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CANIS ET FELIS N.

o 38

taff
PROGRAMA 1999
N.o 37 (Febrero) Coordinación Editorial:
DIRECTOR:
M. A. García Fernández
MÁRKETING EN LA CLÍNICA Dr. Juan José Tabar Barrios
VETERINARIA Centro Policlínico Veterinario Redactora Jefe:
“Raspeig“ Elena Malmierca
J. Antonio Aguado Ramo San Vicente. Alicante
Producción Editorial:
N.o 38 (Abril)
Fernando Latorre Margolles
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
DE LAS PRINCIPALES Dirección Artística:
ENDOCRINOPATÍAS José Luis García Alonso
Jaume Rodón Vernet Coordinación estudio:
DIRECTOR DE LA MONOGRAFíA: Isabel Velasco Granados
N.o 39 (Junio) Jaume Rodón Vernet
Vet lab S.L. Maquetación:
GERIATRÍA CANINA. (I)
(Laboratorio Veterinario Beatriz García Martín
Fernando Rodríguez Franco de Referencia)
Barcelona Reproducción fotográfica:
N.o 40 (Agosto) Enrique Leiva Hidalgo
AFECCIONES DEL TRACTO
Infografía:
URINARIO INFERIOR DEL GATO
Isabel Velasco Granados
Mª Carmen Rodríguez
Correción de textos:
N.o 41 (Octubre) COLABORADOES: Marta Martínez Sandoval
ENFERMEDADES ESPINALES. (I) M. C. Muñoz Ojeda
O. Ferrer Quintana Composición de textos:
Tomás Fernández M.ª Dolores Llano García
N.o 42 (Diciembre) Colaboradores:
GERIATRÍA CANINA. (II) Jose Manuel Piñón Cubero
Fernando Rodríguez Franco Mª Luz Franco Fdez- Conde

Pasaje Virgen de la Alegría, 14


Teléfono 405 15 95. Fax 403 49 07
e-mail: veterinaria@luzan5.es
http://www.luzan5.es
28027 Madrid

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grabación u otro sistema de reproducción, sin autorización expresa del editor.
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Empresa periodística núm. 3.725. Depósito legal: M. 1137-1993 ISSN: 1133-2751 Imprime: EGRAF, S.A.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS


CANIS ET FELIS N.o 38

ndice
STAFF

EDITORIAL

INTRODUCCIÓN

LAS GLÁNDULAS ADRENALES

LAS GLÁNDULAS PARATIROIDEAS

DIAGNÓSTICO DEL HIPOTIROIDISMO CANINO

GLUCEMIA: CONTROL Y TRASTORNOS

INDICE DE COLABORADORES

37 MÁRKETING EN LA 40 AFECCIONES DEL TRACTO


URINARIO INFERIOR DEL GATO
CLÍNICA VETERINARIA

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE
38 LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS
41 ENFERMEDADES ESPINALES (I)

39 GERIATRÍA CANINA (I) 42 GERIATRÍA CANINA (II)

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS


CANIS ET FELIS N.o 38

ditorial

L
AEndocrinología es una disciplina apasionante. Las glándulas endocrinas
están implicadas en la función de casi todos los órganos, y por lo tanto una
enfermedad endocrina puede suscitar motivos de discusión y reflexión desde
el ámbito de la más pura Bioquímica, hasta en el porqué de la aparición de
algunos de los signos clínicos más evidentes. El diagnóstico laboratorial en la Endocri-
nología, quizás sea uno de los apartados de la Medicina Interna donde existan más
posibilidades de avance debido a las nuevas tecnologías de medición de hormonas
que se han desarrollado (ej. quimioluminiscencia) y a la validación continua de prue-
bas laboratoriales que están surgiendo. Como ejemplo de estos avances podemos citar
la aparición de la TSH canina, la validación y el uso clínico de la medición de la soma-
tomedina C, el empleo de la aprotinina como sustancia conservadora de la ACTH y la
validación de esta prueba, la validación del uso clínico de la fructosamina, ...etc. El
laboratorio también es una parte imprescindible en la Endocrinología ya que, por nor-
ma general, las enfermedades endocrinas se sospechan por la anamnesis y el examen
físico y otros datos clínicos, pero donde realmente se confirman es en el laboratorio
mediante la medición de una o varias hormonas, en una muestra o en varias si realiza-
mos pruebas dinámicas de estimulación o de supresión. Además, para la interpretación
de estas pruebas dinámicas es imprescindible un conocimiento por lo menos básico del
funcionamiento de la/s glándula/s que vamos a estudiar.

Esta monografía no pretende ser ni de mucho menos un tratado sobre Endocrinología,


en primer lugar porque existen grandes especialistas en la materia en nuestro país que
podrían llenar páginas sobre las patologías endocrinas, y en segundo lugar por el
espacio y la orientación de la publicación. Intentamos con este trabajo revisar y pun-
tualizar algunos aspectos del uso y el mal uso que se hace del laboratorio en el diag-
nóstico de estas patologías endocrinas. Los capítulos están separados en base a las

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS


CANIS ET FELIS N.o 38

ditorial

diferentes glándulas endocrinas, y en cada uno de ellos se abarca un pequeño recorda-


torio de Fisiología. Luego se pasa directamente a las pruebas laboratoriales que exis-
ten para su diagnóstico y a la revisión de cada una de ellas.

En lo que a mi respecta, agradezco a J.J. Tabar la confianza depositada en mí para


dirigir esta monografía. También doy las gracias a mis colegas, grandes amigas y co-
autoras de este trabajo, Dra. M.ª Carmen Muñoz y Dra. Otilia Ferrer, por su rapidez y
eficacia, y a mis compañeros de trabajo Albert, Melisa y Marta por hacer mi trabajo
tan fácil. Un agradecimiento especial creo que se merece mi familia Ana, Lluis y Joan
por su apoyo continuo y desinteresado, y por ser los que más han soportado las horas
de trabajo que entre otras materias ha llevado esta monografía. A todos ellos los quie-
ro y les dedico este trabajo.

Jaume Rodón Vernet


Vet lab S.L.
(Laboratorio Veterinario de Referencia)
Barcelona

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

M. C. M UÑOZ OJEDA
O. FERRER QUINTANA

U.D. Patología General y Médica


Facultad de Veterinaria de Las Palmas de Gran Canaria

A Endocrinología clínica es la rama de la Medicina interna más relacionada con el resto de

L especialidades, ya que todos los sistemas del cuerpo están influidos por el sistema endocri-
no o son una parte de él. Cuando existe una alteración en la secreción hormonal, se altera
la función de otros sistemas orgánicos, lo que produce múltiples anormalidades que casi
siempre siguen un patrón característico.
Generalmente, los signos clínicos de las enfermedades endocrinas se presentan como los de una
enfermedad del órgano blanco de la hormona y, si esto no se tiene en cuenta, se puede, con faci-
lidad, llegar a conclusiones erróneas al pensar que esos signos dependen siempre del sistema que
los muestra.

CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

LAS HORMONAS CAUSAS BÁSICAS DE


ENFERMEDAD ENDOCRINA

L
AS hormonas se pueden En pequeños animales las principales causas de enfer-
clasificar en dos g rupos, medad endocrina son:
en uno se incluyen los
esteroides (derivados — Producción excesiva de hormona: debida funda-
del colesterol), las yodo - mentalmente a un tumor de la glándula endocrina (hiper -
tironinas y el calcitriol. función primaria) o a una hiperestimulación por acción
Se caracterizan porque son liposolu- de una hormona trófica o por estímulo metabólico per-
bles, en sangre van unidas a una pro-
sistente (hiperfunción secundaria). En otros casos, algu-
teína de transporte, tienen una vida
nos tumores no endocrinos pueden sintetizar determina-
media plasmática larga (horas) y sus
das hormonas en gran cantidad (producción ectópica),
receptores específicos en la célula
llegando a producir un síndrome similar al de hiperfun-
blanco son intracelulares.
ción primaria.
Dentro del otro grupo se incluyen
— Disminución de la síntesis de hormona: tanto por
los péptidos, glucoproteínas y cateco -
problemas de la glándula endocrina, como por falta de
laminas. Las hormonas de este grupo
desarrollo o destrucción (por procesos inmunomediados,
son hidrosolubles, en su mayoría cir-
culan libres en el plasma, su vida traumatismos, tumores) que hacen que no se segreguen
media es corta (minutos) y sus recep- cantidades normales de hormona (hipofunción primaria),
tores específicos se localizan en la o bien, a consecuencia de una disminución de la hormo-
membrana plasmática de las células na trófica (estimuladora) que impide que la glándula
blanco. blanco produzca cantidades normales de su hormona
Todas las hormonas actúan en sus (hipofunción secundaria).
respectivos tejidos y glándulas blanco — Resistencia a la acción hormonal: se presenta
debido a la alta especificidad de los cuando no se produce respuesta de la célula blanco a la
receptores que se encuentran en la acción hormonal. Las causas son sobre todo anomalías
superficie de la membrana o en el cito- de los receptores en las células efectoras.
plasma de estas células. — Degradación anormal de una hormona: las hor-
Los efectos producidos por las hor- monas pueden ser degradadas por las proteasas séricas,
monas dependen de muchos factores. las células blanco periféricas, el hígado o los riñones.
Entre ellos se encuentran la estructura Cuando se alteran los órganos encargados de su degra-
química, su concentración sanguínea, dación y eliminación, se produce un incremento en los
forma de transporte en la sangre, can- niveles hormonales plasmáticos.
tidad de receptores libres en las célu- — Exceso yatrogénico de hormonas: el uso de hor-
las blanco, integridad posreceptor de monas en el tratamiento de enfermedades no endocri-
las células blanco con respecto a las nas, o el empleo de una dosis excesiva en caso de defi-
funciones inducidas por la hormona, y ciencia hormonal, produce un incremento en los niveles
la velocidad de degradación y elimi- hormonales pudiendo presentarse un síndrome yatrogé-
nación. nico por exceso de hormona.

CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

MEDICIÓN DE LA por influencia de la edad, raza, etc. Por lo que una sola
CONCENTRACIÓN HORMONAL muestra no representa el promedio diario de la concentra-
ción hormonal. Por otra parte, el rango de referencia de la
La Endocrinología es una especiali- mayoría de hormonas es amplio, lo que permite que en un
dad médica que depende tanto de los animal los niveles de una hormona puedan duplicarse o dis-
datos obtenidos con el examen físico minuir la mitad sin que salgan de los valores de referencia.
como de las pruebas laboratoriales. Por esto, a veces, es interesante medir la concentración de
Pero el laboratorio es especialmente dos hormonas relacionadas (p.e. ACTH y cortisol).
importante cuando se sospecha una También tendremos que tener en cuenta que los este-
enfermedad endocrina ante una sinto- roides y las hormonas tiroideas son transportados en el
matología inespecífica como debilidad, plasma en una gran proporción unidos a las proteínas. El
letargia, pérdida o aumento de peso, pequeño porcentaje (<1-10%) de hormona no unida
etc. (libre) ejerce el efecto biológico. El nivel total de hormo-
Hasta ahora, el diagnóstico clínico na refleja la cantidad de hormona libre sólo si la canti-
de las endocronopatías está basado dad de proteína que se une (transportadora) permanece
fundamentalmente en la medición de constante o fluctúa dentro de los límites normales.
las concentraciones totales de las hor- — Excreción urinaria: el medir la excreción urinaria
monas en la sangre o en la orina. de hormonas en muestras de orina recolectadas durante
En la actualidad las técnicas que 24 horas tiene la ventaja de que refleja la media de los
han reemplazado a todos los bioanáli- niveles plasmáticos, pero el inconveniente de que es un
sis antiguos y a la mayoría de los aná- procedimiento incómodo y difícil de realizar en la mayo-
lisis químicos son pruebas inmunológi- ría de animales. Esto se evita relacionando la concentra-
cas, principalmente el radioinmunoa- ción de hormona a la concentración de creatinina, en
nálisis (RIA) o el enzimoinmunoanálisis cuyo caso sólo sería necesario una o dos muestras con-
(ELISA). Estas técnicas deben tener secutivas de orina.
validez para la hormona que va a ser — Tests de estimulación y supresión: los tests de estimu-
analizada y para la especie que está lación son utilizados con más frecuencia cuando se sospe-
siendo estudiada. cha hipofunción de un órgano endocrino. Los más utiliza-
La función endocrina puede ser dos consisten en la administración de la hormona trófica
cuantificada de las siguientes formas: para ver la capacidad del órgano blanco de incrementar la
producción hormonal. Los tests de supresión se utilizan
— Niveles plasmáticos de hormonas: cuando se sospecha una hiperfunción, en este caso se admi-
el hacer una medición de los niveles nistra una hormona u otra sustancia reguladora y se evalúa
basales de una hormona no tiene mucha la inhibición de la secreción endógena de la hormona.
utilidad clínica, ya que no permite dife- — Receptores de hormona y anticuerpos: la de termi-
renciar individuos normales de los que nación de receptores hormonales puede ser útil en el
padecen una endocrinopatía. La razón diagnóstico de resistencias a la acción hormonal; para
es que los niveles basales fluctúan con un ello es necesario realizar una biopsia del órgano blanco.
ritmo diurno (circadiano), con el ciclo Cuando se sospecha que el mecanismo de la endocrino-
sexual, estacional, en respuesta al medio patía es autoinmune, la determinación de anticuerpos
ambiente, por efecto de otras drogas, o puede ser de g ran ayuda.

CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

O. FERRER QUINTANA
M. C. M UÑOZ OJEDA

U.D. Patología General y Médica.


Facultad de Veterinaria de Las Palmas de Gran Canaria

C
ADA glándula adrenal se compone de una corteza y una médula, las cuales son embrio-
lógica y funcionalmente glándulas endocrinas diferentes. Los trastornos que con mayor
frecuencia afectan a la corteza adrenal son tanto el hiperadrenocorticismo (enferme-
dad de Cushing) como el hipoadrenocorticismo (enfermedad de Addison). Las condi-
ciones que afectan a la médula adrenal son más raras, lo más frecuente son los tumores (feocromocitoma).
La corteza adrenal produce una gran cantidad de hormonas, las cuales pueden dividirse en tres grupos
basados en su acción predominante: mineralocorticoides, los cuales son importantes en la homeostasis del
agua y electrólitos, glucocorticoides (fig. 1), los cuales promueven la gluconeogénesis, y una pequeña can-
tidad de hormonas sexuales.

CAPÍTULO II LAS GLÁNDULAS ADRENALES


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

HIPERADRENOCORTICISMO
(ENFERMEDAD DE CUSHING)

L hiperadrenocorticis-

E mo se asocia con una


excesiva producción o
administración de glu-
cocorticoides y es una
de las endocrinopatí-
as más frecuentemen-
te diagnosticada en el perro. El hipera-
drenocorticismo es poco frecuente en el
gato.

Causas de
hiperadrenocorticismo (HAC)

El HAC puede ocurrir de forma natu-


ral o tras la administración exógena de Fig. 1.— Mecanismo de regulación de los glucocorticoides.
glucocorticoides (ya t ro génico). La Eje pituitaria-adrenal en animales normales.
forma natural se asocia con una secre-
ción inadecuada de ACTH por parte de adrenales uni o bilaterales, los cuales pueden ser
la pituitaria o hipófisis (HAC depen- benignos o malignos.
diente de pituitaria) o bien con un tras-
Signos clínicos
torno adrenal primario (HAC depen-
diente de adrenal) (fig. 2). La edad media de aparición de la enfermedad es de
El HAC dependiente de pituitaria 8-11 años, y aunque cualquier raza puede desarrollarlo
(HAC-DP) tiene lugar en un 80% de tienen un mayor riesgo de padecer HAC-DP los Caniches,
p e rros con hipera d re n o c o rt i c i s m o Terriers pequeños, Yorkshire, Beagles. Los tumores adre-
que ocurre de forma natural. La exce- nocorticales suelen darse con mayor frecuencia en razas
siva secreción de ACTH conlleva una de mayor tamaño, además de los Caniches Toy y otras
hiperplasia adrenocortical bilateral y variedades de Caniches.
una excesiva secreción de cortisol. La exposición crónica al exceso de cortisol a menudo
Hay un fallo en el mecanismo de provoca una combinación clásica de sintomatología y lesio-
retroalimentación negativa del corti- nes llamativas (figs. 3 y 4). Éstas incluyen polidipsia, poliu-
sol sobre la ACTH. Sin embargo, la ria, polifagia, agrandamiento abdominal, alopecia, pioder-
secreción episódica de la ACTH resul- ma, jadeo, debilidad muscular y letargia. Los signos son las
ta con una fluctuación en los niveles secuelas de los efectos combinados (gluconeogénicos, lipo-
de cortisol que puede estar a veces líticos, catabólicos proteicos, antiinflamatorios e inmunosu-
dentro del rango normal. El resto de presores) de los glucocorticoides sobre los diferentes siste-
15-20% de casos espontáneos de mas orgánicos. El curso de la enfermedad suele ser insidio-
HAC están producidos por tumores so y de progresión lenta; y a menudo prejuzgado como el

CAPÍTULO II LAS GLÁNDULAS ADRENALES


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

simple resultado del envejecimiento. Es Hematología


por ello que se recurre muchas veces a la
consulta del veterinario sólo después El hallazgo hematológico más consistente es un leuco-
que los signos se vuelven intolerables grama de estrés con una linfopenia y eosinopenia relativa
para los clientes. y absoluta. La hiperproducción de cortisol origina neutro-
Una vez realizado el diagnóstico clíni- filia y monocitosis a causa de la desmarginación capilar
co, los análisis rutinarios como el hemo- de estas células inducidas por los esteroides y el posterior
grama, perfil bioquímico y análisis de bloqueo del regreso normal desde el sistema vascular. El
orina nos servirán para confirmar nues- recuento de eritrocitos suele ser normal, aunque a veces
tra sospecha y para descartar enferme- se nota policitemia leve. Las plaquetas también pueden
dades no adrenales que pueden cursar estar elevadas.
con signos similares, como insuficiencia
renal, diabetes (mellitus o insípida), enfer- Bioquímica
medades hepáticas o hipotiroidismo.
– Fosfatasa alcalina. Los glucocorticoides, tanto endó-
Hallazgos laboratoriales de rutina genos como exógenos, inducen una isoenzima hepática
específica de la fosfatasa alcalina. La fosfatasa alcalina
Los principales hallazgos hemato- suele incrementarse de 5 a 40 veces su valor normal y es
lógicos, bioquímicos y urianálisis se quizás uno de los indicadores más fiables de hiperadre-
listan en la tabla I. nocortismo.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

Fig. 2.— A) Eje pituitaria-adrenal en perros con hiperadrenocorticismo dependiente de la pituitaria.


B) Eje pituitaria-adrenal en perros con tumor adrenal funcional.

– Alanino aminotransferasa (ALT). – Colesterol y lipemia. La estimulación esteroide de la


La ALT suele estar elevada en el hipe- lipólisis causa incremento en las concentraciones sanguíneas
radrenocorticismo. Por lo general esta de lípidos y colesterol. La lipemia puede interferir las medi-
elevación ligera se considera secunda- ciones precisas de un número de parámetros laboratoriales.
ria al daño hepático causado por los
hepatocitos tumefactos, acumulación Urianálisis
de glucógeno o interferencias con la
perfusión hepática. – Densidad urinaria. La densidad urinaria suele ser
– Glucemia. Los animales con inferior a 1.015 y con frecuencia hipostenúrica. Los ani-
Cushing en ocasiones presentan aumen- males con HAC pueden concentrar su orina si se les
to ligero de la glucemia basal y, con priva de agua, pero su capacidad de concentración
menor asiduidad, diabetes mellitus, ya suele estar reducida.
que los glucocorticoides reducen el – Infección del tracto urinario. Como la infección uri-
empleo periférico de la glucosa al anta- naria es una secuela común en el HAC, se indica la cis-
gonizar los efectos de la insulina. tocentesis para el urocultivo.
– Urea sanguínea. La diuresis esti-
mulada por los glucocorticoides oca- Otros hallazgos
siona pérdidas urinarias continuas de
urea sanguínea (con similares resulta- Tiroxina (T4). El hipercortisolismo crónico suprime la
dos de la creatinina sérica). secreción de TSH hipofisaria generando hipotiroidismo

CAPÍTULO II LAS GLÁNDULAS ADRENALES


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

secundario. También puede modificar


la afinidad proteica de la hormona
tiroidea, potenciar el metabolismo de
esta hormona y reducir la desyodina-
ción periférica de la T4 en T3. Por todo
ello, un importante número de perros
con HAC tienen disminución de la tiro-
xinemia basal, T 4 libre y/o T 3.

Hallazgos radiográficos

Es recomendable hacer radiografías


de tórax y abdomen en todos los casos.
Aunque la información de un diagnósti- Fig. 3.— Caniche de 9 años de edad con hiperadrenocorticis-
co positivo sólo se obtiene en un peque- mo dependiente de pituitaria mostrando distensión
ño número de casos en el que se detecta abdominal y alopecia bilateral simétrica.
un agrandamiento adrenal, los cambios
radiográficos que se suelen presentar en
el hiperadrenocorticismo proveen una
ayuda adicional para el diagnóstico (fig.
5). Además, el estudio radiológico
puede revelar enfermedades concurren-
tes. Los signos radiológicos que pueden
presentarse son: hepatomegalia, calcifi-
cación y/o agrandamiento adrenal,
mineralización de tejidos blandos y cal-
cinosis cutis, osteoporosis, vejiga disten-
dida/cálculos císticos, calcificación tra-
queal y de las paredes bronquiales.
Fig. 4.— Región ventral de un animal con hiperadrenocorticis-
Confirmación del diagnóstico
mo en que la piel es delgada, donde se aprecian los
vasos sanguíneos y hay presencia de comedones.
Existen diversas pruebas para llevar
a cabo un diagnóstico de hiperadreno- situación. A continuación describiremos los diversos pro-
corticismo, desafortunadamente ningu- tocolos que se pueden emplear con sus ventajas e incon-
na de ellas es totalmente eficaz y los venientes y al final del capítulo comentaremos las dudas
resultados falsos no son infrecuentes. que se suelen plantear con mayor frecuencia cuando
Es por ello, que a la hora de abordar afrontamos un diagnóstico de un síndrome de Cushing.
este tipo de diagnóstico debemos con- La evaluación de un animal con sospecha de HAC se
siderar las condiciones de cada pacien- efectúa mediante dos pasos básicos. El primer estadio es
te para seleccionar aquella/s prueba/s para confirmar o descartar la presencia de un Cushing. En
que sean más recomendables en cada el segundo, se intenta diferenciar entre HAC-DP e HAC-DA.

CAPÍTULO II LAS GLÁNDULAS ADRENALES


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

TABLA I

HEMATOLOGÍA Linfopenia (<1.500/mm2)


Eosinopenia (<200/mm2)
Neutrofilia
Monocitosis
Eritrocitosis

BIOQUÍMICA Fosfatasa alcalina incrementada (generalmente muy marcada)


ALT incrementada
Glucosa de normal a alto (raramente diabético)
Urea disminuida
Colesterol incrementado
Lipemia
Ácidos biliares elevados
URIANÁLISIS Densidad <1.015
Glucosuria (<10% de los casos)
Infección del tracto urinario

OTROS HALLAZGOS Niveles de T 4 bajos

Estudios selectivos para Hiperadre-


nocorticismo:
— Cortisolemia basal (no recomen-
dada).
— Estimulación con ACTH.
— Supresión con dexametasona en
dosis baja (0,01 mg/kg).
— Combinación de supresión con
dexametasona/estimulación con ACTH.
— Proporción cortisol/creatinina
sérica.

Concentraciones basales
de cortisol Fig. 5.— Radiografía abdominal lateral de un perro con un
tumor adrenal funcional que causa hiperadrenocorti-
La cortisolemia basal es de escaso cismo. Nótese el tumor adrenal calcificado, hepato-
interés diagnóstico. La concentración megalia y el excelente contraste debido a la moviliza-
basal media en perros con HAC está ción de grasa.

CAPÍTULO II LAS GLÁNDULAS ADRENALES


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

muy por encima de aquélla en perros — Controlar la respuesta al mitotane (Lysodren) (o al


normales, pero los resultados indivi- ketoconazol o metirapona).
duales suelen estar dentro del rango
normal. La ACTH y el cortisol son secre- El método analiza la reserva adrenocortical. Con la
tados de manera episódica. La baja hiperplasia adrenal o un tumor adrenal funcional (TAF),
sensibilidad y especificidad de los nive- por ejemplo, debe existir mayor reserva y por tanto una
les basales de cortisol limita la utilidad hipersensibilidad a la ACTH exógena. La prueba es de
de esta prueba para el diagnóstico de ejecución sencilla y requiere 1 a 2 horas según la pre-
hiperadrenocorticismo. paración de ACTH empleada (ACTH gel, ACTH sintética)
y la especie animal testada. Esta prueba se puede llevar
Estimulación con ACTH a cabo en cualquier momento del día y sin una prepara-
ción especial de los pacientes.
Este método se utiliza para: En los perros se obtiene una muestra sanguínea pre-
— Detectar presencia de hiperadre- ACTH para medir la cortisolemia. Luego se inyecta 0,25 mg
nocorticismo. vía IV de ACTH sintética (Cortrosyn®) y la muestra post-
— Diferenciar entre hiperadrenocor- ACTH se obtiene 1 hora después. Recientemente se ha
ticismo espontáneo y síndrome de demostrado que con dosis inferiores también se alcanza
Cushing yatrogénico. una máxima estimulación de la glándula adrenal. En los
— Diagnosticar enfermedad de gatos se extrae la muestra pre-ACTH y se inyecta 0,125
Addison. mg/gato por vía IV, y se obtienen dos muestras post-ACTH,
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

una a los 30 minutos y la otra a los 60


minutos. Se recomiendan dos muestras
post-ACTH, porque algunos gatos tienen
cortisolemia máxima en la primera o
segunda medición. Alternativamente se
puede emplear la ACTH porcina en
forma de gel (Cortigel-40®), donde las
muestras de cortisol se tomarán antes y 2
horas después de la administración de
20 UI de ACTH.

Interpretación: cada laboratorio debe


establecer los valores normales. No obs-
tante, en su mayoría informan cortisole-
mias razonablemente similares. Los ran-
gos de referencia para las cortisolemias
basales son de 0,5-6 µg/dl y el valor
normal posestimulación está entre 6 y 17
µg/dl. Los valores posestimulación entre Fig. 6.— Prueba de estimulación con ACTH. Cortisolemia media
17 y 22 µg/dl se consideran limítrofes determinada antes y 1 hora después de la administra-
(dudosos) y aquéllos >22 µg/dl son ción de ACTH sintética en perros normales, perros con
compatibles con el diagnóstico de hipe- hiperadrenocorticismo espontáneo y otros con hipera-
radrenocorticismo. Una respuesta nor- drenocorticismo yatrogénico.
mal a la ACTH sugiere integridad funcio-
nal del eje HPA (hipotálamo-pituitaria- perros con enfermedades crónicas (por ej., hepatopatía
adrenal); sin embargo, cerca del 15- crónica o diabetes mellitus) sin afectación directa del eje
20% de los perros hiperadrenales exhi- HPA. Cabe destacar que los perros diabéticos pueden
ben una respuesta normal a la ACTH. tener una respuesta exagerada a la ACTH sin enfermedad
Una supresión con dexametasona en de Cushing. El diagnóstico de hiperadrenocorticismo en
dosis baja se recomienda en esta situa- esta situación debe confirmarse con los resultados endocri-
ción cuando hay sospecha de la enfer- nos anormales y sintomatología de Cushing. La insulinorre-
medad. Una respuesta reducida se sistencia es inespecífica y no debería ser el único motivo
observa en la enfermedad de Addison, para tratar un síndrome de Cushing.
supresión adrenocortical por corticotera-
pia y durante o después de la terapia Supresión con dexametasona en dosis baja
con mitotane (fig. 6).
Las respuestas exageradas a la ACTH Éste es el método selectivo más preciso para el hipera-
aparecen en el 75% de los perros con drenocorticismo canino. Cuenta además con la ventaja de
HAC-DP, mientras que cerca del 50% de ser capaz de diferenciar entre HAC-DP e HAC-DA en el
los casos de HAC-DA tienen respuestas 40% de los perros con Cushing. La supresión con dexame-
excesivas a la ACTH. Las respuestas exa- tasona valora la integridad del mecanismo de retroalimen-
geradas también se pueden observar en tación negativa del eje HPA.

CAPÍTULO II LAS GLÁNDULAS ADRENALES


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

En los perros se obtiene una muestra


sanguínea predexametasona para
medir cortisolemia. Se inyecta la droga
(0,01 mg/kg, IV) y se obtienen dos
muestras, una a las 4 horas y la siguien-
te a las 8 horas. A menudo es ventajo-
so diluir la dexametasona (dilución
1:10 con solución salina estéril) para
una dosificación más precisa en los
pacientes de tamaño reducido.

Interpretación: los perros normales


tienen cortisolemias menores de 1
µg/dl a las 4 y 8 horas posdexameta-
sona. Cerca del 90-95% de los perros
hiperadrenales no muestran una supre-
sión normal del cortisol con la dexame-
tasona en dosis baja. La muestra a las
8 horas es la más importante para la
Fig. 7.— Prueba de supresión con dexametasona a dosis baja.
interpretación. La falta de supresión a Cortisolemias medidas antes y después de la adminis-
las 4 y/o 8 horas es compatible con un tración de una dosis baja de dexametasona, en donde
diagnóstico de síndrome de Cushing y se aprecian los resultados en animales normales, perros
puede representar un HAC-DA o HAC- con tumores funcionales de adrenales (HAC-DA) y
DP. No obstante, la supresión a las 4 aquéllos con hiperadrenocorticismo dependiente de
horas con un rebote a las 8 horas sería pituitaria (HAC-DP).
compatible con un HAC-DP (fig. 7).
Si bien la supresión con dexameta- actividad hipofisaria y adrenal en un ensayo simple,
sona en dosis baja es un excelente
breve y relativamente económico. Se presume que es la
estudio selectivo en el perro, cierto por-
combinación de dos métodos imperfectos con resulta-
centaje de gatos normales escapa a la
dos menos confiables que cualquiera de los dos por
supresión en la muestra de las 8 horas.
separado.
Por ello, la prueba puede carecer de
Se realiza en perros y gatos mediante la extracción
utilidad diagnóstica para el hiperadre-
nocorticismo felino. La prueba de elec- de una muestra predexametasona para medir cortisole-
ción en ellos es la supresión con dexa- mia y luego se inyecta por vía IV 0,1 mg/kg; a las 4
metasona a dosis alta. horas se extrae la muestra postdexametasona.
Inmediatamente después se administra la ACTH de acuer-
Prueba combinada de supresión do a su protocolo de estimulación. Luego se extrae una
con dexametasona/estimulación muestra post- ACTH (en los gatos se obtienen 2 muestras
con ACTH post-ACTH).

La meta de este procedimiento es Interpretación: en los perros, la falta de supresión en


brindar información concerniente a la respuesta a la dexametasona, una respuesta exagerada

CAPÍTULO II LAS GLÁNDULAS ADRENALES


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a la ACTH, o ambas, es compatible con sos positivos con enfermedades no adrenales. El rango
hiperadrenocorticismo; una cortisole- normal del ratio cortisol/creatinina canino es de 1,2-6,9
mia postdexametasona menor del 50% x 10–6 nmol/µmol.
del valor de la predosis, junto a una Estudios diferenciales para el hiperadrenocorticismo:
respuesta exagerada a la ACTH sería — Concentraciones basales de ACTH.
compatible con HAC-DP. Este patrón de — Supresión con dexametasona en dosis alta (0,1 ó 1
respuesta ocurre en cerca del 40 al mg/kg).
50% de los perros hiperadrenales. La — Diagnóstico por imagen.
supresión inadecuada junto a una res-
puesta exagerada a la ACTH también Medición de la ACTH plasmática endógena
es compatible con hiperadrenocorticis-
mo; sin embargo, se necesitan estudios Los tumores adrenales funcionales suprimen la secre-
adicionales para diferenciar entre ción de ACTH y el HAC-DP es el resultado de la hiperse-
HAC-DP e HAC-DA. creción de ACTH. Los análisis de la ACTH no se emplean
Los resultados normales de la prueba para el diagnóstico del hiperadrenocorticismo porque un
combinada no descartan el diagnóstico gran número de resultados caen dentro del rango de
de hiperadrenocorticismo. Recíproca- referencia. Además, la administración de corticoides
mente, como en otros estudios selectivos, puede suprimir los niveles de ACTH. No obstante, la
los resultados anormales son posibles en medición de la ACTH endógena es valiosa para distinguir
animales con enfermedades crónicas sin los pacientes con TAF de aquéllos con HAC-DP.
afección del eje HPA (por ej., fallo renal, Para reducir las variables del estrés y momento del
diabetes mellitus o disfunción hepática día, la muestra de sangre debe extraerse entre las 8 y
crónica) o en pacientes tratados con cier- las 9 de la mañana después de que el animal ha esta-
tas medicaciones (glucocorticoides o do internado durante una noche. La sangre debe
anticonvulsivos). extraerse con el animal tranquilo en tubos con EDTA o
heparina e idealmente centrifugada a 4°C. El plasma
Determinación de la proporción se congela con rapidez en tubos de plástico para su
cortisol/creatinina urinarios remisión al labora to rio. La colocación en hielo seco es
necesaria para mantener la muestra congelada hasta
Es una prueba selectiva para el el momento de su análisis. La recolección, conserva-
hiperadrenocorticismo canino que tam- ción y remisión adecuada de las muestras son decisi -
bién permite supervisar la respuesta al vas para el logro de resultados exactos. El vete ri n a ri o
mitotane. Este sistema comprende la debe conocer los requisitos sugeridos por el laborato-
recolección de una muestra urinaria y rio para la obtención de las muestras y su posterior
luego la valoración del cortisol y crea- manipulación. Como la mayoría de los Pomeranias tie-
tinina para calcular la proporción. Dos nen valores elevados, este estudio debe interpretarse
muestras urinarias matinales consecuti- con cautela en esta raza.
vas deben ser evaluadas cuando se
emplea como método selectivo para el Supresión con dexametasona en dosis alta
hiperadrenocorticismo. No obstante, la
interpretación de los resultados debe Esta prueba se emplea para diferenciar entre HAC-DP e
ser cautelosa porque puede haber fal- HAC-DA. Su principio es que la dexametasona en dosis

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alta suprimiría la cortisolemia en pacien- una densidad de tejido blando bien delimitado o como
tes con HAC-DP pero no con HAC-DA. una masa mineralizada en el área de la glándula adre-
En los perros y gatos se extrae una nal (fig. 3). La calcificación adrenal es muy poco fre-
muestra de sangre predosis, luego se cuente en perros normales o en perros con hiperadreno-
inyectan 0,1 ó 1 mg/kg vía IV, con corticismo pituitario. Deben valorarse además radiogra-
extracción de 2 muestras postdosis, una fías torácicas para evidenciar metástasis pulmonares de
a las 4 horas y la otra a las 8 horas. En un TAF (carcinoma), lo cual se verifica en un porcentaje
los perros debe utilizarse una dosis ini- reducido de tales enfermos.
cial de 0,1 mg/kg. La dosis de 1 mg/kg Con la ecografía se pueden identificar masas adre-
se emplea sólo cuando las cortisolemias nales en perros y también permite visualizar hiperpla-
no se suprimen en respuesta a 0,1 sia bilateral de las glándulas adrenales en caso de
mg/kg de dexametasona. La megado- hiperadrenocorticismo pituitario. Si se visualizan adre-
sis debe emplearse con cautela en nales de tamaño normal o agrandadas en un perro o
perros diabéticos. La prueba está idea- gato con diagnóstico de Cushing, esto se considera
da sólo para uso en animales hipera- firme evidencia a favor de hiperplasia adrenal origina-
drenales confirmados. Una cortisolemia da por HAC-DP. Si cualquiera de las dos adrenales está
menor del 50% del valor predosis a las
4 u 8 horas postdosis es compatible con
HAC-DP. Hasta el 20 ó 25% de los
perros con HAC-DP no muestran supre-
sión con la dexametasona en dosis alta
(fig. 8). Por lo tanto, la falta de supre-
sión adecuada con dosis altas no se
puede considerar como una confirma-
ción de HAC-DA. Se requieren procedi-
mientos adicionales (análisis de ACTH
endógeno o diagnóstico por imagen).
A diferencia de los perros, en los
gatos la supresión con dexametasona
parece más confiable al utilizar una
dosis de 0,1 mg/kg para el diagnóstico
de hiperadrenocorticismo. Por cierto,
se la puede preferir en lugar de la
supresión en dosis baja, mientras que
la utilización de la megadosis (1
mg/kg) resulta apropiada para discri- Fig. 8.— Prueba de supresión con dexametasona a dosis alta.
minar entre el HAC-DP e HAC-DA. Patrón de las respuestas de la cortisolemia durante la
supresión con dexametasona en dosis alta en perros
Diagnóstico por imagen con HAC-DP o por tumor adrenal (HAC-DA). Nótese
que la supresión es diagnóstica de la dependencia de
En las radiografías abdominales un pituitaria; si no hay supresión, no nos diagnosticará el
tumor adrenal puede aparecer como origen del problema (adrenal o pituitaria).

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muy agrandada, irregular o invadien- ACTH? La respuesta tiene dos partes. Primero, la pred-
do/comprimiendo a las estructuras nisona, prednisolona e hidrocortisona tienen reaccio-
a d ya c e n tes y la contra l a te ral no nes cruzadas con el ensayo del cortisol, por tanto se
puede retratarse, aumenta la sospe- deben esperar por lo menos 24 horas después de la
cha de un tumor adrenal funcional. administración de una de estas drogas antes de llevar
Otras técnicas de diagnóstico por a cabo una de estas pruebas. La dexametasona, metil-
imagen (tomografía axial computariza- prednisolona y la triamcinolona no tienen reacciones
da, resonancia magnética) tienen un cruzadas. Cualquier esteroide, sin embargo, puede
uso limitado debido a la escasa dispo- suprimir la glándula adrenal. Si un animal ha estado
nibilidad, elevado coste y a que requie- recibendo cualquier forma de esteroide, incluso en
ren anestesia general. forma tópica, durante semanas a meses, cualquier
prueba puede alterarse debido a los efectos de la
Dudas que se suelen plantear retroalimentación. El tiempo necesario sin tomar dro-
con mayor frecuencia en el gas y valorar el eje pituitaria-adrenal depende de la
diagnóstico de la enfermedad duración del tratamiento y la forma de esteroide
de Cushing empleada. El tratamiento esteroideo puede producir
signos clínicos de enfermedad de Cushing (yatrogéni-
¿Cuál es la mejor prueba para lle - co) y puede producir atrofia de la corteza adrenal.
var a cabo un diagnóstico de un sín - Esto puede diagnosticarse usando la prueba de esti-
drome de Cushing natural (espontá - mulación con ACTH.
neo) en el perro? Es recomendable ¿Cuánto tiempo se debe esperar para llevar a cabo
como la mejor prueba inicial la supre- una prueba de supresión con dexametasona y una de
sión con dexametasona a dosis baja, a estimulación con ACTH? Si la supresión con dexametaso-
menos que el perro haya recibido na es a dosis baja, deben esperarse por lo menos 48
recientemente esteroides exógenos de horas. Si es a dosis alta, se han de esperar por lo menos
cualquier forma, incluida la tópica, o 5 días (excepto si se hace una prueba combinada y la
bien esté recibiendo terapia anticonvul- ACTH sigue a una elevada dosis de dexametasona a las
siva o tenga alguna enfermedad no 4 horas).
adrenal importante (ej., diabetes melli- ¿De qué nos informa la prueba del cortisol urinario:
tus, fallo renal, etc.). Si alguna de estas ratio cortisol/creatinina? Esta prueba puede emplearse
situaciones está presente, la prueba de para decirnos que un perro NO tiene un síndrome de
elección es la de estimulación con Cushing. Aproximadamente el 100% de los perros con
ACTH. Cushings espontáneos tienen un ratio C/C elevado. Sin
¿Cuál es la mejor prueba para lle - embargo, muchos perros con un ratio C/C elevado no
var a cabo un diagnóstico de un sín - tienen Cushings. Si el ratio es normal, lo más probable es
drome de Cushing natural en el gato? que el perro no tenga Cushing. Si el ratio es elevado, es
La prueba de elección es la supresión posible que el perro tenga Cushing. Una prueba más
con dexametasona a dosis alta. específica tal como la supresión con dexametasona o
¿Cuánto tiempo se debe esperar estimulación con ACTH debe realizarse para determinar
después de una dosis de prednisona si realmente está presente o no un Cushing.
para hacer una prueba de supresión ¿Qué forma de dexametasona se puede emplear para
con dexametasona o respuesta a la la prueba de supresión con dexametasona? Se puede

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emplear cualquier forma de dexameta- Si los resultados de una prueba de estimulación con
sona o dexametasona fosfato sódica, ACTH o supresión con dexametasona a dosis baja son
pero la dosis se debe basar en la can- normales, ¿se descarta una enfermedad de Cushing en
tidad de dexametasona activa de la el 100% de los casos? Ninguna prueba es 100% efec-
solución. La dexametasona se puede tiva. La supresión con dexametasona es sensible en
administrar IV o IM, aunque es preferi- aproximadamente el 95% y la estimulación con ACTH
ble la ruta IV. es sensible en aproximadamente el 85%. En otras
Si creemos que se ha puesto la palabras, la dexametasona a dosis baja será normal
dexametasona fuera de la vena. ¿Qué entre un 5-10% de los pacientes con Cushing y la esti-
se debe hacer? Es mejor esperar 48 mulación con ACTH será normal en aproximadamente
horas después de una baja dosis o 72 el 15%. Si una prueba que hagamos es normal y aún
horas después de una dosis alta, y sospechamos que el animal tenga un Cushing, enton-
repetir la prueba. ces se debe hacer otra prueba diagnóstica.
La dosis de dexametasona es muy ¿Cuáles son las pruebas que nos diferencian un
pequeña para un animal. ¿Qué se Cushing dependiente de pituitaria de uno dependiente
debe hacer? Es importante dosificar de adrenal en el perro? La prueba de supresión con
con precisión la dosis. Se diluye la dexametasona a dosis alta o megadosis o el nivel de
dexametasona 1 a 10 (por ej., 0,2 ml ACTH endógena. En aproximadamente el 75% de los
de dexametasona en 1,8 de solución perros puede diferenciarse empleando la supresión
salina o agua estéril) y se administra la con dexametasona a dosis alta. Si los perros suprimen,
dexametasona diluida. el diagnóstico es dependiente de pituitaria. Si no hay
¿Necesita el animal ayunar antes de supresión, el perro puede tener cualquiera de las dos
una prueba de supresión con dexame - formas de Cushing y debe medirse el nivel de ACTH
tasona o estimulación con ACTH? El endógena. En otras palabras, los resultados de la
ayuno no es absolutamente necesario, supresión con dexametasona a dosis alta sólo pueden
pero los animales deben estar tranqui- identificar perros con Cushings dependientes de pitui-
los durante la prueba. Una lipemia taria. Si los niveles de cortisol no se suprimen con una
excesiva puede afectar los resultados dosis elevada de dexametasona en un perro con un
de los ensayos del cortisol. Cushing confirmado, las probabilidades de dependien-
¿Se pueden hacer otras pruebas te de pituitaria frente a los dependientes de adrenales
diagnósticas cuando estamos haciendo son 50:50.
las pruebas diagnósticas de Cushing?
Es mejor minimizar el manejo del ani- ENFERMEDAD HIPOADRENAL
mal. Es mejor no hacer radiografías. En
un paciente diabético, debe monitori- El hipoadrenocorticismo (HA) puede ser una de las
zarse la glucemia durante la prueba. enfermedades más desafiante en lo que respecta a
La hipoglucemia es un estimulador diagnóstico y terapéutica, confusa y frustrante, que
extremadamente potente de la libera- debe enfrentar el clínico de pequeños animales. El HA
ción de ACTH, y la hipoglucemia tanto es un síndrome que resulta con una deficiente secreción
en la estimulación con ACTH o en la tanto de glucocorticoides como de mineralocorticoides
supresión con dexametasona puede por parte de las cortezas adrenales. La destrucción de
resultar en falso positivo. más del 95% de ambas cortezas adrenales produce

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una deficiencia clínica de todas las Necrosis adrenocortical inducida por el


hormonas adrenocorticales y se deno- tratamiento con mitotane
mina hipoadrenocorticismo primario
(HAP o enfermedad de Addison). El Aunque el mitotane normalmente no afecta la zona
hipoadrenocorticismo secundario glomerulosa, y por tanto la secreción de mineralocorti-
(HAS) está producido por una defi- coides, sin embargo algunos casos de fallo adrenocorti-
ciencia en la ACTH, lo cual produce cal completo pueden ocurrir ocasionalmente.
una atrofia de las cortezas adrenales
y una secreción inadecuada de gluco- Adrenalectomía bilateral
corticoides. La producción de minera-
locorticoides, sin embargo, suele per-
Hemorragia o infarto de las glándulas adrenales
manecer adecuada.
Es poco frecuente pero puede producir insuficiencia
Hipoadrenocorticismo primario
adrenocortical aguda.
(enfermedad de Addison)
Micosis o neoplasia que afectan a las
El HAP ocurre en el perro más fre-
glándulas adrenales
cuentemente de lo que se le reconoce
pero es todavía mucho menos común
La patología adrenocortical produce una deficiencia
que el hiperadrenocorticismo (enfer -
de glucocorticoides y mineralocorticoides. La aldostero -
medad de Cushing). El HA es más
na es el principal mineralocorticoide y su deficiencia pro-
raro en ga to s .
duce una inadecuada capacidad para conservar el agua
y sodio y un fallo para excretar el potasio, por lo que se
Causas de
establece una hiponatremia (deficiencia de sodio) e
hipoadrenocorticismo
hiperkalemia (exceso de po tasio). La hiponatremia indu-
ce letargia, depresión y náuseas, y conduce al desarrollo
El hipoadrenocorticismo en los ani-
de hipovolemia, hipotensión, reducción del gasto cardia-
males se ha asociado con las siguientes
co y disminución de la perfusión renal. La hiperkalemia
condiciones.
produce debilidad muscular, hiporreflexia y una inade-
cuada conducción cardiaca. La deficiencia de glucocorti-
Insuficiencia adrenocortical
coides produce una intolerancia al estrés, pérdida de
primaria
apetito y anemia normocítica y normocrómica.
Ésta es la causa más frecuente en el
perro y se piensa que es el resultado Hallazgos clínicos
de la destrucción inmunomediada de la
glándula adrenal. En humanos, el hipo- El hipoadrenocorticismo ocurre principalmente en ani-
adrenocorticismo se ha asociado con males jóvenes o de edad media y es más frecuente en
otros trastornos inmunomediados como hembras. Aunque no hay aumento del riesgo basado en
la tiroiditis, diabetes mellitus, hipopara- la raza o tamaño, existe cierta evidencia de tendencia
tiroidismo, fallo gonadal primario y familiar en el Caniche estándar, Retriever Labrador y
gastritis atrófica. Spaniel de agua portugués.

CAPÍTULO II LAS GLÁNDULAS ADRENALES


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

La progresión de la insuficiencia
adrenocortical puede ser aguda o
crónica.

Hipoadrenocorticismo
primario agudo

La presentación clínica de la forma


aguda es un shock hipovolémico (crisis
adrenocortical). El animal se suele
encontrar en un estado de colapso
cuando se estresa. Otros signos inclu-
yen pulso débil, bradicardia profunda,
dolor abdominal, vómitos, diarrea, des- Fig. 9.— Caniche con un shock hipovolémico de origen hipo-
hidratación e hipotermia. La condición adrenocortical en donde un tratamiento agresivo con
progresa rápidamente y la vida está fluidos nos permite más tiempo para hacer un diag-
comprometida. Un tratamiengo agresi- nóstico.
vo con fluidos ayudará a la mayoría de
los pacientes y nos permitirá más tiem- sos signos tales como pérdida de peso, debilidad, ano-
po para hacer un diagnóstico (fig. 9). rexia, vómito y diarrea.
Los hallazgos comunes del examen físico, aparte de la
Hipoadrenocorticismo depresión y debilidad, incluyen deshidratación, bradi-
primario crónico cardia y pulso femoral débil.

Los signos clínicos en la forma cróni-


TABLA II
ca son con frecuencia vagos e inespe-
cíficos (tabla II).
Los signos clínicos más consistentes
incluyen anorexia, vómitos, letargia,
Anorexia
depresión y/o debilidad. La severi-
Letargia/depresión
dad de cada signo puede va ri a r
Debilidad, normalmente episódica
durante el curso de la enfermedad y
Vómitos periódicos
puede alternarse con periodos de
Diarrea o constipación periódica
buena salud aparente, con frecuencia Pérdida de peso
seguidos por un tratamiento inespecí- Polidipsia y/o poliuria
fico, que normalmente consiste en la Deshidratación
a d m i n i st ración de cort i c o ste ro i d e s Bradicardia
y/o fluidos. El hipoadrenocorticismo Síncope
puede confundirse con facilidad con Inquietud/temblores
una insuficiencia renal crónica, tras- Dolor abdominal
tornos neuromusculares primarios y
otras entidades que cursen con diver-

CAPÍTULO II LAS GLÁNDULAS ADRENALES


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

Hallazgos laboratoriales de rutina


TABLA III
Los hallazgos más comunes se
expresan en la tabla III.

Hematología Hematología Linfocitosis


Eosinofilia
Los cambios hematológicos pueden Neutropenia relativa
incluir linfocitosis, eosinofilia y ane- Anemia no regenerativa, normocíti-
mia no regenerativa normocítica nor- ca, normocrómica
mocrónica. Sin embargo, estos hallaz-
Bioquímica Urea sanguínea incrementada
gos no son tan consistentes como los Hiponatremia (<135 mmol/L)
cambios vistos en el hiperadrenocorti- Hiperkalemia (>5,5 mmol/L)
cismo. Los contajes de linfocitos y Ratio sodio: potasio reducido (<25/1)
eosinófilos de normal a elevado en un Hipercalcemia
animal enfermo con signos compati- Hipoglucemia
bles con un hipoadrenocorticismo son
s i g n i fi c a t i vos, porque la respuesta Urianálisis Peso específico
(normalmente >1.025)
que se espera al estrés resultaría con
linfopenia y eosinopenia. Una anemia
leve puede no ser obvia hasta que el
animal se rehidrate debido al efecto dos a través de los riñones, pérdidas de fluidos agu-
de hemoconcentración por la deshi- das con vómitos y/o diarreas e ingesta inadecuada de
dratación. líquidos.
La azotemia prerrenal normalmente se asocia con
Bioquímica orina concentrada (peso específico > 1.030) mientras
que la orina en un fallo renal primario con frecuencia
Los hallazgos de laboratorio más es isostenúrica o sólo ligeramente concentrada (1.008
constantes en el hipoadrenocorticismo a 1.025). En algunos casos de hipoadrenocorticismo
son azotemia prerrenal, hiponatremia severo, sin embargo, puede desarrollarse una inade-
e hiperkalemia. Sin embargo, aproxi- cuada capacidad de concentración debido a las pérdi-
madamente el 10% de perros con hipo- das crónicas de sodio, por la reducción del gradiente
adrenocorticismo tienen niveles de de concentración medular. De cualquier modo, con un
electrólitos normales. adecuado tratamiento de fluidos, la urea sanguínea
Urea sanguínea. Se encuentra retornará a niveles normales en los casos de hipoadre-
incrementada, consecuente con un nocorticismo.
ratio de filtración glomerular dismi- Sodio. Normalmente es inferior a 135 mmol/L.
nuido y una perfusión renal reducida. Potasio. Suele estar por encima de 5,5 mmol/L.
La perfusión renal reducida resulta El ratio sodio/potasio puede ser de mayor valor que
de la hipovolemia, gasto cardiaco los valores absolutos. El ratio normal varía entre 27:1 y
reducido e hipotensión, la cual se 40:1, mientras que en pacientes con hipoadrenocorticis-
agrava con la pérdida crónica de flui- mo, comúnmente el ratio se encuentra por debajo de

CAPÍTULO II LAS GLÁNDULAS ADRENALES


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

25:1 y puede ser inferior a 20:1. Sin La electrocardiografía se puede también emplear
embargo, un 10% de los casos pueden para monitorizar al paciente durante el tratamiento.
tener niveles de electrólitos normales.
Calcio. Hipercalcemia de leve a Hallazgos radiográficos
moderada se ve en aproximadamente
un tercio de los casos de hipoadreno- Los animales con hipoadrenocorticismo pueden mos-
corticismo, sobre todo en aquellos ani- trar signos radiográficos de hipovolemia, los cuales
males más severamente afectados. La incluyen: microcardia, reducción del tamaño de los
hipercalcemia se produce por la hemo- vasos pulmonares y tamaño reducido de la vena cava
concentración, la reabsorción tubular caudal. Algunos animales con hipoadrenocorticismo
renal incrementada y por la disminu- desarrollan dilatación del esófago como resultado de
ción de la filtración glomerular. la debilidad muscular generalizada y esto puede apre-
Glucosa sanguínea. En los casos de ciarse en las radiografías torácicas.
hipoadrenocorticismo, aunque poco
frecuente, hay una tendencia a que se
Confirmación del diagnóstico
desarrolle hipoglucemia debido a la
deficiencia de glucocorticoides que
reduce la producción de glucosa por Prueba de estimulación con ACTH
parte del hígado y los receptores celu-
lares periféricos son más sensibles a la Las cortisolemias basales son de escaso valor diag-
insulina. nóstico y no deben emplearse como único criterio para
el establecimiento del diagnóstico. La realización de
Hallazgos electrocardiográficos una estimulación con ACTH es el único método vigente
para confirmar el hipoadrenocorticismo en perros y
La hiperkalemia perjudica la con- gatos. El estudio se indica tan pronto se sospecha el
ducción cardiaca, la cual puede valo- diagnóstico sin importar el momento del día. Si se sos-
rarse por electrocardiografía (ECG). pecha el diagnóstico y es necesario administrar un tra-
Aunque los cambios en el ECG no se tamiento con glucocorticoides antes de la prueba, la
correlacionan directamente con los droga recomendada es la dexametasona porque no
niveles de potasio sérico, la siguiente interfiere con el análisis.
guía puede ser de ayuda: El estudio se realiza como vimos para el diagnósti-
co de Cushing. Los resultados de esta prueba en
>5,5 mmol/L: acortamiento del perros y gatos con enfermedad de Addison dan nive-
intervalo Q- T, aumento de la amplitud les basales en el rango normal bajo que no aumentan
de la onda T. tras la dosis de ACTH. Los valores postestimulación a
>6,5 mmol/L: incremento de la dura- menudo son similares a los niveles basales o están por
ción del complejo QRS. debajo de ellos. Algunos animales pueden tener un
>7,0 mmol/L: disminución de la l i ge ro incremento en los valores postestimulación, pero
amplitud de la onda P, intervalo P-R nunca superan los valores mínimos normales. los valo-
prolongado. res de cortisol posestimulación re g u l a rm e n te son
>8,5 mmol/L: ausencia de la onda menores de 50 ng/ml (5 µg/dl) en los perros con
P, bradicardia severa. Addison.

CAPÍTULO II LAS GLÁNDULAS ADRENALES


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

Concentración de ACTH con deficiencia de glucocorticoides (no hay respuesta


endógena a la estimulación con ACTH pero los electrólitos son
normales). Algunos perros con HAP sólo tienen signos
Los resultados de la estimulación de déficit esteroide (letargia, depresión, anorexia,
con ACTH no diferencian entre hipoa- vómito, diarrea y debilidad); sus valores de sodio,
drenocorticismo primario y secunda- potasio y cloruro son normales. Los valores de la ACTH
rio. Esto demanda la medición de la endógena deberían ser altos en los perros con HAP,
concentración plasmática de la ACTH porque no hay una retroaliemtnación negativa a partir
endógena. La manipulación de la del cortisol. La presencia de concentraciones altas de
muestra es decisiva para esta hormo- ACTH endógena confirma que la pituitaria está funcio-
na porque es mucho más lábil que el nando y que la lesión primaria se localiza en la glán-
cortisol. Es fundamental que el labo- dula adrenal. Estos animales son controlados a través
ratorio suministre las directivas para de sus electrólitos cada 3-4 meses, para anticiparse a
la manipulación de las muestras. En la destrucción progresiva del tejido adrenal, y si se
general, las muestras deben extraer- establece un déficit de mineralocorticoides se debe
se y centri f u ga rse de inmediato , poner una terapia sustitutiva.
almacenándolas congeladas en tubos Si los electrólitos y estimulación con ACTH son anor-
de plástico. El valor normal de la males, se confirma el HAP. Los animales con insuficien-
ACTH endógena suele encontrarse cia hipofisaria que ocasiona fallo adrenal deben tener
entre 20 y 100 pg/ml. ACTH endógenas bajas o indetectables, lo cual origina
La ACTH endógena básicamente atrofia adrenal bilateral. Esto ocurre en el HAS y
es de valor en los animales afectados yatrogénico.

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CAPÍTULO II LAS GLÁNDULAS ADRENALES


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

O. FERRER QUINTANA
M. C. M UÑOZ OJEDA

U.D. Patología General y Médica


Facultad de Veterinaria de Las Palmas de Gran Canaria

L a glándula paratiroides segrega la hormona paratiroidea (PTH). Esta hormona, junto a la cal-
citonina (segregada por la glándula tiroides), participa en la homeostasis del calcio y f0ósfo-
ro y tienen un importante significado en la fisiología ósea. En pequeños animales puede pre-
sentarse tanto el incremento (hiperparatiroidismo) como la disminución (hipoparatiroidismo)
de PTH y ambos son causantes de importantes trastornos en el animal.

CAPÍTULO III LAS GLÁNDULAS PARATIROIDEAS


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

INTRODUCCIÓN la concentración del calcio sérico total, la concentración


del calcio ionizado suele permanecer inalterada. La alca-
losis, al incrementar la proporción del calcio unido a la
AS glándulas paratiroide-

L
albúmina, puede efectivamente disminuir la concentra-
as (dos glándulas aso-
ción del calcio ionizado. Una fórmula para corregir el
ciadas con cada lóbulo
calcio sérico total se basa en la concentración sérica de
tiroideo), mediante la
la albúmina:
secreción de su único
producto (hormona pa- Ca ajustado (mg/dl) =
ratiroidea [PTH]), son sensibles a los = Ca total (mg/dl) – albúmina (g/dl) + 3,5
mínimos cambios en la concentración
sérica del calcio ionizado. Las acciones
TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN PARATIROIDEA
integradas de la PTH sobre la resorción
ósea, reabsorción tubular distal de cal-
cio y la absorción intestinal de calcio Hiperparatiroidismo primario
mediada por la vitamina D son respon-
sables de la regulación del calcio ioni- El hiperparatiroidismo primario (HPP) se diagnostica
zado en suero. en perros mayores (generalmente por encima de 8-10
La calcemia es el principal factor en años), resultando con una excesiva secreción de PTH por
la regulación de la secreción de PTH. El células neoplásicas o hiperplásicas de la paratiroides. En
sistema funciona como si existiera un los perros la causa más frecuente es un adenoma funcio-
“calciostato” que opera a un punto de nal que afecta a una única glándula. Ocasionalmente, el
ajuste de casi 10,5 mg/dl. Cuando la tejido paratiroideo accesorio ectópico, desplazado
calcemia disminuye por debajo de esta hacia el mediastino anterior durante el desarrollo
concentración, se incrementa la secre- embrionario del timo, puede también llegar a ser neo-
ción de PTH; cuando la calcemia supe- plásico. Similares lesiones en los gatos son raras.
ra el punto de ajuste, se suprime la La hiperplasia paratiroidea, aunque se puede dar como
secreción de PTH. enfermedad primaria y generalmente afecta a más de una
glándula paratiroidea, lo más común, sin embargo, es que
sea secundaria a una enfermedad renal o nutricional,
Interpretación de los niveles
como veremos más adelante.
del calcio sérico
Clínica
La medición del calcio sérico total
incluye el calcio unido a la albúmina Los signos clínicos del hiperparatiroidismo primario
(50%), el calcio ionizado libre (40%) y son insidiosos e inespecíficos y se deben a las funciones
sales de calcio no ionizadas (10%). El de la PTH y a los efectos de la hipercalcemia sobre la fun-
valor se debe interpretar en asociación ción renal. Los signos sistémicos aparecerán en los ani-
con la albúmina sérica y estado ácido- males cuando padecen hipercalcemia severa durante
base del paciente. Sólo la fracción ioni- periodos prolongados y se deben a los efectos directos
zada es fisiológicamente activa. del calcio sobre la función tubular renal. Es por ello que
Aunque la hipoalbuminemia disminuye algunos de los signos clínicos se asocian con fallo renal y

CAPÍTULO III LAS GLÁNDULAS PARATIROIDEAS


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

síndrome urémico, tales como: depre- Hallazgos laboratoriales


sión, poliuria, polidipsia, vómitos, dia-
rreas (con frecuencia melenas debido La hematología rutinaria no suele ser muy informativa
a la disfunción plaquetaria), úlceras y las anormalidades o son inespecíficas o están relacio-
orales, anemia (no regenerativa), des- nadas con un fallo renal inducido por la hipercalcemia.
hidratación y halitosis. Debido a los varios factores que pueden modificar la cal-
Los animales afectados con fre- cemia y los diversos diagnósticos diferenciales para la
cuencia son poliúricos/polidípsicos ya hipercalcemia, cada parámetro del perfil bioquímico
que la hipercalcemia crónica afecta la tiene importancia. De manera específica, la calcemia
capacidad de concentración normal debería evaluarse en relación con la albuminemia y
de los túbulos renales al alterarse su correlacionada con la fosfatemia, el nitrógeno ureico
respuesta a la hormona antidiurética sanguíneo (NUS) y la creatinina.
(diabetes insípida nefrogénica). La Las anormalidades bioquímicas consisten en una
excitabilidad disminuida de la muscu- hipercalcemia persistente con una concentración de fos-
l a t u ra lisa ga st ro i n te stinal puede fato sérico baja o normal baja. Algunos animales son
resultar con vómitos y constipación. marginalmente hiperclorémicos debido a la reabsorción
Otros signos más inespecíficos inclu- tubular proximal incrementada del cloro. La hipercalce-
yen apatía, depresión, inapetencia, mia prolongada resulta con un daño renal (nefrocalcino-
debilidad, temblores y contracciones sis) con incrementos del NUS, creatinina y fosfatos. La
musculares. Los efectos fisiológicos de fosfatasa alcalina sérica puede estar elevada en los
una excesiva secreción de PTH sobre casos de enfermedad ósea avanzada.
los huesos pueden resultar con coje-
ras, fracturas patológicas, inflamación Electrocardiografía
de los huesos faciales (hiperostosis) o,
en los casos avanzados, “mandíbula Las alteraciones electrocardiográficas en respuesta a
de goma”. una hipercalcemia severa incluyen (1) bradicardia y (2)
En el examen físico no se suelen prolongación del intervalo P-R con acortamiento del
palpar las glándulas paratiroideas intervalo Q-T.
agrandadas. La causa más común de
hipercalcemia es la hipercalcemia del Hallazgos radiográficos
cáncer (denominada también pseu -
dohiperparatiroidismo). Es por ello Éstos no son específicos de hiperparatiroidismo pri-
que un examen físico completo debe mario. La desmineralización del esqueleto puede mani-
incluir un examen rectal y palpación festarse como una disminución generalizada en la den-
de las glándulas mamarias y de todos sidad ósea. Los cambios iniciales consisten en una
los ganglios linfáticos superficiales radiolucidez de los alvéolos de los dientes, de los cuer-
para excluir los adenocarcinomas de pos vertebrales y los procesos espinosos dorsales de
glándulas apocrinas de los sacos ana- las vértebras. La reabsorción cortical subperióstica de
les, adenocarcinoma mamario y linfo- los huesos y los quistes óseos (osteítis fibrosa quística),
sarcoma como causas neoplásicas de se puede visualizar en los huesos largos (especialmen-
hipercalcemia. te las falanges).

CAPÍTULO III LAS GLÁNDULAS PARATIROIDEAS


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

La mineralización del tejido blando


puede ocurrir, aunque es un signo TABLA I Diagnóstico diferencial de
mucho más frecuente del hiperparati- hipercalcemia
roidismo secundario renal.

Diagnóstico diferencial — Hiperparatiroidismo


— Hipercalcemia del cáncer
— Fallo renal
El diagnóstico diferencial del hiper-
— Hipoadrenocorticismo
paratiroidismo primario incluye otras — Tumores óseos metastásicos con osteólisis
causas de hipercalcemia en el perro — Hipervitaminosis D
(tablas I y II). — Lipemia
En la hipercalcemia del cáncer,
causa más común de hipercalcemia, el
prolongada de vitamina D en hipoparatiroidismo de
comienzo de los signos clínicos suele
desarrollarse más rápido; consecuente- perros y gatos. La hipercalcemia se acompaña con hiper-
mente la desmineralización ósea no fosfatemia concurrente, ya que la vitamina D incrementa
suele ser tan evidente. El término pseu- la absorción intestinal de calcio y fosfatos.
dohiperparatiroidismo se reser va para La hipercalcemia en la enfermedad de Addison
un síndrome de hipercalcemia asocia- suele ser leve y reversible con un tratamiento adecua-
do con tumores malignos de origen no- do para el hipoadrenocorticismo. Las concentraciones
paratiroideo, sin metástasis óseas, que de calcio sérico en los animales con fallo renal crónico
secretan un péptido similar a la hormo- son normalmente baja o normal baja y se asocian con
na paratiroidea. un grando variable de hiperfosfatemia. Un pequeño
La hipercalcemia asociada con porcentaje de estos perros (con frecuencia perros jóve-
hipervitaminosis D puede resultar de nes con enfermedad renal congénita) desarrollan
una complicación de la administración hipercalcemia.

TABLA II Diagnóstico diferencial de hipercalcemia: anormalidades bioquímicas

Ca sérico PO4 sérico BUN Fosf. alcalina

HPP ↑ ↓ ±↑ ±↑
Hipercalcemia
del cáncer ↑ ↓ ±↑ ±↑
Enf. renal variable ↑ ↑ normal
Hipervit. D ↑ ↑ normal normal
Tumores óseos normal o
metastásicos ↑ (leve) ligeramente↑ normal ±↑

CAPÍTULO III LAS GLÁNDULAS PARATIROIDEAS


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

Concentraciones séricas de relación con su hipercalcemia (empleando calcio normal o


calcio ionizado ionizado) casi todos los perros y gatos con HPP tienen con-
centraciones excesivas de PTH, compatibles con un proce-
La forma bioactiva del calcio dentro so patológico asociado con la secreción autónoma de la
de la circulación es la fracción ionizada. hormona. De igual manera, los animales hipocalcémicos
Este medio diagnóstico puede ser valio- con PTH sérica anormalmente reducida probablemente
so en la evaluación de la hipercalcemia, estén afectados por hipoparatiroidismo primario.
hipocalcemia e insuficiencia renal. En la
La concentración de PTH en los perros con hipercalce-
hipercalcemia por HPP o secundaria al
mia asociada al cáncer típicamente es baja o indetecta-
cáncer, el calcio ionizado también se
ble. Un porcentaje reducido de las concentraciones de
incrementa. En el fallo renal crónico,
PTH de tales perros puede ser normal o estar aumentada.
menos del 10% de los perros tienen
La medición de la PTH no debería sustituir a la radiología
incremento del calcio ionizado, el 40%
torácica, ecografía abdominal o cualquier otro parámetro
lo tienen reducido y en más del 50% es
clave, sino ser considerada como un complemento de
normal. En la hipocalcemia debida a
otros componentes necesarios en la evaluación.
hipoalbuminemia, el calcio ionizado
En los perros con nefropatía e hipercalcemia, puede
será normal, a diferencia de la concen-
ser difícil establecer si el trastorno primario reside en las
tración reducida obtenida en el hipopa-
paratiroides o en el riñón. En cualquiera de las dos situa-
ratiroidismo primario, eclampsia y pan-
ciones, la concentración de PTH y la calcemia pueden
creatitis, por ejemplo. Así, este método
estar aumentadas.
sencillo puede servir como una herra-
mienta diagnóstica significativa.
Ensayo medicamentoso
Concentraciones de PTH Si la evaluación diagnóstica no ha logrado identificar
(paratohormona) la causa de la hipercalcemia, se debe tomar una decisión
Para la manipulación de la muestra diagnóstica. Por lo general, quedan dos diagnósticos
se deja coagular la sangre entera a tem- mayores en los que pensar: HPP e hipercalcemia asocia-
peratura ambiente, se centrifuga duran- da al cáncer. El linfosarcoma es el cáncer más probable.
te 5-10 minutos, se separa el suero en un Se puede decidir un ensayo medicamentoso con un qui-
tubo limpio y se almacena a 4°C hasta mioterápico eficaz contra el linfosarcoma para compro-
el análisis. Como en la mayoría de los bar si se reduce la hipercalcemia.
análisis hormonales, la evaluación aisla - Si la hipercalcemia se debe a linfosarcoma (u otros tumo-
da de la concentración sérica puede ser res hematopoyéticos), una rápida caída de la calcemia
engañosa. Sin embargo, en el contexto debería advertirse dentro de las 48 horas después de ini-
adecuado el análisis se transforma en ciar la corticoterapia. Desafortunadamente, algunos de los
un firme complemento para el diagnós- efectos de los corticoides sobre la homeostasis cálcica son
tico. La concentración sérica de la PTH inespecíficos y pueden causar declinación transitoria leve
debe evaluarse con relación al calcio de la calcemia en el paciente con paratiropatía primaria.
total e, idealmente, ionizado. En los ani- Debido a esto, se ha recomendado el uso de un antiblásti-
males normales, cuando se incrementa co más específico como la L-asparaginasa, más que los cor-
la calcemia, disminuye la PTH sérica. En ticoides para la terapia de prueba.

CAPÍTULO III LAS GLÁNDULAS PARATIROIDEAS


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

Hiperparatiroidismo secundario opera en forma directa a nivel paratiroideo (servomeca-


a enfermedad renal nismo negativo) para regular la secreción de PTH. La reduc-
ción de la vitamina D hace perder la retroalimentación
El hiperparatiroidismo secundario es un negativa causando hipersecreción de PTH. La secreción
hallazgo consistente en animales con un prolongada incrementada de la PTH resulta con una reab-
fallo renal crónico (FRC). El hiperparati- sorción ósea osteoclástica y una severa osteodistrofia fibro-
roidismo secundario renal se caracteriza sa. Esto es especialmente relevante en los huesos craneales
por una excesiva secreción, pero no de los animales jóvenes (menos de 5 meses de edad) con
autónoma, de PTH por células hiperplá- un fallo renal crónico como consecuencia de anormalida-
sicas de la paratiroides. La patogénesis des renales de tipo congénito (fig. 1).
del hiperparatiroidismo secundario Los signos clínicos del fallo renal crónico son típicos de
renal es compleja; la enfermedad renal un síndrome urémico (depresión, PU/PD, vómitos, diarreas,
progresiva conduce a una reducción úlceras orales, anemia, deshidratación) (fig. 2). En los casos
progresiva en el ratio de la filtración glo- avanzados se pierden los dientes y los huesos de la mandí-
merular y disminuye la excreción renal bula se hacen flexibles (“mandíbula de goma”).
de fosfato, resultando con una hiperfos-
fatemia. Se ha demostrado recientemen- Hallazgos de laboratorio
te que la 1,25-dihidroxivitamina D (cal-
citriol) juega un importante papel en El calcio sérico generalmente es normal o incluso
esta enfermedad. Los animales con un bajo, aunque un pequeño porcentaje de animales pue-
FRC avanzado tienen bajas concentra- den ser hipercalcémicos. Otros hallazgos bioquímicos
ciones del calcitriol producido por una incluyen nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) incrementa-
síntesis renal disminuida inducida por los
efectos inhibitorios de la hiperfosfatemia
sobre la 25-hidroxivitamina D 1--α-hidro-
xilasa y una pérdida progresiva de las
células epiteliales renales. En esta cir-
cunstancia, se produce déficit de vitami-
na D debido a la población declinante
de túbulos proximales que sintetizan
esta vitamina en el transcurso del fallo
renal crónico. La reducción del calcio
extracelular es el resultado de la menor
absorción intestinal, que está mediada
por la vitamina D. Además, la reducción
de la vitamina D precede el incremento
de la fosfatemia en perros y gatos con Fig. 1.— Radiografía lateral de la cabeza de un Presa Canario de
fallo renal crónico. En el curso avanza- 8 meses de edad con hipoplasia renal congénita e hiper-
do del fracaso renal, la hiperfosfatemia paratiroidismo secundario renal asociado. La secreción
en realidad inhibe mucho más la síntesis prolongada de PTH resulta con una reabsorción ósea
de vitamina D. La vitamina D es la que osteoclástica y una severa osteodistrofia fibrosa.

CAPÍTULO III LAS GLÁNDULAS PARATIROIDEAS


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

do, creatinina sérica incrementada, fos-


fato sérico incrementado y ocasional-
mente fosfatasa alcalina incrementada
en los casos de enfermedad ósea mani-
fiesta. Una anemia normocítica, nor-
mocrómica no regenerativa se suele
evidenciar en la hematología de rutina.
El peso específico de la orina es similar
al del plasma y filtrado glomerular
(isostenuria).

Hallazgos radiográficos

Radiográficamente se puede apre-


Fig. 2.— Bóxer, macho, de 10 años de edad, con signos clíni-
ciar reabsorción del hueso alveolar alre- cos de fallo renal crónico e hiperparatiroidismo secun-
dedor de las raíces dentarias con pérdi- dario (poliuria/polidipsia, deshidratación, anemia,
das de la lámina dura. Las áreas quísti- anorexia).
cas o radiolúcidas que se visualizan en
los huesos craneales resultan con un 20 semanas de edad, consisten en fiebre y cojeras
aspecto “apolillado”. Las calcificaciones asociadas con dolor óseo y/o fracturas patológicas.
metastásicas en tejidos blandos se pue- Los animales afectados muestran debilidad de los
den evidenciar en los pliegues rugosos miembros traseros y una reluctancia al movimiento.
de la mucosa gástrica, subcutis, tejidos Pueden mostrar lordosis en su espina dorsal.
periarticulares, pleura, endocardio,
vasos arteriales y pulmonares.

Hiperparatiroidismo secundario
nutricional

El hiperparatiroidismo secundario
nutricional es una enfermedad de ani-
males jóvenes en crecimiento alimenta-
dos con dietas a base de carne o carne
y cereales con deficiencias de calcio, o
bien con niveles normales o bajos de
calcio por unos niveles excesivos de
fósforos.

Signos clínicos Fig. 3.— Hallazgos radiográficos de un Bóxer con hiperparati -


roidismo secundario renal en el que se aprecia una
Los signos clínicos, los cuales sue- pérdida generalizada de la densidad ósea y un adel-
len hacerse aparentes entre las 8 y gazamiento de las corticales de los huesos.

CAPÍTULO III LAS GLÁNDULAS PARATIROIDEAS


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

Hallazgos radiográficos linfocítica con deposición de tejido fibroso compatible


con untrastorno inmunomediado de la glándula.
Los hallazgos son un poco pareci-
dos a aquéllos vistos en el hiperparati- Signos clínicos
roidismo secundario renal, con una
pérdida generalizada de la densidad Signos neuromusculares y SNC
ósea y un adelgazamiento de las corti- La hipocalcemia resulta con una hiperexcitabilidad del
cales de los huesos (fig. 3). sistema nervioso central y periférico. Los signos clínicos
incluyen temblores musculares focales o generalizados,
Hipoparatiroidismo los cuales progresan a espasmos tetánicos y convulsiones
(tetania hipocalcémica). Los problemas neuromusculares
El hipoparatiroidismo primario
son tan pronunciados que algunos animales, aunque no
(hpp) o idiopático es un trastorno meta-
convulsos, no son capaces de caminar o incorporarse.
bólico relativamente poco frecuente, el
Los animales afectados, con frecuencia son febriles (debi-
cual puede afectar a perros maduros
do a la actividad muscular incrementada).
de todas las razas. La causa más fre-
cuente de hipoparatiroidismo es la Cataratas
forma yatrogénica consecuente con la
eliminación de las glándulas paratiroi- Las cataratas suelen ser una secuela de hipocalcemias
deas durante la cirugía tiroidea en prolongadas. Éstas consisten en pequeñas opacidades
gatos con hipertiroidismo. blancas, puntiformes a lineales, en la región subcapsular
La enfermedad se caracteriza por cortical anterior y posterior del cristalino. No suele
una deficiencia permanente o transito- haber pérdida de la visión.
ria de la secreción de la PTH resultan-
do con una inadecuada movilización Otros signos
del calcio desde los huesos, una dismi-
nución de la reabsorción del calcio en Otros signos vagos e inespecíficos del hipoparatiroi-
el túbulo renal y una absorción dismi- dismo incluyen anorexia, letargia, apatía, debilidad
nuida del calcio desde el tracto gas- generalizada, vómitos, diarrea y pérdida de peso. Se
trointestinal. Todo ello conduce a que pueden observar cambios de comportamiento tales
se establezca una hipocalcemia. A la como inquietud, agresividad y desorientación. La hiper-
vez, la reabsorción tubular renal incre- ventilación y jadeos prolongados durante los episodios
tetánicos pueden producir alcalosis respiratoria, la cual,
mentada de fosfato produce una hiper-
al incrementar el porcentaje de calcio unido a la albúmi-
fosfatemia. Normalmente el hipoparati-
na, disminuye el porcentaje de calcio libre ionizado y
roidismo requiere tratamiento de por
exacerba los signos clínicos de la hipocalcemia.
vida para mantener la normocalcemia.
Los exámenes histológicos de tejido Hallazgos de laboratorio
paratiroideo extraído de perros con
hipoparatiroidismo confirmado o sos- La hipocalcemia persistente acompañada de hiperfos-
pechoso han mostrado de forma con- fatemia en un perro con una función renal normal es muy
sistente una infiltración plasmocítica y sugerente de hipoparatiroidismo primario. Un bajo nivel

CAPÍTULO III LAS GLÁNDULAS PARATIROIDEAS


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

de calcio sérico debe repetirse e inter-


pretarse en asociación con la concentra- TABLA III Diagnóstico diferencial de
ción de albúmina sérica. hipocalcemia

Electrocardiografía
Hipoparatiroidismo (yatrogénico o adquirido)
El principal efecto de la hipocalcemia Fallo renal agudo y crónico
sobre el ECG es la prolongación del inter- Tetania puerperal (eclampsia)
Hipoalbuminemia (enteropatía con pérdidas de pro-
valo Q-T. Las ondas T pueden hacerse teínas, síndrome de malabsorción, enfermedad
más anchas y profundas. El efecto sobre hepática, síndrome nefrótico)
el ratio del corazón es mínimo, pudiendo Pancreatitis aguda
evidenciarse una bradicardia. Carcinoma medular tiroideo (excesiva secreción de
calcitonina)
Enemas que contienen fosfatos
Diagnóstico
Muestras de sangre recogidas con EDTA
Trasfusión con sangre citratada
El diagnóstico de hipoparatiroidismo
primario se basa en la historia, signos clí-
nicos, hallazgos de laboratorio y en la hipocalcemia. La eclampsia ocurre sólo al final de la gesta-
exclusión de otras causas de hipocalce- ción o durante la lactación. Los trastornos que resultan con
mia (tabla III). Las concentraciones inde- hipoalbuminemia normalmente no se presentan con signos
tectables de PTH en los animales muy clínicos de hipocalcemia ya que los niveles de calcio ioni-
hipocalcémicos confirman la diagnosis zado permanecen normales. Sólo el hipoparatiroidismo y
de hpp, presumiendo que el análisis utili- la enfermedad renal se pueden presentar con hipocalcemia
zado es confiable y validado. e hiperfosfatemia. Un fallo renal agudo o crónico se acom-
De las condiciones listadas en la tabla paña además del incremento de fosfato sérico, de incre-
III, sólo el hipoparatiroidismo primario y mentos del BUN, creatinina y potasio. La hiperkalemia
la eclampsia son las causas más proba- potencia los efectos de la hipocalcemia y los animales pue-
bles de presentarse con signos clínicos de den ocasionalmente tener convulsiones.

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CAPÍTULO III LAS GLÁNDULAS PARATIROIDEAS


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

J. RODÓN VERNET

Vet. Lab. S. L.
Laboratorio Veterinario de Referencia. Barcelona

A que las nuevas técnicas de imagen para el diagnóstico de hipotiroidismo son práctica-

L mente inexis tentes en Medicina Veterinaria, los tests laboratoriales son de extrema impor-
tancia para el diagnóstico de esta enfermedad. Este diagnóstico laboratorial del hipotiroi-
dismo no es fácil, sobre todo porque existen muchos tests de función tiroidea, y todos están
sujetos a ciertas controversias40. Recientemente (1996) salió publicado en nuestro país un
fenomenal trabajo de revisión y actualización en el diagnóstico del hipotiroidismo, de nuestros compa-
ñeros M.C. Marca et al. en la revista Clínica Veterinaria de Pequeños Animales, donde creo que que-
daba claro lo que había hasta entonces. No tendría sentido hacer otra revisión sobre este tema si no
fuera porque desde la aparición del test para la medición de la TSH endógena canina, se está llegan-
do a unos resultados que antes de la aparición de este test no existían. Luego sobre esta base, he inten-
tado elaborar otro trabajo, pero siendo consciente de que con el ritmo de aparición de publicaciones
que están surgiendo en esta materia, las deducciones que aquí se hagan podrán ser reafirmadas o
rechazadas incluso dentro de un periodo de tiempo bastante corto.
Como en este trabajo se habla de los distintos tipos de hipotiroidismo, creo que es conveniente pun-
tualizar que se sigue la clasificación anatómica de los diferentes tipos de hipotiroidismo, es decir, existe
el hipotiroidismo primario por enfermedad propia de la glándula tiroides (supone el 95% de los casos),
el hipotiroidismo secundario por trastorno en la glándula pituitaria (supone el 5% de los casos) y el hipo-
tiroidismo terciario por trastorno en hipotálamo (prácticamente inexistente hasta la actualidad).

CAPÍTULO IV DIAGNÓSTICO DEL HIPOTIROIDISMO CANINO


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

L h i p ot i roidismo es

E una de las endocrino-


patías más comunes
del perro. Aunque se
define como una falta
de secreción o de
acción hormonal, el
hipotiroidismo es sobre todo el resulta-
do de una disminución en la secreción
de hormona por la glándula tiroides.
El cuadro clínico es muy variable y casi
cualquier sistema corporal puede
estar afectado10. Aunque el hipotiroi-
dismo es raramente un diagnóstico de Fig. 1.— Esquema de la regulación tiroidea.
emergencia, sí que es importante sos-
pechar de esta enfermedad cuando
estamos frente a síndromes asociados y metabolismo de las hormonas tiroideas. El yodo que
a una insuficiencia tiroidea, ya que ingresa con la alimentación, tras su captación y metabo-
puede ser la causa de anormalidades lismo a nivel de los folículos tiroideos, da lugar a la for-
hematológicas, infecciones recurren- mación de dos hormonas metabólicamente activas: trio-
tes, trastornos musculoesqueléticos y dotironina (T 3) y tetrayodotironina o tiroxina (T 4), y una
anormalidades reproductoras y gas- forma inactiva: 3,3’, 5 triodotironina (rT3 o T3 rever-
trointestinales. Además, debe prestar- se)20,25. En el perro normal, la mayoría de la hormona
se especial atención al diagnóstico tiroidea secretada por la glándula tiroides es T4 (>80%)
preciso de esta enfermedad ya que siendo el resto unas pequeñas cantidades de T3 y otras
existen enfermedades que afectan a menores de rT3. Una vez secretadas a la circulación más
los resultados de los tests laboratoria- del 99% de T 4 y más del 99% de T 3 está unido a proteí-
les.10 nas plasmáticas sobre todo TBG y a la albúmina pero en
menor proporción. La hormona libre no unida a proteí-
DIAGNÓSTICO DEL nas (fT4) es la biológicamente activa debido a su capaci-
HIPOTIROIDISMO dad de entrar a tejidos, penetrar a las membranas celu-
lares e interactuar con los receptores. Dentro de la célu-
Para un correcto diagnóstico del la la fT4 sufre una desyodización para formar bien T3 o
hipotiroidismo creo que es importante rT3, dependiendo de las demandas metabólicas de los
recordar algunos aspectos generales tejidos en cada momento. La T3 se produce sobre todo en
del funcionamiento de la glándula tiroi- estados metabólicos normales, mientras que la rT3, que
des (fig. 1). es biológicamente inactiva, parece producirse durante
El tiroides es una glándula con un periodos de enfermedad, estarvación o estados catabó-
funcionamiento complejo que intervie- licos excesivos.25 La hormona unida a proteína actúa
ne en la absorción y utilización del como un reservorio y buffer para mantener unas concen-
yodo, así como en el control, secreción traciones estables de hormona en plasma, a pesar de las

CAPÍTULO IV DIAGNÓSTICO DEL HIPOTIROIDISMO CANINO


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

rápidas alteraciones en el aporte de a menudo no específicos y muy raramente algo patog-


hormona tiroidea a los tejidos.20,25 La nomónicos para hipotiroidismo.7,21
fT4 se mantiene por un mecanismo
regulador de feed-back en el eje Hematología y bioquímica
H i p o t á l a m o - P i t u i ta ri a - T i ro i d e s .
Conforme la fracción fT4 aumenta o Aunque no son específicas de hipotiroidismo y pueden
cae, el feed-back negativo de la fT 4 en estar asociadas a otras enfermedades, existen ciertas
el hipo tálamo y la pituitaria, llevará a anormalidades laboratoriales asociadas al hipotiroidis-
una caída o aumento en la TSH resul- mo. En muchos casos existe una anemia no regenerativa
tando en una alteración de la secreción normocítica normocrómica como resultado de un consu-
tiroidea hasta la la fT 4 absoluta se nor- mo reducido de oxígeno que lleva a una disminución en
maliza.8 la producción de eritropoietina. La hipercolesterolemia,
Para el diagnóstico del hipotiroidis- aunque tampoco es específica de hipotiroidismo, es un
mo no existe un único test hematológi- hallazgo frecuente en estos animales y se da por dismi-
co o bioquímico que sea concluyente, e nución del metabolismo de lípidos. 7,8,10,20,26
incluso los tests hormonales deben
interpretarse junto con la historia y sig- PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
nos clínicos.7,8,26 Actualmente dispone-
mos de varias pruebas que nos permi- La gran variedad de signos clínicos y la falta de anor-
ten diagnosticar el hipotiroidismo, y malidades específicas en los tests laboratoriales rutina-
que podemos agrupar en dos aparta- rios, hacen que el diagnóstico de hipotiroidismo se haga
dos claramente diferentes: las pruebas basándose en pruebas laboratoriales específicas.26 La
de orientación diagnóstica y las de función de la glándula tiroidea se evalúa por la medición
diagnóstico definitivo. 20 de concentraciones basales de algunas hormonas o eva-
luando la respuesta de la glándula a algunas estimula-
PRUEBAS DE ORIENTACIÓN ciones25, es decir, los tests de función tiroidea pueden ir,
DIAGNÓSTICA desde una simple medición de alguna hormona en una
única muestra sanguínea hasta los tests dinámicos del eje
Incluyen exploraciones rutinarias que Hipotálamo-Hipófisis-Tiroides.40
nos permiten detectar una serie de cam-
bios inespecíficos que se producen en Determinación de los niveles
gran parte de los perros hipotiroideos.20 de tiroxina (T 4) en sangre

Signos clínicos Ya que toda la hormona tiroidea (T4 y fT4) viene de la


glándula tiroides, la determinación de T4 debe ser la
Aunque no sea el objetivo de este mejor vía para evaluar la función tiroidea. Al contrario,
trabajo, es importante recordar que la mayoría de T 3 y rT 3 se forma por deyodización de T 4
una deficiencia en la hormona tiroidea en sitios extratiroideos, sobre todo hígado, riñón y mús-
afecta la función metabólica de casi culo.25 Desafortunadamente las concentraciones basales
todos los órganos, por lo tanto los sig- de T 4, T3 y rT 3 ya sean libres o unidas a proteínas están
nos clínicos son numerosos, variables, influenciadas por muchos factores que afectan la fiabili-

CAPÍTULO IV DIAGNÓSTICO DEL HIPOTIROIDISMO CANINO


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dad de su determinación para el diag- de TT4 en perro en nuestro laboratorio, es de 11-45


nóstico de hipotiroidismo. 7 nmol/l (estos valores dependen del análisis y del labora-
Casi todos los autores coinciden en torio). Lógicamente, cuando hay una insuficiencia tiroi-
que las determinaciones de T4 y fT4 dea, los niveles de TT 4 serán inferiores a los normales20,
basales son, en general, los métodos y téoricamente, la interpretación de los resultados debe-
preferidos para el diagnóstico de hipo- ría ser simple, es decir, los perros con hipotiroidismo
tiroidismo, aunque puede existir cierta deberían tener valores más bajos que los perros norma-
discordancia a la hora de escoger una les. Pero desgraciadamente, y además en bastantes oca-
u otra. siones, los valores de TT4 están por debajo de los valores
de referencia en perros con función tiroidea normal27, es
TT4 decir, los valores de TT4 de animales normales y de ani-
males hipotiroideos se solapan con mucha frecuen-
La concentración sérica basal de T4 cia.27,31 Existen muchas circunstancias tanto fisiológicas
(TT4) es la suma de las concentraciones como patológicas que pueden inducir descensos en la T 4
de la hormona ligada a la proteína, y sérica sin que exista una alteración en la glándula tiroi-
de la libre circulante. Los análisis de des20, sobre todo cuando los animales normales sufren
Medicina Humana, aunque presentan de alguna enfermedad no tiroidea, ya que se ha obser-
una buena reacción cruzada, requie- vado que citoquinas como IL-2 son importantes en la
ren una validación, ya que las proteí- patogénesis de esta anomalía.7,28
nas de transporte difieren entre las
diferentes especies, y esto puede inter- fT4
ferir en algunos inmunoensayos.
Además, las concentraciones séricas La fT4 es la fracción libre de la hormona, no está
de TT4 en perros son 1/3 ó 1/4 las de unida a proteína y está disponible a los tejidos; es la bio-
humanos. Es to necesita el uso de dife- lógicamente activa y capaz de entrar en la célula, y por
rentes curvas estándar para poder leer consiguiente es proporcional a la acción, metabolismo y
en unos rangos inferiores7. La tiroxina eliminación de esta hormona. Por lo tanto, su medición
es una hormona bastante estable, ya debería proporcionar un conocimiento del estado de la
que es resistente a la degradación por función tiroidea mejor que la medición de TT4. La mayo-
el contacto con las células sanguíneas, ría de los factores no tiroideos que alteran la unión de
al almacenamiento después de la cen- la hormona a proteínas no afectan a las concentracio-
trifugación, o a congelaciones y des- nes de fT426, luego, en teoría, el solapamiento de valo-
congelaciones repetidas. Además, res existente entre los animales normales y los hipotiroi-
puede almacenarse durante casi 8 días deos ocurre con menos frecuencia con la medición de
a temperatura ambiente7. Aunque en fT4 que con la de TT4. Además, la concentración de fT4
perros no ocurre el ciclo circardiano, sí no está tan influenciada por enfermedades no tiroideas
que existen fluctuaciones tanto en o terapias con drogas, y los valores de referencia son
perros normales como en enfermos; similares a los valores de humana, por lo que los kits de
estas fluctuaciones son frecuentes pero humana se pueden usar casi sin modificaciones.8,31 Para
casi siempre dentro de los rangos su evaluación existen diversas técnicas, y la que se con-
bajos7. La concentración sérica normal sidera más adecuada es la diálisis de equilibrio (consi-

CAPÍTULO IV DIAGNÓSTICO DEL HIPOTIROIDISMO CANINO


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derada el método de referencia), aun- las concentraciones séricas de T4 están dentro de los valo-
que es técnicamente difícil20 y prácti- res normales o altos, la existencia de hipotiroidismo es
camente inexistente en nuestro país muy poco probable. Si las concentraciones séricas basa-
(por lo que debemos tener precaución les de T4 son anormalmente bajas, el diagnóstico de hipo-
cuando consultamos ciertas bibliogra- tiroidismo es probable e incluso estaría justificada una
fías). Para algunos autores es la prue- prueba de respuesta a la terapia, aunque los signos clíni-
ba más fiable para el diagnóstico de cos deberían ser consistentes con el hipotiroidismo y se
hipotiroidismo.8,21,25 Los otros siste- deberían eliminar los efectos de enfermedades no-tiroide-
mas de medición, son RIA y ELISA2,43 as y supresiones de la T4 por ciertas drogas. Por lo tanto,
Recientemente se ha sugerido que la por sí sola, esta evaluación tiene verdadero valor diag-
determinación de fT4 por quimiolumi- nóstico únicamente si los resultados obtenidos son norma-
niscencia presenta una mejor fiabili- les o elevados (TT4 > 20-25 nmol/l), en cuyo caso, pode-
dad diagnóstica que muchos de los mos excluir la existencia de un hipotiroidis-
métodos de RIA y ELISA y que tiene mo.7,10,20,22,25,26,31,42 Los valores normales de T4 pueden
una excelente correlación con la medi-
variar entre razas y tamaños de perros, aunque este
da por diálisis de equilibrio, sobre
grado de variación no es de significación clínica diagnós-
todo en animales normales con enfer-
tica.20 Actualmente no es recomendable usar un solo
medades sistémicas no tiroideas.29 En
valor de T4 para separar los animales hipotiroideos de los
general la medición de fT4 no aporta
eutiroideos. Lo apropiado es incluir el valor obtenido T4 a
mejoras diagnósticas significativas a la
la anamnesis, examen físico y otros datos laboratoriales
determinación de TT47,25,32 (fig. 2) si
es que no se usa el método de diálisis obtenidos. Esta combinación de datos nos aporta un índi-
de equilibrio con el cual sí que se ce razonable para sospechar o descartar la presencia de
mejora la fiabilidad diagnóstica. hipotiroidismo. Si los síntomas clínicos corresponden a
En general, podemos decir que, si hipotiroidismo, y existen concentraciones bajas de TT4

Fig. 2.— Concentraciones de fT4 en


36 perros sanos, 30 perros
con hipotiroidismo y 35
perros eutiroideos con der-
matopatía7. Notar el solapa-
miento de valores entre los 3
grupos de perros.

CAPÍTULO IV DIAGNÓSTICO DEL HIPOTIROIDISMO CANINO


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y/o sobre todo de fT4, se puede asumir El hecho de que la T3 sea menos importante para
la presencia de hipotiroidismo; la exis- identificar el hipotiroidismo, puede ser por7,8,10,26,27:
tencia de otras condiciones necesitará La glándula tiroides normal secreta más T4 que T3,
otros procedimientos diagnósticos.7,19 siendo ésta sobre todo intracelular. El 20% de T3 viene
de la secreción tiroidea, y un 80% viene de la conver-
Determinación de los niveles de
sión periférica, por lo que su concentración dependerá
triodotironina (TT3) en sangre
de varios factores, mientras que el 100% de la T4, aun-
Ya que la T3 es la hormona más que no sea la hormona activa, viene de la secreción
potente a nivel celular, parecería lógi- tiroidea y sólo dependerá de esta secreción. El suero,
co medir su concentración para fines sólo transporta el 5-10% del contenido corporal total de
diagnósticos, pero se ha demostrado T3 y, por lo tanto, tiene un volumen de distribución
que su evaluación no ofrece ninguna menor que la T4, luego la concentración de T3 es un
ventaja sobre la T4 desde el punto de pobre indicador de la función tiroidea por su localiza-
vista de fiabilidad en el diagnósti- ción predominante entre las células y la poca cantidad
co.7,20,31 Bastantes perros con enfer- de T3 secretada por la glándula en comparación a la T4.
medades no tiroideas tienen niveles Por lo tanto, la observación de una T3 baja sin otra evi-
bajos de T 3, e incluso hasta el 50% de dencia, es de un valor cuestionable en el diagnóstico de
las muestras de perros hipotiroideos hipotiroidismo.
pueden tener la T3 normal (fig. 3), Existe una mayor secreción de T3 con la pérdida pro-
mientras bastantes pocos tendrán la T4 gresiva de función de la glándula: en fases tempranas
normal. Una única determinación de T3 del hipotiroidismo, el aumento de secreción de tirotropi-
basal es inferior a una única determi- na lleva a una preferencia en la secreción de T 3 sobre la
nación de T4 basal para el diagnóstico de T 4, manteniéndose unos niveles normales basales de
de hipotiroidismo. 7,8,10,26,27 T3, mientras que la T 4 estará disminuida.

Fig. 3.— Concentraciones basales de


T3 en 35 perros sanos, 35
perros con hipotiroidismo y
30 perros con dermatopa-
tía7. Notar el solapamiento
de valores entre los 3 grupos
de perros.

CAPÍTULO IV DIAGNÓSTICO DEL HIPOTIROIDISMO CANINO


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

Determinación de los niveles de cialización del kit para la medición de cTSH endógena,
tirotropina (TSH) en sangre se tendría que haber mejorado (teóricamente) mucho en
el avance del diagnóstico de esta enfermedad. La rela-
Es de los avances más importantes en ción recíproca existente entre las concentraciones de T4
el estudio de la función tiroidea. La TSH y de fT4 con la TSH en perros hipotiroideos debería lle-
en perros (cTSH) es similar, en cuanto a var a una mayor fiabilidad en el diagnóstico de hipoti-
la función y a la estructura, a la TSH de roidismo que los tests existentes hasta ahora en una sola
otros mamíferos incluyendo a los huma- muestra de suero. En hipotiroidismo primario, donde dis-
nos. La TSH es una glucoproteína produ- minuye la producción de T4 y T 3, se debería esperar un
cida por la pituitaria anterior, y a través aumento de TSH. En el hipotiroidismo secundario o ter-
de su acción en la glándula tiroides ejer- ciario, donde la producción de hormona tiroidea es baja
ce un papel importante en el manteni- como consecuencia de enfermedad hipotalámica o pitui-
miento de los niveles circulantes de T4 y taria, se debería esperar unos niveles bajos de TSH.
T3. La producción y secreción de la TSH Además, en humanos, la mayoría de las situaciones que
están controladas por un feed-back causan disminución de T 4 en individuos eutiroideos están
negativo por las T3 y T4 circulantes y por asociadas a concentraciones normales o disminuidas de
la hormona hipotalámica TRH. La molé- TSH. En general, la medición de fT4 junto a la de TSH es
cula de TSH está compuesta de dos subu- el método de elección para el diagnóstico de hipotiroi-
nidades diferentes, alfa y beta, que dismo en humanos.17,27 En Medicina Veterinaria, existen
están unidas de forma no covalente. ciertas discrepancias en los estudios realizados acerca
Entre las especies, la subunidad beta es de la fiabilidad de esta determinación. En mi opinión
hormona-específica y confiere a las hor- estas discrepancias se deben a varios motivos, y sobre
monas sus actividades biológicas úni- todo a que en todos se usan diferentes técnicas de medi-
cas.7,22 La reacción cruzada existente ción (ELISA, IRMA, quimioluminiscencia), junto a diferen-
con otras hormonas pituitarias como FSH tes métodos de confirmación del hipotiroidismo (técnica
y LH es casi inexistente, pero sí que es “gold standard”).3,6,11,15-18,21,34-40,44 El valor de un test
importante la reacción cruzada con la diagnóstico para hipotiroidismo no se puede juzgar a
TSH bovina (bTSH), por lo que este test menos que los resultados se comparen con una biopsia
no se puede usar en perros estimulados tiroidea, o se basen en el éxito de una respuesta a la
con bTSH.40 No existen variaciones diur- administración de hormona tiroidea.30 En general, según
nas de secreción de esta hormona, es las revisiones bibliográficas y en base a nuestra expe-
decir, que el momento de extracción de riencia, donde usamos el método ELISA17,35, podemos
la muestra no afecta los valores de TSH, decir que la cTSH se encuentra aumentada en el 70-80%
aunque sí que existen ciertas fluctuacio- de los perros con hipotiroidismo, es decir, puede haber
nes impredecibles en animales que están entre 20-30% de falsos negativos, mientras que está
desarrollando el hipotiroidismo.3,5 La aumentada en cerca del 13-18% de los perros con enfer-
TSH es una hormona estable, ya que medad no tiroidea, es decir, que serán falsos positi-
aguanta unos 4 días a temperatura vos.6,21,34,39 Por lo tanto, la medición de la cTSH endó-
ambiente así como congelaciones y des- gena tiene una especificidad relativamente buena pero
congelaciones repetidas.24 tiene una sensibilidad diagnóstica baja (el diagnóstico
En los últimos años, desde la comer- de hipotiroidismo no se puede excluir sobre la base de un

CAPÍTULO IV DIAGNÓSTICO DEL HIPOTIROIDISMO CANINO


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

solo valor de TSH entre los rangos de claros (TSH normal y TT4 y/o fT 4 bajas) o resultados dis-
referencia18,39) Las razones de este cordantes (TSH elevada y TT4 y/o fT4 normal o elevada),
resultado entre los valores de referen- deberemos recurrir a tests dinámicos de estimula-
cia en algunos animales hipotiroideos ción36,44 o a pensar que existan autoanticuerpos anti-
pueden ser varias 9: hormona tiroidea. 14 Los valores de referencia en nuestro
— Que el test no sea lo suficiente- laboratorio son de 0,017-0,591 ng/ml22 aunque para
mente sensible y que se necesiten algu- aumentar la fiabilidad del test es mejor aumentar el lími-
nas mejoras técnicas. te alto hasta 0,7 ng/ml. 32
— Que el test no detecte todas las
isoformas de TSH que, como se ha FACTORES QUE AFECTAN LAS
visto, en los tests de humana, pueden MEDICIONES DE HORMONAS
alterar la inmunorreactividad.
— Que exista una mayor proporción Los valores de las hormonas tiroideas están influidos
de la esperada de hipotiroidismo por una multitud de factores.20 Aunque, en general, la
secundario (pituitario). Quizá en un mayoría de las situaciones donde existen concentracio-
futuro la medición de cTSH endógena nes bajas de T3 y T 4 en perros eutiroideos son enferme-
dades sis témicas no tiroideas, la administración de cier-
post-estimulación con TRH nos ayudará
tas drogas20 y fluctuaciones de las concentraciones basa-
en este dilema.
les. Existen otros factores específicos de cada paciente
— Agotamiento de la producción de
que se deberán tener en cuenta a la hora de interpretar
TSH por la pituitaria (no diagnosticado
los resultados.7
nunca en ninguna especie como causa
de TSH baja junto a una disminución de
Enfermedad no tiroidea: La enfermedad no tiroidea es
TT4 y fT4). Los perros con hipotiroidis-
una causa común de disminución de T 4 y T 3, y se conoce
mo no demuestran un aumento suple- normalmente como síndrome del eutiroideo enfermo.26
mentario de TSH después de adminis- La alteración en las concentraciones puede ser debidas a
trar TRH, indicando que están secre- una disminución en la secreción de TSH por causa hipo-
tando TSH al límite de su capacidad de fisaria o hipotalámica, disminución de la síntesis de T4,
producción. disminución en la concentración de proteínas séricas de
unión o de la afinidad en la unión, y/o inhibición de la
Su principal interés se basa en el deiodización de T4 a T3.7 Su patogénesis es bastante
hecho de que al añadir la determina- compleja, y se han asociado sustancias como algunas
ción de TSH a una TT4 y/o fT4 bajas, se citoquinas. 26,28 La consecuente disminución de las con-
mejora bastante la especificidad diag- centraciones de estas hormonas, se cree que es una
nóstica aunque no mejora mucho la adaptación fisiológica del organismo a un estado de dis-
sensibilidad 6,21,34,36,39, es decir, la minución del metabolismo celular en periodos de enfer-
determinación de cTSH es un test váli- medad.7 En general, el tipo y magnitud de la mayoría de
do en per ros sospechosos de hipotiroi- las alteraciones en es tas concentraciones hormonales no
dismo siempre que se combine con TT4 son únicos para un desorden específico, sino que más
y/o fT434,35, pero en algunos casos bien reflejan la gravedad de la enfermedad y pueden
donde obtengamos resultados poco estar variando continuamente. 7

CAPÍTULO IV DIAGNÓSTICO DEL HIPOTIROIDISMO CANINO


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

Autoanticuerpos anti-hormona tiroi - hacer mediciones de TSH, que en teoría está menos afec-
dea: Estos autoanticuerpos interfieren tada.4,13 El fenobarbital también produce disminución en
en la valoración de los niveles en san- las concentraciones de T4 y fT4 y aumentos de TSH a par-
gre de estas hormonas. Tales interfe- tir de las 5 semanas del inicio de la terapia; las causas de
rencias dependen fundamentalmente estas alteraciones no están claras.12,23 La administración
del procedimiento analítico usado y de trime toprim-sulfamidas a dosis de 30 mg/kg también
pueden dar lugar a resultados falsa- produce disminuciones de las hormonas tiroideas.32
mente bajos, incluso indetectables, o
por el contrario, a resultados falsamen- ESTIMULACIONES
te elevados.20 Estas alteraciones en los
valores no reflejan el estado de la glán- La secreción de hormona tiroidea es irregular con pul-
dula tiroidea.26 Aunque estos anticuer- sos variables. La técnica en general consiste en la estimu-
pos pueden ser detectados en algunos lación de la glándula tiroides usando sustancias químicas
animales normales 14,27, indican la pre- análogas a la TSH pituitaria o a la TRH hipotalámica, con
sencia de enfermedad tiroidea autoin- el fin de aumentar la secreción tiroidea lo máximo posible.
mune y como tal, los perros afectados La medición de hormona tiroidea en sangre después de
tienen más probabilidades de desarro- estas estimulaciones se usa para diferenciar el eutiroidismo
llar hipotiroidismo en algún momento del hipotiroidismo.40
de su vida.27 En muestras con elevacio-
nes de TSH, independientemente del T4 sérica en respuesta a TSH
valor de T4, se ha sugerido que existe
un cierto riesgo de tener estos anti- Se basa en la administración de TSH bovina (bTSH) y
cuerpos, de hecho, el 30% de las la medición de T4 antes y a un tiempo determinado des-
muestras con elevaciones de T4 y de pués de la estimulación. Aunque el precio, la dificultad
TSH presentan estos anticuerpos. 14 de obtención y la descripción de ciertas reacciones ana-
Drogas: Existen muchas drogas que filácticas ocurridas han hecho que este test sea menos
pueden afectar las concentraciones de usado, continúa siendo según mi opinión el método no
estas hormonas. Quizás la más impor- invasivo definitivo para el diagnóstico de hipotiroidismo.
tante sea la acción de los glucocorti- Existe una gran variedad de protocolos para el uso de
coides20. Aunque sus efectos son varia- este test que varían sobre todo en la dosis de TSH usada
bles, los glucocorticoides producen y el tiempo de extracción de la muestra post-estimula-
normalmente una disminución de las ción.7,8,20,30 Lógicamente, sus resultados variarán consi-
hormonas tiroideas. 26 Su efecto derablemente dependiendo de la dosis de producto utili-
depende de la dosis, duración y de si zada, vía de administración y tiempos de recogida de las
existe o no alguna enfermedad.27 En muestras.20 El tiempo para que aparezca el pico de la
cualquier caso, en los pacientes que respuesta está afectado por la dosis y la vía de adminis-
reciben glucocorticoides no deberán tración. La vía de administración puede ser subcutánea,
medirse los niveles de hormonas tiroi- intramuscular o intravenosa (IV), pero la respuesta más
deas hasta pasado algún tiempo des- rápida y consistente le da la vía IV.7 En la bibliografía, el
pués de suspender la terapia.20 En protocolo más usado es la administración de 0,1 unida-
estos animales quizás sea más fiable des (U)/kg hasta un máximo de 5 U. Pero para minimizar

CAPÍTULO IV DIAGNÓSTICO DEL HIPOTIROIDISMO CANINO


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

los cos tes, se debería emplear la míni-


ma dosis que pueda aportar una esti-
mulación clínicamente válida.30 Se ha
sugerido que puede usarse una dosis
total de 1 U/perro, independientemen-
te del peso (test a dosis bajas de bTSH)
y existen estudios que valoran el cum-
plimiento de los criterios necesarios
para que exista una respuesta adecua-
da de la glándula a la bTSH, y demues-
tran así la efectividad de la dosis baja
de bTSH en evaluar la función tiroi-
dea.1,30 Independientemente del pro-
tocolo usado, se sabe que con dosis Fig. 4.— Gráfica de la estimulación con 1 U de bTSH (Garnier A.
bajas de bTSH el pico de la respuesta C.E.S. hematology et biochimie animal Toulouse 1995).
es de menor magnitud y aparece antes
que con dosis mayores. Al aumentar la
valores de referencia para la TT4 basal (< 11 nmol/L), y
dosis de bTSH, se retrasa el tiempo de
muy raramente aumenta más de 3 nmol/L por encima del
la aparición del pico de T4 y se alcan-
valor basal. La interpretación de este test debe basarse
za una mayor respuesta de T4 y un
siempre en los valores absolutos de T4. No es recomen-
“plateau” que se mantiene durante
dable la evaluación de la función tiroidea basándose úni-
más tiempo.7,8,10 Además, en diversos camente en un aumento x2 ó x3 de la concentración de
estudios, se demuestra que la utiliza- T4 en la muestra post-estimulación en comparación con la
ción de 1 U de bTSH por perro induce pre-estimulación, ya que puede llevar a errores, sobre
un aumento menor de la concentración todo cuando estamos frente a valores de T4 basal altos o
de T4 post-bTSH que usando 5 U, pero bajos. Por ejemplo, el hecho de doblar la concentración
que se puede obtener una muestra de T4 entre la muestra pre- y post-estimulación, se cree
representativa con fines diagnósticos que es compatible con eutiroidismo, pero desafortuna-
entre las 4 y 6 horas, ya que no hay damente el hecho de doblar una concentración basal
d i fe rencia en el aumento usando muy baja, puede ser todavía compatible con hipotiroidis-
ambas dosis y recogiendo la muestra mo si la muestra post-TSH permanece por debajo de los
post-bTSH a las 4 horas.8,30,41 (fig. 4). valores de referencia. Del mismo modo, el doblar una
Los valores de referencia para nues- concentración de T 4 puede que no ocur ra, en un pacien-
tro laboratorio son, en perros norma- te normal, si el valor de T4 basal es alto. 7,8,20,30
les, la muestra de TT4 post-bTSH debe Al igual que en otras enfermedades, el hipotiroidismo
ser ≥ 38 nmol/L y/o aumentar 19 no es una situación de todo o nada, sino que se caracteri-
nmol/L por encima del valor basal. En za por una pérdida gradual de la función tiroidea y por lo
hipotiroidismo primario, la concentra- tanto de una pérdida gradual de la sensibilidad a la TSH.7
ción de T4 sérica post-bTSH, puede per- Como regla general, se puede decir que este test puede
manecer incluso por debajo de los diferenciar entre hipotiroidismo primario de otras causas

CAPÍTULO IV DIAGNÓSTICO DEL HIPOTIROIDISMO CANINO


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

donde la glándula es algo sensible y da mo o en la disminución de T4 basal por drogas. Algunos


respuestas entre normal e hipo. perros, sin embargo, tienen una respuesta anormal llevan-
Mientras que los perros con hipotiroidis- do a un falso diagnóstico de hipotiroidismo en un perro
mo primario no responden, los perros normal.7
con T4 basal disminuida debido a otros Como conclusión podemos decir que la principal ven-
factores como enfermedad, drogas y taja de este test, es que mide la reserva secretora de la
glucocorticoides, normalmente respon- glándula, y sus principales indicaciones son:7,8
den a la TSH aunque a veces la res- – Cuando el diagnóstico no se ha establecido por la
puesta pueda estar disminuida.7,44 historia, examen físico, pruebas complementarias y medi-
Enfermedades sistémicas graves pueden ción de T 4 basal y/o TSH.
hacer que las concentraciones de T4 – Existencia de alguna enfermedad sistémica que
séricas post-bTSH estén en el rango con- pueda afectar la concentración de T4 basal.
siderado como diagnóstico de hipotiroi- – Cuando esté contraindicada la respuesta a la tera-
dismo. La capacidad de este test para pia como método de diagnóstico.
diferenciar el hipotiroidismo primario
del síndrome del eutiroideo enfermo, es Estimulación con TRH
evidentemente algo subjetivo, y depen-
El test de estimulación con TRH se ha sugerido como
derá de la capacidad del clínico en sos-
una alternativa a la dificultad en la obtención de la bTSH,
pecha de hipotiroidismo, gravedad de
y se usa para evaluar la respuesta pituitaria a la TRH y el
la enfermedad, y/o del resultado de la
cambio que esto supone en la cTSH. La estimulación con
terapia de prueba.7
TRH induce una producción de TSH por la pituitaria y, por
Uno de los resultados más difíciles de
consiguiente, una secreción de T4.8,11,26 Algunos investiga-
interpretar, en animales sospechosos, es
dores creen que este test es más sensible para el diagnós-
una concentración basal baja y una con- tico del hipotiroidismo ya que causa una liberación fisioló-
centración post-bTSH normal. Este últi- gica de TSH frente a la elevada concentración de TSH que
mo resultado sugiere eutiroidismo, pero se obtiene con el test de estimulación con bTSH.16
existen perros con este resultado que En teoría la administración de TRH debería llevar a un
son altamente sospechosos de hipotiroi- aumento de la T4 solamente si el eje pituitaria-tiroides
dismo según el examen clínico y, ade- está intacto. 8 En hipotiroidismo primario existe una con-
más, responden al tratamiento. Una centración elevada de TSH atribuida a la pérdida del
explicación para este fenómeno sería la feed-back negativo que las hormonas tiroideas producen
existencia de hipotiroidismo secundario en la pituitaria; la estimulación con TRH no debería
o terciario. Estos perros tienen una res- aumentar la secreción de TSH ya que sin este feed-back
puesta a la bTSH variable, y que depen- negativo, la pituitaria está secretando TSH al límite de su
de de la gravedad de la atrofia de la producción, y por lo tanto no debería aumentar la secre-
glándula; cuanto mayor es la duración y ción de hormona tiroidea.11 Por lo tanto la respuesta a la
la gravedad, menor es la respuesta. TRH debería obser varse en perros normales y en perros
Para la mayoría de perros, el aumento con hipotiroidismo terciario (hipotalámico).11 Este test no
en la muestra post-bTSH es similar a la es muy válido para el diagnóstico del hipotiroidismo por-
vista en el síndrome del eutiroideo enfer- que existe un número impor tante de animales sanos que

CAPÍTULO IV DIAGNÓSTICO DEL HIPOTIROIDISMO CANINO


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

demuestran una respuesta anormal- también se tendría que reconocer el hipotiroidismo


mente baja a esta estimulación, es secundario mediante una disminución de la respues ta de
decir, que un valor bajo no implica la TSH post-estimulación con TRH.42 Los estudios, todavía
hipotiroidismo, aunque un valor dentro muy recientes, indican que la determinación de cTSH
de los valores de referencia sí que indi- post-TRH no aporta ventajas sobre la determinación de
ca eutiroidismo, pero con igual fiabili- cTSH junto a TT4 y/o fT 4 en el diagnóstico del hipotiroi-
dad diagnóstica que una sola determi- dismo primario, ya que la pituitaria está secretando TSH
nación de T 4.11,42 al máximo de su producción, sin embargo, sí que serviría
Una mención aparte merece la en la ayuda del diagnóstico del hipotiroidismo secunda-
medición de cTSH post-estimulación rio donde nos encontraríamos unos valores bajos de
con TRH. Teóricamente, la administra- cTSH post-TRH. 16,36,38
ción de TRH exógena debería ayudar Como hemos visto, existe cierta controversia en el uso y
en el diagnóstico de las fases tempra- la interpretación de los tests de función tiroidea. A esto con-
nas de hipotiroidismo primario donde tribuye el uso indiscriminado de estos tests en pacientes sin
hay pérdidas ligeras de feed-back signos clínicos de hipotiroidismo. Como cualquier otro test,
negativo en la liberación de TSH de la los tests de función tiroidea se deben usar bajo ciertos cri-
pituitaria.42 Actualmente, en Medicina terios. Idealmente, un test para hipotiroidismo debería8:
Humana raramente se usan las concen- — Ser usado sólo para confirmar una sospecha clíni-
traciones basales de TSH para evaluar ca de hipotiroidismo: el diagnóstico del hipotiroidismo no
el estado de la glándula tiroidea en debería basarse solamente en un resultado fuera de los
pacientes bajo terapias o con enferme- valores de referencia.
dades extra-tiroideas graves. El hipoti- — Establecer el estado de la glándula tiroides: mediante
roidismo medio se identifica por una la determinación de la TSH, y quizá con estudios dinámicos.
hiper-respuesta de la secreción de TSH — Distinguir entre el animal hipotiroideo del eutiroideo
post-estimulación con TRH.15 Además, sano y del eutiroideo enfermo.

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CAPÍTULO IV DIAGNÓSTICO DEL HIPOTIROIDISMO CANINO


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CAPÍTULO IV DIAGNÓSTICO DEL HIPOTIROIDISMO CANINO


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

J. RODÓN VERNET

Vet. Lab. S. L.
Laboratorio Veterinario de Referencia. Barcelona

L
N este capítulo abarcaremos las dos posibilidades de alteración que nos encontramos en el
laboratorio, la hipoglucemia y la hiperglucemia. Respecto a la hipoglucemia proponemos un
abordaje diagnóstico sencillo pero donde deberemos conocer las causas que pueden ori-
ginarla para llegar al diagnóstico definitivo. En cuanto a la hiperglucemia, como la causa
más común es la diabetes mellitus, no entraremos en los detalles del tratamiento ya que cre-
emos que es un tópico específico de endocrinología, sino que abarcaremos las partes de esta enfer-
medad donde el laboratorio es imprescindible, como son la monitorización de la insulinoterapia y el
diagnóstico de los desórdenes asociados.

CAPÍTULO V GLUCEMIA: CONTROL Y TRASTORNOS


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

INTRODUCCIÓN: glucosa, ya que su utilización es continua. La concentra-


RECUERDO FISIOLÓGICO ción de glucosa es mantenida por el hígado. Durante las
primeras 24 horas de ayuno, la gluconeogénesis hepáti-
ca es la fuente principal de producción de glucosa.

E
L páncreas endocrino
está compuesto de Después de este periodo los depósitos de glucógeno se
acúmulos de células agotan y empieza la gluconeogénesis hepática a partir
conocidas como islo- de lactato, aminoácidos y glicerol para el mantenimiento
tes de Langerhans, los de la euglucemia. El mantenimiento de las concentracio-
cuales suponen un nes de glucosa depende, pues, de la normalidad en la
20% de la masa celu- síntesis de glucógeno hepático, glucogenólisis u glucone-
lar pancreática, y secretan insulina, ogénesis, así como de la disponibilidad de los precurso-
glucagón, somatos tatina y polipéptido res y hormonas adecuadas. Existen varias hormonas que
pancreático. La insulina es una hormo- aumentan la glucosa sanguínea bien promoviendo la glu-
na anabolizante y aumenta el almace- coneogénesis o glucogenólisis o por inhibición de la utili -
namiento de glucosa, ácidos grasos y zación celular de glucosa. Estas hormonas son glucagón,
aminoácidos, mientras que el glucagón glucocorticoides, catecolaminas, hormona del crecimine-
estimula sobre todo la glucogenólisis y to y progesterona. Cuando disminuye la concentración
gluconeogénesis hepáticas y la cetogé- de glucosa sanguínea se aumenta la liberación de gluca-
nesis. La somatostetina actúa como gón por las células alfa-pancreáticas y se suprime la
agente inhibidor de la liberación de secreción de insulina por las células beta-pancreáticas.
insulina y glucagón, y por lo tanto En respuesta a la subida de glucosa sanguínea, se libera
modula su acción7. La glucemia es el insulina por las células beta-pancreáticas. La insulina
resultado neto de la producción y utili- baja los niveles de glucosa por inhibición de la glucone-
zación corporal. La euglucemia se ogénesis y porque aumenta la captación de glucosa por
mantiene por un balance dinámico las células insulino-dependientes, formando triglicéridos
entre la producción, almacenamiento y en tejido adiposo y promoviendo la síntesis de proteínas
liberación de glucosa. Las fuentes de y glucógeno sobre todo músculo. Otras células como las
glucosa son exógenas (comida) y del SNC y riñones, no requieren insulina para la capta-
endógenas (glucogenólisis y gluconeo- ción de glucosa 7,9,18,32,33.
génesis)7,9,18,32,33.
Después de la ingestión de una HIPOGLUCEMIA
comida, la concentración de glucosa,
aminoácidos y hormonas gastrointesti- La hipoglucemia se define como una concentración san-
nales aumenta. Aproximadamente la guínea de glucosa por debajo de la cual se espera la exis-
mitad de la glucosa absorbida es alma- tencia de signos clínicos (normalmente < 60 mg/dl). En
cenada como glucógeno en el hígado, general, la hipoglucemia es una consecuencia típica de:
mientras la mitad restante se distribuye una utilización excesiva de glucosa por células normales o
a los tejidos. Cuando no hay comida neoplásicas, gluconeogénesis y glucogenólisis hepáticas
disponible (durante el ayuno), no se impedidas, una deficiencia en hormonas diabetógenas,
absorbe glucosa del intestino, y se una ingesta inadecuada de glucosa y otros sustratos
requiere una producción endógena de requeridos para la gluconeogénesis, o a una combinación

CAPÍTULO V GLUCEMIA: CONTROL Y TRASTORNOS


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

de estos mecanismos7,9,18,32,33. significante se puede sospechar por la anamnesis y el exa-


Conforme se desarrolla la hipogluce- men físico. También puede ser un hallazgo casual labora-
mia, las hormonas contrarreguladoras torial, donde en primer lugar deberemos eliminar las cau-
(glucagón, catecolaminas, cortisol y hor- sas posibles de error. Una vez eliminadas las causas de
mona del crecimiento) aumentan, pro- error relacionadas con la muestra y las causas yatrogéni-
moviendo un incremento en la concen- cas, la evaluación diagnóstica dependerá de la edad del
tración de glucosa mediante la inhibi- animal, los signos clínicos y otros datos laboratoria-
ción de la utilización periférica de glu- les28,32,33. La hipoglucemia puede ser más difícil de
cosa, aumento de la glucogenólisis y demostrar en animales aparentemente normales, y puede
gluconeogénesis hepática, e inhibición requerir análisis seriados de glucosa durante ayunos cor-
de la secreción de insulina. La primera tos o largos. Si la sospecha clínica de hipoglucemia es fuer-
respuesta a la hipoglucemia, es por la te pero el valor de glucosa es normal, se deben realizar
acción de la epinefrina y glucagón, varios ayunos y varias determinaciones. El método tradi-
mientras que el cortisol y la homona del cional de ayuno controlado en el animal adulto consiste en
crecimiento son liberadas pocas horas determinaciones de glucosa cada 12 horas y monitoriza-
después, pero sus efectos duran entre 4- ción del paciente en cuanto a la aparición de signos clíni-
6 horas. El cerebro tiene una necesidad cos. El periodo de ayuno puede extenderse hasta 72
obligatoria de glucosa. El tejido cere- horas, sobre todo si se sospecha de un insulinoma5,9,32,33.
bral tiene unos depósitos mínimos de Una vez confirmada la hipoglucemia, se deben reali-
glucógeno, y es incapaz de utilizar otros zar y/o repetir la historia, examen físico y tests laborato-
substratos como fuente de energía. riales rutinarios para enfocar el diagnóstico y hallar la
Debido a esta necesidad obligatoria, causa. En cachorros, la causa normalmente es por hipo-
los signos de hipoglucemia se manifies- glucemia idiopática, estarvación, insuficiencia hepática
tan sobre todo por una disfunción cere- (shunts) o sepsis. En animales jóvenes, es por insuficien-
bral como estupor, coma, convulsiones, cia hepática, hipoadrenocorticismo o sepsis. En animales
cambios de comportamiento, debilidad de edad avanzada, por insuficiencia hepática, neoplasia
muscular, ataxia y colapso. La manifes- de células beta, neoplasia extra-pancreática, hipoadre-
tación de estos signos clínicos depende nocorticismo y sepsis. Con la excepción de la hipogluce-
de la duración, del grado y del ritmo de mia yatrogénica causada por sobredosis de insulina en
la disminución de la glucosa sanguí- pacientes diabéticos, y posiblemente la hipoglucemia-
nea7,9,18,32,33. No es raro encontrar cetonuria en hembras gestantes o la hipoglucemia del
pacientes en estado de alerta y mental- perro de caza. La mayoría de los casos de hipoglucemias
mente intactos, con una concentración en adultos requieren evaluaciones diagnósticas suple-
de glucosa de 30 mg/dl por hipogluce- mentarias 9,30.
mias crónicas5.
Yatrogenia (diabetes)
Abordaje diagnóstico
La hipoglucemia es la principal reacción tóxica aso-
En primer lugar, debemos confirmar ciada a la insulinoterapia. Los signos de hipoglucemia
que exista tal hipoglucemia. La presen- ocurren normalmente después de varios aumentos en la
cia de una hipoglucemia clínicamente dosis de insulina, solapamiento excesivo de la acción de

CAPÍTULO V GLUCEMIA: CONTROL Y TRASTORNOS


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

la insulina en animales que reciben dos una hipoglucemia significante9,33,34. El protocolo diag-
dosis de insulina diarias, en animales nóstico sugerido es20: sacar una muestra de sangre por
diabéticos con ejercicios excesivos y la mañana, retirar la comida y seguir obteniendo mues-
prolongados o en periodos de apeten- tras cada hora, y determinar la glucosa en todas ellas.
cia largos, y en gatos o en perras ova- Cuando la glucosa es ≤ 60 mg/dl, obtener muestra para
riohisterectomizadas tratados con insu- glucosa e insulina y volver a alimentar al animal. Los
lina y que pasan a un estado de no valores normales de insulina son 5-20 U/ml, y la glucosa
insulino-dependencia. En estas situacio- en ayunas es de 70-100 mg/dl. Según estos valores, el
nes puede ocurrir una hipoglucemia insulinoma es muy probable cuando la glucosa es < 60
grave antes de que las hormonas con- mg/dl y la insulina de la misma muestra está por encima
trarreguladoras sean capaces de com- de lo normal; el insulinoma es posible cuando la glucosa
pensar esta hipoglucemia10,27. es < 60 mg/dl y la insulina es normal, y el insulinoma es
poco probable cuando la insulina es indetectable junto
Insulinoma con hipoglucemia.

Es el tumor más común del páncreas Enfermedad hepática congénita


endocrino. El rango de incidencia es en
animales de 5-15 años, sin predilección Las anomalías porto-vasculares son la causa más común
de sexo. La mayoría de insulinomas de hipoglucemia congénita de causa hepática. Aparece
(69-95%) son carcinomas funcionales, una hipoglucemia a pesar de una adecuada reducción de
la metástasis visceral es común, sobre insulina circulante debido a unos almacenamientos inade-
todo en los ganglios linfáticos regiona- cuados de glucógeno hepático y a una función hepática
les e hígado, y ocurren en un periodo inadecuada como para soportar la gluconeogénesis. Los
inicial de la enfermedad 34. La naturale- perros y gatos con anomalías porto-vasculares suelen
za funcional de estos carcinomas lleva tener menos de 3 años de edad, y pueden presentar cual-
a hiperinsulinismos. Los signos clínicos quiera de los signos típicos de hipoglucemia. Además de
son como resultado de la neurogluco- estos signos clínicos pueden presentar también ascitis, ede-
penia y aumento de la concentración mas y comportamiento extraño (encefalopatía hepática).
sanguínea de catecolaminas. La dura- Las anormalidades de comportamiento aumentan por la
ción de los signos es variable, y va ingesta de proteína y la administración de algunas drogas.
desde 1 día hasta varios años9,33,34. El Los tests de screening sugestivos de estos desórdenes inclu-
diagnóstico se hace demostrando una yen hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, baja concentra-
concentración inapropiadamente ele- ción de urea y resultados anormales en los tests de función
vada de insulina circulante en presen- hepática9. Las enfermedades de almacenamiento de glu-
cia de hipoglucemia. Se saca una cógeno son un grupo de muy rara aparición en las que la
muestra de sangre cuando la concen- hipoglucemia se produce por una incapacidad de conver-
tración de glucosa es ≤ 60 mg/dl y se tir glucógeno a glucosa debido a una deficiencia congéni-
determinan las concentraciones de ta absoluta o relativa de una de las enzimas necesarias
insulina y glucosa. Puede ser necesario para el catabolismo del glucógeno. El test de tolerancia al
hacer ayunos de 24 e incluso 48 horas glucagón es uno de los tests usados en el diagnóstico de
en animales sospechosos para llegar a estas patologías. La glucemia no aumenta después de la

CAPÍTULO V GLUCEMIA: CONTROL Y TRASTORNOS


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

administración de glucagón en perros tosis y eosinofilia relativas, anemia o regenerativa modera-


con estas enfermedades. La confirma- da, azotemia prerrenal media-grave, hiperkalemia, hipona-
ción requiere la biopsia hepática y tremia e hipercalcemia. El diagnóstico se confirma por el
determinación de enzimas específicas9. test de estimulación de ACTH9.

Disfunción hepática adquirida Hipopituarismo

La hipoglucemia puede ser conse- El fallo pituitario es secretar ACTH lleva a la atrofia de
cuencia de una destrucción grave del la zona fasciculada de la corteza adrenal, y por lo tanto
hígado por neoplasias pri m a ri a s , se altera la secreción de glucocorticoides, uno de los
metástasis, infección bacteriana, hepa- mayores estímulos de la síntesis y secreción hepática de
totoxinas, traumas o más comúnmente glucosa. Además, estos animales pueden ser incapaces de
fibrosis hepática (cirrosis) y desarrollo secretar hormona del crecimiento, otra importante hormo-
de shunts adquiridos. Existen numero- na gluconeogénica. Luego el mantenimiento de la gluce-
sas causas potenciales para el desarro- mia en ayunas está impedido. La secreción de insulina dis-
llo de fibrosis hepáticas sobre todo en minuye apropiadamente, pero esto puede que no sea sufi-
perros y gatos viejos. La hipoglucemia ciente como para prevenir la aparición de los síntomas. Es
es debida a una cantidad inadecuada una causa rara de hipoglucemia, normalmente diagnosti-
de tejido hepático funcional para cado en Pastores Alemanes jóvenes como defecto congé-
soportar un almacenamiento de glucó- nito, o en perros con deficiencia pituitaria adquirida secun-
geno o una gluconeogénesis adecua- daria a la destrucción por cáncer, trauma o inflamación.
da para soportar un ayuno. Las con- No se observan anormalidades clásicas en los tests de
centraciones de insulina plasmática screening laboratorial. Los tests de confirmación incluyen
declinan apropiadamente confo rm e anormalidades en el test de estimulación de ACTH y dismi-
empeora la hipoglucemia 9. nuciones en la concentración de somatomedina C9.

Insuficiencia adrenocortical Tumores de células no-beta

La hipoglucemia en perros con Se ha descrito una variedad de tumores que causan


Addison es causada por una secreción hipoglucemia en perro. La patogénesis de esta hipoglu-
insuficiente de glucocorticoides necesa- cemia no está clara, y sin duda es multifactorial. En estas
rios para estimular la movilización hepá- hipoglucemias, las concentraciones de insulina suelen ser
tica y producción de glucosa. En esta indetectables o en el rango bajo. Los animales con hipo-
enfermedad la hipoglucemia existe a glucemias inducidas por estas neoplasias, pueden pre-
pesar de haber una reducción adecuada sentarse por síntomas relacionados con la hipoglucemia,
de la concentración de insulina. El o la hipoglucemia puede ser un hallazgo casual9.
Addison es más común en perros jóvenes
y de edad media. Mas del 70% de los Hipoglucemia neonatal y juvenil
perros afectados son hembras. Las anor-
malidades en los tests de screening com- El feto se alimenta continuamente de glucosa a partir de
patibles de esta enfermedad son linfoci- la placenta y no depende de su capacidad gluconeogéni-

CAPÍTULO V GLUCEMIA: CONTROL Y TRASTORNOS


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

ca. Al contrario que el feto, el animal muy clara, pero se cree que es debida a un aumento de
neonato depende de sus glucogenólisis la utilización de glucosa tisular junto a una disminución
y gluconeogénesis para mantener la de la producción hepática de glucosa. Las causas más
euglucemia en periodos de ayuno, inclu- comunes de es ta hipoglucemia son parvovirus, abscesos
so si son breves (entre comidas). Debido prostáticos o hepáticos, gastroenteritis hemorrágicas,
a la limitación de las reservas de glucó- piotórax, piómetras y septicemias gramnegativas. Su
geno, poca masa muscular, falta de teji- diagnóstico se basa en la identificación de una infección
do adiposo y disminución del uso de áci- grave en un animal con una hipoglucemia, y la resolu-
dos grasos libres como fuentes alternati- ción de esta hipoglucemia después del tratamiento ade-
vas de energía, el neonato tiene un cier- cuado de la infección5,9,18,30,32.
to riesgo para desarrollar hipoglucemia
en periodos de ayuno. En estos anima- Artefacto
les, la hipoglucemia ocurre a menudo
junto con otras alteraciones como son Si no existe concordancia entre los signos clínicos y las
hipotermia, sepsis, estarvación y/o el anormalidades laboratoriales, debemos considerar siem-
síndrome de la leche tóxica. A los neo- pre el error laboratorial9,18. El manejo inapropiado de las
natos enfermos se les debe determinar muestras sanguíneas es el error más común, y puede llevar
siempre la glucosa. La hipoglucemia de a un diagnóstico falso de hipoglucemia. Para minimizar
los perros miniatura menores de 6 estos errores es recomendable medir la glucosa sanguínea
meses de edad es común. Los cachorros en sangre entera inmediatamente después de su extrac-
con hipoglucemia juvenil están normal- ción, usando los glucosímetros manuales existentes. La
mente expuestos a un estrés extremo, mayoría de estos métodos dan unos valores de glucosa
normalmente su historia es de compra menores que los determinados por métodos de glucosa
reciente, y cambios de ambiente y dieta. oxidasa, lo que hay que tener en cuenta a la hora de la
Las alteraciones gastrointestinales son interpretación de hipoglucemias. Afortunadamente, existe
típicas y pueden estar asociados o no a una buena correlación entre la gravedad de la hipogluce-
parásitos. Estos cachorros suelen ser mia y la discrepancia entre los valores medios y los valores
muy frágiles, y son presentados a las verdaderos existentes. Cuanto más grave es la hipogluce-
consultas con signos variables como mia más afinada se hace la medición con estos glucosíme-
debilidad, colapso, depresión, ataxia, tros. Los valores obtenidos difieren <10 mg/dl cuando las
estupor, convulsiones e hipotermia. concentraciones sanguíneas de glucosa son < 50 mg/dl.9
Estos desórdenes desaparecen normal- La glucosa puede medirse bien en sueros refrigerados
mente al alcanzar la edad y el peso de o congelados. Las muestras refrigeradas deben ser ana-
adultos, y si los signos persisten, deben lizadas preferiblemente antes de las 24 horas de la
buscarse otras causas de hipogluce- extracción. La sangre debe centrifugarse durante la pri-
mia5,9,18,30,32. mera hora después de la extracción. La concentración de
glucosa puede disminuir a un ritmo de 10 mg/dl/h en
Sepsis sangres enteras almacenadas a temperatura ambiente
debido al consumo de glucosa por las células presentes
No es una forma muy común de en la sangre. En sangres refrigeradas 24 horas puede
hipoglucemia. Su patogénesis no está haber una reducción de 20 mg/dl9.

CAPÍTULO V GLUCEMIA: CONTROL Y TRASTORNOS


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

Se debe usar fluoruro sódico como insulinorresistencia o ambas. El papel del laboratorio en la
conservante de glucosa. Este producto DM se basa sobre todo en tres aspectos. En primer lugar,
inhibe la utilización de la glucosa por las en el propio diagnóstico de la DM, en segundo lugar en las
células sanguíneas. Desdichadamente fases de estabilización y monitorización del tratamiento y
este producto produce hemólisis con fre- en tercer lugar en el diagnóstico de los desórdenes asocia-
cuencia, y la hemólisis produce unas lige- dos a la DM.
ras disminuciones en las determinaciones
de glucosa9. Diagnóstico

HIPERGLUCEMIA Los pilares básicos para el diagnóstico de esta enfer-


medad son:
Abordaje diagnóstico
Signos clínicos: El diagnóstico de la DM se basa en los
El primer paso es eliminar las cau-
signos de poliuria, polidipsia (PU/PD), polifagia y pérdi-
sas de hiperglucemia no patológica
da de peso. La sintomatología varía mucho en su intensi-
como pueden ser las hiperglucemias
dad de unos animales a otros y a veces puede pasar
causadas por miedo, excitación y
desapercibida durante mucho tiempo23.
estrés (sobre todo en el gato) o la
hiperglucemia post-pandrial. El miedo
y la excitación causan la liberación de Pruebas laboratoriales específicas: La hiperglucemia
catecolaminas que producen glucoge- en ayunas es una característica fundamental. Para con-
nólisis hepática. El estrés produce la firmar el diagnóstico, es imprescindible medir los niveles
secreción de glucocorticoides por la de glucosa en sangre y en orina. Tanto en perro como en
glándula adrenal que lleva a la gluco- gato la glucosa oscila entre 80-120 mg/dl. En los anima-
neogénesis hepática. En segundo lugar
hay que eliminar causas yatrogénicas
como pueden ser las infusiones de sue- TABLA I Causas de hiperglucemia
ros glucosados o drogas hipergluce-
miantes. Una vez confirmada la hiper-
glucemia, hay que hallar su causa, y Diabetes mellitus
de entre ellas, (tabla I) la más común Estrés (gato)
es la diabetes mellitus (D.M.) por lo Postpandrial
que nos extendermos únicamente en Hiperandrenocorticismo
esta enfermedad. Acromegalia
Diestro (perra)
Pancreatitis
Diabetes mellitus
Neoplasia exocrina pancreática
Insuficiencia renal
La DM es un desorden del metabolis- Terapias (drogas): glucocorticoides, progestágenos
mo de los hidratos de carbono de etiolo- Infusiones con glucosa
gías múltiples, y que implica una defi- Error laboratorio
ciencia relativa o absoluta de insulina o

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les diabéticos estos valores aumentan to. Ya que pretendemos que este trabajo sea exclusiva-
por encima de los 200-250 mg/dl23. mente de diagnóstico, y debido a que existen diversos
Es impor tante recordar que el gato es protocolos de tratamiento, no entraremos en los detalles
muy susceptible a desarrollar hiperglu- propios de la fase de estabilización de este tratamiento,
cemias de estrés que pueden alcanzar sino que nos extenderemos en la parte del mismo donde
valores de 300-400 mg/dl29 y que son el laboratorio ejerce su papel más importante, como son
debidas a un aumento de la produc- la monitorización de la insulinoterapia y el diagnóstico de
ción de glucosa en lugar de una dismi- desórdenes asociados a esta enfermedad y a su trata-
nución de la utilización periférica de la miento. Como regla general, podemos decir que el obje-
glucosa8. Además, la hiperglucemia tivo de la insulinoterapia es mantener la glucemia entre
post-pandrial no ocurre en gatos dia- 100-180 mg/dl para perros diabéticos sin cataratas, 100-
béticos alimentados con las típicas die- 250 mg/dl en perros ciegos por cataratas y 100-300
tas felinas, por lo que en estos anima- mg/dl en gatos diabéticos10. La glucemia fuera de estos
les no es necesario el ayuno para la rangos es una indicación para realizar ajustes en la insu-
medición de la glucosa basal 24. La glu- linoterapia, especialmente si el animal tiene signos de
cosuria aparece cuando la glucemia hipo o hiperglucemia10.
alcanza concentraciones > 180-200
mg/dl. Esta glucosuria además de en Monitorización
la DM, también puede aparecer en
procesos como la enfermedad tubular Sea cual sea el protocolo de tratamiento usado para
renal (no existe hiperglucemia) y en la la fase de estabilización, y antes de pasar a la fase de
hiperglucemia de estrés29. Puede exis- monitorización, es impor tante recordar que al final de la
tir o no cetonuria, y la gravedad espe- fase de estabilización los animales deberían tener una
cífica puede ser normal, a pesar de la respuesta consistente (valorada mediante curvas de glu-
polidipsia, debido a la glucosuria. El cosa) a una dosis más o menos fija durante 3-4 días antes
test de tolerancia a la glucosa intrave- de ser considerados como estables, ya que se pueden
nosa, aunque es muy laborioso y tardar 1-3 días para alcanzar esta respuesta13. Esta fase
requiere unas condiciones muy especí- de monitorización la dividiremos en dos, una primera
ficas de hospitalización, sigue siendo fase de monitorización a corto plazo e inmediatamente
tadvía un test válido, ya que puede ser después de haber dado de alta al animal, y otra fase a
el único método de realizar diagnósti- largo plazo, en la que, una vez el animal está bien con-
cos en hiperglucemias medias y en trolado, se realizan revisiones cada pocas semanas o
identificar la intolerancia a la glucosa meses, ya que regularmente se necesitan pequeños rea-
en algunos gatos. Hasta el 10% de los justes en la dosis de insulina durante todo el curso de la
gatos presentan esta intolerancia que, enfermedad 19.
además, empeora con la edad16,21.
Monitorización a corto plazo: En esta fase del trata-
Estabilización y monitorización miento se valora la respuesta clínica del animal diabético
por los signos clínicos y por la medición de glucosuria y
Una vez diagnosticada y clasificada cetonuria. El propietario debe medir la glucosuria duran-
la enfermedad, se instaura el tratamien- te 2-4 veces al día y mejor antes de la administración de

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la insulina y 4-8 horas post-inyección. Una vez el animal está controlado, se reevalúan las dosis
Idealmente, no deben existir valores de de insulina mediante revisiones al animal cada 3(2-4)
glucosuria o cetonuria (como mucho meses independientemente del control casero. La recu-
positivos muy bajos), lo que indicaría rrencia o persistencia de los signos clínicos, son quizás la
que la dosis es correcta o excesiva. La complicación más común de la insulinoterapia y sugieren
presencia de altos valores de glucosuria una insulinorresistencia, o una ineficacia de la insulina3,10.
indicaría una dosis insuficiente2,19. Es — Glucosuria: La medición de la glucosuria, aunque
importante reconocer las limitaciones de no puede usarse como base para hacer cambios en la
estas mediciones y que su interpretación insulinoterapia, tiene todavía un papel algo importante.
debe ser orientativa y no usar este pará- La principal ventaja es que se puede usar la aparición de
metro como base rígida para hacer trazas en las tiras reactivas para detectar trastornos de
cambios en la dosis de insulina, ya que regulación de forma muy temprana. Después de una
existen otras causas de glucosuria a buena estabilización y regularización del tratamiento, es
parte de la dosis insuficiente de insulina, suficiente medir la glucosuria 2-3 veces por semana, en
como pueden ser el metabolismo rápido varias muestras. El animal bien controlado no debe pre-
de insulina y la sobredosis de insulina sentar glucosuria durante casi un periodo de 24 h; si
con hiperglucemia de rebote. Además, notamos aumentos en glucosuria entonces debemos
la glucosuria no puede diferenciar la pasar a mediciones más frecuentes (2-3 veces por día) y
euglucemia de la hipoglucemia, ya que quizás a efectuar mediciones de glucemia2,10,19.
las dos cursan con glucosurias negati- — Fructosamina y hemoglobina glucosilada: De las prue-
vas2,19. Después de 2-3 semanas de tra- bas bioquímicas que podemos usar sólo son relevantes la
tamiento se debe reevaluar al animal y fructosamina y hemoglobina glucosilada, ya que los tests
realizar el control por curvas de gluco- de bioquímica hepática como fosfatasa alcalina, ALT y AST,
sa, ya que para evaluar adecuadamen- no son válidos en el control a pesar de hallar concentracio-
te la eficacia en el control terapéutico se nes elevadas de estas enzimas tanto en pacientes no trata-
debe saber el inicio, el pico y la dura- dos como en tratados inestables12. El término fructosamina
ción de la acción de la insulina2,19. hace referencia al producto de la reacción no enzimática
entre la glucosa y grupos aminoproteicos, y su concentra-
Monitorización a largo plazo: Una ción nos da idea de la glucosilación de todas las proteínas
vez el animal está bien controlado se séricas. De entre ellas, la albúmina es la proteína mayorita-
deben realizar exámenes clínicos men- ria y también la que más rápidamente se glucosila, por lo
suales o bimensuales para poder identi- tanto es el principal constituyente del grupo de proteínas
ficar lo más pronto posible, trastornos glucosiladas. La tasa de glucosilación de las proteínas
del control diabético13. Estas revisiones depende fundamentalmente de dos factores. Por una parte,
de control consisten en: de la concentración media de la glucosa en el torrente cir-
culatorio, y por otra parte, de las propias características de
— Signos clínicos: Lo más importante las moléculas proteicas, principalmente su vida media en
son las impresiones del propietario acer- circulación, periodo en el que están en contacto directo con
ca de los signos clínicos del animal, si la glucosa en sangre. Teniendo en cuenta que la vida media
estos factores están correctos el animal de la albúmina circulante es de aproximadamente 8 días en
diabético está generalmente controlado. los carnívoros, la concentración de Fructosamina nos dará

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una idea de los niveles de glucosa en el media de los glóbulos rojos es aproximadamente de 120
animal durante 1-3 semanas antes del días, por lo que con el análisis de HbA1c podemos hacer-
análisis. Así pues, podemos decir que los nos una idea de las concentraciones medias de glucosa san-
niveles de fructosamina sérica aumenta- guínea durante las 5-9 semanas anteriores a la prueba23.
rán en situaciones de hiperglucemia pro- Después de unos años donde su determinación suponía
longadas, mientras que disminuirán cierta dificultad por motivos técnicos, hemos llegado a un
cuando haya un catabolismo proteico estado donde ya existen pruebas validadas y fiables para
acelerado o en casos de hipoglucemia su determinación.16,17
crónica, considerándose un buen indica- — Curvas de glucosa (fig. 1): Las determinaciones seria-
dor de las alteraciones metabólicas de la das de glucosa se usan frecuentemente para monitorizar la
glucosa23. Clínicamente su determina- insulinoterapia. Estas curvas de glucosa son necesarias
ción se usa para el diagnóstico de la
durante la regulación inicial, en la monitorización a largo
DM, sobre todo en gatos para distinguir
plazo aunque el control en casa sea correcto, cuando se
entre DM e hiperglucemia de estrés y
necesita restablecer el control mediante ajustes en la insuli-
para el control del tratamiento, aunque
noterapia, y después de episodios de hipo o hipergluce-
en este apartado se deba acompañar de
mia10,19. Aunque las curvas de glucosa son actualmente el
otros parámetros como los signos clínicos
mejor método para valorar el control diabético, los resulta-
del animal1,4,6. En gato un resultado
normal no excluye la DM, ya que la fruc- dos pueden ser afectados por varios factores importantes
tosamina puede tardar entre 3-7 días en como son el estrés por la hospitalización, inapetencia,
elevarse con hiperglucemias graves y secreción de hormonas contrarreguladoras y la existencia
unas 6 semanas con hiperglucemias de alguna enfermedad asociada. A pesar de estos proble-
medias22. Además, existen situaciones mas las curvas de glucosa continúan siendo, según el autor,
como la hipoproteinemia (perros y
gatos), la azotemia e hiperlipidemia (en
perros) donde su determinación no es
válida, mientras que la hiperbilirrubine-
mia y la hiperproteinemia no afectan su
uso clínico31. La hemoglobina glucosila-
da se forma mediante una reacción no
enzimática entre la glucosa y las molé-
culas de hemoglobina en el interior de
los eritrocitos. La HbA1c es la fracción
glucosilada más importante de la hemo-
globina A, la cual supone el casi el
100% de los eritrocitos caninos. La con-
centración de HbA1c en sangre periféri-
ca dependerá de la vida media de los
eritrocitos circulantes y de la glucemia Fig. 1.— Curva ideal. Mantenimiento de las concentraciones
media durante este periodo de tiempo. de glucosa entre 180-220 mg/dl durante las 24 horas
En los carnívoros domésticos la vida del día y un nadir mayor de 80-100 mg/dl.

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una herramienta imprescindible en el ción del efecto, una elevación falsa de la glucemia asocia-
control de la insulinoterapia10. Lo más da a estrés grave durante la extracción de la muestra, una
importante de estas curvas son las con- absorción deficiente de la insulina en el sitio de la inyec-
diciones intrahospitalarias de manejo del ción (sobre todo en insulina ultralentes), e insulinorresis-
animal, que deben ser lo más exactas tencia2,10,19,25.
posibles al manejo que se está realizan- El siguiente paso es la determinación del nadir (el
do en el domicilio del animal, es decir, valor de glucosa más bajo obtenido durante las 24 horas
estas curvas se deben realizar según el del día) el cual es de ayuda en la evaluación de la dosis
régimen alimenticio y las condiciones de de insulina. Este nadir debe estar entre 80-125 mg/dl, y
administración de la insulina actuales, y habrá que aumentar o disminuir la dosis si estamos por
determinar la glucemia aproximadamen- encima o por debajo respectivamente de este nadir, y
te cada 2 h. Esto ayuda al clínico en la evaluar la respuesta al cambio de dosis a los 7-10 días10.
determinación del tiempo en que ocurre A veces un animal puede mostrar dos valores nadir con
el pico del efecto de la insulina, la dura- una sola dosis de insulina, lo que es una buena indica-
ción del efecto y el grado de fluctuación ción para pasar a 2 inyecciones diarias 2,10,19,25.
en las concentraciones de glucosa10,19. La duración del efecto se usa para evaluar la frecuen-
El primer factor a estudiar en la curva cia de administración de la insulina. Idealmente, la glu-
de glucosa es la efectividad de la insuli- cosa debe estar entre 80-250 mg/dl el 80-90% del tiem-
na para disminuir las concentraciones po. La duración de acción se define como el tiempo trans-
de glucosa. Esto se evalúa mediante la currido desde la inyección de la insulina hasta que se
observación de la forma de la curva y alcanzan valores de glucemia > a 250 mg/dl. Esta eva-
calculando el diferencial de las concen- luación requiere un nadir correcto, y después de este
traciones de glucosa (diferencia entre el nadir, la glucemia debe aumentar progresivamente espe-
valor máximo y el mínimo obtenidos); si cialmente post-pandrialmente. Generalmente no se
la curva es excesivamente plana o no deben plantear ajustes en la frecuencia de administra-
hay mucha diferencia entre los valores ción hasta obtener un nadir aceptable. En animales con
máximos y mínimos (diferencial bajo), un nadir < 80 mg/dl, no se puede evaluar la duración del
es que la insulina no es efectiva10,25. En efecto, por el potencial de inducción de un efecto
esta valoración se deben tener en cuen- Somogyi que existe y que podría disminuir falsamente la
ta los valores obtenidos, ya que un dife- duración de efecto; además, puede ser que no se obten-
rencial bajo en concentraciones seria- ga un nadir aceptable en animales que es tán recibiendo
das de 100 a 180 mg/dl, indica un buen dos dosis de insulina por corta duración de efecto, y esto
control, mientras que un diferencial bajo puede ser debido a la gravedad de la hiperglucemia que
en concentraciones > 250 mg/dl indica existe en la mañana siguiente y a la persistencia de las
una eficacia pobre de la insulina10,25. Si glucogenólisis y gluconeogénesis hepáticas2,10,19,25.
no existe esta eficacia, se debe pensar
en una técnica de administración ina- Diagnóstico de
propiada, dosis baja de insulina, (muy desórdenes asociados
poco probable si el animal está toman-
do >2,2 U/kg y permanece hiperglucé- Las complicaciones de la insulinoterapia llevan normal-
mico la mayoría del día29) poca dura- mente a la recurrencia de los signos clínicos de diabetes o

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signos de hipoglucemia. La recurrencia


de signos clínicos sugiere la inactivación
o caducidad de la insulina, problemas
con la administración, duración de
acción inadecuada, sobredosis de insu-
lina o insulinorresistencia. El abordaje
diagnóstico inicial consiste en evaluar
la técnica de administración por parte
del propietario y generar una curva de
glucosa. Los resultados de las curvas de
glucosa determinan la efectividad de la
insulina en bajar la glucosa y aportan
la guía para los siguientes pasos diag-
nósticos o terapéuticos10,19. Fig. 2.— Metabolismo de insulina rápido. Existe hiperglucemia
(mayor de 250 mg/dl) y un nadir de 80-100 mg/dl antes
Metabolismo rápido insulina de las 24 horas post-administración de la insulina.

Normalmente la duración de las insu-


mecanismos que interfieren con la acción de la insulina,
linas es menor de 24 horas por lo tanto
y se consigue una hiperglucemia. El periodo de hipoglu-
puede presentarse una hiperglucemia
cemia viene seguido de una rápida hiperglucemia por
(>250-280 mg/dl) durante varias horas
encima de 250-280 mg/dl en un corto espacio de tiem-
al día (a veces incluso a las 6-8 horas
po. Ya que los animales diabéticos no tienen insulina
postinsulinoterapia). Consecuentemente,
endógena para normalizar esta hiperglucemia se pue-
los animales tendrán glucosuria matinal
persistente y PU/PD. El diagnóstico se den alcanzar concentraciones de 400-800 mg/dl (mien-
basa en el hallazgo de una hipergluce- tras que los animales diabéticos no tratados suelen tener
mia clara entre las 18 horas o menos hiperglucemias inferiores a 450 mg/dl). Por consiguien-
después de la administración de insulina te, la glucosuria de la mañana será importante, y si el
siempre que el valor mínimo alcanzado ajuste de la insulinoterapia se basa en las variaciones de
sea el aceptable2,10,19,25 (fig. 2). la glucosuria matinal antes de la administración de la
insulina, se aumentará la dosis de insulina y se llegará a
Efecto Somogyi un ciclo de hiperglucemias inducidas por insulina. El diag-
nóstico requiere el hallazgo de una hipo y una hiperglu-
Es el resultado de un exceso en la cemia en el periodo de 24 horas2,10,19,25 (fig. 3).
administración de insulina. Cuando
esta sobredosis produce una disminu- Insulinorresistencia (IR)
ción de glucosa por debajo de 65
mg/dl, o una disminución rápida de La IR es una condición donde una cantidad normal de
glucosa independientemente del nadir, insulina produce una respuesta biológica por debajo de lo
se llega a una estimulación de las hor- normal. No existe una dosis de insulina que defina este
monas contrarreguladoras y de los proceso. Cuando se evalúa la efectividad de la insulina en

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un animal, se deben estudiar simultáne-


amente la dosis de insulina con relación
al peso corporal y el control glucémico
adecuado. La IR se sospecha cuando la
dosis de insulina está por encima de 2
U/kg por inyección (perro) ó 6 U por
inyección por animal (gato) y todas las
concentraciones de glucosa están por
encima de 300 mg/dl, o cuando se
necesitan cantidades excesivas de insuli-
na (> 2,2 U/kg) para mantener las con-
centraciones de glucosa por debajo de
300 mg/dl19,26,28 (fig. 4).
Fig. 3.— Efecto Somogyi. Existe hipoglucemia e hiperglucemia
Abordaje diagnóstico: Por una parte dentro de las 24 horas.
hay que confirmar que el problema es
realmente una insulinorresistencia. Hay mentado en Medicina Veterinaria, sí que se puede afir-
que descartar en primer lugar los pro- mar que menos del 50% de la insulina administrada lle-
blemas que pudiera haber en relación a gue a la circulación, especialmente si son insulinas de
la administración y/o actividad de la larga duración10,26,28.
insulina. Hay que asegurarse de que la • Desarrollo de anticuerpos anti-insulina (AAI): existen
administración de la insulina por parte varios componentes de la insulina que pueden ser antigé-
del propietario es la correcta y que la nicos y producir anticuerpos28. Los AAI se dan por inyec-
insulina administrada sea la adecuada y ciones repetidas de una proteína extraña (insulina).
esté en buenas condiciones de conser-
vación10,26,28. Una vez eliminados los
posibles problemas de manejo, se
deben realizar curvas de glucosa para
descartar otras posibles causas de ines-
tabilidad terapéutica como el metabolis-
mo rápido de insulina y el efecto
Somogyi, y confirmar así la insulinorre-
sistencia10,26,28. Por la otra parte, hay
que hallar la causa de esta insulinorre-
sistencia (tabla II). Las causas de IR las
podemos agrupar en:
— Cualquier proceso que altere la
disponibilidad de la insulina en la cir-
culación: Fig. 4.— Insulinorresistencia. No hay efectividad de la insulina.
• Pobre absorción subcutánea de la Curva casi totalmente plana en perro con HAC antes
insulina: aunque no esté bien docu- y después del tratamiento con mitotane.

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Cuanto más diferente sea la molécula


de insulina administrada a la del animal TABLA IICausas de insulinorresistencia
tratado, mayor probabilidad hay de
hacer estos AAI27. La secuencia de ami-
noácidos de las insulinas caninas, porci-
nas y humanas recombinante, son muy Absorción subcutánea pobre de la insulina exógena
Insulinorresistencia inmunológica (AAI)
parecidas, mientras que la insulina del
Cetoacidosis
gato es más parecida a la de vaca27. El Enfermedad concurrente (pacreatitis, enfermedad
desarrollo de la IR asociada a la apari- renal, insuficiencia hepática)
ción de estos anticuerpos no está muy Obesidad
clara28. El diagnóstico de la IR causada Trastornos endocrinos (acromegalia, diestro, HAC,
por AAI no es fácil ya que, aunque hipotiroidismo)
muchos animales pueden desarrollar Droga-inducida (glucocorticoides, progestágenos)
estos AAI, no quiere decir que tengan
que producir IR28. De hecho, en gatos
diabéticos tratados con insulina, la pre-
y en la afinidad de la unión hormona-receptor. Conforme
valencia de estos AAI es rara, y en los
la obesidad empeora, aparece un nuevo defecto de pos-
animales que los desarrollan no pare-
treceptores26,28.
ce afectar el control glucémico, mien-
• Infección: La diabetes reduce la capacidad de resis-
tras que en perros la aparición de estos
AAI es más común en animales tratados tencia a las infecciones, y al mismo tiempo, la infección
con insulina de vaca/cerdo que en los induce el aumento en la secreción de hormonas antago-
tratados con insulina humana recombi- nistas de la insulina 28.
nante, y en algunos animales que desa- • Secreción de hormonas contrarreguladoras y otros
rrollan estos AAI, sí que se afecta el factores metabólicos u hormonales: La secreción de hor-
control glucémico14,15,27. En estos ani- monas diabetógenas (glucocorticoides, glucagón, hor-
males el control glucémico varía incluso mona del crecimiento (GH) y catecolaminas) que ocurre
día a día, y las concentraciones de glu- durante el efecto Somogyi puede inducir una IR, que
cosa fluctúan entre 200-400 mg/dl, puede durar 24-72 horas siguientes al periodo de hipo-
aunque no se aprecia una clara IR (glu- glucemia. Si se realiza la curva de glucosa el mismo día
cemias mayores de 400 mg/dl)27. Para de la hipoglucemia, se identifica el efecto Somogyi (se
su diagnóstico se requieren análisis deberá reducir la dosis de insulina); ahora bien, si se
cuantitativos de medición de estos anti- realiza la curva después de la secreción de las hormo-
cuerpos, disponible mediante técnicas nas diabetógenas, se diagnosticará una IR falsa, y se
de ELISA27,28. aumentará la dosis de insulina llevando al empeora-
— Cualquier condición que altere la miento del efecto Somogyi19,28.
acción de la insulina a nivel celular: La hipersecreción crónica de GH lleva a una acromegalia.
• Obesidad: La obesidad es una En perros, la acromegalia es causada normalmente por
causa común de IR. Los mecanismos progestágenos endógenos o exógenos que inducen una
específicos son diversos e incluyen una sobreproducción de GH. En cambio, en gatos los proges-
disminución en el número de receptores tágenos no estimulan la secreción de GH y parece ser que

CAPÍTULO V GLUCEMIA: CONTROL Y TRASTORNOS


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la causa más común de acromegalia es celular a la insulina28,35. La mayoría de perros con HAC
un tumor en pituitaria28. Todos los gatos, compensan la IR creada por los glucocorticoides aumen-
y muchos perros, desarrollan IR, ya que tando la secreción de insulina pancreática, y llegando a
la GH provoca hiperglucemia inducien- una hiperinsulinemia que intenta mantener la euglucemia.
do insulinorresistencia periférica28. En En perros susceptibles y con una reserva pancreática limi-
los perros afectados de diabetes asocia- tada de insulina, el exceso crónico de glucocorticoides
da a metaestro, existe una compensa- puede producir un agotamiento de las células beta y una
ción aumentando la producción de insu- DM. Algunos animales podrán ser capaces todavía de pro-
lina pero que es insuficiente para com- ducir algo de insulina, pero una vez aparece clínicamente
pensar la resistencia. En algunos de la DM, se necesita generalmente la insulinoterapia, y cuan-
estos casos (aquéllos en los que la insu- to más se deteriore la producción de insulina endógena
lina está entre 20-40 mclU/ml) la ova- más exigencia habrá de insulina exógena13,28,35.
riohisterectomía puede ser muy útil antes La DM puede ser un problema existente en el momen-
de que ocurra el agotamiento definitivo to del diagnóstico del HAC, o puede ser que aparezca
de las células pancreáticas o que la toxi- después35. El diagnóstico de HAC en perros con DM no
cidad por la glucosa sea permanente11. es fácil, ya que existen muchos síntomas que son carac-
Ya que los tests de medición de GH son terísticos de ambas enfermedades, por lo tanto nos debe-
de una validación difícil, se debe realizar remos apoyar en la aparición de síntomas típicos de HAC
el diagnóstico por sospecha clínica. en animales en los que hayamos diagnosticado anterior-
Actualmente se realizan estudios prome- mente una DM, o en la aparición de síntomas típicos de
tedores con la medición indirecta de GH DM en animales en los que hayamos diagnosticado un
mediante la evaluación de la somatome- HAC con anterioridad 28,35.
dina C28. En el laboratorio nos podemos encontrar un abanico de
El hiperadrenocorticismo (HAC) es posibilidades muy amplio respecto a las concentraciones de
una causa común de IR. insulina y glucosa basal. Estas posibilidades pueden ser
Aproximadamente el 40-60% de perros concentraciones normales de insulina y glucosa, hiperglu-
con HAC tienen hiperglucemia en ayu- cemias medias-moderadas junto a hiperinsulinemias mode-
nas, mientras que sólo el 15-20% de ani- radas-graves, incluso hiperglucemias graves (DM clara)
males con HAC tienen además una DM con una deficiencia relativa de insulina28. Por lo tanto, se
clara13,28,35. Las manifestaciones clíni- deben usar los tests laboratoriales de diagnóstico de HAC
cas de la IR y la intolerancia a la glucosa pero teniendo en cuenta que la hiperactividad del eje
son por el exceso de glucocorticoides, Pituitaria-Adrenal que produce el estrés de una DM mal
los cuales pueden alterar la fase de controlada puede llevarnos a interpretaciones erróneas
unión a receptores o la de respuesta (falsos positivos) de estas pruebas de HAC13,28,35.

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CAPÍTULO V GLUCEMIA: CONTROL Y TRASTORNOS


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS

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