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CANIS ET FELIS N.

° 36

PROGRAMA 1998
N.o 31 (Febrero) Coordinación Editorial:
DIRECTOR:
M. A. GARCíA FERNANDEZ
NUTRICIÓN CLÍNICA O Dr. Juan José Tabar Barrios
PALIATIVA CANINA Y FELINA Centro Policlínico Veterinario
Dr. Jaume Camps “Raspeig“ Producción Editorial:
San Vicente. Alicante Fernando Latorre Margolles
N.o 32 (Abril)
ONCOLOGÍA CUTÁNEA Dirección Artística:
Drs. Jaume Altimira y José Luis García Alonso
Miquel Vilafranca
Reproducción fotográfica e
N.o 33 (Junio) REDACTOR JEFE: infografía:
OFTALMOLOGÍA Elena Malmierca Enrique Leiva Hidalgo
Dr. Manuel Villagrasa

N.o 34 (Agosto) Coordinación y maquetación:


Isabel Velasco Granados
ALOPECIAS LOCALES CANINAS
Dra. M .a Teresa Verde
Correción de textos:
N.o 35 (Octubre) Marta Martínez Sandoval
DIRECTOR DE LA MONOGRAFIA:
PATOLOGÍA Y CIRUGÍA Dr. Juan Pablo Zaera Polo
Prof. Titular de Universidad Composición de textos:
DE LA RODILLA M.ª Dolores Llano García
Facultad Veterinaria U.L.P.G.C.
Dr. Juan J. Martínez Galdames Miembro de G.E.V.O.
N.o 36 (Diciembre) Colaboradores:
Jose Manuel Piñón Cubero
COMPLICACIONES EN M.ª Luz Franco Fdez.-Conde
OSTEOSÍNTESIS Beatriz García Martín
Dr. Juan P. Zaera Polo

Pasaje Virgen de la Alegría, 14


Teléfono 405 15 95. Fax 403 49 07
e-mail: luzan@luzan5.es
http://www.luzan5.es
28027 Madrid

Publicación bimestral. Reservados todos los derechos de edición.


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grabación u otro sistema de reproducción, sin autorización expresa del editor.
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Ejemplar suelto: 1.560 ptas. (IVAincluido).
Empresa periodística núm. 3.725. Depósito legal: M. 1137-1993 ISSN: 1133-2751 Imprime: EGRAF, S.A.

COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS
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CANIS ET FELIS N.° 36

ndice
STAFF

EDITORIAL

BASES DE LA CICATRIZACIÓN ÓSEA

COMPLICACIONES EN LA CICATRIZACIÓN ÓSEA

COMPLICACIONES DE LOS DISTINTOS


SISTEMAS DE OSTEOSÍNTESIS

ÍNDICE DE COLABORADORES

COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS
CANIS ET FELIS N.° 36

ditorial

RADICIONALMENTE los traumatólogos han sido considerados como los carpinteros de la


cirugía. Yo personalmente me encuentro hasta cierto punto alabado con esta compa-
ración debido al gran respeto que tengo hacia esa noble profesión que consiste en
crear a partir de madera y mediante el uso de clavos y tornillos elementos que nos
hacen la vida más confortable. Sin embargo, plagiando unas palabras escuchadas hace ya
varios años a un eminente traumatólogo considero que en caso de querer realizar una compa-
ración la profesión con la cual se debe comparar un traumatólogo es la de jardinero. Durante
una intervención de traumatología el cirujano debe respetar y mimar las raíces de los huesos, es
decir, los tejidos blandos. Estos son los encargados de la nutrición principalmente durante los
primeros estadios de la cicatrización ósea. Siguiendo con este símil los cerclajes podemos seguir
empleándolos para la realización de injertos y los clavos intramedulares como estacas guías.
Esta monografía no pretende ser un libro de consulta, es simplemente una serie de apuntes
que intentan recopilar lo que he ido aprendiendo durante el ejercicio de mi profesión. La mayor
parte de los conocimientos que intento plasmar provienen de lo aprendido en libros, y en con-
versaciones con especialistas en esta materia. Otros, sin embargo, son fruto de la necesidad de
solucionar problemas surgidos de mi ignorancia al aplicar sistemas de osteosíntesis sin un com-
pleto dominio de la técnica empleada.
El camino que debe recorrer todo traumatólogo se basa primeramente en el conocimiento
de la materia con la que trabajamos, es decir el hueso. En segundo lugar consiste en conocer
como funciona biomecánicamente cada sistema de osteosíntesis. El último paso, consiste en
nuestra propia experiencia, en esta nos basaremos a la hora de optar por uno u otro tratamien-
to. Los dos primeros puntos son responsabilidad exclusiva de la propia ética del cirujano.
El motivo de esta monografía es intentar en lo posible ahorrar ciertos desagradables pasos
en el aprendizaje durante la propia experiencia. Si con lo escrito logro conseguir que alguno
de nuestros pacientes no sufra en sus propias carnes las consecuencias de una falta de experien-
cia el esfuerzo habrá sido recompensado con creces.

Dr. Juan Pablo Zaera Polo


Prof. Titular de Universidad
Facultad de Veterinaria U.L.P.G.C.
Miembro del G.E.V.O

COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS
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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

DR. JUAN P. ZAERA POLO


Prof. Titular de Universidad
Facultad de Veterinaria U.L.P.G.C.
Miembro del G.E.V.O.

N este apartado vamos a estudiar la estructura del hueso y su vascularización, así como los
procesos a través de los cuales se produce la cicatrización ósea. Es muy importante cono-
cer las peculiaridades de este tejido con el fin de poder comprender cómo funcionan los
distintos sistemas de osteosíntesis. De igual manera un conocimiento de la fisiología de la
cicatrización ósea nos ayudará a entender las causas por las cuales ha fracasado el trata-
miento elegido orientándonos en la elección del nuevo sistema de estabilización.

CAPITULO I BASES DE LA CIC ATRIZACIÓN ÓSEA

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

ARAcomprender las
complicaciones que
pueden surgir duran-
te la cicatrización
ósea es necesario un
conocimiento básico
tanto de los procesos
como de los factores que influyen
dicha reparación.
Es muy importante tener en cuenta
que los huesos no son estructuras iner-
tes, sino muy al contrario, se encuen-
tran en constante modificación depen-
diendo no sólo de las hormonas que
Fig. 1.— Esquema de las partes de un hueso largo.
controlan el nivel basal de Calcio-
Fósforo, sino también de las variacio-
nes de las fuerzas que soportan. Estas zonas se encuentran en contacto directo con las
metáfisis en los animales adultos. En los animales jóvenes
ESTRUCTURA DEL HUESO estas dos zonas se encuentran separadas por las líneas
de crecimiento.
Estructura externa — Agujero nutricio: situado normalmente en el tercio
proximal de la diáfisis. Es el punto de entrada de la ar te-
Tomando como ejemplo un hueso ria y la vena nutricia.
largo podemos diferenciar varias par-
tes (fig. 1): Estructura interna

— Diáfisis: abarca el espacio com- Tanto la superficie externa como la interna del hueso están
prendido entre las metáfisis. Es tá com- recubiertas por una membrana. La membrana externa, el
puesta por hueso lamelar formando la periostio, consta de dos partes, la externa tiene una función
cortical. En su interior se encuentra el protectora, mientras que la interna, denominada cambial,
canal medular por el que discurre la posee células osteogénicas (fig. 2).
vena y la arteria centromedular. La membrana interna, denominada endósteo está for-
— Metáfisis: son las zonas situadas mada únicamente por células osteogénicas. Estas células
en ambos extremos de la diáfisis. Está son las precursoras de una serie de células especializa-
compuesta por hueso lamelar for- das responsables de las modificaciones que sufre cons-
mando una cortical muy fina. El inte- tantemente el hueso. Las células osteogénicas son capa-
rior se encuentra relleno por hueso ces de dividirse produciendo tres tipos de células, osteo-
esponjoso. blastos, encargados de secretar la matriz ósea, condro-
— Epífisis: son los extremos de los hue- blastos, encargados de secretar matriz cartilaginosa y
sos. Está formada principalmente por osteoclastos, capaces de absorber los dos tipos de
hueso esponjoso rodeada en su parte matriz secretada por las anteriores células.
más superficial por cartílago hialino. Cuando estas células secretan su matriz correspondien-

CAPITULO I BASES DE LA CICATRIZACIÓN ÓSEA

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te quedan aisladas al ser rodeadas por


dicha sustancia. La célula posterior-
mente madura convirtiéndose en osteo-
citos y condrocitos respectivamente.
En el caso particular de los osteocitos
cada célula posee gran número de pro-
cesos citoplasmáticos, los cuales, una
vez rodeados por la matriz ósea y cal-
cificada ésta, forman canalículos que
formarán par te de la circulación intra-
ósea.
En el caso de los condrocitos la matriz
no se calcifica, pudiendo estas células
sobrevivir gracias a procesos de difu- Fig. 2.— Esquema de la estructura de la cortical de un hueso.
sión de nutrientes. En caso de que se
produzca una calcificación de dicha
Circulación extraósea
matriz los condrocitos mueren. En este
caso los osteoclastos son los encarga-
La circulación extraósea se compone de un sistema afe-
dos de absorber la matriz cartilaginosa
rente, ar terias y de otro eferente, las venas. Los huesos,
osificada, formándose entonces nuevo
tomando como modelo un hueso largo, reciben la sangre
hueso por acción de los osteoblastos.
desde tres puntos diferentes (fig. 3).
Este proceso es en el que se basa la
La arteria nutricia penetra a través del agujero nutricio,
osificación endocondral.
situado en el tercio medio de la diáfisis ósea. Una vez en
La tensión local de oxígeno es el prin-
el canal medular se divide en la arteria medular ascen-
cipal factor que determina cuando dente y descendente, irrigando los dos tercios internos
actúan los osteoblastos o los condro- de la cortical diafisaria.
blastos. En caso de un ambiente anóxi-
co actúan los condroblastos, mientras
que cuando el aporte de oxígeno es
suficiente se produce la calcificación
de la matriz cartilaginosa con la poste-
rior formación de hueso.

VASCULARIZACIÓN ÓSEA

El hueso, como todo tejido vivo, nece-


sita de un aporte de nutrientes el cual
se realiza a través de los vasos sanguí-
neos. En el caso particular del tejido
óseo podemos diferenciar dos tipos de
circulación sanguínea, la extraósea y
la intraósea. Fig. 3.— Esquema de la vascularización extraósea.

CAPITULO I BASES DE LA CICATRIZACIÓN ÓSEA

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La irrigación del tercio externo de la puestos perpendicularmente al eje longitudinal del hueso
cortical depende de las arterias perios- denominados conductos de Volkmann. Los osteocitos se
tales, distribuidas a lo largo de toda la encuentran dispuestos en capas concéntricas alrededor
cortical diafisaria. El periostio recibe la de los conductos de Havers. Es decir, el hueso cortical se
sangre a través de sus uniones con los encuentra constituido por “columnas” de matriz ósea
tejidos blandos circundantes. Estas englobando osteocitos que se encuentran comunicados
arterias forman una red de pequeñas entre sí y a su vez con un conducto de Haver que discu -
arteriolas que pasan desde el periostio rre por el centro de cada columna. De igual forma exis-
al hueso junto con las fibras de ten comunicaciones perpendiculares arquitectónicas de
Sharpey. la circulación intraósea puede comprenderse fácilmente
Las metáfisis de los huesos se encuen- que la cicatrización ósea debe comenzar a partir del
tran finalmente nutridas por las arterias conducto de Volkmann más cercano a la línea de fractu-
metafisarias, las cuales una vez dentro ra, es decir, a cier ta distancia de la misma.
del hueso se anastomosan con las En los casos en que se producen esquirlas óseas el apor-
medulares ascendente y descendente. te de nutrientes hacia dichos fragmentos se ve muy dis-
En cuanto al retorno venoso, éste se minuido al verse interrumpida totalmente la red de circu-
produce también a tres niveles. La san- lación intraósea.
gre procedente de la mayor parte de
la cortical es recogida por un número CICATRIZACIÓN ÓSEA
variable de venas periostales. la pro-
cedente de la parte más interna de la Se considera cicatrización ósea a los procesos que con-
cortical es evacuada a través de la llevan a la curación de una fractura. Todo proceso de
cicatrización consta de tres fases, inflamatoria, repara-
vena centromedular que se exterioriza
dora y de remodelación. Existen muchos factores que
a través del agujero nutricio. En las
actuando a nivel general –edad del paciente, tiempo
metáfisis la sangre es recogida a través
transcurrido hasta el tratamiento– y local –hueso y zona
de múltiples venas metafisarias.
del mismo afectado, estabilidad– influyen en la duración
Circulación intraósea

La cortical de los huesos se encuentra,


como ya hemos mencionado, atravesa-
da por una red de vasos por la que cir-
cula la sangre encargada de la nutri-
ción de los osteocitos (fig. 4). Esta red
consta de una serie de canales princi-
pales dispuestos de forma paralela al
eje longitudinal del hueso denomina-
dos conductos de Haver por los que
discurren una arteria y un número
variable de venas. Estos conductos se
encuentran comunicados entre sí a tra-
vés de otros conductos secundarios dis- Fig. 4.— Esquema de la vascularización intraósea.

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de cada fase. Como en una misma el foco de fractura de sustancias almacenadas en los liso-
línea de fractura coexisten zonas que somas. Algunas de estas sustancias, como el factor TGFb,
sufren diferente intensidad de micro- atraen células inflamatorias y macrófagos encargados
movimientos va a existir un solapa- de la “limpieza” de todo el material necrótico del foco
miento de las diferentes fases de una de fractura. en primer lugar va a formarse un coágulo
misma fractura. sanguíneo alrededor de todos los fragmentos óseos que
se organiza taponando principalmente el canal medular
Fase inflamatoria formando lo que se denomina opérculo. Aunque existen
controversias sobre la función del opérculo en la cicatri-
Esta fase es de características simila- zación ósea lo que sí está claro es que el coágulo juega
res a las que ocurren en cualquier teji- un papel importante en la restitución del aporte sanguí-
do orgánico después de haber sufrido neo hacia el foco de fractura.
un proceso traumático.
En el momento de producirse la frac- Fase reparadora
tura de un hueso se produce un daño
en su estructura así como de los tejidos Esta fase comienza con la organización del hematoma
blandos circundantes. La lisis de los de fractura. La fase reparadora consiste en líneas gene-
osteocitos y células de los tejidos blan- rales en procesos por los cuales el organismo intenta
dos muertas conlleva una liberación en unir los fragmentos óseos entre sí. Esto se realiza
mediante el depósito de diferentes tipos de tejido en las
líneas de fractura. La responsabilidad de esta repara-
ción corre a cargo de células multipotenciales que acu-
den al foco de fractura para diferenciarse en fibroblas-
tos, condroblastos y osteoblastos o bien a partir de célu-
las locales ya diferenciadas que han sobrevivido a la
fractura.
Dentro de esta fase podemos diferenciar dos tipos de
cicatrización atendiendo a la forma en la que se va a
regenerar el nuevo hueso, es decir a la cantidad de
callo óseo que se forma durante el proceso. La cicatri-
zación por primera intención, con mínima formación de
callo óseo y la cicatrización por segunda intención en
la que la cantidad de callo formado es mucho mayor. El
volumen de tejido neoformado va a depender princi-
palmente de la movilidad existente a nivel del foco de
fractura.

Cicatrización por segunda intención


Fig. 5.— Fractura conminuta de fémur.
En estos casos es imposible
La cicatrización por segunda intención es el tipo de osi-
conseguir una osificación por ficación más frecuente y se produce bajo diferentes con-
primera intención. diciones (fig. 5):

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— Cuando existe cierta separación la cantidad de tejido reabsorbido va a ser directamente


entre los bordes de la fractura. proporcional a la movilidad del foco de fractura, por lo
— Cuando el sistema de estabiliza- cual es normal que en los primeros estadios se produzca
ción no proporciona una estabilidad una ligera separación entre los bordes de la fractura.
perfecta. La formación del callo óseo comienza con la llegada
— En ausencia de fuerzas de compre- de células mesenquimales indiferenciadas a nivel del
sión sobre las líneas de fractura. foco de fractura. Algunas de estas células producen
— Cuando se ha producido un excesi- primeramente tejido fibroso, pero gradualmente esta
vo daño vascular. producción se va orientando hacia la producción de
tejido cartilaginoso. Una vez formada esta base de
En síntesis este tipo de ciatrización se tejido cartilaginoso y mediante procesos similares a la
fundamenta en la formación de una osificación endocondral se va produciendo una sustitu-
sucesión de tejidos de diferentes carac- ción de éste por tejido óseo. Dependiendo de ciertos
terísticas que tienen como función la de aspectos propios de la fractura se pueden producir
estabilizar la fractura temporalmente procesos de formación de tejido óseo de manera direc-
para permitir posteriormente una repa- ta. Este proceso corre a cargo de células mesenquima-
ración ósea completa. les o bien a partir de células del tejido fibroso que
En un primer momento se produce mueren al ser mineralizada su matriz. En diferentes
una reabsorción de tejido óseo necróti- áreas, dentro de una misma fractura, es posible que se
co adyacente a los bordes de la fractu- produzcan de manera simultánea procesos de osifica-
ra. Es importante tener en cuenta que ción endocondral, osificación del tejido fibroso y for-
mación de hueso directo a partir de las células mesen-
quimales.
Existen distintos tipos de callo dependiendo del tipo
de tejido que lo forman y su posición dentro de la frac-
tura:

— Callo periosteal: Es la primera unión que se produ-


ce al nivel de un foco de fractura (fig. 6). Su formación
comienza a cierta distancia de la línea de fractura
justo por detrás del tejido necrótico del borde de la
fractura. Tiene como función la de “sujetar” los frag-
mentos. Su tamaño depende de las posibilidades de
movimientos de los fragmentos óseos. En caso de exce-
so movimiento a nivel del foco de fractura involuciona
no cicatrizando la fractura. Su irrigación corre a cargo
de los vasos del periostio y tejidos circundantes, si bien
posteriormente va siendo nutrido por la circulación
intraósea.

Fig. 6.— Radiografía de la formación del — Callo medular: Se forma a partir de células del canal
callo periosteal. medular y de osteoblastos procedentes del endósteo (fig.

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7). No suele ser apreciable mediante mando hueso esponjoso alrededor de los bordes de la
radiografías. Su vascularización corre fractura, es el callo periosteal (fig. 8). En el momento en
a cargo de vasos procedentes de la el que se va reinstaurando la irrigación centromedular
cavidad medular. se va formando el callo intramedular. En condiciones
adecuadas después de transcurridos cuatro o cinco días
— Callo intercortical: Su tamaño es de la fractura existe ya formación de hueso esponjoso
variable dependiendo de la separación tanto a nivel del periostio como del endósteo. En este
y reabsorción de tejidos necróticos de moemento se produce una infiltración de células mesen-
los bordes de la fractura. La naturaleza quimales a nivel del foco de fractura.
de su osteogénesis es variable y su irri- En la mayoría de las fracturas, llegado este punto, se
gación depende tanto de la circulación produce como ya se comentó una reabsorción de tejido
medular como de la periférica. Para su óseo adyacente a los bordes de la fractura. Debido a
información es muy importante lograr este fenómeno, si a los pocos días de intervenida una
una buena reducción de la fractura. fractura realizamos un estudio radiológico, es normal
Al comienzo de la reparación ósea observar un aumento en la separación de las líneas de
las células del periostio se activan for- fractura. Progresivamente se va formando el callo intra-
cortical, formándose ya un callo completo compuesto
principalmente por hueso esponjoso (fig. 9).
A medida que se va estabilizando la fractura y se reins-
taura la irrigación, el hueso esponjoso neoformado va
siendo sustituido por tejido óseo mediante un proceso
similar a la osificación endocondral (fig. 10).
El callo óseo se forma a partir de tres tipos de tejido:
fibroso, cartilaginoso y hueso inmaduro fibroso. El tipo
de tejido predominante va a depender principalmente de
dos factores, fuerzas que actúan sobre el foco de fractu-

Fig. 7.— Radiografía de la formación


del callo medular. La cortical
comienza a verse más radio-
densa mientras que el perios-
tio ya ha conseguido formar
un puente por encima de la
línea de fractura. Gentileza de
Stratec Medical. Fig. 8.— Esquema de la formación del callo periosteal.

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ra –estabilidad– y tensión parcial de


oxígeno –irrigación–.
El por qué de la formación de cada
tipo de tejido durante los procesos de
cicatrización dependiendo de las fuer-
zas es fácilmente comprensible si consi-
deramos las distintas resistencias que
poseen estos tejidos frente a dichas
fuerzas.
Durante las primeras fases de la
cicatrización los fragmentos son muy
móviles, el organismo debe por lo
tanto contrarrestar principalmente las
fuerzas que tienden a separlos. Si
consideramos la resistencia de cada Fig. 9.— Esquema de la transformación del callo periosteal
tejido frente a las fuerzas de longa- en tejido cartilaginoso.
ción vemos que el tejido de granula-
ción –fi b roso– puede elonga rs e
hasta un 100% sin que se rompa.
Esta resistencia, sin embargo se redu-
ce a un 10% para el tejido cartilagi-
noso y tan sólo a un 2% para el óseo.
Una vez que se ha impedido que
estos fragmentos se separen el orga-
nismo intenta estabilizarlos, es decir
contrarrestar las fuerzas de defo rm a-
ción. Frente a estas fuerzas se ha cal-
culado que el tejido fibroso soporta
0.005 kp/mm.2, el tejido cartilagino-
so 50 kp/mm2 y el óseo 2.000
kp/mm2. Es decir, se va transforman-
do el tejido de granulación por otro
más “estable”. Finalmente el hueso
Fig. 10.— Esquema de la proliferación de hueso esponjoso a
deberá soportar fundamentalmente
nivel del foco de fractura. Esta transformación se
fuerzas de presión por lo cual el teji- produce mediante procesos semejantes a la osifica-
do cartilaginoso se irá calcificando ción endocondral.
hasta conve rt i rse en tejido óseo. Éste
es capaz de soportar sin quebrarse
13 kp/mm2 frente a los 1.5 kp/mm 2
de tejido cartilaginoso y los 0.01 gación sobre el tipo de tejido formado ésta se produ-
kp/mm2 del tejido de granulación. ce, como ya comentamos, al variar la tensión parcial
En cuanto a la influencia de la irri- de oxígeno lo cual influye en el pH.

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Es importante tener en cuenta que el aporte sanguíneo


en los primeros momentos proviene básicamente de los
tejidos blandos circundantes a través del periostio.
Durante la cirugía es muy importante pues realizar un
cuidadoso manejo de los tejidos blandos que rodean al
hueso. En caso de que durante una cirugía debamos
separar tejido óseo de los tejidos blandos circundantes
es preferible desprender el periostio del hueso respetan-
do sus uniones con los tejidos blandos. Este tejido debido
a la gran cantidad de células multipotenciales que posee
por su capa interna tiene capacidad para volver a for-
mar rápidamente uniones con el hueso.
En un ambiente con baja tensión de oxígeno, es decir al
crearse un ambiente ácido como consecuencia de la dismi-
nución en el aporte sanguíneo debido a la rotura de vasos,
se tiende a formar tejido cartilaginoso o fibroso.
Posteriormente y según se va instaurando la circulación san-
guínea va aumentando la tensión parcial de oxígeno con lo
que se va alcalinizando el foco de fractura. En estas condi- Fig. 12.— Fractura conminuta de tercio
ciones se tiende a formar mayor cantidad de tejido óseo. distal de radio.
Al final del proceso los extremos de los huesos quedan
rodeados de una masa fusiforme de tejido esponjoso. A
partir de este tejido y mediante procesos semejantes a la
Cicatrización por primera
osificación endocondral se formará el tejido óseo (fig.
11). De esta forma se llega a lo que se denomina unión intención
clínica, en la que los fragmentos se encuentran unidos
rígidamente (figs. 12-15). La cicatrización por primera inten-
ción se caracteriza por una forma-
ción directa de tejido óseo en una
línea de fractura sin la intervención
de ningún otro tipo de tejido. Esto
sólo se consigue cuando en un foco
de fractura se dan las siguientes con-
diciones (fig. 16):

— Buen aporte sanguíneo.


— Ausencia de micromovimientos.
— Perfecta reducción de los bordes de
la fractura.
— Pronta estabilización.
Fig. 11.— Esquema de la sustitución de hueso esponjoso por — Existencia de fuerzas de compre-
hueso lamelar. sión sobre la línea de fractura.

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Fig. 13.— Estabilización mediante un Fig. 14.— Evolución de la fractura trans-


fijador externo bilateral curridas cinco semanas, los
uniplanar. La intervención fragmentos han sido engloba-
se ha realizado a foco dos por el callo de fractura.
cerrado con el fin de respe-
tar la vascularización del
foco de fractura. Obsérvese
el desplazamiento tan mar-
cado de los fragmentos.

Es muy importante que la vasculari-


zación no se encuentre excesivamente
dañada, principalmente la intraósea.
Mediante las fuerzas de compresión
que se consiguen con los diferentes sis-
temas de osteosíntesis logramos dos
efectos. En primer lugar disminuimos el
espacio entre los bordes de la fractura,
con lo cual el organismo necesitará for-
mar menos cantidad de tejido óseo.
Por otra parte las fuerzas de compre-
sión producen un incremento de la fric-
ción entre los bordes de la fractura de Fig. 15.— Fractura consolidada, aunque
las corticales no se aprecian
tal forma que se anulan los micromovi- bien delimitadas el callo de
mientos. fractura es estable.

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Cicatrización con separación

Este tipo de cicatrización ocurre en las zonas de menor


contacto existentes a lo largo de una línea de fractura.
Aunque exista cierta separación, las zonas de contacto
íntimo adyacentes son las responsables de que no existan
micromovimientos. Durante el proceso de cicatrización el
espacio existente es rellenado mediante tejido óseo (fig.
18). Dependiendo de la distancia entre los fragmentos se
formará hueso directamente o bien hueso inmaduro que
posteriormente se transformará en hueso lamelar. La orien-
tación de las fibras de colágeno del hueso neoformado se
dispone primeramente de forma paralela a la línea de frac-
tura. Posteriormente se realizará la remodelación estructu-
ral del hueso. Esta etapa corre a cargo de los osteoclastos,
los cuales crean nuevos conductos de haver que comienzan
en la línea de fractura hasta contactar con hueso sano con
el fin de restituir la circulación intraósea. Estos nuevos con-
Fig. 16.— Fractura transversa, en este ductos se orientarán en sentido longitudinal a la diáfisis del
tipo de fracturas puede
aplicarse compresión inter-
hueso, es decir, de forma fisiológica (fig. 19). Hasta que no
fragmentaria consiguiéndo - se produzca esta reorientación no puede darse por finali-
se una osificación por pri- zada la osificación, dando que el hueso no es capaz de
mera intención. resistir las fuerzas a las que se ve sometido (figs. 20-24). Es
por esto por lo que aunque radiológicamente considere-
Dependiendo del espacio existente mos consolidada una fractura tratada mediante una placa
entre los bordes de una línea de fractu-
ra se producen dos tipos de cicatriza-
ción, la unión osteonal directa y la cica-
trización con separación.

Unión osteonal directa

Esta cicatrización ocurre en zonas


en las que existe un íntimo contacto
entre los bordes de la fractura (fig.
17). Bajo estas circunstancias una
osteona procedente de un canal de
Volkmann de uno de los fragmentos
atraviesa directamente la línea de
f ra c t u ra hasta conta c tar con ot ro Fig. 17.— Microfotografía de osificación por primera inten-
canal situado en hueso sano del frag- ción, unión osteonal directa. Una osteona atraviesa
mento contrario. la línea de fractura. Gentileza de Stratec Medical.

CAPITULO I BASES DE LA CICATRIZACIÓN ÓSEA

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realiza por primera intención no es tan


estable como la otra. Esto es debido a
que no existe el soporte extra del callo
óseo y a que la orientación del hueso
no es la fisiológica.

Fase de remodelación

Esta fase se caracteriza por una reab-


sorción del material óseo supérfluo o
mal estructurado. Es decir, el organis-
mo elimina todo el tejido óseo que no
le es útil para poder soportar la fuerza
Fig. 18.— Microfotografía de osificación por primera inten- de presión a las que se encuentra
ción, primera fase de cicatrización con separación. sometido (figs. 25 y 26).
La línea de fractura se encuentra rellena de hueso
inmaduro orientado en sentido paralelo a la línea. El mecanismo de control es consecuen-
Gentileza de Stratec Medical. cia de un proceso piezoeléctrico. En las
zonas del hueso que se encuentran
de compresión ésta no debe ser retirada hasta transcurrido sometidas a tracción se produce un acú-
un período de tiempo que varía con la edad del animal y mulo de cargas electropositivas mientras
que nunca debe ser inferior a 4-5 meses. que las que se encuentran sometidas a
La osificación por primera intención se produce mucho presión se cargan de manera electrone-
más rápidamente que la que se realiza por segunda gativa. En las zonas electropositivas se
intención. Sin embargo en un primer momento la que se incrementa la actividad osteoclástica,
mientras que en las electronegativas son
los osteoblastos los que predominan.
Realmente en una zona de reabsorción
actúa primeramente un frente de osteo-
clastos que elimina tejido óseo. A la vez
que se produce esta reabsorción los oste-
oblastos se encargan de la formación de
nuevo hueso ésta vez más acorde con las
fuerzas que debe soportar.
El tiempo que transcurre hasta que el
hueso fracturado adquiere una forma
totalmente fisiológica depende mucho
de la edad del animal. En animales
adultos es un proceso muy lento que
puede abarcar incluso toda la vida del
Fig. 19.— Microfotografía de osificación por primera inten-
ción, segunda fase de cicatrización con separación. animal. Sin embargo, el hueso, una vez
El hueso inmaduro ya ha sido sustituido por hueso finalizados los procesos de osificación,
lamelar. Gentileza de Stratec Medical. es totalmente funcional.

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i
COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

Fig. 21.— Estabilización de la fractura


Fig. 20.— Fractura transversa de fémur. mediante una placa de com-
presión dinámica. De esta
forma se consiguen aplicar
fuerzas de compresión sobre
el foco de fractura.

Fig. 22.— Evolución de la fractura a las


cuatro semanas de la inter-
vención. La cortical se Fig. 23.— Implante retirado a los siete
encuentra bien delimitada meses de la intervención, la
no apreciándose formación zona de fractura no es reco-
de callo óseo. nocible.

CAPITULO I BASES DE LA CIC ATRIZACIÓN ÓSEA

i
COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

Fig. 24.— Fractura con desplazamien- Fig. 26.— Remodelación de la fractu-


to de un hueso largo con ra, las antiguas corticales
comienzo de formación del van perdiendo nitidez y el
callo periostal. callo óseo va haciéndose
más estrecho. Las nuevas
corticales se van haciendo
más radioopacas.

BIBLIOGRAFíA

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CAPITULO I BASES DE LA CICATRIZACIÓN ÓSEA

i
COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

DR. JUAN P. ZAERA POLO


Prof. Titular de Universidad
Facultad de Veterinaria U.L.P.G.C.
Miembro del G.E.V.O.

N este apartado vamos a estudiar las complicaciones más frecuentes con las que nos pode-
mos encontrar después de realizar el tratamiento de una fractura. Antes de plantearnos el
tratamiento que queremos aplicar debemos conocer cuales son los problemas propios de
cada fractura, edad y características propias tanto del paciente como de los dueños del
mismo. Es importante conocer en cada caso las causas que han producido el fallo en el sis-
tema de osteosíntesis elegido con el fin de instaurar la terapia adecuada. No solamente debemos cono-
cer la fisiopatogenia del proceso, sino que debemos saber reconocer lo antes posible cuando el trata-
miento elegido esta fallando con el fin de solventar el problema antes de que sea más grave.

CAPITULO II COMPLICACIONES EN LA CICATRIZACIÓN ÓSEA

i
COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

N este apartado vamos Las principales complicaciones son las siguientes:


a ver cuáles son las
complicaciones con las — Enfermedad de las fracturas.
que nos podemos — Unión retardada-No unión.
encontrar en traumato- — Malunión.
logía así como sus posi- — Osteomielitis.
bles tratamientos.
Es importante tener en cuenta que la ENFERMEDAD DE LAS FRACTURAS
inmensa mayoría de las complicacio-
nes con las que nos encontramos en Se considera enfermedad fractuaria a los efectos no
traumatología son consecuencia de deseados que se producen sobre las articulaciones de
una incorrecta valoración de la fractu- una extremidad como consecuencia de la atrofia del
ra, una mala elección del sistema de hueso, tejidos blandos y piel producidos por una inmovi-
osteosíntesis o bien una deficiente apli- lización prolongada de un miembro durante el trata-
cación del mismo. Es decir, la aparición miento de una fractura.
de complicaciones en osteosíntesis Estos efectos de falta o limitación del movimiento arti-
suele ser siempre debida al cirujano. cular se producen principalmente bajo el uso de fijacio-
nes externas tipo “cast” o escayolas, aunque también
pueden producirse mediante el uso de otros sistemas de
osteosíntesis.
No existe una causa única que sea causante por sí sola
de la enfermedad fracturaria, sino que ésta es conse-
cuencia de la combinación de una serie de factores pre-
disponentes.
Una de las causas que producen atrofia ósea es la
ausencia o disminución de las fuerzas aplicadas a los
huesos que aparecen como consecuencia de la contrac-
ción muscular. La osteoporosis se considera producida
por una modificación del compor tamiento piezoeléctrico
del hueso. Como ya se comentó las zonas óseas que
dejan de soportar fuerzas de presión sufren procesos de
halistéresis con la consecuente pérdida de masa ósea
(fig. 1). Es decir, se produciría una especie de fenómeno
de remodelación ósea que actuaría en todo el hueso.
Afortunadamente estos procesos de osteoporosis y atro-
fia muscular se revierten en el momento en que la extre-
Fig. 1.— Tarso de un paciente con midad recupera su funcionalidad normal. Sin embargo la
p s e u d o a rt ro s i s antigua, la producción de hueso en la fractura de un hueso con
falta de apoyo hace que el enfermedad fractuaria es diez veces más lenta que en el
hueso vaya perdiendo radio- caso de un hueso normal.
densidad, obsérvese el pun-
El mayor problema de la enfermedad fractuaria se da
teado radiolúcido principal-
mente en la metáfisis de la sin embargo sobre las articular, en donde muchas de las
tibia y el calcáneo. modificaciones que se producen son irreversibles. Los

CAPITULO II COMPLICACIONES EN LA CIC ATRIZACIÓN ÓSEA

i
COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

las fracturas mediante métodos de inmovilización exter-


nos –escayolas– es cada vez menos frecuente en
Veterinaria debido a la aplicación de métodos de osteo-
síntesis más idóneos. Estos sistemas permiten una rápida
utilización de las extremidades, base de una buena osto-
síntesis. Sin embargo un mal conocimiento del uso de los
métodos de fijación interna pueden producir igualmente
la aparición de enfermedad fractuaria. Por ejemplo el
mal uso de la fijación intramedular puede provocar dolor
en el paciente (fig. 2). Este dolor desemboca en una falta
de movilización precoz desencadenante de los procesos
anteriormente expuestos.

UNIÓN RETARDADA-NO UNIÓN

Se considera unión retardada cuando el tiempo nece-


sario para que se produzca la cicatrización ósea se ve
Fig. 2.— Fractura de fémur consolida-
incrementado en comparación con lo esperado teniendo
da, los clavos no deberían en cuenta tipo de fractura, hueso y zona afectada, edad
haber invadido la articulación del paciente y sistema de fijación utilizado.
de la rodilla.
EDAD TIEMPO DE OSIFICACIÓN
cambios a nivel articular incluyen con- Fij.ext-intramed. Placa
tractura tanto de la cápsula como de Menos de 3 m. 2-3 semanas 4 semanas
los tejidos periarticulares y prolifera- 3-6 meses 4-6 semanas 2-3 meses
ción de tejido conectivo intraarticular. 6-12 meses 5-8 semanas 3-4 meses
La inactividad prolongada de una arti- más de 1 año 7-12 semanas 5-8 meses
culación conduce a una disminución en
el efecto de bombeo necesario para Se define como no unión al fallo en los procesos de cica-
que el líquido sinovial circule correcta- trización ósea. Más específicamente podemos hablar de
mente. Esto produce un déficit en el una no unión cuando todos los procesos de cicatrización
aporte de nutrientes al propio cartíla- ósea han cesado sin lograr una reparación de la conti-
go lo cual finalmente origina ulceracio- nuidad de dicho tejido.
nes y modificaciones de la propia
estructura del tejido cartilaginoso. Etiopatogenia de la unión retardada-no unión
Como se deduce de lo anteriormente
expuesto la enfermedad fractuaria se Existe un gran número de causas que pueden predispo-
produce como consecuencia de una ner a que se produzca un retraso o fallo en el proceso de
prolongada inmovilización de una cicatrización ósea. Clásicamente se achaca a una inade-
extremidad. cuada reducción, aplicación de un sistema de inmoviliza-
Afortunadamente el tratamiento de ción poco estable, falta de neutralización de fuerzas de

CAPITULO II COMPLICACIONES EN LA CIC ATRIZACIÓN ÓSEA

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

distracción, disminución en el aporte pequeña sea la separación de los fragmentos. Es decir,


sanguíneo e infección. en los casos en los que buscamos una osificación por pri-
Una mala reducción conlleva normal- mera intención –separación interfragmentaria mínima–
mente a una inadecuada inmoviliza- es de suma importancia conseguir una inmovilización
ción del foco de fractura (fig. 3). De perfecta, sin embargo cuando buscamos una osificación
igual forma una mala reducción puede por segunda intención estos micromovimientos son bien
ser debida a una interposición de teji- tolerados, base de la osteosíntesis biológica.
dos blandos en el foco de fractura lo Las posibles lesiones de los tejidos blandos, así como de
cual va a retardar los procesos de cica- las adherencias de éstos al periostio, son de vital impor-
trización. tancia en las primeras fases de la cicatrización ósea. En
Una pobre inmovilización interfiere, zonas con grandes masas musculares la revasculariza-
como ya se mencionó en los procesos ción puede ser compensada fácilmente, sin embargo en
biomecánicos de la osificación. Es las zonas con escasa masa muscular, como en el tercio
importante tener en cuenta que estos distal del radio, la neovascularización se produce muy
micromovimientos en una línea de frac- lentamente, aumentando las posibilidades de una no
tura son más perjudiciales cuanto más unión en caso de lesiones en los tejidos blandos (figs. 4
y 4a). Es pues de gran importancia cuidar en extremo los
tejidos blandos cuando realizamos interves quirúrgicas
en zonas óseas con poca cobertura muscular.
Clásicamente las no uniones se dividen en dos grandes
grupos atendiendo a la “calidad” del aporte sanguíneo
en los bordes de la fractura, es decir a su viabilidad.
Podemos considerar pues las no uniones viables como
uniones retardadas y las no viables como no uniones pro-
piamente dichas (fig. 5).
Buen aporte sanguíneo (unión retardada):

— Pata de elefante.
— Casco de caballo.
— Oligotrófico.

Escaso aporte sanguíneo (no unión):

— Distrófico.
— Necrótico.
Fig. 3.— Mala reducción de una fractu- — Con defecto óseo.
ra de fémur estabilizada
mediante una placa y cercla- — Atrófico.
jes. El fragmento proximal
está sujeto por dos tornillos La diferencia entre una unión retardada y una no unión es
de los cuales el más proximal muchas veces una simple cuestión de tiempo, dado que una
no se encuentra anclado al
no unión siempre comenzará por una unión retardada. En
hueso. El sistema es totalmen-
te inestable. Medicina humana el término, no unión, se aplica a los casos

CAPITULO II COMPLICACIONES EN LA CIC ATRIZACIÓN ÓSEA

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

en los que han transcurrido más de tres meses del tiempo


que se considera normal para una cicatrización ósea.
En Traumatología es de gran importancia saber reconocer
cuando nos encontramos ante un caso de unión retardada
con el fin de poder establecer una terapia adecuada que
nos conduzca a una correcta osificación. La sintomatología
clínica de un paciente con una unión retardada es muy
variable pudiendo presentar desde un apoyo perfecto
hasta una falta completa de uso de la extremidad propia
de una no unión. Es pues muy importante la realización de

Fig. 4 a.— No unión de una fractura


oblícua de tercio distal de
radio. La línea de fractura
tiene los bordes irregulares y
el canal medular del frag-
mento proximal no se comu-
nica con el foco de fractura.

Fig. 5.— Esquema de los diferentes tipos de uniones retarda-


das-no uniones.
A, Pata de elefante B, Casco de caballo
Fig. 4 b.— El caso anterior estabiliza- C, Oligotrófico D, Distrófico
do me-diante una placa de E, Necrótico F, Con defecto óseo
2.7 en “T”. G, Atrófico

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

por lo menos un control radiológico de la falta de apoyo, dolor a la palpaón de la zona de fractu-
evolución de la osificación, el cual suele ra, atrofia muscular e incluso movimilidad del foco de
realizarse al cabo de un mes de efectua- fractura siempre que el sis tema de osteosíntesis lo permi-
da la intervención quirúrgica. En caso de ta. Radiológicamente los signos anteriormente señalados
existencia de una unión retardada obser- son mucho más manifiestos. La formación de callo óseo
varemos en mayor o menor grado los sin embargo, varía mucho dependiendo del tipo de no
siguientes signos radiológicos (fig. 6): unión ante el que nos encontremos. Por regla general no
se delimita únicamente a la zona de fractura, sino que
— Excesiva formación de callo óseo muchas veces el organismo intenta formar un puente
muy delimitado en la zona de fractura. “saltando” por encima de la zona de fractura propia-
— Esclerosis de los bordes de la línea mente dicha (figs. 7, 7a y 7b). En los dos últimos tipos, los
de fractura. de peor pronóstico, la formación de callo óseo es prácti-
— Obturación del canal medular. camente nula.
— Bordes de la fractura irregular y
bien delimitados. Tratamiento

Cuando ya tenemos instaurada una Como ya mencionamos el mejor tratamiento para corre-
no unión propiamente dicha los signos gir una no unión es reconocer lo antes posible que se
clínicos son mucho más manifiestos, está produciendo un retraso en los procesos de osifica-
ción. El tratamiento dependerá pues del tipo de no unión
ante el que nos encontremos.
En todos los casos lo primordial y en lo que se funda-
mentan todos los tratamientos es en dar una mayor esta-
bilidad al foco de fractura. Es muy importante conseguir
neutralizar principalmente los movimientos de rotación.
Se debe procurar una rápida funcionalidad del miembro
afectado con el fin, no sólo de favorecer la circulación
sanguínea, sino porque el mero apoyo de la extremidad
produce microcompresiones a nivel del foco de fractura
que van a acelerar los procesos de cicatrización ósea.
De igual forma se va a minimizar la aparición de proce-
sos de atrofia muscular, adherencias y anquilosis de las
articulaciones. Es decir, vamos a evitar la aprición de la
enfermedad fractuaria, ya mencionada anteriormente.
En los casos en los que diagnosticamos precozmente un
retraso de la osificación, es decir, en los casos en los que
existe una buena irrigación a nivel del foco de fractura,
podemos optar por dos tratamientos dependiendo del sis-
Fig. 6.— Unión retardada vascularizada tema de osteosíntesis utilizado. En los casos en los que pre-
“pata de elefante”. En este caso
se ha producido debido a la exis- vemos que el sistema de osteosíntesis va a ser suficiente-
tencia de micromovimientos a mente estable durante un largo período de tiempo –placas
nivel del foco de fractura. de osteosíntesis– podemos lograr una cicatrización ósea

CAPITULO II COMPLICACIONES EN LA CIC ATRIZACIÓN ÓSEA

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

simplemente con una restricción de movimientos bruscos a


nivel del foco de fractura. Es decir, deberemos procurar
que el paciente use la extremidad de forma suave para
favorecer la cicatrización pero sin que el sistema de oste-
osíntesis se vea sobreforzado. Esto lo conseguimos hacien-
do que el animal pasee varias veces al día durante peque-
ños períodos de tiempo pero siempre sujeto por la correa.
Si por el contrario el sistema de osteosíntesis aplicado va
a ir perdiendo su estabilidad con el tiempo –fijación exter-
na sin clavos percutáneos roscados o fijación intramedu-
lar– deberemos reintervenir al paciente. En estos casos el
tratamiento consistirá en la aplicación de una placa de
osteosíntesis. Existiría una tercera posibilidad consistente
en dar mayor estabilidad al foco de fractura reforzando el
sistema de ostoesíntesis mediante la aplicación de algún
sistema de fijación que prolongara su “vida útil”. En caso
de optar por esta técnica lo ideal es aplicar alguna confi-
Fig. 7.— No unión avascular con
guración sencilla de fijación externa.
defecto óseo de una fractura En caso de encontrarnos frente a una no unión con mala
supracondílea de húmero de vascularización del foco de fractura deberemos realizar
18 meses de antigüedad. siempre una nueva intervención quirúrgica solventando

Fig. 7 a.— Estabilización del caso Fig. 7 b.— Evolución del caso ante-
anterior mediante una rior a los 6 meses de la
placa de 3.5 intervención.

CAPITULO II COMPLICACIONES EN LA CIC ATRIZACIÓN ÓSEA

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

el problema, el cual diferirá depen-


diendo del tipo de no unión ante el que
nos encontremos.
Por regla general en todos estos tipos
de no unión el canal medular suele
encontrarse obliterado por el propio
callo fracturario. Una vez hayamos
retirado todos los implantes antiguos
debemos volver a abrir el canal medu-
lar para permitir su neovasculariza-
ción. Esto puede realizarse simplemen-
te mediante una legra, o bien median-
te un simple clavo de Steinman o una
broca (fig. 8). Una vez reabierto el Fig. 8.— Apertura del canal medular mediante perforación
canal medular debemos eliminar con broca durante el tratamiento de una pseudoar -
mediante una pinza gubia el tejido trosis avascular.
óseo avascular de los bordes de la
fractura. En el tratamiento de una no unión siempre que nos
En caso de encontrarnos ante un encontremos ante una pérdida de tejido óseo no pode-
secuestro óseo deberemos eliminar mos pretender lograr una reducción perfecta de los
todos los fragmentos de hueso desvita- bordes de la fractura. En estos casos lo que debemos
lizado (figs. 9 y 10). Si además se procurar es conseguir una alineación lo más anatómi-
hubiese formado un involucrum –reac- ca posible del miembro. A este respecto los animales
ción del callo óseo para aislar el compensan de mejor a peor los siguientes defectos
hueso necrótico– deberemos legrar angulares:
perfectamente las paredes internas eli-
minado la cloaca –canal fistuloso–. En — Angulación craneocaudal o caudocraneal.
todas las no uniones excepto en la dis- — Angulación lateromedial o mediolateral.
trófica nos vamos a encontrar ante una — Rotaciones, dentro de éstas la que peor es compen-
falta de tejido óseo en cantidad va ri a- sada es la rotación interna de la extremidad.
ble. En estos casos tenemos dos posi-
bilidades, realizar un trasplante de En todos los casos de unión retardada o no unión que
hueso cortical, o bien acortar la longi- tratemos actuando sobre el foco de fractura es impres-
tud del hueso. En Veterinaria el acor- cindible realizar un trasplante óseo, ya sea de hueso cor-
tamiento de la longitud de un miembro tical –aloinjer to (de un donante) o autoinjerto (del pro-
se compensa bastante bien mediante pio animal) o de hueso esponjoso, en cuyo caso siempre
la hiperextensión parcial de las articu- será un autoinjerto.
laciones de toda la extremidad. El
perro, por ejemplo, puede compensar TRASPLANTE ÓSEO
con una buena calidad de vida un
acortamiento del fémur de hasta un Un trasplante óseo es el injerto de hueso desde un
25% de su longitud. donante a un receptor.

CAPITULO II COMPLICACIONES EN LA CICATRIZACIÓN ÓSEA

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

te 8 días nuevo hueso. Este hueso sin embargo sufre una


infiltración mononuclear que lo destruye. Sin embargo se
ha favorecido la neovascularización del foco de fractura
así como la formación de una trama ósea sobre la que se
puede formar rápidamente nuevo hueso.

Osteoinducción

Este proceso consiste en el efecto que producen una


serie de sustancias existentes en el hueso trasplantado.
Estas sustancias estimulan a las células multipotenciales
de los tejidos del foco de fractura transformándolas en
células precursoras otesogénicas. El efecto osteoinductor
se produce únicamente alrededor del tejido trasplantado
en un radio o superior a 150 µm. Esto implica que cuan-
do realicemos un trasplante de esponjosa debemos inten-
tar repartir el material por todas las zonas donde desee-
mos que se realice la osificación. No debemos concen-
Fig. 9.— Pseudoartrosis avascular ne- trar todo el hueso esponjoso en un solo punto.
crótica de húmero. El se-
cuestro óseo se reconoce en
el foco de fractura al no Osteoconducción
manifestar reacción periósti-
ca alguna y estar rodeado de La osteoconducción consiste en el proceso por el cual el
una zona radiolúcida. material injertado actúa orientado la estructura del
nuevo tejido formado. De igual forma sirve como sopor -
te pasivo de los vasos sanguíneos neoformados.
Funciones del injerto

Las funciones de un trasplante óseo


son tres, osteogénesis, osteoinducción
y osteoconducción.

Osteogénesis

Este proceso consiste en la formación


de nuevo hueso a partir de los elemen-
tos celulares que sobreviven al proceso
del trasplante.
Una vez realizado el trasplante apro-
ximadamente el 95% de las células son
destruidas. Las células supervivientes
se diferencian en osteoblastos forman- Fig. 10.— Secuestro óseo, el hueso de un color más mate del
do en un período de aproximadamen- habitual no presenta ninguna reacción del periostio.

CAPITULO II COMPLICACIONES EN LA CIC ATRIZACIÓN ÓSEA

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

En la osteoconducción los osteoclas- la formación de neovasos. Este material óseo se obtie-


tos comienzan a tunelizar el injerto for- ne de zonas óseas ricas en hueso travecular, es decir,
mando las lagunas de Howship. huesos planos y metáfisis de huesos largos. Las zonas
Posteriormente es tas lagunas son inva- de donde clásicamente se obtiene hueso esponjoso
didas por nuevos vasos a través de los para su trasplante son el tubérculo mayor del húmero
cuales acuden los osteoblastos. El y la cresta ilíaca, dado el fácil acceso a dichas zonas
hueso neoformado se va depositando así como la relativamente alta cantidad de material
en capas concéntricas obliterando los que podemos extraer. En ciertos casos y debido a la
túneles excepto en su parte más cen- coincidencia con el abordaje que ya hemos realizado
tral, en donde queda situada una arte- para el tra ta m i e n to la fractura podemos obtener
riola, quedando constituida la osteona. pequeñas cantidades del trocánter mayor del fémur y
Todo el hueso trasplantado va siendo c re sta tibial.
sustituido por hueso nuevo en proceso En el momento de plantear un trasplante de esponjosa es
que dura varios años. Se ha calculado muy importante tener en cuenta que, como ya hemos men-
que al año de haberse realizado el cionado, nos encontramos ante un tejido vivo. Esto nos
trasplante se ha sustituido aproximada-
impone dos condiciones, la obtención debe realizarse en
mente un 60% del material óseo,
condiciones de absoluta esterilidad y demos preservar la
habiendo adquirido en ese momento el
viabilidad de las células. Lo ideal es, extraer el hueso
hueso una resistencia mecánica similar
esponjoso y trasplantarlo directamente al foco de fractura
a la del hueso normal.
(figs. 11 y 12). En caso de que esto no pueda realizarse
Teniendo en cuenta el tipo de hueso
debe mantenerse el menor tiempo posible fuera del orga-
que trasplantamos debemos diferen-
ciar entre dos tipos de trasplantes nismo guardándolo envuelto en gasas estériles humedeci-
óseos: das en algún medio isotónico, una muy buena posibilidad

— Trasplante de hueso esponjoso.


— Trasplante de hueso cortical.

Trasplante de hueso esponjoso

La de injerto es la de estimular la for-


mación de nuevo hueso. Esto lo consi-
gue al aportar al foco de fractura oste-
oblastos viables así como una proteína
que estimula la formación de hueso
denominada B.M.P. (Bone morphoge-
nic protein). Es decir, sus funciones son
las de osteogénesis y osteoinducción.
Como ya hemos comentado el hueso
esponjoso es rico en células mesen- Fig. 11.— Extracción de tejido óseo esponjoso mediante una
cucharilla a través de una perforación realizada en la
quimales indife renciadas con alta metáfisis proximal del húmero. La preparación del
capacidad de superv i vencia dado campo quirúrgico debe ser similar a la de cualquier
que poseen capacidad para inducir intervención de traumatología.

CAPITULO II COMPLICACIONES EN LA CIC ATRIZACIÓN ÓSEA

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

es empapar las gasas en la propia san-


gre del paciente (fig. 13).
Por lo anteriormente expuesto el tras-
plante de esponjosa se usa en:

— No uniones.
— Artrodesis.
— Fracturas conminutas.

Trasplante de hueso cortical

La función de un trasplante de hueso


cortical es la de servir como base estruc-
tural así como para la orientación de los Fig. 12.— Trasplante de tejido esponjoso a nivel de la articula-
fenómenos de cicatrización ósea. De ción carporadial para la realización de una artrode-
igual forma aportan estabilidad al siste- sis pancarpiana.
ma se osteosíntesis evitando movimientos
en el foco de fractura. La función primor- de hueso cortical dependiendo de su procedencia, autólo-
dial es la osteoconducción. go –obtenido del mismo paciente– y heterólogo –obtenido
Podemos diferenciar dos tipos básicos de un donante–.

CAPITULO II COMPLICACIONES EN LA CIC ATRIZACIÓN ÓSEA

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

Trasplante autólogo servación más utilizados, dado que no


implica grandes inversiones es la con-
El trasplante autólogo hay que obtenerlo, como es lógi- gelación. Se considera que un hueso
co, de zonas que no le produzcan al animal perjuicio extraído de forma correcta puede ser
alguno. Es to se realiza normalmente en el cúbito o bien almacenado durante al menos medio
en las costillas del paciente. Cuando realizamos este tipo año a una temperatura de –20° C.
de trasplante existe también una cierta función de oste- Su uso se limita a: Reposición de un
oinducción como consecuencia del aporte de células fragmento de cortical.
vivas inmunitariamente compatibles. Debido a la falta de función osteogéni-
ca de este tipo de injerto debemos reali-
Trasplante heterólogo zar siempre un trasplante de hueso
esponjoso en ambos bordes del frag-
Este trasplante es de peor calidad, dado que existe la mento. Igualmente es muy importante
posibilidad de que se produzca un rechazo. La obten- que la estabilidad sea perfecta. Dado
ción del material se debe realizar bajo absolutas medi- que los bordes del injerto van a sufrir
das de asepsia. El fragmento óseo, al obtenerse de un procesos de reabsorción, más acentua-
paciente que debe ser sacrificado posteriormente, se dos al tratarse de un tejido avascular, es
suele obtener del mismo hueso en donde va a ser tras- de suma importancia evitar micromovi-
plantado. Dado que no siempre es fácil acceder a donan- mientos. Por esta razón se debe realizar
tes una solución es crear un banco de huesos. Una vez siempre compresión axial desde el hueso
obtenido el material óseo de la forma anteriormente indi- sano hacia ambos bordes del injerto de
cada debe quitarse del hueso todos los tejidos blandos cortical. Esta técnica se debe ejecutar
adheridos junto con el periostio. El hueso limpio debe estabilizando únicamente mediante pla-
introducirse en bolsas de plástico estériles para poste- cas de compresión dinámica (PCD).
riormente ser almacenadas. Uno de los sistemas de con -
MALUNIÓN

Se define como malunión la repara-


ción de una fractura en la cual los pro-
cesos de cicatrización se han logrado,
pero no se ha conseguido restaurar la
funcionalidad anatómica del hueso. Es
decir, el hueso ha osificado con algún
tipo de angulación incorrecta (fig. 14).
En caso de encontrarnos ante una malu-
nión en primer lugar hay que valorar si
es necesario realizar una corrección qui-
rúrgica. Ésta es necesaria únicamente en
los casos en los que exista una disfunción
del miembro. La disfunción se produce
cuando las articulaciones adyacentes al
Fig. 13.— Conservación de hueso esponjoso en gasas empa-
padas en suero isotónico. hueso no son capaces de compensar la

CAPITULO II COMPLICACIONES EN LA CIC ATRIZACIÓN ÓSEA

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

tos detalles como son el hueso y tipo de fractura, peso y


edad del paciente así como si se trata de un animal muy
activo sin posibilidades reales de llevar un reposo adecua-
do durante el postoperatorio.
Cuando se ha tratado el proceso de cicatrización ósea
vimos que el hueso esponjoso, típico de la osificación por
segunda intención, puede sufrir deformaciones en su estruc-
tura sin que por ello se interrumpan los procesos de cicatri-
zación. Es por esto por lo que en algunos casos al retirar el
material de osteosíntesis con demasiada anticipación, la osi-
ficación prosigue sin problemas, pero el hueso, debido a las
fuerzas que soporta, se va curvando (fig. 15).
Es pues muy importante saber reconocer radiológicamen-
te lo que se denomina callo maduro, estadio en el cual el
hueso ya no se deforma. Radiológicamente se caracteriza
por un contorneado suave y continuo en forma de huso sin
delimitación clara de las corticales. Es posible que pueda
Fig. 14.— Malunión de una tibia. El
apreciarse radiológicamente la línea de fractura, pero la
hueso presenta una angula- cicatrización continuará sin problemas (fig. 16). Sin embar-
ción anteroposterior de casi go, y ante la duda, es mejor retirar el sistema de estabili-
90° en su tercio distal. zación cuando estemos completamente seguros de que la
osificación ha concluido. Normalmente la necesidad de reti-
angulación ósea. En caso de que no exis- rar un sistema de osteosíntesis con demasiada anticipación
ta disfunción la angulación muchas veces suele ser debido a una mala elección del sistema o a una
puede ser corregida por los procesos de mala aplicación. Ejemplos típicos de esto son por ejemplo
remodelación posteriores a la cicatriza- clavos intramedulares invadiendo articulaciones o sobresa-
ción ósea. liendo por la piel, fijadores externos aplicados en animales
de avanzada edad o configuraciones de este sistema de
Etiopatogenia de la malunión osteosíntesis que estorban al paciente para caminar.
Las causas de una malunión son siem-
pre consecuencia de una mala técnica Tratamiento
quirúrgica. Estas causas son:
El tratamiento de una malunión consiste siempre en rea-
— Mala reducción de la fractura. lizar una osteotomía y corregir la angulación existente.
— Aplicación de un sistema de osteosín- Muchas veces, dependiendo de la angulación, no conse-
tesis poco estable. guiremos una perfecta alineación del eje longitudinal del
— Retirada del material de osteosínte- hueso. Sin embargo esto no es importante pues el fin de
sis demasiado pronto. la cirugía es la de lograr la funcionalidad articular. Para
esto, una vez realizada la osteotomía se debe prestar
En el momento de elegir cual es la resis- especial atención a la orientación de las articulaciones
tencia del sistema de osteosíntesis que adyacentes.
vamos a aplicar debemos atender a cier- Antes de realizar la intervención se debe planificar

CAPITULO II COMPLICACIONES EN LA CIC ATRIZACIÓN ÓSEA

i
COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

correctamente la intervención. En Durante la cirugía y guiándonos por las medidas tomadas


muchos casos puede ser necesario sobre la radiografía procederemos a realizar la interven-
corregir no solamente angulaciones ción. En el momento de la reducción de la “fractura” debe-
laterales o mediales, sino también rota- remos orientar las articulaciones mediante palpación de los
cionales (figs. 16a, 16b y 16c). Para salientes óseos correspondientes en la posición que consi-
poder realizar estas valoraciones deremos más adecuada. En muchos casos la reducción de
deberemos tener, como es lógico, la fractura nos resultará incorrecta, pero debemos fiarnos
radiografías del hueso por lo menos en del aspecto anatómico de la extremidad (fig. 18). La esta-
dos proyecciones. Sobre estas radio- bilización debe realizarse mediante el sistema de osteosín-
grafías dibujaremos la dirección de la tesis queconsideremos adecuado. El mejor sistema para
línea de osteotomía o del fragmento de este tipo de intervenciones son las placas de osteosíntesis,
hueso en cuña que debemos eliminar si bien en algunos casos puede realizarse mediante fijación
para corregir la angulación (fig. 17). El externa. Este último sistema posee la ventaja de que una
corte debe realizarse siempre en la vez terminada la intervención si al hacer la radiografía de
zona de máxima angulación del hueso control observamos algún defecto en la orientación de las
con el fin de respetar al máximo el eje articulaciones podremos corregir ligeramente el problema
axial del hueso (fig. 18). sin tener que reintervenir al paciente.

Fig. 15.— Malunión en el tercio distal Fig. 16.— Callo de fractura maduro en el
de un radio. El implante se tercio proximal de una fractura
retiró antes de que el callo de tibia tratada mediante fija-
de fractura estuviera com- ción externa. Aunque la línea
pletamente osificado. La de fractura es reconocible el
línea de fractura es todavía contorno del callo es suave y
visible. constante.

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Fig. 16 a.— Unión retardada-Malunión Fig. 16 b.— El caso anterior estabilizado


de una fractura de tercio mediante una placa de 2.7.
medio de fémur. Existe rota- El ángulo del cuello se apre-
ción del eje longitudinal. cia de forma fisiológica.
Obsérvese que mientras los
cóndilos femorales están en
una posición radiológica
correcta el ángulo del cuello
está muy abierto. Esto es
consecuencia del efecto de
“escorzo” como conse-
cuencia de la rotación.

En ningún caso se debe intentar esta-


bilizar el hueso mediante fijación intra-
medular.

OSTEOMIELITIS

Se define osteomielitis como la infec-


ción de todos los elementos del hueso
afectándose el canal medular, la corti-
cal y el periostio.
La causa más frecuente de osteomieli-
tis son las bacterias, si bien también Fig. 16 c.— Evolución del caso anterior
puede ser producida por hongos. al mes de la intervención.

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Fig. 17.— Planificación de la interven- Fig. 18.— Radiografía postoperatoria


ción para corregir una malu- de la corrección a la malu-
nión de tibia. La cuña a elimi- nión. En este caso se ha opta-
nar debe conseguir que la do por una técnica de cuña
articulación de la rodilla y el invertida con el fin de perder
tarso queden paralelas una la menor longitud de hueso
vez finalizada la intervención. posible.

Aproximadamente entre un 50 y un — Osteomielitis crónica.


75% de los casos de osteomielitis están — Osteomielitis por mordedura de perro.
producidos por Staphilococcus spp. — Osteomielitis posterior a una fractura abierta.
Otros microorganismos que suelen ser — Observación tras una tinción de Gram de bacterias
causantes de estas infecciones son, con morfología variada.
E.coli, Proteus spp y Pseudomonas spp. — Ausencia de crecimiento en medios aerobios habién-
Es muy importante tener en cuenta la dose identificado bacterias mediante tinción.
posible implicación de anaerobios o Las causas de infección son las siguientes:
anaerobios facultativos del tipo de
Bacteroides spp y Peptoestreptococcus — Vía hematógena.
spp. Debemos sospechar de la existen- — Fracturas abiertas.
cia de anaerobios y realizar los culti- — Contaminación durante el acto quirúrgico.
vos específicos en los siguientes casos:
Desgraciadamente la causa más frecuente de osteomielitis
— Mal olor. es la forma yatrogénica, es decir, durante la cirugía. Existen

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ciertas causas predisponentes por las rúrgico. El tiempo de intervención es también un factor
que se produce una contaminación del importante. Cuanto más importante mantengamos el
hueso durante la cirugía: campo quirúrgico expuesto al medio ambiente mayor será
la carga bacteriana que aportaremos.
— Mala asepsia. Otra causa que favorece la contaminación de un foco
— Excesiva duración de la cirugía. de fractura es la existencia de un buen caldo de cultivo
— Daño en los tejidos blandos. alrededor del hueso. Es pues de gran importancia duran-
— Debilidad del paciente. te el acto quirúrgico realizar una buena hemostasia para
— Colocación de implantes. evitar la formación de hematomas. De igual forma debe
evitarse que queden espacios muertos, los cuales se relle-
Probablemente la falta de asepsia sea narían de sangre y exudados. En los casos de fracturas
la causa más frecuente por las que una en las que los tejidos blandos se encuentren muy lacera-
intervención quirúrgica puede complicár- dos puede ser conveniente la aplicación de un drenaje
senos con osteomielitis. Es obvio que la de succión. Este drenaje deberá ser retirado antes de las
presencia de una bacteria en el campo 24 horas consecuentes a la intervención.
quirúrgico no va a provocar la aparición En el caso de la traumatología las medidas de asepsia
de una infección. La asepsia quirúrgica deben extremarse dado que nos encontramos ante un teji-
consiste en respetar una serie de normas do, el hueso, con una vascularización muy limitada –bajo
básicas con el fin de disminuir la carga aporte de defensas orgánicas– y de velocidad de cicatri-
bacteriana que aportamos al campo qui- zación muy lenta. Estos dos factores implican una capaci-

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dad de hacer frente a la infección zonas de lisis en la cortical asociadas a procesos de


mucho menor que la de los tejidos blan- periostitis. Es decir, los signos característicos de la oste-
dos. Como ya se comentó al ver la cica- omielitis son la aparición en la zona afectada de proce-
trización ósea la vascularización de sos de reabsorción asociados a otros de formación ósea
una fractura durante los primeros (fig. 19).
momentos depende de los tejidos blan- Sin embargo, hay que tener en cuenta que estos signos
dos. Es pues fundamental mantener radiológicos son también característicos de otros proce-
estos tejidos lo más intactos posible sos no infecciosos, como por ejemplo situaciones de ines-
pues es durante los primeros momentos tabilidad o tumores óseos incipientess. El diagnóstico de
de la cicatrización cuando el organismo la osteomielitis debe pues realizarse relacionando los sig-
va a tener que luchar contra las bacte- nos clíínicos con los radiológicos.
rias aportadas durante la cirugía. Existen sin embargo ciertas diferencias radiológicas
Aparte, en la mayoría de las interven- entre inestabilidad y osteomielitis. En los casos de inesta-
ciones de Traumatología vamos a intro- bilidad las zonas de reabsorción ósea suelen ser más
ducir dentro del organismo una serie de delimitadas loczándose principalmente alrededor del
materiales extraños que de por sí van a implante y de las líneas de fractura (fig. 20). En los casos
complicar la lucha del organismo contra de infección sin embargo estas zonas radiolúcidas se dis-
la infección. Especialmente las placas, tribuyen irregularmente y los signos de esclerosis son
que pueden llegar a disminuir en un menos manifiestos (figs. 21, 21a y 21b).
25% el aporte sanguíneo periférico del Otro signo típico de la osteomielitis, principalmente en la
hueso al tener que colocarse entre los forma crónica, es la formación de los que se denomina
tejidos blandos y el periostio. Por otra “involucrum”. El involucrum es una reacción del hueso cuya
parte ciertas bacterias tienen la capaci- función es la de intentar envolver un fragmento de hueso
dad de fijarse al implante. En su superfi- muerto separándolo del hueso sano (figs. 22, 22a y 22b).
cie la bacteria crea a su alrededor una Es pues una proliferación ósea organizada alrededor de un
capa de protección denominada glico- secuestro óseo. Radiológicamente se observa un fragmento
calix. Esta capa protectora impide la óseo de mayor densidad que la del hueso circundante. Este
actuación de macrófagos, linfocitos y fragmento no presenta ningún signo de reacción perióstica,
neutrófilos impidiendo la actuación de pues en definitiva es hueso avascular, muerto.
éstos. Por otra parte el glicocalix funcio-
Clasificación de las osteomielitis
na dificultando la penetración de sustan-
cias antibacterianas. Podemos diferenciar dos formas de osteomielitis:
Por todo lo anteriormente expuesto es
comprensible que la osteomielitis — Osteomielitis aguda.
muchas veces sea tan difícil de tratar. La — Osteomielitis crónica.
mejor terapia frente a la infección del
hueso es pues prevenir su aparición. Osteomielitis aguda

Radiología de la osteomielitis La os teomielitis aguda se caracteriza porque los sínto-


mas se manifiestan poco después de realizar la inter ven-
En una radiografía de un hueso afec- ción. El paciente presenta una inflamación aguda de la
tado de osteomielitis vamos a apreciar zona intervenida con cojera, dolor, acúmulo de líquido y

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

Fig. 19.— Osteomielitis crónica de Fig. 20.— Reabsorción alrededor de mate-


fémur. Superposición de líneas rial de osteosíntesis inestable.
radioopacas de contorneado Trans-currido cierto tiempo se
suave en la zona proximal del ha producido una pérdida de
fémur, es lo que se denomina tejido óseo alrededor de las agu-
“ondas de moire”. en el foco jas que estabilizan una fractura
de fractura. de epífisis distal de radio.

elevación de la temperatura. Muchas El tratamiento se basa básicamente en vaciar el líquido,


veces es difícil diferenciarla de una asociado a un tratamiento antibiótico prolongado. En la
infección profunda de la incisión. Para mayoría de los casos si se instaura rápidamente el trata-
realizar el diagnóstico debemos hacer miento adecuado la infección puede ser controlada. En
un cultivo del líquido acumulado con el caso de que la cantidad de líquido acumulado no sea
fin de determinar la existencia de bac- excesiva éste puede ser evacuado simplemente mediante
terias. En el estudio radiológico a veces aspiración con jeringa. Si por el contrario el paciente no
es posible observar una reacción del mejora, será necesario la apertura quirúrgica del foco de
periostio, dependiendo de la antigüe- fractura y posterior colocación de un drenaje de succión.
dad del proceso así como del grado de El paciente debe mantenerse durante todo el proceso
infección. de curación bajo tratamiento antibiótico. El antibiótico de
El tratamiento va a depender de la elección debe ser determinado mediante la realización
gravedad del proceso, pudiendo ir de un antibiograma tanto de aerobios como de anaero-
desde la simple administración de anti- bios. La muestra para el cultivo debe tomarse del foco de
bióticos, limpieza del foco de fractura fractura. En caso de existencia de fístulas el líquido de
y drenaje hasta incluso reemplazo del descarga no es útil pues siempre estará contaminado por
material de ostosíntesis. las bacterias saprofitas de la piel.

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

Fig. 21.— Osteomielitis de una artrodesis Fig. 21a.— Tratamiento del caso anterior,
el material de osteosíntesis ha
pancarpiana. La mayoría de los
sido retirado. La articulación ha
tornillos se encuentran sueltos
sido estabilizada mediante un
con gran reabsorción ósea alre- fijador externo tridimensional.
dedor de ellos. Aunque algunos
tornillos no se ha aflorado se
puede apreciar un espacio
radiolúcido entre el hueso y la
placa, es la imagen típica de una
infección localizada debajo de
una placa.

Como normalmente un antibiograma


necesita varios días para su realización
es necesario instaurar una antibioterapia
hasta obtener los resultados. Como anti-
bióticos de elección para este período se
usan normalmente cefalosporinas, clin-
damicina o amoxicilina-clavulánico, al
ser éstas normalmente efectivas contra
estreptos y estafilos.

Osteomilitis crónica Fig. 21b.— El caso anterior una vez reti-


rado el fijador externo, la
La osteomielitis crónica suele deberse osificación no se ha logrado
del todo a nivel de la articu-
a un tratamiento inadecuado de la
lación carpometacarpiana.

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Fig. 22.— Osteomielitis crónica con exis- Fig. 22a.— El caso anterior después de haber
tencia de un secuestro óseo. El sido tratado. El secuestro óseo se
secuestro óseo se reconoce al ha eliminado y la pseudoartrosis
no manifestar reacción periós- ha sido estabilizada mediante
tica alguna. En este caso se una placa de sostén de 4.5 y tras-
aprecia la formación un creci- plante de esponjosa.
miento óseo sin estructura
alrededor del secuestro, es el
“involucrum”.

forma aguda. El paciente presenta una


cojera que puede ir desde ligera a una
falta completa de apoyo. Suele existir
atrofia muscular así como fístulas con
descarga purulenta (fig. 23). El diag-
nóstico definitivo lo realizamos median-
te radiografías en las que se aprecia
como ya se comentó un aumento en la
reacción del periostio que en casos
muy crónicos adqiere un aspecto
característico denominado con “ondas
de moire”.
En estos casos el tratamiento debe ser
siempre quirúrgico. Para llevar a cabo la
limpieza del foco de fractura deberemos Fig. 22b.— El caso anterior a los tres
realizar un abordaje bajo estrictas con- meses del tratamiento.

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

Una vez realizada la limpieza debemos valorar la esta-


bilidad del foco de fractura. En caso de movilidad y
dependiendo de su grado se puede asociar algún otro
tipo de estabilización suplementaria como por ejemplo
fijadores externos o, si se considera necesario, cambiar
todo el sistema de fijación. Muchas veces, debido a la
infección, se produce un debilitamiento de los puntos de
anclaje del sistema de osteosíntesis. Todo el material de
osteosíntesis que no se encuentre firmemente sujeto debe
ser retirado (fig. 24).
De igual forma todos los tejidos óseos desvitalizados,
tanto secuestros óseos como los bordes desvasculariza-
dos de los fragmentos, deben ser eliminados. Es conve-
niente, principalmente si hemos tenido la necesidad de
quitar hueso, realizar un trasplante de hueso esponjoso.
Este tejido, como ya se mencionó con anterioridad va a
inducir la formación de nuevo hueso consiguiéndose una
Fig. 23.— Extremidad posterior de un inmovilización más rápida del foco de fractura. Además
perro con evidencia de una va a favorecer la revascularización precoz del foco per-
fístula a nivel del fémur. mitiendo una mejor actuación de las defensas del orga-
nismo y una mayor concentración de los antibióticos
diciones de asepsia. Se debe desbridar suministrados por vía parenteral.
eliminando los tejidos muertos así como Al finalizar la intervención deberemos haber conseguido
todo tipo de material externo innecesa- una perfecta estabilidad tanto de los componentes del sis-
rio, pero sin dañar demasiado los tejidos tema de fijación como de todos los fragmentos óseos. La
blandos. Todo el proceso debe realizar- ausencia de movimiento es vital para la curación del pro-
se bajo un continuo lavado del campo ceso infeccioso.
quirúrgico. Normalmente para el lavado En caso de heridas con un alto grado de contaminación
se utiliza una solución salina isotónica o cuando al intentar suturar exista demasiada tensión es
con un 10% de povidona yodada o clor- preferible dejar la incisión abierta aunque el implante y
hexidina. Hay que tener en cuenta que el hueso queden al descubierto (fig. 25). En estos casos
es más importante el volumen de líquido debemos cubrir la zona con un vendaje húmedo, el cual
empleado que el tipo de solución utiliza- debe cambiarse una o dos veces cada 24 horas. Cuando
da. El tratamiento se basa principalmen- la incisión presente un buen tejido de granulación, pro-
te en el arrastre mecánico y dilución de pio de un cierre por segunda intención sin contamina-
fluidos contaminados. Puede también ción, podremos plantearnos, en caso necesario, la reali-
añadirse a la solución algún antibiótico, zación de algún tipo de plastia cutánea.
pero la cantidad nunca debe exceder a
la que usaría por vía parenteral. Esto es FRACTURAS ABIERTAS
especialmente importante en el caso de
emplear aminoglicósidos, debido a su Las fracturas abiertas deben ser consideradas como
potencial citotoxicidad. una cirugía de urgencia. Esto se realiza fundamental-

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

mente para evitar la aparición de Clasificación de las fracturas abiertas


osteomielitis. Las bacterias que hayan
podido entrar en el foco de fractura Grado I
desde el exterior junto con la flora
saprofita de la piel encuentran ade- La extremidad presenta una herida de tamaño variable
más un medio de cultivo ideal para producida por punción desde el interior de este foco de
proliferar. En una fractura abierta fractura causada por unas esquirlas óseas. Muchas veces
existe una gran cantidad de tejido la herida suele pasar desapercibida y es localizada una
necrótico muy poco va s c u l a ri z a d o vez rasgada la extremidad.
además de un gran edema de los teji-
dos circundantes. La mala vasculari- Grado II
zación produce además una disminu-
ción en las defensas orgánicas. De La extremidad presenta una herida producida desde el
exterior (fig. 26). Existe comunic de la piel con los tejidos
igual forma un animal politraumatiza-
blandos dañados que rodean al foco de fractura.
do suele encontrarse decaido, lo cual
Normalmente el hueso no suele verse.
p roduce una disminución en sus
defensas.
Grado III

La extremidad presenta un gran daño tisular producido


por un traumatismo externo. El hueso es visible y existe
una gran pérdida de tejidos blandos (fig. 27).

Tratamiento de las fracturas abiertas

Cuando recibimos un paciente con una fractura abierta lo


más importante es realizar una buena estabilización del
foco de fractura. Movilidad del foco de fractura junto a un
aporte externo de bacterias suele ser igual a osteomielitis.
El tratamiento de las fracturas abiertas depende de dos
factores:

— Grado de la fractura abierta.


— Tiempo transcurrido desde el traumatismo.

Las fracturas abiertas de grado I y II pueden tratarse de


igual forma que una fractura cerrada. Esto es posible
Fig. 24. — Tratamiento de una fractura realizarlo siempre y cuando no hayan transcurrido más
contaminada en la cual se
de seis u ocho horas desde que se produjo el traumatis-
ha optado por realizar un
tratamiento sin suturar la mo. Este período es el denominado “período dorado”,
piel dejando el material de durante el cual todavía no se ha producido la coloniza-
osteosíntesis a la vista. ción bacteriana.

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El objetivo del tratamiento inicial de las fracturas abier-


tas es evitar que el pronóstico de la fractura empeore. En
el momento de llegar el animal a la clínica debe proce-
derse de la siguiente manera.
En primer lugar hay que cubrir cuidadosamente la heri-
da mediante vendas estériles.
Una vez anestesiado el animal se procederá a una revi-
sión más cuidadosa de la herida así como a la realiza-
ción del estudio radiológico.
La extremidad debe ser preparada de forma totalmente
aséptica con el fin de poder realizar la intervención qui-
rúrgica. En primer lugar se procederá a desbridar la heri-
da. Durante este paso se deben eliminar todos los restos
de tejidos necróticos tanto blandos como esquirlas óseas
con aspecto desvascularizado (fig. 28). Todo el proceso
se realizará bajo lavado con solución de povidona yoda-
da o clorhexidina diluida en suero isotónico. Como ya se
Fig. 25.— Evolución del caso anterior comentó, lo importante es el arrastre mecánico y dilución
en el que se aprecia la cura- de las bacterias. Una vez limpio el foco de fractura de
ción de los tejidos blandos. tejidos necróticos se procederá a su estabilización.
Llegado este punto se podría
realizar una plastia cutánea. Con el fin de instaurar una antibioterapia adecuada, así
como para anticiparnos en caso de que aparezca una
infección en el hueso debemos realizar un cultivo bacte-
riano. Lo ideal es tomar dos muestras, una antes de lim-
piar el foco de fractura y otra después. De las dos mues-
tras la más representativa suele ser la segunda.

Bases para la estabilización

La estabilidad en el foco de fractura es la base para


conseguir una osificación rápida así como para evitar
una mayor lesión de los tejidos blandos. Es importante
tener en cuenta que el sistema de fijación que vamos a
emplear debe poder permitir muchas veces realizar
curas de los tejidos blandos. Los sistemas que se usan
normalmente son placas y fijadores externos.
La ventaja de las placas es que producen una perfecta
estabilización permitiendo que el animal utilice rápidamen-
te la extremidad. De esta manera conseguimos que dismi-
Fig. 26.— Fractura abierta grado II en el
tercio distal de un radio. El
nuya el edema siendo más difícil la proliferación de las bac-
hueso puede observarse a tra- terias. Como desventaja el metal al estar en contacto direc-
vés de la herida. to con el hueso, como ya se comentó, disminuye la vascula-

CAPITULO II COMPLICACIONES EN LA CICATRIZACIÓN ÓSEA

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

rización del foco de fractura. Las defensas orgánicas con


este sistema de osteosíntesis se verán, por lo tanto, algo dis-
minuidas.
Los fijadores externos por el contrario no interfieren en
absoluto en el foco de fractura al sujetar el hueso de éste sus
extremos. De igual forma permiten un fácil manejo de los
tejidos blandos (fig. 29). Dado que su aplicación es bastan-
te rápida es el sistema ideal en los casos en los que el pacien-
te se encuentra muy debilitado. El resto de los sistemas de
osteosíntesis nunca deben emplearse en fracturas abiertas.
Los clavos intramedulares no producen una buena esta-
bilidad y además favorecen que la infección pueda pro-
pagarse a través del canal medular.
La fijación mediante “casts” no es adecuada dado que
la estabilidad que se consigue no es óptima. Además
deberán ser cambiados con relativa frecuencia. Esto
supondrá un mayor así como la necesidad, muchas
veces, de anestesiar repetidamente al paciente.
Fig. 27.— Fractura abierta grado III a
nivel de los metatarsianos. En síntesis podemos resumir el tratamiento de las frac-
Existe una gran pérdida de turas abiertas de la siguiente manera.
tejidos blandos.
Grado I y II

— Antes de las ocho horas tratamiento idéntico al de


una fractura cerradas.
— Empleo de placas como sistema de estabilización.
— Transcurridas ocho horas, tratar como una fractura
abierta de grado III.

Grado III

— Estabilización mediante fijación externa dejando la


herida abierta.
— Posibilidad de realizar una segunda estabilización
con placa una o dos semanas después.
— Realizar una antibioterapia prolongada durante por
lo menos tres semanas en todos los casos.

CONTRACTUR DEL CUÁDRICEPS

Fig. 28.— Foco de fractura una vez se


La contractura del cuádriceps es una de las complica-
han retirado todos los tejidos ciones quirúrgicas de peor pronóstico ante la que nos
necróticos. podemos encontrar.

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

Esta patología consiste básicamente en tura del fémur afecta a animales en crecimiento. Como
una pérdida de la capacidad de elonga- es lógico el fémur y debe continuar incrementando su
ción del cuádriceps femoral. en el longitud. Este crecimiento longitudinal del fémur debe
momento de producirse una fractura la ir acompañado por un aumento en la longitud de todos
musculatura que rodea el hueso sufre los tejidos blandos que lo rodean. el cuádriceps femo-
lesiones. En el caso particular del fémur ral se sitúa en la parte craneal de la pierna. Sus pun-
el músculo más afectado es el cuádriceps tos de inserción son el trocánter mayor del fémur y
femoral, debido a su posición anatómi- cresta tibial. Como ya hemos mencionado debido a
ca. Estas lesiones a nivel del tejido mus- modificaciones en la estructura del músculo éste pierde
cular producen dos efectos: la capacidad de acompañar en su crecimiento al
fémur.
— Sustitución del tejido muscular por
Esta incapacidad del músculo para continuar creciendo
tejido conectivo.
hará que se cree una banda de tensión sujeta en los puntos
— Adherencias del propio músculo al
de inserción antes mencionados. Al ocurrir este fenómeno
periostio.
el fémur no tendrá espacio físico para desarrollarse. El
La contractura del cuádriceps se pro- incremento en longitud del fémur producirá una hiperex-
duce en los casos en los que la frac- tensión de la rodilla más marcada cuanto más vaya cre-
ciendo el hueso (fig. 30).
Clínicamente el animal a las dos o tres semanas de ser
intervenido, dependiendo de su edad, presentará una sin-
tomatología características. El paciente posee una incapa-
cidad total para flexionar la articulación de la rodilla cami-
nando con extremidad totalmente estirada y realizando un
movimiento de abducción en cada paso (fig. 31).

Etiopatogenia

La causa exacta de esta patología no se conoce, si bien,


existen dos teorías que intentan justificar su aparición:
— Teoría del “compartment sindrom”.
— Incorrecto manejo de los tejidos blandos.

“Compartment sindrom”

En caso de que al producirse el traumatismo no se pro-


duzca una rotura de la fascina que envuelve el cuádri-
Fig. 29.— Aspecto de la fractura a las tres ceps femoral, el hematoma que se forma como conse-
semanas de realizada la inter- cuencia de la rotura de fibras musculares quedará alma-
vención. En este caso durante
la cirugía se realizó un corte de
cenado dentro de la masa muscular. Dado que el tejido
descarga con el fin de poder muscular posee una capacidad muy limitada de regene-
cubrir el tejido óseo –técnica ración, será sustituido por tejido fibroso. Este tejido no
de flap bipediculado–. tiene la misma capacidad de elongación que el tejido

CAPITULO II COMPLICACIONES EN LA CIC ATRIZACIÓN ÓSEA

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

Tratamiento

El mejor tratamiento, como es lógico, es evitar la apari-


ción del problema. En caso de que al abrir el foco de
fractura apreciemos que la fascia del cuádriceps está
intacta podemos realizar un corte de la misma con el fin
de evacuar el hematoma. De esta forma evitaremos en
parte la transformación del músculo en tejido conjuntivo.
En cuanto al manejo de los tejidos blandos y el periostio
es imprescindible un manejo cuidadoso de los mismos.
Así conseguiremos que las adherencias entre el músculo
y el hueso no sean lo suficientemente extensas como
para causar una contractura del cuádriceps.
Una vez tenemos instaurada la patología, como ya se
comentó, la solución es bastante difícil. En primer es de
suma importancia actuar con rapidez nada más diag-
nosticada la contractura. De esta forma conseguiremos
Fig. 30.— Contractura del cuádriceps, disminuir los problemas que aparecen al nivel de la arti-
obsérvese la hiperextensión culación de la rodilla. Existen dos posibles terapias para
de la rodilla así como la intentar solucionar el problema:
situación anómala de la
rótula, situadad por encima
de la trocla femoral. — Elongación del cuádriceps.
— Separación de las adherencias entre el músculo y el
muscular. Por lo tanto se creará la hueso.
banda de tensión anteriormente men-
cionada.

Incorrecto manejo de los tejidos blandos

Como ya hemos comentado, el


periostio en los animales en creci-
miento es un tejido muy activo. En
caso de que durante la intervención
no respetemos las normas básicas de
asepsia, manejo cuidadoso de los teji-
dos blandos y respecto del periostio,
podrán producir adherencias entre el
fémur y el cuádriceps femoral, princi-
palmente del vasto intermedio. Esto
Fig. 31.— Perro afectado de contractura del cuádriceps, la extre-
conlleva a una incapacidad del cuá- midad se mantiene en hiperextensión produciéndose
driceps para elongarse. una marcada atrofia muscular del cuádriceps.

CAPITULO II COMPLICACIONES EN LA CIC ATRIZACIÓN ÓSEA

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

driceps femoral, deben abarcar aproximadamente un


tercio de la anchura de la masa muscular.

Separación de las adherencias


entre el músculo y el hueso

Esta técnica consiste en independizar totalmente el cuá-


driceps de las adherencias que se han creado entre el
músculo y el fémur con el fin de posibilitar los movimien-
tos fisiológicos de la rodilla. Una vez hemos localizado
las cuatro cabezas del cuádriceps se procede a despren-
der la masa muscular del fémur. Esto se realiza introdu-
ciendo un elevador de Hohmann o unas tijeras entre el
cuádriceps y el hueso. Posteriormente vamos desplazan-
do el instrumento quirúrgico en sentido proximal y distal
del hueso hasta conseguir independizarse completamen-
te el cuádriceps femoral (fig. 32).
En cualquiera de las técnicas es imprescindible conseguir
Fig. 32.— Separación de la masa mus- evitar que se vuelvan a formar adherencias entre el mús-
cular del cuádriceps me- culo y el hueso. Una posibilidad es antes de cerrar termi-
diante dos elevadores de
Hohmann.
nar la intervención quirúrgica interponer entre el hueso y
el músculo una porción de fascia que nos sirva como
superficie de deslizamiento del músculo sobre el hueso.
De igual forma durante el postoperatorio el paciente
Elongación del cuádriceps debe realizar lo antes posible movimientos articulares de
la rodilla no sólo para evitar las adherencias sino también
Esta técnica consiste en realizar una para poder recuperar la movilidad articular. Para esto el
serie de cortes alternativamente a animal el paciente debe salir a caminar lo antes posible.
ambos lados del músculo con el fin de El dueño además en casa debe aplicar fisioterapia al
incrementar su longitud. Los cortes, paciente realizando movimientos pasivos de extensión y
una vez hemos independizado el cuá- flexión de la extremidad.

BIBLIOGRAFíA
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CAPITULO II COMPLICACIONES EN LA CIC ATRIZACIÓN ÓSEA

i
COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

DR. JUAN P. ZAERA POLO


Prof. Titular de Universidad
Facultad de Veterinaria U.L.P.G.C.
Miembro del G.E.V.O.

ADA sistema de osteosíntesis posee unas características propias que lo hacen apropiado
para el tratamiento de ciertas fracturas. Hay sistemas que pueden ser aplicados en casi
todos los tipos de fracturas mientras que otros sólo podemos usarlos en el tratamiento de
un determinado tipo de fractura. En este apartado se pretende hacer un repaso de los pro-
blemas más frecuentes de cada sistema de osteosíntesis, la manera de evitarlos y la forma
de hacerlos más adecuados para el tratamiento de cada tipo de fractura.

CAPITULO III COMPLICACIONES DE LOS DISTINTOS SISTEMAS DE OSTEOSÍNTESIS

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

N este apartado no placa de osteosíntesis debe llevar como mínimo seis tor-
se pretende repasar nillos.
la técnica de aplica- El material con el que se fabrican las placas es suficien-
ción de todos los sis- temente resistente para permitir que el paciente utilice la
temas de osteosínte- extremidad intervenida, lo cual, como ya se ha comenta-
sis. Simplemente va- do es lo ideal para favorecer la cicatrización ósea. Sin
mos a comentar cier- embargo, el peor enemigo de las placas son los micro-
tos aspectos que nos pueden hacer movimientos, es decir, lo que se denomina fatiga del
fracasar una intervención, así como la material. La fatiga del material es la causante de que se
forma de evitar que esto pueda suce- rompan las placas. Las causas físicas son las mismas que
dernos. las que nos permiten partir un alambre doblándolo suce-
sivas veces por un mismo punto.
PLACAS DE OSTEOSÍNTESIS Cuando al nivel de una línea de fractura se producen
micromovimientos, como ya se vió, se retrasan los pro-
Las placas son, por regla general, el sis-
cesos de cicatrización persistiendo durante más tiempo
tema de osteosíntesis más idóneo para el
del deseado la separación entre los bordes de la frac-
tratamiento de las fracturas. Esto se debe
tura. Esto provoca que, al faltar el contacto entre las
a que es el mejor sistema para lograr
corticales la placa tenga que soportar una carga
una completa estabilización de todos los
mecánica mayor con lo que el riesgo de rotura por fati-
movimientos. Además puede ser, a dife-
ga es mayor.
rencia de otros sistemas, utilizado en
Con el fin de evitar que esto suceda existen ciertos deta-
cualquier hueso. Como desventaja, para
lles que deben tenerse en cuenta en el momento de colo-
su correcta aplicación, es necesario dis-
poner de un instrumental muchas veces car una placa:
excesivamente caro.
El mayor problema de este sistema de — Modelar perfectamente la placa.
osteosíntesis es que “no perdona”. Es — Aplicar en la cara de tensión del hueso.
decir, así como los fallos que comete- — Realizar sobredoblamiento de la placa.
mos con el resto de los sistemas — Intentar contacto en cortical opuesta a la placa.
muchas veces pueden ser compensa-
dos por la naturaleza, en el caso de las Modelar perfectamente la placa
placas desgraciadamente no suele ocu-
rrir. Esto se debe a la rigidez mecánica Una vez reducida la fractura y elegido el tamaño y
de este sistema, es decir, cualquier longitud de la placa que vamos a colocar debemos
error que cometamos al colocar una doblar la placa para que ésta se contacte perfecta-
placa va a permanecer estable. mente al hueso en toda su longitud (figs. 1 y 2). Para
Lo primero que tenemos que tener en ayudarnos existen en el mercado unas láminas de alu-
cuenta cuando colocamos una placa es minio del tamaño de las placas que una vez adaptadas
que ésta debe permanecer rígidamen- al hueso nos sirven como modelo para dar forma a la
te anclada al hueso. Para esto debe- placa. Por muy bien que hayamos reducido la fractura
mos sujetarla a cada fragmento princi- si doblamos mal la placa esta hará que no coincidan
pal enroscando como mínimo tres tor- los bordes de la fractura, con lo cual se retrasará la
nillos a cinco corticales. Es decir, una cicatrización ósea (fig. 3).

CAPITULO III COMPLICACIONES DE LOS DISTINTOS SISTEMAS DE OSTEOSÍNTESIS

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

Fig. 1.— Placa modelada antes de ser colocada en el hueso.

Aplicar en la cara de tensión del hueso

Todos los implantes de metal funcionan a traición. Es Fig. 2.— La placa anterior colocada en
el tercio proximal de un fémur.
decir, el metal soporta muy bien fuerzas de elongación,
pero mal las fuerzas de compresión. Cada hueso tiene
una cier ta forma característica en la que se suele apre-
ciar una cara cóncava y otra convexa. Cuando el animal
apoya la extremidad el hueso recibe una carga que se
transforma en fuerzas de presión por su cara cóncava y
fuerzas de tracción por la cara convexa. Las placas
deben colocarse por es ta razón normalmente en la cara
convexa de los huesos. Si la colocásemos en la cara cón-
cava y otra convexa. Cuando el animal apoya la extre-
midad el hueso recibe una carga que se transforma en
fuerzas de presión por su cara cóncava y fuerzas de trac-
ción por la cara convexa. Las placas deben colocarse
por esta razón normalmente en la cara convexa de los
huesos. Si la colocásemos en la cara cóncava cada vez
que el animal apoyase la extremidad la línea de fractura
tendería a separarse por la cara de tensión del hueso.
Como consecuencia la placa tendería a doblarse justo
por el punto localizado sobre la línea de fractura (fig. 3).
Al colocar la placa en la cara convexa, no solamente Fig. 3.— Placa mal modelada, las arti-
culaciones no son paralelas
evitamos que pueda romperse, sino que además favore- entre sí, en este caso la extre-
cemos la osificación por la cara cóncava. Cada vez que midad tiende a introducirse
el animal apoya la placa contrarresta las fuerzas de trac- en dirección medial.

CAPITULO III COMPLICACIONES DE LOS DISTINTOS SISTEMAS DE OSTEOSÍNTESIS

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

ción, lo cual produce un incremento de las fuerzas de


presión en la cortical opuesta favoreciendo la osificación
de dicha cara. Esto es lo que se conoce bajo el nombre
de “principio del tirante”.

Realizar sobredoblamiento de la placa

Otra técnica que conviene realizar para evitar la fatiga


del material es el “sobredoblamiento” de la placa. Esto
solamente puede realizarse en fracturas transversas. La
técnica consiste en, una vez moldeada la placa, doblar-
la ligeramente hacia el hueso justo por donde se situará
la línea de fractura (fig. 5). Los tornillos se colocarán
alternativamente comenzando por los extremos de la
placa. Según nos vayamos acercando hacia la línea de
fractura iremos comprimiendo el foco de fractura incre-
mentando la presión fundamentalmente en la cortical
opuesta a la placa. De esta forma el sistema será com-
Fig. 4.— Placa doblada al no existir
un buen contacto entre las pletamente estable.
corticales.
Intentar contacto en cortical opuesta a la placa

Como ya se ha comentado con anterioridad, uno de los


problemas que debemos evitar al utilizar placas como sis-
tema de osteosíntesis es la rotura del material. Esto suele
producirse cuando los micromovimientos se concentran
sobre un punto muy delimitado de la placa. El problema
aparece normalmente cuando la fractura no está bien
reducida, y muy especialmente si la pérdida de contacto
entre las corticales se produce en la cortical opuesta a
donde se sitúa la placa (figs. 6 y 7). Con el fin de evitar
esto se debe intentar conseguir una buena reducción
atendiendo especialmente a la cortical opuesta a donde
se encuentra fija la placa. Muchas veces esto no puede
conseguirse, como por ejemplo en fracturas conminutas o
cuando existe una pérdida de tejido óseo.
En estos casos debemos evitar que las fuerzas se con-
centren sobre un punto débil de la placa. Los puntos más
Fig. 5.— Fractura transversa de radio y débiles de las placas, como es lógico, son los agujeros
cúbito. El sobredoblamiento de donde se situarán los tornillos. En caso de que debamos
la placa consigue un perfecto
contacto en la cortical opuesta dejar alguno de los agujeros vacío éste no debe coincidir
a la placa. con ninguna línea de fractura.

CAPITULO III COMPLICACIONES DE LOS DISTINTOS SISTEMAS DE OSTEOSÍNTESIS

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

Si consideramos que la fractura que queremos tratar va


a ser muy inestable deberemos elegir una placa de elon-
gación. Estas placas son especiales pues su parte central
es maciza, es decir, carece de agujeros para la coloca-
ción de tornillos. Se venden en diferentes longitudes y
siempre se fijan al hueso mediante cuatro tornillos situa-
dos muy juntos en cada extremo de la placa (fig. 8). De
esta manera al carecer la parte central de perforaciones
su resistencia frente a la fatiga del acero es mucho
mayor.
En caso de no disponer de este tipo de placas debere-
mos usar, como es lógico, una placa normal. En este caso
como normalmente no podremos colocar tornillos en
todos los agujeros de la placa es mejor dejar más un agu-
jero libre (fig. 9). Haciendo esto las fuerzas de flexión se
repartirán sobre al menos dos puntos débiles evitando
que el metal sufra en un solo punto, lo cual podría pro-
Fig. 6.— Mal contacto entre las corti- ducir su ruptura.
cales de una fractura conmi-
nuta de tibia. FIJADORES EXTERNOS

En este apartado vamos a ver cual son los principales


errores que se pueden cometer al aplicar fijadores
externos.
Como ya comentanos no pretendemos hacer un estudio
con detalle del correcto uso de los fijadores, dedo que a
este sistema de osteosíntesis ya se dedicó una anterior
monografía de esta revista. Sin embargo, existen una
serie de problemas, desgraciadamente bastante comu-
nes, a los cuales vamos a hacer referencia. Estos proble-
mas son:

— Necrosis térmica.
— Movimiento de cajón del fijador externo.
— Escasa estabilidad del foco de fractura.

Necrosis térmica

Fig. 7.— El caso anterior con rotura Se considera necrosis térmica a la desvitalización del teji-
del implante. La formación
de un puente óseo entre
do óseo producida por un sobrecalentamiento al perforar
lroné delata la falta de esta- un hueso. En el caso de los fijadores externos esto puede
bilidad del foco de fractura. ocurrir con relativa frecuencia al utilizarse como clavos per-

CAPITULO III COMPLICACIONES DE LOS DISTINTOS SISTEMAS DE OSTEOS ÍNTESIS

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

Fig. 8.— Sustitución de la placa rota del Fig. 9.— Placas de elongación. La parte
caso anterior. El alambre de media de la placa carece de
cerclaje no se ha retirado al no perforaciones con el fin de
encontrarse dentro del foco de aumentar su resistencia.
fractura y estar englobado por
el callo óseo.

cutáneos clavos de Steinman. La punta de los clavos de


Steinman que normalmente se usan es autoperforante trifa-
cetada. Este tipo de punta al perforar el hueso sufre un
incremento de temperatura por rozamiento que produce la
muerte por calor de las células óseas. Esta necrosis tiene
dos efectos dependiendo de la cantidad de tejido afectado,
es decir, de la temperatura que se alcanza en el hueso.
En caso de que el daño óseo no sea demasiado intenso
el clavo se aflojará antes de lo normal. Sin embargo, si
la temperatura alcanzada es muy elevada una amplia
zona de hueso morirá apareciendo un secuestro óseo
alrededor del clavo (fig. 10). Si esto ocurre no solamen-
te perderemos la estabilidad en este punto sino que ade-
más la fractura se complicará con la aparición del

Fig. 10.— En este caso se han dejado dos agujeros de la placa


libres para evitar la concentración de micromovi-
mientos.

CAPITULO III COMPLICACIONES DE LOS DISTINTOS SISTEMAS DE OSTEOSÍNTESIS

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

secuestro. Normalmente este problema


no suele aparecer si se toma la precau-
ción de insertar el clavo no perforando
a más de 150rpm. En caso de que el
paciente tenga las corticales muy com-
pactas es aconsejable perforar prime-
ramente el hueso mediante una broca
de diámetro ligeramente inferior al del
clavo. De esta manera al introducir
posteriormente el clavo el sobrecalen-
tamiento del hueso será menor. El tra-
tamiento de este problema es la extrac-
ción del secuestro reforzando el fijador
mediante la aplicación de otro clavo
percutáneo si se considera necesario
(fig. 11).

Fig. 12.— Tratamiento del caso ante-


rior, el secuestro óseo ha
sido simplemente retirado.

Otra solución para evitar el sobrecalentamiento es la de


introducir los clavos percutáneos manualmente mediante
un Jakob. Sin embargo este procedimiento no es reco-
mendable pues cuando perforamos manualmente no
sólo realizamos movimientos rotatorios, sino también de
cabeceo, es decir, laterales. De esta forma el agujero
que realizamos en el hueso siempre es de un diámetro
ligeramente superior al del clavo, principalmente en la
primera cortical. Debido a esto los clavos percutáneos se
soltarán antes de lo previsto.

Movimiento de cajón del fijador externo


Fig. 11.— Necrosis térmica alrededor
de donde estuvo implanta- Se denomina movimiento de cajón de un fijador exter-
do un clavo percutáneo, el no a los desplazamientos que puede sufrir el fijador en
fragmento está separado sentido lateral. Es decir, todo el fijador se desplaza acer-
del resto del hueso por una cándose una de las barras conectoras hacia la piel (fig.
zona radiolúcida y puede
12). Esto ocurre cuando la osteólisis del hueso alrededor
observarse en su centro el
agujero por donde se inertó de los clavos alcanza cierto grado. Con el fin de evitar
el clavo. este problema no todos los clavos percutáneos deben ser

CAPITULO III COMPLICACIONES DE LOS DISTINTOS SISTEMAS DE OSTEOS ÍNTESIS

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

paralelos entre sí (figs. 13 y 14). Si sente signos radiológicos de inestabilidad. Las posibles
mantenemos cierta angulación por lo causas de falta de estabilidad son dos, mala elección
menos entre dos de los clavos de cada de la configuración o mal emplazamiento de los clavos
fragmento principal el movimiento de percutáneos.
cajón queda neutralizado. En el primer caso la mejor solución es reforzar el fijador
Otra solución es la de aplicar por lo añadiéndole algún hemifijador y conectado entre sí las
menos una aguja roscada en cada barras conectoras. Es decir, transformar el fijador exter-
fragmento principal. no en otro tridimensional (figs. 15 y 16).
En cuanto a la segunda causa, mal emplazamiento de
Escasa estabilidad del foco de los clavos, el problema suele ser debido a un mal cono-
fractura cimiento de la técnica quirúrgica. Los errores más comu-
nes son:
Es posible que al realizar un control
radiológico transcurrido un mes de la — No implantar un mínimo de dos clavos percutáneos
intervención observemos que la esta- por fragmento principal.
bilidad del foco de fractura no es — Emplazar el primer y último clavo sin abarcar toda la
adecuada aunque el fijador no pre- longitud del hueso (fig. 17).

Fig. 13.— Fijador externo uniplanar Fig. 14.— Colocación correcta de los
bilateral desplazado lateral- clavos percutáneos en un fija-
mente. El “movimiento de dor externo uniplanar bilate-
cajón” es posible al ser ral cada fragmento principal
todos los clavos percutáne- existen dos clavos que no
os paralelos entre sí. guardan paralelismo entre sí.

CAPITULO III COMPLICACIONES DE LOS DISTINTOS SISTEMAS DE OSTEOS ÍNTESIS

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

Fig. 15.— Movimiento de giro de un fija- Fig. 16.— El caso de antes una vez
dor externo uniplanar bilate- corregido el defecto de rota-
ral, como puede observarse ción y reforzado el fijador al
las barras conectoras no son transformarlo en otro tridi-
paralelas y existe rotación del mensional.
foco de fractura.

Fig. 17.— Fijador externo uniplanar bilateral aplicado de


manera incorrecta, el clavo percutáneo nº 1 debe-
ría haber sido empezado más cerca de la epífisis
proximal del radio. Por otra parte todos los clavos
son paralelos entre sí. Como consecuencia de
todo esto y al tratarse de una fractura oblicua de
tercio distal de radio –zona de mala vasculariza-
ción– en un paciente adulto el resultado ha sido
una no unión.

CAPITULO III COMPLICACIONES DE LOS DISTINTOS SISTEMAS DE OSTEOSÍNTESIS

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

Desde hace unos años los fijadores Estabilización de húmero y fémur


externos se han convertido en uno de
los sistemas de oste o s í n tesis más Estos dos huesos sólo aceptan fijadores unilaterales, por
populares. Esto se debe principal- lo cual la estabilidad que conseguimos no suele ser del todo
mente a la escasa inversión que se satisfactoria. En caso de aplicarse debe ser asociado a otro
necesita realizar para poder aplicar- sistema de osteosíntesis como por ejemplo fijación intrame-
los. Sin embargo, los fijadores exter- dular. El clavo intramedular estabilizará en parte la falta de
nos no son la panacea que sustituye a una barra conectora situada en la cara medial del húmero.
las placas de osteosíntesis y no pue- En caso de considerarse perjudicial la colocación de un
den ser aplicados en todo tipo de clavo intramedular deberemos reforzar el fijador externo
fracturas. colocando dos barras conectoras en el hemifijador (fig.
18). Esta barra puede retirarse transcurridas un par de
Los errores más clásicos al intentar semanas con el fin de dinamizar el fijador (fig. 19).
aplicar fijadores como único sistema
de osteosíntesis son: Aplicación en fracturas de
animales de edad avanzada
— Estabilización de húmero y fémur.
— Tratamiento de fracturas de anima- Los clavos percutáneos de los fijadores externos se
les de edad avanzada. encuentran sujetos al hueso únicamente por fricción. Es

Fig. 18.— Fractura de fémur tratada


mediante la aplicación de un Fig. 19.— El mismo caso de antes al
fijador uniplanar unilateral que se le ha eliminado una
estabilizado mediante dos de las barras conectoras
barras correctoras. para dinamizarlo.

CAPITULO III COMPLICACIONES DE LOS DISTINTOS SISTEMAS DE OSTEOS ÍNTESIS

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

decir, por el coeficiente de rozamiento Por todo esto los fijadores externos deben ser aplicados
entre el metal y el hueso. Los micromo- principalmente en el tratamiento de fracturas de anima-
vimientos que se producen cuando el les jóvenes.
animal apoya la extremidad afectada Como posible solución debemos elegir estructuras más
se concentran en la interfase metal estables –f ijadores tridimensionales– cuanto mayor sea
hueso provocando fenómenos de reab- el paciente. Esto por supuesto también debe realizarse
sorción ósea alrededor del clavo per- en caso de que la fractura que queramos tratar sea muy
cutáneo. Esto provoca que éste se vaya inestable así como cuando el paciente sea muy activo o
aflojando por lo que los micromovi- de peso elevado.
mientos van aumentando hasta que el Otra posible solución es la de aplicar por lo menos una
clavo finalmente queda suelto (fig. 20). aguja roscada en cada fragmento principal. Con esto dis-
en los pacientes de edad avanzada la minuiremos los micromovimientos, pues las agujas rosca-
osificación se produce más tarde que das tienen una vida útil mucho más larga que las no ros-
en los jóvenes. Esto implica que las cadas.
posibilidades de que el fijador se suel-
te aumentan con la edad del paciente. CLAVOS Y AGUJAS

La f ijación intramedular ha sido y sigue siendo actual-


mente el sistema de osteosíntesis más utilizado en
Veterinaria. Afortunadamente va siendo sustituido pro-
gresivamente por otros sistemas de osteosíntesis más
estables.
En este apartado vamos a comentar únicamente los pro-
blemas más frecuentes que aparecen debido a su inco-
rrecta utilización.
Como ya se comentó una de las bases de una buena
osteosíntesis es que el paciente pueda utilizar la extremi-
dad intervenida lo antes posible. Debemos evitar en todo
momento que cualquier material de osteosíntesis invada
las articulaciones (fig. 21). Para conseguir una buena
fijación intramedular el clavo debe poseer como mínimo
tres puntos de contacto con el canal medular. Estos pun-
tos se localizan en las epífisis y en la diáfisis. Por la ana-
tomía de algunos huesos, si queremos impactar firme-
mente el hueso en las epífisis deberemos invadir las arti-
Fig. 20.— Osteólisis alrededor de los
clavos percutáneos. Este culaciones. Por esta razón, la fijación intramedular no es
fenómeno es totalmente un buen sistema para estabilizar radio y tibia. En estos
normal cuando se aplican huesos podremos obtener sin embargo muy buenos resul-
clavos no roscados. La halis- tados mediante fijación externa.
téresis se produce por los
micromovimientos concen- Para conseguir una buena estabilidad el canal medular
trados en la interfase metal debe ser ocupado casi en su totalidad por el implante. Se
hueso. ha demostrado que la osificación prácticamente no se ve

CAPITULO III COMPLICACIONES DE LOS DISTINTOS SISTEMAS DE OSTEOSÍNTESIS

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

influenciada por un entorpecimiento de la irrigación cen-


tromedular.
En el caso particular del húmero al tener éste una forma
de “S” bastante marcada, así como un estrechamiento
del canal medular en el tercio medio. Estas dos peculia-
ridades hacen que sea bastante difícil conseguir introdu-
cir un clavo de Steinman lo suficientemente grueso como
para conseguir una perfecta estabilidad del foco de frac-
tura. Este sistema de osteosíntesis es mejor aplicarlo sola-
mente en el tratamiento de fracturas de húmero en
pacientes jóvenes. Por otra parte, las deficiencias en la
estabilidad de este sistema se ven compensadas por el
menor tiempo necesario para que se completen los pro-
cesos de cicatrización ósea. Otra posible solución es la
de asociar la fijación intramedular a otro sistema de oste-
osíntesis –cerclajes y fijadores externos– que añadan la
estabilidad al sistema.
El fémur, es quizá el hueso que mejor acepte la fijación
Fig. 21.— Clavos introducidos en el intramedular. Sin embargo hay que tener en cuenta que
canal medular de un radio en el perro este hueso posee una ligera cur vatura crane-
para el tratamiento de una
fractura oblicua. Los clavos al. Debido a esto, al intentar ocupar lo mejor posible el
invaden la articulación car- canal medular corremos el riesgo de no poder reducir
piana. perfectamente la línea de fractura. Una posible solución
es la de rellenar el canal medular mediante muchas agu-
jas finas –técnica de Hacketall–. Es tas agujas, al poder
curvarse, se adaptan mejor a la curvatura del hueso pro-
porcionando estabilidad en bloque.
El hueso ideal pues para ser estabilizado mediante fija-
ción intramedular es el del gato, ya que posee un canal
medular muy homogéneo y sin curvaturas (fig. 22).
Teniendo en cuenta las bases biomecánicas del funcio-
namiento de este sistema de osteosíntesis existen cier tos
tipos de fracturas que no deben tratarse únicamente
mediante fijación intramedular:

Fig. 22.— Estabilización de una fractura oblicua de tercio


distal de fémur de gato mediante fijación intra-
medular y cerclaje. El fémur del gato no posee
apenas curvatura y el diámetro de su canal medu-
lar es muy constante. Esto hace que podamos
obtener muy buenos resultados mediante la apli-
cación de clavos intramedulares.

CAPITULO III COMPLICACIONES DE LOS DISTINTOS SISTEMAS DE OSTEOSÍNTESIS

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

Fracturas conminutas

En todas las fracturas existen una serie de fuerzas que


intentan aproximar los fragmentos hacia el foco de frac-
tura. Esto no solamente ocurre cuando el animal apoya
la extremidad, sino también debido a la contracción de
los músculos. La fijación intramedular al consistir básica-
mente en una barra introducida en un cilindro permite el
deslizamiento de los fragmentos principales hacia el foco
de fractura. Si nos encontramos ante una fractura simple
las fuerzas van a ser beneficiosas al provocar microcom-
presiones que favorecerán la osificación.
Sin embargo, una fractura conminuta consta de al
menos tres fragmentos. En este tipo de fracturas las fuer-
zas axiales, al intentar juntar los fragmentos principales,
provocarán el desplazamiento de los fragmentos secun-
darios perdiéndose la reducción de la fractura (fig. 23).
Como posible solución se puede añadir un fijador exter-
Fig. 23.— Pérdida de la reducción en el
foco de una fractura conmi- no que neutralice las fuerzas axiales (fig. 24). Sin embar-
nuta tratado con cerclajes y go es mejor no utilizar nunca la fijación intramedular en
fijación centromedular. Los este tipo de fracturas.
clavos han resbalado de su
anclaje en el fragmento
principal proximal desituan-
do los fragmentos.

— Fracturas que tienden a rotar.


— Fracturas conminutas.
— Fracturas muy distales.

Fracturas que tienden a rotar

El clavo intramedular se fija en cada


fragmento por uno de sus extremos.
Si consideramos el clavo como el
pasador de una bisagra es fácilmente
c o mp rensible que no sea un sistema
idóneo para tratar este tipo de frac-
turas. Para evitar este problema una
solución es añadir un hemifijador que
compensará los movimientos de rota- Fig. 24.— Fractura conminuta de fémur
ción. de gato.

CAPITULO III COMPLICACIONES DE LOS DISTINTOS SISTEMAS DE OSTEOSÍNTESIS

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COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

Fracturas muy distales CERCLAJES

En este tipo de fracturas uno de los El uso de los cerclajes como sistema de compresión
fragmentos principales es de peque- interfragmentario puede ser de gran utilidad siempre y
ño tamaño. En este caso, el segmento cuando se respeten sus normas básicas de aplicación. En
de clavo introducido por el canal caso contrario puede convertirse en una de las técnicas
medular de dicho fra g m e n to no de osteosíntesis que más complicaciones nos ocasionará.
puede estabilizar de forma adecuada En primer lugar debemos tener en cuenta que la fijación
los movimientos de “cabeceo” (fig. de una fractura únicamente mediante la aplicación de
25). Este tipo de fracturas es mejor cerclajes, por muchos que pongamos, nunca es suficien-
e sta b i l i z a rlas mediante agujas de te para conseguir estabilizarla correctamente. Es decir,
Rusch o bien elegir otro sistema de este sistema siempre debe ir asociado a otro método de
osteosíntesis. estabilización (figs. 26 y 27).
El mayor problema que suele surgir por una mala apli-
cación es el movimiento propio cerclaje. Si el alambre de
cerclaje puede realizar movimientos esto conllevará una
halistéresis que hará que las posibilidades de movilidad
del alambre ser mayores, agravándose el problema. De
ocurrir esto en vez de tener un sistema de estabilización
habremos introducido material extraño en el foco de
fractura, lo cual retrasará los fenómenos de cicatrización
ósea. Una vez colocado el cerclaje debemos comprobar
perfectamente su estabilidad. La inestabilidad puede ser
debida a dos factores:

— Deficiente tensados del alambre.


— Posibilidades de deslizamiento del cerclaje.
— Uso de alambre de cerclaje adecuado.

Deficiente tensado de alambre

La principal razón por la que el alambre no queda bien


Fig. 25.— Estabilización de la fractura tensado es que al girar uno de los cabos sobre el otro se
anterior mediante la aso- nos forme una especie de “nudo de horca”. Para evitar
ciación de cerclajes, fija- esto antes de realizar cada giro debemos traccionar del
ción centromedular y la
aplicación de un fijador alambre en sentido opuesto al hueso.
uniplanar unilateral con un Otra de las posibles causas es que al reducir los frag-
clavo percutáneo por frag- mentos de la fractura éstos no encajen perfectamente.
mento. El fijador además Como el cerclaje produce una compresión centrípeta, en
de impedir rotaciones impi-
caso de que falte algún fragmento o que éstos no se
de el movimiento de los
fragmentos hacia el foco encuentren bien situados al apretar el cerclaje lo único
de fractura. que haremos será desestabilizar la fractura.

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Fig. 26.— Clavo centromedular poco Fig. 27.— Compresión interfragmen-


introducido en el fragmen- taria conseguida mediante
to distal de una fractura la aplicación de cerclajes.
transversa de fémur de La fractura está estabiliza-
perro. Como puede apre- da por la placa de neutrali-
ciarse se está produciendo zación, no por cerclajes.
una pseudoartrosis como
consecuencia de la falta de
estabilidad en el foco de
fractura.

Siempre debemos intentar apretar el ya hemos visto antes, si la tensión que realiza el alambre
alambre de cerclaje lo más posible, es sobre la cortical no es suficiente el cerclaje podrá mover-
decir, ir tensándolo hasta que quede se. Sin embargo, en caso de intentar aplicar un cerclaje
firmemente apretado. Si de vez en en un hueso de sección no circular o bien con forma cró-
cuando no hemos roto algun alambre nica, éste tenderá a resbalar. Con el fin de evitar esto
al tensarlo lo más seguro es que siem- existen dos posibilidades. Aplicar un hemicerclaje, o bien
pre estemos dejando los cerclajes realizar en la cortical, en el punto donde va a situarse el
demasiado sueltos. alambre, una muesca que sirva de tope para evitar su
deslizamiento.
Posibilidades de deslizamiento Por regla general, las fracturas que pueden ser estabili-
del cerclaje zadas mediante cerclajes deben tener una longitud igual
o superior a dos veces el diámetro de la diáfisis del
El cerclaje queda sujeto a los huesos hueso.
simplemente por razonamiento. Como Siempre que la fractura lo permita se deben colocar por

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Uso de alambre de cerclaje adecuado

Uno de los errores que suele cometerse mediante esta


técnica es emplear un alambre no adecuado. En pri-
mer lugar debe tenerse en cuenta el grosor del alam-
bre de cerclaje que debemos aplicar (fig. 28). Por
regla general debe utilizarse alambre de cerclaje de
1,2 mm del grosor en perros de más de 20 Kg de peso,
de 1,0 mm de grosor en perros de menos de 20 Kg y
de 0,8 mm en gatos. Ante la duda siempre es mejor uti-
lizar un alambre de cerclaje de mayor grosor. Como
contrapartida debemos tener en cuenta que la presión
que realizamos con el alambre es mayor cuanto más
grueso sea éste.
Nunca se debe utilizar alambre no quirúrgico. De
igual forma tampoco debe utilizarse alambre trenza-
do, el alambre quirúrgico para cerclajes debe ser
s i e mp re monofilamento. En cuanto al uso de suturas
Fig. 28.— Mala elección del diámetro
de cerclaje. En este caso se
debería haber escogido un
cerclaje de 1.2 mm. Por otra
parte la reducción del foco
de fractura no es del todo
correcta y los clavos emplea-
dos son demasiado finos
con respecto al diámetro del
canal medular.

lo menos dos cerclajes para dar mayor


resistencia al sistema. Estos cerclajes
no deben situarse a menos de medio
centímetro de distancia entre sí con el
fin de no perturbar en exceso la vascu-
larización periférica del hueso.
En la literatura se encuentran descri-
tos problemas de isquemia en la zona
de aplicación del alambre de cerclaje,
estos hechos son infundados dado que
probablemente la lisis se produce Fig. 29.— Epifisiólisis –Slater I– de
la cresta tibial de un
como consecuencia de una falta de ten- p e rro estabilizada me-
sión en el cerclaje que permite la movi- diante agujas con banda
lidad del mismo. de tensión.

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rado una vez sea aplicado el sistema que estabilizará


la fractura.

AGUJAS CON BANDA DE TENSIÓN

Las agujas con bandas de tensión funcionan por el


“principio del tirante”, ya comentado con anteriori-
dad. Su aplicación debe limitarse a la estabilización
de pequeños fragmentos que sufren tracciones y en los
cuales no se pueda aplicar otro sistema de osteosínte-
sis. Por supuesto nunca deben aplicarse como sistema
de estabilización de líneas de crecimiento dado que al
producir compresión impedirán su crecimiento. En las
únicas líneas de crecimiento en donde es posible utili-
zar este sistema de fijación es en aquellas en las que
la interrupción en el crecimiento no interfiera en un
buen funcionamiento de la articulación (figs. 29 y 30).
Como ejemplos más frecuentes de su aplicación pode-
Fig. 30.— El caso anterior después mos mencionar la estabilización de la cresta tibial o de
de retirado el material de
osteosíntesis. Al haberse
la epífisis proximal del cúbito en la zona de inserción
producido un cierre pre- del tríceps.
maturo de la línea de cre- Normalmente no existen demasiadas complicaciones en
cimiento la zona de inser- cuanto al uso de este sistema. Sin embargo, vamos a
ción del tendón rotuliano mencionar dos de los posibles problemas ante los que
no ha acompañado al cre-
cimiento de la meseta
nos podemos encontrar:
tibial. Sin embargo la arti-
culación no sufre ninguna — Falta de contacto entre las corticales.
alteración al ser compen- — Mal emplazamiento del agujero para el cerclaje.
sado por un aumento de
la longitud del tendón
rotuliano. Falta de contacto entre las corticales

En caso de que exista un mal contacto entre las corti-


como mate rial de cerc l aje no es cales de la línea de fractura el principio del tirante, es
aconsejable dado que la tensión se decir, el funcionamiento de las agujas con banda de ten-
pierde rápidamente. Este sistema es sión, no funcionará. La zona de contacto más importante
útil en el caso de querer estabilizar para la eficacia de este sistema de osteosíntesis es la
temporalmente pequeños fragmentos opuesta a donde se sitúa el cerclaje. Es decir, la zona en
durante la cirugía. Con este fin existe donde se van a concentrar principalmente las fuerzas de
también la posibilidad de utilizar las presión.
cintas de plástico que utilizan los Si no existe un contacto íntimo, al producirse la tracción
electricistas para sujetar cables. Por sobre el fragmento óseo las agujas tenderán a doblarse
supuesto este material ha de ser reti- desestabilizando todo el sistema (fig. 31).

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Mal emplazamiento del agujero para el cerclaje

Para sujetar el alambre de cerclaje al fragmento prin-


cipal debemos realizar principalmente un agujero en
el hueso. Cuando el alambre tenga que contrarrestar
las fuerzas de tracción que sufre el fragmento estabili-
zado éstas se concentrarán la perforación. Esto pro-
ducirá fenómenos de halistéresis en la zona de con-
tacto entre el cerclaje y el hueso. al realizar la perfo-
ración debemos mantener pues unos márgenes de
seguridad con respecto a la línea de fractura y a la
cortical. De no ser así corremos el riesgo de que el
alambre se suelte.

Fig. 31.— Agujas con banda de tensión aplicadas en el tra-


tamiento de una fractura antigua de olecrano. Al
faltar tejido óseo en la zona articular la tracción
del tríceps produce un doblamiento de las agujas.

BIBLIOGRAFíA
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