La cápsula de la articulación coxofemoral está refor-
En conjunto (Fig. 65), estos dos ligamentos
zada por potentes ligamentos en sus caras anterio forman
ry en la cara anterior de la articulación una N tumbada
posterior:
(Welcker) o, todavía mejor, una Z cuyotrazo superior
Enla cara anterior de la articulación de la cadera con
la, el haz iliopretocantéreo, es casi horizontal, cuyo
el extremo superior del fémur, sobre la que se insertan
zo medio 1b, el haz iliopretrocantiniano, es casi
el músculo vasto lateral VL y el músculo glúteo
vertical y cuyo trazo inferior 2, el ligamento pubofe-
menor Gm (Fig. 64), se hallan dos ligamentos:
moral, es horizontal y completa la Z. Entre el liga-
* el ligamento iliofemoral la y 1b, abanico fibroso mento pubo-femoral y el ligamento lliofernoral,
cuyo vértice se inserta en el borde anterior del hueso la
cápsula más delgada correspondea la bolsa serosa que
iliaco por debajo de la espina ilíaca anteroinferior la separa del tendón del músculo iliopsoas Up: a
(donde se inserta el músculo recto femoral: RF) y veces, la cápsula está perforada a este nivel, lo que
cuya base se adhiere al fémur, a lo largo de toda la
hace que la cavidad articular y la bolsa serosa del
linea intertrocantérea anterior. Este abanico es más músculo psoas ilíaco se comuniquen.
delgado en su porción media lc, mientras que sus En la cara posterior (Fig, 66) existe un único liga-
dos bordes están engrosados por: mento, el ligamento isquiofemoral 3: su inserción
- el haz superior o ¡lioprerrocantéreo la, el más interna ocupa la parte posterior del limbo y del rodete
fuerte de los ligamentos de la articulación ($ a 10 acetabular; sus fibras se dirigen hacia arriba y
mm de espesor), que se termina por fuera en el hacia
fuera, cruzando la cara posterior del cuello h para
tubérculo pretocantéreo y en la parte superior de
fijarse en la cara interna del trocánter mayor por
la línea intertrocantérea, Está reforzada, porarri-
delante de lafosa digital; en esta fosa finaliza el
ba, por el ligamento iliotendinotrocantéreo d, el mús-
culo obturador externo cuyo tendón se desliza (flecha
cual, según Rouviére, está formado porla unión blanca) por una corredera que bordea la inserc
del tendón recurrente del músculo rectoJemoral e ión
capsular; también se pueden distinguir (Fig. 67)
y de una lámina fibrosa que surge del limbo ace- algu-
has fibras i que se dirigen directamente a la zona orbi-
tabular f. La cara profunda del glúteo menor Gm cular j.
desprende una expansión aponeurótica g que se En el paso de cuadrupedia a bipedestación, donde la
fusiona con la parte externa del ligamento iliopre- pelvis se extiende sobre el fémur (véase pág.
tocantéreo; 20),
todos los ligamentos se enrollan, en el mismo senti-
- el haz inferior o ¿liopretocantiniano 1b. cuyo do, alrededor del cuello (Fig. 68): en una cadera
origen se confunde con el del precedente, se derecha vista desde su cara externa, giran en el senti-
inserta más abajo, en la parte inferior de la línea do delas agujas de un reloj (dirigiéndose del hueso ilí-
intertrocantérea anterior. aco hacia el fémur), esto significa que la extensión los
el ligamento pubofemoral 2 se inserta arriba, en la
enrolla alrededor del cuello, tensándolos, en
parte anterior de la eminencia iliopectinea y el tanto
que la flexión los desenrolla, destensándolos.
labio anterior de la corredera infrapúbica, donde
sus fibras se entrecruzan con la inserción del mús-
culo pectíneo. Por abajo, se fija en la parte anterior
de lafosa pretocantiniana,
“EDT 0 0 ==" PAPTTE
29
Función delos ligamentos en
la flexoextensión
En la posición de alineación normal (Fig. 69) los En la extensión de cadera (Fig. 71: el hueso iliaco
ligamentos están moderadamente tensos. En la figu- gira por detrás en extensión sobre el fémurfijo),
ra, pueden observarse de forma esquematizada los todos los ligamentos se tensan (Fig. 72), puesto que se
dos haces del ligamento iliofemoral IF y del ligamen- enrollan en el cuello femoral. Sin embargo, de entre
to pubofemoral PF:el ligamento isquiofemoral. loca- todosellos, el haz iliopetrocantiniano Ip del ligamen-
lizado por detrás no esvisible. En el diagrama (Fig. to iliofemoral es el que más se tensa, debido a su posi-
70), la corona periférica azul representa el acetábulo ción casi vertical (Fig. 71): por lo tanto, es esencial-
y el círculo central representa la cabeza y el cuello mente éste el que limita la retroversión pélvica.
femoral: los ligamentos, que aparecen representados En la flexión de cadera ( Fig. 73: el hueso iliaco bas-
por muelles, están dispuestos entre la corona y el cir- cula hacia delante en flexión sobre el fémur fijo)
culo central, y también se pueden ver, por delante, el ocurre todo lo contrario (Fig. 74): todos los ligamen-
ligamento iliofemoral IF y, por detrás, el ligamento tos se distienden, tanto el isquiofemoral como el
isquiofemoral IsF (el ligamento pubofemoral no se pubofemoral como el iliofemoral. En esta posición, la
ha representado en la figura para no sobrecargar el relajación de los ligamentoses un factorde inestabili-
dibujo). dad de la cadera.
ar”
Fig. 70
Función de los ligamentosenla rotación
externa-rotación interna
Cuando la cadera realiza una rotación externa (Fiz. visión posterosuperior de la articulación (Fig. 77);
75) la línea intertrocantérea anterior se aleja del limbo demostrando que la rotación externa distiende el liga-
acetabular; de forma que todos los ligamentos anterio-
mento isquiofemoral IsF.
res de la cadera están tensos, y que, por tanto, la ten- Por el contrario, en la rotación interna (Fig. 78),
sión es máxima en los haces cuya dirección es hori- todos los ligamentos anteriores se distienden y en par-
zontal, es decir el haz iliopretrocantéreo 1P y el liga- ticular el haz iliopretrocantéreo 1P y el ligamento
mento pubofemoral PF, Esta puesta en tensión de los pubofemoral PF, mientras que el ligamento Isquiofe-
ligamentos anteriores se observa tanto en un corte moral IsF se tensa (Figs, 79 y 80).
horizontal visto desde arriba (Fig. 76) como en una
33
Función de los ligamentos en
la aducción-abducción
Enla posición de alineación normal (Fig, 81), en la en los movimientos de abducción (Fig. 83) sucede
que los ligamentos anteriores y el ligamento iliofemo- lo contrario: el ligamento pubofemoral PF se tensa
ral, con sus dos haces ¡liopretrocantéreo 1P e ¡liopre- considerablemente mientras que el haz iliopretro-
trocantiniano lp y el ligamento pubofemoral PF están cantéreo 1P se distiende,al igual que el haz iliopre-
moderadamente tensos, es sencillo constatar que: trocantiano Ip, pero este último en menor grado.
- en los movimientos de aducción (Fig. 82), el haz En cuanto al ligamento isquiofemoral 1sF, úni-
iliopretrocantéreo IP se tensa y el ligamento pubo- camente visible en una visión posterior, se distiende
femoral PFse distiende, En cuanto al haz iliopretro- durante la aducción (Fig. 84) y se tensa durante la
cantiniano Ip, se tensa ligeramente; abducción (Fig, 85),
35
Fisiología del ligamento de la cabeza
del fémur
El ligamento redondo representa una religuia anató-
En la abducción (Fig. 91), la fosa desciende
mica y desempeña un papel bastante inadvertido en en direc-
la ción a la escotadura isquiopúbica 5 y el ligamento
limitación de los movimientos de la cadera. se
hallaplegado sobre sí mismo. El rodete acetabular
En la posición de alineación normal (Fig. 86:
corte está
aplastado entre el borde superior del cuello y el
verticofrontal) está ligeramente tenso y su inserci limbo
ón acetabular.
femoral ocupa en el trasfondo acetabular (Fig. 87: dia-
Finalmente, la aducción ( Fig. 92) desplaza
grama del trasfondo acetabular con las distintas posi- la fosa
ciones de la fosa del ligamento de la cabeza del hacia arriba 6 contactando con el límite superior
del
Jémur) su posición media 1, un poco por debajo y por trasfondo. Ésta es la única posición en la que el liga-
mento está realmente tenso. La parte inferior del cue-
detrás del centro +.
En la flexión de la cadera (Fig. 88), el ligame
llo empuja ligeramente tanto el rodete acetabular
nto de como el ligamento transverso.
la cabeza del fémur se dobla sobre sí mismo y la fosa
(Fig. 87) acaba situándose por arriba y pordelante del Asi, parece que el trasfondo acetabular representa
el
centro del trasfondo 2. Por lo tanto,el ligamento dela emplazamiento en todas las posiciones posibles de
la
cabeza del fémur no interviene lo más mínimo en Josa del ligamento de la cabeza del Jémur inclui
la das
las escotaduras posterior 7 y anterior 8: de hecho,
limitación de la flexión, en
ellas se localiza la fosa durante los movimientos
En la rotación interna (Fig. 89: corte horizontal, de
visión superior), la fosa se desplaza hacia la parte aducción-extensión-rotación interna 7 y adueción-Te-
posterior y la inserción femoral del ligamento contac xión-rotación externa 8. Entre ambas escotaduras
- la
parte prominente y redondeada del cartilago corres
ta con la parte posterior de la cara semilunar -
3. El ponde a la posición en la que la aducción está
Alar

ligamento permanece ligeramente tenso. más


limitada, en el plano frontal por el obstáculo
En la rotación externa (Fig. 90), la fosa se desplaza que
hacia delante y el ligamento contacta con
tepresenta el miembro inferior. Por lo tanto, el perfil
la parte interno de la cara semilunar no se debe al azar
anterior de la cara semilunar4, De nuevo,el ligamen- sino
que representa la lnea de las posiciones extrem
lo no aparece más que ligeramente tenso. Obsérvese as de
el la fosa del ligamento de la cabeza delSémur
tope de la cara posterior del cuello en el limbo aceta-
bular, debido al rodete acetabular desplazado
y aplas-
tado.

36
37
Factores de coaptación de la articulación
coxofemoral
Alcontrario de la articulación escapulohumeral
, a la sible separar los hemisferios cuando se ha
que la gravedad tiende a dislocar, la articulación hecho el
de la vacio en su interior (Fig. 96), mientras que
cadera se beneficia de la misma, al menos en la posi- es muy
ción de alineación normal ( Fig. 93): en la medida fácil separarlos cuando se ha dejado penetrar
en aire a
que el techo del acetábulo recubre la cabeza del través de un grifo (Fig. 97): lo que demuestra
a la per-
fémur, fección la acción de la presión atmosférica.
ésta se encaja en el acetábulo mediante la fuerza
de Losligamentosy los músculos desempeñan
reacción (flecha blanca ascendente) que se um papel
opone al esencial en la sujeción de las superficies articu
peso del cuerpo (flecha blanca descendente). lares,
Se sabe que la cavidad acetabular ósea representa, Es necesario recalcar (Fig. 98: corte horizontal)
tan que
sólo, una hemiesfera; por lo tanto, no existe lo que existe un determinado equilibrio entre sus respec
en tivas
funciones: en la cara anterior de la articulación
mecánica se denomina par de acoplamiento no hay
de demasiados músculos (flecha azul), pero los ligam
retención: desde un punto de vista mecánico, el ace- en-
los son muy potentes (flecha negra), mientr
tábulo óseo no puede retener, debido a su as que en
forma la cara posterior sucede todo lo contrario: los múscu
hemiesférica, la cabeza del fémur No obstan
te, el los (flecha roja) predominan. Su acción coord -
rodete acetabular prolongala superficie del acetáb inada
ulo encaja la cabeza (flecha verde) en el acetábulo.
proporcionándole más profundidad, de modo que
la También es necesario recalcar que la acción de
totalidad de la cavidad acetabular sobre
pase la los
ligamentoses diferente según la posición de la
hemiesfera (Mechas negras). creando un
par de aco- cade-
plamiento fibroso y de retención: el rodete acetab ra. en alineación normal o en extensión (Fig.
99), los
u- ligamentos están tensos y la coaptación
lar retiene la cabeza con ayuda de la zona orbic ligamentosa
ular es eficaz: sin embargo, en flexión (Fig. 100)
de la cápsula cuyo corte (flechitas azules) ciñe el cue- los liga-
llo, mentos están distendidos (véase pág. 38) y la
cabeza
no está coaptada en el acetábulo con la misma
La presión atmosférica es un factor importante fuerza.
coaptación de la cadera, tal como ha demos
en la Es fácil entender este mecanismo mediante un mode-
trado el lo (Fig, 101): entre dos círculos de madera se
experimento de los hermanos Weber. De hecho, tensan
cons- hilos paralelos a, de forma que cuando se hace
tataron que si se seccionaban todas las partes girar
blandas uno de los circulos con respecto al otro b se
que unen el hueso ilíaco al fémur (incluida la cápsu- AProxi-
la), la cabeza del fémur no salia espontánea man.
mente del Por lo tanto, la posición de flexión de la cader
acetábulo, y que, incluso, se precisaba una
gran fuer- a es,
za (Fig. 94) para conseguir extraerla de debido a la relajación ligamentosa, una posición
su ines-
emplazamiento. Sin embargo (Fig. 95), si se realiz table para la articulación dela cadera.
Cuando se
ara añade aducción, como en la posición de sedest
un pequeñoorificio en el fondo del acetábulo,la cabe- ación
za del fémur y el miembro inferior caerían por su con las piernas cruzadas (Fig, 102), basta con
pro- un
pio peso. El experimento contrario, que consis golpe relativamente poco importante en la direcc
tia en ión
laponar el orificio después de haber reintegrado del eje del fémur (Fecha roja) para provocar una
la luxa-
ción posterior de la cadera con o sin fractura
cabeza en el acetábulo, demostraba que, comoa
l prin- del
cipio, la cabeza permanecía en el acetáb borde posterior del acetábulo: se trata del golpe con-
ulo. Este tra el cuadro de mandos o el salpicadero en los
experimento es comparable con la clásica experi acei-
encia dentes de automóvil.
de los hemisferios de Magdebourg, en la cual es
impo-
Factores musculares y óseos
de la estabilidad de la cadera
Los músculos tienen una función esencial en la esta- una cadera patológica P corresponderá, porlo tanto, a
bilidad de la cadera, a condición de que su dirección una aducción de 50% en una cadera normal: sin embar-
sea transversal, De hecho (Fig. 103), los músculos go. como se ha podido ver anteriormente, una aduc-
cuya dirección es parecida a la del cuello sujetan la ción de este tipo refuerza la componente de luxación
cabeza al acetábulo; esto es rigurosamente cierto en el de los músculos aductores. La coxa valga favorece la
caso de los músculos pelvitrocantéreos (aqui están luxación patológica. Por el contrario, esta cadera mal-
representados el músculo piriforme 1 y el músculo formada estará estabilizada por una Posición en
obturador externo 2; lo mismo ocurre con los múscu- abducción, lo que explica las posiciones utilizadas
los glúteos, sobre todo el músculo glúteo menor y el para el tratamiento ortopédico de la luxación congéni-
músculo glúteo medio, cuya componente de coapta- ta de cadera, cuya primera maniobra consiste en una
ción (flecha azul) no solo es muy importante, sino abducción de 90* (Fig, 107).
que gracias a su potencia desempeñan una función En el plano horizontal (Fig. 108: diagrama de la
primordial, por lo que se les denomina los músculos cadera visión superior), el valor medio del ángulo de
sujetadores de la cadera. declinación es de 20" a, debido a la orientación diver-
Sin embargo, los músculos que tienen una dirección gente del cuello y del acetábulo en la posición de bipe-
longitudinal, como es el caso de los músculos aducto- destación, tal como se vio anteriormente (pág. 28), la
res 4, tienden a luxar la cabeza del fémur por arriba parte anterior de la cabeza del fémur no está cubierta
del acetábulo (lado derecho de la Fig. 103) sobre todo porel acetábulo; si el cuello está todavia más orienta-
si el techo del acetábulo está aplanado; esta malforma- do hacia delante por un aumento, por ejemplo, de 40*
ción del acetábulo se puede observar en las luxaciones del ángulo de declinación b, se dice que existe una
congénitas de cadera y se puede identificar con facili- anteversión del cuello y la cabeza se halla todavía más
dad en una radiografía anteroposterior de la pelvis expuesta a la luxación anterior. De hecho, en una rota-
(Fig. 104): normalmente el ángulo de Hileenreiner. ción externa de 23% C, el eje de un cuello normal aún
localizado entre la línea horizontal que pasa por los cae en el acetábulo N, mientras que el eje del cuello
cartilagos en Y (denominado “línea de las Y”) y la en anteversión P, situado 20” por delante del cuello
línea tangente al techo del acetábulo, es de 25% en el normal, cae en el limbo acetabular: la cadera está pre-
recién nacido y de 15" al final de su primer año; cuan- parada para una luxación anterior. La anteversión del
do este ángulo sobrepasa los 30” se puede afirmar que cuello favorece la luxación patológica. Por el contra-
existe una malformación congénita del acetábulo. La rio, la retroversión del cuello femoral es un factor de
luxación se puede diagnosticar por el ascenso del estabilidad, al igual que la rotación interna d; esto
múcleo cefálico por encima de la línea de las Y (signo explica por qué la posición 3 de reducción ortopédica
de Putti) y por la inversión del ángulo de Wiberg de la luxación congénita (Fig. 107) se establece en ali-
(véase Fig. 37 pág. 19). Cuando existe una malforma- neación normal y rotación interna.
ción del acetábulo. la acción luxante de los músculos Estos factores arquitectónicos y musculares son muy
aductores 4 está más acentuada cuando el muslo está importantes en la estabilidad de las prótesis. En una
en aducción (Fig. 103), sin embargo, la componente artroplastia total de la cadera, el cirujano debe vigilar
de luxación de los músculos aductores disminuye con
especificamente:
la abducción (Fig. 105) de forma que acaban siendo * la orientación correcta del cuello: no demasiada
coaptadores en abducción máxima. anteversión, sobre todo si opera por via anterior y
La orientación del cuello femoral interviene, cuan- viceversa;
tiosamente, en la estabilidad de la cadera, consideran- la orientación correcta del acetábulo protésica que,
do su orientación tanto en el plano frontal como en el como el acetábulo natural, debe mirar hacia abajo
plano horizontal. Ya se ha visto (pág. 18), que en el (inclinación máxima sobre la horizontal: 45-50%) y
plano frontal, el eje del cuello del fémur forma un
ligeramente hacia delante (15%;
ángulo de inclinación de 120-125" con el eje diafisa- el restablecimiento de una “longitudfisiológica” del
rio (a, Fig. 106: diagrama de la cadera vista de fren-
cuello femoral, es decir un brazo de palanca normal
te); en la luxación congénita de cadera existe una
de los músculos glúteos, que desempeñan una fun-
apertura del ángulo de inclinación (coxa valga) que ción esencial en la estabilidad de las prótesis.
puedealcanzar los 140” b; durante la aduccióne, el eje También se debe tener en cuenta la importancia de la
del cuello estará, pues, adelantado 20" en relación a su elección de la vía de abordaje, que deberá perturbar lo
posición normal: una aducción de 30% en el caso de
menos posible el equilibrio muscular.

Lt
Fig. 104

(Sar ”*
Y Y

Normal Patológica

41
Los músculos flexores de la
articulación la cadera
Los músculos flexores de la cadera son aquellos el músculo tensor de la fascia lata 5, además de su
situados por delante del planofrontal que pasa porel acción estabilizadora de la pelvis (véase pág. 50) y
centro de la articulación (Fig. 109), todos ellos pasan su potente acción de abducción, posee una gran
por delante del eje de fllexoextensión XX” incluido en componente deflexión.
este plano frontal. Algunos músculos poseen, de modo accesorio, una
Los músculos flexores de la cadera son muchos, pero componente de Texión sobre la cadera, acción coad-
los más importantes son (Fig. 110): yuvante que no se debe menospreciar; son los que a
* el músculo psoas 1 y el músculoilíaco 2, cuyos ten- continuación se exponen:
dones, unidos, se fijan en el trocánter menor tras * el músculo pectíneo 6 sobre todo aductor,al igual
replegarse en la eminencia iliopectíinea. Es el más que
potente de todos los flexores y en todo caso el que * el músculo aductor largo 7, que flexiona hasta un
tiene un recorrido máslargo (las fibras más superio- determinado punto (véase pág. 68),
res del músculo psoas se insertan en D12). Aunque * el músculo grácil 8 y, por último,
su tendón pase por dentro del eje anteroposterior, * los haces más anteriores de los músculos glúteo
numerosos autores discuten su acción aductora; esta menor y glúteo medio 9.
ausencia de aducción se podría explicar por el hecho Todos los músculos flexores de cadera tienen, como
de que el vértice del trocánter menor se proyecta acciones secundarias, componentes de aducción-
sobre el eje mecánico del miembro inferior (véase abducción o de rotación externa-interna, de forma
Fig. 49 pág. 23). Sin embargo, en favor de su acción que desde este punto de vista se pueden clasificar en
aductora se puede constatar, en el esqueleto, que en dos grupos:
flexión-aducción-rotación externa la distancia entre En el primer grupo se incluyen los haces anteriores
el trocánter menor y la eminencia iliopectinea es de los músculos glúteos menor y medio 9 y el mús-
menor. El músculo iliopsoas también es rotador culo tensor de la fascia lata 5: son los músculos fle-
EXTerro;
Yores-abductores-rotadores internos (muslo derecho
el músculo sartorio 3 es, sobre todo,Hexor de cade- de la Fig. 110), cuya contracción aislada o predomi-
ra y actúa como accesorio en la abducción y rota- nante determina el movimiento del jugador de fútbol
ción externa (Fig. 111): también participa en la (Fig. 113).
rodilla (fMexión-rotación interna; véase Fig. 253, En el segundo grupo se incluyen el músculo ilio-
pág. 149). Su potencia (2 kgm) no es nada despre- psoas 1 y 2, el músculo pectíneo 6 y el músculo aduc-
ciable, y el 90% se absorbe durante la flexión: tor largo, que realizan el movimiento de flexión-
* el músculo recto femoral 4 es un potente flexor (5 aducción-rotación externa (muslo izquierdo de la Fig.
kgm), aunque su acción en la articulación de la 110), comoen el futbolista de la Fig, 114.
cadera depende del grado deflexión de la rodilla: a Durantela flexión directa, como ocurre en la marcha
más flexión de ésta, mayor eficacia del músculo (Fig. 112), es necesario que ambos grupos realicen
recto femoral en la cadera (véase pág. 145). una contracción antagonista-sinérgica equilibrada.
Interviene, sobre todo, en los movimientos que aso- La flexión-aducción-rotación interna (Fig. 115)
cian la extensión de rodilla con la flexión de cadera, necesita que predominen los músculos aductores y el
como en la fase de oscilación de la marcha cuando músculo tensor de la fascia lata, así como los múscu-
el miembro inferior avanza (Fig. 112); los glúteos menor y medio en calidad de rotadores
internos.

42
Los músculos extensores de
la articulación de la cadera
Los músculos extensores de la cadera están situados aquéllos cuyo trayecto pasa por debajo del eje YY”
por detrás del plano frontal que pasa porel centro de
Son tanto exfensores como aductores, como se
la articulación (Fig. 116), plano que contiene el eje
muestra en la Fig, 119: son los músculos isquioti-
transversal XX* de flexoextensión.
biales, los músculos aductores(os que están situa-
Se distinguen dos grupos de músculos extensores dos por detrás del plano frontal) y la mayor parte del
según se inserten en el extremo superior del fémur o
alrededor de la rodilla (Fig. 117), músculo glúteo mayor 1.
Cuando se quiere obtener un movimiento de exten-
En el primergrupo, localizado en la raíz de la extre- sión directa (Fig. 120), es decir sin componente de
midad, el músculo más importante es el músculo glú- abducción ni de aducción, es necesario que estos dos
teo mayor 1 y 1”. Esel músculo más potente del cuer- grupos musculares intervengan en contracción anta-
po (34 kgm para una longitud de 15 cm). y también es gonista-sinérgica equilibrada.
el de mayor tamaño (66 cm de sección) y, por supues-
Los extensores de cadera tienen una función esencial
to, el másfuerte (238 kg). Su acción la complementan en la estabilización de la pelvis en sentido antero-
los haces más posteriores de los músculos glúteos posterior:
medio 2 y menor 3, Estos músculos son. además,
cuando la pelvis báscula hacia detrás (Fig. 122), es
rotadores externos (véase pág. 58).
decir en el sentido de la extensión, la estabilidad se
En el segundo grupo se incluven fundamentalmente consigue únicamente mediante la tensión del liga-
los músculos isquiotibiales: porción larga del mús- mento iliofemoral 1F —que limita la extensión (véase
culo biceps femoral 4, músculo semitendinoso 5 y
músculo semimembranoso 6, cuya potencia total no
Fig. 71 pág. 31):
existe una posición (Fig. 122) donde el centro de
es más que de 22 kgm (es decir, el 66% del músculo gravedad € se localiza exactamente por arriba del
glúteo mayor). Se trata de músculos biarticulares y su centro de la cadera: ni los músculos flexores ni los
eficacia en la cadera depende en gran medida de la músculos extensores intervienen, pero el equilibrio
posición de la rodilla: el bloqueo de la rodilla en
es inestable;
extensión favorece su acción de extensora sobre la
cuando la pelvis bascula hacia delante (Fig. 123), el
cadera; existe, por lo tanto, una relación de antagonis-
centro de gravedad € pasa por delante de la linea de
mo-sinergia entre los músculos isquiotibiales y el
las caderas y los músculos isquiotibiales IT son los
músculo cuádriceps femoral, sobre todo con el múscu-
primeros en iniciar la acción para enderezarla:
lo recto femoral. Parte de los músculos aductores
en los esfuerzos de extensión en una pelvis muy
deben incluirse entre estos músculos extensores
basculada (Fig. 124) el músculo glíiteo mayor GM
(véase pág. 54) y especificamente el aductor mayor
se contrae enérgicamente,al igual que los músculos
7, cuyafinción accesoria es la extensión de cadera.
isquiotibiales, cuya eficacia aumenta si la rodilla
Los músculos extensores de cadera poseen acciones está en extensión en bipedestación, con el tronco
secundarias dependiendo de su posición con respecto
inclinado hacia delante y las manos tocando los
al eje anteroposterior YY* de abducción-aducción:
pies.
* aquéllos cuyo trayecto pasa por arriba del eje YY” Durante la marcha normal, los músculos isquiotibia-
determinan una abducción simultánea a la exten- les realizan la extensión, el músculo glíteo mayor no
sión, como en el movimiento de danza de la Fig. interviene. No pasa lo mismo al correr, saltar o cami-
118: son los haces más posteriores de los músculos
nar cuesta arriba, donde el músculo glúteo mayorno
glúteos menor 3 y mediano medio 4 y los haces más sólo es indispensable sino que su función desempeña
elevados del músculo glúteo mayor1; un papel principal, lo que explica su desarrollo.
Fig. 120 Fig. 121 Fig. 122 Fig. 123 Fig. 124

45
Los músculos abductores
de la articulación de la cadera
Los músculos abductores de la cadera son músculos
generalmente situados porfuera del plano sagital que superficial, que forma parte del músculo glúteo mayor
(Fig. 131) es abductor.
pasa por el centro de la articulación (Fig. 125) y cuyo
El músculo piriforme 5 posee una acción abduct
trayecto discurre por fuera y por arriba del ora
eje innegable aunque dificil de apreciar experimental
anteroposterior YY” de abducción-aducción incluido -
mente debido a su profunda localización.
en este plano.
El principal músculo abductor de la cadera es el mús- Deacuerdo con susfenciones secundarias enlaMexo-
culo glúteo medio 1: con sus 40 em? de superficie de extensión y abducción-aducción, se pueden clasificar
sección y 11 cm de longitud, despliega una potencia los músculos abductores en dos grupos.
En el primer grupo se incluyen todos los
de 16 kgm. Es de una gran eficacia, puesto músculos
que su abductoressituados por delante del plano frontal que
dirección es casi perpendicular a su brazo de
palanca pasa porel centro de la articulación: el múscul
OT(Fig. 126). También se puede constatar que o tensor
des- de la fascia lata, casi la totalidad de los haces anterio
empeña una función esencial junto al músculo glúteo -
menor, en la estabilidad transversal de la pelvis (véase
res de los músculos glúteos mediano y menor. Estos
pág. 58). músculos determinan, por su contracción aislada o
El músculo glúteo menor 2 es principalmente abduc- predominante, un movimiento de abducciónfexión-
tor (Fig. 127), su sección de 15 cm? y su longitu
rotación interna (Fig. 128).
d de 9 En el segundo grupo se incluyen los haces posteri
em le confieren una potencia tres veces menor que la o-
del músculo glúteo medio (4,9 kem). res de los músculos glúteos menor y medio (los situa-
El músculo tensor de la fascia lata 3 es un potente
dos por detrás del plano frontal), así como los haces
AD

abductor con la cadera en alineación normal; su abductores del músculo glúteo mayor. Estos músculos
potencia es aproximadamente la mitad de la del mús- determinan, por su contracción aislada o predominan-
te, un movimiento de abducción=extensión-rota
culo glúteo medio (7,6 kam). aunque su brazo ción
de externa (Fig. 129),
palanca es mucho más largo. También estabiliza la
Para obtener una abducción directa (Fig. 130),
pelvis. es
decir sin ninguna componente parásito, es necesa
El músculo glúteo mayor 4 sólo es abductor a través rio
que ambos grupos realicen una contracción antago
de sus haces más superiores (en su mayor parte,
este
-
nista-sinérgica equilibrada,
músculo es aductor). En cuanto a su porción más

ni
47
La abducción
El músculo deltoides glúteo, como lo denom
ina 23), solución mecánica más frágil que limita más rápi-
Farabeuf, constituye un amplio abanico muscu
lar damente la abducción, pero que refuerza la acción
(Fig. 131) en la cara externa de la cadera.
Su denomi- del
músculo glúteo medio, indispensable para la estabil
nación se debe a su forma iriangular con una
punta i-
dad transversal de la pelvis,
inferior y a su analogía tanto anatómica como funcio
- La acción del músculo glúteo medio sobre el brazo
nal con el músculo deltoides braquial. Sin embar
go, de palanca del cuello femoral varía de acuerdo
ho está formado por una capa muscular continua. con el
sino grado de abducción en la posición de alineación nor-
por dos cuerpos musculares que ocupan los
bordes mal de la cadera (Fig. 133). La fuerza del múscu
anterior y posterior del triángulo; por delante, el mús- lo F
culo tensor de la fascia lata 1, que se inserta en la no es perpendicular al brazo de palanca OT:de
forma
espina ilíaca anterior y superior 2, se dirige oblicu que se puede descomponer en un vector f” dirigi
a- do
mente hacia abajo y hacia atrás; por detrás. la porci hacia el centro dela articulación y por lo tanto centri
ón -
superficial del músculo glúteo mayor 3 que peto, componente coaptadora del músculo glúteo
se fija medio (Fig. 133) y un vector perpendicular f”,
en el tercio posterior de la cresta ilíaca y cresta sacra, y por
para dirigirse hacia abajo y hacia delante. Ambo lo tanto tangencial, que representa la fuerza eficaz
s del
músculos finalizan con un desdoblamiento del borde músculo al comienzo de la abducción. Por esto,
a
anterior y del borde posterior de la cintill medida que la abducción aumenta (Fig. 134), el vec-
a iliofe- tor f” tiende a disminuir, mientras que el vector f'
moral 4, engrosamiento longitudinal de la fascia lata
formado porla porción externa de la aponeurosis cru- aumenta. Por consiguiente, el músculo glúteo medio
ral. De este modo, a partir de la inserción del tensor es cada vez menos coaptador y más abductor Su
y máxima eficacia se desarrolla en abducción de
del glúteo superficial, esta cintilla se convierte en 352
el aproximadamente: en este momento, la dirección
tendón terminal del músculo glúteo mayor
5 que se de
su fuerza es perpendicular al brazo de palanca OT2
fijará en la cara externa de la tuberosidad tibial
exter- y
P” se confunde con F toda la fuerza del múscu
na, en el tubérculo infracondileo 6. Entre el tensor lo se
glúteo mayor, la aponeurosis glútea 7 recubre al mús-
y el utiliza para realizar la abducción. El músculo se
ha
culo glúteo medio. Naturalmente, las dos porcio acortado una longitud T1T2, que representa aproxi
nes -
musculares del músculo glúteo mayor se pueden con- madamente un tercio de su longitud: pero todavía con-
traer de forma aislada, pero cuando actúan de
serva dos tercios de la misma.
manera La acción del músculo tensor de la fascia lata (Fig.
equilibrada la tracción sobre el tendón se efectúa en
el 135) se puede analizar del mismo modo. Su fuerza
eje longitudinal y el músculo glúteo mayorrealiza una F
aplicada en la espina ilíaca C1 se descompone
abducción pura. en dos
La eficacia de los músculos glúteos medio y
vectores: f1” centripeto y f1* tangencial que hace bas-
menor cular la pelvis. A medida que la abducción se consol
está condicionada por la longitud del cuello femoral i-
(Fig. 132). De hecho, suponiendo que la cabeza da (Fig. 136) la componente f2' aumenta, pero nunca
del podrá ser igual a la fuerza global F del múscul
fémuresté “colocada” directamente sobre o. Por
la diáfisis, otra parte, es fácil ver en este esquema que el acorta
la amplitud total de la abducción aumentaría consid -
e- miento C1C2 del músculo representa una fracci
rablemente, pero el brazo de palanca OT" del múscu ón
- mínima de su longitud total, desde la espina al tubér-
lo glúteo medio sería casi tres veces más corto, lo
que culo: esto explica que el cuerpo muscular sea
dividiría por tres su potencia muscular. De esta forma corto en
relación a la longitud del tendón, puesto que se
se puede “explicar” racionalmente e] montaje de cono-
la ce que la longitud máxima de un músculo no
cabeza del fémur en “voladizo” (véase pág. 19,21 sobrepa-
y sa la mitad de la longitud de sus fibras contráctiles.
49
El equilibrio transversal de la pelvis
Cuando la pelvis está en apoyo bilateral, su equili-
músculos glúteos medio y menor Gmo no están solos,
brio transversal está garantizado por la acción simul-
cuentan con la poderosa ayuda (Fig. 139) del músculo
tánca y bilateral de los músculos aductores (Mecha
s tensor de la fascia lata TFL.
rojas) y abductores (flechas azules). Cuando estas
Si uno de estos músculos se debilita ( Fig. 138),
acciones antagonistas están equilibradas (Fig. 137), la la
acción de la gravedad ya no está contrarrestada y se ve
pelvis es estable en una posición simétrica. corno en
cómo la pelvis se “inclina” del lado opuesto de
la posición de “¡Firmes!” por ejemplo. Si por un lado un
ángulo a que aumenta según la importancia
los músculos abductores tiran, mientras que por el de la
parálisis. El músculo tensor de la fascia lata no sólo
otro predominan los músculos aductores (Fig. 138), la
estabiliza la pelvis sino también la rodilla: como
pelvis se desplazará lateralmente hacia el lado donde se
predominan los músculos aductores; si no se resta- demostrará más adelante (véase Fig. 54, pág. 113), es
un verdadero ligamento colateral peroneo activo,
blece el equilibrio muscular, se producirá la caida late- su
debilidad puede entonces, y a la larga, favorecer un
ral, bostezo externo de la interlinea articular de la rodilla
Cuandola pelvis está en apoyo unilateral (Fig. 139),
(ángulo b).
el equilibrio transversal se asegura únicamente
La estabilización de la pelvis a través de los músculos
mediante la acción de los músculos abductores del
glúteos mediano y menor y el músculo tensor de la
lado del apoyo: solicitado por el peso del cuerpo P
fascia lata es indispensable para una marcha normal
aplicado al centro de gravedad, la pelvis tiende a bas-
(Fig. 142). De hecho, durante el apoyo unilateral,
cular en tomo a la cadera que carga. En este caso se la
linea de la pelvis, representada porla linea bi-iliaca,
puede considerar la cintura pélvica corno un brazo de
permanece horizontal y sensiblemente paralela a la
palanca de primer género (Fig. 141), cuyo punto de
línea de los hombros. Si se paralizan los músculos del
apoyo está constituido por la cadera que carga O, la
lado del apoyo unilateral (Fig. 143), la pelvis bascula
resistencia por el peso del cuerpo P aplicado al centro
hacia el lado opuesto, lo que provocaría la caída si
de gravedad G y la potencia porla fuerza del múscu- el
tronco no se trasladara en bloque hacia el lado del
lo glúteo medio Gmo aplicada a la fosa ilíaca externa
apoyo junto con una inclinación inversa de la línea de
E, hacia el trocánter mayor Tma. Para que la línea de
los hombros.Esta actitud característica del apoyo uni-
las caderas permanezca horizontal en apoyo unilateral
lateral, asociada a la basculación de la pelvis hacia
es necesario que la fuerza del músculo glúteo medio el
lado opuesto y la inclinación de la parte superior del
sea suficiente para equilibrar el peso del cuerpo,
fronco, constituye el signo de Duchenne-Trende-
teniendo en cuenta la desigualdad de los brazos de
lembourg,característico de la parálisis o debilidad de
palanca OE y OG. Eneste equilibrio de la pelvis, los
los músculos glúteos menor y mediano.
Los músculos aductores de la articu
lación
de la cadera
Los músculos aductores de la cadera se
localizan ción real de las fibras y la dirección
generalmente por dentro del plano sagital que en abducción
pasa por (trazos): las fibras más internas y másba
el centro dela articulación (Fig. 142). En todo jas, las fibras
caso,la más externas y más altas (disposici
dirección de estos músculos pasa por debaj ón inversa a la
o y por real). Estas dos posiciones están repre
dentro del eje anteroposterior yy* de abduc senta
ción, situado en dicho plano sagital.
ción-aduc- aducción Ad y abducción Ab, El alargamien das en
to
Los músculos aductores son especialmente fibras entre la abducción y la aducción, apare de las
Aumer
y potentes. En una visión posterior (Fig. 143), osos claridad, apreciándose por la Separación entre ce con
un amplio abanico que se extiende por todo
forman culos de barrido. Se observa en u las fibra los cir-
el fémur. s de inser-
El músculo aductor mayor 1 es el más poten ción púbica y en vlas fibras de inserción
te isquiática.
kgm) su configuración tan particular (Fig. 144)(13 La elongación se aprecia en z, en el caso
de las fibras
se de inserción trocantérea.
debe a que sus fibras más internas de
la rama Retomando la Fig. 143, puede reconocers
isquiopúbica se insertan en la porción super e los otros
fémur
ior del músculos que tienen una componente de aducc
y las más externas en el hueso iliaco, termi
nan ión:
más abajo, en la línea áspera. Por consiguien * el músculo grácil 4 comforma el borde inter
te, sus no del
haces superior 2 y medio 1 Jorman una corre abanico muscular:
dera de * los músculos semimembranoso 5
concavidad posteroexterna que se puede ver y semitendinoso
gracias a 6 y la porción larga del bíceps femoral
la transparencia del haz superior y a la desar 7, aunque
ticul
de la cadera con rotación externa del fémur ación sean músculos isquiotibiales esencialmente
exten-
. En la sores de cadera y flexores de rodill
concavidad de ambos haces (recuadro a. tienen
una
represen- importante componente aductora,
tando el corte indicado porla flecha) se halla
tenso * el músculo glúteo mayor 8 es aductor
el tercer haz, el inferior, denominado tambi en su casi
én tercer totalidad (todos sus haces pasan por debajo
aductor 3, que forma un cuerpo muscular fusif del eje
orme yy”);
distinto.
Esta disposición de las fibras musculares produ el músculo cuadrado femoral 9 es aduct
-

ce una or y rotador
disminución de la elongación relativa externo;
durante la al igual que el músculo pectíneo 10;
abducción, por lo que permite una mayo
r amplitud de el músculo obturador interno 11 ayudado
abducción conservando la eficacia del por los
músculo, tal músc ulos gémelos superior e inferior (sin
como muestra la Fig. 145, que muestra en el lado repre
la dirección real de las fibras; en el lado
A, tar) y el músculo obturador externo 12 posee sen-
B, la direc- n una
componente de aducción.
53
Los músculos aductores de la articulac
ión
de la cadera (continuación)
El esquema frontal de los aductores
(Fig. 146) pasa por el centro de la articulación (línea de punto
muestra:
y rayas), actúan corno extensores: es el caso
s
= el músculo aductor largo 13, cuya potenc especifi-
ia (5 kam) co de los haces inferiores del músculo aducto
alcanza a duras penas la mitad de la del aduct r mayor
or y. Por supuesto, de los músculos isquiotibial
mayor; es.
* el músculo aductor corto 14, cuyos dos haces Cuando la inserción superior se localiza por
están delante
recubiertos por el músculo aductor largo, por abajo, del plano frontal, los músculos aductores son
tambi
y el músculo pectineo 10, por arriba; flexores, es el caso del músculo pectíneo, de los én
mús-
* el músculo grácil 4 limita, por dentro, el compa culos aductores corto y largo, del haz superior
rti- del
mento de los aductores. músculo aductor mayor y del músculo erácil.
Sin
Junto a su acción principal, los músculos aducto embargo, esta componente de flexoextensión depen
res de
poseen componentes de flexoextensión y de rotaci también de la posición de partida de la cadera.
ón Corno se expuso anteriormente. los músculos
axial. aducto-
Su función en la flexoextensión (Fig. 147,
res son indispensables para el equilibrio de la pelvis
interna) depende de la localización de su
visión en apoyo bilateral; además, desempeñan un
inserción papel
superior. Cuando esta inserción se encuentra esencial en ciertas actitudes o movimientos
en la deporti-
rama isquiopúbica, por detrás del plano fronta vos, corno la práctica del esquí (Fig. 148) o dela
l que equi-
tación (Fig, 149),
55
Los músculos rotadores externosde la
articulación de la cadera
Los músculos rotadores externos de la cadera son
cara posterior del cuello femoral y la cara inferior de
Numerosos y potentes. Su trayecto cruza por detrás
la articulación, sus fibras carnosas se fijan en
deleje vertical de la cadera. Esta característica apare- la
cara externa del contorno del agujero obturador. En
ce claramente en un corte horizontal de la pelvis
conjunto, se enrolla alrededor del cuello y para
que, practicado ligeramente por arriba del centro dela
poder distinguirlo en su totalidad es necesario fle-
articulación (Fig. 150, visión superior), muestra el
conjunto de los músculos rotadores externos. Éstos xionar al máximo la pelvis sobre el fémur ( Fig. 152:
visión posteroinferoexterna de la pelvis, con
son: la
cadera flexionada). De esta forma se pueden enten-
* los músculos pelvi-trocantéreos, que desempeñan
der dos características de su acción: es sobre todo
el papel principal; rotador externo con la cadera flexionada (véase
* el músculo piriforme 1, que se fija en el borde la
página siguiente) y es ligeramente flexor de la cade-
superior del trocánter mayor, se dirige hacia dentro
ra debido a su disposición, enrollado en torno al
y atrás, penetra en la escotadura ciática mayor (Fig.
cuello;
151: visión posterosuperior) para insertarse en la
algunos músculos aductores son también rotadores
cara anterior del sacro;
externos:
* el músculo obturador interno 2, que sigue primero
el músculo cuadrado femoral 4. que se extiende
un trayecto sensiblemente paralelo al músculo piri- desde la línea intertrocantérea posterior (Fig. 151)
forme, pero pronto se refleja en ángulo recto en el
hasta la tuberosidad isquiática. Además, es extensor
borde posterior del hueso ilíaco, por debajo de la
o flexor dependiendo de la posición de la cadera
AE

espina ciática (Fig. 151). La segunda parte de su tra-


de

(Fig. 150):
,

yecto 2 es endopélvica y le conduce hasta sus inser-


dy

el músculo pectíneo 6, que se expande desde la


ciones en el borde interno del agujero obturador. En
línea media de trifurcación de la linea áspera (Fig.
la primera parte de su trayecto le acompañan los
152) hasta la rama horizontal del pubis, es aductor,
músculos gemelos superior e inferior, pequeños
músculos que se extienden a lo largo de sus bordes flexor y rotador externo;
los haces más posteriores del músculo aducto
superior e inferior y se insertan (Fig. 151: véanse r
mayor poseen una componente de rotación externa,
los dos puntos rojos) en las proximidades de la
al igual que los músculos isquiotibiales (véase Fig.
espina ciática y de la tuberosidad isquiática respec-
tivamente. Finalizan en la cara interna del trocánter 153, pág. 59);
mayor por medio de un tendón común con el del * los músculos glúteos:
* el músculo glúteo mayor en su totalidad, tanto su
músculo obturador interno. Su acción es idéntica;
porción superficial 7 como su porción profunda 7 :
el músculo obturador externo 3 se inserta en el
.

fondo de la fosita digital, en la cara interna del tro- * los haces posteriores del glúteo músculo menor y,
cánter mayor, a continuación su tendón rodea la
sobre todo, el músculo glúteo medio 8 (Figs, 150
y 151.
Me AL mi
Los músculos rotadores de la articulación
de la cadera
El corte horizontal (Fig, 153) practicado ligeramente
por debajo de la cabeza del fémur muestra la compo En una rotación interna moderada de 30 a 409 (Fig,
- 155), el trayecto del músculo obturador externo
nente de rotación de los músculos isquiotibiales 8 y
y del músculo pectineo 9 se proyecta exactamente por
aductores. La proyección horizontal de la porció
n
larga del músculo bíceps femoral1, del músculo semi- debajo del centro de la articulación: estos dos múscu
-
tendinoso, del músculo semimembranoso 2 y del mús- los ya no son pues rotadores externos. Los músculos
culo aductor mayor 3 e incluso de los músculos
glúteos menor y medio 6 continúan actuando como
aduc- rotadores internos.
tores mediano y menor 4 pasa por detrás del eje
verti- Sin embargo, si la rotación interna es total
cal: por lo tanto dichos músculos son rotadores exter- (Fig.
156), el músculo obturador externo $ y el
nos Re cuando el miembro inferior gira alrededor músculo
de pectineo 9 se convierten en rotadores internos, ya
su eje mecánico longitudinal (Fig. 49), es decir, con la que
rodilla extendida, y la cadera el pie a modo de pivo- ahora su trayecto pasa por delante del eje vertical,
te. Además es necesario recalcar que en la rotación mientras que el músculo tensor de la fascia lata
7y
interna Riel recorrido de parte de los músculos aduc- los músculos glúteos menor y medio 5 se convierten
tores 4 pasa por delante del eje vertical, por
en rotadores externos. Esto no es válido más que
lo que se cuando la rotación interna alcanza su máxim
convierten en rotadores internos. a ampli-
Los músculos rotadores internos son menos numero- tud; éste es un ejemplo de la inversión de las accion
es
sos que los externos y su potencia es tres veces menor musculares en función de la posición de la articul
a-
(54 kgm los rotadores internosfrente a los 146 kem ción. Esta inversión de las acciones musculares
de se
los rotadores externos). La trayectoria de estos múscu debe a un cambio enla orientación delas fibras mus-
- culares, cuya visión en perspectiva antero
los pasa por delante del eje vertical de la cadera. El supe-
roexterna (Fig. 157) demuestra que con
corte horizontal (Fig. 154) muestra los tres músculos la cadera en
máxima rotación interna, los músculos
rotadores internos de la cadera: obturador
* el músculo glúteo medio 5, únicamente en cuanto externo 8 y pectineo 9 pasan por delante del eje
a ver-
tical (línea doble), mientras que los músculos glúteo
sus haces anteriores; s
+ el músculo glúteo menor 6, rotador interno en su menor y medio 3 toman una dirección oblicua hacia
arriba y hacia detrás.
casi totalidad;
el músculo tensor de la fascia lata 7, que se dirige
hacia la espina ilíaca anterosuperiorE.
La inversión de las acciones muscular
es
Los músculos motores de una articulación
con tres (Figura 159: el huesoilíaco, transparen
grados de libertad no poseen la misma acción, te, permite
depen- ver el fémur y el trayecto del músc
diendo de la posición de la articulación; las ulo cuadrado
acciones femoral): en extensión E, el músculo
secundarias pueden cambiar e incluso invert cuadrado femo-
irse. E] ral es flexor (flecha azul), mientras que
ejemplo mástípico es la inversión de la comp en fexión E
onente se convierte en extensor (flecha roja),
de flexión de los músculos aductores (Fig. el punto de
partir de
158): a transición corresponde a la posición de aline
una posición de alineación normal 0%,
todos ación
los músculos aductores se convierten normal.
en flexores La propia eficacia de los músculos depende,
excepto los haces posteriores del músculo en gran
aductor medida, de la posición de la articulación. La
mayor AM+ que es y continúa siendo exten flexión
sor
una extensión de -20*. Pero la componente de hasta previ a (Fig. 160) pone en tensión los múscu
los exten-
flexión sores de la cadera: en una flexión Fde
sólo persiste mientras no se sobrepase la 120%, el alar-
inserción gamiento pasivo del músculo glúteo mayor
superior de cada músculo: así, el múscu corres-
lo aductor ponde a una longitud ff* que en algunas fibras
largo ALes flexor hasta los +50%, pero alcan-
a partir de za el 100%, por su parte el alargamiento de
+70? se convierte en extensor. Del mismo los
modo
músculo aductor corto es flexor hasta los +507. , el culos isquiotibiales corresponde a una longi mús-
tud
los cuales se transforma en extensor; en
tras próxima al 50% de su longitud en alineación norma¡j'
cuanto al pero a condición de que la rodilla perma l,
músculo grácil, el limite de la flexión es de +400. nezca en
Eneste esquemase refleja claramente que sólo extensión. Esto explica la posición de parti
da de los
Xores pueden llevar el movimiento de flexió los fle- corre dores (Fig. 161) máxima flexión de
cadera ,
n hasta
límite: para +120* el músculo tensor de la fascia el seguida de una extensión de rodilla (segundo
tiempo
lata que aquí no se ha representado), que dispone
TFL agota su longitud, puesto que se ha acort los mús-
e UA

ado la culos extensores de cadera en un estado


LA des.

distancia aa? que es igual a la mitad de de


la longitud de
sus fibras, en cuanto al músculo psoas Ps, favorable a la potencia del impulso de salida. tensión
también Esta ten-
alcanza el límite de su eficacia, ya que su tendó sión de los músculos isquiotibiales es la que
n limita la
de a “despegarse” de la eminencia iHiopectínea tien- flexión de la cadera cuandola rodilla está exten
dida.
, Este El esquema (Fig, 160) muestra, además,
esquema permite comprender “por qué” el que desde la
trocánter posición de alineación normal a la posición
menor Tme está situado tan atrás: el tendó de exten-
n del mús- sión a -207, la variación de la longitud ¡j” de
culo psoas posee así una longitud adicional los mús-
equivalen- culos isquiotibiales es relativamente escasa:
te al grosor de la diáfisis femoral. esto con-
Con respecto al músculo cuadrado femoral, la Firma el concepto de que /a eficacia óptim
inver- a de los
sión de la componente de flexión también está músculos isquiotibiales es en la posición
clara de semifle-
xión de cadera,
Fig. 161

61
La inversión de las acciones muscular
es
(continuación)
En la posición de flexión acentuada de
la cadera músculo obtura dor interno se comporta como tal
(Fig. 162), el músculo piriforme modifica 2 al
sus accio- igual que la totalidad del músculo glúteo
nes (Fig. 163: visión externa): mientras mayor
que en aline-
ación normal es rotador externo-flexor-abductor esta forma, la acción de estos músculos permi 3, de
(fle- te, con
cha roja), en flexión acentuada se convierte las caderas flex ionadas a 90%.
6
separar las rodillas una
(flech a de otra (Mecha azul) y realizar una rotación exter
azul) en rotador interno-extensor-abductor, na
la transj
ción entre estas dos zonas de acción se sitúa próxi - (flecha verde). El músculo glúteo menor 4 es
un rota-
a la flexión de 60%, en la que no es más que abduc ma dor interno evidente (flecha roja) y se convie
rte en
tor. aduct or (Fig. 165), al igual que el músculo
En flexión siempre acentuada ( Fig. 164: visión tensor de
pos- la fascia lata 5. El movimiento global realiz
teroexterna de la cadera flexionada),
no sólo el ado es una
músculo piriforme es abductor 1. sino que tambi flexión-aducció n-rotación interna ( Fig. 166).
én el
Intervención sucesiva de los músculos
abductores
Dependiendo del grado de Mlexión de la cadera, la pel- Cuandola pelvis está en equilibrio en el plano ante-
vis, en apoyo unilateral, está estabilizada por distin- roposterior (Fig. 169), el centro de gravedad cae en la
tos músculos abductores. linea de las caderas, y en este caso será el músculo
Con la cadera en extensión completa (Fig. 167), el glúteo medio 4 el que estabilice la pelvis lateralmen-
centro de gravedad cae por detrás de la linea de las te.
caderas y no se puede realizar la báscula posterior de A. partir del momento en el que la pelvis bascula
la pelvis debido a la tensión del ligamento iliofemoral hacia delante, el músculo glúteo mayor interviene, a
(véase también pág. 38) y la contracción del músculo éste se le suman sucesivamente el haz profundo del
tensor de la fascia lata 1 que, al mismo tiempo, es fle-
músculo glúteo mayor 5, el músculo piriforme 6 (Fig,
xor de cadera: por lo tanto, el músculo tensor de la
170) y el músculo obturador interno ( Fig. 171). En
Jascia lata corrige a la vez la báscula lateral yla bás- todo momento del citado proceso, incluido en máxima
cula posterior de la pelvis. Como abductor, el múscu-
flexión de cadera (Fig. 172), el músculo glúteo mayor
lo tensor de la fascia lata actúa sinérgicamente con el 2 actúa en antagonismo-sinergia con el músculo ten-
haz superficial del músculo glúteo mayor 2, con el, sor de la fascia lata 1, como abductor, así como regu-
recuérdese, confórma el deltoides glúteo. lador de la flexión de cadera. También puede obser-
Cuando la pelvis está algo menos basculada hacia varse la acción del músculo obturador externo 7.
atrás (Fig. 168), el centro de gravedad sigue cayendo
por detrás de la línea de las caderas y el músculo glú-
teo menor 3 empieza a actuar: no debe olvidarse que
este músculo también es abductor-flexor, como el
músculo tensor de la fascia lata.

7
65
Capítulo 2

LA RODILLA

La rodilla es la articulación intermedia


del miembro * poseer una gran estabilidad en exten
inferior. Principalmente, es una articulaci sión MÁXIMA,
ón de un Posición en la que la rodilla hace esfuerzos
solo grado de libertad —la fexoextensión—,
tantes debido al peso del cuerpo y a la longiimpor-

|
que le per-
mite aproximar o alejar, en mayor o meno tud de
r medida, el los brazos de palanca:
extremo del miembro de su raiz O, lo
que viene a ser lo * adquirir una gran movilidad a partir de
E Fo

mismo,regular la distancia del cuerpo con cierto ángulo


respecto al de flexión, movilidad necesaria en la
cd

suelo. La rodilla trabaja, esencialmente, en carrera y para


sión bajo la acción de la gravedad. compre- la orientación óptima del pie en relac
ión a las
De manera accesoria, la articulación de irregularidades del terreno.
la
posee un segundo grado de libertad: la rotac rodilla Larodilla resuelve esas contradicciones
graci
el eje longitudinal de la pierna, que sólo apareión sobre Positivos mecánicos extremadamente ingen as a dis-
ce cuan- iosos, sin
do la rodilla estáfexionada. embargo, el poco acoplamiento de las
superficies, con-
Desde el punto de vista mecánico, la artic dición necesaria para una buena movil
ulaci idad, la expone a
rodilla es un caso sorprendente, ya que debe ón de la esguinces y luxaciones.
conciliar En flexión, posición de inestabilidad, la
dos imperativos contradictorios: rodilla está
expuesta al máximo a lesiones ligamentosas y
menis -
cales,
En extensión es más vulnerable a las fractu
ras articu-
lares y a las rupturas ligamentosas,
Los ejes dela articulación dela rodilla
El primer grado de libertad está condiciona
do porel XX” y el eje de la pierna. De lo cual se deduc
eje transversal XX? (Fig, 1, visión anter e
Fig. 2: visión anteroexterna de la rodill
ointerna y máxima flexión, el eje de la pierna no se sitúa que, en
a semiflexio- mente detrás del eje del fémur, sino
exacta-
nada), alrededor del cual se efectúan movim por detrás y un
ientos de poco hacia dentro, lo que desplaza el talón
flexoextensión en un plano sagital. Dich
o eje XX”,
incluido en un plano frontal, atraviesa horiz plano de simetria: la flexión máxima hace que hacia el
ontalmen- el talón
te los cóndilos femorales, contacte con la nalga, a la altura de
la tuberosidad
Teniendo en cuenta la forma “en voladizo” isquiatica,
del cuello El segundo grado de libertad consiste en
femoral (Fig. 3, visión en conjunto la rotac ión
del esque
ambos miembrosinferiores), el eje longitudinleto de alrededor del eje longitudinal YY? de
la pierna (Figs,
al de la 1 y 2), claramente individualizado con
diáfisis femoral no está situado, exact la rodilla en
amente, en la Hlexión. La estructura de la rodilla hace esta
prolongación del eje del esqueleto de rotación
la pierna, y imposible cuando la articulación está en
forma coneste último un ángulo obtuso, abier máxima
to
fuera, de 170-175": se trata del valgus fisiol hacia extensión; el eje de la pierna se confunde
entonces
ógico de con el eje mecánico del miembro inferior Y la
la rodilla, rotación
Sin embargo, los tres centros articulares axial ya no se localiza en la rodilla, sino
de la cadera en la cadera
(C), de la rodilla (O) y del tobillo UT) que la suple.
están alineados En las figuras 1 y 2, se ha dibujado
en una misma recta COT, que representael un eje ZZ* ante-
eje mecá- roposterior y perpendicular a los dos prece
nico del miembro inferior. En la pierna, dente
este eje se
confunde con el eje del esqueleto; sin embar eje no presupone un tercer grado de libert s. Este
muslo, el eje mecánico CO forma un ángul
go, en el gracias al juego mecánico, debido a la holgu ad, pero,
ra de
mado de 6* con el eje del fémur.
o aproxi- ligamentos colaterales, permite. cuando la rodill los
a está
EA,

JHexionada, leves movimientos de later


AD

Por otra parte, el hecho de que las cader alidad de l a 2


as estén
más em en el tobillo; por el contrario, en extensión
separadas entre si que los tobillos. hace
mecán
que el eje pleta, estos movimientos de lateralidad desap com-
ico del miembro inferior sea ligerament
e obli- arecen
totalmente: si los hubiera, deben considerar
cuo hacia abajo y adentro, formando un
ángulo de 3? se patoló-
gicos y traducirse en una lesión de los
F

con la vertical. Este ángulo será más ligamentos


abierto cuanto colaterales.
más amplia sea la pelvis, como es el caso dela
mujer. Porlo tanto es necesario saber que los movimiento
Esto explica por qué el valgo fisiológic s de
o de la rodilla lateralidad aparecen normalmente tan pront
está más acentuado en la Mujer que en el hombr o se fle-
Al ser horizontal, el eje de flexoexten
e. xiona mínimamente la rodilla; para saber si son
sión XX”, no pato-
constituye la bisectriz (Ob) del ángul lógicos, es indispensable compararlos con
o de valgus: se los del otro
miden 81” entre XX' y el eje del fémur, y 93% lado, con la condición claro está, de que la rodill
entre a esté
sana.
69
Los desplazamientoslaterales de la
rodilla
Además de sus variaciones fisiológicas según el sexo,
ña, ya que en la mayoría de los casos la deformació
el ángulo de valgus sufre variaciones patoló n
gicas
según los individuos (Fig. 4: visión frontal del esque- es parecida y bilateral, pero no obligatoriamente
simé-
trica, puesto que una rodilla puede estar más desvia
leto de ambos miembrosinferiores). da
que la otra; sin embargo, existen casos muyr
Cuando el citado ángulo se invierte se trata de un aros de
genu desviación en “ráfaga”. las dos rodillas del mismo
varum (lado izquierdo: Var de la Fig. 4) habitualmen-
te se dice que el individuo es patituerto (Fig. 6); lado, como se muestra en el esquema: ésta es
el una
centro de la rodilla, representado porla fosa interes situación muy incómoda, provocando un desequilibri
pi- del lado del genu valgum; se puede encont
o
nosa de la tibia y la fosa intercondilea del rar este
fémur, se caso, cuando tras una osteotomía, se ha
desplaza hacia fuera. El genu varum se puede apre- hiper-
corregido un genu varum en genu valgum:; es precis
ciar de dosformas: o
* por la medición del ángulo entre el eje diafis entonces operar rápidamente el otro lado para
ario resta-
del fémury el de la tibia: es más grande que blecer el equilibrio,
su valor
fisiológico de 170*, por ejemplo, 180 0 185",l
Las desviaciones laterales de las rodillas no son ano-
o que dinas, puesto que con el tiempo pueden genera
representa una inversión del ángulo obtuso; r una
* por la medición del desplazamiento extern artrosis; de hecho, las cargas ya no están repart
o e idas
con igualdad entre los compartimentos
(Fig. 5) del centro de la rodilla con respecto externo e
al eje interno de la rodilla, resultando un desgaste
mecánico del miembro inferior, por ejemplo 10-15 prematu-
6 20 mm. Se anota DE = 15 mm. ro del compartimento interno, artrosis femorotibial
interna, en el genu varum. o mediante el mismo
38denMn

Porelcontrario, el genu valgum corresponde a un


cie- mecanismo, una artrosis femorotibial exter
rre del ángulo de valgus por desplazamiento intern na en el
ñ

o genu valgum; esto puede llevar a realizar.


en el primer
(flecha azul), se puede ver en la rodilla derech
a de la caso uma osteotomia valguizante tibial (o femora
figura 4: se dice entonces que el individuo
es “pati- l) de
valgización y en el segundo caso, una
zambo” (Fig, 8), osteotomía
7

tibial (o femoral) de varización.


También hay dos métodos posibles para detectar el
En la actualidad, en previsión de tales problemas,
se
da mucha importancia a la vigilancia de las desviale
genu valgum:
ciones laterales de las rodillas en los niños peque -
* por la medición del ángulo de ejes diafis
arios que
Jorman elfémur yla tibia, cuyo valor está entonc -
es ños. Esto obedece a que el genu valgum bilater
por debajo del ángulo fisiológico de 170*: por ejem- al es
muy frecuente en los niños, y aunque desapa
plo 165%, rece pro-
gresivamente durante el crecimiento, es necesa
* por la medición del desplazamiento intern
o ¡ (Fig. rio
hacer un seguimiento de esta evolución
7) del centro de la rodilla con respectoal eje mecá- favorable
mediante radiografías de conjunto de los miemb
nico del miembro inferior, por ejemplo 10-15 0 ros
20 inferiores, ya que si persistiera una desviación impor-
mm. Se anota DI= 15 mm.
tante al finalizar la infancia, convendría valora
La medición del desplazamiento externo o r una
interno intervención porepifisiodesis tibiofemoral interna
es más rigurosa que la del ángulo de valgus
, pero
en
el caso de genu valgum, o externa en caso
requiere excelentes radiografías de conjunto de genu
de los varum, que se debería realizar antes de que
miembros inferiores denominadas “de goniometria” finalizara
el crecimiento, puesto que estas operaciones
(Fig. 4). En este esquema, colmo de la mala suerte. el interrum-
pen el crecimiento de un lado de la rodilla en benefi
individuo presenta un genu valgum a la derecha -
y un cio del lado “más desviado”.
genu varum a la izquierda. Esta circunstancia
es extra-
21
Los movimientos de flexoextensión
La flexoextensión es el movimiento principal de
la La amplitud de la flexión de rodilla es distinta según
rodilla, Su amplitud se mide a partir de la posición de
sea la posición de la cadera y de acuerdo
referencia definida de la siguiente manera: el eje de con las
la pierna se sitúa en la prolongación del eje del muslo modalidades del propio movimiento.
Laflexión activa alcanza los 140*si la cadera
(Fig. 9, miembro inferior izquierdo). De está pre-
perfil, el viamente flexionada (Fig. 12), Y únicamente llega
eje del fémur se continúa sin ninguna angulación, con a
el eje del esqueleto de la pierna. En la posición los 120" si la cadera está en extensión ( Fig. 13).
de Esta
diferencia de amplitud se debe a la disminución de
referencia, el miembro inferior posee su máxim
a lon- la
gitud, eficacia de los músculos isquiotibiales cuando
la
cadera está extendida (véase pág. 146). Sin
La extensión se define como el movimiento que aleja embargo,
es posible sobrepasar los 120% de flexión
la cara posterior de la pierna de la cara posterior de rodilla
del con la cadera extendida, gracias a la contra
muslo. Á decir verdad, no existe una extens
ión abso- cción
luta, ya que en la posición de referencia el
balistica: los músculos isquiotibiales, a través de una
miembro contracción tan potente como brusca, inician la
inferior ya está en su máximo estado de alargamiento fle-
. xión de rodilla que finaliza con una flexión pasiva.
Sin embargo, es posible realizar, sobre todo pasiva
- Laflexión pasiva de la rodilla alcanza una amplit
mente, un movimiento de extensión de 5 a 10%a partir ud de
de la posición de referencia (Fig. 11): este movim 160" (Fig. 14) y permite que el talón contacte con
ien- la
nalga. Este movimiento es una prueba muyim
to recibe el nombre de “hiperextensión”, el cual, portan-
en 1£ para comprobarla libertad de la flexión de rodilla
algunos individuos, está acentuado por razone
s pato- .
lógicas, provocando entonces un genú Fecurvatiun, Y para constatar la flexión pasiva de la misma se puede
medir la distancia que separa el talón de la
La extensión activa, rara vez sobrepasa, y por poco, nalga. En
condiciones normales, la flexión sólo está limita
la posición de referencia (Fig, 9) y esta posibi
EA

da por
lidad
A

el contacto elástico de las masas musculares de la pan-


,

depende esencialmente de la posición de la cadera


: de lorrilla y del muslo. En condiciones patológicas,
La,

hecho, la eficacia del músculo recto femoral. como la


extensor de la rodilla, aumenta con la extensión de la flexión pasiva de la rodilla está limitada porla retrac-
ción del aparato extensor —principalmente el múscu
me

cadera (véase pág. 144). Lo que significa que la


exten- -
lo cuádriceps femoral— o porlas retracciones
F

sión previa de la cadera (Fig. 10, miembro inferior cap-


derecho, el posterior) prepara la extensión de
sulares (véase pág. 102).
la rodi- Si siempre es factible detectar un déficit de flexió
la, n
diferenciando el grado de flexión alcanzado
La extensión relativa es el movimiento que compl y la
eta amplitud de la flexión máxima (160%), o
la extensión de la rodilla, a partir de cualquier también,
posi- comprobando la distancia talón/nalga, el
ción de flexión (Fig. 10, miembro inferior izquierdo, déficit de
el adelantado); se trata del movimiento que se efectú
extensión se designa por un ángulo negativo, por
a ejemplo -60: es el que se mide entre la posici
normalmente durante la marcha, cuando el miemb ón de
ro extensión pasiva máxima yla rectitud. De esta
“oscilante” se desplaza hacia delante para
contactar forma.
en la figura 13 también se puede decir que la pierna
con el suelo,
izquierda está flexionada a 120% O, Si no puede
La flexión es el movimiento que aproxima la cara alcan-
zar mayor extensión, que presenta un déficit de
posterior de la pierna a la cara posterior del exten-
muslo. sión de —-120*,
Existen movimientos deflexión absoluta, a partir
de la
posición de referencia, y movimientos deHex
ión rela-
tiva, a partir de cualquier posición en flexión.
La rotación axial de la rodilla
Rotación de la pierna alrededorde su
eje longi tu- con el individuo en decúbito pron
dinal, este movimiento sólo se pued o. la rodilla flexio-
e realizar con la nada en ángulo recto: el examinad
rodilla flexionada, mientras que con or sujeta el pie con
la rodilla extendi- ambas manosy lo hace girar dirigien
da el bloqueo articular unela tibia al fémur do su punta hacia
. fuera (Fig. 18) ya dentro (Fig. 19). Como cab
Para medir la rotación axial activa, ía espe-
se debe flexionar rar, esta rotación pasiva es ligeramente
la rodilla en ángulo recto, el individuo senta más amplia
do
piernas colgando al borde de una camilla (Fig. con las que la rotación activa.
15): la Por último, existe una rotación axial
flexión de la rodilla excluye la rotación denominada
de cadera. En “automática”, puesto que está inevitable
la posición de referencia. la punta del pie e involunta-
se dirige riamente relacionada con los movimientos
ligeramente hacia fuera (véase pág. 78). de flexoex-
La rotación interna (Fig. 16) dirige la punta tensión. Tiene lugar, sobre todo, en los últi
del pie mos grados
hacia dentro e interviene en gran parte en de extensión o al inicio de la flexión. Cuan
el movi- do la rodi-
lla se extiende, el pie se ve arrastrado haci
miento de aducción del pie (véase pág. a la
La rotación externa (Fig. 17) dirige
180), externa (Fig. 20); esto sugiere una senci rotación
la punta del pie lla regla
hacia fuera e interviene también en el movi nemotécnica para recordar esta asociación
miento de : extensión
= rotac ión externa. A la inversa, cuando la rodil
abducción del pie, la está
Para Fick, la rotación externa es de 402 contr flexionada, la pierna gira en rotación
a los 309 interna (Fig,
de rotación interna. Esta amplitud varía con 21). El mismo movimiento se realiza
cuando, al plegar
el grado las piernas sobre el cuerpo, la punta del
de flexión, ya que, según este autor, la pie se dirige
rotación exter- hacia dentro, postura que también corr
na es de 32* cuandola rodilla está flexionada esponde a la
a 309 y Posición fetal.
de 40? cuandoestá flexionada en ángulo recto.
La medición de la rotación axial pasiva Más adelante se estudiará el mecanismo
E

se realiza de esta rota-


Ún

ción automática,
Le
*

74
[DC pea a "tE TUSTorana
Arquitectura general del miembroinferior
y orientación de las superficies articulares
La orientación de los cóndilos femorales y de los las del fémur en el plano frontal (Fig. 30, b: fémur de
platillos tibiales favorece la flexión de rodilla. Dos cara).
extremos óseos móviles uno con respecto al otro ( Fig, Si la columna está fija por sus dos extremos (Fig. 31,
22) no tardan en modelar su forma en función de sus a), la curva ocupa las dos cuartas partes centrales, lo
movimientos (Fig. 23), (experimento de Fick). Sin que corresponde a las curvas de la tibia en el plano
embargo, la flexión no puede alcanzar el ángulo recto frontal (Fig. 31, b).
(Fig. 24), al menossi no se elimina un fragmento (Fig. Enel planosagital, la tibia presenta tres caracteristicas
25) del segmento superior para retrasar el impacto con (Fig. 32, b):
la superficie inferior. El punto débil creado en el * la retrotorsión t, desplazamiento posterior citado
fémur se compensa porla transposición hacia delante anteriormente;
de la diáfisis, lo que desplaza los cóndilos hacia atrás * la retroversión v, declive de $-6% de los platillos
(Fig. 26). Simétricamente, la tibia se aligera hacia tibiales hacia atrás. Es necesario tener siempre en
atrás y se refuerza hacia delante (Fig. 27), desplazan- cuenta las artroplastias totales de rodilla.
do así hacia atrás la superficie tibial, + la retroflexión f, curva de concavidad posterior de
Las curvas generales de los huesos del miembro una columna móvil en ambos extremos (Fig. 32, a),
inferior representan los esfuerzos que actúan sobre como en el caso del fémur.
ellos, Obedecen a las leyes de las” columnas con Las curvas cóncavas opuestas del fémur y de la
carga excéntrica” de Euler (Steindler). tibia se encaran en el espacio disponible entre los dos
Cuando una columna está articulada por sus dos extre- huesos, lo que provoca un aumento del espacio parael
E

mos(Fig. 29, a: columnalibre cargada en dos extre- paso de un volumen mayor de masas musculares (Fig.
midades), la curva ocupa toda su altura, éste es el
He:

28: esqueleto femoro-tibial en flexión). Ésta es una


caso de la curva de concavidad posterior de la diáfisis disposición equivalente a la del codo (véase volumen
%

femoral (Fig. 29. b: fémur de perfil). D) dondela inclinación de las extremidades articulares
Si la columna está fija por abajo y es móvil por arri- ofrece un espacio mayor para albergar las masas mus-
ba (Fig. 30, a). existen dos curvas opuestas, la más culares durante la flexión.
alta ocupa los 2/3 de la columna: éstas correspondena

v4
Arquitectura general del miembro inferior
y orientación delas superficies articulare
s
(continuación)
Las torsiones axiales de los diferentes eleme
ntos
esqueleto del miembro inferior se explican en las del Torsión en la tibia
figu- El esqueleto de la tibia (Fig. 35) está
ras de ésta página a modo de una especie de representado a
“álgebra por las mesetas tibiales € (en verde) y porla
anatómica”. mortaja
En una visión superior se esquematizan los sucesivos tibio-peronea que contiene la tróclea astragalin
a D (en
segmentos del miembro inferior. marrón). Los ejes de estas dos superficie
s artic
La torsión del fémur está esquematiza en son paralelos b. Pero, debido a la torsión dela ulare
sus dos tibia c,
extremidades (Fig. 33): conf orman un ángulo de + 25" en rotación exter
na.
* en posición normal a, la parte superior o La resultante de las torsiones
cervi
cefálica A. compuesta por la cabeza y el cuell co-
o (en Estas torsiones escalonadas (Fig. 36:
dibujos en
azul); visión superior) a lo largo del miembro inferi
y con el macizo condileo B (en rojo); or ase
anulan: -30% +25% +59 = (*, de tal modo que
el
sin torsión b, el eje del cuello es paralelo al
eje de la articulación talocrural está casi en la mism eje de
los cóndilos; a direc-
ción queel eje del cuello, es decir en rotac
* pero el eje del cuello femoral forma en realid ión externa
ad un de + 30%, provocando un desplazamiento
ángulo de 30” con el plano frontal e: de 30* hacia
fuera del eje del pie, en bipedestación, con los
* aunque para que el eje de los cóndilos perma talones
nezca juntos y la pelvis (en rojo) simétrica b.
frontal d, es necesario introducir una torsión En la marcha, el avance del miembro oscil
de la ante lleva la
diáfisis femoral de -30* mediante unarotación cadera homóloga hacia delante €; si la pelvi
inter- s gira 30%,
na que se corresponde con el ángulo el eje del pie se dirige directamente hacia
de anteversión
del cuello femoral. delante, en
el sentido de la marcha, lo que permite un “desa
óptimo del paso”. rrollo
Torsión en la articulación de la rodilla A
La rodilla toma contacto (Fig. 34, a) con
los cóndilos
femorales B (en rojo) y los platillos tibiales
C (en
verde). Parece que los dos ejes deben
ser paralelos,
contenidos en un mismo plano frontal b. En
realidad,
la rotac
ión axial automática e introduce una rotac
interna de la tibia bajo el fémur de +5" en exten ión
sión
completa.
A AR VAT Ta
0
ER
+30"

b -30*

[Y
b

- b

+30

Fig. 36
Las superficies de la flexoextensión
El principal grado de libertad de la rodilla, el
de flexo- das por la cresta roma anteroposterior donde se aloja
extensión, que corresponde al eje transversal,
condicionado por una articulación de tipo trocle
está el macizo de las eminenciasintercondileas: por delan-
ar: te, en la prolongación de dicha cresta, se sitúa la eres-
de hecho, las superficies del extremo inferior
del ta roma de la cara posteriorde la rótula Ro cuyas dos
fémur constituyen una polea o, más exactamente, un
vertientes prolongan la superficie de las glenoides.
segmento de polea (Fig. 37), que, por su forma,
Este conjunto de superficies está dotado de un eje
recuerda a un tren de aterrizaje doble de avión ( Fig.
transversal II, que coincide con el eje de los cóndil
38). os
H cuando la articulación está encajada.
Los dos cóndilos femorales, convexos en ambos
sen- De esta forma, las glenoides corresponden a los
tidos, forman las dos carillas de la polea y correspon- cón-
dilos mientras que el macizo de las eminencias
den a las ruedas del tren de aterrizaje; se prolongan inter-
condileas se aloja en la fosa intercondilea; este con-
hacia delante (Fig. 31) mediante las dos carillas
de la junto constituye, funcionalmente, la articulación
tróclea femoral. En cuanto a la garganta de la polea,
femorotibial. Por delante, las dos vertientes
está representada, por delante, por la garganta de la de la
superficie articular de la rótula corresponden a las dos
tróclea femoral y, por detrás, porla fosa intercondile
a, carillas de la tróclea femoral, mientras que la cresta
cuyo significado mecánico se tratará más adelante.
Algunos autores describen la rodilla como una
roma vertical se acopla en la garganta de la tróclea,
articu- de esta forma se constituye un segundo conjunto fun-
lación bicondilea; esto es cierto desde el punto
de cional, la articulación femoropatelar. Las dos articu-
vista anatómico, pero desdeel punto de vista mecán
co es, sin discusión alguna, una articulación trocle
i- laciones funcionales, femorotibial y femoropatelar,
ar están incluidas en una única Y misma articul
específica, como se advertirá más adelante. ación
anatómica, la articulación de la rodilla.
En la parte tibial. las superficies tibiales están inver-
»
E

Considerada únicamente desde el ángulo de flexoex


samente conformadas y se organizan sobre dos corre- -
tensión y en una primera aproximación, se puede ima-
deras paralelas, incurvadas y cóncavas, separadas
por ginar la articulación de la rodilla como una superficie
una cresta roma anteroposterior (Fig. 40: visión en
ANt

en formade polea deslizándose sobre ua doble


perspectiva superointerna) la glenoides externa GE corre-
dera, cóncava y emparejada (Fig. 41). Pero, como
y la glenoides interna Gl se disponen cada una en se
>

una podrá ver más adelante, la realidad es más compleja.


corredera de la superficie S, además de estar separa-
Las superficies tibiales en función
de la rotación axial
Las superficies articulares, tal como se han descrito
en Esta transformación de las superficies articulares es
la página anterior, no permiten más que un único
más fácil de entender cuando se toma como ejempl
movimiento, la flexoextensión. De hecho, la cresta o
roma de la superficie inferior, al encajarse en la gar- un modelo mecánico.
Si se cogen dos piezas (Fig. 44), una superior provis-
ganta de la polea en toda su longitud, impide cualqui
er ta de una sanura y otra inferior, con una espiga
movimiento de rotación axial de la superficie inferior de
tamaño y medidas inferioresa la ranura, las dos piezas
bajo la superficie superior. pueden deslizarse con facilidad una sobre otra (Me-
Para que la rotación axial sea factible, se debe
chas), pero no pueden girar una con respecto a
modificar la superficie inferior (Fig, 42) de tal forma la otra.
Si se eliminaran los dos extremos de la espiga de
quela cresta roma reduzca su longitud y se transforme la
pieza inferior para que no quede más que su parte
en pivote. Coneste objetivo, se liman (Fig. 43) los dos cen-
tral, cuyos diámetros no superan la longitud de
extremos de esta cresta, de forma que no quede más la
ranura (Fig. 45), se habrá reemplazado la espiga por
que su parte media que constituirá entonces un pivote.
un pivote cilíndrico, susceptible de ser alojado en
encajado en la garganta de la polea y alrededor del la
ranura de la pieza superior.
cual puede girar la superficie inferior. Este pivote es el
macizo de las eminencias intercondíleas que consti- Ahora (Fig. 46), las dos piezas son capaces de realiza
r,
una con respecto a la otra, dos tipos de movimiento:
tuye la vertiente externa de la glenoide interna y la
* un movimiento de deslizamiento de la espiga
vertiente interna de la glenoides externa; por cen-
este tral a lo largo de la ranura (flechas superiores), que
pivote central, o más concretamente, por la espina
tibial interna pasa el eje vertical R alrededor del cual corresponde a la flexo-extensión;
un movimiento de rotación de la espiga en el inte-
.

se efectúan movimientos de rotación longitudinal.


rior de la ranura (flechas inferiores), (sea cual sea
Algunos autores, bajo el nombre de pivote central,
designan los dos ligamentos eruzados, considerados
la posición en la ranura), que corresponde la rota-
comoel eje de rotación longitudinal de la rodilla. Esta ción en torno al eje longitudinal de la pierna.
terminología no parece demasiado apropiada, ya que
el concepto de pivote supone un punto de apovo sáli-
do, y por lo tanto se debería reservar para el tubércu-
lo intercondíleo medial, verdadero pivote mecáni
co
de la rodilla, En lo que concierne al sistema de los
ligamentos cruzados, parece más apropiado el término
de unión central,

82
Perfil de los cóndilos y delas glenoide
s
Vistos por su cara inferior( Fig. 48), los cóndi
los cons- Por otro lado, a partir de un determinado
tituyen dos prominencias convexas en ambas punto t del
direccio- contorno condileo, el radio de la curva empi
nes y alargadas de adelante atrás. Los cóndi eza a dis-
los
estrictamente idénticos: sus grandes ejes anter no son minuir, de forma que pasa de 38 a 15 mm
por delante
riores no son paralelos, sino divergentes haciaoposte- del cóndilo interno (Fig, 50) y de 60 a 16
mm enla
además, el cóndilo interno Ci diverge atrás; superficie tibial.
más que el El perfil anteroposterior de las gleno
externo Ce y es también másestrecho. ides (Fig. 52 y
Entre la
y los cóndilos se perfila, a cada lado,la >unur tróclea 53) es diferente según la elenoides de quese trate:
a
lotroclear, la interna normalmente más acent condi- * la glenoides interna (Fig. 52)
es cóncava hacia
uada que arriba (el centro de la curva O está situado por
la externa.
La fosa intercondilea e está en el eje de ba) conforme a un radio de curva de $0 ma; arri-
la garganta * la glenoide externa (Fig. 53) es convexa
troclear (fosa inercondilea) £. La carill hacia arri-
a externa
de la ba (el centro de la curva O" está situado por
tróclea es más prominente que la interna. debajo)
En un corte frontal (Fig. 48) se puede const conforme a un radio de curva de 70 mm.
atar
la convexidad de los cóndilos en sentido trans que Mientras que la glenoides interna es
cóncava en
corresponde a la concavidad de las glenoides. versal ambos sentidos, la externa es cóncava
transversal-
Para analizar las curvasde los cóndilos y las mente y convexa sagitalmente (en el
glenoj- hueso fresco).
des en elplano sagital, conviene realizar Resulta que si el cóndilo femoral interno
un cortever- es relativa-
ticosagital en las direcciones aa* y bb* (Fig. mente estable en su glenoide, el cóndi
lo externo está
form
48) de en una posición inestable sobre el dorso de
a que se consigueel perfil exacto de
ydelas glenoides en el hueso fresco (Fig.
los cóndi
los glenoide externa y su estabilidad duran asno dela
te el
pued
50 a 53). Se
e constatar entonces que el radio de miento depende esencialmente de la integ movi-
la curva ridad del
las superficies condileas no es uniforme, de Ligamento Cruzado AnteroExterno LCAF.
sino que Porotra parte, los radios de la curva de
sufre variaciones como en el caso de una espira los cóndi los y
En geometría, la espiral de Arquímedes (Fig. l. de las glenoides correspondientes no son
iguales, por
49) está lo tanto, existe cierta discordancia entre
construida alrededor de un pequeño punto las superfi-
denomina- cies articulares: la articulación de la rodilla
do centro (Ctro), y cada vez que el radio es
un ángulo igual, aumenta su longitud
R describe gen misma de las articulaciones no concordantla ima-
en la mism es, El
medida. a restablecimiento de la concordancia depe
nde de los
La espiral de los cóndilos es midiferente, meniscos (véase pág. 96). De nuevo, los centr
es cierto os de la
que el radio de la curva tiene un incremento curva se alinean en una espiral mm"
regul (cóndilo inter-
ar de no) y nn” (cóndilo externo). En defini
atrás adelante, que varía de 17 a 38 rnm ene] tiva, laslíneas
caso del de los centros de la curva Jorman dos
cóndilo interno (Fig. 50) y de 12 a 60 ram espirales, ado-
en el caso sádas, cuya cúspide muy aguda m' y
del cóndilo externo (Fig, 51), pero no exist n' corresponde
e un centro en el cóndilo al punto t de transición entre
único en esta espiral, existen toda tna dos seg-
serie de
dispuestos, a $u vez, sobre otra espiral mm centros mentos del contorno condileo:
(cóndilo * por detrás del punto t, la parte del cóndi
interno) y nn (cóndilo externo). Por lo forma
lo tanto, la curva parte de la articulación femorotibial:
de los cóndilos es una espiral de
espiral, como * por delante del punto t, la parte del cóndi
demostró Fick, quien denominó curva evolu lo y de la
ta a la tróclea que forma parte de la articulaciónJfe
espiral de los centros de la curva. moropa-
telar;
El punto de transición t representa, asi, el
punto más
avanzado del contorno condileo que pued
e contactar
directamente con la superficie tibial.

ds
85
Determinismo del perfil cóndilo-tr
oclear
En 1967, el autor del presente volu
men demostró, uti- Modificando
lizando un modelo mecánico (Fig. 54), las relaciones geométricas del sistema
que el contor- de los ligamentos cruzados, es posib
no dela iróclea y los cóndilos femorale le trazar un con-
s vienen deter- junto de curvas de los cóndilos y de la trócl
minados como lugares geométricos que ea, lo que
dependen, por demuestra la “personalidad” de cada
una parte
, de los nexos establecidos entre los rodilla: ninguna
ligamen- 5e parece a la otra en el plano estrictame
tos cruzados y sus bases de inserción en nte geométri-
la tibia y el co, de ahi la dificultad para
fémur, y por otra parte. de las conexiones emplazar prótesis
existentes especificamente adaptadas a cada una
entre el ligamento rotuliano, la rótul
rotulianos (véase modelo II al final
a y los alerones pueden ser más que una aproximación de ellas: no
del volumen). relativamente
Cuando se moviliza un modelo de este tipo Rel.
54). se puede ver cómo se dibuj (Fig, La misma dificultad se presenta en
an el perfil de los el caso de las plas-
cóndi los femorales y de la tróclea como si tias o de las prótesis ligamentosas. por
ejemplo (Fig,
del envoltorio de las sucesivas posiciones se tratara 59), si se desplaza hacia delante la inser
ción tibial del
noidestibiales y de la rótula (Fig. 56). de las gle- LCAE,el circulo descrito por su inser
ción femoral se
La parte posterior tibial del cont va a desplazar también hacia delante í Fig.
troclear (Fig. 57) se determina por
orno cóndilo- inducirá un nuevo perfil condileo, en el 60), lo que
las posiciones interior del
sucesivas, numeradas del 1 al 5 (ade precedente, determinando a su vez
más de todas las la aparición de un
intermedias) de la meseta tibial, “supedit Juego mecánico que sería un factor de
ada” al fémur desgaste de las
por el ligamento cruzado anteroex superficies cartilaginosas,
terno (LCAE) Posteriormente, en 1978. A. Menschic
(rojo) y el ligamento cruzado k, de Viena, rea-
posterointerno lizó la misma demostración con
(LCP I) (azul), describiendo cada uno un arco medios puramente
de cir- gcométricos,
-

culo centrado por su inserción femo


ED

ral de
a su longitud; se puede constatar de esta radio igual
ES

Evidentemente, toda esta teoría


manera que de] determinismo geo-
en una flexión máxima la apertura anter métrico del perfil cóndilo-troclear
Po

ior de la inter- se basa en la hipó-


línea femorotibial demuestra la “dist tesis de la isometría, es decir de la
ensión” del invariabilidad de
LCAE alfinal de la flexión, mientras la longitud de los ligamentos cruzados, de la cual
que el LCPI se sabe actualmente (véase infra) que no se
ve solicitado en tracción. está confirma-
La parte anterior rotuliana del cont da por los hechos. Esto no significa
orno cóndilo- que no explique
troclear (Fig. 58) está determinada porla correctamente las constataciones y
s posiciones pueda servir de
sucesivas, numeradas del l al 6 (y guía en la concepción de las opera
todas las interme- ciones sobre los
dias) de la rótula, unida al fémur porlo ligamentos cruzados.
s alerones rotu- Más recientemente, P Frain y cols., recur
lianos ya la tibia por el ligamento rotul riendo a un
iano. modelo matemático basado en un estud
Entre la parte anterior rotuliana y la io anatómico
parte posterior de 20 rodillas, confirman la noción de
tibial del perfil cóndilo-troclear exist curva-envolto-
e un punto de rio y de policentrismo de los movi
transición t (Figs. 50 y 51, pág. 85) mientos insta ntáne-
que representa la os, insistiendo en las constantes inter
frontera entre la articulación femoropatela relac
lación femorotibial. r y la articu- cionales de los ligamentos cruzados y latera iones fun-
zado sobre ordenador de los vectores de les. El tra-
cada punto de contacto femorotibial repr velocidad en
oduce exacta-
mente el envoltorio del contorno condíleo.

17
87
Los movimientos de los cóndilos
sobre
las glenoides enla flexoextensión
La forma redondeada de los cóndilos,
podría hacer mayor que la que separaba los punt
pensar que éstos ruedan sobre las os de contacto de
superficiestibiales: la glenoides,
ésta es una opinión errónea, De hecho
, cuando una Porlo tanto,este experimento prue
rueda da vueltas sin resbalar en el suelo ba,sin discusión
(Fig. 61) a alguna, que el cóndilo rueda y resbala
cada punto del suelo corresponde un
solo punto de la
rueda; la distancia recorrida en el suelo sobre la glenoides. De hecho. es la única a la vez
00” manera de
tanto, exactamente igual a la porción de es, por lo evitar la luxación posterior del cóndilo
permitiendo a
rencia que se ha “desenrollado” en
la cireunfe- la vez una flexión máxima(1600: comp
arar
el suelo (incluida
entre la referencia triangular y el rectá en las Figs. 64 y 66). (Estos experimentos la flexión
ngulo). Si asi reproducir con el modelo 1H incluido se pueden
fuera (Fig. 62), a partir de cierto grad al fina] del volu-
(posición II), el cóndilo bascularia
o de flexión men.)
por detrás de la Investigaciones más recientes (Strasser,
glenoide —produciendo una luxación—
necesario que la meseta tibial fuese más
o bien sería demostrado que la proporción de rodadura 1917) han
larga. La zamiento no era la misma durante todo y de desli-
posibilidad de una rodadura pura no el
sería posible dado
que el desarrollo del cóndilo es dos veces de flexo-extensión: a partir de una exten movimiento
mayor que sión máxima,
la longitud dela glenoide. el cóndilo empieza a rodar sin resbalar.
Suponiendo ahora que la rueda resbalar ción el deslizamiento comienza a pred a continua-
a sin rodar ominar cada
(Fig. 63): toda una porción de circunfere vez más sobrela rodadura. de tal mane
ncia de la ra que alfinal
rueda correspondería a un único punt de laflexión el cóndilo se resbala sin
rodar
o en el suelo. Es Finalmente, la longitud de rodadura Pura, :
AU

lo que sucede cuando una rueda “pati al inicio de la


na” al deslizarse flexión, es distinta según el cóndilo que
sobre superficie helada. Se puede concebir se considere:
miento puro para ilustrar (Fig. 58) los tal desliza- * enel caso del cóndilo interno (Fig. 67)
dicha roda-
movi
del cóndilo en la glenoide: todos los punt mientos dura no se da más que en los 10 a
15 primeros gra-
torno condileo corresponderían a un único os del con- dos de flexión;
elenoide; aunque se puede constatar punto en la * en el caso del cóndilo externo (Fig.
68) dicha roda-
que, de este dura persiste hasta los 20* de flexión.
modo, la flexión se limitaría de forma
prematura, ya Esto significa que el cóndilo externo
que el borde posterior de la glenoide rued a much
o
(flecha) la obs- más que el cóndilo interno, lo que
taculizaria. explica en parte
También es posible imaginar que la rued que el camino que recorre sobre la glenoide
a gira y res- largo que el que recorre el interno, s sea más
bala al mismo tiempo (Fig. 65): patina, Se volverá a esta
pero
En este caso, a la distancia que ha recor avanza. noción importante para explicarla rotac
ión automáti-
suelo OO” corresponde una mayor rido en el ca (véase pág. 150).
longitud en la Por otra parte, tambiénes interesante señal
rueda (entre el rombo y el triángulo negro
puede aprec
s) que se
iar desenrollándola en el suelo (entr 15 a 20* de rodadura inicial corresponden ar que estos
e el ud habitual de los movimientos defl
a la ampli
rombo negro yel triángulo blanco). exoextensión que
El experimento de los hermanos Webe se realizan durante la marcha normal.
r (Fig. 66) P. Frain ycols. demostraron que
demostró, en 1836, que las cosas suced en cada punto de la
ían en la reali curva condilea se puede definir,
dad de la siguiente manera: en varias posic por una parte, el cen-
la flexión yla extensión máximas, marc iones entre tro del círculo osculador, que representa
el centro de
aron
tílago los puntos de contacto entreel cóndi en el car- la curva condilea en este punto, y,
por otra parte, el
lo yla gle- centro del
noide, De esta forma, pudieron constatar movimiento, que representa el punt
o alrede-
que el punto dor del cual el fémur gira con respecto
de contacto en la tibia retrocedía a la tibia;
con la fexión cuando estos dos puntos se confunden exist
sólo
(triángulo negro: extensión — romb e
una roda-
o negro: fle- dura pura, más importante cuanto más
xión), y por otra parte, que la dista alejado esté el
ncia entre los pun- centro instantáneo del movimiento del
tos de contacto marcados en el cóndi centro de la
lo era dos veces Curva,

88
INCA A A
140-150"
Los movimientos de los cóndilos sobre
las glenoides en los movimientos de
rotación axial
Posteriormente se verá por qué los movimientos de
* el cóndilo externo (Fig. 76) posee un recorr
rotación axial sólo se pueden efectuar cuando la rodi- ido L
lla está flexionada. En posición de rotación neutra casi dos veces mayor sobre la convexidad de la gle-
(Fig. 69), rodilla flexionada, la parte posterior noide externa. Durante su desplazamiento en la ele-
de los noides de delante atrás, “sube” primero en la ver-
cóndilos contacta con la parte central de las glenoi-
tiente anterior, hasta el vértice del “dorso de
des. Este hecho se pone de manifiesto en el diagrama asno”.
después desciende nuevamente sobre la vertien
(Fig. 70; visión superior superpuesta de los te
cóndi- posterior; de forma que cambia de “altitud” e.
los sobre las superficies articulares tibiales) en el
cual la silueta de los cóndilo s se superpone por trans- La diferencia de forma entre las dos glenoides reper-
parencia sobre el contorno rayado de las glenoides cute en la forma de las eminencias intercondíle
as
tibiales. También se puede constatar en este esquema (Fig. 77), Cuando se realiza un corte horizontal a que
sigue xx del macizo de las espinas, se puede consta
que la flexión de la rodilla ha separado el macizo de -
las eminencias intercondileas del fondo de la fosa tar que la cara externa de la tubérculo intercondile
o
intercondilea, donde está encajada durante la exten-
lateral e es convexa de delante atrás (comola glenoi-
des externa), mientras que la cara interna de
sión (ésta es una de las causas del bloqueo de la rota- la gle-
noides interna ies cóncava (como la glenoides
ción axial en extensión). inter-
na). Si a esto se añade, como se muestra en
En la rotación externa de la tibia bajo el fémur (Fig. el corte
11), el cóndilo externo avanza sobre la glenoides frontal b, que la tubérculo intercondileo medial es ela.
ramente más alta que la externa, se puede compr
externa, mientras que el cóndilo interno retrocede ender
en quela tubérculo intercondíleo medial forme una espe-
la glenoides interna (Fig, 72).
cie de tope sobre el que viene a impactar el
En la rotación interna de la tibia bajo el fémur (Fig, cóndilo
interno, mientras que el cóndilo externo
73) se produce el fenómeno inverso: el cóndil rodea la
o exter- tubérculo intercondileo lateral. Por consiguiente,
no retrocede en la glenoides mientras que el interno el
eje real de la rotación axial yy no pasa entre
avanza en la propia (Fig. 74). las dos
eminencias intercondileas, sino, más bien, por
Los movimientos anteroposteriores de los cóndil la ver-
os tiente articular de la tubérculo interc
en sus respectivas glenoides apenas se asemejan: ondileo
+ el cóndilo interno (Fig. 75) se desplaza relativ medial que constituye el verdadero pivote centra
a- l
Este descentramiento hacia dentro se traduce,
mente poco en la concavidad de la glenoides inter- precisa-
mente, en un mayor recorrido del cóndilo extern
nal; o
como se ha podido ver anteriormente.
La cápsula articular
La cápsula articular es un manguito fibroso
que * por delante (Fig. 80: visión infero-antero-exte
rodea el extremo inferior del fémur yel extremo supe- rna
rior de la tibia, manteniéndolos en contacto entre de los cóndilos), rodea por arriba la fosa
supratro-
sí y clear 7; en este lugar la cápsula forma un
constituyendo las paredes no óseas de la cavidad arti- fondo de
cular. En su capa más profunda está doblada por saco profundo (Figs. 82-83), el fondo de saco sub-
la cuadricipital 5, cuya relevancia se verá más adelan
sinovial. -
La forma general de la cápsula de la rodilla (Fig. te (véase pág. 108),
78) se puede entender con facilidad si se la compa en los lados (Figs. 80-81), la inserción
capsular
ra transcurre a lo largo de las carillas de la tróclea
con un cilindro al que se le deprime la cara poster ,
ior donde constituye los fondos de saco latero
siguiendo una generatriz (la flecha reproduce rrotulia-
este nos (véase pág. 102), para luego recorrer a determ
movimiento). De esta forma, se constituye un tabiqu i-
e nada distancia el límite cartilaginoso de los
sagital cuyas estrechas conexiones con los cóndi-
ligamentos los, en cuyas superficies cutáneas dibuja las rampa
cruzados se tratarán más adelante (véase pág. 120) s
y capsulares de Chevrier 8: en el cóndilo extern
que casi divide la cavidad articular en dos mitade o,
s, la inserción capsular pasa por arriba de la
externa e interna. En la cara anterior de este
cilindro fosa
dondesefija el tendón del músculo poplíteo
se abre una ventana, en la que se va a “engarzar”la Pop, la
rótula. Los bordes delcilindro se insertan en el fémur inserción de este músculo es, pues, intracapsula
r
(Fig. 80);
en la parte de arriba y en la tibia en la parte de
abajo, pordetrás y por arriba (Fig. 81), la línea
La inserción en la meseta tibial es relativamente sen. de Inser-
ción capsular rodea el borde posterosuperior
cilla (Fig. 79): la línea de inserción 1 (verd
e a trazos) del
pasa por delante y por los lados externo e intern cartílago condileo, justo por debajo de la inserc
o de ión
las superficies articulares: la inserción retroglenoid de los músculos gastrocnemios Gnm: la cápsul
ea a
interna se une con la inserción tibial del LCPI; recubre la cara profunda de estos músculos
en a los
cuanto a la línea retroglenoidea externa. bordea la que separa de los cóndilos, a este nivel tiene
mayor
gle- grosor, y forma las cáscaras condileas 6 (véase
noide externa a la altura de la superficie retroe
spinal y pág. 114);
se funde de nuevo conla inserción tibial del LCPI,
Entre los dos ligamentos cruzados. la cápsul en la fosa intercondilea (Fig. 82-83: se ha
serrado
a está el fémur en el plano sagital), la cápsula se fija
interrumpida y la hendidura interligamentosa en
queda la cara axial de los cóndilos en contacto con
colmada porla sinovial que ha recubierto los dos el
liga- cartilago, y en el fondo de la escotadura. de
mentos cruzados; por lo tanto, éstos pueden consid modo
e- que pasa de un lado a otro de la misma. En la cara
tarse espesamientos de la cápsula articu
lar en la axial del cóndilo interno (Fig. 82), la inserción cap-
fosa intercondilea.
La inserción femoral de la cápsula (Figs. 80 sular pasa por la inserción femoral del ligame
a 83) es nto
cruzado posterointerno 4. En la cara axial del
un poco más compleja: cón-
dilo externo (Fig. 83), la cápsula se Fija con la inser»
ción femoral del cruzado anteroexterno3.
También en este caso, la inserción de los cruzad
os se
confinde prácticamente con la de la cápsul
a, consti-
tuyendo los refuerzos de la misma.
El pliegue sinovial infrarrotulian
o,
las plicas, la capacidad articular
Entre la superficie preespinal de
la mese ta tibial, la fondo de saco subcuadricipital
cara posterior del ligamento rotu de la cavidad articu-
liano Yla parte infe- lar; n es pato
rior de la tróclea femoral existe un lógica más que cuando tapona comp
espacio muerto tamente el fondo de saco, pudiendo le-
(Fig. 84: visiónposterointerna de la rodilla provocar enton-
ablación de la mitad interna tras la ces un cuadro de “hidrartrosis
del fémur), ocupado suspendida”: tume-
por el paquete adiposo 1 de la facción líqu ida localizada por encima de la rótul
rodi lla que equivale a
una franja voluminosa de grasa. la plica mediopatellaris 7 existe a.
en
forma de pirámide cuadrangular
Este paquete tiene casos; puede constituir un tabi e 24% de los
, cuya base descansa
en la cara posterior 2 del ligament extendido horizontalmente desd que incompleto,
e el
sobresale de la parte anterior
o rotuliano 3 y de la rótula al fémur como un “ana borde interno
de la superficie pre-espi- quel” (shelf de
nal. En una visión anterior de los autores americanos). Pued
e provocar dolor cuan-
la rodillla abierta do su borde libre llega a irritar,
(Fig. 85), detrás de la báscula por frotación, el
de la rótula, se distingue
el pliegue sinovial infrarrotuliano borde interno del cóndilo inter
no.
Por su cara superior desaparecen de inmediato por rese Los problemas
4, reforzado por un cordón cción artroscópi-
célulo-adiposo que se
extiende desde el polo dela rótu ca.
la hasta el fondo de la La capacidad articular presenta
fosa intercondilea ( Figs. 84
y 85): es el pliegue sino- variaciones de
vial infrarrotuliano 5..A los lado importancia, tanto hormales
coma
s (Fig, 85), el paque- derrame patológico —hidrartrosi patológicas. Un
te adiposo se prolonga hacia arri s
ba
mitad inferior de los bordes later a la largo de la puede aumentarla considerablement o hemartrosis
e (Fig. 86), a con-
A

ales de la rótula
da

mediante unos rodetes grasos: dición de que el derrame sea prog


los pliegues alares 6. resivo; el liquido se
El paquete adiposo actúa com acumula en los fondosde saco
o “tap subcuadricipitales Fse
parte anterior de la articulación: a agujeros” en la ylaterorrotulianos, así como
Mb

en la flexión, está por detrás y por debajo


comprimido por el ligamento rotuliano y sobr de las cáscarascondileas, en los fondosde saco
cada lado de la punta de la rótul esale a condileos Fsr. Segúnla Posición retro-
a. de la rodilla, la dis.
El pliegue sinovial infrarrotuli tribución del liguido varía.
en extensión (Fig. 87), los
ano es el vestigio del fondos de saco
Sepio medio, que en el embr retrocondileos están
ión
articulación hasta la edad de cuat divide en dos la los gastrocnemios en tensión yel comprimidos por
ro meses. En el adul- líquido se desplaza
lo existe normalmente (Fig. 84) hacia delante (flecha blanca)
un hiato entre el plie- acumulándose en los
gue sinovial infrarrotuliano y el fondos de saco subcuadricipital
tabique medio constj- y laterorrotuliano: en
tuido por los cruzados (flecha flexión (Fig. 88), son los fond
os de
D). Las mitades externa
e interna de la articulación se comu que están comprimidos por el saco anteriores los
nican a través de músculo cuádriceps
dicho hiato y también pot un femoral en tensión y el líquido
espacio se desplaza entonces
ba del ligamento (flecha 11 ) y por situado por arri- haci a atrás (flecha blanca).
detrás de la rótula.
A veces, el septo medio persiste Entre la flexión y extensión
máximas, existe una POSi-
en el adulto y la ción den
comunicación sólo se establec ominada “de capacidad
sinovial infrarrotuliano.
e porarriba del pliegue
en la cual la presión del líqu máxima” (Fig, 86),
ido intraarticular es
Esta formación también se menor: se trata de la posición
de semiflexión que
infrapatellaris o ligamento muco denomina plica adoptan, de forma espontánea,
los
plicas se compone (Fig. 89:
so. El sistema delas derrame articular, ya que es la meno pacientes con
mitad inerna de la rodilla) de
visión sagital de la
En condiciones normales, la cant s dolorosa.
tres plieguessinovia- idad de líquido sino-
les, inconstantes pero muy frecuent vial —o sinovia— es escasa (ape
es: según Dupont, nas unos centimetros
presentes en el 85% de las rodil cúbicos). Sin embargo, los
movi
las. En la actualidad, extensión aseguran el barrido mientos de flexo-
se los conoce muy bien gracias permanente de las
a la artroscopia: superficies articulares por la
* la plica infrapatellaris 3, sinovia, lo que con-
que prolonga el paquete
adiposo infrarrotuliano, existe tribuye a la buena nutrición del cart
en el 65,5%de los á que las zonas de contacto se mantílago y. sobre todo,
casos; engan lubricadas.
* lá plica Suprapatellaris
6, en un 55% de los casos;
constituye un tabique transver
sa] más 0 menos com-
pleto, por arriba de la rótula,
pudiendo separar el

El
EMEILE
Los meniscos Interarticulares
La no concordancia de las super
ficies
(véase pág. 84) se compensa por la inter articulares de los meniscos y sobre la superficie
retroespinal
posición de cuernos posteriores:
los meniscos o fibrocartilagos semil
unare
forma es fácil de comprender (Fig. 90): s, cuya = el cuerno anterior del menisco
externo 4, por
cuando se delante mismo de la tubérculo intercondi
coloca una esfera Es sobre un plano leo late-
P. ésta no contac- ral:
ta con el plano más que a través del punto
tange
Si se quiere aumentar la superficie de conta ncial. - el cuerno posterior del mismo meni
sco 3, por
cto entre detrás mismo de la tubérculo intercondi
ambas, basta con interponer un anillo leo late-
que represente el ral:
volumen comprendido entre el plano
, la esfera y el = el cuerno posterior del menisco
cilindro Cl tangencial a la esfera. Dich interno 7, en el
o anillo 3 (color ángulo posterointerno de la superficie retro
anaranjado), tiene la misma forma que espi-
un menisco, nal;
triangular cuando se secciona, con sus
tres caras: = el cuerno anterior del mismo meni
* superficie interior o axial 1, en contacto con sco 6, en el
* superficie periférica 2 cilíndrica:
la esfera, ángulo anterointerno de la superficie prees
pinal;
* superficie inferior4, plana, — los dos cuernos anteriores se unen medi
ante el
Sobre una visión fragmentada del aparato ligamento transverso 8 0 transverso. adhe
menisco- la rótul
rido a
ligamentoso (Fig. 91). los meniscos han a a través de los tractos del paquete
sido “des- adipo-
prendidos” por encima de las glenoides. 50;
El menisco = los alerones meniscorrotulianos 9,
interno Mi y el menisco externo Me están fibras que se
en
plano horizontal, por encima de la glenoide el mismo extienden desde ambos bordes de la rótul
a Ro
y de
interna Gi hacia las respectivas caras laterales de los
la glenoide externa Ge. Se distinguen menis
-
:
Á $e
* su cara superior 1, cóncava, en conta cos;
cto con los cón- - el ligamento colateral tibial LOT fija
dilos, no se reflejan en la figura, sus fibras
Su cara periférica 2, ej lindrica, sobre más poste riores 2 en el borde interno del meni
la cual se fija s-
en la cara profunda de la cápsula (mate co interno;
rializada — sin embargo, el ligamento colla
por el color azul en el plano de atrás teral peroneo
"lt, ); LCP está separado de su menisco por el
La cara inferior, no visible, casi plana, repos tendón
a
la periferia de las dos glenoides separadas sobre del papliteo Pop, que envía una expansió
n fibro-
macizo de los tubérculos intercondilares por el sa 10 al borde posterior del meni
3: el tubér- sco exter
no;
culo interno se puede apreciar bien visibl constituyendo lo que algunos deno
e. minan el
Estos anillos están interrumpidos punt o del ángulo posteroexterno o PAPE
y
a la altur
eminencias intercondíleas de forma que a de las se describirá más adelante cuando se trate que
se asemejan a defensas periféricas de la rodilla: n las
una media luna. con un cuerno anter
ior y otro poste- — el tendón del muísculo semimembrarn
rior. Los cuernos del menisco oso 11 tam-
externo están más bién envía una expansión fibrosa al borde
próximas entre sí que los del interno. poste -
además, el rior del menisco interno: constituye
menisco externo forma tn anillo casi comp ndo simétri-
leto tiene camente el punto del ángulo posteroi
forma de 0— mientras que el interno nterno ó
se parece más a PAPI;
uma medía funa —tiene forma de
C— Como norma = por último, fibras distintas del ligament
mnemotécnica es sencillo recordar o cruzado
la palabra posterointerno se fijan en el cuerno poste
CHrOEn, para tener siempre presente rior
meniscos (Fig, 92).
la forma de los menisco externo para formar el liga del
mento
Los meniscos no están libres entre meniscofemoral 12. También existen
las dos superficies fibras del
articulares, sino que, por el contr ligamento cruzado anteroexterno que se
ario. mantienen fijan en
conexiones muy importantes desde el cuerno anterior del menisco interno
el punto de (véase
vista funcional: Fig. 166, legenda 5, pág. 119),
* En un corte frontal de la rodilla Los cortes frontales (Fig, 93) y sagitales inter
(Fig. 93), donde 94) y externos (Fig. 95) muestran cómo nos(Fig.
los meniscos, vistos en el corte están los MEniscos
representados se interponen entre los cóndilos ylas gleno
en rojo, puede apreciarse la inserción de la ides, salvo
cápsula en el centro de cada glenoide y en las
e sobre la cara periférica de éstos. eminencias
* Sobre la meseta tibial (Fig. 91), a la intercondileas. y cómo los meniscos
delim
super
altura de la espacios en la articulación: el espacio supr itan dos
ficie pre-espinal se fijan los cuernos
anteriores ameniscal
y el espacio inframeniscal (Fig. 93),

96
.

e
Los desplazamientos de los meniscos en
la flexoextensión
Comoya se trató con anterioridad (pág. 88), el punto
se escapa entre dos dedos. Este mecanismo, que puede
de contacto entre los cóndilos y las glenoides retroce-
parecer muy simple, se pone de manifiesto con facili-
de sobre las glenoides en el caso de la flexión y avan-
dad cuando se moviliza una preparación anatómica; la
za en el caso de la extensión: los meniscos siguen este
movimiento, como se puede constatar perfectament
que se han eliminado todas las conexiones de los
en una preparación anatómica en la que sólo se
e meniscos, excepto las inserciones de los cuernos (Fig.
han 96 y 97): las superficies son muy deslizantes y la
conservado los ligamentos y los meniscos. En exten-
“esquina” del menisco se ve expulsada entre la
sión (Fig. 96: visión posterointerna), la Parte poste-
“rueda” del cóndilo y el “suelo” de la glenoide
rior de las glenoides está al descubierto, sobre todo la (por lo
tanto, se trata de una cuña del todo ineficaz).
glenoide externa Ge. En flexión (Fig. 97: visión pos-
teroínterna), los meniscos Me y Mi cubren la parte Los factores activos son numerosos:
* durante la extensión (Figs. 101 y 102)
posterior de la glenoide, sobre todo el menisco
exter-
Los
no que desciende por la vertiente posterior de la gle-
meniscos se desplazan hacia delante gracias a los
alerones meniscorrotulianos 1 tensos porel ascens
noide externa. o
Una visión superior de los meniscos sobre las gle- de la rótula (véase pág. 102), que arrastra también al
ligamento transverso. Además, el cuerno posterior
noides muestra que a partir de la posición de
exten- del menisco externo (Fig. 102) se ve impulsado
sión (Fig. 98), los meniscos retroceden de manera des-
hacia delante debido a la tensión del ligame
igual: en flexión (Fig. 99), el menisco externo Me ha nto
retrocedido dos veces más que el Mi. De hecho,
meniscofemoral 2, simultánea a la tensión del liga-
el mento cruzado posterointerno (véase pág. 123);
recorrido del menisco interno es de 6 mm. mientras
que el del externo es de 12 mm. durante la flexión:
Las figuras muestran. además, que al mismo tiempo - el menisco interno (Fig. 104) es impulsado hacia
que retroceden los meniscos se deforman. Esto atrás por la expansión del músculo semimem-
se branoso 3, que se inserta en su borde posterior,
debe a que tienen dos puntos fijos, sus cuernos, mien-
iras que el resto es móvil. El menisco externo se defor-
mientras que el cuerno anterior es impulsado por
las fibras del ligamento cruzado anteroexterno 4
ma y se desplaza más que el interno, puesto que
las que se dirigen hacia él;
inserciones de sus cuernos están más próximas,
Ciertamente, los meniscos desempeñan un papel
— el menisco externo (Fig. 105) es impulsado hacia
importante como medios de unión elástic atrás por la expansión del músculo popliteo 5.
os La función de articulación de transmisión de fuerza
transmisores de las fuerzas de compresión entre
la s
tibia y el fémur (flechas negras, Figs. 101 y 102): es
de compresión entre el fémur y la tibia se subestimó
hasta que los primeros pacientes que habían sido obje-
necesario recalcar que, en extensión, los cóndilos tie-
nen en las glenoides su mayor radio de curva (Fig.
to de una meniscectomía “de principio”, comenzaron
100) y los meniscos están perfectamente intercalados
a padecer artrosis antes de la edad habitual, en
entre las superficies articulares. Estos dos elementos comparación con los enfermos que no fueron interve-
favorecen la transmisión de fuerzas de compresión en nidos de meniscectomía. El advenimiento de la artros
-
la extensión máxima de la rodilla. Sin embargo, en el copia ha supuesto un gran progreso, ya que, por una
caso de la flexión, los cóndilos tienen en las glenoides parte, ha permitido conocer mejor las lesiones menis-
su menor radio de curva (Fis. 103) y los menisc
cales dudosas en la artrografía, o los falsos positivos,
os que derivaban en una meniscectomía al “tuntú
pierden parcialmente el contacto con los cóndilos n” (¡en
(Fig. 105): estos dos elementos, junto con la disten-
la que se extirpaba el menisco para versi estaba lesio-
sión de los ligamentos colaterales (véase pág. 108), nado!, lo cual era completamente ilógico), y. por otra
parte, ha hecho posible la meniscectomía “a la carta”
Javorecen la movilidad en detrimento de la estabili
- 2 meniscectomia parcial, en la que sólo se extirp
dad, a la
parte lesionada del menisco que provoca la alteración
¿Cuáles son los factores responsables de los movi-
mientos de los meniscos? Se pueden clasificar en dos mecánica y que puede ser causa de una lesión de las
grupos: los factores pasivos y los activos. superficies cartilaginosas. También ha permitido
entender que la lesión meniscal no es más que una
Sólo existe un factor pasivo del movimiento de tras-
parte del diagnóstico, va que con suma Frecuencia
lación de los meniscos: los cóndilos empujan los es
la lesión ligamentos a la que provoca a la vez
meniscos hacia delante, como un hueso de cereza
que
una
lesión meniscal y cartilaginosa.

EE
Fig. 104 Fig. 101 Fig. 102 Fig. 105

99 ]
Los desplazamientos de los meniscos en
la rotación axial
Durante los movimientos de rotación axial, los
menis- cha blanca). Este mecanismo, muy frecu
cos siguen exactamente los desplazamientos ente en los
de los futbolistas (Fig. 116), explica (Fig. 117), las
cóndilos sobre las glenoides (véase pág. 99). rupturas
A partir transversales a o las desinserciones del
de su posición en rotación neutra ( Fig. 106: cuerno
esquemática de la meseta tibial derecha),
visión anter ior b, que se repliega como “el borde
el menis de una tar-
- jeta de visita”.
co externo Me y el menisco interno Mi están bien
cen- El otro mecanismode lesiones meniscales se debe
trados sobre su correspondiente glenoides. la
Durante disto rsión de la rodilla asociando (Fig. 110)
los movimientos de rotación, se puede obser un
siguen caminos opuestos sobre las glenoides:
var cómo miento de Jateralidad externa 1 Y una rotación movi-
exter-
+ durante la rotación externa (Fig. 107: la na 2: de esta forma, el menisco interno se
flecha ve despla-
roja indica la rotación relativa de la tibia bajo zado hacia el centro de la articulación, bajo
la conve
cóndilos femorales) de la tibia sobre el fémur
los xidad del cóndilo interno, el esfuerzo de ender -
, el eza-
menisco externo Me está impulsado hacia la parte miento le sorprende en la citada posición
y queda
anterior 1 de la glenoide externa, mientras pellizcado entre el cóndilo y la glenoide, produ
que el una fisur
ciendo
menisco interno Mi se dirige hacia la parte a longitudinal del menisco (Fig. 111),
posterior o una
desinserción capsular total (Fig. 112),
0, incluso,
>
una fisura compleja (Fig, 113). En todaslas
durante la rotación interna (Fig. 108:
la flecha lesiones
azul indica la rotación inversa). el menisco longitudinales citadas,la parte central libre
del menis-
inter- eo puede quedar levantada dentro de la fosa inter
no Mi avanza 3 mientras que el externo Me con-
retroce- dilea, formando un menisco en “asa de
de 4, cubo"Fig,
También en este caso, los meniscos se desplazan 115). Este tipo de lesión menisca] es muyf
recuente en
a la los futbolistas (durante las caidas sobre
vez que se deforman, en tomo a sus puntos fijos, una pierna
inserciones de los cuernos, La amplitud total las doblada) y en los mineros (Fig. 117) que se ven
del des. gados a trabajar de cuclillas en las galerías obli-
plazamiento del menisco externo es dos veces mayor estrechas
que la del menisco interno. de carbón.
Los desplazamientos meniscales en la rotación Otro mecanismo de lesión meniscal es la rupt
axial ura de
son, ante todo, pasivos —arrastrados porlos cóndilos-; un ligamento eruzado, por ejemplo el LCA
E (Fig,
no obstante, también existe un factor activo: la 115). El cóndilo interno ya no queda forzo
tensión samente
del alerón meniscorrotuliano, debido al desplaza- retenido en la parte posterior, se desplaza “ciza
llando”
miento de la rótula con respecto a la tibia (véase el cuerno posterior del menisco inter
no, provo
107);
pág. una desinserción capsular posterior, o una fisuracando
esta tracción arrastra a uno de los meniscos hori-
hacia delante. zontal (véase el recuadro).
A partir del momento en el que un menisco
Los movimientos de la rodilla pueden ocasionar se
nes meniscales cuando éstos no siguen los
lesio- la parte lesionada ya no sigue los movimiento rompe,
desplaza- s norma-
mientos de los cóndilo s sobre las glenoides; les y se encasilla entre el cóndilo y la
glenoide: en
se
entonces “sorprendidos” en una posición anormalven consecuencia, se bloquea la rodilla en flexió
n, tanto
acaban “aplastados entre el yunque y el martillo”. y más acentuada cuanto más posterior sea la
lesión
el caso, por ejemplo, de un movimiento de Es meniscal: la extensión completa resulia enton
extensión ces
brusca de la rodilla (como cuando se da un imposible.
puntapié Es importante saber que, debido a su escas
a un balón): no hay tiempo para que uno de los a vasculari-
menis- zación, un menisco lesionado no es susceptibl
cos se desplace hacia delante (Fig, 109), de forma e de
que,
cuanto más fuerte se extienda la rodilla más encasilla. cicat rización, y por lo tanto, tampoco lo es de
repara-
do quedará entre el cóndilo y la glenoide ción.
(doble fe-
19
Fig. 107 E

Fig. 117
Los desplazamientos dela rótula
sobre el fémur
El aparato extensor de la rodilla se desliza sobre la
extremidad inferior del fémur como En su “descenso” la rótula va acompañada
si se tratase de guesinovial infrarrotuliano (Fig. 121), porel plie-
una cuerda en una polea (Fig. 118, a). La que pasa de la
única dife- posición ZZ” a la posición ZZ*, camb
rencia es que la tróclea es una polea fija (Fig. iand
La tróclea femoral y la fosa intercondilea 118, b), forma la orientación 180%. Cuando la rótul o de esta
a
forman de hecho un canal vertical profundo
(Fig, 119) de”, el fondo de saco subcuadricipital se “ascien-
(Fig. 118, entre la rótula y la tróclea, si no tiraran de encajaría
b), en cuyo fondo se desliza la rótula él hacia arri-
. De esta forma, ba algunas fibras separadas de la cara
la fuerza del músculo cuádriceps profunda del
femoral, dirigida crural, y que forman el denominano músc
oblicuamente hacia arriba y ligeramente ulo articular
hacia
se convierte en una fuerza estrictamente verti fuera, de la rodilla ARod o músculo tensor
del fondo de
Por lo tanto, el movimiento normal de la cal saco subcuadricipital.
rótula sobre Normalmente, la rótula sólo se despl
el fémur durante la flexión es una aza de arriba
traslación vertical a abajo y no transversalmente. De hecho,
lo largo de la garganta de la tróclea y la rótula está
hasta la fosa muy bien acoplada (Fig. 122) en su
intercondilea (Fig. 120: según radio ranura por el mús-
grafías). Asi, el culo cuádriceps femoral, acoplamiento
desplazamiento de la rótula equivale al que aumenta
doble de su cuanto mayo r es la flexión: al final de la exten
longitud (8 cm), y lo efectúa giran
do sobre
transversal; de hecho, su cara posterior, un eje (Fig. 123), esta fuerza de coaptación disminuy sión
dirigida hiperextensión (Fig. 124) incluso e y en
directamente hacia atrás en posición de extensión tiende a
se orienta directamente hacia arriba A, es decir a despegar la rótula de la trócl invertirse,
cuando la rótula, ea. En este
al final de su recorrido B. se encaja, en momento (Fig. 125), tiene tendencia
a desplazarse
extrema, debajo de los cóndilos. De forma la flexión hacia fuera, puesto que el tendón cuadr
icipi
que se trata ligamento rotuliano forman un ángulo obtus tal y el
q

de una traslación circunferencial.


Este desplazamiento tan importante hacia fuera, Lo que impide realmentela luxaco abierto
sólo es posible rótula hacia fuera es (Fig. 126) la carilla ión dela
porque la rótula está unida al fémur medi externa de la
ante cone- tróclea mucho más prominente que
xiones de longitud suficiente. La cápsu la interna (di-
la articular ferencia = €). Si debido a una malformación
forma tres fondos de saco profundos congéni-
alrededor de la ta (Fig. 127), la carilla externa está
rótula (Fig. 120): por arriba, elfondo menos desarrolla-
de saco subcua- da (igua
lo menos prominente que la interna), la
dricipital Fse y, a cada lado. los fond rótula
os de saco late ya no está lo suficientemente sujeta y
rorrotuliano FsLr. Cuando la rótula se desli se
los cóndilo s de A a B, los tres fondo
za bajo fuera durante la extensión completa. Éste luxa hacia
s de saco es el meca-
pliegan: gracias a la profundidad del fondo se des- nismo de la luxación recidivante de rótul
de saco a.
subcuadricipital, la distancia XX” pued La torsión externa de la tibia bajo el
e transformar- fémur, al igual
se en XX”(es decir, cuatro veces que el genu valgim, al cerrar el ángulo
más); y gracias a la entre el tendón
profundidad de los fondos de saco laterorrot cuadricipital y el ligamento rotuliano,
ulianos,
la aumenta la
distancia YY” puede transformarse en componente dirigida hacia fuera y favo
YY” (es decir, recen la ines-
tabilidad externa de la rótula. Éstos son,
dos veces más). pues, facto-
Cuandola inflamación unelas dos lámin res de luxación y de subluxación exter
as de los fon- nas, de condro-
dos de saco, éstos malacia rotuliana y de la artrosis femor
pierden toda su profundidad y la orrotuliana
rótula queda adherida al fémur: externa.
XX" e YY” se vuel-
ven inextensibles y ya no puede deslizarse
canal. Esta retracción capsular es una de por su
dela rigidez de la rodilla en extensión tras las causas
mos o infecciones. traumatis-
Los nexos femororrotulianos
La cara posterior de la rótula (Fig, 128:
terior de una rótula derecha) está
visió
n pos- las, flexionando las rodillas a 302
envuelta de un (Fig. 130), 602 (Fig,
cartílago muy grueso (4 a 5 mm), 131) y 907 (Fig. 132) sucesiva
sobre todo a la mente, con el fin de
altura de la cresta media 1: es el mayor explorar la articulación en toda su
espesor de car- extensión.
tilago de todo el organismo. Esto Estas radiografías en incidencias
se pued femororrotulianas
por las presiones considerables (300 Kg) e explicar permiten apreciar:
que se incre- * el centrado de la rótula. sobre
mentan a este nivel cuando la contracció todo en la placa con
n del
lo cuádriceps femoral es con la rodilla fexi múscu- Nexión de rodilla a 307. por correspo
ndencia entre
onada. por la cresta rotuliana y la garganta
ejemplo cuando se bajan escaleras o en troclear, y por el
la incorpora- desbordamiento del ángulo externo de
ción de la posición de cuclillas. ¡Puede la
presión que se ejerce sobre las rótulas
imaginarse la respecto al límite de la convexidad exte rótula con
de los halteró- rna: lo que
filos, que levantan cargas de más de 120 permite diagnosticar una subluxación
exter
A un lado y otro de la cresta medi
kg! * la disminución del grosor de la inter na.
a existen dos carj- línea, sobre
llas cóncavas en ambossentidos: todo en su parte externa, en comparación
conel lado
* la carilla externa 2, en contacto con supuesta mente sano y utilizando un compás
la superficie de pun-
externa abombada dela tróclea, tas duras; se puede observar una eros
ión cartilagino-
* la earilla interna, en contacto con sa enlas artrosis ya “avanzadas”:
la superficie la densificación ósea subcondral
abombada interna. en la carilla
Esta última carilla se subdivide, por unacr externa, que representa un sindrome de
esta oblicua hiperpresión
poco prominente, en una carilla princ Exte ma,
ipal 3 y una cari- un desplazamiento hacia fuera
lla accesoria 4, situada en el ángulo superoin de la tuberosidad
que se articula con el borde interno de terno y tibial anterior con respecto a la garganta
la fosa inter- de la tró-
condilea en la flexión máxima. clea; este signo, sólo es apreciable en las
as
radiografí-
Durante su desplazamiento longitudin con flexión de rodilla de 309 y de
al a lo largo de 60” , represen-
la tróclea cuando se realiza una flexi ta una torsión externa de la tibia sobr
ón (Fig. 129), la e el fémur en
rótula contacta conla tróclea por su las subluxacionesylas hiperpresiones
parte inferior 1 en externas.
máxima extensión, por su parte medi En la actualidad, gracias al escáner, se
a 2 en flexión de pueden realizar
30* y por su parte superior y la caril cortes de la articulación femororrotul
la supero externa iana en máxima
en máxima flexión. Observando la topog extensión e incluso en hiperextensi
rafía de las ón, lo que era
lesiones cartilaginosas, es posible cono imposible con la radiografía; esto
cer el ángulo permite observar la
crítico de subluxación externa de la rótula en el
flexión, y viceversa, apuntando el mom
de flexión dolorosa para prever la
ángulo que la fuerza de coaptación es nula e incl ento en el
aparición de lesio- permitiendo así reconocer las inestabi uso negativa,
nes, lidades femo-
Hasta ahora, las conexiones de la artic Forrotulianas menores.
ulaci
rrotuliana se constataban con radiografí ón femoro- En lo referente a la artroscopia, permite
diagnosticar
as denomina- las lesiones cartilaginosas femororrotul
das “en incidencia axial de la rótula” ianas que no
o también en aparecen en las placas en incidenc
“incidencia femororrotuliana”. torn ia axial y los des-
ando la interlínea equilibrios dinámicos,
“en fila”: en la misma placa se abar
can ambas rótu-

104
Los desplazamientosdela rótula
sobre la tibia
Se podria imaginar la rótula adherida a la tibia
para rótula hacia dentro, de forma que, el ligamento
formar un olécranon (Fig. 133) como enel codo. rotu-
Esta liano queda oblicuo hacia bajo y afuera, aunqu
disposición impediria cualquier movimiento e más
de la oblicuo hacia fuera que en rotación neutra.
rótula sobre la tibia y limitaría de modo notabl
e su
movilidad, impidiendo incluso cualquier movimiento En consecuencia, los desplazamientos de la rótula
en
relación a la tibia son indispensables tanto para
de rotación axial. los
De hecho, la rótula realiza dos tipos de movimiento movimientos deTexoextensión como para los de
rota-
sobre la tibia, según se trate de la flexoextensión o ción axial,
de Gracias a un modelo mecánico se ha podido demos
la rotación axial. trar
En los movimientos de flexoextensión (Eig. (véase modelo II al final de este volumen) que
134), la es la
rótula la que moldea la tróciea yel perfil anteri
rótula se desplaza en el plano sagital. A partir or de
posición en extensión A, retrocede desplazándose
de su los cóndilos. De hecho, en sus desplazamientos,
a lo la
largo de un arco de circunferencia cuyo centro se sitúa rótula está unida a la tibia mediante el ligamento rotu-
liano y al fémur mediante los alerones
en la tuberosidad anterior de la tibia O y cuyo radio rotulianos
es (véase página siguiente). Cuando en el transcurso
igual a la longitud del ligamento rotuliano. A] de
mismo la flexión de rodilla los cóndilos realizan su
tiempo, bascula sobre sí misma unos 35", de forma movi-
que su cara posterior, que miraba hacia atrás.
miento sobre las glenoides, la cara posterior de la rótu-
se ye la, arrastrada por sus conexiones ligam
orientada durante la flexión máxima B hacia entos as,
atrás y
abajo, De modo que, en relación a la tibia, experimen- engendra geométricamente el perfil anterior de
los
Em

cóndilos representado por la curva envolvente de


ta un movimiento de traslación circunferenc
ial. Este las
retroceso de la rótula se debe a dos factores: por sucesivas posiciones de la cara posterior de la rótula
un El perfil anterior de los cóndilos depende esenci .
ns

lado, el desplazamiento hacia atrás D del punto


gan

de al-
mente de las conexiones mecánicas de la rótula
contacto de los cóndilos en las glenoidesy. por otro, y de la
E

la disposición de las mismas,al igual que su perfil


reducción r de la distancia R de la rótula al
eje de pos-
terior depende de los ligamentos cruzados.
flexoextensión (>).
En los movimientos de rotación axial (Figs. 135, 136 Ya se citó anteriormente (pág. 86) cómo el perfil
cón-
y 137)los desplazamientos de la rótula con respec dilo-troclear está literalmente “fabricado” por la
to tibia
a la tibia se realizan en el plano frontal. En rotaci y la rótula, unidas al fémur mediante el sistem
ón a de
neutra (Fig. 135), la dirección del ligamento rotuli cruzados por una parte, y por el ligamento y
los alero-
a- nes rotulianos por otra.
no es ligeramente oblicua hacia bajo y afuera. Duran
te Ciertas intervenciones quirúrgicas, al trasponer
la rotación interna (Fig. 136), el fémur gira en la
rota- tuberosidad tibial hacia delante (Maquebt) o
ción externa con respecto a la tibia. desplazand hacia
o
rótula hacia fuera: el ligamento rotuliano se hace la dentro (Elmslie), modifican las conexiones entre
obli-
cuo hacia abajo y adentro. Durantela rotación exter- rótula y la tróclea, y en particular los componente la
s de
na (Fig. 137), sucede lo contrario: el fémur arrast coaptación y subluxación externa, lo que explic
a que
ra la se practiquen en los síndromes rotulianos,

106
Los ligamentoscolaterales de la rodilla
La estabilidad de la articulación de la rodilla depende
En estas dos figuras (Figs. 138 y 139) se han dibuja-
de potentes ligamentos, los ligamentos cruzados y
do los alerones meniscorrotulianos 1 y2 ylos alero-
laterales. nes rotulianos 3 y 4 que mantienen la rótula sujeta
Los ligamentoscolaterales refuerzan la cápsula articu- a la
lar por su lado interno y externo, tróclea femoral,
Los ligamentos colaterales se tensan durante la
Garantizan la estabilidad lateral de la rodilla en
extensión (Figs. 140 y 142) y se distienden en la fle-
extensión.
xión (Figs. 141 y 143). En las figuras (Figs. 140
El ligamento colateral tibial (Fig. 138) se extiend y
e 141) se ha expuesto la diferencia de longitud d del
desde la cara cutánea del cóndilo interno hasta el
ligamento colateral tibial entre la extensión y la fle-
extremo superior de la tibia LCT:
xión, además de la oblicuidad hacia delante y hacia
* su inserción superior se emplaza en la parte poste-
abajo que está algo más acentuada. Enel lado externo
rosuperior de la cara cutánea, por detrás y por arri-
(Figs. 142 y 143), también se puede poner de mani-
ba de la línea de los centros de la curva XX” del fiesto una diferencia de longitud e del ligamento cola-
cóndilo (véase pág. 85); teral peroneo y un cambio de dirección: de oblicuo
su jaserción inferior se sitúa por detrás de la zona de hacia abajo y atrás pasa a ser oblicuo hacia abajo y
inserción de los músculos de la pata de ganso (véase
ligeramente hacia delante.
página 113), en la cara interna de la tibia;
El cambio de tensión de los ligamentosse puede i¡lus-
su dirección es oblicua hacia abajo y hacia delante; trar fácilmente mediante un modelo mecánico (Fig.
por lo tanto, cruzada en el espacio con la dirección
144): una cuña € se desliza desde la posición l
del ligamento colateral peroneo (flecha A). ala 2
en una plancha B, esta cuña está encajada en un “estri-
El ligamentocolateral peroneo (Fig. 139) se extien- bo” ab fijado en a en la plancha B; cuando la cuña
A Pm
Ns

de desde la cara cutánea del cóndilo externo hasta la €


se desliza de l a 2, tensa el estribo, supuestament
cabeza del peroné LCP: e
elástico, y adquiere una nueva longitud ab”, la diferen.
* Su inserción superior está localizada por arriba y
40

cia de longitud e corresponde a la diferencia de grosor


par detrás de la línea de los centros de la curva yy" de la cuña entre sus dos posiciones1 y 2, y represen-
del cóndilo externo (véase página 85): . la el grado de tensión del estiramiento, que por ima-
su inserción inferior se localiza en la zona anterior
.

gen, es el de los ligamentos.


de la cabeza del peroné; en el interior de la zona de En lo que respecta a la rodilla, a medida que se va
inserción del biceps; completando la extensión, el cóndilo se interpo
se diferencia de la cápsula en todo su trayecto; ne,
como una cuña, entre la glenoide y la inserción
está separado de la cara periférica del menisc supe-
o rior del ligamento lateral. El cóndilo desempeña la
externo porel paso del tendón del popliteo, que par- función de una cuña porque su radio de curva aumen-
ticipa en lo que algunos autores denominanel punto la regularmente, de atrás adelante, y porque los liga-
de ángulo posteroexterno o PAPE (véase Fig. 267, mentos colaterales se fijan en la concavidad de la
pág. 155); línea de los centros de la curva. La flexión de 309 que
es oblicuo hacia abajo y atrás: de forma que su distiende los ligamentos colaterales es la posición de
dirección se cruza en el espacio con la dirección del inmovilización después de la sutura de los ligamentos
ligamento colateral tibial (flecha B). colaterales.

108
109

ta ao.
e
s MEMNIOTECA pes] Ml trar
La estabilidad transversal de la rodilla
La rodilla está sometida a fuerzas laterales impor
les y la estructura de los extremos óseos (Fig. tan- do es el valgus (Fig. 147: dibujo de desco
mposición
145: de fuerzas siguiendo el ángulo de valgo). más
corte frontal de la rodilla) representa dichas
violen- fuerte
cias mecánicas. Al igual que en el extremo es la citada componente transversal t:
A

superior * el ángulo de valgo fisiológico es de 170


del fémur, se encuentran unos sistemas de
trabéculas (lineas
óseas que constituyen las líneas de fiverza azules ) y corresponde a una componente transv
mecánica; ersal
* la porción inferior del fémur está estructurada tl;
por en caso de valgo exagerado, por ejemplo de 160",
dos sistemas trabeculares: uno de ellos se inicia

.
en la
la cortical interna y se expande hacia el cóndil dirección de la fuerza F2 va a determinar una
o componente transversal 2 más importante:
homolateral (fibras de compresión) y hacia el en con-
cón- creto dos veces mayor que en el caso de
dilo contralateral (fibras de tracción): y el otro un valgus
parte normal de 170%, De esto se deduce que cuanto
de la cortical externa y adopta una más
disposición acentuado sea el valgus, más necesita del sistem
simétrica; un sistema de trabéculas horizontales que a
une ambos cóndilos: ligamentoso interno y mayor es la tendencia
a acen-
+ la porción superior de la tibia posee una tuarse.
estructura En los traumatismos de las caras latera
parecida, con dossistemas que se inician en las cor- les de la
rodilla se pueden producir fracturas del extre
ticales interna y externa y se expanden por debaj mo supe-
o rior de la tibia. Si el traumatismo se localiza en
de la glenoide homolateral (fibras de compresión la cara
)y interna de la rodilla (Fig. 148), tiende a
de la glenoide contralateral (fibras de tracción); enderezar el
con valgus fisiológico y determina en prime
trabéculas horizontales que unen ambas glenoides, r lugar una
El genu valgus fisiológico (Fig. 146: visión fractura completa de Separación de la meset
de la a tibial
rodilla de cara) se caracteriza por la inclin interna 1, además,si la fuerza no se ha agotad
>

ación del o, una


ruptura del ligamento colateral peroneo 2. Cuand
pes

eje femoral hacia abajo y adentro. La fuerza o


F desti- el ligamento es el primero en romperse,
nada a la porción superior de la tibia no es totalm no se produ-
ente ce la fractura de la meseta tibial.
2 Ú

vertical, lo que permite descomponerla en


una fuerza Cuando el traumatismo se localiza en la cara
vertical y y en otra transversal t dirigida horizo externa
Y

ntal- de la rodilla (Fig. 149), como en el caso de un


mente hacia dentro, Esta componente t, al golpe
desplazar la ocasionado por un parachoques de un coche,
articulación hacia dentro, tiende a acentuarel en pri-
valgus, mer lugar, el cóndilo externo se desplaza ligera
abriendo la interlinea un ángulo a abierto hacia mente
den- hacia dentro, para a continuación introducirse
tro. Es el sistema ligamentos o interno
el que se en la
opone normalmente a esta dislocación. glenoi de externa y finalmente hacer estallar la cortic
El ángulo de valgus juega un gran papel en la estabi externa de la meseta tibial: de esta forma. se produ al
- una fractura mixta denominada de hundi ce
lidad transversal de la rodilla. Cuanto
más acentua- miento e
=separación s de la meseta tibial externa.
e
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— AAAA
La estabilidad transversal de la rodilla
(continuación)
APA

Durante la marcha y la carrera, la rodilla se


ve conti- radiológico del bostezo de la interlínea interna en
nuamente solicitada por fuerzas laterales. En val-
algunos gus forzado o del bostezo externo en varus.
casos, el cuerpo está en desequilibrio interno
sobre Á decir verdad, es francamente difícil conseguir
la rodilla en carga (Fig. 150), lo que provoca una
una relajación muscular total en una rodilla doloro
acentuación del valgus fisiológico y una apertu sa que
ra de la propicie una exploración válida. Esto indica el carác-
interlinca hacia dentro. Si la fuerza transv
ersal es ter casi obligatorio de una exploración bajo aneste
demasiado importante, el ligamento colateral
tibial se sia
rompe (Fig. 151): es el esguince grave del general.
ligamento El esguince grave de tobillo compromete la esta-
colateral tibial (es preciso puntualizar esta
afirma- bilidad de la articulación. De hecho, la ruptur
ción subrayando que un esguince grave nunca a de un
es el ligamento lateral impide que la rodilla pueda opone
resultado de una simple posición de desequilibri r-
sino que necesita, además, un golpe violento). o, se a las fuerzas laterales que la solicitan
continua-
En el otro sentido, un desequilibrio externo mente (Figs. 151 y 153).
sobre la En las fuerzas laterales bruscas de la carrer
rodilla portadora (Fig. 152) tiende a ender a y de la
ezar el marcha, los ligamentos colaterales no son los
valgus fisiológico ya abrir la interlinea hacia fuera. únicos
la cara interna de la rodilla sufre un traumatismo vio-Si que aseguran la estabilidad de la rodilla: sino que
se
ven reforzados por los músculos que consti
lento, se puede romper el ligamento colateral
peroneo tuyen
(Fig. 153): es el esguince grave del ligamento auténticos ligamentos activos y que son los princi
cola- pa-
teral peroneo con apertura de la interlinea les responsables de la estabilidad de la rodilla
(Fig.
"ot

b hacia
=—

fuera. 154),
El ligamento colateral peroneo LCP se ve muy
q

Cuando se da un esguince grave de rodilla,


se pueden refor-
dar movimientos de lateralidad que se efectú zado por la cintillailiotibíal 1, tensada por el aiscu
an alre- lo tensor de lafascia lata —esta contracción
-
dedor de un eje anteroposterior. La exploración se expone
de en la figura 152,
estos movimientos anormales se realiza tanto
con la El ligamento colateral tibial LCT se ve igual
rodilla en máxima extensión como en ligera flexión, mente
y reforzado por los músculos de la pata de ganso
siempre se compara con el lado supuestamente :
sano. múscu lo sartorio 2, músculo semitendinoso 3
Con la rodilla en extensión ( Fig. 155), y mús-
incluso se culo rácil 4 —la contracción del músculo sartor
podria decir en hiperextensión, ya que el io se
peso del puede observar en la figura 150.
miembro lo desplaza en esta dirección:
Por lo tanto, los ligamentos colaterales están
* un movimiento de lateralidad externa, o
en val- “pro-
tegidos” por tendones consistentes. Tambi
gus, representa una ruptura asociada del ligam én están
ento reforzados, de forma no menos poderosa, por
colateral tibial (Fig. 151) y de las formacione el mús-
s culo cuádriceps femoral cuyas expansiones
fibroligamentosas ubicadas por detrás del mismo, divecias
se Ed y cruzadas Eer constituyen, en la cara
trata de la convexidad condílea interna y del PAPI; anterior de
el movimiento de lateralidad interna, o en varus, la articulación, un capa ante todo fibrosa.
expansiones directas se oponenal bostezo de Las
representa una ruptura asociada del ligam
ento cola- lainter-
teral peroneo (Fig. 153) y de las formaciones fibro- línea del mismolado ylas expansiones cruzadas impi-
den el bostezo del lado opuesto. Cada vasto
ligamentosas posteriores, sobre todo la conve
xidad actúa,
Pues, gracias a estos dos tipos de expansiones,
condilea externa. sobre
Con la rodilla flexionada 10? (Fig. 156), los mismo la estabilidad de la articulación en ambos sentid
s os, De
movimientos anormales representan una Fuptura forma que se puede entender perfectamente la impor
aisla- -
da del LCT o del LCP respectivamente. puesto que tancia de la integridad del músculo cuádriceps
femo-
las convexidades condileas están distendidas ral para garantizar la estabilidad de la rodilla. e.
porlos inver-
primeros grados de flexión. El hecho de que samente, las alteraciones de la estática (“rodi
no se lla que
pueda estar seguro de la posición enla que son se afloja”) derivadas de una atrofía del músculo cuá-
hechas driceps femoral.
las radiografías hace que no sea fiable el diagnó
stico

112
Pe LO ibe O, VIVVIADLITO IE NOLSANS ESOS
diia E

113
La estabilidad anteroposterior de la
rodilla
AA

La estabilidad de la rodilla es total


mente distinta lado, de cara a los cóndilos. un engr
según esté ligeramente flexionada osamiento de la
o en hiperex- cápsula forma las cáscaras condilea
tensión. s 1, en la cara
En alineación normal con ligera flexi posterior, donde se insertan fibra
ón (Fig. 157), s de los músculos
la fuerza que representa el peso gastrocnemios,
del cuerpo pasa por Partiendo de la apófisis estiloides
detrás del eje de flexoextensión de la rodilla peronea, se expan-
xión tiene tendencia a acentuarse por y la fle- de un abanico fibroso,el ligament
sí o poplíteo arquea-
contracción estática del músculo cuádr misma si la do, en el que se pueden distinguir dos
haces:
iceps femoral * el haz externo, o ligamento lateral
(flecha roja) no interviene: porlo tanto externo corto
, en esta posi- de Valois,
ción,
el músculo cuádriceps femoral es indis cuyas fibras finalizan en la cásc
ara con-
para la bipedestación. pensable dilea externa 2 y en el sesamoideo
del gastrocnemio
Por el contr
ario, si la rodilla se coloca (cabeza lateral), o fabela 3. incluido tamb
ién en esta
tensión (Fig. 158), la tendencia natur en hiperex- cáscara;
al a la acen- el haz interno, que se expande en form
tuación de la citada hiperextensión queda rápi a de abanico
damente hacia dentro y cuyas fibras infer
bloqueada por los elementos caps iores 4 constituyen
uloligamentosos el ligamento cruzado arqueado, arca
Posteriore s (en verde), y es posible mantener la
destación sin la intervención del músculo bipe- introduce el ligamento Poplíteo (fle da donde se
cha roja) para
Jemoral: se trata del bloqueo. Esto expli cuádriceps penetrar en la articulación; cons
tituyend
parálisis del músculo cuádriceps femor
ca que en las borde superior del orificio de penetrac o así el
al sea necesa- ión de este
rio acentuar el genu recurvatum para músculo a través de la cápsula,
que
pueda mantenerse de pie e incluso camin el paciente En el lado interno, el plano fibr
oso capsular está
ar. reforzado por el ligamento popl
Cuando la rodilla está en hiperext iteo oblicuo 5, cons-
ensión (Fig. 159), tituido por el haz recurrente, sepa
el eje del muslo es oblicuo hacia abajo rado del lado exter-
fuerza f asi desarrollada puede descompo y atrás, y la no del tendón del músculo semi
membranoso 6; diri-
vector vertical y que transmite el peso nerse en un giéndose hacia arriba y hacia fuera para
terminar en la
hacia el esqueleto de la pierna, y un vecto del cuerpo cáscara condílea externa y fabela.
h, que se dirige hacia atrás y que tiend r horizontal Todas las formaciones del plan
o fibroso posterior se
e
hiperextensión; cuanto más oblicua haciaa acentuarla tensan en la hiperextensión ( Fig.
148) y. en particular,
fuerza f, más importante será este vecto atrás sea la las cáscaras condileas 1. Ya se comp
rendió con ante-
r
citados estarán los elementos del plan h y más soli- rioridad que la extensión tensa el liga
mento colateral
o fibroso poste- peroneo 7 y el ligamento colateral tibia
rior; un genu recurvatum demasiado l 8 (visto trans-
acen
por distender los ligamentos y se agrav tuado acaba parente). El ligamento cruzado post
eroi nterno 9 tam-
a a sí mismo. bién se tensa durante la extensión.
Aunque no se disponga de un obstá De
es el
culo rigido como
caso del olécranonen el codo, la limit constatar que las inserciones superior hecho, es fácil
ación de la estos elementos se proyectan haci
es A, B, C de
hiperextensión de la rodilla es de una a delante alrededor
eficacia extre- del centro O, durante la hiperextensi
ma (Fig. 160), como prueba esa figur ón. Sin embargo,
donde todo el peso de la patinadora a acrobática trabajos recientes han demostra
tiende a dislocar do que el ligamento
su rodilla izquierda, que a pesar de más tenso en esta posición es el liga
ello resiste, mento cruzado
Este bloqueo en hiperextensión depe anteroexterno.
nde, esencial- Por último, los músculos flex
mente, de elementos capsuloligamentosos ores (Fig. 163) son
y de ele- factores activos de limitación: los
mentos musculares, músculos de la
Los elementos capsuloligamentosos pata de ganso: músculo recto femo
comprenden los ral 10, músculo
ligamentos colaterales y el ligament semitendinoso 13 y músculo semi
o cruzado poste- membranoso 14 que
rointerno (Fig. pasan por detrás del cóndilo
162), interno, el músculo
La parte posterior de la cápsula bicepsfe moral 11 y también los músculos gast
articular (Fig. 161), mios 12, en la medida en que los tensa rocne-
estáreforzada por potentes elementos fibro la flexión dor-
sos. A cada sal de la articulación talocrural.
a Fosa,
Las defensas periféricas de la rodilla
A AA

Las diferentes estructuras capsuloligamentosas,


tas hasta ahora de manera analitica, se descri- menisco externo, a esta altura, está separ
organizan en cápsula y del LCP porel paso del tendó ado de la
forma de conjunto estructurado ycoherente
tuye
que consti-
las defensas periféricas de la rodilla (Fig, teo 31 que se inserta en el cóndilo extern del popli-
En este corte transversal de la rodilla,
164), embargo, este tendón tiene también una no 32. Sin
a la altura de la meniscal 33 que sujeta la parte posterior expansión
interlínea, se puede apreciar en la meset del
* la inserción de la cápsula 1;
a tibial: externo. El refuerzo fibroso se completa conmenisco
mento lateral externo corto 34 yel el liga-
* por dentro, la glenoide interna 2. borde externo de
con el menisco la convexidad condilea externa.
medial 3.el cuerno anterior 4 y el cuerno poster
ior 5, * la capa fibrotendinosa anteroexte
del menisco interno: rna o PAAE está
por fuera, la constituida porla cintilla iliotibia] 35,
glenoide externa 6. con el tubérculo que refiere una
intercondilar al 7, el menisco exter expansión 36 hacia el borde externo de la
rótula, y
unido por delante al interno mediante el no 8 y 9,
ligamento
mediante las expansiones directas y cruza
das de los
transverso 10); vastos 37,
por delante, la rótula 11. recubriendo la * la capa fibrotendinosa anterointe
tuberosidad rna o PAAL está
tibial anterior 12, y relacionada con los constituida por las expansiones directas ycruz
meniscos por los vastos 38, reforzadas por la expansión adas de
los alerones meniscorotulianos interno del tendón
13 y Externo del sartorio 39 que se inserta en el borde intern
14, y la inserción anterior del LCAE ode la
15,
expansión 16, al cuerno anterior del menis con una rótula,
co
= pordetrás, la inserción posterior del LCPI interno; Los músculos periarticulares también
fasciculo menisco-femoral 18 (de Wrisberg).
17, con el defensas periféricas de la rodilla: mediaparti cipan en las
Las defensas periféricas de la rodilla corre ción perfectamente sincronizada en el nte su contrac-
tres formaciones principales: el ligam
n a cargo de esquema motor yen previsión de los posibtranscurso del
tibial, el ento colateral
ligamento colateral peroneo y el plano capsu queel cortex cerebral anticipa, se oponen les problemas
- nes articulares,
las distorsio-
lofibroso posterior: aportando una ayu indispensable a los
el ligamento colateral tibial 19 presenta, ligamentos que sólo pueden reaccionar
según E pasivamente, De
Bonnel, un impedimento a la ruptura de entre estos músculos, el más importante
es el músculo
y una deformación a la ruptura de 12,5%; 115 kg/cm? cuádriceps femoral, sin el cual no es factib
le ninguna
el ligamentocolateral peroneo 20 presenta estabilidad en la rodilla: por su poten
un impe- cia y su perfecta
dimento a la ruptura de E kg/cm” y una defor coordinación, es incluso capaz, en
cierta medida, de
a la misma de 190% . Por lo tanto, y sorprendenmación compensar las claudicaciones ligamentos
te. es más resistente y más elástico queel interntemen- trofismo es, pues, una condición sine quaas. Su buen
el plano capsulofibroso posteriorestá forma o: éxito de cualquier intervención quirúrgica non para el
la convexidad condílea interna 2 1, la cásca do por sabe lo propenso que es a atrofiarse ylo , Cuando se
ra difícil de recu-
extena 22 con su sesamoideo o fabela 23, yloscondilea Perar, merece una gran consideración
por parte de los
zos: el ligamento a oblicuo 24 y el refuer- cirujanos y de los fisioterapeutas.
popliteo arque
ligamento Enel lado externo, la cintilla iliotibial 35
ado 25,
rarse como el tendón terminal del músc debe conside-
Las formaciones accesorias constituye ulo glúteo
n cuatro capas mayor. En el lado posterointerno se local
fibrot
endinosasde resistencia e impor
tancia desisuales: izan e] múscu-
* la capa fibrotendinosa posteroint lo semimembranoso 40 y los múscu
erna es la más los de la pata de
impor
tante, E. Bonnella denomina núcleo fibrot ganso: el músculo sartorio 41, el múscu
lo grácil 42 y el
noso, lo que sin duda alguna escierto en el end;- músculo semitendinoso 43,
posterointerno, pero en ningún caso
caso del En el lado posteroexterno se sitúan dos
músculos: el
Bousquetrefiere un punto de ángulopara las otras. G.
posterointerno.
músculo popliteo 31. cuya fisiología
un tanto particular
abreviado PAPI, lo que representa un aspec se analizará más adelante. y el músc
to más ulo biceps femoral]
quirúrgico que anatómico. En cualquier caso, 44, un fuerte tendón,fijado sobre la cabeza
esta 45, que refuerza el LCP. del peroné
capa fibrotendinosa posterointerna,situada
LCT, está constituida por: detrás del Para finalizar, por detrás, el espacio
está
— las fibras más posteriores del LCT 26, los músculos gastrocnemios que se inser ocupado por
tan por arriba
— el borde interno de la convexidad condílea yen las convexidades condileas:el gastr
interna ocnemio (cabe-
za medial) 46, cuya lámina tendinosa
de inserción cruza
= dos prolongaciones del tendón del músc enforma de X elongada el tendón del
membranoso 28, el haz reflejado 29, ulo semi- membranoso a través de la bolsa serosmúsc ulo semi-
a del músculo
el borde infraglenoideo interno y la que recorre
expan
gastrocnemio (cabeza medial) y del músc
ulo semimem-
meniscal 30, que se fija en la periferia sión branoso 47, comunica, a menudo, con
posterior la sinovial articu-
del menisco interno, de la cual constituye un lar: el músculo gastrocnemio (cabeza
importante de inserción. punto lámina tendinosa de inserción cruza de lateral) 48, cuya
ra el tendón del músculo biceps femor
la misma mane-
la capa fibrotendinosa posteroexterna o al, pero sin inter-
bastante menos potente que la intema. PAPE, posición dela bolsa serosa, Toda la
ya que el en la aponeurosis de envoltura 49.rodilla está incluida
UTA
ja
¡8CA dd
Los ligamentos cruzados dela rodilla
m. PY

Cuando se abre la articulación de la


rodilla por delan- inserción tibial del cruzado Posteroint
te (Fig. 165 según Rouviére), se toma conciencia emo está, enton-
que los ligamentos cruzadosestán de ces, localizada muy hacia atrás (Fig.
situados en pleno 166) de la inser-
centro de la articulación, alojándose ción de los cuernos posteriores del meni
- 15

mayoritaria- sco externo 9


ment e en la fosa intercondilea. y del menisco interno 10. El recorrido del posteroin-
El primero que se localiza es el ligam terno es oblicuo hacia delante, hacia
ento cruzado dentro y» hacia
anter oexterno 1, cuya inserción tibial 12 arrib a (Fig. 168, rodilla flexionada a 90%). Su
se localiza ciónfemoral 2 ocupa el fondo dela fosa inser-
(Fig. 152 según Rouviére) en la superficie intercondilea
a lo largo de la glenoide interna. entre la prees pinal, (Fig. 169,según Rouviére), e incluso sobrepasa
inserción del blemente (Fig. 168) la cara axial del nota-
cuerno anterior del menisco interno cóndilo interno,a
7 pordelante, y la lo largo del cartílago, en el límite inferior
del menisco externo 8 por detrás (véas de dicha
e también la cara, en una zona de inserción alargada
Fig. 79, pág. 93). Su trayecto es oblicuo horizontal-
hacia arriba, mente (véase también Fig. 79, pág.
hacia atrás y hacia fuera y su inser 93).
ción Jemoral 1 se Se describen tres haces:
efectúa (Fig. 167, según Rouviére) en la
cara axial del * el haz posteroexterno: el más posterior
cóndilo externo, a la altura de una sobre la
zona estrecha y tibia y el más externo en el fémur:
alarg ada verticalmente en contacto con el carti
la parte más posterior de la citada cara (véas lago, en + el haz anterointerno: el más anter
ior sobre la tibia
e Figs. 81 y el más interno en el fémur;
y 83, pág, 93),
Se describen tres haces: * el haz meniscofemoral de Wrisberg 3,
+ el haz anterointerno: el más largo, que se inserta en el cuerno posterior del meni
el primero que no
sco inter-
se localiza y el más expuesto a los (Figs. 166 y 167) para, a continuaci
traumati ón, adher
irse al
* el haz posteroexterno: está oculto porel smo s ; cuerpo del ligamento 2 al que acompaña
normalmen-
preceden- té en su cara anterior (Fig. 165). e inser
Bs DD

te y es el que resiste en las rupturas parci tarse final-


ales; Mente con él en la cara axial del cóndi
* el haz intermedio. lo interno.
En conjunto, su forma se muestra torci Existe. a veces, un equivalente de esta
da sobre si misma disposi-
misma, ya que sus fibras más anteriores ción para el menisco interno (Fig. 166):
sobre la tibia algunas fibras
321 presentan las inserciones más inferiores y 5 del LCAE se insertan en el cuerno
más anterio- anterior del
res en el fémur. y sus fibras más poste menisco interno, próximo a la inserción
riores del ligamento
tibia se insertan en la parte más superior sobre la transverso 11,
aunque todas sus fibras no tengan la mism del fémur, Los ligamentos transversos están en conta
cto uno con
a longitud. otro (Fig. 169: se han seccionado
Según F. Bonnel, la longitud media de las los ligamentos
fibras del cruzados cerca de su inserción femor
LCAE varía entre 1,85 y 3,35 cm, al) por su
existe pues una borde axial, el ligamento anterior1 pasa
gran desigualdad según la localización de las por
En el fondo de la fosa intercondilea,
fibras
. ligamento posterior 2 mientras que el ligam fuera del
detrás de] liga- ento exter-
mento cruzado anteroexterno, apare ño pasa por fuera del interno. Estos
ce (Fig. 165) el ligamentos no
ligamento cruzado posterointerno 2. Su están libre
s en el interior de la cavidad articular,
inserción sino
tibial 6 se localiza (Fig. 166) en la parte que están recubiertos por la sinovial
más posterior 4 y establecen
de la superficie retroespinal: incluso sobre importantes conexiones con la cápsu
pasa (Figs, la que se expon-
167 y 168, según Rouviére) el borde drán en la siguiente página. Éstos se desli
posterior de la zan uno con-
meseta tibial (véase también Fig. 79, tra el otro en su borde axial durante los
pág. 93). La movimientos
de la rodilla,

118
CEI ECA islas
pr

Fig. 166
Las leyendas son comunesa todas las figuras.

119
Nexos dela cápsula y de los ligamentos
cruzados
A

Los ligamentos cruzados establecen conexiones


intimas con la cápsula articular que se podria tan en la parte central, el tabique capsular,
reforzado
decir porlos ligamentos cruzados, y separando
que en realidad no son más que engrosamie la cavid
misma, y que, comotales, son parte integr
ntos de la en dos mitades, externa e interna; este tabiq ad
ante de ella. ue se
Se pudo ver (Fig. 78, pág. 93) cómo penetra prolonga por delante con el paquete adipo
so (véase
la en la fosa intercondilea para formar un
la cápsu- pág. 94):
doble tabi- cada una de las dos mitades de la articulaci
que en el eje de la articulación. En un primer

.
momen- separ
ón está
to se ha dicho, sólo por comodidad, que la ada, a su vez, por los meniscos en
inserción dos espa-
tibial de la cápsula dejaba las inserciones cios, el superior o suprameniscal. que corre
de los liga- sponde a
mentos cruzados fuera de la articulación la interlinea femoromeniscal, y el inter
, cuando en ior o
realidad la inserción de la cápsula pasa por inframeniscal, que correspondea la interlinea
la inser- tibio-
ción de los ligamentos cruzados. Simplement meniscal.
e, el La presencia de los ligamentos cruzados
espesor capsular de los cruzados “se es
esparce” por la
cara exterior de la cápsula y, por lo tanto, modifica tan profundamentela estructura de la que
en el interior esta arti-
del doble tabique. culación troclear (desde el punto de
vista mecánico
En una visión posterointema ( Fig. 171), no tiene ningún sentido denominarla
tras bicondilea). El
extraído el cóndilo interno y haber seccionado haber LCAE (Fig. 173), tomando como posición
de partida
de la cápsula. el ligamento cruzado
parte su posición media 1, empieza horiz
anteroexterno ontalizándose 2
aparece claramente “incrustado” en la lámina sobre la meseta tibial durante la flexión
extern de 45-509,
del tabique capsular (el ligamento cruzado poster a hasta llegar a su posición más elevada 3
en la máxima
ain- flexión; cuando desciende, se aloja en la
terno no aparece en el dibujo). fosa interes-
En una visión posteroextema ( Fig. 172) pinosa, como si hubiese “serrado”
la meseta
en las mismas
condiciones que la anterior, el ligamento eminencias intercondileas, como si se tratar de las
cruzado a de cor-
Posterointerno aparece “incrustado” en la tar el pan (Fig. 174: imagen que repre
lámina senta un
interna del tabique capsular, cuchillo de pan de panadero, sepa
rando los dos
Es necesario subrayar que no todaslas fibras tubérculos intercondilares). El LCPI
(Fig. 175), en
cruzadas el transcurso de la extensión A a la flexión
tienen la misma longitud ni la misma orientación: máxima
B,
por barre un sector mucho más importante
la tanto, durante los movimientos no se (aproximada-
tensan todas mente 60%) que el LCAE, y en relación al fémur”
simultáneamente (véase pág. 124),
Además, estos esquemas permiten resaltar las secciona” la fosa intercondilea, separ
ando así las dos
cásca- conve xidades de la tróclea fisiológica constituid
ras condileas, intactas en el cóndilo interno (Fig, a por
171) los dos cóndilos.
y que se han resecado en el cóndilo externo(
Fig. 172).
En un corte verticofrontal( Fig. 170), que
pasa porla
parte posterior de los cóndilos, se puede observ
división en compartimentos de la cavidad articu arla
lar (el
fémur y la tibia se han separado artificialme
nte):
121
Dirección de los ligamentos cruzados
PASA ma a EY

Vistos en perspectiva (Fig. 176: los ligam


entos han colateral tibial (Fig. 182: visión inter
sido estirados), los ligamentos cruza na). Por lo tanto,
dos aparecen existe una alternancia regular en la
efectivamente como cruzadosen el oblicuidad de los
espacio uno res- cuatro ligamentos cuando se les consi
pecto al otro. En el plano sagital (Fig. dera por orden.
177: visión de fuera adentro y viceversa ( Fig. 183:
interna del cóndilo externo), están cruza visión esque-
dos,
mento cruzado antero externo LCAE esoblic el liga- mática de los cuatro ligamentos
en relación a la
uo hacia meseta tibial).
arriba y hacia atrás, mientras que el poste
rointerno Existe una diferencia de inclinació
LCPI es oblicuo hacia arriba y hacia n entre los dos
delante. Si se ligamentos cruzados (Fig. 177): con
aíslan los ligamentos cruzados se puede la
permanecen cruzados tanto en extensión
constatar que extensión, el ligamento cruzado anteroexte rodilla en
(Fig. 178) rno LCAE
como en la flexión (Fig. 179). También es más vertical, mientras que el ligamento
puede com- terno LCPI es máshorizontal; ocurre lo posteroin-
probar que durante el movimiento, se mismo con la
deslizan uno dirección general de las zonas de inserción
contra el otro en su cara axial. Sus direc femorales:
bién están cruzadas en el plano frontal ciones tam- la del ligamento posterointerno es horiz
ontal b, mien-
(Fig. 180: tras que la del ligamento anteroexterno
visión posterior) puesto que sus inser es vertical a.
ciones tibiales Una norm a mnemotécnica recuerda este hecho
(puntos negros) están alineadas en el eje anter gracias
rior (flecha $), mientras que sus inser oposte- al adagio clásico: “El externo está
ciones femora- de pie cuando el
lesestán a 1,7 cm de distancia: en consecuenc interno está acostado”
posterointerno es oblicuo hacia arriba y hacia ia, el Conla rodilla flexionada (Fig. 184: visió
n interna del
el anter
dentro y cóndilo externo), el LCPI, horizontalizado
a externo es oblicuo hacia arriba y hacia durante la
fuera, extensión, se endereza verticalmente
Sin embargo, en el plano horizontal (Fig. 179), des-
El (véase Fig. 216 cribi endo unarco de círculo de más de 605 con
pág. 133) son paralelos y contactan entre respec-
p sí a través de to a la tibia, mientras que el LCAE
su borde axial. sólo se endereza
Los ligamentos cruzados no sólo están un poco (flecha azul).
cruza
e, si. sino que también lo están con el liga dos entre La relación de longitud entre ambos
cruzados varía
ral del lado homólogo. De forma que mento late- según individuos, pero, junto con las
distancias de los
el ligamento puntos de inserción tibiales y femorales,
cruzado anteroexterno se cruza con constituye la
el ligamento cola- caracteristica
teral peroneo LCP (Fig. 181: visió propia de cada rodilla, ya que deter
n externa) y el entre otros, como se recalcó con mina
ligamento cruzado Posterointerno anterioridad, el perfil
con el ligamento de los cóndilos,

122
123
IEA TEO A AAA
S
Función mecánica de los ligame
ntos
CANO ca e PEO

cruzados
Existe la costumbre de considerar
los ligament os cru- Globalmente, los ligamentos cruz
zados como cuerdas casi lineales, ados aseguran la
fijadas por insercio- estabilidad anteroposterior de Ja
nes puntiformes, Esto no es verd rodilla a la par que
ad más que en una permiten los movimientos de
primera aproximación y tiene la ventaja de charnela manteniendo
acción general de un ligamento, pero aclarar la las superficies articulares en contacto
en ningún caso ,
permite cono cer sus reacciones finas. Por este Su función se puede ilustrar medi
moti- ante un modelo
vo, €s necesario tomar en cuenta mecánico (Fig. 185: modelo vist
tres factores: o en el cuadro) fácil
* El grosordel ligamento de realizar: dos tablas A y B (visiona
El grosor y el volumendel liga unidas entre sí mediante cintas ab das porel corte)
mento son directamen- y cd que se extien-
teproporcionales a su resistencia e inve den de un lado de una al lado opue
rsamente pro- sto de la otra, de
porcionales a sus posibilidades forma que pueden bascular una con
de alargamiento, respecto a la otra,
pudiéndose considerar cada fibra alrededor de dos charnelas: a conf
como un pequeño undida con e y b
resorte elemental. confundida con d, pero es imposibl
e el deslizamiento
* La estructura del ligamento de una sobre la otra,
Debido a la extensión de las inse Losligamentos cruzados de la rodil
rcio la tienen un mon-
fibras no poseen la misma longitud nes, todas las taje y un funcionamiento parecido
s,
.
importante: no se solicita cada fibra Consecuencia que no existen solamente dos punt a diferencia de
al mismo tiem- os charnela, sino
po. Como enel caso delas fibras toda una serie de puntos alineado
musculares, se trata s sobre la curva del
de un verdadero reclutamiento de cóndilo. Como ocurre con el mode
las fibras ligamen- lo, el deslizamien-
tosas durante el movimiento, lo que to anteroposterior es imposibl
hace variar su e.
elasticidad y su resistencia, Siguiendo con la demostración, los
* Laextensión yla dirección Iepresentados de forma lineal (LC ligamentos están
de las inserciones AE = ab, LCPI =
De hecho, las fibras 10 son siempre ed) en las figuras 187 y 189: en
paralela s entre las grandes están
ellas, se organizan muy a menudo representadas las fibras extremas
según planos “lade- y medias, así como
ados”, retorcidos sobre sí mismos. pues las lineas de inserción,
as de inserción no son paralela
to que las líne- Partiendo de la posición de alineaci
s entre ellas, sino, con ón normal (Fig.
frecuencia, oblicuas o perpendi 186), o de una minima flexión
culares en el espacio: de 30* (Fig. 187) en la
además, la dirección relativa de cual los ligamentos cruzados está
las inserciones varía n igualmente tensos,
durante el movimiento, lo que cont la flexión hace bascular la base
ribu femoral be (Fig. 188),
miento”; modificando asíla direcció ye “al recluta- mientras que el LCPI cd se endereza
y que el LCAE
n de
movimiento, considerado globalmente. la acción del ab se horizontaliza. En la figu
ra más completa (Fig.
Esta variación 189) con flexión de 60%, se peude
en la acción directriz del ligamento observar el despla-
no se efectúa úni- zamiento hacia arriba de la zona de
camente en el plano sagital, sino enlos inserción femoral
tre
espacio, lo que demuestra sus acciones s planos del del LCPI (en rojo) y el desplaza
miento hacia abajo de
simultáneas en
complejas y la zona de inserción femoral del LCAE (en verde).
la estabilidad anteroposterior, la Es
bilidad lateral y la estabilidad rotat esta- hecesario un estudio preciso sobr
oria. e la puesta en tensión
De esta forma, la geometría de sucesiva de las fibras elementa
los ligamentos cruza- les de cada uno de los
dos determin a el perfil candilotroclear en el plan ligament os cruzados en el transcurso del movi
o ya que parece evidente que todas miento,
sagital y también en los otros dos ellas no están some-
Planos del espacio, tidasa la misma tens
ión según su posición en el liga-
mento (Fig, 190: diagrama de
las fibras del liga-
mento cruzado posterointerno).

pz
Función mecánica de los ligamentos
A TAO

cruzados (continuación)
Á partir del momento en que la flexi
ón se acentúa a (pequeña flecha negra) sobre el
907 (Fig. 191), y luego a 120? (Fig. LCAE que tensa
192), el LCPI se Lomo si se tratara de un caballete. El
endereza verticalmente y se tensa prop ligamento cru-
orci
más que el LCAE: en la figura detallada onalmente zado anteroexterno se tensa en
extensión y es uno
(Fig, 193) se de los frenosde la hiperextensión,
puede observar que las fibras medias e
inferiores del Losrecientes trabajos de E Bonnel
LCAE están distendidas (-), mientras confirman así lo
que
antera superiores son las únicas que están las fibras que pensaba Strasser (1917), quie
n gracias a un mode-
sin embargo, en el caso del LCPTI las
tensas (+); lo mecánico descubrió que el LCAE est
fibra á tenso en la
periores están poco distendidas (-), mien s posterosu- extensión y el LCPI en la flexión.
Sin embargo, un
tras que las análisis más minucioso de las condicio
fibras anteroinferiores están tensas (+). nes
cruzado posterointerno está tenso en
El ligamento confirma que Roud (1913) también esta mecánicas
flexión. to, puesto que pensaba que los cruz
ba en lo cier-
En extensión e hiperextensión (Fig. 194), ados
to a la posición de partida (Figs. 195
con respec- siempre tensos en algunas de sus fibrapermanecen
y 196), todas las de su desigual longitud. Como suce s, en razón
fibras del LCAE están, por el contr de a menudo en
ario,
mientras que sólo las fibras Posterosup tensas +, biomecánica, dos Propuestas aparente
LCPI están tensas +; sin embargo, en eriores del dictorias pueden ser ciertas simultán mente contra-
hiperextensión eamente y no
(Fig. 197), el fondo de la fosa intercondí excluirse.
lea e se apoya
=—
E=-F=-A
20"
|
|


DR,
PETER

127
Función mecánica de los ligamentos
CIO ¡AA a

cruzados (continuación)
Anteriormente, analizando el movimiento de
los cón- Esta demostración se puede retomar
dilos sobre las glenoides (véase pág. 88), gracias a un
constatar que dicho movimiento combina se pudo modelo mecánico (véase modelo 1 al
rodadura y final de este
deslizamiento; asi comola rodadura volumen). que hace reaparecer la
se puede explicar tensión alterna de
con facilidad, ¿cómo explicar el desli los ligamentos representados por gomas elást
articulación tan poco encajada como
zamiento en una Los movimientos de cajón son movimien icas.
la tos anor-
Ciertamente, intervienen factores activos, rodilla? males de desplazamiento anteroposter
ior de la
res: los extensores tiran de la tibia sobre muscula- tibia sobre el fémur. Se exploran en
dos
hacia delante en la extensión (véas
el fémur con la rodilla flexionada en ángulo recto posiciones:
e pág. 142) e lla en máxima extensión. y con la rodi-
inversamen te los flexores hacen que la meseta tibial
deslice hacia atrás en la flexión: pero se Conla rodilla flexionada en ángulo
cuando se estu- recto (Fig, 202):
dian los movimientos en una muestra anató el paciente en decúbito supino sobre un
mica, el plano duro. la
Papel de los factores pasivos, y más rodilla que se va a explorar en ángu
concretamente el lo recto, el pie apo-
de los ligam entos cruzados, predomina. Los ligam yado sobre la camilla; el examinad
or bloquea el pie
los cruzados solicitan a los cóndilos en- del paciente sentándose encima,
de para a continuación
hacen que se deslicen sobre las glenoides forma que sujetar con ambas manosla extremidad
super ior dela
inverso de su rodadura. en sentido pierna: traccionando hacia si, explo
ra un cajón ante-
Partiendo de la posición de extensión rior, empujando hacia atrás explo
1 (Fig. 198), si ra un cajón poste-
el cóndilo rodara sin deslizarse deberia rior, esta exploración se debe reali
retroceder a la zar con el pie en
posición 11 y la inserción femoral b del rotación neutr
a —cajón directo, el pie en rotac
cruzado ante- externa cajón en rotación externg— ión
roexterno ab debería situarse en y el pie en rota-
b*, describiendo el cióninterna —cajón en rotación interna— Es
supuesto trayecto bb”, eventualidad prefe
rible
ilustrada en la esta terminología a la denominación
figura 97 (página 99), causa de las “cajón rotatorio
lesiones del cuer- externo 0 interno”, que lleva implí
ho posterior del menisco interno. Sin cita una idea de
embargo, el rotación durante el movimiento de
punto b no puede desplazarse más que a lo cajón.
una circunferencia de centro y largo de El cajón posterior (F lg. 200) se manif
de radio ab (supo- iesta por un
niendo que el ligamento sea inextensible desplazamiento de la tibia sobre el
), la conse- fémur hacia atrás;
cuencia es que el trayecto real de b no es debido a una ruptura del liga
ment
lo que corresponde a la posición HI bb* sino bb* posterointerno, La regla mnemotécnica o cruzado
de] cóndilo, más es sencilla:
anterior que la posición II de longi cajón posterior = cruzado posterior.
tud e. Durante la El cajón anterior (Fig. 201) se traduce
flexión,el ligamento cruzado anteroexterno actúa por un despla-
dirige el cóndilo hacia delante, Se y zamiento hacia delante de la tibia sobre
puede entonces el fémur debi-
decir, que el ligamento cruzado anteroexte do a la ruptura del 1; gamento cruzado
rno es res- Cajón anterior = cruzado anterior anteroexterno.
ponsable del deslizamiento del cóndilo hacia
asociado a la rodadura hacia atrás. delante, Con la rodilla en extensión, una
mano sujeta la cara
Del mismo modo se puede demostrar posterior del muslo mientras que
(Fig, 199) el la mano anterior,
papel del ligamento cruzado poste sujetando el extr emo superior de la pierna, intenta
rointerno duran- movilizarla de delante atrás yvice
te la extensión. Pasando de la posición versa: es el test de
l a la posición Lachmann -Trillat. Si se percibe un desplaza
ll por rodadura simple,el ligamento miento
posterointerno ed hacia delante, este “Lachmann anter
desplaza el cóndilo hacia atrás, la trayec ior” es la prue-
toria de su ba de una ruptura del LCAE,asociada
inserción femoral e no es ce* sino ec” por Bousquet a
en una circun- una ruptura de la capa fibrotendinosa
ferencia de centro d y de radio de. posteroexterna
La conse
que el cóndilo se desplaza una longitud cuencia es PAPE:; esta exploración es complica
da, puesto que el
para situarse en una posición TH. Durann hacia atrás movimiento es de poca amplitud y, por
consiguiente,
te la £xten- dificil de afirmar.
sión, el ligamento cruzado posteroint
erno es res-
ponsable del deslizamiento del cóndilo
asociado a su rodadura hacia delante. hacia atrás,
La estabilidad rotadora de la ro
DIOR Ama a

dilla en
extensión
Ya se sabe que los movimientos de rotac
ión longitudi- Durante la rotación interna de la tibia
nal de la rodilla sólo son factibles cuan sobr e el
do está flexio- fémur (Fig. 206; visión anterior),
nada.Sin embargo, en extensión máxi la dirección de los
ma, la rota- ligam entos es claramente más cruzada
ción longitudinal resulta imposible:
los ligamentos cruzados ylaterale
la tensión de frontal (Fig. 207), mientras que en el planen el plano
s lo impiden, (Fig. 208: visión superior) contactan o horizontal
En una visión anterior de la rodilla en entre si a través
rotación neu- de su borde axial; de esta forma,
tra (Fig. 203: las superficies se se enrollan uno alre-
representan “sepa- dedor del otro y se tensan mutuamen
radas” debido a una “elasticidad” te como las cuer-
artificial de los das de un “torniquete”, bloqueando
ligamentos), los ligamentos cruzados están rápidamente la
zados el uno con respecto al Otro, y su bien cru- rotación interna,
doble oblicui- Durante la rotación externa de la
dad, bien visible en una visión de los ligam tibia sobre el
rados
entos sepa- fémur (Fig. 209: visión anterior), los
(Fig. 204). En el plano horizontal ligam
visión superior, los cóndilos femo
(Fig. 205: nen tendencia a convertirse en paralelos, entos tie-
dos transparentes), los dos ligam
rales representa- frontal (Fig. 210) mientras que en el plan en el plano
entos cruzados son (Fig. 211:
o horizontal
paralelos, en contacto el uno con el otro. visión superior) tienden a perderel
contac-
to de su borde axial, distendiendo
así el “torniquete”.
Por consiguiente, la rotación exte
rna no está limita-
da porla tensión de los ligamentos cruz
ados.
md
DE *
Li
E

130
¡poco 2
ADELAMEDICINA
EA ELED narra mas
El
AS
-
E
d.

E
La estabilidad rotadora de la rodilla en
UDI ¡Area ME

extensión (continuación)
¿Cuáles serán las consecuencias en la estabilidad
de la 216), y si el movimiento de rotación exter
rodilla alineada, de las tensiones de la rotación na continua-
de la se (Fig. 217: la rotación sólo es de un cuart
tibia bajo el fémur? o de
Conla rodilla en extensión total, durante las giro). los ligamentos serian paralelos, lo
que permitj-
tensiones ría una ligera separación de las superficies articu
en rotación interna de la tibia bajo el fému lares
r (Fig. (flechas negras).
122: visión superior detallada, los
cóndilos femora- Los ligamentos cruzados no limitan la rotac
les supuestamente transparentes), la tibia ión
no gira en externa de la rodilla en extensión.
torno a un centro situado en la fosa, entre los tubére
los
u- Donald B. Slocum y Robert L. Larson
intercondileos, sino en torno al centro real, (4 Bone ans
marca Joint Surg. marzo 1968), analizaron la estabi
do con una cruz, que se corresponde con la vertie - lidad
nte rotadora de la rodilla flexionada en los deport
interna del tubérculo intercondíleo medial. istas, y
Simultáneamente, como el centro de esta en particular en los futbolistas, que cuando giran
rotaci brus-
—marcado con una cruz— (Fig, 212) no coincide ón camente hacia el lado opuesto de la pierna
conel en carga
centro de la articulación (círculo blanco solicitan bruscamente su rodilla en rotación
), este movi- externa.
Estos autores han demostrado la función tan
miento distiende (-) el LCPI (en rojo)
y tensa (+) el relevante
LCAE (en verde) así como su expansión hacia que desempeña la parte interna de la cápsu
el cuer- la:
no anterior del menisco interno, que se desplaza * su tercio anterior está excesivamente expue
hacia sto a la
atrás, ruptura si el traumatismo en valgus-rotac
ión externa
Los ligamentos están cada vez en mayor conta ocurre con la rodilla flexionada a 90*;
EN. cto su tercio posterior es vulnerable siempre
(Fig. 213: visión de los ligamentos aislad que la rodi-
A os) y cada lla está extendida;
vez más cruzados. Si el movimiento conti
nuase (Fig. su tercio medio, asimilado a un haz profundo dellig
214: se ha rotado la tibia internamente a-
de modo mento colateral tibial, se rompe cuando
y artificial 180"), se enroscarian uno alrededor
del otro, el traumatis-
mó ocurre con la rodilla en flexión de 30 a
de de lo que desencadenaria un acortamiento que aprox 90*;
ima- * por otra parte, si la rodilla está flexi
ría el fémur a la tibia (fechas negras). De onada 90 0
hecho, es más, el ligamento cruzado anteroexterno comie
lo que se produce en la realidad: el entrel nza
azado de los a distenderse durante los 15-20 primeros grado
ligamentos cruzados, encaja fuertemente una articu s de
la- rotación externa, para a continuación, tensarse
ción contra otra bloqueandoasí la rotación intern e
a. incluso romperse enrollándose en la cara axial del
La rotación interna tensa el ligamento cruza
do ante- cóndilo externo si la rotación externa contin
rior y distiende el ligamento cruzado poster úa;
ior. finalmente, la mitad Posterior del menisco
Los ligamentos cruzados impiden la rotación interno,
interna mediante sus conexiones capsulares con la
con la rodilla en extensión. tibia,
Por el contrario, siempre conla rodilla en total puede impedir, porsí sola, la rotación externa con
exten- la
sión, durante las tensiones en rotación externa rodilla flexionada.
de
tibia bajo el fémur (Fig. 215: visión superior, cóndila En conclusión, un traumatismo en valgus-rot
ación
- externa con la rodilla fexionada conlleva
los transparentes). la rotación de la tibia bajo sucesiva-
el mente y siguiendo una fuerza creciente:
fémur se lleva a cabo en torno a un centro real,
marcado una ruptura del ligamento colateral tibial.
con una cruz, y este movimiento excéntrico comen-
tensa E zando con la capa profunda primero y continuand
el ligamento cruzado posterior (en rojo) y distie o
nde (-) con las fibras superficiales;
el ligamento cruzado anterior (en verde). Los
liga- Una ruptura del ligamento cruzado anteroextern
mentos tienen tendencia a tornarse parale o:
los (Fig, * una desinserción del menisco interno.

132
a A TERTIMIAN um 7
11 dE
le]ad] ¡Areas 5 A

Estabilidad rotatoria de la rodilla en


extensión
La función de los ligamentos colaterales en la estabi- por los ligamentos colaterales mientras que están más
lidad rotadora de la rodilla se puede explicar por razo- coaptadas por los ligamentos cruzados. El “juego”
nes simétricas, que permite la distensión de los ligamentos colate-
En posición de rotación neutra (Fig. 218: visión rales se compensa por la tensión de los cruzados.
superior, cóndilos transparentes), la oblicuidad del A la inversa, la rotación externa (Fig. 221) acentúa el
LCT hacia abajo y hacia delante, y del LCP hacia enrollamiento, con lo que las superficies articulares se
abajo y hacia atrás, hace que esbocen un movimiento aproximan (Fig. 222: visión posterointerna) y se
de enrollamiento alrededor de la porción superior de limita el movimiento, mientras que los cruzados se
la tibia. distienden.
Larotación interna (Fig. 219) se opone a este enrolla- Los ligamentoscolaterales limitan la rotación externa.
miento, y disminuye la oblicuidad de los ligamentos los cruzadosla rotación interna. La estabilidad rota-
colaterales, aunque su tendencia sea la de convertirse toria de la rodilla en extensión está asegurada tanto
en paralelos (Fig. 220: visión posterointema: super- por los ligamentos colaterales como por los liga-
ficies “separadas”); como el enrollamiento disminu- mentos cruzados.
ye, las superficies articulares están menos coaptadas
E El
Fig. 219 —A
Pr

Las pruebas dinámicas en rotación


interna
2 ¡AAA a EG

Junto con las pruebas estáticas de estab


ilidad de la La positividad de la prueba de Mac-Intosh
rodilla, tan clásicos como la exploració , a saber la
n dela laterali- existencia de un resalte externo en rotac
dad o del cajón, se han consensuado pruebas ión interna,
dinámi- diagnostica una ruptura del LCAE. De
cas de estabilidad (o de inestabilidad) que hecho, el
pretenden LCAE al limitarla rotación internasi la rodill
la aparición de un movimiento anorm a está en
al incluso
transcurso de un movimiento de prueba. Estas en el extensión y rotación interna Ri (Fig.
225), el cóndilo
dinámicas de inestabilidad son numeroso pruebas femoral externo se subluxa posteriorm
ente $LP sobre
escuela de cirugía de la rodilla propone s (cada la vertiente posterior 1 del dorso de asno de
uno nuevo en la gleno
i-
cada congreso), por lo que es necesario de externa; se mantiene en esta situa
intentar clasi- ción por el mús-
ficados y, sobre todo, recalcar los más signi culo tensor de la fascia lata TFL y el valgu
ficativos. s que coap-
Lo máspráctico es clasificar estas prueb tan el cóndilo sobre la glenoide. Mientras
as dinámicas que la fas-
cia lata pasa por delante del dorso de asno.
en dos grupos: el cóndilo
* las pruebas en valgus-rotación interna; permanece bloqueado en subluxación poster
ior, pero
* las pruebas en valgus-rotación externa. tan pronto se sobrepase este punto debid
o a una fle-
En primer lugar se analizarán las pruebas xión creciente (Fig. 226), el cóndilo supera
dinámicas el vértice
en valgus-rotación interna, S yse bloquea por delante 2, sobre la verti
ente ante-
La prueba Mac-Intosh o lateral Pivor Shift rior en donde permanece retenido (Fig.
226) por el
de las más conocidas y utilizadas. Se pued Test es LCPI (en rosa). Un hecho importante es la sensa
ción
e explorar de resalte R que percibe espontán
con el paciente en decúbito supino (Fig. eamente el
223) 0 en paciente.
inclinación de 45" (Fig. 224). En el prime
r caso, la El jerk test de Hughston esel inverso del Mac-I
mano que sujeta el pie lo coge por la plant ntosh
,
a forzando Se explora también con el paciente en
una rotación interna, mientras que el decúbito supi-
propio no simétrico (Fig. 227) o en un decúbito
miembro añade un valgus a la rodilla. En peso del intermedio
el segu
caso, la mano sujeta el pie por la cara anteriordel ndo (Fig. 228), con una inclinación de 45".
con las mismas
llo pasando por detrás del mismo y provo tobi- posiciones de las manos. La diferencia está
en
rotación interna mediante la extensión de
cando una posición de partida es deflexión de 35-40? para que la
muñe exten-
posición de partida de la rodilla es la exten ca. La derde nuevo la rodilla, manteniendola rotac
ión inter-
sión
223), la mano libre empuja entoncesla rodil (Fig. na del pie y la limitación en valgus de la rodill
a. El.
la
delante para esbozar la flexión y hacia abajo hacia cóndilo femoral externo parte, pues,
de su posición
acentuar el valgus, Durante este movimien para (Fig. 225) más “avanzada” (en punteado
) corre
xión (Fig. 224), hacia los 25-30", despu
to de fle- diendo a un contacto 2 con la vertiente anter spon-
és de haber glenoide
ior de la
hecho frente a una resistencia, se percibe externa, para “saltar” bruscamente
de repente 1 en
un desbloqueo, mientras que se aprecia y se subluxación posterior, no viéndose reten
observa al ido por el
cóndilo femoral externo saltar literalmen LCAE cuando se aproxima a la extensión. La
te por delan- positi-
te de la meseta tibial externa. vidad del jerk test también indica una
ruptura del
LCAE.
A za EAE Pe
r

Las pruebas dinámicas de ruptura


mo INFEAA D

del LCAE
Aunque las pruebas de Mac- Intosh y de Hughs
ton son empujando hacia atrás (flecha amarilla) la porci
los más utilizados, los más fáciles de explor
ar y los Superior de la tibia, como cuando se explora un ón
más fiables, no son los únicos que permiten
diagnos- cajón
ticar una ruptura del LCAE. Se pueden utiliza posterior, de ahí el nombre inglés de esta prueb
r tres a que
tests más; se trata de los tests de Losee, indica el también un ruptura del LCAE.
Noyes y La prueba de Slocum (Fig. 231) se explo
Slocum. ra con el
La prueba de Losee (Fig. 229) se explora con paciente en decúbito supino, semigirado hacia
el lado
el suje- opuesto y con el miembro a explorar sobre
to en decúbito supino. el examinador sujeta con la camilla:
una de esta forma, cuando la rodilla está en extens
manoel talón manteniendo la rodillaMexionada ión, el
con la otra mano sostiene la rodilla por
a 307, propio peso de la pierna provoca un valgus autom
su cara ante- áti-
rior, enganchando su pulgar en la cabeza del perone co —rotación interna— el hecho de no tener que sujeta
. el miemb
r
Simultáneamente realiza una rotación externa con ro es de gran ayuda en los pacientes obesos
la .
primera mano, lo que impide cualquier subluxació Las dos manos del examinador se colocan en la
n rodi-
lla, a uno y otro lado de la interlínea, de forma
posterior del cóndilo externo, y un valgus con que se
la otra Puede flexionar progresivamente, mientras
mano; conduce entonces la rodilla en extens se acentúa
ión rela- el valgus. Como en la prueba de Mac- Intosh.
jando la rotación externa —este último punto es aparece
muy unresalte en los 30-40* de flexión, y como en la
importante, ya que de lo contrario sería en todos prue-
los ba de Hughston, se reproduce en sentido invers
casos negativo. Mientras se completa la extensión,e o cuan-
l do la rodilla se extiende. Esta prueba de Slocu
pulgar de la mano que sujeta la rodilla despla m tam-
tl abe'
me

za
peroné hacia delante: cuando el test es positivo, el bién diagnostica una ruptura del LCAE.
se Aunque las cinco pruebas sean indicativas de
produce un resalte de la meseta tibial hacia delant una rup-
final de la extensión. e al tura del LCAE, existen dos excepciones donde
no son
EXICIOS,
La prueba de Noyes (Fig. 230), 0 Flexi
-

on Rotation * en el caso de las adolescentes hiperlaxas: puede


Drawer Test, se explora también con el pacien n ser
te en positi vos sin existir una ruptura del ligamento,
decúbito supino, con la rodillaflexionada de 20 de
a 30* ahi la necesidad de explorar también el lado
y rotación neutra, las manos del examinador opues-
se limi- lo que puede ser también hiperlaxo:
tan a sujetar la pierna, y es únicamente el peso
del una lesión importante de la capa fibrotendi
muslo el que provoca una subluxación posterior nosa pos-
del terointerna impide el bloqueo del cóndilo
cóndilo externo (las dos flechas rojas) y una externo
rotación bajo la acción del valgus y puede dificultar la cons-
externa delfémur Es posible reducir esta sub luxaci
ón tatación de un resalte.
ARTIE AA per mz e AA ,
0 IANTFPEA A BB moro eE

Las pruebas dinámicas en rotación


externa

La exploración de una rodilla no sería completa sin las


La prueba del cajón posteroexterno o Posterolateral
pruebas dinámicas en rotación externa. que buscan
Drawer Test de Hugston: los pies se apoyan planos en
un resalte externo en rotación externa.
la camilla, las caderas flexionadas 45? y las rodillas
La prueba en rotación externa, valgus y extens
ión 90*. Sentándose sobre el pie del paciente (Fig. 202,
o Pivot Shift Reverse Test (Fig, 232) está constituida
pág.129), el examinador puede bloquear la rotaci
por la misma maniobra que el test de Mac-Intosh. ón de
la rodilla sucesivamente en rotación neutra, extern
dondela rotación interna se reemplaza por la rotación a
15” e interna 15%. Sujetando con ambas manosla por-
externa de la pierna realizada por la mano que sujeta
ción superiordela tibia, se busca un cajón posterior en
el pie; partiendo de una flexión entre 60-907, la exten-
sus tres posiciones. El test es positivo cuando se apre-
sión progresiva combinada con una presión continua
cia una subluxación posteroexterna de la meset
en la cara externa de la rodilla siempre consigue que a sibial
externa, mientras que la meseta interna no retroc
la extensión no supere los -309 (Fig. 233), producién- ede
—es, por lo tanto, un verdadero cajón rotador— porla
dose un resalte brusco del cóndilo Jemoral extern
o rotación externa del pie. Este cajón rotatorio externo
hacia la pendiente posterior de la glenoide tibial
se detiene en rotación neutra y desaparece en rotación
exIerna.
interna porla puesta en tensión del LCP1 intacto
De hecho, cuando la rodilla está Mexionada. en rota- .
El test en hipermovilidad externa de Bousquet
ción externa (Fig. 235), el cóndilo externo, que ya no o
HME se explora con la rodilla Mexionada a 60%; al
está retenido por la tensión del LCPI (en rojo) en
añadir una presión en la porción superior de la tibia
rotación externa Re se subluxa hacia delante SLA
El dial
'

para intentar que se deslice hacia abajo y por detrás de


sobre la pendiente anterior del dorso de asno dela
gle- los cóndilos, se percibe un resalte posterior mientras
noide externa (flecha 1); durante la extensión progre
- que el pie gira en rotación externa. Por lo tanto.
siva (Fig. 234), la cintilla iliotibial TFL pasa por tam-
bién en este caso se trata de un verdadero cajón rota-
delante del punto de contacto entre el cóndilo y la gle-
-

dor externo.
noide, aunque el cóndilo externo esté desplazado
El test de recurvatum y rotación externa se puede
hacia atrás (Fig. 235) en su posición normal (puntea-
explorar de dos formas, procurando, en ambos casos,
do), sobrepasando bruscamente el punto más promi-
una buena relajación del músculo cuádriceps femoral:
nente del dorso de asno $ para contactar (flecha 2)
con la vertiente posterior de la glenoide, La
* en extensión: ambos miembros inferiores, sujetos
percep- por el antepié, se elevan en extensión, lo que com-
ción del resalte, por el propio enfermo en ocasió
n de porta, en el miembro lesionado, un recurvatum
los episodios de inestabilidad y por el exami y
nador una rotación externa, representados por un despla-
cuando realiza esta maniobra, se debe a la reducción
brusca de la subluxación anteriordel cóndilo externo zarmiento de la tuberosidad tibial anterior TTA hacia
, fuera; la subluxación posteroextema de la meseta
lo que es posible debido a la ruptura del LCPI.
La prueba en rotación externa, valgus y flexión tibial externa conlleva un genu varum.
(Fig. 236) se explora con la misma maniob en flexión: mientras que una mano sujeta el pie
ra, pero y
dirige progresivamente la rodilla hacia la extens
partiendo de la máxima extensión: el resalte que ión,
se la mano que sostiene la rodilla percibe la subluxa-
percibe cuandola flexión alcanza los 309 corresponde
(Fig. 235) a la subluxación anterior SLA del
ción posteroexterna de la tibia representada por un
cóndilo Tecurvatum, un genu varum y un desplazamien
externo que salta bruscamente $ de su posición to
nor- hacia fuera de la TTA.
mal (flecha 2) en la pendiente posterior de la glenoi
- Todas estas pruebas, a menudo difíciles de demost
de externa a una posición anormal (flecha 1) en rar
prue- sobre un paciente despierto con una relajación
bas permiten diagnosticar una lesión de la muscu-
capa lar imperfecta, aparecen con toda claridad bajo anes-
fibrotendinosa posteroexterna (o PAPE) y del LCP
tesia.
en ausencia de ruptura del LCPI,
Pt AAC TES e
e ATI ALA
a e
Tiida NT
MAAEA ro

Los músculos extensores de la rodilla


El músculo cuádriceps femorales el músculo exten
sor de la rodilla, Se trata del único múscu
- La rótula es un hueso sesamoideo pertenecie
lo capaz de nte al
ejecutar éste movimiento. También esel segun aparato extensor de la rodilla entre el tendó
do mús- n cuadri-
culo más potente, después del músculo glúteo cipital por arriba y el ligamento rotuliano por
mayor: abajo.
su superficie de sección fisiológica es de 148 Su función es primordial, ya que aumenta la
cin, eficacia
que en un recorrido de 8 cm le confiere una potenc lo del músculo cuádriceps femoral desplazand
o hacia
ia delante su fuerza de tracción. No hay más que
de trabajo de 42 kgm. El músculo cuádriceps trazarel
femoral esquema de las fuerzas con ysin rótula para
-

€s IFes veces más potente que los músculos flexor conven-


es; el Cerse,
hecho de que deba luchar contra la gravedad lo
expli- La fuerza C del músculo cuádriceps femoral
ca. Sin embargo, se pudo constatar con anteri efect
que cuando la rodilla está en hiperextensión la
oridad da sobre la rótula (Fig. 238: figura con rótul ua-
acción puede
a) se
del músculo cuádriceps femoral no es necesaria descomponer en dos vectores: una fuerz
para a Cl,
mantener la bipedestación (véase pág. 114); dirigida hacia el eje de flexoextensión, que encaj
pero tan
pronto se inicia una mínima flexión, una interv rótula en la tróclea, y una fuerza C2 dirigida en a la
ención la pro-
enérgica del músculo cuádriceps femoral longación del ligamento rotuliano. A su vez,
se hace esta fuer
necesaria para evitar la caída por flexión de la za C2 aplicada sobre la tuberosidad anterior
rodilla. de la tibia
El músculo cuádriceps femoral (Fig. 237) está puede descomponerse en dos vectores
consti perpendi-
tuido. como su nombre indica, por cuatro cuerp - cularesentre ellos: una fuerza C3. dirigida hacia
el eje
musculares que se insertan mediante un os de flexoextensión, que encaja la tibia sobreel
aparato fémur, y
extensor, en la tuberosidad tibial anterior TTA: una fuerza tangencial C4, única componente
eficaz
para realizar la extensión: hace que la tibia
* tres músculos monoarticulares: el
músculo vasto se desli-
intermedio 1, el músculo vasto lateral 2 y el múscu ce hacia delante sobre el fémur.
- Si se extirpa la rótula (Fig. 239: dibuj
lo vasto medial 3; o sin rótula)
PA

* un músculo biarticular: el músculo recto operación denominada “patelectomía”—


fernoral 4, yse sigueel
mismo razonamiento: la fuerza Cdel músculo
cuya fisiología, un tanto específica. se analiz
ará en cuádri-
la página siguiente. ceps femoral, suponiendo que sea idéntica,
se dirige
Los tres músculos monoarticulares son única tangencialmente a la tróclea y directamente
mente sobre la
extensores de rodilla, aunque tienen una tuberosidad tibial anterior; se puede descompo
ner
lateral, en lo referente a ambos músculos
componente dos vectores: C5, fuerza de coaptación que encaj en
vastos; es tibia
a la
necesario recalcar, a propósito del múscu sobre el fémur. y e. fuerza eficaz para
lo vasto la exten
-
medial, que es más potente que el extern sión; el componente tangencial C6 disminuye
o, desciende consi-
más abajo y que su relativo predominio está destin derablemente mientras que el componente centr
ado ípeto
a oponerse a la tendencia que tiene la rótula a C5 aumenta.
luxarse Si ahora se comparan las fuerzas eficaces
hacia fuera. La contracción de ambos múscu en ambas
los vas- hipótesis (Fig. 240: dibujo combinada),
tos, se
constatar que Cd es 50% mayor que 06: dista puede
generalmente equilibrada, engendra una
fuerza
resultante dirigida hacia arriba, en el eje ncian-
del muslo. do el tendón cuadricipital como un cabal
Pero si uno de los músculos vastos predo lete, la
minara sobre rótula aumenta claramente la eficacia
el otro, como sería el caso de un músculos del músculo
vasto exter- cuádriceps femoral. También se puede
no predominante sobre un músculo vasto media constatar que
] insu- en ausencia de rótula la fuerza de coaptación
ficiente, la rótula se “escaparia” hacia fuera: CS
éste es aumenta, pero este efecto favorable se
uno de los mecanismos causantes de la luxaciónrec ve contrarresta-
divante de la rótula, que sin lugar a dudas es i. do porla pérdida de amplitud de la Aexió
n, debid
externa. Por el contrario, es posible evitar
siempre tanto al acortamiento del aparato extensor comoa o
la subluxa- Jragilidad. Por lo tanto, la rótula es sumament su
ción externa de la rótula reforzando selectivam e útil,
ente lo que explica la mala reputación y la
el músculo vasto medial. rareza de la
patelectomía.
TATI ARA
Er 7 : :
ENS
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HIBLIATteA a KG ri

Fisiología del músculo recto femoral


El músculo recto femoral no representa más que la gico antagonista del músculo recto femoral: antago-
quinta parte de la fuerza total del músculo cuádriceps nista en lo que respecta a la cadera y sinérgico en la
femoral y no puede realizar por sí mismo la extensión
rodilla,
máxima, pero el ser un músculo biarticular le confie- Enla fase de apoyo unilateral de la marcha, cuando se
re un interés especial. avanza el miembro oscilante (Fig. 244), el músculo
Gracias a su trayecto por delante del eje de flexoexten- recto femoral se contrae para realizar a la vez la fle-
sión de la cadera y del de la rodilla. el músculo recto
xión de cadera y la extensión de rodilla. Se constata
femoral (flecha roja) es tanto fexor de cadera como
entonces que la condición biarticular del múscul
extensor de rodilla (Fig. 241: diagrama en cuatro o
recto femoral es útil en los dos tiempos de la mar-
posiciones), pero su eficacia como extensor de rodilla
cha: en la fase de impulso del miembro posterior yen
depende de la posición de la cadera. al igual que su la fase de avance del miembro oscilante.
acción como flexor de cadera está supeditada a la Durante la incorporación de cuclillas a bipe-
posición de la rodilla (Fig, 242). Esto se debe (Fig. destación. el músculo recto femoral desempeña un
219) a que la distancia entre la espina ilíaca anterosu-
papel muy importante, puesto que es el único de los
perior a y el borde superior de la tróclea es menor ac cuatro haces del músculo cuádriceps femoral que no
en flexión II que en posición I de alineación ab. Esta pierde su eficacia durante el movimiento, De hecho,
diferencia de longitud e determina un alargamiento mientras la rodilla se extiende, la cadera, bajo la
relativo del músculo cuando la cadera está en flexión acción del glúteo mayor, también se extiende, con lo
y la rodilla se flexiona por el simple peso de la pierna que se tensa de nuevo el músculo recto femoral en su
11. En estas condiciones, para obtener la extensión de inserción superior. conservando así una longitud cons-
rodilla 11, los otros tres haces del músculo cuádriceps tante al inicio de la acción. En este caso se constata de
>

femoral son mucho más eficaces que el músculo recto nuevo la función ejercida como transmisor de fuerza
femoral, ya distendido porla flexión de cadera. por un músculo potente de la raiz del miembro, el
Si, por el contrario, la cadera pasa de una posición de músculo glúteo mayor, sobre una articulación más dis»
alineación normal I a la extensión TV, la distancia tal, la rodilla, mediante un músculo biarticular. el
entre las dos inserciones del músculo recto femoral
NA

músculo recto femoral.


aumenta ad una longitud determinada f) que tensa el
Por último, a la inversa, la flexión de la rodilla bajo
músculo recto femoral (elongación relativa), y la acción de los músculos isquiotibiales favorece la
aumenta otro tanto su eficacia. Esto mismo es lo que fexión de la cadera por el músculo recto femoral.
sucede durante la marcha o la carrera, al distender el Esto puede ser útil en el salto, con las rodillas flexio-
miembro posterior (Fig, 245): por la acción de los
nadas (Fig. 243): los músculosrectos anteriores parti-
músculos glúteos la cadera se extiende en tanto que la cipan muy eficazmente en la flexión de las caderas. Es
rodilla y tobillo también se extienda: el músculo cuá- otro ejemplo de nexo antagonismo-sinergia entre los
driceps femoral desarrolla entonces su máxima
músculos isquiotibiales, que son flexores de rodilla y
potencia, gracias a la eficacia aumentada del múscu- extensores de cadera, y el músculo recto femoral. que
lo recto femoral. El músculo glúteo mayor es sinér- es flexor de cadera y extensor de rodilla.
MITA ren A rms

Los músculos flexores de la rodilla


Los flexores de la rodilla forman parte del comparti- tan; de este modo, cuanto más se flexiona la cadera
mento posterior del muslo (Fig. 246), se trata de los mayor es la elongación relativa de los músculos
músculos isquiotibiales: músculo bíceps femoral1, isquiotibiales y más se tensan, Cuando la cadera está
músculo semitendinoso 2, músculo semimembra- flexionada 40* (posición HI). el acortamiento relativo
noso 3, los músculos de la pata de ganso: músculo todavía se puede compensar mediante la flexión pasi-
grácil 4, músculo sartorio 5 y el músculo semiten- va de la rodilla (ab =ab'), pero en el caso de una fle-
dinoso (que también forma parte de los músculos xión de 90” (posición M1) el acortamiento relativo es
isquiotibiales), el músculo poplíteo (véase pág. tal, que aunque la rodilla esté flexionada en ángulo
siguiente). Los músculos gastrocnemios lateral 6 y recto, todavia persiste un acortamiento relativo impor-
medial 7 no son realmente flexores de la rodilla, sino tante E Si la flexión de la cadera sobrepasa los 90?
extensores del tobillo (véase pág. 212).
(posición TV: en esta posición la flexión de rodilla dis-
Sin embargo, los músculos gastroenemios desempe- tiende los músculos isquiotibiales desplazando su
ñan un papel importante en la estabilización de la inserción tibial de la posición d a la posición d'), se
rodilla: se insertan por arriba de los cóndilos, cuando hace muy dificil mantener las dos rodillas( Fig. 248)
se contraen, durante la fase de paso, es decir cuando la en máxima extensión: la elasticidad de los músculos,
rodilla y el tobillo se extienden a la vez, desplazan los que disminuye notablemente con la falta de ejercicio,
cóndilos hacia delante, de forma que son antagonis- apenas absorbe la elongación relativa (g). La puesta
tas-sinergistas del músculo cuádriceps femoral. en tensión de los músculos isquiotibiales porla fle-
Todos estos músculos, excepto dos, son biarticulares:
xión de la cadera aumenta la eficacia de estos mús-
la porción corta del músculo bíceps y el músculo culos corno flexores de la rodilla: cuando, en una
poplíteo que son monoarticulares (véase página
escalada (Fig. 249), se adelanta uno de los miembro
siguiente). Por lo tanto, los músculos flexores biarti- s
PAra a

inferiores, la flexión de la cadera favorece la flexión


Culares poseen una acción simultánea de extensión de de la rodilla, A la inversa, la extensión de la rodilla
la cadera y su acción sobre la rodilla depende de la
favorece la acción de los músculos isquiotibiales
posición de la cadera. como extensores de cadera: es lo que se produce
El músculo sartorio 5 es flexor, abductor y rotador durante los esfuerzos de enderezamiento del tronco a
externo de la cadera, a la par que flexor y rotador partir de una posición de inclinación hacia delante
interno de la rodilla. (Fig. 248), y también durante la escalada, cuando
El músculo grácil 4 es ante todo aductor y accesorio el
miembro inferior, situado anteriormente, pasa a ser
de la flexión de cadera, al mismo tiempo que flexor de
posterior.
la rodilla, de forma que también forma parte de los
Si ahora (Fig. 247) se extiende completamente la cade-
rotadores internos (véase pág. 148).
ra (posición V), los músculos isquiotibiales se elongan
Los músculos isquiotibiales son tanto extensores
de relativamente e, lo que explica que la flexión de rodi-
cadera (véase pág. 44) como flexores de rodilla,
y su lla sea menos intensa (véase Fig. 13); esto recalca
acción en la rodilla está condicionada por la posición la
utilidad de los músculos monoarticulares (poplite
de la cadera (Fig. 247). Cuando la cadera se flexiona, o y
porción corta del bíceps), que conservan la misma efi-
la distancia ab que separa las inserciones de estos
cacia independientemente dela posición de la cadera,
músculos aumenta regularmente, puesto que el centro
La potencia global de los músculos flexores de rodilla
de la cadera O, alrededor del cua] gira el fémur,
no se es de 15 kgm, es decir un poco másdel tercio de la del
confunde con el punto a, alrededor del cual se orien-
músculo cuádriceps femoral.
al] (TEA A 107 dd

Los músculos rotadores dela rodilla


Los músculos flexores de la rodilla son al mismo pierna portadora. El músculo poplíteo ( Fig. 256.
tiempo sus rotadores; se dividen en dos grupos según visión posterior) es la única excepción a esta dispo-
su punto de inserción en la pierna (Fig. 250: visión sición general: se inserta en la cara posterior de la
posterointerna de la rodilla en flexión):
porción proximal de la tibia, para penetrar a cont
* los que se insertan porfuera del eje vertical xx' de nuación en la cápsula de la rodilla por debajo de la
rotación de la rodilla: son los rotadores externos ojiva que forma el ligamento poplíteo arqueado
Re, representados por (Fig. 253) el músculo biceps (véase también Fig. 161, pág. 115): anterior a esto.
Jemoral 1 y el músculos tensor de la fascia lata 2. se desprende una expansión que se inserta en el
Cuando desplazan hacia atrás la parte externa de la borde posterior del menisco externo; en el interior
meseta tibial (Fig. 251; visión superior de la de la cápsula —pero porfuera de la sino vial- se des-
superficie articular proximal), la hacen girar de liza entre el ligamento colateral peroneo y el menis-
tal forma que la punta del pie se dirige directamen- co externo (Fig. 254) para acabar fijándose en el
te haciafuera. El músculo tensor de la fascia lata fondo de una fosita que ocupa la parte inferior de la
sólo actúa como flexor-rotador externo cuando la superficie cutánea del cóndilo externo. Es el único
rodilla está flexionada; en una rodilla totalmente músculo rotador interno monoarticular de forma
extendida, pierde su acción de rotación para conver- que su acción no está influida por la posición de la
tirse en extensor: “bloquea” la extensión. La por- cadera. Esta acción se puede comprender con facili-
ción corta del músculo bíceps femoral 1 (Fig. 254;
dad desde una vista superior de la meseta tibial
visión externa de la rodilla flexionada) es el único (Fig. 255): el músculo popliteo (flecha azul) des-
músculo rotador externo monoarticular: lo que sig- plaza la parte posterior de la meseta tibial hacia
nifica que la posición de la cadera no repercute en
==.
qu fuera.
absoluto sobre su acción. Aunquesituado por detrás de la articulación, el mús-
los que se insertan por dentro del eje vertical xx' de culo popliteo es extensor de la rodilla: durante la fle-
rotación de la rodilla: son los rotadores internos xión, la fosita de inserción del músculo popliteo se
Ri, representados por (Fig. 253) el músculo sarto- desplaza hacia arriba y adelante (Fig. 254). estirando
rio 3, el músculo semitendinoso 4, el músculo
el músculo y reforzando su acción como rotador inter-
semimembranoso 5, el músculo grácil 6 y el mús- no. Porel contrario, cuando se contrae con la rodilla
culo popliteo 7 (Fig, 254). Cuando desplazan hacia flexionada y, con mayor razón, en rotación externa.
atrás la parte interna de la meseta tibial (Fig. 253: desplaza la fosita hacia abajo y atrás. provocando un
visión superior de la superficie articular proxi- deslizamiento del cóndilo externo hacia la extensión.
mal), la hacen girar de tal forma que la punta del pie En definitiva, el músculo popliteo es tanto extensor
se dirige hacia dentro. Actúan como frenos de la como rotador interno de rodilla.
rotación externa con la rodilla flexionada, de forma En conjunto, el grupo de músculos rotadores inter-
que protegen los elementos capsuloligamentosos nos es más potente (2 kgm) que el grupo de múscu-
cuando éstos son requeridos violentamente durante los rotadores externos (1,8 kgm). aunque esta diferen-
un giro inesperado hacia el lado opuesto al de la cia no tiene demasiada importancia.
149

in ELA TEOS LDias


AE Mii
MAA rms

La rotación automática de la rodilla

Ya se ha analizado con anterioridad (véase pág. 74), del fémur. Por lo tanto, la flexión de la rodilla se
que el final de la extensión se acompaña de una lige- acompaña de una rotación interna automática de
ra rotación externa y que el inicio de la flexión no es 209. La diferencia de 10? se debe a que la varilla
posible sin una ligera rotación interna, y todo esto de femoral (sin representar aquí). a causa del valgus
Jorma automática, sin que intervenga ninguna acción fisiológico de la rodilla, no es perpendicular al eje
voluntaria. diafisario, sino que forma con él un ángulo Vde $0?
Esta rotación automática se pone de manifiesto en (véase Fig. 3, pág. 69);
una preparación anatómica mediante el experimento este experimento se puede realizar también en sen-
de Round: tido inverso: partiendo de una posición de flexión en
* se introducen (Fig, 257: visión superior de la rodi- ángulo recto, en la que las varillas divergen (Fig.
lla en extensión) en la meseta tibial y en el macizo 258), para alcanzar la máxima extensión en la que
condileo dos varillas transversales y horizontales, las varillas son paralelas (Fig. 257): de este modo se
paralelas entre sí cuando la rodilla está en exten- pone de manifiesto una rotación externa automá-
sión: tica contemporánea a la extensión de rodilla.
si se flexionala rodilla 90* (Fig. 258: visión supe- La rotación interna de la tibia aparece porque duran-
rior de la rodilla flexionada), se puede comprobar te la flexión de la rodilla (Fig. 260: visión superior
cómo las dos varillas ya no son paralelas debido a la de la superficie articular proximal) el cóndilo
rotación del fémur Fém sobre la tibia Tib: confor- externo retrocede más que el interno: con la rodilla
man un ángulo de 30*; extendida, los puntos de contacto a y b están ali-
cuando se vuelve a situar el eje del fémur en una neados sobre una transversal Ox; la flexión provoca
dirección sagital (Fig. 259) se puede ver cómo la el retroceso del cóndilo interno de a a a' (5-6 ram) y
varilla tibial se orienta en esta situación de dentro el cóndilo externo de b a b* (10-12 ram); los puntos
afuera y de atrás adelante; lo que indica una rota- de contacto a' y b” que corresponden a la flexión
ción interna de la tibia sobre el fémur. Esta varilla están alincados sobre, Oy que junto con Ox forman
forma un ángulo de 20* con la perpendicular al eje un ángulo x0vy de 20",
AA a TÍ rr

*|
ro

La rotación automática de la rodilla


neMOTECA er

(continuación)
Este retroceso diferencial de los cóndilos se
debe a * La orientación de los ligamentos colaterales:
tres factores:
* Ladesigualdad del desarrollo del borde condí cuando los cóndilos retroceden sobre las glenoi
leo des,
(Figs. 261 y 262). Cuando se desarrollan las el ligamento colateral tibial se tensa más depris
super- (Fig. 263) que el externo (Fig. 264); dejan
a
ficies articulares del cóndilo interno (Fig. 261) do este
y se último al cóndilo externo más margen de retroc
las compara con el desarrollo de las superficies eso,
del debido a su oblicuidad.
cóndilo externo (Fig. 262) se puede constatar
desarrollo bd* de la curva posterior del cóndi
que el Además, existen pares de rotación:
lo * la acción predominante de los músculos flexor
externo es algo mayor que el del interno (ac?
= be”), es-
rotadores internos (Fig. 265), músculos de la
Esto explica, en parte, que el cóndilo exter
no ruede pata de
ganso (flecha azul) y el músculo popliteo (flech
más que el interno. a
La forma delas glenoides.el cóndilo intern verde);
o retro- * la tensión del ligamento cruzado anteroexte
cede poco, ya que está dentro de una glenoide cón- mo (fle-
cava (Fig. 263), mientras que el cóndilo cha amarilla) al final de la extensión (Fig. 266):
externo se el
desliza sobre la vertiente posterior de la gleno ligamento pasa por fuera del eje, de forma que
ide su
externa convexa (Fig, 264), tensión provoca una rotación externa.

152
AA, EarY
nm
Ta CA DL ABEL
TEAA Pruerarnn ;

El equilibrio dinámico dela rodilla


Al término de este capítulo, parece que la estabilidad signo específico de la ruptura del LCP] asociada a
dela rodilla, articulación débilmente encajada, se sos-
una lesión de la CETPI (PAPI),
tiene gracias a un milagro constante. Es por este * Un movimiento de lateralidad en extensión 10, de
za

motivo que se ha intentado exponer en un esquema forma que provoque un ligero valgo + corresponde
sinóptico (Fig. 267) las principales pruebas en rela- á una ruptura del LCT; cuando el valgus está más
ción a las estructuras implicadas. La elección de acentuado ++ indica una lesión asociada de la con-
dichas pruebas se puede prestar a discusión, al igual vexidad condilea interna; por último, cuando está
que su interpretación, aunque se base en las publica- muy acentuada +++ existe además una ruptura del
ciones más recientes. De todos modos, hay que ser LCAE,
conscientes de que se trata de una clasificación provi- + Un movimiento de lateralidad externa en ligera
sional. flexión (10-30%) 11 indica una ruprira asociada del
* El cajón anterior en rotación neutra 1, o cajón LU, de la convexidad condilea interna y de la
“directo”, puede existir, en menor grado, de forma CFTPI al igual que una lesión del cuerno posterior
fisiológica; por lo tanto, siempre será necesario
del menisco externo.
comparar con el lado supuestamente sano. Sin - Un movimiento de lateralidad interna en exten-
embargo, cuando su signo es claro (+) diagnostica sión 12 indica, cuando existe un varus moderado +,
una ruptura del LCAE ¿Cuando es muy acentuado, una ruptura del ligamento colateral peroneo que
se asocia una ruptura del LCT a la anterior. Pero puede estar o no asociada a una ruptura de la cinti-
¡cuidado con un falso cajón anterior que correspon- lla iliotibial, y cuando está acentuado ++, una rup-
deria a la reducción de una subluxación posterior tura asociada de la convexidad condilea externa y
espontánea por ruptura del LCPI! de la CFTPE (PAPE).
El cajón anterior en rotación interna de 159 2 Un movimiento de lateralidad interna en ligera
constituye un signo claro de ruprura del LCAE que Mexión (10-309) 13 indica las mismas lesiones que
puede asociarse a una lesión de la CFTPE (capa en el caso anterior pero sin asociar la ruptura de la
fibrotendinosa posteroexterna o PAPE di
cintilla iliotibial.
El cajón anterior en rotación interna de 30% 3 tra- La prueba de recurvatum, rotación externa y val-
duce una ruptura del LCAE asociada a la del LC.Pl, gus 14 0 incluso la prueba de suspensión del dedo
y cuando se percibe un resalte se asocía a una des- gordo indican una ruptura asociada del LIGAMEN-
inserción del cuerno posterior del menisco externo.
TO COLATERAL PERONEO y de la CFTPE
El resalte externo en valgus, rotación interna y
(PAPE).
flexión 4, o Lateral Pivot Shift de Mac Intosh y el Para entender la mecánica de la rodilla es necesario
test de Jerk de Hughston son signosclaros de rupru- concebir que la rodilla en movimiento realiza un equi-
ra del LCAE. librio dinámico y, sobre todo, abandonar la idea de un
El cajón anterior en rotación externa 5, cuando es equilibrio de dos términos. como el de los dos platos
moderado (+) indica una lesión de la CFTPE de una balanza, Sin embargo, una tabla de vela Fig.
(PAPE). Y si se percibe un resalte se asocia a una 268) es mucho más representativa, ya que corresponde
desinserción del cuerno posterior del menisco inter a un equilibrio de tres términos:
nO, * el mar, que sujeta la tabla, corresponde a la acción
El cajón posterior en rotación neutra 6 o cajón
.

de las superficies articulares:


posterior directo es el signo infalible de la rupiura * el individuo, que dirige el movimiento con sus cons-
del LCP! tantes reacciones en función del viento y del mar,
El resalte externo en valgus, rotación externa y corresponde al sistema muscular.
extensión 7 o Pivot Shift Rreverse Test, al igual que + el viento, que azota la vela, que recibe la fuerza del
el resalte externo en valgus, rotación externa y fle- viento, corresponde al sistema ligamentoso.
xión, indican una ruptura del LOPE El funcionamiento de la rodilla está determinado, en
El cajón posterior en rotación externa $ traduce todo momento, por las reacciones mutuas y equili-
ina lesión de la CFTPE (PAPE), pudiéndose asociar bradasde estos tres factores, superficies articulares,
a una ruptura del LOPI músculos yligamentos en equilibrio dinámico trila-
+ El cajón posterior en rotación interna 9 sería un teral.
A E it l
de ABR
mk
a
y

y ed a Lat.In.Re.F30
A LE
Suspensión Go
Valgus-Recurvatum-Re
RsE. Val.Re.E.
PivotShift Reverse Test

Fig. 267 AA

4
.
UAOTE OS 23 EEE

Fig. 268
pe

155
Capítulo 3

EL TOBILLO

La articulación deltobillo, o articulación talocrural, es Se trata de una articulación muy “cerrada”, muy enca-
la articulación distal del miembro inferior. Es una tró- jada, que sufre limitaciones importantes, ya que en
clea, lo que significa que sólo posee un único grado de apoyo monopodal soporta la totalidad del peso del
libertad. Condiciona los movimientos de la pierna en cuerpo, incluso aumentado por la energia cinética
relación al pie en el plano sagital, No sólo es necesaria, cuando el pie contacta con el suelo a cierta velocidad
2

sino indispensable para la marcha, tanto si ésta se des- durante la marcha, la carrera o la recepción del salto.
arrolla en terreno llano comosi se desarrolla en terre- Es fácil imaginar la cantidad de problemas que hay que
Las

no accidentado, resolver para crear prótesis totales talocrurales con


cierta garantía de longevidad.
a
A!

É
.-
El complejo articular del pie
:
A

|
|
— En realidad, la articulación talocrural es la articula. El eje transversal XX pasa por los dos maléolos y
$ ción más importante —"la reina” como decía 5
corresponde al eje de la articulación talocrural
-' Farabeuf- de todo el complejo articular del retropié. |
Grosso modo,está incluido en el plano frontal y con-
— Este conjunto de articulaciones, con la ayuda de la A
diciona los movimientos de flexoextensión del pie
==! rotación axial de la rodilla, tiene las mismas funciones
E: (véase pág. 160) que se realizan en el plano sagital.
que una sola articulación de tres grados de libertad El eje longitudinal de la pierna Y es vertical y con-
E: que permite orientar la bóveda plantar en todas las
diciona los movimientos de aducción-abducción del
á
direcciones para que se adapte a los accidentes del pie, que se efectúan en el plano transversal. Ya se vio
terreno. De nuevo, se halla un paralelismo con el Ñ
con anterioridad (véase pág. 74) que estos movimien-
miembro superior, en el que las articulaciones de la Mi
tos son factibles con la rotación axial de la rodilla fle-
muñeca, con ayuda de la pronosupinación. permiten la xionada. En menor medida, estos movimientos de
orientación de la mano en cualquier plano. Sin embar- aducción-abducción se localizan en las articulaciones
go. la amplitud de esta capacidad de orientación es
posteriores del tarso, aunque siempre estarán combi-
mucho más limitada en el pie que en la mano. nadas con movimientos en torno al tercer eje.
Los tres ejes principales de este complejo articular
Eleje longitudinal del pie Z es horizonta] y pertene-
(Fig, 1) se interrumpen aproximadamente en el retro- ce al plano sagital. Condiciona la orientación de la
pié. Cuando el pie está en una posición de referencia, planta del pie de forma que le permite “mirar” ya sea
estos tres ejes son perpendiculares entre sí: en este directamente hacia abajo, hacia fuera o hacia dentro.
esquema la extensión del tobillo modifica la orienta- Por analogía con el miembro superior, estos movi-
ción del eje Z, mientras que los otros dos ejes están mientos reciben el nombre de pronación y supina-
fijos. ción.
PRA
o
PA.
u-
ya,
AE PIDIOED VO 5
MIOTFCA PR ue

La flexoextensión
La posición de referencia (Fig. 2) es aquélla en la tomar como referencia el centro de la articulación
que la planta del pie es perpendicular al eje de la pier- talocrural:
na A. Á partir de esta posición, la flexión del tobillo * cuando este angulo es agudo b, se trata de una fle-
B se define como el movimiento que aproxima el xión. Su amplitud es de 20 a 30?. La zona sombrea-
dorso del pie a la cara anterior de la pierna: también da indica el margen de variaciones individuales de
ENE

se denomina flexión dorsal o dorsiflexión, pero se amplitud, es decir 10%:


trata de una redundancia. cuando este ángulo es obtuso e, se puede afirmar
de

Por el contrario. la extensión de la articulación talo- entonces que se trata de una extensión. Su amplitud
erural C aleja el dorso del pie de la cara anterior de la es de 30 a 50". El margen de variaciones individua-
pierna, mientras que el pie tiende a situarse en la pro- les (zona azulada) es mayor (207) que el de la fle-
longación de la pierna. Este movimiento también se xión.
denomina flexión plantar, aunque no es la denomina- En los movimientos extremos no sólo interviene la
ción más adecuada, puesto que la flexión siempre articulación talocrural sino que se añade la amplitud
corresponde a un movimiento que aproxima los seg- propia de las articulacionesdel tarso, que no por ser
mentos de los miembros al tronco. Además, no sería
menos importante debe despreciarse.
lógico que los músculos extensores realizasen una fle- * En la máxima flexión (Fig. 4) las articulaciones del
XiÓN...... El término de flexión plantar no debería pues tarso añaden algunos grados + mientras que la bóve-
emplearse. da se aplana.
En esta figura se puede comprobar que la amplitud de + A la inversa, en la máxima extensión (Fig. 5), la
la extensión es mucho mayor que la de laflexión. Para amplitud adicional + se debe a un hundimiento de la
medir estos ángulos es mejor valorar el ángulo entre bóveda.
"uT

la planta del pie yel eje de la pierna (Fig. 3) que


0a
E
-— y

IDNATA AEVILO:
METUATLTA

Las superficies de la articulación


talocrural
E
Pas

Si se compara la articulación talocrural a un modelo (véase Fig. 9, pág, 165): su “plano” es ligeramente
mecánico (Fig. 6), se puede describir de la siguiente oblicuo hacia delante y hacia fuera. Contacta con la
manera: carilla articular 13 de la cara interna (Fig. 7) del
una pieza inferior A, el astrágalo, que soporta una maléolo peroneo 14, Esta carilla está separada de la
superficie cilíndrica con un gran eje transversal superficie tibial por la interlinea peroneotibial infe-
XX”; rior 15, ocupada por una franja sinovial 16 (véase
* na pieza superior B, la porción inferior de la tibia pág. 174) en contacto con la arista 17 que separa la
y el peroné, que constituyen un bloque —aqui vertiente y carilla externas de la tróclea. Esta arista
supuestamente transparente cuya superficie infe- está biselada por delante 18 y pordetrás 19 (véase
rior presenta un agujero en forma de segmentocilín- Fig. 12, pág. 165). Esta articulación, tipo sindesmo-
drico idéntico al anterior. sis, está sujeta por el ligamento tibioperoneo ante-
El cilindro macizo, encajado en el segmento de cilin- rior 27 y el ligamento tibioperoneo posterior 28.
dro hueco, y sujeto lateralmente entre ambos flancos Esta superficie troclear de la tróclea del astrágalo
de la pieza superior, puede realizar movimientos de corresponde a una superficie inversamente confor-
flexión (flecha azul) y de extensión (flecha roja) alre- mada, situada en la superficie inferior del pilón
dedor del eje común XX, tibial (Figs. 7 y 8): cóncava de delante atrás (Fig, 12:
En la realidad anatómica (Fig. 7: visión anteroin- corte sagital, visión externa), presenta una cresta roma
terna de la articulación talocrural “desmontada” y sagital 4 que se introduce en la garganta de la tróclea
Fig. 8: ídem, visión posteroexterna). el cilindro (Fig. 11: corte frontal, visión anterior) A cada lado,
macizo corresponde a la tróclea astragalina com- una corredera interna 5 yotra externa 6 reciben las
puesta de tres partes: una superficie superior y dos correspondientes vertientes de la polea.
superficies laterales, las carillas. Esta superficie está delimitada por detrás por un
* La superficie superior, la polea propiamente dicha, reborde 21) denominado en ocasiones el tercer maléo-
convexa de delante atrás, marcada longitu- lo de Destot.
dinalmente por una depresión axial, la garganta de Los ligamentos externos de la articulación talocru-
lá polea 1, hacia la que convergen la vertiente inter- ral pueden observarse en una visión anterointerna
na 2 yla vertiente externa 3 de la tróclea. (Fig. 7)
Lacarilla interna 7, es prácticamente plana —excep- + el ligamento tibioperoneo anterior 21;
to por delante, donde se desvía hacia dentro. Una * el ligamento calcaneoperoneo externo 22;
arista aguda 11 la separa de la vertiente interna 2. * el ligamento tibioperoneo posterior 23.
Contacta con la carilla articular $ de la cara externa Los ligamentos internos de la articulación talocru-
del maléolo medial 9, recubierta de un cartilago que ral pueden observarse en una visión posteroexterna
prolonga el de la superficie inferior de la cara articu- (Fig. 8), dispuestos en dos capas, la capa profunda y la
lar inferior 10, capa superficial:
* La carilla externa 12 se desvía considerablemente * el ligamento tibioperoneo posterior profundo 24;
hacia fuera (Fig. 8), cóncava tanto de arriba abajo * el ligamento tibioperoneo anterior profundo 25:
(véase Fig. 11, pág. 165) como de delante atrás * la capa superficial del ligamento deltoideo 26.

é
t
y
AAA
ha
FCA urrunia k

Las superficies de la articulación


talocrural (continuación)
Una visión superior (Fig, 9: articulación talocrural
A

dro 10 recibe la arista aguda 11 que separa vertiente


en cortes de los maléolos) permite entender perfecta- y carilla internas de la tróclea astragalina.
mente el encajonamiento de la tróclea astragalina La carilla externa 12 se desvía considerablemente
entre los dos maléolos, lo que los cirujanos denomi- hacia fuera (Fig. 8), cóncava tanto de arriba abajo
nan pinza bimaleolar. Se distingue la cara superior de (Fig. 11) como de delante atrás (Fig. 9); su “plano” es
la tróclea astragalina, que es más ancha L por delante ligeramente oblicuo hacia adelante y hacia fuera
y por detrás 1. Esto es, como podrá apreciarse más (línea a trazos). Contacta con la carilla articular 13
adelante, muy importante desde el punto de vista de la cara interna (Fig. 7) del maléolo lateral 14, Esta
mecánico. carilla está separada de la superficie tíbial porla inter-
Esta cara superior, que tiene forma de polea, está com- línea peroneotibial inferior 15. Esta sindesmosis la
puesta por una carilla interna 2, que participará en la mantienen los ligamentos tibioperoneos inferiores 40.
constitución de la interlínea astragalina medial 5, y Está ocupada por una franja sinovial 14 (véase pág.
una carilla externa 3, que, simétricamente, forma la 174), en contacto con la arista 17 que separa la ver-
interlínea astragalina lateral 6. Éstas dos carillas están tiente y carilla externas de la tróclea. Esta arista está
separadas por una garganta poco profunda 1. que no es biselada* (Fig. 12) por delante 18 y por detrás 19
estrictamente sagital, pero que está ligeramente des- (véase pág. 172).
plazada hacía adelante y haciafuera (flecha Z). en la De este modo, las dos caras laterales de la tróclea
misma dirección queel eje longitudinal del pie, mien- astragalina están sujetas por los maléolos (Mechas
p tras que el cuello del astrágalo se dirige hacia adelan- rojas). El conjunto dela cara articular inferior y de los
Ús
te y hacia dentro (Mecha T): lo que significa que el dos maléolos también se denomina mortaja tibiope-
a
astrágalo está torcido sobre si mismo.
B La carilla interna 7 de la tróclea astragalina, visible
ronea. Las caracteristicas de los maléolos se oponen
punto por punto:
en una visión interna del astrágalo (Fig. 10), es sagital * el maléolo lateral es más voluminoso que el maléo-
(Fig. 9) y prácticamente plana —excepto por delante,
la medial;
donde se desvía hacia dentro (Fig. 7). Contacta (Fig. + desciende más abajo m (Fig. 11)
9) conla carilla articular $ de la cara externa del malé- * es más posterior (Fig. 9), lo que explica la ligera
olo medial 9, recubierta de un cartilago que prolonga oblicuidad (20%) por fuera y por detrás del eje XX,
el de la cara inferior del pilón tibial 4 (los autores clá- También se describe como tercer maléolo de Destot
sicos denominaban de esta forma el extremo inferior (Fig. 12) el margen posterior de la superficie tibial 20
de la tibia). Entre estas dos superficies, el ángulo die- de desciende más abajo p queel margen anterior.
a

,
|
b
4
* Este término significa que la arista, aguda en su parte central, tiene una
forma plana, más ancha que gruesa, eh sus extremos.
pra. MUALOLEGA SisMEBICINA
.
?

á
OTECA PA urruria

Los ligamentosdela articulación talocrural


Los ligamentos de la articulación talocrural se compo- na) se divide en dos planos, superficial y profundo.
nen de dos sistemas ligamentosos principales, los El plano profundo está constituido por dos haces
ligamentos laterales externo e interno, y dos siste- tibivastragalinos:
mas accesorios, los ligamentos anterior y posterior. el haz anterior 25, oblicuo hacia abajo y adelante.
Los ligamentoslaterales constituyen, a cada lado de la se inserta en la rama interna del yugo astragalino;
Lal

articulación, potentes abanicos fibrosos cuyo vértice + el haz posterior 24, oblicuo hacia abajo y atrás, se
se fija en el maléolo correspondiente, próximo al eje inserta en una fosita profunda (Fig. 10) localizada
de flexoextensión XX”, y cuya periferia se expande por debajo de la carilla interna; sus fibras más pos-
por los dos huesos del tarso posterior: teriores se fijan en el tubérculo posterointerno 39.
El ligamento lateral externo (Fig, 13: visión exter- El plano superficial, muy extenso y triangular, forma
na) está formado por tres haces, dos de ellos se diri- el ligamento deltoideo 26, Al cubrir los haces profun-
gen al astrágalo y el otro restante al calcáneo: dos, en la visión anterior (Fig. 15), ha sido necesario
+ el haz anterior 21, adherido al borde anterior del seccionar y apartar el ligamento deltoideo para poder
maléolo peroneo 14, se dirige oblicuamente hacia ver el haz profundo anterior 25; y en la visión interna
abajo y adelante para insertarse en el astrágalo, (Fig. 16) se le representa transparente. Desde su ori-
entre la carilla externa y la apertura del seno del gen tibial 36, se expande por una línea de inserción
tarso; inferior continua en el escafoides 33, el borde interno
el haz medio 22 se inicia en las proximidades del 34 del ligamento glenoideo y la apófisis menor del
punto más prominente del maléolo para dirigirse calcáneo 33. Asi pues, el ligamento deltoideo, como
hacia abajo y atrás e insertarse en la cara externa del es el caso del haz medio del ligamento lateral externo,
calcáneo. El ligamento astrágalo-calcáneo lateral 32 no tiene ninguna inserción en el astrágalo, motivo por
recorre todo su borde inferior;
Ñ

el cual los clásicos lo han denominado “tibio-escatfo-


3
eEdE

el haz posterior 23, se origina en la cara interna del eleno-sustentacular transastragalino”.


maléolo (véase Fig. 7, pág. 163), por detrás de la Los ligamentos anterior (Fig. 15: visión anterior) y
Li

carilla articular, para dirigirse horizontalmente posterior (Fig. 14: visión posterior) de la articula-
hacia dentro y ligeramente hacia atrás e insertarse ción talocrural son simples engrosarnientos capsula-
en el tubérculo posteroexterno del astrágalo 37. Su res,
posición y dirección hacen que sea más visible en el El ligamento anterior 29 une oblicuamente el mar-
plano posterior (Fig. 14). Se prolonga a través de un gen anterior de la superficie tibial y la rama de la
pequeño ligamento denominado calcanevastragali- bifurcación posterior del yugo astragalino” (Fig. 13),
no posterior 31. Astrágalo y calcáneo están unidos El ligamento posterior 30) está formado por fibras de
porel potente ligamento astrágalo-calcáneo que los origen tibial y peroneo que convergen hacia el tubér-
clásicos denominaban “Hilera interósea” h. culo posterointerno del astrágalo 39, que con el tubér-
Del maléolo lateral parten también los dos ligamentos culo posteroexterno 37, constituye los límites de la
peroneotibiales inferiores (Figs. 14 y 15): el anterior corredera profunda del músculo flexor corto del dedo
27 y el posterior 28, cuya función se analizará más gordo 38. Esta corredera del tendón del músculo fle-
adelante. xor corto del dedo gordo se prolonga por la cara inter-
El ligamento lateral interno (Fig. 16: visión inter- na del sustentáculo del astrágalo 41,

* El yugo astragalio es una cresta en forma de Y, expandida transversalmente en la cara superior del cuello del astrágalo, cuya rama única es in.
terna. Puede observarse en la Fig. 19, pág. 189.
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Estas cuatro figuras están inspiradas en Rouviére. Las leyendas son comunes a todas las figuras de esta página y de la página amterior.
-

167
TOTECA NR MERA

Estabilidad anteroposterior del tobillo y


factores limitantes de la flexoextensión
La amplitud de los movimientos de flexoextensión * factor muscular: la resistencia tónica de los múscu-
está, ante todo, determinada por el desarrollo de las los flexores 5 limita en primer lugar la extensión. La
superficies articulares (Fig. 17: diagrama de perfil).
Pre

hipertonia de los flexores provoca una flexión per-


Sabiendo que la superficie tibial tiene un desarrollo de manente en la posición denominada “pie talo” ya
70% de arco y que la tróclea astragalina se extiende de queel pie talo anda sobre el talón,
140 a 150", se puede deducir, por una simple resta, que La estabilidad anteroposterior de la articulación
la amplitud global de la flexoextensión es de 70 a talocrural y su coaptación (Fig. 20) están garanti-
80". También se puede constatar que el desarrollo de la zadas por la acción de la gravedad 1 que ejerce el
polea es mayor por detrás que por delante, lo que expli- astrágalo sobre la superficie tibial cuyos márgenes
ca el predominio de la extensión sobre la flexión. anterior 2 y posterior 3 representan unas barreras
Lalimitación de la flexión (Fig. 18) depende de fac- que impiden que la polea se escape hacia delante o.
tores óseos, capsulo-ligamentosos y musculares: con mucha más frecuencia hacia atrás, cuando el pie
* factores óseos: en la flexión máxima, la cara supe- extendido contacta con fuerza con el suelo. Losliga-
rior del cuello del astrágalo impacta 1 contra el mar- mentos laterales 4 garantizan la coaptación pasiva y
gen anterior de la superficie tibial. Si el movimiento las músculos (no representados aquí) actúan todos
resulta ser demasiado forzado, el cuello puede inclu- como coaptadores activos sobre una articulación
so fracturarse. La parte anterior de la cápsula se ve intacta.
protegida del pinzarniento, al ser desplazada 2 porla Cuando los movimientos de flexoextensión sobrepa-
tensión de los flexores (flecha), merced a las adhe- san la amplitud permitida, uno de los elementos debe
57
Auroy 0.

rencias que establece con las vainas de los mismos: ceder necesariamente. De esta forma, la hiperexten-
* factores capsuloligamentosos: la parte posterior de sión puede provocar una luxación posterior (Fig,
la cápsula se tensa 3, al igual que los haces posterio- 21) con una ruptura capsuloligamentosa más o
res de los ligamentoslaterales 4; menos completa, o una fractura del margen poste-
zu

factor muscular: la resistencia tónica del músculo rior (Fig. 22), o tercer maléolo, induciendo así una
triceps 5 interviene antes que los factores preceden- subluxación posterior. La deformación puede repro-
tes descritos. De forma que una retracción muscular ducirse incluso después de una reducción correcta
puede limitar precozmente la flexión; incluso el -denominada deformación incoercible— si el frag-
tobillo puede permanecer en extensión en la posi- mento marginal supera en desarrollo el tercio de la
ción denominada “pie equino”; en este caso, se superficie tibial, entonces será preciso fijarlo
puede recurrir a una intervención quirúrgica para quirúrgicamente mediante tornillo. Del mismo
alargar el tendón calcáneo. modo, la hiperflexión puede provocar una luxación
La limitación de la extensión (Fig. 19) obedece a anterior (Fig. 23), o una fractura del margen ante-
factores idénticos: rior(Fig. 24).
+ factores óseos: los tubérculos del astrágalo, sobre En el esguince del ligamento lateral externo, el haz
todo el externo, contactan 1 con el margen posterior anterior (Fig. 25) es el primero quese solicita: en pri-
de la superficie tibial. También existen, aunque son mer lugar, en caso de esguince benigno estará simple-
raras, fracturas del tubérculo externo por hiperex- mente “estirado”, se rompe en los esguinces graves.
tensión, pero el tubérculo externo se ve anatómica- Entonces es posible poner de manifiesto un cajón
mente separado del astrágalo con frecuencia, for- anterior, clínicamente o, sobre todo, radioló-
WA. >

mando el hueso trígono. La cápsula está protegida 2icamente: el astrágalo se desplaza hacia delante y los
del pinzarniento 2 por un mecanismo análogo al de dos arcos de círculo de la tróclea astragalina y del
la flexión; techo de la mortaja tibial han dejado de ser concén-
+ factores capsuloligamentosos: la parte anterior de tricos; cuando los centros de la curva están despla-
la cápsula se tensa 3 al igual que los haces anterio- zados más de 4-5 mm, existe una ruptura del haz ante-
res de los ligamentoslaterales 4. rior del ligamento lateral externo.
A

* El término “equino” proviene de equus que, en latín, significa “caballo”: el pie equino anda con los dedos,
como el caballo.
169

MEA dl MEDICI / 4
Estabilidad transversal de la articulación
talocrural
ae 10Tre
bio

La articulación talocrural es una articulación dotada de con frecuencia, los ligamentos tibioperoneos inferio-
un solo grado de libertad, ya que su propia estructura res resisten (Fig, 29), o al menosel anterior, La frac-
le impide cualquier movimiento alrededor de uno de ¡ura del maléolo medial B se asocia entonces a una
sus otros dos ejes. Esta estabilidad se debe a un estre- fractura del maléolo lateral por debajo o a través de la
cho acoplamiento, verdadera unión entre espiga y articulación peroneotibial inferior. En este caso se
mortaja (término procedente dela carpinteria): la espi- habla de una Dupuytren “baja” o de una de sus equi-
ga astragalina está bien sujeta en la mortaja tibiopero- valentes cuando una ruptura del ligamento lateral
nea (Fig. 26), Cada rama de la pinza bimaleolar suje- interno 3 sustituye la fractura del maléolo medial
ta lateralmente al astrágalo, siempre que la separación (Fig. 31), Las fracturas “bajas” de Dupuytren conlle-
entre el maléolo lateral A y el medial B permanezca van a menudo una fractura asociada del margen
inalterable. Esto supone, ademásde la integridad delos posterior con desprendimiento de un tercer fragmen-
maléolos, la de los ligamentos peroneotibiales inferio- to posterior que puede formar un bloque conel frag-
res 1. Además, los potentes ligamentos laterales exter- mento maleolar interno.
no 2 e interno 3 impiden cualquier movimiento de * Junto a estas dislocaciones de la pinza maleolar pro-
balanceo del astrágalo sobre su eje longitudinal. ducidas por un movimiento de abducción, se pueden
Cuando un movimiento forzado de abducción dirige observar fracturas bimaleolares por aducción
el pie hacia fuera, la carilla externa del astrágalo ejer- (Fig. 34): la punta del pie, dirigida hacia dentro,
ce una presión sobre el maléolo peroneo. Se pueden hace que el astrágalo gire (Fig. 33) alrededor de su
dar entonces varias posibilidades: eje vertical (flecha Ad), la carilla interna hace saltar
* la pinza bimaleolar se disloca (Fig. 27) por ruptu- (flecha 3) el maléolo medial B yla báscula del
ra de los ligamentos peroneotibiales inferiores 1: de astrágalo rompe el maléolo lateral A a la altura de la
este modo aparece la diastasis intertibioperonea, El cara articular inferior.
astrágalo ya no está sujeto y puede realizar movi- Sin embargo. la mayoría del tiempo, el movimiento
mientos de lateralidad denominados vaivén astraga- de aducción o de inversión no conduce a una fractu-
lino. También puede efectuar (Fig. 28) una rotación ra sino a un esguince del ligamento lateral exter-
sobre su eje longitudinal (inclinación o “bandazo”), no. Afortunadamente, en la mayoría de los casos,el
favorecida por un esguince del ligamento lateral esguince es benigno, ya que el ligamento está dis-
interno 3 —en este caso,el ligamento sólo ha sufrido tendido pero no roto. Por el contrario, en el caso de
una elongación: se trata de un esguince benigno; un esguince grave, con ruptura del ligamento late-
por último, puede girar (Fig. 33) en torno a su eje ral externo, la estabilidad de la articulación talocru-
vertical (flecha Ab), mientras que la parte posterior ral se ve comprometida. En una radiografía ante-
de la polea hace saltar el margen posterior (Mecha rior del tobillo en inversión forzada (si es necesario,
2), tras anestesia local) se puede constatar (Fig. 35) una
si el movimiento va más allá (Fig, 32), el ligamento báscula del astrágalo: ambas líneas de la interlinea
lateral interno se rompe 3: se trata del esguince superior, en vez de estar paralelas, forman un ángu-
grave del ligamento lateral interno asociado a la lo abierto hacia fuera superior a los 10-12*. De
diástasis intertibioperonea 1: hecho, algunos tobillos son hiperlaxos y es necesa-
bien es el maléolo medial B el que cede (Fig, 30) al rio realizar una placa comparativa del tobillo
mismo tiempo que el externo A por encima de los
VPO ui ra

supuestamente sano. Un esguince grave necesita en


ligamentos peroneotibiales inferiores 1. Asi se pro- ocasiones una intervención quirúrgica.
voca una fractura de Dupuytren “alta”. A veces, No es necesario decir que todas estas lesiones de la
la linea de fractura peronea está situada mucho más pinza bimaleolar exigen una corrección estricta
arriba, en el cuello: se trata de la fractura de si se pretende restablecer la estabilidad de la articu-
Maisonneuve,sin representar aquí: lación y su funcionamiento normal.
mr
Mora
WWTELA EE MEDICINA

Las articulaciones peroneotibiales


Latibia y el peroné se articulan por sus dos extremos ficies cartilaginosas: se trata pues de una sindesmosis.
a la altura de las articulaciones peroneotibiales
En la tibia, una superficie cóncava 1 más o menos
superior (Figs. 36 a 38) e inferior ( Figs. 39 a 41)
rugosa, delimitada porla bifurcación del borde exter-
Comose podrá ver en la página siguiente, estas arfi-
no del hueso, se opone a una superficie peronea 2
culaciones están mecánicamente comprometidas
con convexa, plana o incluso cóncava, por debajo de la
y

la articulación talocrural: por lo tanto, es lógico aña-


cual se localiza la carilla peronea 3 de la articulación
lizarlas al abordar el tobillo. talocrural, flanqueada porla inserción del haz poste-
La articulación peroneotibial superior se puede ver
rior 4 del ligamentolateral externo,
con claridad (Fig. 36: visión externa) cuando se despla-
El ligamento anterior de la articulación perone-
za el peroné una vez seccionados su ligamento anterior
otibial inferior 5, grueso y nacarado. se dirige obli-
1 y la expansión anterior 2 del tendón del biceps 3. Es
cuamente hacia bajo y afuera (Fig. 40: visión ante-
entonces, cuando la articulación se abre alrededor de la
rior); su borde inferior ocupa el ángulo externo de la
charnela constituida por el ligamento posterior 4,
La mortaja; de forma que bisela (doble flecha) la parte
citada articulación es una artrodia que pone en contac-
anterior de la arista externa de la tróclea astragalina en
to dos superficies ovales planas o ligeramente convexas: los movimientos de flexión del tobillo. El ligamento
* la carilla tibial 5 se localiza en el contorno
posterior 6, más grueso y más ancho (Fig, 41: visión
posteroextemo de la meseta tibial: está orientada
posterior), se expande, muy lejos, hacia el maléolo
oblicuamente hacia atrás, abajo y afuera (Mecha medial. Mediante el mismo mecanismo, achaflana la
blanca);
parte posterior de la misma arista durante los movi-
la carilla peronea 6 se localiza en la cara superior
mientos de extensión del tobillo.
de la cabeza del peroné. Su orientación se opone a Además de los ligamentos peroneotibiales. los dos
la de la carilla tibial (Mecha blanca). Está rebasada huesos de la pierna están unidos (Fig. 39) por el liga-
por la apófisis estiloides del peroné 7 en la que se mento interóseo, que se inserta en el borde externo
inserta el tendón del músculo biceps crural 3. El
de la tibia y en la cara interna del peroné (trazo
ligamento colalateral peroneo de la rodilla 8 se punteado verde). Se puede encontrar nuevamente
inserta entre el músculo biceps crural y la carilla
a propósito de los “compartimentos de la pierna”,
articular, pág. 210.
Una visión externa (Fig. 37: la articulación tibiope- La articulación peroneotibial
ronea no está abierta) muestra la posición posterior inferior no une
directamente los dos huesos: permanecen separados
de la cabeza del peroné en la articulación. También se por un tejido celuloadiposo y este espacio se puede
puede observar el ligamento anterior 1 de la articula- ver en una radiografía anterior frontal correctamente
ción peroneotibial, corto y rectangular, al igual que la centrada del tobillo (Fig. 42). Normalmente,la pro-
gruesa expansión del músculo biceps crural 2, que se yección del peroné e penetra más -de $ mm- en el
inserta en la tuberosidad externa de la tibia. tubérculo tibial anterior a de lo que está separada —2
Una visión posterior (Fig. 38) muestra las estrechas mm- del tubérculo posterior b. Si la distancia eb es
conexiones del músculo popliteo 9 con la articulación mayor que la distancia ac, $e puede hablar de diasta-
peroneotibial superior, mientras que se desliza sobre sis inter-tibio-peronea. Obsérvese en la radiografía de
su ligamento posterior 4. frente que el maléolo peroneo desciende claramente
La articulación peroneotibial inferior (Fig. 39), con más abajo que el peroneotibial.
una apertura parecida, demuestra la ausencia de super-
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Fisiología de las articulaciones


MOUUTECA RA]

peroneotibiales
La flexoextensión de la articulación talocrural pone en + el maléolo lateral se aleja del interno (flecha 1)
juego automáticamente las dos articulaciones pero- simultáneamente, asciende ligeramente (Mecha 3),
neotibiales: están unidas mecánicamente. mientras que las fibras de los ligamentos peroneoti-
La articulación peroneotibial inferior es la primera biales y de la membrana interósea tienden a hori-
implicada. Su funcionamiento fue perfectamente acla- zontalizarse Xxx";
rado por Pol Le Coeur (1938). En primer lugar, la por último, gira sobre sí mismo en el sentido de la
forma de la tróclea astragalina (Fig. 43: visión rotación externa (flecha 2).
superior) permite deducir que la earilla tibial inter- Durantela extensión de tobillo (Fig. 51: visión fron-
na cT es sagital, mientras que la externa, peronea cP, tal), sucede lo contrario.
pertenece a un plano oblicuo hacia delante y afuera, * aproximación del maléolo lateral al interno (flecha
Por consiguiente, la anchura de la polea es menor por 1). Este movimiento es activo como demostró Pol
detrás aa” que por delante bb”: la diferencia e es de 5 Le Coeur: la contracción del músculo tibial poste-
cm. Para mantener lo más próximas posible las dos rior TP, cuyas fibras se insertan en ambos huesos,
carillas de la polea, la separación intermaleolar debe cierra la pinza bimaleolar (Fig. 52: sección del lado
variar dentro de unos límites e: mínimo en la exten- derecho, fragmento inferior, las flechas corres-
sión (Fig. 44: visión inferior), máximo en la flexión ponden a la contracción de las fibras del múscu-
[Fig. 45). En el cadáver, se puede determinar la exten- lo TP). De esta forma. la tróclea astragalina está
sión del tobillo con sólo comprimir los maléolos con bien sujeta sea cualfuere el grado deflexoextensión
fuerza y en sentido transversal. del tobillo;
¿7

Además, se puede constatar en una preparación anató- descenso del maléolo lateral (flecha 2) con vertica-
mica (Figs. 44 y 45) que este movimiento de separa- lización de las fibras ligamentosas yy”;
ción y de aproximación de los maléolos se acompaña * ligera rotación interna del maléolo lateral (flecha 3).
de una rotación axial del maléolo lateral, haciendo de La articulación peroneotibial superior acusa el con-
charnela el ligamento peroneotibial posterior 2. Esta tragolpe de los movimientos del maléolo externo:
rotación se puede poner de manifiesto con facilidad = durante la flexión del tobillo (Fig. 49) la carilla
mediante una varilla que atraviese en sentido horizon- peronea se desliza hacia arriba h y la interlinea bos-
tal el maléolo lateral: entre su posición mm” en la fle- teza hacia abajo —debido a la separación de los
xión (Fig. 44) y su posición nn' en la extensión (Fig. maléolos (flecha roja) y hacia atrás debido a la
45) existe una diferencia de 30% en rotación interna. rotación externa (flecha rosa);
Simultáneamente, el ligamento peroneotibial anterior = durante la extensión del tobillo (Fig. 48) se pueden
l se elonga debido al cambio de oblicuidad (Fig. 50). observar los movimientos inversos: descenso, cierre
No obstante, conviene destacar que esta rotación axial del ángulo y rotación interna.
del maléolo lateral está más limitada en el ser vivo, sin Estos desplazamientos son muyleves, pero existentes:
que deje de estar presente. Por otra parte, la franja la mejor prueba de ello es que, a través de la evolu-
sinovial f de la articulación se desplaza: desciende 1 ción, la articulación peroneotibial superior no se ha
cuando los maléolos se aproximan en la extensión soldado todavia, lo que hubiese acabado ocurriendo si
(Fig. 46), asciende 2 en la flexión (Fig. 47). no funcionase...
Por último, el peroné realiza movimientos verticales De esta forma, mediante el juego de las articu-
(Figs. 48 y 49: se ha representado el peroné en forma laciones peroneotibiales, de los ligamentos y del
E

de regla). De hecho, unido a la tibia mediante fibras músculo tibial posterior, la pinza bimaleolar se
oblicuas hacia abajo y afuera de la membrana interó- adapta permanentemente a las variaciones de anchu-
sea (para un mejor entendimiento sólo se ha dibujado ra y de curva de la tróclea astragalina, garantizando
una fibra en color negro), el peroné, separándose de la asi la estabilidad transversal de la articulación talo-
tibia (Fig, 49), asciende ligeramente, mientras que des- crural. Entre otras razones, es para no comprometer
ciende si se aproxima a ella (Fig. 48). Para concluir: esta adaptabilidad por lo que se ha abandonado la
En resumen, durante la flexión de tobillo (Fig. 50: colocación de pernos enel tratamiento de la diasta-
visión frontal): sis tibioperonea.
MF AAA
PRIMOTRINO
AOTECATE MEDICINA

¿Por quéla pierna está compuesta por


dos huesos?
En el tomo 1, ya se planteó la pregunta ¿Por qué el Pero queda un problema por resolver: la regulación
antebrazo está compuesto de dos huesos?, pregunta a permanente de la separación intermaleolar, que
la que se intentó dar una respuesta para explicar la como muestra el dibujo estilizado (Fig. 57) que repre-
—e

pronosupinación (véase el Tomo I, pág. 136). La senta la tróclea astragalina y las dos posiciones extre-
misma pregunta se plantea en relación a la pierna, mas de la pinza bimaleolar, se hace más ancha en fle-
pero la respuesta es diferente, ya que la rotación lon- xión F (flechas rojas) y se estrecha en extensión E
gitudinal de la pierna se lleva a cabo en la articulación [flechas azules). Es en este momento en el que inter-
de la rodilla, siempre que ésta esté flexionada... ¿Cuál viene un dispositivo (Fig, 58: visión posterior del
puede ser entoncesel interés de que el esqueleto de esqueleto de la pierna) que podria calificarse de
la pierna contenga dos huesos? genial: el músculo tibial posterior 1, extensor de tobi-
Se puede intentar una explicación derivada de los tra- llo, se inserta en ambos huesos. Por lo tanto, su con-
bajos de Pol le Coeur (descritos en su Tesis, 1938), tracción los aproxima. En el momento de la extensión
que describió el funcionamiento tan particular de la del tobillo, este músculo garantiza simultáneamente
“tróclea astragalina” (Fig. 53: visión superior del la extensión y la aproximación del maléolo lateral
astrágalo): más ancha por delante que por detrás, con hacia el maléolo medial, y por lo tanto a un ancho
una incurvación y una oblicuidad de su carilla externa. menordela tróclea astragalina. Ocurre lo mismo, aun-
De la extensión a la flexión completa, la cara inferior que en menor grado, en el caso del músculo flexor
articular de la extremidad distal de la tibia, también corto del dedo gordo 2. La adaptación de la pinza
denominada “pilón tibial”, contacta con la superficie bimaleolar a la extensión es por lo tanto activa y de
superior de la tróclea mediante dos áreas de superficie origen muscular.
claramente diferenciadas (Fig. 54): Sin embargo, su adaptación a la flexión es pasiva: la
= en extensión (contorno azul), es la parte posterior, separación de los dos maléolos es forzada debido a la
estrecha de la tróclea astragalina la que contacta con elongación progresiva de la tróclea astragalina, frena-
la tibia: el área de contacto es mínima; da por los ligamentos, pero también por los músculos
- en flexión (contorno rojo), la tibia contacta con la anteriormente citados, que se oponen a la flexión de la
parte más ancha de la tróclea. articulación astragalina.
Si se dibujan de forma separada las dos superficies También puede constatarse que la incurvación de la
(Fig. 55), se constata que la superficie de apoyo ante- carilla externa del astrágalo hace que la presión sobre
rior es claramente más extensa que la posterior. la carilla peronea sea siempre perpendicular a su
Todavía queda más claro si se superponen (Fig. 56): la superficie, de ahí la rotación automática del peroné
superficie anterior desborda por todas partes a la pos- sobre su eje longitudinal.
terior, La aparición de estos dos huesos en el segmento
Lo interesante de esta disposición, es que las cargas intermedio de las cuatro extremidades (Fig. 59:
sobre el astrágalo durante la marcha, son máximas transformaciónde la aleta a, en pata b y e) cuando,
en flexión, en el momento en el que la pierna de en la época del devónico medio, el antepasado lejano
apoyo pasa por delante del paso en el suelo..... Es el del hombre, el misterioso pez crosopterigio, el eusthe-
momento en el que el contacto entre los dos huesos es nopteron (Fig. 60), salió del mar tras una conversión
máximo. Sin embargo, en extensión la carga dismi- de las aleras en patas, y se convirtió en un tetrápodo,
nuye, y la estabilidad no es tan necesaria por lo que parecido a un lagarto o a un cocodrilo actuales. La
FO rip

se trata de la posición en la que el área de contacto es reorganización progresiva de sus aletas conservó un
minima. único radio h en el segmento proximal, y en el caso
Este cambio de ancho de la tróclea astragalina necesi- del segmento intermedio, dos radios, uno a cada lado,
ta una adaptación permanente de la separación los futuros radio r y cúbito c, o tibia y peroné en el
entre las dos superficies maleolares, que se consigue caso de la pierna, seguidos de los huesos del carpo o
gracias a la separación de la mortaja tibioperonea en del tarso y de los cinco radios de los dedos de los pies
dos partes, lo que lleva a que esté constituida por dos o de las manos, constituyendoasi el prototipo de todos
huesos. ¡Este es el motivo por el que hay dos huesos...! los vertebrados.
Mieres ima.
Capítulo 4

ls

Las articulaciones del pie son numerosas y complejas; * modificar tanto la forma corno la curva de la
unen los huesos del tarso entre sí además de conectar- bóveda plantar para que el pie se pueda adaptar a
los con los del metatarso. Son las que a continuación se las desigualdades del terreno además de crear, entre
exponen: el suelo y la pierna, transmitiendo el peso del cuer-
* la articulación subastragalina; po. un sistema que amortigúe dando al paso elastici-
* la articulación transversa del tarso;
dad y flexibilidad.
* la articulación tarsometatarsiana; “Por lo tanto, el papel que desempeñan estas articulacio-
* y las articulaciones cuneocuboidea y cuneonavicular. nes es primordial, Por el contrario, las articulaciones
Estas articulaciones tienen una doble función: de los dedos metatarsofalángicas e interfalángicas son
* orientar el pie con respecto a los otros dosejes (ya mucho menos importantes que sus equivalentes en la
que la orientación en el plano sagital le corresponde Mano,
a la articulación talocrural) para que el pie se pueda Sin embargo, una de ellas desempeña un papel esencial
emplazar correctamente con respecto al suelo sea en el desarrollo del paso: la articulación metatarsofa-
cual sea la posición de la pierna y la inclinación del lángica del dedo gordo.
terreno;
Puras. DI rrpp paar o
CINA

Los movimientos de rotación


A E MEDI

longitudinal y de lateralidad del pie


MEAOTEC

Ademásde los movimientos de flexoextensión, locali- Se acaban de definir por abducción-aducción y prona-
zados, como se ha podido ver con anterioridad en la ción-supinación movimientos que, en realidad, no
articulación talocrural, el pie también puede realizar existen en estado puro en las articulacionesdel pie, De
movimientos en tornoal eje vertical de la pierna(eje hecho, se podrá constatar que estas articulaciones
Y, pág. 159) y de su eje longitudinal y vertical (eje están configuradas de tal forma que un movimiento en
Z) uno de los planos se acompaña obligatoriamente por
En tornoaleje vertical Y, se realizan, en el plano haori- un movimiento en los otros dos planos. De esta forma,
zontal, a partir de la posición normal (Fig. 1, pie de la aducción se acompaña necesariamente (Fi gs. 2 y4)
frente), los movimientos de aducción-abducción: de una supinación y una ligera extensión. Estas tres
* aducción (Fig. 2): cuando la punta delpie se dirige componentes caracterizan la posición denominada
hacia dentro, hacia el plano de simetría del cuerpo; inversión. Si la extensión se anula por una flexión
+ abducción (Fig, 3): cuando la punta del pie se diri- equivalente del tobillo, se obtiene la actitud denomi-
ge hacia fuera y se aleja del plano de simetría. nada varus, Por último, si una rotación externa de
La amplitud total de los movimientos de aducción- rodilla compensa la aducción, entonces sólo se puede
abducción realizados en el pie tan solo es de 35* observar un movimiento aparentemente puro de supi-
(Roud) a 45”. Sin embargo, estos movimientos de la nación,
punta del pie en el plano horizontal pueden ser pro- Enel otro sentido (Figs. 3 y 3), la abducción se acom-
ducto de la rotación externa-interna de la pierna (rodi- paña necesariamente de la pronación y de la flexión:
lla flexionada) o de la rotación de todo el miembro se trata de la posición de eversión. Si la flexión se
inferior a partir de la cadera (rodilla extendida). En anula por una extensión equivalente del tobillo (en las
este caso son mucho más amplios y pueden alcanzar figuras está sobre-compensada en extensión), se
los 90*, en cada sentido, en las bailarinas de clásico. obtiene la actitud denominada valgus. Además, si una
En torno al eje longitudinal Z, el pie gira de tal rotación interna de rodilla oculta la abducción, se
forma que la planta se orienta: puede observar un movimiento aparentemente puro de
* bien hacia dentro (Fig. 4): por analogía con el pronación.
miembro superior, se define este movimiento como De este modo, salvo compensaciones a distancia de
una supinación: las articulacionesdelpie, la aducción no se podrá aso-
* bien hacia fuera (Fig. 5), entonces se denomina pro- ciar jamás con una pronación y. Viceversa, la abduc-
nación. ción no se podrá asociar jamás con una supinación.
La amplitud de la supinación 52* (Biesalski y Mayer, Así, existen combinaciones prohibidas por la pro-
1916) es mayor que la de la pronación 25-30. pia configuración de las articulacionesdel pie,
Pirataa EVO para
Las superficies articulares de
la articulación subastragalina
El astrágalo se articula por su cara inferior A (Fig. 6: rojos) de centro y (Fig. 6B). De hecho,la superficie
se han separado los dos huesos yel astrágalo ha anterior del calcáneo b” es cóncava en ambos senti-
sido desplazado en torno al eje XX” de modo que dos, mientras que la superficie astragalina b que se
hace de charnela) con la cara superior del calcáneo le opone es convexa en sus dos sentidos con los mis-
B. Estos dos huesos contactan, cada uno deellos, a mos radios de curva, Con frecuencia, la superficie
través de dos superficies articulares, constituyendo lo calcánea se ve pinzada en su parte central, como si
que se ha venido a denominar la articulación se tratara de una plantilla (Fig. 6B) e incluso, a
subastragalina: veces, se subdivide en dos carillas (Figs. 7 y 8), una
+ la superficie posterior del astrágalo a se adapta a e sujeta por la apófisis menory otra b” por la apó-
la superficie mayor a* localizada en la cara supe- fisis mayor. Se ha podido constatar que la estabili-
rior del calcáneo: es el tálamo de Destot. Estas dos dad del calcáneo es proporcional a la superficie de
superficies están unidas entre sí por ligamentos y esta última carilla. En el astrágalo se puede observar
una cápsula que hacen de ellas una articulación ana- esta subdivisión b y e. La cara anterior del calcáneo
tómicamente autónoma: está ocupada por la superficie articular h con el
la superficie menor b, localizada en la cara inferior cuboides.
del cuello y de la cabeza del astrágalo, descansa en La superficie calcánea b” + e forma parte de una
la superficie anterior del calcáneo b' alargada en superficie esférica hueca más amplia que incluye asi-
sentido oblicuo y sujeta por las apófisis mayor y mismo la superficie posterior d* del escafoides y la
menor. Dichas superficies, la astragalina y la Calcá- parte superior del ligamento glenoideo e', que se
hea, pertenecen anatómicamente a una articulación extiende entre las dos superficies. Con el ligamento
más amplia que incluye, además, la cara posterior deltoideo 5 y la cápsula, estas superficies forman una
del escafoides d* y que constituye con la cabeza del cavidad de recepción esférica para la cabeza del astrá-
astrágalo d la parte interna de la articulación galo. En la cabeza del astrágalo se hallan las carillas
transversa del tarso. correspondientes: la mayor parte de la superficie d
Antes de introducir el funcionamiento de las citadas correspondeal escafoides; entre esta superficie d la
articulaciones, es indispensable comprender la forma carilla calcánea b se intercala un campo triangular e
de sus superficies. Se trata de artrodias. de base interna que corresponde al ligamento glenoi-
* El tálamo a” es una superficie ovalada, con un gran deo e”,
eje oblicuo hacia delante y afuera, convexa a lo La asociación en una misma articulación de dos tipos
largo de todo el eje (Figs. 7: visión externa y 8: de superficie de naturaleza distinta (Fig. 6C), en este
visión interna) y recrilínea o ligeramente cóncava caso una esfera y un cilindro, es un ejemplo de la espe-
en sentido perpendicular. Por lo tanto, se puede cial naturaleza de la biomecánica, ya que este tipo de
comparar a un segmento cilíndrico f cuyo eje sería articulación no puede obtener más que una única posi-
oblicuo de atrás adelante, defuera adentro y ligera- ción de congruencia de las superficies articulares, la
mente de arriba abajo. posición de apoyo, en la que las presiones se transmi-
La superficie astragalina a opuesta a la anterior tam- ten en su totalidad. En aquellos casos en los que no se
.

bién posee esta formacilíndrica, con el mismoradio trata de posiciones de apoyo, se da un juego mecánico
y mismoeje, pero se trata de un segmento de cilin- muy importante e imprescindible, por falta de coin-
dro hueco (Fig. 7), mientras que el tálamo es un seg-
Birras] DU erratas

cidencia de las superficies, lo que no tiene demasiada


mento de cilindro compacto: importancia en el ámbito mecánico, ya que no hay
+ globalmente, la cabeza del astrágalo es pseudo- transmisión defuerzas. Es un ejemplo de lo que podría
esférica y los planos que posee pueden considerar- denominarse la mecánica burda, en comparación a la
se carillas talladas sobre una esfera (línea trazos mecánica industrial muy precisa y ajustada,
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—MBrIOTECAER MEDICINA

Congruencia e incongruencia dela


articulación subastragalina
La descripción de la página precedente permite com- la cabeza del astrágalo descansa en la carilla horizon-
prender la disposición y correspondencia de las super-
tal c”1 de la apófisis mayor. Esta posición de alinea-
ficies articulares, pero no permite captar su forma tan miento en la que las superficies se adaptan unas a otras
específica de funcionar. De forma que para poder porla acción de la gravedad y no porlos ligamentos.
entender su funcionamiento es necesario profundizar no sólo es estable, sino que se puede mantener duran-
en la descripción de las superficies de la articulación te largo tiempo merced a la congruencia. Todas las
calcáneo-astragalina anterior representada en la figura
posiciones restantes son inestables y conllevan una
abierta (Fig. 9: cara anterior del astrágalo). el astrá-
incongruencia más o menos acentuada.
galo, girado al lado del calcáneo (Fig. 10: cara supe-
En el movimiento de eversión, el extremo anterior del
rior del calcáneo) como si se tratara de las páginas de
calcáneo (Fig. 11. visión superior del lado derecho.
un libro abierto (xx : eje de rotación).
el astrágalo —en azul- se supone transparente) se
Sobre la cara inferior del cuello del astrágalo (Fig. desplaza hacia fuera y tiende a “acostarse” (Fig. 12:
9), la carilla b correspondea la carilla b* localizada
en visión anterior) sobre su cara interna. En este movi-
la cara superior del calcáneo (Fig. 10), a la altura de
miento, las dos carillas b y b' permanecen en contac-
la apófisis menor. En la cabeza del astrágalo (Fig, 9) to entre sí, de forma que constituyen un pivote, mien-
se hallan de nuevo el campo escafoideo e y el campo tras que la superficie subastragalina a se desliza hacia
glenoideo g. Sin embargo, la porción cartilaginosa
bajo y adelante sobre el tálamo a* impactando con el
localizada por fuera del campo glenoideo está subdi- suelo del seno del tarso; la parte posterosuperior del
vidida en tres carillas: de dentro afuera cl. e2 y ej,
tálamo queda “al descubierto”. Por delante, la peque-
que corresponden globalmente a la carilla situada en
ña carilla astragalina e3 se desliza hasta contact
la cara superior de la apófisis mayordel calcáneo (Fig. ar
(Fig. 12) con la carilla oblicua e'2 del calcáneo. Por
10), a la vez subdividida en dos carillas: de fuera
este motivo, estas dos carillas e2 y c*2 pueden deno-
adentro e 1 y e 2. Por detrás, se hallan las dos superfi- minarse “carillas de eversión”.
cies de la articulación calcánco-astragalina posterior:
En el movimiento de inversión, el calcáneo se despla-
el tálamo a' y la superficie inferior del cuerpo del za a la inversa: el extremoanterior hacia dentro (Fig.
astrágalo a. 13) y tiende a “acostarse” sobre su cara externa (Fig.
Sólo existe una posición de congruencia de la arti- 14), Las dos carillas-pivote permanecen en contacto
culación subastragalina: la posición media. El pie entre sí; la gran superficie subastragalina a se despla-
está alineado con el astrágalo, es decir, sin inversión ni za sobre el tálamo a* dejando al descubierto su parte
eversión, ésta es la posición que adopta un pie normal anteroinferior; por delante, la carilla de inversión c1
(ni plano, ni cavo) en ortostatismo sobre un plano hori- del astrágalo reposa sobre la carilla horizontal e 1 de
zontal, en parado, con apoyo simétrico. Las superficies la apófisis mayor del calcáneo ( Fig. 14).
articulares de la articulación subastragalina posterior Por lo tanto, estas dos posiciones son evidentemente
se corresponden entonces a la perfección, la carilla b inestables, incongruentes, de forma que solicitan al
del cuello del astrágalo descansa sobre la carilla b* de máximo los ligamentos. No pueden ser más que
la apófisis menor del calcáneo y la carilla media c2 de transitorias,
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Lu El astrágalo, un hueso singular

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Enla estructura de la parte posteriordel tarso, el astrá-


* el músculo flexor largo del dedo gordo 7,
galo es un hueso singular desde tres puntos de vista. * el músculo flexor largo de los dedos8,
En primerlugar, se localiza en el punto más promi-
* el músculo extensor corto del dedo gordo 9,
nente de la parte posterior del tarso, es el hueso que
* el músculo tibial anterior 10.
distribuye el peso del cuerpo y las fuerzas ejercidas Por último, está completamente cubierto por superfi-
sobre el conjunto del pie (Fig, 15).
cies articulares e inserciones ligamentosas (Fig. 17:
Mediante su cara articular superior,la tróclea astra-
visión externa y Fig. 18: visión interna), lo que
galina recibe (flecha 1) el peso del cuerpo y las fuer- puede valerle el sobrenombre de hueso relevo. Se
zas transmitidas por la pinza bimaleolar y distribuye
pueden distinguir:
todas estas solicitaciones en tres direcciones;
* el ligamento interóseo 1,
+ hacia atrás, el talón (flecha 2), es decir la tuberosi- * el ligamento calcáneo-astragalino externo d,
dad mayor del calcáneo, a través de la articulación * el ligamento calcáneo-astragalino posterior 3,
calcáneo-astragalina posterior (superficie talámica
* el haz anterior del ligamento lateral externo de la
del astrágalo),
articulación talocrural 4,
* hacia delante y adentro (Mecha 3), en dirección
el plano profundo del haz anterior del ligamento late-
del arco interno de la bóveda plantar, a través de la
ral interno de la articulación talocrural 5,
articulación astragaloescafoidea,
* el haz posterior del ligamento lateral interno de la
* hacia delante y afuera (flecha 4), en dirección del
articulación talocrural6,
“arco externo de la bóveda plantar, a través de la arti-
el haz posterior del ligamento lateral externo de la
culación calcáneo-astragalina anterior.
articulación talocrural 7,
“Trabaja” en compresión. y su función mecánica es
la cápsula anterior de la articulación talocrural con
ciertamente importante.
Además, no tiene ninguna inserción muscular (Fig. su refuerzo 8,
di

* el refuerzo posterior de la cápsula talocrural 9,


16): todos los músculos que proceden de la pierna
+ el ligamento astragaloescafoideo 10.
pasan alrededor de él formando un puente, lo que
Al no poseer ninguna inserción muscular. el astrága-
puede valerle el sobrenombre de hueso “enjaulado”,
lo se “nutre” únicamente por los vasos que le llegan
es decir encerrado en una jaula de tendones. Se pue-
de las inserciones ligamentosas, lo que constituye un
den distinguir trece: aporte arterial suficiente pero justo en condiciones
* el músculo extensor largo de los dedos1,
normales, En caso de fractura del cuello del astrága-
+ el músculo tercer peroneo (inconstante) 2,
lo, sobre todo con luxación del cuerpo del hueso, su
* el músculo peroneo corto 3,
trofismo se puede ver irremediablemente comprome-
* el músculo peroneo largo 4, tido, derivando en una seudoartrosis del cuello a,
= el tendóncalcáneo, terminación del músculo triceps
todavía peor, una necrosis aséptica del cuerpo del
sural 5, hueso.
el músculo tibial posterior 6,
errar DD ermita
NA
NATA, EE MEDICI

Los ligamentos de la articulación


subastragalina
El calcáneo y el astrágalo están unidos por potentes cos (Fig. 20: visión antero-externa con los ligamen-
ligamentos cortos, ya que deben soportar fuerzas tos exageradamente extensibles).
importantes durante la marcha,la carrera y el salto. Asimismoel astrágalo está unido al calcáneo por otros
El sistema principal está constituido por el ligamento dos ligamentos menos importantes (Figs. 19 y 20):
calcanevastragalino interóseo (Fig. 19: visión ante- * el ligamento astrágalo-calcáneo lateral 3, que se ori-
ro-externa), también denominado “valla interósea”, gina en la apófisis externa del astrágalo y, tras un tra-
formada por dos láminasfibrosas fuertes y rectangu- yecto oblicuo hacia abajo y atrás, paralelo al haz
lares, que ocupan el seno del tarso. Se denomina de mediodel ligamento lateral externo de la articulación
esta forma un amplio espacio situado en la cara infe- talocrural, se inserta en la cara externa del calcáneo:
ro-interna del cuello del tarso y la cara superior de la + el ligamento astrágalo-calcáneo posterior 4, cintilla
mitad anterior del calcáneo. delgada que se expande desde el tubérculo postero-
* El haz anterior 1 se inserta en la ranura calcánea, externo del astrágalo a la cara superiordel calcáneo.
que constituye el suelo del seno del tarso, justo por El ligamento interóseo desempeña un papel esencial
debajo de la superficie anterior. Sus fibras, gruesas en la estática y la dinámica de la articulación subas-
y nacaradas, se dirigen oblicuamente hacia arriba, tragalina, ya que, como muestra la figura (Fig. 21:
adelante y afuera para insertarse en la ranura astra- visión superior de los cuatro huesos del tarso) en el
galina, situada en la cara inferior del cuello del que se ha colocado una tróclea astragalina, supuesta-
astrágalo y formando el techo del seno del tarso mente transparente, en las superficies calcáneas,
(Fig. 64), inmediatamente por detrás de la superfi- ocupa una posición central. De este modo, se puede
cie cartilaginosa de la cabeza; constatar que el peso del cuerpo, que se transmite a la
ed

El haz posterior 2 se inserta por detrás del prece- tróclea astragalina a través del esqueleto de la pierna,
dente, en el suelo del seno, justo por delante del se reparte sobre el tálamo y sobre las superficies ante-
tálamo. Sus fibras. igualmente gruesas. oblicuas riores del calcáneo:la superficie anterointerna b 1 y la
hacia arriba, atrás y afuera, se insertan en el techo anteroexterna b 2. También se puede observar transpa-

mos
del seno (Fig. 64), inmediatamente por delante de rente (dos lineas verdes), que el ligamento calcaneoas-
la superficie posterior del astrágalo. tragalino interóseo está exactamente situado en la pro-
La disposición de los haces del ligamento interóseo longación del eje de la pierna (circulo con la cruz), lo
surgen con claridad cuando se aleja el astrágalo del que explica el trabajo que realiza tanto en torsión
calcáneo suponiendo que los ligamentosfuesen elásti- como en elongación (véase pág. 198).
DIMLIATEAA DE aermiriata
Fig. 20

E IAGIA ión

Las leyendas son comunesa las de las figuras de la página anterior,


> PRA

La articulación transversa del tarso y


sus ligamentos
nn y

En una visión anterior abierta (Fig. 22, según rior se une, a veces, al ligamento calcaneonavicular
Rouviére), el cuboides y el escafoides se han visto inferior, de modo que divide la articulación trans-
desplazados hacia abajo, la articulación transversa del versa del tarso en dos cavidades sinoviales distintas.
tarso derecha aparece compuesta por dos partes: la El haz externo 12 o calcaneocuboideo interno.
interlínea astragaloescafoidea, cóncava hacia atrás. menos grueso que el anterior, forma una lámina
constituye la parte interna (véase Fig. 6B, pág. 183), la horizontal que se fija en la cara dorsal del cuboides.
parte externa está formada por la interlínea Los dos haces del ligamento bifurcado constituyen
calcaneocuboidea., ligeramente cóncava hacia delan- asi (Fig. 25: visión anterior esquematizada) un
te, de modo que, vista por su cara superior, la articu- ángulo recto diedro, abierto hacia arriba y afuera;
lación transversa del tarso tiene forma de $ itálica. La + el ligamento calcaneocuboideo dorsal 13 es una
superficie anterior e del calcáneo tiene una forma cintilla delgada (Figs. 23 y 26) que se expande hacia
compleja: en sentido transversal es cóncava en su la cara superoexterna de la articulación calcaneocu-
parte superior y convexa en su parte inferior; de arri- boidea;
ba abajo es cóncava en primer lugar y luego convexa. + el ligamento calcaneocuboideo plantar, grueso y
La superficie posterior e” del cuboides, opuesta a la nacarado, se extiende sobre la cara inferior de los
anterior, tiene una estructura inversa, aunque con fre- huesos del tarso, Está constituido por dos capas dis-
cuencia (Fig. 27 visión posterior del escafoides y del tintas:
cuboides) se prolonga mediante una carilla e*2 hacia — una capa profunda 14 que une (Fig. 24: visión
el escafoides, que reposa a través de su extremo exter-
pa

inferior, se ha seccionado y retirado la capa


no sobre el cuboides. El contacto se lleva a cabo por superficial) la tuberosidad anterior del calcáneo con
doscarillas planas h y h' y los dos huesos están fuer- la cara inferior del cuboides, justo por detrás de la
temente unidos por tres ligamentos, un dorsal exter-
corredera por donde se desliza el tendón del múscu-
no 5, un plantar interno 6 y un interóseo 7 corto y muy lo peroneo largo PL;
grueso (aqui ambos huesos han sido separadosartifi- - una capa superficial 15 que se inserta por detrás,
cialmente). También puede observarse la inserción del en la cara inferior del calcáneo entre las tuberosida-
músculo tibial posterior TP sobre el sustentáculo del des posteriores y la tuberosidad anterior: este abani-
astrágalo (Figs. 22, 23, 24 y 27). co fibroso se adhiere a la cara inferior del cuboides
Los ligamentos de la articulación transversa del tarso por delante de la corredera del PL y sus expansiones
son cinco: 16 terminan en la base de los cuatro últimos meta-
* el ligamento glenoideo e * o calcaneonavicular tarsianos. De este modo, la corredera del cuboides
inferior, que une el calcáneo y el escafoides (Fig. se convierte en un canal osteofibroso 17 recorrido
23) y constituye al mismo tiempo una superficie por el PL, de fuera a dentro (Figs. 24 y 26). Por el
articular (véase pág. 183). Su borde interno $ sirve lado interno pasa el tendón del músculo flexor largo
de inserción a la base del ligamento deltoideo del dedo gordo FLDG, por debajo de la apófisis
(véase Fig. 16, pág. 167); menor del calcáneo y por debajo del ligamento gle-
el ligamento astragalonavicular superior 9, que noideo. Realizando en el tarso posterior dos cortes
se expande desde la cara dorsal del cuello del astrá- paramedios (Fig. 28: dirección de los dos planos
galo hasta la cara dorsal del escafoides (Fig. 26): de sección), la visión interna (Fig, 29: parte exter-
a el ligamento bifurcado (Figs, 23 y 26), que consti- na del corte) muestra el tendón del PL cuando se
= tuye la clave de la articulación gracias a su posición desprende del cuboides y los dos haces del ligamen-
€ media, Está compuesto por dos haces cuyo origen to astragalocalcaneo, el haz anterior 1 y el haz pos-
Ñ es común 10 en la cara dorsal de la apófisis mayor
del calcáneo, próximo a su borde anterior. El haz
terior 2.
El gran ligamento calcaneocuboideo plantar, con sus
= interno 11 o calcaneonavicular externo se extiende dos capasfibrosas, la profunda 14 y la superficial 15,
E en el plano vertical para insertarse en el extremo es uno de los principales elementos de sostén de la
externo del escafoides, mientras que su borde infe- bóveda plantar (véase Fig. 100, pág. 219).
.
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Fig. 25
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E MEDICINA

Los movimientosen la articulación


subastragalina
Pur
” d
y

Consideradas por separado. a grandes


rasgos, se * inclinación sobre su cara externa r: supin
puede comparar cada una de sus superficies ación.
: a una Puede realizarse la misma demostración, en
superficie geométrica: el tálamo es un segmento sentido
drico y la cabeza astragalina un segmento esféri cilín- inverso, en el caso de la eversión.
. co. Sin Farabeuf describió perfectamente este movim
embargo, se debe considerarla articulación subast iento
galina como una artrodia, ya que es geométrica ra- complejo diciendo que “el calcáneo cabecea.
vira y
men- rueda sobre el astrágalo”. La comparació
te imposible que dos superficies esféricas y dos n con un
super- barco está totalmente justificada ( Fig, 34). A
ficies cilíndricas pertenecientes a un mismo conju partir de
mecánico se deslicen simultáneamente la una nto laposición estable a del barco, si hay oleaje
sobre la :
otra, * el barco cabecea: su proa se sumerge en
sin que aparezca un bostezo en, al menos
, uno de las olas b,
los pares, es decir una pérdida de contacto esto se denomina cabeceo:
más o + el barco vira desplazando su estrave lateralmen
menos extensa entre las superficies encaradas. te e:
El fum- + el barco rueda inclinándose sobre un lado d.
cionamiento de esta articulación implica deter se trata
minada del balanceo.
“holgura” debido a su propia estructura.
En este senti- Estos movimientos elementales en tomo
do se opone totalmente a una articulación demas a los ejes de
cerra
iado cabeceo, de viraje y de balanceo se asocian
da como es el caso de la cadera, cuyas
superf i- de mane-
cies son peométricas y concordantes, y la ra automática cuando el barco “desciende
holgura ” oblicua-
queda reducida al máximo. mente a las olas e.
Sin embargo, si las superficies de la articu En geometria se puede demostrar que un
movimien
subastragalina concuerdan con exactitud en
lación del que se conocen las componentes elementale to
la posi- s con
ción media, posición que necesita la mayor super respecto a tres ejes puede reducirse a un
ficie simple movi-
de contacto para transmitir el peso del cuerpo, miento en torno a un solo eje oblicuo en relac
en las tres restantes. En el caso del calcáneo, esque ión a los
j

posiciones extremas se tornan muy disco matizado


rdantes, en eldibujo en forma de paralelepipedo (Fig.
reduciendo asi la superficie de contacto,
entonces las fuerzas que se deberían transmitir
aunque eje mn es oblicuo de arriba abajo, de dentr 32), este
oa
mucho menos contundentes o casi nulas.
serían de adelante a atrás. La rotación alrededor de fuera y
este eje
Partiendo de la posición media (Fig. 30: visió mn (Fig. 33) conlleva desplazamientos descr
n ante- itos con
rior del calcáneo ydel astrágalo, ambos anterioridad. Dicho eje, descrito por Henke
transpa- , penetra
rentes), el movimiento del caleáneo sobre por la parte superointerna del cuello
del astrá
el astrágalo
supuestamente fijo se realiza simultáneamente pasa por el seno del tarso y emerge por la tuber galo,
osidad
los tres planos del espacio. En el movimiento en Posteroexterna del calcáneo (véase pág. 198
y también
inversión del pie (véase Fig. 2, pág. 181). de el modelo del pie al final de este volumen).
la porci Como se
anterior del calcáneo efectúa tres desplazami ón podrá ver más adelante, el eje de Henk
e no sólo
entos representa el eje de la articulación subastraga
elementales (Fig. 31: posición inicial en lina, sino
línea dis- también el de la mediotarsiana articulación:
continua azul): de modo
* ligero descenso t: ligera extensión del pie: que condiciona todos los movimientos de
la parte
+ desplazamiento hacia dentro y: aducc posterior del pie en relación al tobillo.
ión:

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£
£
L

e
E


E
5
BA MEDICINA

Los movimientos enla articulación


subastragalina y en la articulación
transversa del tarso
a 110)

Los desplazamientos relativos de los huesos del


* el cuboides d desaparece totalmente detrás de la
tarso posterior son fáciles de analizar en una prepa-
sombra del calcáneo y gira 18*;
ración anatómica de la que se tornan radiografías en
* el calcáneo b se desliza hacia dentro debajo del
posición de inversión y de eversión. Si se ha tomado la
precaución de atravesar cada uno de los huesos con astrágalo y gira 20.
Estastres rotaciones elementales se llevan a cabo en el
una varilla metálica a: para el astrágalo (azul), b: para
mismo sentido, el de la supinación, y el escafoides
el calcáneo (rojo), e: para el escafoides (verde), d:
gira más que el calcáneo y, sobre todo, más que el
para el cuboides (naranja), también se pueden obser-
cuboides,
var los ángulos. Por último, en una incidencia lateral (visión de per-
En una radiografía de incidencia vertical (visión
fil), entre la eversión (Fig. 39) y la inversión ( Fig.
superior), con el astrágalo fijo, el paso de la eversión 40), se pueden constatar los siguientes desplaza-
(Fig. 35) a la inversión (Fig, 36) se produce por
los mientos:
siguientes desplazamientos: + el escafoides « se desliza literalmente bajo la cabe-
el escafoides e se desliza hacia dentro sobre la cabe-
-

za del astrágalo y gira sobre sí mismo 459, de tal


za astragalina y gira 5%, forma que su cara anterior tiende a mirar hacia
el cuboides d sigue el movimiento, gira el mismo
abajo:
ángulo y se desliza hacia dentro en relación al cal-
el cuboides d también se desliza hacia abajo, en
cáneo y al escafoides; relación al astrágalo y al calcáneo a la vez. El des-
* el calcáneo b avanza ligeramente y gira tambié
n 5% censo en relación al astrágalo es mucho más impor-
sobre el astrágalo. tante que el del escafoides en relación al astrágalo.
Estas tres rotaciones elementales se llevan a cabo en el
Simultáneamente, el cuboides gira 12*:
mismo sentido, el de la aducción.
por último, el calcáneo b avanza en relación
Una incidencia frontal (visión anteroposterior)
con al astrágalo, cuyo borde posterior gravita clara-
el astrágalo siempre fijo, muestra los siguientes des-
mente sobre la superficie retrotalámica. Al mismo
plazamientos al pasar de la eversión (Fig. 37) a la
tiempo, gira 10? hacia la extensión, como el esca-
inversión (Fig. 38):
foides.
+ el escafoides e gira 25* y apenas sobrepasael
astrá- Estos tres movimientos elementales se llevan a cabo
galo hacia dentro; en el mismo sentido. el de la extensión.

3
=

£
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;:
E

y
5
08 MEDICINA

Los movimientosenla articulación


transversa del tarso
Los movimientos en la articulación transversa del
calcáneo (flecha azul) y provoca un ascenso del astrá-
tarso están condicionados por la formade las superf
i- galo sobre el tálamo (flecha roja), de forma que los
cies articulares además de la disposición de los liga-
ligamentosarriba citados se distienden.
mentos.
Ahora se puede entender por que las superficies
Globalmente (Fig. 41: astrágalo ycalcáneo en visión ante-
riores del calcáneo no se prolongan hasta el escafo
frontal), las superficies articulares están dispue i-
stas de des: una superficie articular, sujeta por una consol
acuerdo con un eje xx” oblicuo de arriba abajo a
y de ósea, y por lo tanto rígida, no permitiría estos despla
dentro a fuera, inclinado 45* sobre la horizontal -
sirve, grosso modo, de charnela, permitiendo
y que zamientosrelativos del escafoides en relación al calcá-
desplazamientos del escafoides y del cuboides hacia
los neo. Porel contrario, la ligera superficie del ligame
n-
abajo y adentro (flechas Esc y Cub) o hacia arriba to glenoideo b es indispensable, como se podrá com-
y probar más adelante (pág. 230),para la elasticidad del
afuera. La superficie de la cabeza astragalina, ovalad
a, arco interno de la bóveda plantar.
con un gran eje yy? inclinado 45* sobre la horizonta]
Los movimientos del cuboides sobre el caleáneo
(ángulo “de rotación” del astrágalo), está elonga
da en están muy limitados hacia arriba (Fig. 46: visión
el sentido del movimiento.
interna) por dos factores:
Los desplazamientos del escafoides sobre la cabeza
* la prominencia de la apófisis mayor (flech
del astrágalo se efectúan hacia dentro (Fig. 42) y hacia a
negra) del calcáneo, verdadero espolón consti
abajo (Fig, 43), debido a la tracción del músculotibia] tu-
yendo un tope en la parte superior de la interlínea;
posterior TP, cuyo tendón se inserta en el tubérculo
* la tensión del potente ligamento calcaneo-
del escafoides. La tensión del ligamento astragalona-
cuboideo plantar f, que limita de inmediato el
vicular dorsal a limita este movimiento. El cambio de bos-
tezo inferior a de la interlinea;
orientación del escafoides conlleva, por mediac
ión de Sin embargo, hacia abajo (Fig, 47) el cuboides se des-
los cuneiformes y de los tres primeros metatarsianos,
liza con facilidad por la convexidaddela carilla calcá-
la aducción y el hundimiento del arco interno
de la nea. Sólo lo detiene la tensión del haz externo e del
bóveda plantar (véase pág. 228).
Simultáneamente, el escafoides se desplaza en rela- ligamento bifurcado.
En sentido transversal (Fig. 48: corte horizo
ción al calcáneo: en la posición de eversión ( Fig, 44: ntal
según el nivel AB de la figura 41), el deslizamient
visión superior, se ha extirpado el astrágalo) el liga- o
del cuboides es más fácil hacia dentro. limitado tan
mento glenoideo b, el borde inferior del ligame
nto sólo por la tensión del ligamento calcaneocubo
deltoideo e y el haz interno del ligamento bifurcado ideo
d dorsal g. En resumen, se puede afirmar que el despla
se tensan:; la contracción del TP durante el movim -
ien- zamiento del cuboides se realiza preferentemente
to de inversión (Fig, 45) aproxima el escafoides al
hacia abajo y hacia dentro,

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E
E

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$
g
úl
Funcionamiento global de las
articulaciones del tarso posterior
Al observar y manipular una preparación anatómica
pié hacia delante y adentro (Fig. 49: flecha roja).
del tarso posterior, un hecho resulta evidente: todas
Al mismo tiempo, gira en torno a un eje anteropos-

.
estas articulaciones constituyen un conjuntofuncional terior que pasa por el ligamento bifurcado, que de
indisociable, el complejo articular del retropié, cuyo
este modo trabaja en elongación-torsión. Esta rota-
papel es el de adaptar la orientación y la forma de la
ción, consecuencia del ascenso del escafoides y del
totalidad de la bóveda plantar.
descenso del cuboides, realiza una supinación (fle-
Las articulaciones subastragalina y mediotarsiana cha roja): la planta del pie “mira” hacia dentro
están mecánicamente unidas y equivalen,todas juntas,
debido al descenso del arco externo —la carilla
a unasola articulación, con un grado de libertad en
cuboidea que corresponde al 5% metatarsiano Vm
tomo al eje de Henke mn (véase también el modelo
mira hacia abajo y hacia delante— y por ascenso del
del pie al final de este volumen).
arco interno —la carilla para el primer cuneiforme
Los esquemas de esta página muestran los cuatro hue- le del escafoides mira hacia delante,
sos del tarso posterior desde dos puntos de vista dife-
rentes: visiones anteroexternas (Figs. 49 y 51) y
Movimiento de eversión (Figs. 51 y 52):
visiones anteriores (Figs. 50 y 32). En cada uno de * El músculo peroneo corto, que se inserta en la apó-
estos puntos de vista se han yuxtapuesto en el sentido fisis estiloides del 5? metatarsiano, desplaza el
horizontal las posiciones que corresponden a la inver-
cuboides hacia fuera y atrás.
sión Inv (Figs, 49 y 50) y a la eversión Ev (Figs. 51
* El cuboides desplaza el escafoides que deja al des-
y 52). De este modo, es posible observar los cambios
cubierto la porción superointerna de la cabeza del
de orientación del escafoides y del cuboides en rela-
astrágalo d.
ción al astrágalo que, por definición, permanece fijo. * Al igual que el calcáneo, que se desplaza hacia
atrás, por debajo del astrágalo.
Movimiento de inversión (Figs, 49 y 50): El senodeltarso se cierra (Fig. 51) y el movimien-
* El músculo tibial posterior desplaza el escafoides to se detiene por el impacto del astrágalo contra el
Esc, que deja al decubierto la parte superoexterna suelo del seno del tarso.
de la cabeza del astrágalo d: * La parte posterosuperior del tálamo queda al descu-
* El escafoides desplaza el cuboides Cub mediante bierto.
los ligamentos cuboideonaviculares;
El cuboides, a su vez, desplaza al calcáneo Calc, En resumen:
-

que se introduce, por delante, debajo del astrágalo + Tanto el escafoides como el cuboides (Fig. 52) se
Astr: desplazan hacia fuera (flecha azul Ab), lo que diri-
Elseno deltarso se abre al máximo(Fig. 49), mien- ge el antepié hacia delante y hacia fuera (Fig. 51,
tras los dos haces del ligamento interóseo (1 y 2) se flecha azul).
tensan;
* Al mismo tiempo, gira sobre sí mismo en el sentido
El tálamo a queda al descubierto en su porción de la pronación (flecha azul) debido al descenso
anteroinferior, mientras que la interlínea calcáneo- del escafoides y la abducción del cuboides, cuya
astragalina se entreabre por arriba y por detrás. carilla Vm mira hacia delante y hacia fuera.

En resumen:
EE * El escafoides y el cuboides (Fig. 50) se desplazan
hacia dentro (flecha roja Ad), lo que dirige el ante-
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Fig. 49

199
El cardán heterocinético del retropié
El eje de Henke que se acaba de definir, no es. como * la articulación trapezometacarpiana, segunda
se podría imaginar, un eje fijo e inmutable; en realidad articulación en silla, cuyo funcionamiento se ha
es un eje evolutivo, lo que significa que se desplaza en analizado muy exhaustivamente (véase tomo 1).
el transcurso del movimiento. Esto se puede deducir del En lo que conciernealretropié, la gran diferencia resi-
examende las sucesivas radiografías del tarso posterior, de en el hecho de que se trata de un “cardán heteroci-
obtenidas durante el movimiento de inversión-eversión: nético”. Esto significa que el cardán no es “regular”:
cuando se crean los centros instantáneos de rotación en sus ejes, en vez de ser perpendiculares entre si en el
los pares de radiografías, no coinciden entre sí. Se espacio —se dice que son “ortogonales”—, son oblicuos
puede plantear entoncesla hipótesis de un eje de Henke el uno con respecto al otro. Para materializar este
evolutivo (Fig. 53) entre una posición de partida 1 y hecho (Fig. 35), se ha superpuesto sobre un esquema
unaposición de llegada 2, describiendo entre estas dos del tobillo el modelo mecánico de este cardán hetero-
posiciones extremas un “plano inclinado” que contenga cinético, en donde se pueden observar:
sus posiciones intermedias. Resta por hacer la * el esqueleto de la pierna A y el del antepié B:
demostración matemática por ordenador. * el eje XX” de la articulación talocrural, transver-
Por lo tanto, a la altura del retropié existen dos ejes sal, pero ligeramente oblicuo hacia delante y a den-
sucesivos, no paralelos, el eje de la articulación talo- tro;
erural y el eje de Henke, representando, como se * el eje de Henke YY, oblicuo de atrás adelante, de
acaba de ver, el eje global de las articulaciones subas- abajo arriba y de fuera adentro;
tragalina y la mediotarsiana. Se puede, pues, con- * una pieza intermedia C, que no tiene ningún equi-
siderar el cardán como un modelo mecánico del com- valente óseo, tetraedro deformado, cuyas dos aris-
plejo articular del retropié. fas opuestas están ocupadas por los dos ejes del
En mecánica industrial, el cardán se define como una cardán.
articulación con dos ejes perpendiculares entre sí, com- La no “ortogonalidad” de estos ejes crea direccio-
prendida entre dos árboles (Fig, 54). Tales articulacio- nes preferenciales en los movimientos del complejo
nes transmiten el movimiento de rotación de un árbol al articular del retropié, los músculos, que se organizan
otro, sea cual fuere el ángulo formadoentre ellos: en los en relación a estos dos ejes (véase pág. 220), sólo pue-
automóviles existe una “tracción delantera” entre el den realizar dos tipos de movimientos, quedando los
árbol motor de cada una de las ruedas delanteras y su restantes mecánicamente “prohibidos”:
eje. Se las denomina “articulación homocinética”, * la inversión (Fig. 56), que dirige el pie hacia la
puesto que el par motor permanece igual a sí mismo extensión y orienta la planta hacia dentro:
independientemente de las posiciones relativas. + la eversión (Fig. 57), que flexiona el pie sobre la
En biomecánica se conocen tres articulaciones de pierna y dirige su planta de modo que queda miran-
este tipo: do hacia fuera.
* la articulación esternocostoclavicular, articulación La comprensión del mecanismo de este “cardán hete-
“en silla”;
rocinético” es fundamental para interpretar las accio-
* la articulación radiocarpiana, que es un complejo nes musculares, la orientación de la planta del pie, su
articular tipo condilea; estática y su dinámica,
a
BIUYIATESA NERETNSINA
n=.
-

CIDE INGA:

Las cadenasligamentosas de
inversión y eversión
Los movimientos de inversión y de eversión del pie
están limitados por dos tipos de resistencias: Limitación del movimiento de eversión
+ los topes óseos, Durante el movimiento de eversión, la superficie pos-
* las cadenas ligamentosas del retropié. terior principal de la cara inferior del astrágalo “des-
ciende” por la pendiente del tálamo para impactar
contra la cara superior del calcáneo, a la altura del
Limitación del movimiento de inversión suelo del seno del tarso; la carilla externa del astrága-
Como se ha podido comprobar con anterioridad. lo, desplazada hacia fuera, impacta contra el maléolo
durante la inversión, el desplazamiento del calcáneo lateral, y lo fractura si el desplazamiento continúa. Por
hacia abajo y adentro provoca un ascenso del astrága- lo tanto, los topes óseos son preponderantes.
lo hacia la parte superior de la superficie talámica La cadena ligamentosa de eversión también incluye
donde no encuentra ningún tope óseo, mientras que la dos lineas:
parte anteroinferior del tálamo permanece al descu- * La linea de tensión principalse inicia en el malé-
bierto; simultáneamente,la cabeza del astrágalo queda olo medial, utilizando los dos planos del haz ante-
al descubierto por el escafoides que se desliza hacia rior del LLI dela articulación talocrural:
abajo y adentro sin ser detenido por ningún tope óseo. = el plano superficial, el ligamento deltoideo 9, la
Por lo tanto, ningún tope óseo limita el movimiento une directamente con el escafoides y el calcáneo,
de inversión, excepto el maléolo medial que mantie- ambos unidos entre si por el ligamento elenoideo
ne hacia dentro la tróclea astragalina, 1
La cadena ligamentosa de inversión es, pues, el - el plano profundo 10 la une al astrágalo median-
único factor que limita este movimiento en el trans- te el haz tibioastragalino (sin representar aquí), y
- 1

curso del cual se puede observar cómo se tensa (Fig. al calcáneo a través del ligamento interóseo 12,
58), siguiendo dos lineas de tensión: — a su vez, el calcáneo está unido al cuboidesy al
* Lalinea de tensión principal que parte del maléolo escafoides por el ligamento bifurcado, desdobla-
lateral, después sigue el haz anterior 1 del ligamen- do en dos haces, el cuboideo 7 y el navicular 3:
to colateral peroneo de la articulación talocrural, se se puede constatar que este ligamento garantiza
desdobla hacia el calcáneo y el cuboides pasando la cohesión entre los tres huesos en el transcurso
porel ligamento interóseo 2 y 3, el haz calcaneocu- tanto de la inversión como de la eversión:
boideo del ligamento bifurcado 7 (rama externa), el = la unión plantar está asegurada por el gran liga-
ligamento calcaneocuboideo superoexterno 6 o dor- mento calcaneocuboideo plantar (sin representar
sal, el ligamento calcaneocuboideo plantar (sin aqui).
representar aquí), el haz navicular del ligamento * La línea de tensión accesoria se origina en el malé-
bifurcado 8. a partir del astrágalo, la tensión se olo lateral,
transmite al escafoides mediante el ligamento astra- — por un lado, el haz posterior del LLE de la arti-
galonavicular dorsal 5. culación talocrural (sin representar aquí) hacia el
La línea de tensión accesoria se inicia en el malélo astrágalo y. desde aqui, hacia el calcáneo merced
interno, sigue el haz posterior del LLI de la articu- al ligamento astrágalo-calcáneo lateral 13:
lación talocrural (sin representar aquí), y el liga- = por otro lado, a través del haz medio del LLE de
mento astrágalo-calcáneo posterior (sin representar la articulación talocrural 4 directamente hacia el
BIINTEPA Ed SEFTUCIRA

aqui). calcáneo.
Como relevo ligamentoso, el astrágalo constituye, En resumen,el relevo astragalino recibe dos llegadas
durante la inversión, dos puntos de llegada y tres y es el origen de dos salidas ligamentosas.
puntos de partida ligamentosos, Globalmente, se puede deducir que la inversión
rompelos ligamentos. y en particular el haz anterior
del LLEde la articulación talocrural, y que la ever-
sión fractura los maléolos y el externo en primer
lugar.
“WIEDICINA

Las articulaciones cuneonaviculares,


intercuneales y tarsometatarsianas
»P,

Todas estas articulaciones són artrodias que realizan La base del segundo meta M2 se encaja en la mortaja
movimientos de deslizamiento y de apertura de escasa de las tres cuñas compuesta por: la carilla interna
amplitud. llmC3 de la tercera cuña C3, la carilla anterior
En una visión anterior del escafoides y del cuboides lImC2 de la segunda cuña C2 y la carilla externa
(Fig. 60: visión frontal) se pueden distinguir tres lImC1 de la primera cuña Cl, Además, está sujeta por
carillas (le, Me, Me) que articulan el escafoides Esc potentes ligamentos, fáciles de distinguir (Fig. 62)
con la primera, segunda y tercera cuñas, y tres carillas cuando se abre la articulación por arriba, se hace girar
más que articulan el cuboides Cub con el quinto meta- sobre su eje al primer metatarsiano (flecha 1) y se des-
tarsiano Vm, cuarto metatarsiano 1Vm y tercera cuña plaza hacia fuera al tercer metatarsiano (flecha 2)
TIP c; además, el cuboides sujeta el extremo izquierdo Entonces se puede observar:
del escafoides mediante la articulación escafocuboi- * por dentro, el potente ligamento bifurcado 18, que
dea (flechas). se extiende desde la cara externa de la primera cuña
En una visión anteroexterna (Figura 61: represen- a la cara interna de la base del segundo metatarsia-
tada abierta) se puede observar cómoel bloque de las no. Es la clave de la desarticulación:
tres cuñas C1, C2 y C3 se articula con el escafoides y * por fuera, un sistema ligamentoso que incluye
el cuboides: la doble flecha indica cómo la tercera fibras directas 21 entre C2 y M2 y 22 entre C3 y
cuña reposa sobre el cuboides, en una carilla MIP'e M3 y fibras cruzadas 23 entre C3 y M2 y 24 entre
localizada delante mismo de la carilla de la articula- C2 y M3.
ción con el escafoides conformando la articulación Por otra parte, la solidez de la articulación tar-
cuboideocuneal. sometatarsiana está asegurada por numerosos liga-
Las articulaciones intercuneales comprenden (Fig. mentos (Fig. 64: visión dorsal y Fig. 65: visión plan-
62: visión superior de las articulaciones cuneonavi- tar) que se expanden desde la base de cada metatar-
culares, intercuneales y la tarsometatarsiana par- siano hasta el hueso correspondiente del tarso y hacia
cialmente) cada una carillas y ligamentos interóseos: la base de los metatarsianos vecinos. En particular, en
entre la primera y segunda cuña se ha seccionado el la cara dorsal (Fig. 64) existen ligamentos que se
ligamento interóseo 19: entre la segunda y tercera expanden desde la base del segundo metatarsiano
cuña, este ligamento 20 se ha dejado intacto. hacia todos los huesos vecinos. y hacia la cara plantar
La articulación tarsometatarsiana, permite observar (Fig. 65) de los ligamentos extendidos de la primera
(Fig. 64: visión superior), por un lado, las tres cuñas cuña a los tres primeros metatarsianos. En el lado
C1, C2 y (3 por dentro y el Cub por fuera; por otro plantar de la base del primer metatarsiano se inserta el
lado, la base de los cinco metatarsianos Ml, M2, M3, tendón del músculo peroneo largo PLtras recorrer su
MA y MS. Está compuesta por una sucesión de artro- corredera plantar (flecha blanca 25). En la apófisis
dias intimamente imbricadas. En una visión dorsal de estiloides del quinto metatarsiano se inserta el tendón
la articulación abierta (Fig, 63 según Rouviére) se pue- del músculo peroneo corto PC. La interlinea tarso-
den distinguir las distintas carillas del tarso y las cari- metatarsiana está representada en estas dos figuras
llas que corresponden a la base de los metatarsianos. por una linea discontinuaroja.

z
Ek
ES
E

y
e
IIImC3 a
24 $
22

M3

205
Movimientos en las articulaciones
del tarso anterior y en la articulación
tarsometatarsiana
Las articulaciones intercuneales (Fig. 66: corte
frontal) permiten ligeros movimientos verticales tras una prolongación idónea, cerca de la cabeza del
que primer metatarsiano.
modifican la curva transversal de la bóveda plantar
Porlo tanto,el eje de flexoextensión de los metatarsia-
(véase pág. 240). La tercera cuña C3 descansa
sobre nos localizados en los extremos. los más móviles,
el cuboides Cub, cuyo tercio interno al completo no
es perpendicular al eje longitudinal de estos metata
(sombreado) sirve de apovo al arco formado por los r-
sianos, sino oblicuo. En consecuencia, dichos
cunelformes. meta-
tarsianos no se desplazan en un plano sagital
En sentido longitudinal (Fig. 67: corte sagital), los , sino
en una superficie cónica; cuando se flexionan.
ligeros desplazamientos de las cuñas con respecto se des-
al plazan al mismo tiempo en sentido lateral hacia
escafoides Esc contribuyen a la modificación de la el
curva del arco interno (véase pág. 236).
eje del pie (Fig. 70: visión esquemática SUperocx-
terna de la interlínea tarsometatarsiana con
Los movimientos en la articulación tarso- los dos
metatarsianos localizados en los extremos).
metatarsiana se pueden deducir según la forma de la
* El movimiento aa” de la cabeza del primer metata
interlinea tarsometatarsiana y según la orientación de r-
siano conlleva una componente de flexión F
las superficies articulares, perfectamente descritas por y una
componente de abducción Ab de 15? (según Fick);
la anatomía clásica (Fig. 68: visión superior):
* simétricamente, el movimiento bb' de la cabez
* En conjunto,la interlínea tarsometatarsiana es obli- a del
quinto metatarsiano se compone de una flexión
cua hacia dentro y afuera, de arriba abajo y F
de asociada a una aducción Ad.
delante a atrás: su porción interna se localiza dos
De este modo, no sólo las cabezas de estos metata
centimetros por delante de la externa. La oblicui- rsia-
nos descienden, sino que se aproximan al eje
dad general de este eje de flexoextensión de los del pie,
metatarsianos contribuye,al igual que la oblicuidad lo que provoca (Fig. 70) un aumento de la curva del
arco anterior y, en consecuencia, un ahondamien
del eje de Henke, a los movimientos de eversión- to de
la parte anterior de la bóveda plantar siguie
inversión (véase modelo mecánico del pie). ndo la
curva a b (línea a trazos roja). A la inversa, la
El avance de las cuñas sigue una progresión geomé- exten-
sión de los metatarsianos se acompaña de su aplana
trica: la tercera cuña C3 sobrepasa 2 mm al
cuboi- -
des Cub; la tercera cuña sobrepasa 4 mm a la segun- miento (véase modelo mecánico del pie al final
del
da C2; la primera cuña C1 sobrepasa $ mm a volumen).
la El movimiento de aproximación de los metatarsiano
segunda. s
Deesta forma, entre las tres cuñasse dibuja la morta- localizados en los extremos también se ve favore
cido
ja en la que se encaja la base del segundo metatar (Fig. 69: visión anterior de las superficies cuboi
sia- de-
ás y cuneales) por la oblicuidad de los ejes
no. Por lo tanto, éste es el menos móvil de todos, transver-
y sales xx? y yy" de sus superficies articulares:
constituye la parte superior de la bóveda planta el movi-
r miento sigue la flecha gruesa en los dos
(véase pág. 240). sentidos.
* Los dos segmentos extremos de la interlínea poseen Estos movimientos de ahondamiento y aplanamiento
del arco interior están esquematizados en un
corte
3
una oblicuidad opuesta: la interlínea MI/CI
, obli- reducido (Fig. 71).
cua hacia delante y afuera, cae, cuando se prolonga,
En definitiva, las modificaciones de la curva del
en medio del quinto metatarsiano: la interlí arco
Q MS/Cub, oblicua hacia delante y adentro,
nea interno anterior son la consecuencia directa de los movi-
a finaliza, mientos acaecidos en la interlínea tarsometatarsiana.
E

E
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p

a
Dr
La extensión de los dedos
Nose van a describir las articulaciones metatarsofa-
este músculo es extensor de la articulación metatarso-
lángicas y las articulaciones interfalángicas de los
falángica de los cuatro primeros dedos (Fig. 74),
dedos de los pies, ya que son similares a las de los El músculo extensor largo de los dedos y el múscu-
dedos de las manos (véase tomo 1); las únicas dife-
lo extensor corto del dedo gordo se localizan en el
rencias son de carácter funcional e implican, princi- compartimento anterior de la pierna, sus tendones se
palmente a las articulaciónes metatarsofalángicas. De insertan en las falanges de acuerdo con las modalida-
hecho, mientras que en el caso de las articulaciones des que se analizarán más adelante (véase pág. 214)
metacarpofalángicas la flexión supera la extensión, en El tendón del músculo extensor largo de los dedos
el caso de las articulaciones metatarsofalángicas la (Fig. 75) se dirige a la cara anterior de la garganta del
extensión supera la flexión: pie por la fronda externa del ligamento frondiforme,
+ la extensión activa es de 50-60* en comparación
a se subdivide en cuatro tendones que se insertarán en
los 30-40" de la flexión activa;
los cuatro últimos dedostras haber pasado por debajo
+ la extensión pasiva (Fig. 72), imprescindible en la de la lámina inferior del ligamento anular anterio
última fase del paso, alcanza o sobrepasa los 90en r
(véase también Fig. 98). Por lo tanto, el quinto dedo
comparación a los 45-50? de la flexión pasiva. sólo se extiende mediante el músculo extensor largo
Los movimientosde lateralidad de los dedos del pie
de los dedos. Este músculo, como su nombre indica.
en las articulaciones metatarsofalángicas son de es extensor de los dedos, pero también es, sobre todo.
menor amplitud que los de los dedos de la mano. En flexor del tobillo (véase pág. 220). Para que su acción
particular, el dedo gordo del hombre, a diferencia de] en los dedos sea pura, se debe asociar la contracción
mono, ha perdido todas las posibilidades de oposición, sinérgica-antagonista de los músculos extensores del
lo que traduce la adaptación del pie humano a la mar. tobillo, principalmente el músculo triceps sural, repre-
cha bípeda en el suelo. sentado aquí por una flecha blanca.
La extensión activa de los dedos del pie se debe a
El tendón del músculo extensor corto del dedo
tres músculos: dos músculos extrinsecos, el músculo gordo (Fig. 76) pasa por debajo de la lámina superior
éxtensor corto del dedo gordo y el músculo extensor del ligamento anular anterior. en la fronda interna del
largo de los dedos, y un músculo intrínseco, el exten- ligamento frondiforme, para, a continuación, pasar
sor corto de los dedos. por debajo de la lámina inferior (véase también Fig.
El músculo extensor corto de los dedos (Fig. 73) se 98) y terminar en las dos falanges del dedo gordo: en
localiza enteramente en el dorso del pie. Los cuatro los bordes laterales de la primera y en la cara dorsal de
Cuerpos carnosos que lo componen tienen una inser-
la base de la segunda. Por lo tanto, es extensor del
ción común en el suelo calcáneo del seno del tarso, en dedo gordo, pero también y, sobre todo, flexor de
el desdoblamiento de origen del ligamento anular tobillo, Como en el caso del músculo extensor largo
anterior de la garganta del pie. Los cuatro tendones de de los dedos, la contracción sinérgica-antagonista de
poco espesor que los prolongan se unen con el tendón
los músculos extensores del tobillo es necesaria para
extensor de los cuatro primeros dedos, excepto en el que su acción sobre el dedo gordo sea pura.
caso del primero que se inserta directamente en la cara
Para Duchenne de Boulogne, el verdadero extensor de
dorsal de la primera falange del dedo gordo. El quin- los dedos del pie es el músculo extensor corto de los
to dedo carece de músculo extensor corto. Por lo tanto,
dedos, más adelante se justificará esta afirmación.

3
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y
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Los compartimentosde la pierna
Al igual que el antebrazo contiene los músculos extrínse- profunda de la aponeurosis superficial en su cuadran-
cos de la mano y de los dedos,la pierna alberga los mús- te superior 7. El vientre muscular, que ocupa la mitad
culos extrinsecos del pie y de los dedos del pie. Como interna del compartimento, se prolonga mediante un
puede apreciarse de forma sencilla en dos cortes de la potente tendón TA, sujeto a la cara anterior del tobillo
pierna, uno en eltercio anterior (Fig.77: parte inferior por el ligamento anular anterior del empeine, com-
de un corte de la pierna derecha) y otro a mitad de la puesto por dos láminas,la lamina superior 8 y la lámi-
pierna (Fig. 79: idem), los músculos envuelven los dos na inferior 9;
huesos de la pierna, la Tibia Tib y el Peroné Pe. Entre - el músculo extensor largo del dedo gordo 10, situa-
estos dos huesos se extiende la membrana interósea 1, do más abajo que el primero,se inserta en la cara inter-
que conforma un tabique central y la pierna está envuel- na del peroné y en la membrana interósea. Su tendón
ta por la aponeurosis superficial 2, que le una propor- ELDG es paralelo al anterior y pasa por debajo de las
ciona una funda continua e inextensible. En el lado inter- dos láminas del ligamento anular anterior del pie;
no la aponeurosis superficial cubre directamente la cara = el músculo extensor largo de los dedos 11, se inser-
interna de la tibia, que se localiza así inmediatamente ta por arriba y por fuera del precedente sobre el pero-
debajo de la piel; sin embargo, en el lado externo, el né, la membrana interósea y la cara profunda de la
peroné se localiza en profundidad y queda unida a la apo- aponeurosis superficial en su cuarto superior 12. Su
neurosis superficial por dos tabiques fibrosos: el tabi- tendón ELD desciende en paralelo por fuera de los
que intermuscular externo 3 y el tabique anteroexter- anteriores y pasa por debajo del ligamento anterior del
no 4. También puede observarse en estos dos cortes empeine, por su lado externo;
(Figs. 77 y79), en el tejido celular subcutáneo, las dos — el músculo tercer peroneo 13, inconstante, se origina
venas safenas, la mayor Sma y la menor Sme. en la mitad inferior de la cara externa del peroné, y su
De esta forma se hallan constituidos tres espacios y cua- tendón 3P bastante delgado pasa por debajo del liga-
“MS Y

tro compartimentos (Fig, 78: visión externa en pers- mento anterior del empeine, sobre su borde externo,
pectiva, la tibia se ha seccionado a un nivel más alto La arteria tibial anterior 14 desciende junto a sus venas
que el peroné): satélites, pegada al tabique interóseo, en la profundidad
— en el esqueleto de la pierna, a la altura del tabique inte- del compartimento en el que penetra por un orificio con-
róseo y del tabique anteroextreno se localiza el com- formado porla ojiva de dos huesosy el borde superior de
partimento anterior 1, que contiene los músculos fle- la membrana interósea. Esta arteria está acompañada por
xores del tobillo y los músculos extensores de los el nervio tibial anterior 15 (representados en los cortes).
dedos de los pies; El compartimentoanterior (Fig. 81: visión externa de
- en la cara anteroexterna del peroné, entre los dos tabi- la pierna) contiene los dos músculos peroneos:
ques intramuscular externo y anterointerno se localiza — el músculo peroneo largo 16, que se inserta 17, en
el compartimento anterior 2, ocupado por los mús- cuanto a sus inserciones más altas, en la cara externa
culos peroneos; del peroné, el tabique intramuscular externo 3, el tabi-
— por detrás del esqueleto de la pierna, de la membrana que intramuscular anterior 4 y la cara profunda de la
interósea y del tabique intramuscular externo se loca- aponeurosis superficial en su cuarto superior. Su ten-
liza el compartimento posterior, éste está subdividi- dón 18 se extiende hacia el borde posterior del maléo-
do a su vez en dos espacios por la aponeurosis profun- lo lateral;
da 5, que se extiende desde el borde interno de la tibia - el músculo peroneo corto 19 se inserta por debajo del
al borde posteroexterno del peroné; anterior en una zona 20 que se extiende sobre la cara
- delimita junto con el esqueleto y la membrana interó- externa del peroné y los dos tabiques. Su tendón 21
sea el compartimento profundo de la pierna 3, que desciende paralelo por delante del anterior, para desli-
BIPSLUOTECA SB MEDICINA

contiene los músculos flexiores de los dedos de los zarse con él por una corredera osteofibrosa en el
pies y algunos músculos extensores de la articulación borde posterior del maléolo lateral, en la que permane-
talocrural; cen sea cual sea la posición del tobillo, En el extremo
- por detrás de la aponeurosis profunda se localiza el de esta corredera, cambian de dirección, hacia el borde
compartimento superficial de la pierna 4, delimitado externo del cuboides.
porla aponeurosis superficial y que contiene el poten- La arteria peronea 22, acompañada por el nervio
te músculo extensor de la articulación astragalina, el peroneo 23 (representado en los cortes), penetra en el
músculo triceps sural. compartimento por su parte superior atravesandoel tabi-
El compartimento anterior (Fig. 80: visión anterior que externo. Envía una rama a través del tabique antero-
de la pierna) está ocupado, de dentro hacia fuera, por externo 24 que se anastomosa hacia la arteria tibial ante-
cuatro músculos: rior. A continuación, se expande hacia el compartimento
— el músculo tibial anterior 6, que se inserta en la tibia, anteroexterno y, a mitad de la pierna, perfora el tabique
la mitad interna de la membrana interósea 1, la cara anteroexterno 25 para unirse a la arteria tibial anterior.
Sr TA
al

Las leyendas son comunes a todas las figuras de esta página y de las páginas siguientes.
NIA

Los compartimentos dela


AA I

pierna (continuación)
El espacio posterior está conformado por dos compar- hueso sesamoideo, presenta la particularidad de
timentos, el compartimento profundo y el comparti- estar provisto de un tendón 38 de pequeño calibre.
mento superficial, pero muy largo prácticamente de la misma longi-
El compartimento posterior profundo (Fig. 82: tud que la pierna— que se desplaza por el borde
visión posterior) cuenta con cuatro músculos: interno del músculo sóleo, y después porel del ten-
el músculo poplíteo 26, que pertenece a la rodilla. dón calcáneo para insertarse con él sobre el calcá-
Oblicuo hacia arriba y hacia fuera, abandona rápida- neo, Este músculo, débil extensor del tobillo, pre-

ma
mente de la zona; senta, aunque inconstante, un gran interés, ya que
el músculo flexor largo de los dedos 27, el más representa un “banco de tendón” fácil de extirpar
interno, se inserta ampliamente en la mitad interna para realizar un trasplante tendinoso;
de la cara posterior de la tibia. Merced a una arcada El plano superficial (Fig. 84) está compuesto por dos
fibrosa 28 que se extiende hasta el peroné,se inser- músculos, los músculos gastrocnemios que se inser-
ta en este hueso. Su tendón FLD desciende y atra- tan por arriba de la rodilla y son porlo tanto bi articu-
viesa el borde posterior del astrágalo, antes de pasar lares. Tienen un origen diferente, pero se unen en la
por debajo del sustentáculo talo del calcáneo; linea media para acabar juntos en el sistema aponeu-
el músculo tibial posterior 29 que se inserta, como rótico del tendón calcáneo (véase pág. 224):
yase ha tratado con anterioridad (véase Fig. 58, pág. * el músculo gastrocnemio medial 39 se origina en
177), sobre la membrana interósea y sobre los dos el cóndilo interno y en la amplia cintilla tendinosa
huesos. Su tendón TP pasa por debajo del arcada 40 que se inserta por arriba del cóndilo interno. Las
del músculo flexor largo de los dedos (Mecha blan- fibras muscularesy la cintilla bordean por fuera los
ca), para deslizarse por el borde posterior del malé- tendones del músculo semimembranoso 41 y del
olo medial y cambiar de dirección, hacia el antepié; músculo semitendinoso 42, separados por una bolsa
el músculo flexor largo del dedo gordo 30, se serosa (sin representar);
inserta en el peroné, por debajo del anterior, Su ten- el músculo gastrocnemio lateral 43 tiene insercio-
dón FLDG pasa entre los dos tubérculos posteriores nes similares, por arriba del cóndilo externo. Las
del borde posterior del astrágalo. antes de deslizarse fibras musculares y la cintilla tendinosa 44 borde-
por la cara inferior del sustentáculo talo del calcá- an por dentro el tendón del músculo biceps crural
neo para alcanzar el antepié. 45.
El compartimento posterior superficial (Figs. 83 Una buena visualización de estos compartimentos es
y 84) está conformado esencialmente por el múscu- esencial para poder entender el síndrome comparti-
lo triceps sural TS que se estructura en dos planos: mental. frecuente en traumatología. Una alteración
un plano profundo y un plano superficial. en el retorno venoso, originada por un traumatismo,
El plano profundo (Fig. 83) está compuesto por dos puede ser la causa de un edema de los músculos con-
músculos: tenidos en el compartimento, lo que aumenta la pre-
* el músculo sóleo 31, músculo amplio que se origi- sión en el compartimento, que por un efecto de “cir-
na en una resistente apófisis 32 y que se inserta en culo vicioso” agravará a su vez el éxtasis venoso y
doslíneas 33 localizadas, una por debajo del múscu- porlo tanto el edema. El aumento de la presión en el
lo sóleo, y otra sobre la cabeza del peroné. Entre compartimento acabará interrumpiendo la circula-
estas dos inserciones se expande una arcada fibrosa
BIPLOTECA TEMEDICINA

ción arterial. comprometiendo la vitalidad del extre-


34 bajo la cual la arteria tibial posterior acompaña- mo del miembro, y sobre todo, privará a los nervios
da por el nervio tibial posterior 37 (visible en los incluidos en el compartimento de su aporte sangui-
cortes), se desliza para penetrar en el compartimen- neo, con el riesgo de destruir la conducción nerviosa,
to profundo y bifurcarse en arteria tibial posterior y finalmente, destruir los nervios. El diagnóstico de
35 y arteria peronea 22. El vientre muscular finali- síndrome compartimental debe ser lo más precoz
za en una amplia apófisis que participa en la consti- posible, con el objetivo de aplicar el único tratamien-
tución del tendón calcáneo 36 (véase pág. 224); to posible: la aponeurectomía superficial que, dismi-
el músculo plantar 37 dotado de un pequeño vien- nuyela presión en el compartimento e interrumpeasí
tre muscular que se inserta en el cóndilo externo y el circulo vicioso.
Músculos interóseos y lumbricales
Los músculos interóseos, al igual que en la mano, se
El tendón del músculo flexor profundo de los dedos
dividen en dorsales y palmares (en el caso del pie se 19 actúa como el FPD de los dedos (Fig. 88 y Fig.
les denomina plantares), aunque su disposición es un
97): pasa próximoal fibrocartilago glenoideo 10 de la
tanto diferente (Fig. 85: corte frontal, fragmento articulación metatarsofalángica para, a continuación.
posterior): los cuatro músculos interóseos dorsales
perforar el tendón del músculo flexor corto de los
1 están centrados en el segundo metatarsiano (en vez dedos 24 y finalizar en la base de la tercera falange.
de en el tercero comoes el caso de la mano) y se inser- Por lo tanto, el músculo flexor corto de los dedos,
tan (flechas blancas) en el segundo dedo (1% y 2% inte- músculo intrínseco del pie, es el equivalente del mús-
róseos) o en el dedo más próximoal segundo: 3" inte- culo flexor superficial de los dedos de la mano: super-
róseo en el 3* dedo, 4? interóseo en el 4? dedo ( Fig, ficial, está perforado por el precedente y finaliza en
92). las caras laterales de la segunda falange. El músculo
Los tres músculos interóseos plantares 2 se insertan flexor largo profundo de los dedos flexiona la tercera
todos en el borde interno de los tres últimos metatar- falange sobre la segunda (Fig. 90). El músculo flexor
sianos y terminan (Fig. 93) en el dedo correspondien- corto de los dedos flexiona la segunda falange sobre la
te al metatarsiano de origen. primera, Los músculos interóseos y lumbricales (Fig.
La forma en la que terminan los interóseos del pie 89), son, como en la mano, flexores de la primera
(Fig. 86: visión dorsal del aparato extensor y Fig. falange y extensores de las dos últimas. Desempeñan
88: visión lateral de los músculos de los dedos) es un papel fundamental en la estabilización de los
parecida a la de la mano: dedos. Flexionando la primera falange, proporcionan
+ en la parte lateral de la base de la primera falan- un punto de apoyo sólido a los músculos extensores de
ge 3; los dedos como flexores del tobillo. Cuando los mús-
BY

* mediante una lámina tendinosa 4 en la cintilla late- culos interóseos y lumbricales son insuficientes, se
ral 5 del tendón del músculo extensor. De hecho,el produce una deformación en “martillo” o en
tendón del músculo extensor largo de los dedos “garra” de los dedos del pie (Fig. 91): los músculos
ELD se inserta, como en la mano. en las tres falan- interóseos no estabilizan la primera falange, de forma
ges, por medio de unas fibras en los bordes de la que, debido a la tracción del músculo extensor, se
primera falange 6 (y no en la base); y dos cintillas hiperextiende para deslizarse por la cara dorsal de la
laterales 5 en la base de la tercera falange: cabeza del metatarsiano. En segundo plano, esta
* en la porción superior de la articulación metatarso- deformación se fija por la luxación dorsal de los
falángica (Fig. 87: visión dorsal), el tendón múscu- músculos interóseos, porarriba del eje + de la articu-
lo extensor de los segundo, tercer y cuarto dedos lación metatarsofalángica. Además, las dos últimas
recibe, por su borde externo, el fino tendón ECD falanges se flexionan debido al relativo acortamiento
del músculo extensor corto de los dedos. de los músculos flexores, y esta deformación queda
Para completar el corte (Fig. 85), en la cara dorsal del fija cuandola articulación interfalángica proximal se
pie se localizan los tendones del músculo extensor luxa (Mecha) entre las cintillas laterales del músculo
largo de los dedos ELD, del músculo extensor largo extensor, cuya acción se ve entonces invertida.
del dedo gordo EL.DG, y del músculo extensor corto Como en la mano, la posición de los dedos depende
de los dedos ECD. pues del equilibrio entre los distintos músculos. De
Como en la mano, existen cuatro músculos lumbri- forma que, como afirma Duchenne de Boulogne, sólo
cales (Figs. 85, 87 y 90) anejos a los tendones del el músculo extensor corto de los dedos ECD es real-
músculo flexor largo de los dedos del pie 19 (homólo- mente extensor de los dedos, y si el músculo extensor
BIRLUOTE: NABEDICINA

go al músculo flexor largo de los dedos de la mano largo de los dedos ELD fuese en realidad flexores de
FLD). El tendón de cada lumbrical se dirige hacia tobillo se hubieran fijado directamente en los metatar-
dentro (Fig. 97) para finalizar (Figs. 87 y 88) como un sianos (siempre según Duchenne).
interóseo: en la base de la primera falange 8 y en la
cintilla lateral del músculo extensor 9.
ig. 87 Fig. 86
AA

Músculos de la planta del pie


Los músculos de la planta del pie se disponen, desde tarsofalángica del dedo gordo. Este es el motivo por
la profundidad hasta la superficie, en tres planos. el cual también se les denomina músculos sesamoi-
deos:
El plano profundo = en el lado interno, sesamoideo y falange reciben Yu
Está compuesto por los músculos interóseos dorsales la porción interna del músculo flexor corto del
1 y plantares 2 y los músculos anexos al 5% dedo y al dedo gordo 17 y el músculo aductor 11 que se
dedo gordo. origina en la tuberosidad posterointerna del cal-
* Los músculos interóseos dorsales (Fig. 92: visión cáneo (Fig. 95) y constituye uno de los sostenes
inferior) poseen, además de su participación en la del arco interno (véase Fig. 7, pág. 237);
flexoextensión, una acción de abducción de los - enel lado externo, sesamoideo y falange reciben

ms
dedos con respecto al eje del pie (segundo metatar- las dos porciones del músculo abductor 13 y 14
siano y segundo dedo). La separación del dedo y la porción externa del músculo flexor corto
gordo la realiza el músculo abductor del dedo del dedo gordo 18 que se origina en los huesos
gordo 11 —cuyas inserciones posteriores se locali- del tarso anterior.
zan en la tuberosidad posterointerna del calcáneo— y Los músculos sesamoideos son potentes flexores del
la abducción del quinto dedo la efectúa el músculo dedo gordo: desempeñan un papel importante en la
abductor del quinto dedo 12. Estos dos músculos estabilización del dedo gordo. Su insuficiencia induce
son los equivalentes de los interóseos dorsales. la garra del dedo gordo bajo la acción del músculo
+ Los músculos interóseos plantares 2 (Fig. 93: extensor corto. También son muy activos en la última
visión inferior) aproximan los tres últimos dedosal fase del paso (véase Fig. 50, pág. 247).
segundo. El dedo gordo se aproxima al eje del pie
TY

merced a su abductor, constituido por dos porciones: El plano medio


- el músculo abductor oblicuo 13 que se origina Está formado por los músculos flexores largos (Fig.
en los huesos del tarso anterior; 96). El músculo fexor largo de los dedos 19 cruza
— el músculo abductor transverso 14 que se adhie- por debajo al músculo flexor largo del dedo gordo
re al ligamento glenoideo de las tercera, cuarta y 20 en la salida del canal calcáneo, Posteriormente,
quinta articulaciones metatarsofalángicas y al cambian entre sí una anastomosis tendinosa 21 tras
ligamento intermetatarsiano profundo. Desplaza lo cual el músculo flexor largo de los dedos se divide
directamente hacia fuera la primera falange del en cuatro tendones destinados a los cuatro últimos
dedo gordo y desempeña una función de sostén dedos. Los músculos lumbricales 22 nacen (Fig. 97)
del arco anterior (véase Fig. 28, pág. 241). de dos tendones vecinos excepto el primero 22. Cada
* Los músculos anexos al 5” dedo (Fig. 94: visión tendón perfora para acabar en la tercera falange. La
inferior) son tres y se localizan en el comparti- tracción oblicua de estos tendones se compensa por un
mento plantar externo: músculo aplanado expandido por el eje de la planta
- el músculo oponente del 5” dedo 15 es el más del pie (Fig. 97) entre las tuberosidades posteriores
profundo: se extiende desde el tarso anterior del calcáneo y el borde externo del tendón del 5” meta-
hasta el quinto metatarsiano, tiene una función tarsiano: se trata del músculo cuadrado plantar 23.
análoga, aunque en menorgrado, a la del múscu- Su contracción simultánea corrige las desviaciones
lo oponente de 5% dedo: ahonda la bóveda y el axiales de los tendones.
arco anterior; El músculo flexor largo del dedo gordo 20 (Figs, 94
= los otros dos músculos se insertan ambos en el y 96) se desliza entre los dos sesamoideos para inser-
MPLIOTECA SEMEDICINA

tubérculo externo de la base de la primera falange. tarse en la segunda falange del dedo gordo a la que
Son: el músculo flexor corto del 5” dedo 16, que flexiona con fuerza.
se origina en el tarso anterior y el músculo abduc-
tor del 5* dedo 12, citado anteriormente, cuyas El plano superficial
inserciones posteriores se localizan (Fig. 95) en la Está representado (Fig. 95) por un solo músculo,
tuberosidad posteroexterna del calcáneo y en la incluido como flexor largo en el compartimento plan-
apófisis estiloides del 5" metatarsiano. Es uno de los tar medio, el músculo flexor corto de los dedos 24,
sostenes del arco externo (véase Fig. 18, pág. 239). fijo por detrás en las tuberosidades posteriores del cal-
* Los músculos anexos al dedo gordo (Fig. 94) son cáneo y destinado a los cuatro últimos dedos. Es el
tres y se localizan en el compartimento plantar equivalente del músculo flexor superficial de los
interno (excepto el abductor). Se insertan en los dedos de la mano: sus tendonesestán perforados (Fig,
tubérculoslaterales de la base de la primera falange 97) y se insertan en la segunda falange, a la que fle-
y en los dos huesos sesamoideos anexos a la meta- xionan.
Correderas tendinosas de la garganta
y de la planta del pie
El ligamento anular anterior del tarso (Fig. 98)
adhiere los cuatro tendones anterioresa] esqueleto, en 15) extendidas desde el calcáneo 16 hasta el cuboides
y
la concavidad de la cara anterior de la garganta del pie, la base de todos los metatarsianos + y porlas expansio-
nes terminales del tendón del músculo tibial poster
sirviéndoles de polea de reflexión sea cual sea el ior
grado de flexión del tobillo. Desde su origen en
17. El tendón del músculo peroneo largo se fija en la
el base del 1* metatarsiano 18 y envía expansiones
suelo del seno del tarso, en la cara superior de la apó- al 2
metatarsiano yla 1* cuña. De manera casi consta
fisis mayor del calcáneo, este ligamento se divide nte, en
inmediatamente en dos láminas divergentes: su entrada en la corredera, se localiza un hueso sesg-
moideo 32 que facilita su reflexión.
una lámina inferior a, que se pierde en el borde
Por lo tanto, la cara plantar del tarso está cubier
interno del pie; ta por
una lámina superior b, que termina en la cresta tres sistemas fibrosos (Fig. 100):
tibial cerca del maléolo medial:
* las fibras longitudinales del gran ligamento cal-
cancocuboideo plantar dispuestas en dos capas;
por dentro está atravesada por el tendón del en
múscu- la figura sólo puede observarsela capa profunda 15;
lo tibial anterior 1, cuya vaina serosa asciende dos
* las fibras oblicuas hacia delante y adentro
traveses de dedo por encima de su borde superiors, del
* por fuera está reforzada en profundidad por el liga- tendón del músculo peroneo largo 14;
* las fibras oblicuas hacia delante y afuera de
mento frondiforme, cuvas fibras se originan
y ter- las
minan en el seno del tarso, de modo que forman dos expansiones del tendón del músculo tibial poster
ior
21, destinadas a todos los huesos del tarso
bucles: y del
la fronda interna, que contiene el tendón del metatarso excepto los dos metatarsianos localizados
mús- en los extremos.
culo extensor corto del dedo gordo 2. envuelt
a por Por detrás del maléolo medial (Fig. 101:
una vaina serosa que apenas sobrepasa el ligame visión
nto externa) se deslizan, por correderas y vainas distin
anular porarriba; tas,
emanaciones del ligamento anular interno,
* la fronda externa destinada a los tendonesdel tres tendo-
mús- nes dispuestos de delante atrás y de dentro afuera
culo extensorlargo de los dedos 3 y del múscul :
o ter- el del músculo tibial posterior 19, en contacto con
Cer peroneo 4 envueltos en una vaina serosa
común el maléolo medial: tras haberse reflejado en
localizada un poco más arriba que la anterior. su
corredera 20 sobre el vértice del maléolo, se fija en
El resto de los tendones pasan por las correderas
el tubérculo del escafoides 21 y envía numerosas
retromaleolares,
expansiones plantares 17;
Pordetrás del maléolo lateral se localiza la corredera
+ el del músculo flexor largo de los dedos 22 se des-
retromaleolar externa (Fig, 99: visión externa): en
una liza junto al precedente y junto al borde interno del
corredera osteofibrosa 5 que emana del ligamento anu-
sustentáculo 23 (véase también Fig. 103) antes
lar externo, dos tendones se deslizan paralelos, el del de
músculo peroneo corto 6 porarriba y por delante, ydel atravesar por debajo 24 al tendón del músculo flexor
músculo peroneo largo 7 por detrás y por abajo. Tras largo del dedo gordo;
reflejarse en el vértice del maléolo quedan sujetos a la el del músculo flexor largo del dedo gordo 25
cara externa del calcáneo en dos correderas osteofi- pasa, en primer lugar, entre los dos tubérculos
brosas 8 y9, apoyadas en el tubérculo de los perone
posteriores 26 del astrágalo (véase también pág.
10. Su vaina serosa común se desdobla desde este
os 166), y en segundo lugar, bajo el reborde del
sustentáculo 27 (véase también Fig. 103), de
JE MITECA EMEDICINA

punto, Entonces, el músculo peroneo corto se fija modo


en la que cambia dos veces de dirección.
apófisis estiloides del 5" metatarsiano 11 y la base del
Dos cortes frontales (fragmentos anteriores,
4”. Se ha resecado un pequeño fragmento 12 para com- lado
derecho), cuyo nivel viene especificado por las fle-
probar cuándo el tendón del músculo peroneo largo
chas A y B enlas figuras 99 y 101, ilustran correc
cambia de dirección para introducirse en la corredera ta-
mente las disposiciones de los tendones Y sus vainas
del cuboides 13. A continuación, vuelve a aparecer 14
en las correderas retromaleolares: el corte A (Fig.
en la planta del pie (Fig. 100: visión inferior del
esqueleto del pie), envuelto en una nueva vaina serosa, 102) afecta a los maléolos: el corte B (Fig. 103), más
anterior, se localiza a la altura del sustentáculo
dirigiéndose oblicuamente hacia delante y adentro y del
en tubérculo de los músculos peroneos. De nuevo se
una corredera osteofibrosa formada, por arriba, porel
observan los músculos aductor del dedo gordo
esqueleto y, por abajo, por las fibras del haz superficial 28,
abductor del 5* dedo 31, cuadrado plantar 29 y mús-
del ligamento calcaneocuboideo plantar (haz profundo
culo flexor corto de los dedos 30,
Bn hac ha y - PS
te
Los músculos flexores de tobillo
La movilización del pie y del retropié se efectúa mer- De entre los cuatro músculos flexores del tobillo, dos
ced a los músculos flexores y extensores del tobillo, se insertan directamente en el tarso o en el metatarso:
actuando en relación los ejes del complejo articu- = el músculo tibial anterior TA (Fig. 106) se inserta
lar del tarso posterior, tal como se han definido a en la primera cuña y primer metatarsiano;
propósito del cardán heterocinético (Fig. 55, pág. = el músculo tercer peroneo 3P (Fig. 107), músculo
201). De hecho, parece preferible abandonar el anti- inconstante, aunque con frecuencia (90% de los
guo esquema de Ombrédanne (Fig. 105) en el cual los casos), se Inserta en la base del quinto metatarsiano.
ejes XX” y ZZ' son perpendiculares, ya que no corres- Par lo tanto, su acción en el pie es directa sin necesi-
ponde a la realidad. Por definición, los ejes XX” y dad de ningún auxiliar.
UL” del cardán heterocinético no son perpendiculares No sucede lo mismo con los otros dos músculos fle-
entre sí (Figs. 104 y 105), lo que introduce direccio- xores del tobillo: el músculo extensor largo de los
nes preferentes de movimientos, caracteristica refor- dedos ELD y el músculo extensor corto del dedo
zada por la desigual distribución de los músculos. Los gordo ECDG, que actúan mediante los dedos: si los
dos ejes del cardán determinan cuatro cuadrantes en músculos interóseos Is estabilizan los dedos en ali-
los cuales se distribuyen diez músculos y trece ten- neación normal o flexión (Fig. 107), el músculo
dones(Fig. 104). extensor largo de los dedos es flexor del tobillo, pero
Todos los músculos situados por delante del eje trans- si los músculos interóseos están débiles, la flexión
versal XX? son flexores del tobillo, aunque se pueden del tobillo se realizará a costa de la garra de los
clasificar en dos grupos con respecto al eje de Henke dedos (Fig. 111). Igualmente (Fig. 106), el hecho de
UD”: que los músculos sesamoideos Ss estabilicen el dedo
+ los dos músculos localizados por dentro de este eje, gordo permite al músculo extensor largo del dedo
a saber, el músculo extensor corto del dedo gordo gordo flexionarel tobillo. Cuando los músculos sesa-
7

ECDG y el músculo tibial anterior TA, cuanto moideos están débiles, la acción del músculo exten-
más alejados estén de este eje más aductores y supi- sor largo del dedo gordo sobre el tobillo $e acompa-
nadores serán al mismo tiempo: esto significa que ñará de dedo gordo en garra (Fig. 109).
el músculo tibial anterior es más aductor-supinador Cuando los músculos del compartimento anterior de
que el músculo extensor largo del dedo gordo; la pierna se paralizan o se debilitan, eventualidad
+ los dos músculos localizados por fuera de este eje. relativamente frecuente en el caso de patología, no se
a saber, el músculo extensor largo de los dedos puede elevar la punta del pie (Fig. 108): se habla
ELD yel músculo tercer peroneo 3P, son abduc- entonces de “pie equino”(el caballo, eques en latín,
tores y pronadores al mismo tiempo. Por la misma realiza la marcha sobre la punta de sus dedos).
razón, el músculo peroneo es más abductor-prona- Durante la marcha, el individuo se ve forzado a
dor que el músculo extensor largo de los dedos. levantar la pierna para que la punta del pie no arras-
Para conseguir una flexión pura de tobillo, sin com- tre porel suelo: es la marcha “en steppage”, término
ponente de aducción-supinación o de abducción- originario de step, que significa “paso”. En algunos
pronación, es necesario que estos dos grupos muscu- casos, el músculo extensor largo de los dedos con-
lares actúen simultánea y equilibradamente; son, por serva cierta eficacia (Fig. 109): el pie, aunque caído,
lo tanto, antagonistas-sinergistas (estas acciones está desviado hacia fuera, se trata entonces de un pie
pueden reproducirse en el modelo mecánico del pie “equinovalgo”,
del final del volumen).
IOTECA NEMEDICINA
“dl
A
El músculo tríceps sural
Los músculos extensores del tobillo pasan todos por medial) 8, constante, la bolsa externa del músculo
detrás del eje XX” de flexoextensión (Fig. 105, pág. biceps femoral y del músculo gastrocnemio (cabeza
2211). En teoría, existen pues seis músculos extenso- lateral) 9, inconstante; bolsas donde se localizan los
res de la articulación talocrural (sin contar el mús- quistes popliteos. Músculos gastrocnemios y sóleo
culo plantar, ya que se puede omitir totalmente). En finalizan en un sistema aponeurótico complejo, des-
la práctica, sólo el músculo triceps sural es eficaz: crito en la página siguiente, que origina el tendón cal-
desde luego, es uno de los músculos más potentes del cáneo propiamente dicho.
cuerpo, después del músculo glúteo mayor y del mús- La longitud de las distintas porciones del músculo
culo cuádriceps femoral. Por otra parte, su posición triceps sural (Fig. 113: visión de perfil) es ligera-
ligeramente axial lo convierte en todo un extensor. mente desigual: la longitud del músculo sóleo Ls es de
Como su nombre indica, el músculo triceps sural está 44 mm, la de los músculos gastrocnemios Lg es de 39
formado por tres cuerpos musculares (Fig. 112: mm. Esto explica el hecho de que la eficacia de los
visión posterior) que poseen un tendón terminal músculos gastrocnemios, biarticulares, esté supedita-
común, el tendón calcáneo 1, que se inserta en la cara da al grado de flexión de la rodilla (Fig. 114: visión de
posterior del calcáneo (véase página siguiente). De las perfil, rodilla flexionada): entre la flexión y la exten-
tres porciones, tan sólo una es mono articular, el mús- sión máximas, el desplazamiento de la inserción supe-
culo sóleo 2: que se inserta a la vez en la tibia y en el rior de los gastrocnemios comporta un alargamiento o
peroné y en la arcada fibrosa del músculo sóleo 3 un acortamiento relativo e igual o superior a su longi-
(observable transparente) que unifica estas dos inser- tud Lg. En consecuencia, cuando la rodilla está exten-
ciones. Músculo profundo, representado aqui a través dida (Fig. 117), los músculos gastrocnemios, estirados
de los músculos gastrocnemios, sólo aparece en la pasivamente, pueden desarrollar su máxima potencia:
parte inferior de la pierna, a un lado y otro del tendón esta disposición permite transferir al tobillo parte de la
calcáneo. Las otras dos porciones son biarticulares; se potencia del músculo cuádriceps femoral. Sin embar-
trata de los músculos gastrocnemios. El músculo gas- go, cuando la rodilla está flexionada (Fig. 117), los
trocnemio lateral 4 se inserta por arriba del cóndilo músculos gastrocnemios totalmente distendidos —e
externo del fémur y en la cáscara condilea externa, mayor que Lg-, pierden toda eficacia, sólo interviene
que contiene a veces un sesamoideo. El músculo gas- el músculo sóleo, aunque su potencia seria insuficien-
trocnemio medial 5 se inserta a la altura del cóndilo te para asumir la marcha, la carrera o el salto si las
y de la cáscara condilea internos. Ambas porciones citadas actividades no implicaran necesariamente la
carnosas convergen en la linea media, constituyendo extensión de la rodilla. Por lo tanto, los músculos gas-
la V inferior del rombo popliteo 1. Están sujetos late- trocnemios no son flexores de la rodilla.
ralmente porlos tendones de los músculos isquiotibia- Todos los movimientos en los que intervienen la
les, cuya divergencia forma la V superior invertida del extensión de la rodilla y la de tobillo a la vez, como
rombo popliteo: el músculo bíceps femoral 6 por trepar (Fig. 116) o la carrera (Figs. 118 y 119), favo-
fuera, los músculos de la pata de ganso 7 por dentro; recen la acción de los músculos gastrocnemios. El
el deslizamiento entre los músculos gastrocnemios y músculo tríceps sural desarrolla su máxima poten-
los tendones de los músculos isquiotibiales se ve faci- cia cuando, partiendo de una posición de flexión del
litado por una bolsa serosa interpuesta en su punto de tobillo y extensión de la rodilla (Fig. 118), se contrae
intersección: la bolsa serosa del músculo semi- para extender el tobillo (Fig. 119) y proporcionar el
tendinoso y del músculo gastrocnemio (cabeza impulso motor en la última fase del paso.
RIRUIOTECA NEMEDICINA
Fig. 119
El músculo tríceps sural (continuación)
muro

El aparato aponeurótico del músculo tríceps sural — Una capa anterior 13 cuyas fibras (en azul oscu-
es muy complejo (Fig. 120: visión anterior: se ha ro) se insertan en las dos caras de la lámina sagital
extirpado la tibia de modo que se observa pues la Este esquema también recuerda la estructura en espi-
capa profunda del músculo): incluye las aponeuro- ral y cruzada 14 (fibras rojas y azules) del tendón
sis de origen y las de terminación que componen. a calcáneo que le proporciona la elasticidad.
continuación, el tendón calcáneo. La fuerza del tendón calcáneo o tendón de Aquiles
Las aponeurosis de origen son tres: se ejerce sobre el extremo posterior del calcáneo (Fig.
* las doscintillas aponeuróticas de inserción proximal 123), en una dirección que forma un ángulo muy
los músculos gastrocnemios, medial 1 y lateral 2, acentuado con su brazo de palanca AO. La descompo-
que se localizan en la parte lateral de la zona de sición de esta fuerza AT (vector verde) demuestra que
inserción de los gastroenemios, por arriba de los la componente eficaz Tl (vector rajo), perpendicular
cóndilos femorales;
al brazo de palanca AO, es más importante que la
la gruesa lámina aponeurótica del músculo sóleo
3 que se origina en la tibia y el peroné, estando sepa- componente centripeta T2, De modo que el músculo
rados estos dos puntos de origen por la arcada del
trabaja en excelentes condiciones mecánicas.
músculo sóleo; la parte inferior de esta lámina está La componente eficaz Tl predomina sobre T2, inde-
profundamente escotada “en oriflama”, con una len- pendientemente del grado de flexoextensión de la arti-
glieta interna 4 y una externa 5,
culación del tobillo, Esto se debe al modo de inserción
del tendón calcáneo (Fig, 124) que se lleva a cabo en
Las aponeurosis de terminación son dos:
* una gruesa lámina común terminal 6. paralela a la la parte inferior de la cara posterior del calcáneo
lámina del músculo sóleo, que se continúa con el (punto k), mientras que una bolsa serosa lo separa de
a1

tendón calcáneo 7 insertándose en el calcáneo 8; la parte superior. La fuerza muscular se ejerce no enel
una lámina sagital 9, perpendicular a la precedente punto de inserción k, sino en el punto tangente a del
á cuya cara anterior se adhiere; la particularidad de tendón con la cara posterior del calcáneo, En la fle-
esta lámina sagital es que se afina y asciende hacia xión l (Fig. 124), este punto a se localiza relativa-
la cara anterior de la lámina del músculo sóleo. tras mente alto en la cara posterior del calcáneo. En la
haber pasado por su escotadura. extensión II (Fig. 124), el tendón se “desenrolla” y se
De atrás adelante se encuentran pues, sucesivamente. despega de la cara posterior del calcáneo, y el punto
tres planos aponeuróticos: de tangencia a* “desciende”en relación al hueso, aun-
* el de las cintillas de los músculos gastrocnemios; que la dirección del brazo de palanca A'O permanece
* a continuación, el de la lámina común terminal; ligeramente horizontal. formando un ángulo constan-
* y, por último, el de la lámina del músculo sóleo; en te con la dirección del tendón. Este modo de inserción
cuanto a la lámina sagital, está “a caballo” sobre el del tendón de calcáneo permite pues que éste se “des-
plano de esta última, enrolle” sobre el segmento de polea compuesto porla
Las fibras musculares del músculo tríceps sural se cara posterior del calcáneo de forma que aumentala
organizan en relación al citado sistema aponeurótico: eficacia del músculo tríceps sural durante la exten-
* las fibras de los músculos gastrocnemios (Fig. sión. Es idéntica a la inserción en el olécranon del
121: figura en perspectiva antero-interna, músculo triceps braguial (véase tomo1).
habiéndose extirpado la mitad interna de la lámi- Cuando la contracción del músculo triceps sural
na del músculo sóleo): la interna 10 (roja) y la alcanza su máximo ( Fig. 125), se puede comprobar
externa 11 (verde). que parten directamente de la cómo se asocia a la extensión un movimiento de
=2 superficie en forma de acento circunflejo supracon-
dileo y de la cara anterior de cada una de las cinti-
llas; se dirigen hacia abajo y adelante y hacia el eje
aducción-supinación que dirige la planta del pie
hacia atrás y adentro (flecha roja Ad + Sup). Esta
componente terminal de aducción-supinación se debe
dela pierna para insertarse en la cara posterior de la a que el músculo triceps sural actúa sobre la articula-
lámina terminal; ción talocrural a través de la articulación subastragali-
las fibras musculares del músculo sóleo (Fig, 122:
S misma perspectiva, esta vez la lámina del músculo
na (Fig. 126). Así pues, moviliza sucesivamente estas

e sóleo permanece intacta) se disponen en dos capas:


dos articulaciones (Fig. 127): primero la articulación
talocrural, a la que extiende 30* en tomoal eje trans-
S - una capa posterior 12 (en rojo oscuro), cuyas
fibras se expanden porla cara anterior de la lámi-
versal XX”, y a continuación la articulación subastra-
galina, provocando una basculación del calcáneo en
na terminal (representadas únicamente por el tomo al eje de Renke mn, lo que determina una aduc-
lado interno) y también un poco sobre las caras ción Ad de 13% y una supinación Sup de 12?
E
O
laterales de la lámina sagital; (Biesalski y Mayer, 1916).
Y MALL
y
114
)

225
O
Los otros extensores del tobillo
Todos los músculos que pasan pordetrás del eje trans- Dehecho, la potencia del músculo tríceps sural, de
versal XX” de flexoextensión (Fig. 128) son extenso- 6,5 kgm (meseta de la izquierda) que sumala del mús-
res de la articulación del tobillo. Además del múscu- culo sóleo Sol y la de los músculos gastrocnemios
lo triceps sural 1, otros cinco músculos tienen una Gnm, mientras que la potencia global de otros múscu-
acción extensora en la articulación talocrural, —el los extensores (meseta de la derecha) es de 0,5 kgm,
músculo plantar (no descrito aqui) es demasiado débil es decir la catorceava parte de la potencia total de
para tomarlo en cuenta; sólo reviste interés como extensión, Como se sabe que la potencia de un múscu-
“banco de tendón”; desafortunadamente inconstante lo es proporcionala la superficie de sección fisiológi-
pero frecuente. ca y a su longitud, se puede esquematizar en un volu-
Por fuera (Fig. 129: visión externa del tobillo), se men cuya base es la superficie de sección y la altura la
hallan el músculo peroneo corto 2 y el músculo longitud. El músculo sóleo Sol, cuya sección es de
peroneo largo 3, localizados por fuera del eje de 20,2 cmy la longitud de 44 rnm, tiene una potencia
Henke UU” (Fig. 104), son abductores a la vez que algo inferior (880) a la de los músculos gastrocnemios
pronadores (véase página siguiente), (897) Gnm, cuya sección global es de 23 cm? y la lon-
Por dentro (Fig. 130: visión interna del tobillo), se gitud de 39 ram. Por otra parte, la potencia de los
encuentran:
músculos peroneos PR: músculo peroneo largo PL
+ el músculo tibial posterior 4; (volumen verde) y músculo peroneo corto PC (volu-
* el músculo flexor largo de los dedos5; men naranja) representa la mitad de la potencia glo-
* y el músculo flexor largo del dedo gordo6. bal de los extensores accesorios, representados global-
Se localizan por dentro del eje UU* (Fig. 104), son mente por el volumen azul AE. El músculo peroneo
aductores a la vez que supinadores.

largo es dos veces más potente que el músculo pero-


Por lo tanto, la extensión pura proviene de la acción neo corto,
sinérgica-antagonista de los músculos del grupo Por lo tanto, cuando se rompeel tendón calcáneo, los
externo y del grupo interno, músculos extensores accesorios pueden extender acti-
Sin embargo, la acción extensora de estos músculos, vamente el tobillo, con el pie libre sin apoyo. Aunque
que se podrían denominar “extensores accesorios”,
sólo el músculo tríceps sural permite la elevación
es muy modesta comparada con la del músculo triceps
sobre la punta del pie. La pérdida de la elevación acti-
sural (Fig. 131: diagrama de potencia de los múscu- va sobre la punta del pie posición también denomina-
los extensores).
da “espiritu de la Bastilla” (estatua localizada en la
cima de la columna de Julio, en la plaza de la Bastilla
en Paris)- es, pues, la prueba que permite diagnos-
ticar la ruptura del tendón calcáneo.
8MEDICINA

my
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o
E
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E
Dd
Los músculos abductores-pronadores:
los músculos peroneos
Los músculos peroneos, que pasan por detrás del eje
* es extensor de forma directa e indirecta:
transversal XX” y por fuera del eje de Henke UU*
- directamente, desciende (Figs. 134: flecha azul
(véase Fig. 104, pág. 221), son simultáneamente (Fig.
y 135: flecha verde) la cabeza del primer meta-
132):
tarsiano:
* extensores (flecha azul);
— indirectamente: desplazando el primer metatar-
+ abductores (flecha roja), desviando hacia fuera el
siano hacia fuera (Fig. 135, flecha azul), aproxi-
eje EL”;
ma los metatarsianos internos de los externos
* pronadores (flecha amarilla), orientando hacia
(Fig. 136). Sin embargo, el músculo triceps sural
fuera el plano general de la planta del pie. materia- 4 sólo extiende directamente los metatarsianos
lizado por un plano naranja. externos (esquematizados en forma de viga).
El músculo peroneo corto l, quese inserta (Fig. 133)
“Embragando” los metatarsianos internos
en la apófisis estiloides del quinto metatarsiano, es.
sobre los externos (flecha roja), el músculo
principalmente. abductor del pie: para Duchenne de
peroneo largo permite que la fuerza del músculo
Boulogne es incluso el único abductor directo (véase
triceps sural se reparta portodoslos radios de la
también Fig. 100, pág. 219). Es, en todo caso, más
planta. La confirmación queda patente en las
abductor que el músculo peroneo largo. Participa (Fig.
parálisis del músculo peroneo largo, en las que
134) en la pronación (fecha roja) del antepié elevan-
el músculo triceps sural sólo extiende el arco
do los radios metatarsianos externos (flecha verde).
externo: el pie gira entonces en supinación. La
En esta acción se ve reforzado por el músculo tercer
extensión pura del pie es, pues. el resultado de
peroneo 3 y el músculo extensor largo de los dedos
la contracción sinérgica-antagonista del mús-
(sin representar), que también son abductores-prona-
culo tríceps sural y del músculo peroneo largo:
dores y, al mismo tiempo, flexores del tobillo. Por lo
sinérgica en la extensión y antagonista en la pro-
tanto, la acción abducción-pronación pura es el
resultado de la acción sinérgica-antagonista de los nosupinación:
efectivamente, es pronador (Fig. 134), de modo
.

músculos peroneos por un lado y de los músculoster-


que desciende (flecha azul) la cabeza del primer
cer peroneo y extensor largo de los dedos porel otro, metatarsiano cuando el antepié no está apoyado en
El músculo peroneo largo 2 (Figs. 133 y 135) desem- el suelo. La pronación (flecha roja) es el resultado
peña un papel primordial tanto en los movimientos del de la elevación del arco externo (flecha verde) aso-
pie comoen la estática y dinámica de la bóveda plantar: ciado al descenso del interno (flecha azul)
* como el músculo peroneo corto, es abductor, y su También se verá (pág. 240) cómo el músculo pero-
contracción desplaza el antepié hacia fuera (Fig, neo largo acentúa la curva de los tres arcos de la
137), en bayoneta, mientras que el maléolo media] bóveda plantar y constituye su principal sostén
se hace prominente; muscular.

S
a

E
a
ys

5
a
Ej

Lo
Los músculos aductores-supinadores:
los músculos tibiales
Los tres músculos retromaleolares internos, locali- En sus acciones de extensión y de aducción, el múscu-
zados por detrás del eje XX” y por delante del eje UU* lo tibial posterior se ve reforzado por el músculo fle-
(véase Fig. 104, pág. 221) son simultáneamente (Fig. xor largo del dedo gordo y el músculo flexor largo de
138): los dedos.
* extensores (flecha azul): El músculo tibial anterior y el músculo extensor corto
* aductores (Mecha verde), desviando hacia dentro el del dedo gordo (Fig. 142: sólo se ha representado el
+ eje longitudinal del pie; músculo tibial anterior) pasan por delante del eje
supinadores (flecha amarilla), orientando hacia den- transversal XX” y por dentro del eje de Henke UU*
tro el plano general delpie. ¡Fig. 104). De modo que son flexores del tobillo al
El músculo tibial posterior 1, el más importante de mismo tiempo que aductores y supinadores.
lostres, se inserta (Fig. 139) en el tubérculo del esca- El músculo tibial anterior 3 (Fig. 138) es más
foides (color amarillo). Atravesando la articulación supinador que aductor. Actúa elevando todos los
talocrural, la articulación subastragalina y la articula-
elementos del arco interno (Fig. 142):
ción transversa del tarso, actúa simultáneamente en * eleva la base del primer metatarsiano sobre la pri-
estas tres articulaciones: mera cuña (flecha a), por lo que la cabeza del pri-
+ desplazando el escafoides hacia dentro (Fig. 140), mer metatarsiano asciende;
es un potente aductor y conlleva la rotación de * eleva la cuña sobre el escafoides (Mecha b) y el
todo el tarso posterior. Para Duchenne de Boulogne escafoides sobre el astrágalo (flecha c) antes de fle-
es más aductor que supinador. De esta forma, es un xionar la articulación talocrural (flecha d);
antagonista directo del músculo peroneo corto 2, al aplanar el arco interno durante la supinación, es
que desplaza el tarso anterior hacia fuera (Fig, 141) antagonista directo del músculo peroneo largo:
mediante el quinto metatarsiano, y conlleva la rota- su acción aductora es más moderada que la del
.

ción inversa del tarso posterior: músculo tibial posterior;


gracias a sus expansiones plantares en los huesos es músculo flexor deltobillo y su contracción sinér-
del tarso y del metatarso (véase Fig. 100, pág. 219), gica-antagonista con el músculo tibial posterior
es supinador y desempeña un papel primordial en determina una aducción-supinación pura sin flexión
el sostén y orientación de la bóveda plantar. Se ha ni extensión;
podido achacar a la ausencia congénita de estas * Su contractura comporta un pie talus varus con fle-
expansiones del músculo tibial posterior en la deter- xión de dedos (Fig. 144), sobre todo del dedo gordo.
minación de un pie plano valgo. Los 52" de ampli- El músculo extensor corto del dedo gordo 4 (Fis. 143)
tud de la supinación se distribuyen en 34* en la arti- es un aductor-supinador más débil que el músculo tibia]
culación subastragalina y en 18" en la articulación anterior. Puede suplirle en la flexión de tobillo, pero
transversa del tarso (Biesalski y Mayer): entonces se da con frecuencia un dedo gordo en garra.
no sólo es extensor (Fig. 142) de la articulación
La potencia de los supinadores (2,82 kgm) supera la
talocrural (flecha verde), sino que también extien-
de los pronadores (1,16 kgm): sin apoyo, el pie gira
de la articulación transversa del tarso (flecha roja)
espontáneamente en supinación. Este desequilibrio
descendiendo el escafoides: el movimiento del
compensa por adelantado la tendencia natural del pis
antepié prolonga el del tobillo (véase pág. 161,
en apoyo a girar en pronación (véase pág. 242) cuan-
Fig. 5).
do el peso del cuerpo lo dirige contra el suelo,
MPLIOTECA LDMEDICINA
Capítulo 5

PRETOMDI NN
EN CONJUNTO

La bóveda plantar es un conjunto arquitectónico que


Gracias a sus modificaciones de curva y a su elastici
asocia con armonía todos los elementos osteoarticula- -
dad, la bóveda es capaz de adaptarse a cualquier
res, ligamentosos y musculares del pie. irre-
gularidad del terreno y transmitir al suelo las fuerzas
Es el equivalente, en el pie, de la palma en la
maño,
y
las agresiones debidas a la gravedad terrestre
pero lo largo de la evolución, su adaptación le ha per- (podria
mitido adoptar una nueva función: en la bipedestación, plantearse la pregunta ¿cómo hubiese evolucionado la
planta del pie en la gravedad de la Luna o de Júpiter?)
la bóveda plantar es la mejor transmisión posibl
e del en las mejores condiciones mecánicas y en las circuns
peso del cuerpo hacia el suelo, a pesar de todas -
sus tancias más diversas, Desempeña el papel
desigualdades, durante la bipedestación, la marcha de
. la amortiguador indispensable para la flexibilidad
carrera y el salto, en detrimento de la función de subir de
la marcha. Las alteraciones que pueden acentuar
a los árboles, tan necesaria para los monos, primos del o
ser humano, que pueden ser cuadrúmanos. disminuir sus curvas repercuten gravemente en el
apoyo en el suelo, de modo que alteran obligat
o-
riamente la carrera, la marcha. el salto e incluso la sim-
ple bipedestación,
MPBLIOTECA IBMEDICINA
La bóveda plantar en conjunto

Considerada en conjunto,la estructura de la planta del embargo, los términos de bóveda y de arcos están tan
pie puede definirse como una bóveda sujeta por tres expandidos y tan aceptados en el lenguaje, que es pre-
arcos. Los arquitectos e ingenieros realizaron una ferible seguir utilizándolos de forma paralela a los tér-
bóveda parecida (Fig. 1: pabellón del CNIT de minos de armadura de carpintería y tirantes de cubier-
Defensa en Paris): se fija en el suelo mediante tres ta. Como es frecuente en biomecánica, dos nociones
puntos, A, B y €, dispuestos sobre un plano horizon- que a simple vista parecen contradictorias na se
tal (Fig. 2), en los vértices de un triángulo equilátero, excluyen y participan en un concepto sintético. Por lo
Se ha colocado un arco que delimita los laterales de tanto, se continuará empleando los términos de bóve-
la bóveda entre dos apoyos consecutivos AB, BC o da plantar y arcos.
CA. El peso de la bóveda recae (Fig. 3: bóveda clási- La bóveda plantar (Fig. 5: visión interna. transpa-
ca) en la clave de la bóveda (Mecha) y se reparte a tra- rente) no forma un triángulo equilátero, pero al tener
vés de los dos arbotantes hacia los puntos de apoyo A tres arcos y tres puntos de apoyo, su estructura es
y B, también denominados “estribos del arco”. comparable: sus puntos de apoyo (Fig. 6: el pie visto
Algunos autores posteriores a Lapidus, como De desde arriba, supuestamente transparente) están
Doncker y Kowalski, critican el concepto de bóveda, incluidos en la zona de contacto con el suelo, o huella
que consideran demasiado estático, y opinan,sin duda plantar (zona verde), Corresponden a la cabeza del
con ciertas justificaciones, que los areos externos y primer metatarsiano A, a la cabeza del quinto metatar-
anteriores no son más que construcciones del espíritu. siano B y a las tuberosidades posteriores del calcáneo
Prefieren comparar el pie a una “armadura de carpin- C. Cada punto de apoyo es común a los dos arcos con-
teria” (Fig. 4: “armadura” de carpintería), parte de tiguos.
armazón con dos vigas SA y 5B, articuladas conjun- El arco anterior, el más corto y bajo, se localiza entre
tamente en el remate $, y sujetas en la base por un los dos puntos de apoyo anteriores A y B. El arco
tirante de cubierta AB que impide que el triángulo se externo, de longitud yaltura intermedias, se localiza
derrumbe bajo la carga sobre el remate, Por lo tanto, entre los dos puntos de apoyo externos B y C, Por
el pie no tendría más que una sola bóveda axial con último, el arco interno, el más largo y alto, se locali-
un tirante de cubierta principal compuesto esencial- za entre los dos puntos de apoyo internos € y A. Es
mente por potentes ligamentos plantares y músculos el más relevante de los tres, tanto en el plano estático
plantares y dos tirantes laterales secundarios, a la como dinámico.
altura de lo que se denominaba hasta entonces los De modo que la forma de la bóveda plantar (parte
arcos interno y externo, inferior de la Fig. 5) se asemeja a la de una vela trian-
Ciertamente, este concepto corresponde mejor a la gular repleta porel viento. Su vértice está desplazado
realidad anatómica, y particularmente, en lo que con- hacia atrás yel peso del cuerpo (flecha verde) se ejer-
cierne a los elementos ligamentosos y musculares que ce en su vertiente posterior (Mecha rojaj en un punto
forman cuerdas de arcos y que, de hecho, también se
(eruz negra de la Fig. 6) localizado en el centro de la
les puede comparar con tirantes de cubierta. Sin garganta del pie,
MPLOTECA NAMEDICINA
El arco interno
Entre sus dos puntos de apoyo anterior A y posterior De hecho (Fig. 9), su fuerte tendón (flecha roja)
€. el arco interno (Fig. 7), incluye cinco piezas óseas; dirige el escafoides Esc hacia abajo y atrás, bajo la
de delante atrás: cabeza del astrágalo Astr; a un acortamiento relati-
* el primer metatarsiano Wi cuyo único contacto vamente poco importante e corresponde un cambio
con el suelo es su cabeza; de orientación del escafoides que determina un des-
* la primera cuña Cl, sin contacto alguno con el censo del arbotante anterior. Además,las expansio-
suelo; nes plantares de su tendón 3 (Fig. 7) se entremez-
el escafoides Esc, clave de bóveda de este arco, clan con los ligamentos plantares de modo que inci-
localizado a 15-18 mm por arriba del suelo; den sobre los tres metatarsianos medios.
el astrágalo Astr, que recibe las fuerzas transmiti- El músculo peroneo largo 5 influye también sobre
das por la pierna y las reparte (véase Fig. 15, pág. el arco interno cuya cavidad aumenta (Fig. 11) fle-
187) por la bóveda: xionando el primer metatarsiano M1 sobre la prime-
el calcáneo Calc, cuyo único contacto con el suelo ra cuña Cl, y éste a su vez sobre el escafoides Esc
es mediante su extremo posterior. (Fig. 9) (véase también su acción sobre la curva
La transmisión de las fuerzas mecánicas se puede transversal, pág. 241).
constatar (Fig. 8) en la disposición de las trabéculas El músculo flexor largo del dedo gordo 6 forma
Oseas: una curva subtotal (Fig. 12) del areo interno; por lo
* las trabéculas originadas en la cortical anterior de la tanto, actúa con potencia en su concavidad, ayudado
tibia recorren, oblicuas hacia abajo y atrás, el arho- por el músculo flexor largo de los dedos 7 que lo
tante posterior, atravesando el cuerpo del astrágalo cruza por debajo (Fig. 13). El músculo flexor propio
para expanderse en el abanico subtalámico hacia el también desempeña el papel de estabilizador del
estribo posterior del arco, el punto de contacto con astrágalo y del calcáneo: pasando entre sus dos
el suelo del calcáneo: tubérculos posteriores, se opone (Fig. 14) al retroce-
* las trabéculas originadas en la cortical posterior de so del astrágalo (flecha blanca). Bajo el empuje del
la tibia se orientan hacia abajo y adelante en el cue- escafoides (fecha blanca), el ligamento interóseo
llo y la cabeza del astrágalo para atravesar el esca- calcáneo-astragalino 2 se tensa en primer lugar, de
foides y el arbotante anterior, constituido por la modo que el astrágalo se desplaza hacia delante
cuña y el metatarsiano. mediante el tendón que lo propulsa como si se trata-
El arco interno conserva su eoncavidad merced a los ra de la cuerda de una arco que lanza la flecha. Al
ligamentos y los músculos (Fig. 7), pasar por debajo de la prominencia del sustentáculo
Numerosos ligamentos plantares unen las cinco pie- tálico (Fig. 15), el tendón del músculo flexor largo
zas óseas; se trata de los ligamentos cuneo-metatarsia- del dedo gordo, por el mismo mecanismo, eleva el
no, escafocuneal, pero sobre todo el ligamento inte- extremo anterior del calcáneo (Mecha negro) que
róseo calcáneo-escafoideo inferior 1 y el ligamento recibe el empuje vertical (Mecha blanca) de la cabe-
interóseo calcáneo-astragalino 2. Resisten todas las za del astrágalo,
fuerzas violentas, aunque de corta duración,a la inver- + El músculo aductor del dedo gordo $ constituye la
sa de los músculos que se oponena las deformaciones cuerda total del arco interno (Fig. 16). Por lo tanto,
prolongadas, es un tensor particularmente eficaz: acentúa la con-
Los músculos que unen dos puntos más o menos ale- cavidad del arco interno aproximando sus dos extre-
jados del arco forman cuerdas parciales o totales.
TECA NBMEDICINA —

mos,
Actúan como verdaderos tensores, Sin embargo (Fig. 17), el músculo extensor corto del
* El músculo tibial posterior 4 constituye una ener- dedo gordo 9 —en ciertas condiciones— y el músculo
da parcial (Fig. 10) situada cerca del vértice del tibial anterior 10, ambos insertos en la convexidad del
arco, aunque el papel que desempeña es primordial. arco, disminuyen su curva y lo aplanan.
a
15-18mm *
El arco externo

El arco externo no contiene más que tres piezas óseas fuerzas del arbotante posterior CD y anterior BD.
(Fig. 18: visión de perfil del arco externo;
Cuandose ejerce verticalmente una fuerza demasiado
* el quinto metatarsiano MS, cuya cabeza constitu-
violenta sobre el arco, mediante el astrágalo —aída
ye el punto de apoyo anterior B del arco anterior; sobre los pies desde un sitio elevado— se dan dos con-
+ el cuboides Cub, sin contacto alguno con el suelo;
secuencias (Fig, 21):
* el calcáneo Cal, cuyas tuberosidades posteriores * el ligamento calcáneo-cuboideo plantar resiste, pero
constituyen el punto de apoyo posterior € del arco. el arco se rompe a la altura de su clave de bóveda y
Este arco, a diferencia del interno que se despega del la apófisis mayor se fractura por un trazo vertical
suelo, está poco distanciado del suelo (3-5 mm) y que pasa por el punto débil:
contacta con el suelo a través de las partes blandas, el tálamo se hunde en el cuerpo del calcáneo: el
La transmisión de fuerzas mecánicas (Fig, 19) se ángulo de Boehler PTD generalmente obtuso (Fig.
efectúa a través del astrágalo, sujeto al calcáneo 2()) hacia abajo se ve anulado e incluso invertido en
mediante dos sistemas trabeculares: PT D:
+ originados en la cortical anterior de la tibia, las tra- en el lado interno, la apófisis menor se desprende
béculas posteriores se expanden hacia el abanico con frecuencia por un trazo sagital (sin represen-
subtalámico; tar).
originados en la cortical posterior de la tibia, las Este tipo de fracturas del calcáneo son muy complica-
trabéculas anteriores atraviesan en primer lugarel das de reducir, ya que no sólo es necesario levantar el
astrágalo, cuya cabeza reposa en parte en la apófisis tálamo, sino que también se tiene que enderezarla
mayor del calcáneo y, en segundo lugar, el cuboides. apófisis mayor, sin lo cual el arco interno permanece-
a través del cual alcanzan el quinto metatarsiano yel ría hundido,
apoyo anterior. Tres músculos son los tensores activos del citado
Además del abanico subtalámico,el calcáneo contie- árco:
ne dos sistemas trabeculares principales: + el músculo peroneo corto 1 es una cuerda parcial
+ un sistema arciforme superior, cóncavo hacia (Fig. 22) del arco, pero, al igual que el ligamento
abajo. que se condensa en una lámina compacta en calcáneo-cuboideo, impide el bostezo inferior de las
el suelo del seno del tarso, sus fibras trabajan en
articulaciones (Fig, 23);
compresión; * el músculo peroneo largo 2, que sigue hasta el
un sistema arciforme inferior, cóncavo hacia arri- cuboides un trayecto paralelo al precedente, desem-
ba, que se condensa en la cortical inferior del hueso peña el mismo papel; pero, además (Fig. 24: calcá-
y trabaja en elongación, neo en suspensión), enganchado al calcáneo
Entre estos dos sistemas se halla un punto débil +. mediante el tubérculo de los músculos peroneos6,
Mientras que el arco interno es todo flexibilidad gra- sujeta elásticamente su extremo anterior como el
cias a la movilidad del astrágalo sobre el calcáneo, el músculo