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N.

° 44 •ABRIL 2000

PUBLICACION
CIENTIFICO TECNICA
PARA EL PROFESIONAL
DE LA CLINICA DE
PEQUEÑOS ANIMALES

Director:
Dr. Fidel San Román Ascaso

INTERPRETACIÓN
DE ELECTROCARDIOGRAMAS

Dirige y coordina esta monografía:


Dra. Paloma García

AULA
VETERINARIA
Monografías
de actualidad

PUBLICACIÓN EDITADA POR LUZÁN 5 S.A. DE EDICIONES


CANIS ET FELIS N.o 44

taff
DIRECTOR:
PROGRAMA 2000 Dr. Fidel San Román Ascaso
Director del Hospital Dirección Comercial:
N.o 43 (Febrero) Guillermo Garzón Fdez.-Conde
Clínico Veterinario.
BASES PARA LA GESTIÓN Catedrático de Cirugía.
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Juan A. Aguado Universidad Complutense de
Madrid Dirección de Producción:
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ELECTROCARDIOGRAMAS Dr. Juan José Tabar Barrios José Luis García Alonso
Centro Policlínico Veterinario
Paloma García
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Facultad de Veterinaria. Infografía:
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INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
CANIS ET FELIS N.o 44

ndice
EDITORIAL

INTERPRETACIÓN DEL ECG

ONDA P DEL ELECTROCARDIOGRAMA

EL COMPLEJO QRS: LA DESPOLARIZACIÓN VENTRICULAR

LA ONDA T Y EL SEGMENTO S-T DEL ELECTROCARDIOGRAMA

ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN INTRACARDÍACA

LA ELECTROCARDIOGRAFÍA TRANSTELEFÓNICA

ARRITMIAS DURANTE LA ANESTESIA

BIBLIOGRAFIA

ÍNDICE DE COLABORADORES

INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
CANIS ET FELIS N.o 44

ditorial

L
A evolución imparable del desarrollo tecnológico en Veterinaria a finales del
siglo XX y ahora, ya a comienzos del nuevo milenio, ha llevado a la necesidad
de dominar y hacer uso de nuevas técnicas por par te de nuestros colegas veteri-
narios.
La electrocardiografía, registro de los cambios de potencial del músculo cardíaco, surgió
en la clínica humana como consecuencia de una larga investigación realizada en humanos
y animales, y derivada de los muchos conocimientos en electromiografía.
Como casi siempre, nuestros queridos animales de investigación, aunque son los prime-
ros sufridores de cualquier técnica y de su desarrollo, siendo necesarios para revalidarla y
luego aplicarla en Medicina humana; no llegan a ser beneficiarios de esa innovación tecno-
lógica antes de que sea necesaria y asequible para su uso en la clínica veterinaria.
En el caso de la electrocardiografía, estamos ya en esta fase final, ya que en la actuali-
dad, ninguna clínica que se precie puede prescindir de su uso.
Su aplicación en el diagnóstico, seguimiento y prevención de enfermedades cardíacas
resulta ya imprescindible en Veterinaria.
Los procedimientos quirúrgicos y anestesiológicos se han visto definitivamente beneficia-
dos por el auxilio de la electrocardiografía, en forma de registro gráfico previo a la cirugía
o como sistema de registro continuo durante la intervención, lo que ha beneficiado extraor-
dinariamente a nuestros pacientes evitando complicaciones y fracasos.
Un grupo de extraordinarios veterinarios de nuestro hospital, coordinados por la Profe-
sora Dra. Paloma García, y entusiastas de esta técnica, tuvo —pienso— la genial idea de
hacer una monografía en el seno de Canis et Felis para apor tar a otros profesionales las
experiencias de su uso en la práctica clínica. El resultado es este manual que tenemos entre
manos, que llena definitivamente el hueco que existía y responde totalmente a las expecta-
tivas.
Si la existencia de alguna de las monografías antes publicadas está aconsejada en las biblio-
tecas de nuestras clínicas, ésta tiene que estarlo por su entidad plenamente justificada.
Enhorabuena a los autores y a la editorial Luzán.

Fidel San Román Ascaso


Catedrático de Cirugía
Universidad Complutense de Madrid

INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS
INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

P. G ARCÍA F ERNÁNDEZ,
M. A. C ABEZAS SALAMANCA, C. P ÉREZ DÍAZ

Dpto. Patología Animal II, Cátedra de Cirugía, Facultad Veterinaria, Universidad Complutense de Madrid

L uso de la electrocardiografía como método diagnóstico está muy extendido en la práctica veteri-

E naria. Para poderle sacar un mayor partido, debemos tener en cuenta unos conocimientos básicos
tanto para su realización como para su interpretación.
Hay que tener en cuenta que el trazado electrocardiográfico se puede alterar por distintos motivos,
dando lugar a la aparición de artefactos que nos pueden dificultar un diagnóstico.
Es importante conocer los valores normales del electrocardiograma de un animal para poder comparar los
de nuestro paciente con éstos y poder detectar posibles patologías. También nos puede ayudar el cálculo del
eje cardíaco, pero solamente acompañándolo de otras pruebas, ya que por sí solo no nos da una información
definitiva.

CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

P
ARA la interpretación de se en la onda R con otro aparato de registro. El segmen-
un electrocardiograma to ST y la altura de la onda T pueden ser diferentes por
(ECG), hay que tener en variaciones en la frecuencia de respuesta y por no poder
cuenta una serie de reflejar cambios propios de un estado patológico. Por
parámetros que todos esta razón, los pequeños cambios en el ECG deben
conocemos, como son correlacionarse siempre con las condiciones clínicas.
la frecuencia cardíaca, el ritmo base, el Otros factores técnicos, incluyendo el empleo de una
eje principal, el valor máximo de los solución alcohólica en lugar de una salina para el con-
intervalos PR, QRS y QT, el contorno de tacto de los electrodos, o el contacto inadecuado de los
las ondas P y el patrón de QRS, así como electrodos con la piel, pueden dar lugar al registro de fal-
la configuración del segmento ST y de la sos bajos voltajes.
onda T. Pueden presentarse algunas difi- Y a pesar de una técnica meticulosa, el ECG es tam-
cultades a la hora de interpretar el ECG bién susceptible de variaciones de un día para otro. Así,
y considerarlo normal o no, por lo que cambios en la excursión de QRS en algunos pacientes
se hace necesario revisar cada trazado pueden tener criterios marginales de hipertrofia ventricu-
del ECG de manera ordenada, y con un lar en un trazado; criterios que pueden no encontrarse
fin determinado para evitar cualquier en otro ECG ulterior. Por ello, debemos evitar al máximo
error; como ejemplo, nombraremos el cualquier defecto tanto en la técnica como en la obser-
patrón de la onda T, que puede que sea vación y examen del registro realizado para poder valo-
el más variable de todas las ondas, ya
que está sujeto a muchas influencias
extracardiacas y a las pequeñas altera-
ciones del segmento ST; cualquiera de
ellas nos pueden inducir a interpretacio- a
nes incorrectas en el ECG.
La morfología de las distintas deri-
vaciones del ECG de los individuos nor-
males no siempre es uniforme, diversas
variables constitucionales pueden mo-
dificar un electrocardiograma, como la
edad (fig. 1), el peso, la raza, la po-
sición anatómica del corazón dentro b
del tórax, así como la conformación
del mismo tórax. Además de estas con-
sideraciones constitucionales, las varia-
ciones en la técnica de obtención del
ECG pueden dar lugar a una modifica-
ción en el mismo. Los distintos aparatos
electrocardiográficos pueden respon-
der a una misma señal eléctrica con Fig. 1a. — Ejemplo de electrocardiograma de un animal joven
una frecuencia que no es idéntica. de 8 meses.
Algunas ondas Q que se ven con un Fig. 1b. — Ejemplo de electrocardiograma de un animal adul-
electrocardiógrafo pueden incorporar- to de10 años.

CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

rar, y que nos sea de utilidad esta prue-


ba diagnóstica complementaria.
Para llegar al diagnóstico de una
enfermedad cardíaca, el ECG no nos
será definitivo; hay que complementar
siempre con otra serie de pruebas:
analítica sanguínea, radiografía de
tórax, ecocardiografía..., pero es de
inestimable valor, pues sin ella tampo-
co podremos dar el diagnóstico.
El corazón tiene células especializa-
das que marcan el paso de la despolari-
zación espontánea y un sistema de con-
ducción tisular rapidísimo que transmite
Fig. 2.— Representación electrocardiográfica del ciclo cardíaco.
el impulso eléctrico desde las células de
los marcapasos de una manera organi-
zada y coordinada a través del corazón. nal del paciente es el decúbito lateral derecho, con las
Bajo condiciones normales, el impulso se extremidades extendidas perpendicularmente al eje lon-
inicia en el nódulo sinoauricular, que es gitudinal del cuerpo, pero de manera que el animal se
el marcapasos intrínseco más rápido, encuentre más o menos cómodo y tranquilo; pues el regis-
localizado en la aurícula derecha. Des- tro es muy recomendable que se haga con el animal cons-
pués se transmite a toda la aurícula, ciente y sin ningún tipo de sedación o tranquilización.
hasta el nódulo auriculoventricular; a Toda sedación produce cambios en el ritmo, pero en oca-
continuación, y a través de las ramas siones muy excepcionales tendremos que recurrir a este
derecha e izquierda del fascículo de tipo de inmovilización química, para lo que recomenda-
Hiss, desciende por cada lado del septo remos la utilización de acepromacina (0,03 mg/kg) en
interventricular hacia la punta, el ápex, combinación o no con la ketamina (10 mg/kg) y/o diace-
del corazón; y es entonces cuando la pam (0,3 mg/kg), si es necesario.
transmisión se continúa, gracias a las En pacientes con alto compromiso cardio-respiratorio
fibras de Purkinje, por toda la pared ven- o en el caso de los gatos, la situación del animal puede
tricular, tanto del lado derecho como del ser la esternal o variar en tanto en cuanto el animal no
izquierdo. Las deflexiones del electrocar- se estrese demasiado, aunque debemos evitar la posi-
diograma (ECG), representan la suma ción de pie, pues el movimiento o los temblores suelen ser
de todas las fuerzas eléctricas que com- más frecuentes y el trazado del ECG se hace ilegible.
ponen el ciclo cardiaco (fig. 2 ). Hay que obser var al animal durante la toma del registro
y así se podrá anotar los trazos correspondientes a movi-
TÉCNICA HABITUAL mientos del animal o los asociados a la respiración.
Los electrodos se colocan uno en cada una de las
La interpretación de un electrocar- extremidades, obteniendo: LA, RA, LL y RL, aprovechan-
diograma se hará más sencilla si siem- do las zonas de escaso pelaje como son las axilas y el
pre lo registramos con el animal en la pliegue de la babilla, o las almohadillas centrales plan-
misma posición. La posición convencio- tares, o los codos y las rodillas. Para estudios electrocar-

CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

diográficos completos, se debe colocar Con estos electrodos podremos obtener las derivacio-
un quinto electrodo (V o C), denomina- nes bipolares estándar (fig. 3):
do electrodo explorador, y que se sitúa Derivación I: comparando RA (-) con LA(+).
en diferentes posiciones (sobre la 7.ª Derivación II: comparando RA (-) con LL (+).
vértebra torácica, 6.º espacio intercos- Derivación III: comparando LA (-) con LL (+).
tal en la unión costocondral...). Las derivaciones amplificadas se obtienen al compa-
Normalmente tienen un código de rar un miembro con los otros dos y son:
colores; así, y respectivamente a los elec- aVR: RA (+), comparado con LL y LA (-).
trodos mencionados, tenemos: negro aVL: LA (+), comparado con RA y LL (-).
para el neutro N, amarillo para LA, rojo aVF: LL (+), comparado con RL y RA (-).
para RA, verde para LL o LF; en el caso Estas seis derivaciones conjuntas forman el Sistema
del electrodo explorador también puede Hexaxial de Bailey, y son las que con más frecuencia se
ser marrón. Además del código de color, registran y sobre las que se hacen la mayoría de los infor-
y para evitar confusiones, suelen estar mes electrocardiográficos (fig. 4).
escritas las iniciales correspondientes en Las derivaciones monopolares torácicas o precordia-
cada electrodo de la extremidad donde les se utilizan en casos muy contados o en estudios car-
deben colocarse, con las iniciales en diológicos especiales. Y se obtienen al comparar el elec-
mayúscula y utilizando la denominación trodo colocado en:
inglesa de las extremidades.
Hay varios tipos de electrodos: pin-
zas cocodrilo, agujas, adhesivos...,
podemos utilizar cualquiera de ellos, lo
más importante es que éstos deben
contactar íntimamente con la piel para
conseguir un buen registro. Entre las
pinzas de cocodrilo y las agujas, son
más recomendables las pinzas por ser
menos lesivas, y aún así debemos ase-
gurarnos de que no sean extremada-
mente incómodas, para que el animal
esté lo más quieto posible durante el
registro. A los adhesivos les haremos
contactar más íntimamente aplicando
esparadrapo sobre ellos y sobre la
extremidad con cierta tensión. También
utilizaremos, y con la misma finalidad
de obtener un contacto íntimo, una sus-
tancia conductora, como es una solu-
ción salina, alcohol o bien un gel elec-
troconductor, con el que impregnare-
mos la piel del animal antes de colocar
los electrodos. Fig. 3.— Representación vectorial de las derivaciones bipolares.

CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

Fig. 4. — Ejemplos de las distintas derivaciones electrocardiográficas, tanto bipolares (Y, II, III), como las ampli-
ficadas (aVR, aVL, aVF).

— El 6.º espacio intercostal izquierdo, espaciales (X, Y y Z), se usan con más frecuencia para el
cerca del esternón: CV6LL o V2. registro electrocardiográfico en caballos más que en la
— La unión costocondral: CV6LU o V4. clínica de pequeños animales.
— El 5.º espacio intercostal derecho El electrocardiograma puede definirse como la repre-
cerca del esternón: CV5RL o rV2. sentación gráfica de los cambios eléctricos que se producen
— La línea media dorsal entre las dos en el miocardio durante el ciclo cardiaco. Las distintas
escápulas: V10. ondas, su denominación, así como su correspondencia con
las fases del ciclo cardiaco se representan en la figura 2.
En cuanto a las derivaciones orto- Como ya hemos mencionado, para la interpretación
gonales que toman los tres planos del completa de un electrocardiograma, deberemos estable-
tórax (de derecha a izquierda, craneo- cer un orden en la obtención de los datos y de la infor-
caudal y ventrodorsal), que se corres- mación que se deriva de este registro, y podría ser el que
ponden respectivamente con los ejes exponemos a continuación:

CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

— Primero, estudiar si el trazado es el número de centímetros del papel a lo que equivale1


legible o no, si es válido o no. Deben mV en el ECG. Normalmente se ajusta a 1 cm/mV, pero
excluirse aquéllos que técnicamente sean en algunos casos, como cuando los complejos tienen
equívocos en el registro, desestimándose. gran amplitud, lo podemos ajustar, haciendo disminuir la
— Determinar el ritmo. sensibilidad, para que el registro sea más legible y valo-
— Se debe indicar la frecuencia car- rable. Es importante dejar registrado sobre el papel la
díaca. sensibilidad empleada en amplitud para el registro del
— Hay que determinar los intervalos ECG, aunque muchos de los aparatos de registro lo
y la magnitud de los complejos PQRST. hacen de manera automática.
Esto se hace normalmente en la deriva-
ción estándar II. Para la interpretación Velocidad del papel
correcta del ECG, el clínico debe fami-
liarizarse principalmente con los com- La velocidad seleccionada en el electrocardiógrafo
plejos QRS. puede modificarse, y aunque existen aparatos en el mer-
— Estudiar las derivaciones estándar I, cado con los que podemos ajustar la velocidad a la que
II, y III, y localizar cualquier anormali- deseemos, lo más habitual y práctico es el registro sólo a
dad. dos velocidades: a 50 mm/seg o a 25 mm/seg.
— Analizar también las derivaciones Cuando registramos a 50 mm/seg, tenemos la equi-
de las extremidades aVR, aVL, aVF, y valencia de 1 mm = 1 mV = 1 cm. En este caso cada cua-
detectar si existen alteraciones signifi- drado pequeño sobre el eje horizontal representa 0,02
cativas. segundos; y como mínimo debemos registrar cuatro com-
— Calcular el eje eléctrico del com- plejos QRS en cada una de las derivaciones, excepto en
plejo QRS, midiéndolo en grados. la derivación II, en que recogeremos, al menos, seis com-
plejos QRS.
Con todo ello conseguiremos un
Cuando seleccionamos la velocidad de 25 mm/seg,
informe electrocardiográfico completo,
cada cuadrado pequeño se debe multiplicar por 0,04
sin que se nos pase por alto ningún
para calcular la duración de la actividad eléctrica en
dato importante.
segundos.
El primer paso para obtener una
buena información de un ECG es conse-
guir un trazado legible, y para ello, el Filtros
aparato de registro, el electrocardiógra-
fo, debe tener unas mínimas posibilida- Es otra de las posibilidades técnicas con las que debe
des y características técnicas con las que contar nuestro electrocardiógrafo. Con ellos consegui-
podamos optimizar nuestro trazado. mos evitar artefactos en el trazado; pueden disminuir la
altura de los complejos QRS, pero es muy recomendable
ELECTROCARDIÓGRAFO su utilización.

Uno de los dispositivos a tener será: Selector de derivaciones

Control de la sensibilidad Normalmente nosotros tenemos que ir cambiando el


mando para seleccionar la derivación que queremos
Con este mando conseguimos variar registrar.

CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

EL PAPEL DE REGISTRO Y LOS den ayudar a la hora de calcular la frecuencia cardíaca,


INTERVALOS ya que si contamos los complejos que existen durante 3
seg (dos intervalos de los mencionados) y los multiplica-
El papel de registro se trata de un mos por 20, obtenemos la frecuencia cardíaca en lati-
papel milimetrado, con líneas vertica- dos/minuto (lpm).
les así como horizontales. Para facili-
tarnos las mediciones y la exactitud de INTERFERENCIAS EN EL REGISTRO
éstas, cada cinco líneas verticales y
horizontales la quinta línea es más Las causas más frecuentes de interferencias en el regis-
oscura que las restantes. Las líneas tro de un ECG son:
horizontales se espacian 1 mm, que
representa 0,1 mV, cuando el electro- — Mal contacto: electrodos sucios, corroídos, mal lubrifi-
cardiograma se estandariza a 1 mV. cados o mal posicionados.
Así, diez cuadrados pequeños vertica- — Interferencias por otros aparatos que operan a la
les equivalen a 1 mV de electricidad. misma frecuencia que nuestro electrocardiógrafo, o
Las líneas verticales son líneas de que se encuentran en la sala de registro o conectados
tiempo, cuyo intervalo es de 0,02 a la misma red (aparato de rayos X, radiocassete, fluo-
segundos cuando el papel corre a una rescentes, peladoras). Es recomendable que el animal
velocidad de 50 mm/seg. Cinco cua- se encuentre sobre una superficie aislante (tablero
drados pequeños, por lo tanto, serán especial, aislante, etc.) a la hora de realizar el registro
igual a 0,1 seg. Y en el caso de selec- para evitar este tipo de interferencias, y realizar el
cionar la velocidad de 25 mm/seg, el registro en una estancia donde no estén funcionando
intervalo será de 0,04 seg. otros aparatos eléctricos.
Los valores de la duración y de la — Movimiento del animal: temblores, movimiento volun-
magnitud del ciclo cardiaco de cada tario de las extremidades, movimientos respiratorios, etc.
electrocardiograma se miden expre- — Colocación incorrecta de los electrodos.
sando la duración en segundos. — Proximidad de teléfonos móviles (fig. 5).
La amplitud de las deflexiones,
positivas o negativas, se miden desde FRECUENCIA CARDÍACA
la línea isoeléctrica hasta la punta de
la inflexión de la onda en cuestión. El averiguar la frecuencia cardíaca, el número de lati-
Las medidas de su duración también dos por minuto, es un procedimiento bastante sencillo,
hay que realizarlas, y se hacen desde tan sólo debemos de contar el número de complejos que
el inicio hasta el final del segmento se registran durante seis segundos y multiplicarlo por
específico. diez o realizar cualquier otra combinación aritmética a
En la parte superior del papel de la que estemos acostumbrados.
registro del electrocardiograma, exis- Los valores medios de la frecuencia cardíaca son:
ten unas marcas que representan inter-
valos de tiempo. Cuando en el aparato — Perros adultos: 70-160 latidos por minuto.
se selecciona una velocidad de 50 — Razas pequeñas: hasta 180 lpm.
mm/seg, el tiempo entre estas dos mar- — Cachorros: hasta 220 lpm.
cas es 1,5 seg. Estas marcas nos pue- — Gatos: 160-240 lpm, con una media de 197 lpm.

CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

La frecuencia cardíaca depende


generalmente del nódulo senoauricu-
lar, ya que es el marcapasos normal
del corazón, que se encuentra en la
pared posterior de la aurícula dere-
cha. Cuando falla este nódulo, otras
regiones del corazón son capaces de
actuar como marcapasos ectópicos o
posibles, y en condiciones de urgencia
o patológicas son capaces de iniciar el
latido y de encargarse de la actividad
automática. Así, podemos tener diver-
sos tipos de marcapasos: un marcapa-
sos auricular ectópico, un marcapasos
ventricular, un marcapasos del nódulo
auriculoventricular.
Cuando la frecuencia cardíaca está
aumentada, el número de latidos por
minuto es mayor de lo normal, lo que
se denomina taquicardia; y cuando,
por el contrario, están disminuidos, lo
que registraremos es una bradicardia,
pero además, dependiendo del lugar
donde se origine el impulso, podremos
tener:

— Taquicardia sinusal: frecuencia


mayor de lo normal pero con un ritmo
normal. Significa que el impulso se ori-
gina en el nódulo senoauricular. Fig. 5.— Ejemplos de interferencias:
— Bradicardia sinusal: frecuencia
inferior a la normal pero con un ritmo • Manipulación sobre una de las extremidades.
• Pérdida de conexión en un electrodo.
normal, originada en el nódulo seno- • Efecto del alcohol sobre un electrodo.
auricular. • Temblor del animal.
— Taquicardia ventricular. • Temblor más acusado, con jadeo y movimiento.

RITMO CARDÍACO caso, el espacio de tiempo entre los complejos registrados


es constante; en el segundo caso, no. Si además contamos
Lo obtendremos al comparar el espa- el número de complejos por minuto y lo comparamos con el
cio de tiempo que existe entre los com- número normal de la especie, no sólo obtendremos la fre-
plejos; y con ello podremos saber si es cuencia cardíaca, sino que a la vez vamos a saber si el
un ritmo regular o irregular. En el primer ritmo cardiaco está aumentado en frecuencia, es decir, si

CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

hay una taquicardia o, por el contrario, deben apreciar conjuntamente con otras alteraciones en el
está disminuido, es decir, si el animal ECG para evaluar su importancia.
tiene una bradicardia. También podemos ver descritos otros ritmos denomina-
El ritmo normal en el perro es el dos ritmos rápidos, como la taquicardia paroxística (auri-
ritmo regular sinusal, asociado a taqui- cular, nodal, supraventricular, ventricular), aleteo auricular,
cardia cuando se trata de un animal aleteo ventricular, fibrilación auricular, fibrilación ventricu-
nervioso o muy excitado; y, a menudo, lar; que entrarían también dentro de los ritmos patológicos
arritmia sinusal con o sin marcapasos y que se definen en capítulos posteriores.
migratorio. En nuestros pacientes podemos encontrar cualquiera
La arritmia sinusal es un ritmo regular de estos ritmos, pero, como ya hemos comentado, tene-
irregular, originado el impulso en el mos que unirlos conjuntamente a varios hallazgos en el
nódulo sinoauricular en el que los inter- trazado, así como a signos o síntomas clínicos que reco-
valos R-R varían más de 0,12 seg o un jamos en la exploración del paciente, para lograr defi-
10%; y donde las ondas P son idénticas. nirlos y que nos verifiquen la existencia real de un pro-
En razas braquicéfalas, suelen tener blema cardiaco y su intensidad.
un ritmo considerado dentro de los pará- Para los gatos, los únicos ritmos normales son o el
metros de normalidad por su constitu- ritmo sinusal normal o la taquicardia sinusal por nervio-
ción, ya que tienen un grado más o sismo o excitación.
menos importante de obstrucción de las
vías aéreas; y en este ritmo de arritmia EJE ELÉCTRICO
sinusal respiratoria, que provoca un
aumento en la frecuencia cardíaca El eje eléctrico se puede definir como la dirección pre-
durante la inspiración y una disminución ponderante de la corriente eléctrica durante la despolari-
de la frecuencia cardíaca durante la zación ventricular. También se conoce como el eje eléctrico
espiración, se hacen más marcadas las medio del ventrículo, ya que es la expresión vectorial media
pausas sinusales, lo que puede acercar- de la onda de despolarización ventricular.
se a la definición de bloqueo sinoauricu- Aunque puede calcularse cada uno de los ejes corres-
lar o parada sinusal. Éste se describirá pondientes a la activación auricular, ventricular y de
como un ritmo normal o anormal en fun- repolarización ventricular, en la práctica es suficiente el
ción del resto de los parámetros o signos cálculo del eje de la onda de despolarización ventricular,
que encuentre el clínico en ese animal. es decir, el vector resultante con magnitud y dirección de
La arritmia sinusal y el marcapasos la suma de todos los potenciales de acción generados
migratorio senoauricular (en este caso la por las células cardíacas al activarse durante la despola-
onda P si cambia de morfología), entran rización del ventrículo. La dirección del eje eléctrico se
dentro de los denominados ritmos varia- expresa como una desviación del eje en grados de los
bles junto a otros como son el de fibrila- seis ejes del sistema de referencia (fig. 6).
ción auricular (ritmo variable donde no El eje eléctrico principal del complejo QRS se expresa
hay P verdaderas sino muchas espigas como desviación del eje en tres tipos:
auriculares ectópicas) y que a lo largo
de la monografía se irán comentando — Eje eléctrico normal: 100°.
con más detalle, pues corresponden casi — Desviación a la izquierda: por debajo de 40° en perro
todos ellos a estados patológicos y se y 0° en gatos (Levoeje).

CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

— Desviación a la derecha: por enci- existan de la semisuma de los complejos QRS en las
ma de 100° en perro y 160° en gatos d e ri vaciones I y II (fig. 7 y 8).
(Dextroeje).
Normalmente, el método que se utiliza para calcular el
El cálculo del eje eléctrico se puede eje eléctrico es el del plano frontal (el primero descrito), el
determinar por tres métodos: cual es en realidad la media de todos los vectores de la acti-
vidad eléctrica originada en la despolarización ventricular.
— Uno que incluye el uso de un sis- Por lo que es necesario construir un diagrama, conocido
tema de derivaciones bipolar. Normal- como sistema de referencia triaxial, o hexaxial si se inclu-
mente se utilizan la derivación I o la III yen las derivaciones amplificadas, basado en el triángulo
para calcular el eje. La suma algebrai- de Einthoven. Usando la figura 6 calculamos el eje:
ca en milímetros de las amplitudes, en
milímetros, de las ondas positivas y — Se calcula la suma algebraica de las deflexiones
negativas en la derivación I se calcula positivas y negativas de los complejos QRS en dos deri-
para tener el eje de la derivación I. Lo vaciones (normalmente la I y la II).
mismo se hace en la derivación III. Las — Se proyectan esos vectores en relación al centro de
líneas perpendiculares se señalan a tra- la escala a lo largo de las líneas del diagrama.
vés del punto calculado sobre las líne- — Se dibujan las paralelas a esos puntos.
as de la derivación. El eje eléctrico
principal es la línea dibujada desde el
centro del sistema hacia el punto de
intersección de las perpendiculares. Y
tiene un signo positivo o negativo.
— El otro sistema incluye el examen
de las seis derivaciones para determi-
nar cuál es la derivación más isoeléctri-
ca y más pequeña. El eje eléctrico ver-
dadero corre perpendicular a esta
derivación isoeléctrica. Por lo que la
derivación perpendicular a ésta será el
eje eléctrico principal. Si esta deriva-
ción es positiva, entonces el eje va en
dirección hacia el polo positivo de esa
derivación, o se buscará la derivación
con la deflexión de onda R de mayor
voltaje. El electrodo positivo de esta
derivación en el sistema hexaxial nos
aproxima al eje eléctrico.
— El tercer método es mediante
unas tablas en las que se representan
los distintos valores del eje eléctrico Fig. 6. — Representación vectorial de las distintas derivaciones,
para cada uno de los valores que y gráfico del eje cardíaco.

CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

Fig. 7. — Tablas para el cálculo del ejercicio del eje cardíaco.

CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

Fig. 8. — Tablas para el cálculo del ejercicio del eje cardíaco.

CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

— Donde se cortan esas líneas, dibu- Esta configuración de los complejos representa la
jamos una línea hacia el centro. posición del corazón y la dirección de la distribución
— El ángulo que forma esa línea con de la despolarización en cada derivación. En un perro
el 0° es la media del eje eléctrico. normal, la porción principal del complejo QRS se diri-
ge hacia la izqu i e rda, poste rior y ve n t ra l m e n te ,
Cada área o porción muscular del dando lugar a una onda R en las derivaciones I, II, III
corazón tiene su propio vector, resul- y aVF. En estas derivaciones da lugar a una deflexión
tante a su vez de la suma de los poten- positiva porque la onda de despolarización se dirige
ciales de acción de las células de esa hacia el electrodo positivo en la correspondiente deri-
área. El ECG es la representación grá- vación.
fica de los vectores correspondientes a El eje eléctrico principal es una determinación muy útil
la activación auricular (onda P), y a la en la evaluación de las enfermedades cardíacas. Propor-
activación ventricular (vectores 1, 2 y ciona una gran ayuda en la localización de las dilata-
3), que dan lugar al complejo QRS; a ciones cardíacas. Un eje por encima de +100° hasta
la recuperación ventricular (onda T); y –90° en el perro es un indicativo fiable de un aumento
a la recuperación auricular (onda Ta), ventricular derecho, mientras que un eje entre +40° y
la cual no suele verse en el ECG por –90° suele estar asociado a un aumento del ventrículo
quedar incluida en el QRS. izquierdo.

CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG

27
INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

TERMINOLOGíA DEL fia auricular, se baraja dentro de los límites normales


ELECTROCARDIOGRAMA: (0,05 seg). Cuando es la amplitud de la onda P lo que
ONDAS E aumenta se denomina P pulmonale, y lo que nos indica
INTERVALOS es que la aurícula derecha se encuentra aumentada de
tamaño, ya que los voltajes se suman.
Onda P
Intervalo PR
Representa la despolarización y
contracción de la aurícula, es decir, la Despolarización auricular y tiempo hasta el inicio de
activación auricular. Es la primera la actividad ventricular. Tiene una duración normal de
deflexión hacia arriba que precede al 0,06-0,13 seg en perro y 0,05-0,09 seg en gatos. Un
complejo QRS. intervalo más corto de lo normal suele indicar una pre-
Debe medir 0,04 mV y 0,04 seg en excitación ventricular.
la derivación II, siendo estos valores Después se produce la despolarización ventricular. En
válidos tanto para perros como para los pequeños animales se lleva a cabo en tres fases cla-
gatos. ramente diferenciadas, que dan lugar a las ondas Q, R,
La onda P puede ser también nega- y S. Se produce por la despolarización de la mitad y de
tiva, por lo que se la considera isoeléc- la porción apical del septo. Se origina por la distribución
trica. Después de ella hay una breve del impulso eléctrico hacia la superficie de ambos ventrí-
pausa hasta que el impulso pasa al culos Se inicia por la activación del miocardio en la base
nódulo auriculoventricular, permitién- de los ventrículos. Es un periodo isoeléctrico corto antes
dose así que la sangre pase de la aurí- de la repolarización ventricular.
cula a los ventrículos. Este período se
registra como una línea breve isoeléc- Complejo QRS
trica, tanto positiva como negativa, y
se denomina Intervalo PR. Representa la contracción la despolarización y la con-
En los perros esta onda P puede tracción de los ventrículos derecho e izquierdo, es decir
variar en amplitud y polaridad de una corresponde a la activación ventricular.
manera cíclica, asociada con la respi-
ración. Esto se conoce con el nombre La onda Q: es la deflexión negativa que precede a la
de marcapasos migratorio, y es debido R. Se produce por la despolarización de la porción api-
a una inhibición vagal del nódulo sino- cal y del vértice del septo.
auricular, que da lugar a un desplaza-
miento temporal del marcapasos inicial La onda R: es la deflexión positiva del complejo. La
del ciclo cardiaco. La prolongación de onda R es la deflexión más importante y suele ser positi-
la onda P se conoce como onda P va en la derivación II. Se origina por la difusión del
mitrale y a menudo indica un aumento impulso hacia la superficie de ambos ventrículos.
auricular izquierdo impor tante, ya que
el impulso tarda más tiempo en atrave- La onda S: es la deflexión negativa que sigue a la R.
sar la aurícula. En las razas grandes, Refleja la activación de del miocardio en la base de los
un aumento de es ta onda P no necesa- ventrículos, no ocurre lo mismo con la altura (amplitud)
riamente es indicativa de una hipertro- del complejo QRS, que aunque puede variar mucho

CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

entre dos animales, no lo hace el con- si existen otros síntomas, será un dato más de alteración
torno o la forma del complejo. en el miocardio.
Un complejo QRS más ancho y alto El bloqueo de rama izquierda es un retraso en la con-
suele corresponder con un aumento del ducción por la rama izquierda del fascículo de Hiss o de
tamaño del ventrículo izquierdo. Los ambos fascículos, el anterior y el posterior, y se caracte-
animales obesos suelen tener una onda riza por una prolongación de los complejos QRS igual o
R menor, aunque debemos diferenciar superior a los 0,08 seg. Normalmente, es positiva en las
con una disminución de esta onda la derivaciones I, II, III y aVF. Se considera un indicador
presencia de fluido en la cavidad pleu- importante de enfermedad miocárdica grave, ya que la
ral o saco pericárdico. rama izquierda es una estructura extensa y difícil de
El bloqueo de rama derecha lo lesionarse, a no ser que la rama derecha también lo esté.
apreciaremos al comprobar el retraso
o la interrupción en la conducción de la Segmento ST
rama derecha del fascículo de Hiss,
que se caracteriza en el ECG por una Es la porción del electrocardiograma que sigue a la
onda S más profunda y ancha, espe- onda S y precede a la onda T. Debe ser una línea recta,
cialmente en las derivaciones I, II, y horizontal y sin desviaciones, por tratarse de un periodo
aVF, junto con la desviación a la dere- isoeléctrico. No debe tener una depresión superior a 0,2
cha del eje eléctrico. A menudo, es un mV o una amplitud superior a 0,15 mV. Estos parámetros
hallazgo casual en animales sin otros son indicativos de isquemia o hipoxia miocárdica, origina-
signos de enfermedad cardíaca, pero da por infartos miocárdicos, y son especialmente preocu-
INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

pantes si se desarrollan en el transcurso Medidas normales (derivación II, a 50 mm/seg,


de una enfermedad o una anestesia. 1cm =1mV)

Onda T Onda P
Anchura (duración): máxima 0,04 seg (2 cuadrados).
Puede ser tanto positiva como negati- Amplitud (altura): máxima 0,4 mV (4 cuadrados).
va. Representa la repolarización y el lle- Debe ser positiva siempre en las derivaciones II y aVF.
nado de los ventrículos. Corresponde a Y positiva o isoeléctrica en la derivación I.
la recuperación ventricular. Suele ser La duración de la onda P no debe exceder de 2 cua-
bastante constante en los pequeños ani- drados o 0,04 seg. La altura o amplitud de la onda P no
males de compañía. Y aunque digamos debe exceder de 4 cuadrados o 0,4 mV.
que la onda T es bastante constante en
amplitud, no lo es en tamaño y polari- Intervalo P-R (desde el principio de P hasta el principio
dad, que varía en gran medida en los del complejo QRS).
pequeños animales de compañía. Anchura (duración): 0,06 hasta 0,13 seg (de 3 a 6,5
Esta onda no suele medir más del cuadrados).
25% de la onda R. Para gatos, la altu-
ra máxima no debe sobrepasar los 0,3 Complejo QRS (desde el inicio de la onda Q hasta el
mV. Suele estar asociada a cambios final de la onda S).
electrolíticos, potasio principalmente. Anchura (duración): máxima, En razas pequeñas
0,05 seg (2,5 cuadrados).
Intervalo QT En razas grandes, 0,06 seg (3 cuadrados).
Amplitud (altura) de la onda R (desde la zona basal
Incluye la activación y recuperación hasta el vértice superior): máxima, de 2,5 a 3,0 mV (30
ventricular. Su duración depende de la cuadrados), en las derivaciones II, III, y aVF.
frecuencia cardíaca y suele ser 0,14- La anchura del complejo QRS se mide desde el princi-
0,22 seg en perros y 0,12-0,18 seg pio de la onda Q hasta el punto en que la onda S vuelve
para gatos. a la línea base. La anchura máxima del complejo QRS,
en perros de menos de 20 kg, debe ser de 2,5 cuadra-
Onda U dos o 0,05 seg. En aquellos perros de más de 20 kg, la
anchura máxima será de 3 cuadrados o 0,06 segundos.
De origen no bien conocido (recu- La altura de la onda R se mide desde la línea base
peración de los músculos papilares, o hasta su pico. La altura máxima de esta onda (R) es de
de la red de Purkinje). 25 a 30 cuadrados, o 2,5 a 3,0 mV. La amplitud de la
onda R puede ser mayor de 2,5 mV en perros sanos con
CRITERIOS EN UN edades inferiores a los dos años de edad, pero normal-
ELECTROCARDIOGRAMA mente no superan los 3,0 mV.
NORMAL DEL PERRO
Segmento S-T
Se deben recoger las seis deriva-
ciones de las extremidades con una Como depresión: no más de 0,2 mV (2 cuadrados)
amplitud estándar de 1mV. por debajo de la línea base en las derivaciones II y III .

CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

En la derivación CV6LL puede llegar a Amplitud (altura): no debe ser más de un cuarto de la
0-3 mV. amplitud de la onda R.
Como elevación: no más de 0,15 mV Intervalo Q-T (desde el inicio de Q hasta el final de T).
(1,5 cuadrados) por encima de la línea Anchura: de 0,15 seg hasta 0,25 seg (desde 7,5 hasta
base en las derivaciones II y III. 12,5 cuadrados): puede variar según la frecuencia car-
El segmento ST no debe tener cam- díaca, más rápido cuando la frecuencia cardíaca tiene
bios de repolarización, es decir, sin de- un intervalo Q-T más corto.
presiones ni elevaciones desde la línea Eje eléctrico principal: en el plano frontal desde 40°
base. hasta 100°.
Onda T

Puede ser positiva o negativa. Daremos como resumen de los parámetros normales
Negativa en las derivaciones V10 y para pequeños animales los que figuran en la tabla I
CV5RL (excepto en el Chihuahua). (Tilley, 1992).

TABLA I

Duración (seg) Voltaje (mV)

Perro Gato Perro Gato

Onda P 0,04 0,04 0,4 0,2

Intervalo PR 0,06-0,13 0,05-0,09

QRS < 0,06 < 0,04 < 3,0 < 0,9

Intervalo QT 0,15-0,25 0,12-0,18

CAPÍTULO I INTERPRETACIÓN DEL ECG


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

Á. SOTO BUSTOS

Cardio Vet

A onda P es la representación gráfica de todas las fuerzas eléctricas que se producen durante la des-

L polarización auricular. La presencia de ondas P positivas en derivación II, anterógradas, y en rela-


ción 1:1 con los complejos QRS, son las tres características que definen un ritmo de base sinusal.
Los cambios en la duración y el voltaje de la onda P del ECG pueden sugerir agrandamiento (fun-
damentalmente dilatación) auricular. Así, las ondas “P pulmonale” pueden indicar una dilatación de
la aurícula derecha y las ondas “P mitrale” pueden aparecer en casos de dilatación de la aurícula izquierda.
Las modificaciones en la onda P pueden no estar relacionadas con modificaciones auriculares de origen
patológico, ya que los valores, el voltaje y la duración de esta onda pueden variar significativamente en fun-
ción del peso vivo del animal, y del grado de entrenamiento al que esté sometido.
Los complejos prematuros y los latidos de escape de origen supraventricular son impulsos ectópicos que tie-
nen ondas P con una morfología distinta a la de los latidos de origen sinusal, e incluso pueden no aparecer.
La fibrilación y el flutter auricular son taquiarritmias caracterizadas por la presencia de ondulaciones de la línea
base (ondas f y F, respectivamente) en ausencia de ondas P claramente visibles.
Los bloqueos auriculo ventriculares (de 1.°, 2.° y 3.er grado) son defectos de conducción auriculoventricu-
lar que cursan con alteraciones en el intervalo P-R del ECG y/o ondas P aisladas.

CAPÍTULO II ONDA P DEL ELECTROCARDIOGRAMA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

¿QUÉ REPRESENTA mentalmente dilatación) o alteraciones en la conducción


LA ONDA P EN UN interauricular (Fisch, 1999).
ELECTROCARDIOGRAMA?
Agrandamiento de aurícula derecha (AD)
A onda P es la repre-

L sentación gráfica de
la resultante de todas
las fuerzas (campos)
eléctricas que se pro-
ducen durante la des-
polarización de ambas aurículas. La
Se puede sospechar la existencia de una hipertro-
fia/dilatación de la aurícula derecha por un incremento
en el voltaje de la onda P en las derivaciones II, III y aVF.
En derivación II, a la onda P mayor de 0,4 mV (en el
perro) o de 0,2 mV (en el gato), se la denomina P pul-
monale, y tiene un aspecto picudo al ser alta y delgada
aurícula derecha (AD) se despolariza en (Tilley, 1992) (fig. 1).
primer lugar (el nódulo sinusal (NS) se Sin embargo, en un estudio clínico (Hinchcliff, 1997)
encuentra en esta zona) y la aurícula realizado en perros nórdicos de trineo se determinaron
izquierda (AI) se activa más tarde, estas valores de amplitud de onda P de 0,4 mV, valor en el lími-
consideraciones serán importantes cuan- te de la normalidad, sin que ello determinase que existía
do se estudien los patrones de agranda- dilatación de la AD.
miento auriculares. En ocasiones, cuando existen ondas P pulmonale,
La onda P puede ser positiva o como consecuencia de agrandamiento de la AD, se
negativa dependiendo de la derivación puede apreciar una deflexión negativa o pequeña
que estemos considerando. depresión de la línea base después de la onda P, deno-
En un ritmo de base sinusal normal, minada onda Ta, que representa la repolarización auri-
las ondas P son positivas en derivación cular; (Tilley, 1992) (Edwards, 1987).
II (Tilley, 1992). La presencia de ondas P pulmonale se puede asociar
El NS es el marcapasos normal del a (Tilley, 1992; Edwards, 1987):
corazón y es el que rige la frecuencia
en un ritmo fisiológico. En el NS se
genera el impulso eléctrico, iniciándose
entonces la despolarización auricular.
Este impulso se dirige hacia el nódulo
a u ri c u l oventricular (NAV). El NAV
retiene el impulso cierto tiempo, pre-
viene que és te llegue demasiado pron-
to a los ventrículos, para que se com-
plete el llenado ventricular.
Este retraso en la conducción del estí-
mulo aparece representado en el electro-
cardiograma (ECG) por el segmento P-R.

PATRONES DE AGRANDAMIENTO

Los cambios en la onda P del ECG Fig. 1. — Ondas P pulmonale (0,5 mV de voltaje) en un perro
pueden sugerir agrandamiento (funda- de raza Yorkshire Terrier con colapso traqueal*.

CAPÍTULO II ONDA P DEL ELECTROCARDIOGRAMA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

— Enfermedades pulmonares cróni- en la aurícula izquierda. Sin embargo, esta alteración elec-
cas (bronquitis, neumonía, colapso fun- trocardiográfica de la onda P puede presentarse también
cional de la mucosa dorsal de la tra- en otras situaciones (Tilley, 1992):
quea), que producen hipertensión pul-
monar y la consiguiente sobrecarga — Alteraciones en la conducción del estímulo desde el
del hemicardio derecho. nódulo sinusal al NAV.
— Patologías cardíacas congénitas — Endocardiosis valvular mitral crónica.
(comunicación interauricular, displasia — Cardiopatías congénitas: estenosis aórtica, comuni-
tricúspide...), entre otras. cación interventricular, ductus arterioso persistente...
— Insuficiencia valvular tricúspide de — Isquemia, hipoxia de la AI.
carácter degenerativo (endocardiosis — Miocarditis.
tricúspide).
— Dirofilariosis. En un estudio reciente (Blumenthal et al., 1996) sobre
registros ECG, analizados mediante computadora, de 364
La presencia de ondas P anormal- perros cazadores no anestesiados, se obtuvieron datos dis-
mente altas también puede ser un arte- crepantes con los valores considerados como el límite de
facto que aparece en electrocardiogra- duración normal de la onda P (es decir, 0,04 seg) de estu-
mas que tienen ritmos sinusales a fre- dios anteriores (Tilley, 1992; Edwards, 1987; Lannek,
cuencias cardíacas elevadas; y esto no 1961; Horwitz et al., 1953; Loney and Jones, 1993; Hous-
implica la existencia de una aurícula ton et al., 1995; Hamlin y Patterson, 1977). En este estudio
derecha aumentada de tamaño (Moïse, se vio que la duración media de la onda P de todos los indi-
1998; Tilley, 1992; Edwards, 1987). viduos integrados en el estudio era de 0,449 seg, valores
superiores a los que se aceptaban como normales. En dicho
Agrandamiento de aurícula estudio también se determinó una diferencia significativa
izquierda (AI) entre la duración de la onda P entre sexos y entre distintos

Las modificaciones en la anchura de


la onda P indican principalmente agran-
damiento en la aurícula izquierda, ya
que es esta cámara cardíaca la que más
contribuye a la duración de la onda P.
(Friedbreg, 1966). Cuando esta onda
aparece con una anchura superior a
0,04 seg (en el perro y el gato) se la
denomina onda P mitrale (Tilley, 1992;
Edwards, 1987) (Fig. 2). El término de
mitrale se le otorgó porque esta altera-
ción es la que aparece de forma típica
en la endocardiosis valvular mitral cróni-
ca, como consecuencia del reflujo san-
Fig. 2. — Ondas P mitrale (0,06 seg de duración) en un perro
guíneo a través de la válvula mitral y de Caniche con una endocardiosis valvular mitral cróni-
la sobrecarga de volumen que aparece ca en fase avanzada*.

CAPÍTULO II ONDA P DEL ELECTROCARDIOGRAMA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

pesos. Así, en el caso de la hembras, males que suele aparecer dentro de los ritmos o arritmias
tuvieron un valor medio de 0,454 seg, sinusales como variante normal y fisiológica; en el cual, la
mientras que en los machos su valor onda P varía tanto en amplitud como en morfología (Tilley,
medio fue de 0,438 seg. Respecto al 1992; Moïse, 1998) (fig. 3). Sabiendo que este NS com-
peso vivo, observaron que aquellos prende una zona de aproximadamente 40 mm de diáme-
perros de menos de 20 kg tenían valores tro (Boineau et al., 1990), el marcapasos migratorio se pro-
de la duración de la onda P significativa- duce por un cambio en el marcapasos cardíaco dentro del
mente inferiores a los de perros con más NS, que va originando cambios graduales en la configura-
de 20 kg de peso (0,416 seg y 0,453 ción de la onda P, pero nunca llegando a ser negativa en
seg, respectivamente). ninguna de las derivaciones caudales (I, II, III y aVF). Los
En otro estudio (Hinchcliff, 1997), rea- intervalos P-R permanecen constantes, nunca acortados, y
lizado con perros de trineo muy entrena- los complejos QRS presentan una morfología igual a la de
dos, se midieron valores medios de dura- un ritmo sinusal normal.
ción de la onda P de 0,061 seg. El balance entre el estado de activación autónomo sim-
Otro estudio (Rezakhani et al., 1990) pático y parasimpático influye tanto en la frecuencia cardía-
también es discrepante con los valores ca (FC), como antes veíamos, como en el tamaño y la forma
considerados normales para la anchura de la onda P.
de la onda P. En él se obtuvieron valores El marcapasos migratorio está particularmente acen-
medios de la anchura de esta onda en tuado en los casos de arritmia sinusal marcada (Tilley,
Pastores Alemanes de 0,052 seg. 1992; Moïse, 1998).
Se puede concluir que la onda P es un Típicamente, las ondas P aparecen más altas durante los
dato clínico de relevancia, que puede períodos de taquicardia sinusal (Moïse, 1998), sin que ello
indicar características morfológicas y tenga ninguna relación con una modificación anatómica de
funcionales cardíacas de las aurículas, carácter patológico de la AD. Por el contrario, en ritmos
pero que también puede aparecer indi- cardíacos lentos, en los que los intervalos R-R son largos, la
rectamente relacionada con el peso vivo amplitud de la onda P puede ser mayor, debido a la influen-
del animal (Blumenthal et al., 1996) y
con el grado de entrenamiento al que
estén sometidos (Hinchcliff, 1997), apa-
reciendo un fenómeno similar al que ocu-
rre en seres humanos, denominado sín-
drome del corazón atlético, pudiendo
ocultar y confundir esta circunstancia la
evidencia de una patología cardíaca
(Huston et al., 1985; Lichtman et al.,
1973; Tung et al., 1984).

MARCAPASOS MIGRATORIO
(TILLEY, 1985)

Es un fenómeno frecuente en los regis- Fig. 3. — Marcapasos migratorio. Nótese la variación de mor-
tros electrocardiográficos de perros nor- fología de la onda P a lo largo del trazado*.

CAPÍTULO II ONDA P DEL ELECTROCARDIOGRAMA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

cia que tiene el tono parasimpático trazado ECG se presentan como un fenómeno eléctrico
durante estos ritmos cardíacos más len- prematuro y suelen ir seguidos de una pausa compensa-
tos, que hace que la conducción eléctrica toria, debida al período refractario en el que se encuen-
cardiaca sea más lenta durante estas tra el NS en el momento en que debe generar el siguien-
fases. (Moïse, 1998). te estímulo sinusal normal (fig. 4). Los complejos QRS tie-
Es importante diferenciar el marcapa- nen una conformación normal, igual a la de los ritmos
sos migratorio de arritmias potencial- sinusales normales, ya que la conducción del estímulo
mente graves, como complejos prematu- eléctrico a partir del NAV sigue las vías normales de con-
ros auriculares y ritmos o taquicardias ducción, es decir, la conducción a través del Haz de Hiss
auriculoventriculares (Tilley, 1992). No y de los ventrículos es normal, a menos que exista un
exige ningún tratamiento ya que se le defecto en la conducción intraventricular de forma con-
considera un fenómeno fisiológico sin comitante.
implicación patológica alguna. Como las ondas P se originan por encima del tejido ven-
La conclusión es que la morfología tricular, su configuración es distinta a la de las ondas P de
de la onda P puede variar según el los latidos de origen sinusal. Se las denomina por ello,
ritmo cardíaco que exista, el cual está ondas P´ y pueden ser negativas, positivas (pero diferen-
a su vez gobernado por la influencia tes a las ondas P de latidos sinusales), bifásicas, o estar
del tono simpático y parasimpático ausentes. Todo esto dependiendo del lugar de origen del
existente (Moïse, 1998). impulso prematuro dentro del área supraventricular.
No siempre la ausencia de la onda P o su morfología
ONDAS P ANORMALES nos indican el lugar de origen de los CPSV. Existen varias
razones por las que pueden no aparecer ondas P´ en los
Las ondas p en los complejos CPSV, como describe Kittleson1, 1998:
Primero, debido a que la despolarización prematura
prematuros supraventriculares
(CPSV-ondas P´) (Tilley, 1992)

Los complejos prematuros supraven-


triculares son impulsos prematuros (apa-
recen antes de tiempo) que se generan
en un foco ectópico distinto del NS. Se
pueden originar en diversos puntos del
tejido auricular, pudiendo existir:

— Complejos prematuros auriculares


(CPA).
— Complejos prematuros auriculo-
ventriculares (CPAV).

Aunque se pueden englobar ambos


Fig. 4. — (Registro ECG con las derivaciones I, II y III). Comple -
tipos dentro de una misma denomina-
jo prematuro supraventricular. Nótese que este com-
ción complejos prematuros supraventri- plejo aparece antes de tiempo, no tiene onda P y va
culares. Se caracterizan porque en el seguido por una pausa compensatoria*.

CAPÍTULO II ONDA P DEL ELECTROCARDIOGRAMA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

(complejo prematuro) se origine en el lar) depende de la frecuencia de presentación; así, sólo


tejido auricular, pero que al aparecer se requiere cuando son:
de forma precoz, su onda P´ se solape — Más frecuentes de 20 CPSV por minuto.
con el complejo QRS o la onda T del — Si aparecen en ritmo bigémino (latido sinusal-CPSV)
complejo P-QRS-T anterior. o trigémino (latido sinusal-latido sinusal-CPSV o CPSV-
Segundo, cuando el CPSV se origi- CPSV-latido sinusal).
na en la zona auriculoventricular (AV) — Si aparecen salvas de taquicardia supraventricular
(CPAV) y no se produce una conduc- (auricular o AV) paroxística.
ción retrograda del estímulo ni la con- — Si existen síntomas de insuficiencia cardiaca con-
siguiente despolarización auricular. gestiva (ICC) o de bajo gasto cardíaco.
Tercero, si el CPSV procede de la
zona AV pero la despolarización auri- Cuando estos complejos aparecen en un número de
cular (representada por la onda P) y la tres o más se les denomina taquicardia supraventricular,
igualmente existe taquicardia auricular y taquicardia AV.
despolarización ventricular (represen-
La taquicardia auricular puede ser constante o paro-
tada por el complejo QRS) se dan
xística, y suele presentarse con un ritmo muy regular, es
simultáneamente, entonces dicho com-
decir, los intervalos R-R son constantes.
plejo QRS oculta a la onda P´.
La frecuencia suele ser alta, aunque podemos encon-
Aunque la aparición de una onda P´
trarnos taquicardias auriculares en las que se disparen
de polaridad positiva en derivaciones I,
salvas aisladas de CPSV, y entonces pueden aparecer
II, III o aVF en un CPSV se suele relacio-
frecuencias normales.
nar con que la despolarización prematu-
El diagnóstico diferencial de la taquicardia sinusal
ra proviene de la zona auricular, no exis-
puede ser difícil, ya que no se pueden distinguir las ondas
te un criterio absoluto para diferenciar si
P de latidos sinusales normales de las ondas P´ cuando la
un complejo prematuro procede del teji- taquicardia auricular es continua (Tilley, 1987). Sin embar-
do auricular (CPA) o de la región AV go, existen algunas diferencias importantes entre la taqui-
(CPAV); consecuentemente, y dado que cardia sinusal y auricular, como se indica a continuación
la significación clínica de ambos es la (Edwards, 1987) (tabla I).
misma, se les puede denominar simple-
mente CPSV (Kittleson1, 1998). En general, los CPSV se asocian a dilatación auricular
Igualmente, las ondas P´ negativas debida a:
potencialmente pueden estar producidas
por despolarizaciones de la zona AV y — Enfermedades valvulares (endocardiosis mitral, etc.).
de la aurícula izquierda, por lo que una — Miocarditis.
onda P´ no se debe relacionar automáti- — Pericarditis.
camente con un CPAV, como frecuente- — Intoxicación por digitálicos.
mente se asumía (Kittleson1, 1998; — Hipoxia miocárdica.
Waldo et al., 1975). De todos modos, — Hipocaliemias.
las ondas P´ que aparecen después de — Descensos patológicos del tono vagal.
los complejos QRS en los CPSV suelen — Hipertiroidismo en gatos...
tener su origen en la zona AV (Kittle-
son1, 1998). La taquicardia auricular se asocia a las mismas causas
El tratamiento (ver fibrilación auricu- que producen CPSV, apareciendo además en:

CAPÍTULO II ONDA P DEL ELECTROCARDIOGRAMA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

TABLA I Diferencia entre taquicardia sinusal y auricular

Taquicardia auricular Taquicardia sinusal

• Suele aparecer en animales mayores, general- • Ocurre en animales nerviosos o muy estresa-
mente de forma secundaria a una valvulopatía dos.
senil degenerativa. • No suele revertir con maniobras vagales, y si lo
• Revierte con una maniobra vagal (presión en glo- hace, regresa a taquicardia sinusal tras cesar
bos oculares o en los senos carotídeos). dicha maniobra.
• Las ondas P pueden ser positivas, pero son de • Las ondas P son iguales a las del ritmo sinusal
distinta morfología a las normales del ritmo sinu- normal.
sal regular. • Los intervalos R-R tienden a variar en longitud.
• Los intervalos R-R son constantes.

— Síndrome de pre-excitación (sín- res). Dependiendo de su lugar de génesis, tendrán una u


drome de Wolf-Parkinson-White). otra morfología, al igual que los CPSV; sólo diferencián-
— Intoxicaciones por digitálicos (se dose de éstos porque aparecen en períodos de pausa
produce taquicardia auricular con blo- como defensa ante la inactividad cardiaca.
queos A-V). En el caso de mantenerse una sucesión de latidos de
escape, se establece un ritmo de escape, que es una bra-
Estos complejos prematuros suelen diarritmia mucho más grave, de frecuencia cardiaca
aparecer antes de establecerse una siempre baja.
fibrilación auricular. De igual modo que los latidos de escape, pueden exis-
tir ritmos de escape auriculares o AV.
Complejos de escape supraven- Siempre son secundarios a otra situación patológica,
triculares: Ondas P´ (Tilley, 1992; y están producidos por las mismas circunstancias que la
Edwards, 1987) bradicardia sinusal, los bloqueos sinusales y AV:

Son latidos originados en focos — Hipotermia.


ectópicos que aparecen en períodos — Endocrinopatías (hipotiroidismo, síndrome de Addi-
de pausa, como mecanismo defensivo son...).
del corazón para evitar períodos de — Administración de fármacos antiarrítmicos (digoxina,
asistolia. b-bloqueantes) y distintos agentes anestésicos y tranquili-
Como en el caso de los complejos zantes: fenotiacinas (acepromacina, propionil promaci-
prematuros supraventriculares, pueden na), a2–adrenérgicos (xylacina, medetomidina), etc.
producirse en focos auriculares (com- — Enfermedades que cursan con aumento de tono
plejos de escape auriculares) o AV vagal (patologías faríngeas, respiratorias, torácicas, gas-
(complejos de escape supraventricula- trointestinales, intracraneales, etc.).

CAPÍTULO II ONDA P DEL ELECTROCARDIOGRAMA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

— Síndrome de seno enfermo (Sick laciones irregulares de amplitud y morfología variables,


Sinus Syndrome). denominadas ondas F, siempre a frecuencia ventricular
— Animales braquicéfalos (aumento alta (generalmente superior a 180 lpm en perros y 240
de tono vagal debido a su conforma- lpm en gatos) (Edwards, 1987).
ción anatómica). La respuesta ventricular es muy irregular, lo que se tra-
duce en el electrocardiograma como un ritmo no sinusal (no
En gatos es siempre patológica y se existen ondas P) e irregularmente irregular (Zipes, 1998).
la considera una arritmia grave, de la Los intervalos R-R son muy irregulares, debido a un meca-
que se debe averiguar su causa prima- nismo defensivo cardíaco en el cual aparece un bloqueo
ria, si existe, y tratar con rapidez. AV de 2.º grado para evitar que la frecuencia ventricular se
Dado que los latidos de escape son dispare a niveles peligrosos (Zipes, 1998). Esto se explica
un mecanismo defensivo para evitar la porque no todas las ondas F que se registran son trasmiti-
asistolia cardiaca, no se los debe elimi- das a través del nódulo AV, cancelándose muchos impulsos
nar. Siempre es necesario investigar la auriculares debido a la colisión de las ondas eléctricas por
causa primaria que está produciendo bloqueo en la unión AV, sin llegar hasta los ventrículos, lo
esta bradiarritmia e instaurar una tera- que causa un ritmo ventricular muy irregular (Zipes, 1998).
pia específica.
Al igual que en los complejos prematuros supraventricula-
Se debe tratar la causa primaria
res, los complejos QRS tienen una conformación normal, a
que los está produciendo. A veces,
menos que exista un defecto asociado en la conducción
está indicado el tratamiento a base de
intraventricular.
fármacos parasimpaticolíticos (atropi-
Aunque esta arritmia se ha descrito también como
na, glicopir rolato), simpaticomiméticos
variante normal en perros sanos, fundamentalmente de
(isoproterenol) o la implantación de un
marcapasos permanente.

Ausencia de onda P: Fibrilación


auricular (FA) (Ondas F)

Esta es una arritmia caracterizada


porque no existen ondas P claramente
visibles, sino que aparecen ondulacio-
nes de la línea base que se propagan
en distintas direcciones. (Konings et al.,
1994) (fig. 5). Se producen como con-
secuencia de la génesis de impulsos
auriculares desorganizados causantes
de depolarizaciones, que se propagan
sin que exista una contracción auricu-
lar eficaz (Ruffy, 1994; Falk y Podrid,
Fig. 5. — Fibrilación auricular en un perro Montaña del Pirineo
1992). En el registro electrocardiográ- con una cardiomiopatía dilatada. Nótese la ausencia
fico aparece una actividad eléctrica de ondas P, las ligeras oscilaciones de la línea isoeléc-
auricular en forma de pequeñas ondu- trica (ondas F) y la irregularidad en los intervalos R-R*.

CAPÍTULO II ONDA P DEL ELECTROCARDIOGRAMA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

razas grandes, en los que se puede En el caso de los gatos, la FA es una arritmia rara y,
presentar de forma espontánea debido que suele ser secundaria a una cardiomiopatía restrictiva
al gran tamaño auricular, y también o hipertrófica (Nelson et al., 1998; Bonagura, 1994;
asociada a distintas patologías sistémi- Spaulding et al., 1976; Tilley, 1977).
cas de origen extracardiaco, traumatis- Es importante diferenciar esta arritmia de oscilaciones
mo o anestesia, al igual que en seres de la línea base debidas a artefactos.
humanos, perros y gatos, la fibrilación El tratamiento indicado para la FA, al igual que para las
auricular suele ser secundaria a una demás taquiarritmias supraventriculares (CPSV, taquicardia
afección cardiaca grave (Nelson, auricular, flutter auricular…), que requieran tratamiento, se
1998; Tilley, 1992). basa en el empleo de digitálicos (principalmente digoxina)
El pronóstico de esta arritmia es como primera opción (excepto en el caso de gatos con FA
especialmente grave en aquellos secundaria a una cardiomiopatía hipertrófica) (Tilley,
pacientes de razas de tamaño peque- 1992); fármacos bloqueantes (propranolol, atenolol), solos
ño y medio, ya que la arritmia suele o en combinación con digoxina, y, como última opción, los
estar relacionada con una patología bloqueantes del canal de calcio (diltiazem, etc.). El objetivo
cardiaca primaria grave y avanzada, del tratamiento antiarrítmico de la FA es reducir la frecuen-
en la cual la cardioversión de la fibrila- cia auricular, siendo los valores más deseables en el perro
ción auricular a un ritmo de base sinu- en torno a 100-160 latidos por minuto (lmp), aunque cier-
sal se produce en muy pocos casos, a tos autores recomiendan reducir esta frecuencia hasta 70-
pesar del tratamiento (Tilley, 1992; 100 lpm en el caso del perro y a 80-140 lpm en el caso del
Bohn et al., 1971). gato (Nelson et al., 1998; Tilley, 1992; Sisson, 1988).
Las etiologías que más frecuente-
mente producen FA son la cardiomio- Ausencia de onda P: Flutter auricular (Ondas F)
patía dilatada (especialmente en (Edwards, 1987; Tilley, 1992)
perros de razas grandes y gigantes)
y las enfermedades valvulares cróni- Este tipo de arritmia no es tan frecuente como la fibri-
cas muy avanzadas (endocardiosis lación auricular. Sin embargo, también está asociada a
va lvular auri c u l ove n t ri c u l a r, funda- una afección auricular grave en los pequeños animales,
m e n ta l m e n te en perros de ra z a s al igual que la fibrilación auricular. El flutter auricular es
pequeñas y miniatura) (Tilley, 1992; una taquiarritmia de transición que suele derivar en una
Bonagura et al., 1986; Spaulding et fibrilación auricular.
al., 1976). Otras causas menos fre- En el flutter auricular tampoco existen ondas, apare-
cuentes son: cardiopatías cardiacas ciendo ondulaciones de la línea base más evidentes que
congénitas avanzadas (estenosis pul- en el caso de la fibrilación auricular, denominadas ondas
monar o aórtica, ductus arterioso per- F. Suele existir una relación fija entre las ondas F y los
sistente, etc.), neoplasias intracardia- complejos QRS (2:1, 3:1, etc.), aunque no existe un valor
cas, intoxicación digitálica, alteracio- constante para el intervalo P-R. Al igual que en la fibrila-
nes electrolíticas (principalmente la ción auricular, la frecuencia ventricular es muy irregular
hipercaliemia), traumatismo cardiaco por el desarrollo de un bloqueo AV de 2.º grado como
(Patterson et al., 1961; Bohn et al., mecanismo defensivo (Edwards, 1987).
1971; Silber et al., 1975; Ti l l ey, En ocasiones, las deflexiones de la línea base son muy
1992). evidentes, pero sin llegar a ser oscilaciones tan marcadas

CAPÍTULO II ONDA P DEL ELECTROCARDIOGRAMA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

como en el caso del flutter auricular. En función de marcapasos del nódulo sinusal o de conducción
estos casos, al ritmo se le puede deno- de estímulos hasta el NAV, obligando a este nódulo a tomar
minar fibrio-flutter o flutter-fibrilación el mando marcapasos del corazón (Kittleson2, 1998). Con-
(Edwards, 1987). secuentemente, existe un ritmo de escape a una FC baja de
40-60 lpm (Kittleson2, 1998). No aparecen ondas P en nin-
Su etiología y tratamiento son los mis- guna de las seis derivaciones. La morfología de los comple-
mos que para la fibrilación auricular. jos QRS es normal, o aberrante, incrementando su duración
en el caso de que coexista un bloqueo de rama del Haz de
AUSENCIA DE ONDA P: Hiss. No se produce un incremento en la FC tras la adminis-
PARO AURICULAR PERSISTENTE tración de atropina, ni aparecen ondas P.
(EDWARDS, 1987; TILLEY, 1992)
Como antes se ha señalado, las causas pueden ser:
Es una arritmia caracterizada por la
ausencia de ondas P y por un ritmo de — Hipercaliemia.
escape con presencia de complejos QRS — Intoxicación digitálica.
de morfología típica supraventricular o — Distrofia muscular fascioescapulohumeral: en estos
muy similar. También pueden aparecer casos la pared auricular es extremadamente fina.
complejos de escape de origen supra-
ventricular, que pueden acompañarse El tratamiento está basado en la corrección de la
frecuentemente por complejos de re- causa primaria (hipercaliemia, intoxicación digitálica) o
entrada con un patrón de bloqueo de en la implantación de un marcapasos ventricular perma-
rama derecha del Haz de Hiss. nente. También es necesario tratar la ICC que pudiese
Se produce por una incapacidad de desarrollarse como complicación.
las aurículas para contraerse (Kittle-
son1, 1998), y puede estar originada ALTERACIONES EN EL SEGMENTO P-R Y
por intoxicación digitálica e hipercalie- ONDAS P AISLADAS. ALTERACIONES EN LA
mia severa. CONDUCCIÓN DE ESTÍMULOS: BLOQUEOS
Existen otras etiologías, como son: dis- CARDÍACOS
trofia muscular, amiloidosis, cardiopatía
muy avanzada, etc., en las cuales se ha El intervalo P-R comprende desde el inicio de la onda
destruido gran parte del miocardio auri- P hasta el inicio del complejo QRS, y representa el tiem-
cular y éste es reemplazado por tejido po transcurrido desde la despolarización auricular hasta
fibroso (Kittleson1, 1998). el inicio de la despolarizacion ventricular. El rango nor-
La distrofia muscular antes menciona- mal de este intervalo es de 0,06 a 0,13 seg en el perro,
da se ha descrito en perros de las razas y de 0,05-0,09 seg en el gato (Edwards, 1987).
Springer Spaniels, Shi-tzu, perros mesti-
zos, Springer Spaniel Inglés (Tilley, Bloqueo auriculoventricular de 1.er grado (Edwards,
1983), entre otras. 1987; Tilley, 1992)
La destrucción o afuncionalidad del
tejido miocárdico auricular (tanto del Se define como un retraso en el paso de impulso eléctri-
nódulo sinusal como de los tractos inter- co a nivel AV, el cual se representa electrocardiográfica-
nodales) producen una pérdida de la mente en una prolongación del intervalo P-R (superior a

CAPÍTULO II ONDA P DEL ELECTROCARDIOGRAMA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

0,13 seg en el perro y superior a 0.09 En este caso, algunos de los estímulos no llegan a atra-
seg en el gato (fig. 6) (Edwards, 1987). vesar el NAV, y en el trazado aparecen ondas P aisladas
Este tipo de bloqueos puede ser un sin complejos QRS que las sigan, es decir, el cociente
hallazgo no patológico normal en P/QRS no será igual a uno, sino superior.
perros con exceso de tono vagal fisio- Se asocia a:
lógico, perros de conformación bra-
quiocefálica como los Pequineses, — Incrementos patológicos de tono vagal (pueden
Bóxer, Pug, etc. Sin embargo, también aparecer en perros braquicéfalos de forma fisiológica).
se pueden asociar a: — Filariosis.
— Cardiopatías diversas.
— Desequilibrios electrolíticos (hiper- — Alteraciones en el NAV (por ejemplo: fibrosis mi-
caliemias e hipocaliemias). croscópica idiopática que aparece en perros viejos,
— Cardiopatías leves. especialmente Cocker Spaniels).
— Secundariamente a una dilatación — Neoplasias cardiacas.
auricular (endocardiosis valvular mitral — Intoxicaciones por digitálicos.
crónica, cardiomiopatía dilatada, etc.). — Hipercaliemias.
— Intoxicaciones por digitálicos, β-blo- — Inducidos por anestésicos, etc.
queantes, doxorrubicina, etc.
— Inducidos por distintos agentes tran- Los bloqueos AV de 2.º grado se pueden dividir en
quilizantes y anestésicos (xilacina, mede- dos subtipos:
tomidina, acepromacina).
— Procesos que cursen con aumento Tipo A (Mobitz I): en el que el intervalo P-R se va alar-
gando progresivamente, es decir, existe una sucesión de
patológico del tono vagal (patologías
bloqueo AV de 1.er grado, que llega finalmente a dar un
intratorácicas, gastrointestinales, intra-
bloqueo AV de 2.º grado con una onda P aislada, sin com-
craneales, etc.).
— Miocarditis (protozoarias, bacte-
rianas…).

Los intervalos P-R puede aparecer


prolongados también secundariamente
a un ritmo cardiaco lento (en bradicar-
dias sinusales o arritmias sinusales muy
marcadas) (Edwards, 1987).
No requieren un tratamiento específi-
co y no inducen a ninguna modificación
hemodinámica apreciable. Como prime-
ra medida, se debe averiguar y tratar la
causa primaria que los está produciendo.
Fig. 6. — Bloqueo auriculoventricular de 1.er grado en un perro
Bloqueo auriculoventricular de sano de raza Pequinés, donde el intervalo P-R tiene
2.º grado (Edwards, 1987; Tilley, 0,14 seg de anchura. Nótese además la presencia de
1992) ondas P mitrale*.

CAPÍTULO II ONDA P DEL ELECTROCARDIOGRAMA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

plejo QRS, y de nuevo comienza con la


sucesión de P-QRS con bloqueo AV de
1.er grado (fig. 7).

Tipo B (Mobitz II) : estos bloqueos


se cara c te rizan porque aparecen
ondas P aisladas que no van seguidas
de complejos QRS. Suele existir una
relación cons tante entre las ondas P y
los QRS, que puede ser 2:1, 3:1, 3:2,
etc.; y las ondas P que van seguidas
por complejos QRS poseen un interva-
lo P-R siempre constante (fig. 8).
Estos bloqueos de 2.º grado sólo
Fig. 7. — Bloqueo auriculoventricular de 2.º grado Mobitz tipo
requieren tratamiento si causan sintoma- I. Nótese el progresivo aumento que va experimen-
tología de ICC aguda o de bajo gasto tando el intervalo P-R, hasta que llega a interrumpir-
cardiaco; y la terapéutica es la misma se totalmente el paso del estímulo a través del nódu-
que para la bradicardia sinusal, siempre lo auriculoventricular (onda P que no va seguida por
que se haya eliminado una causa prima- un complejo QRS)*.
ria que los pueda estar originando.

Bloqueo auriculoventricular de 3.er


grado (bloqueo AV completo o disocia-
ción AV) (Edwards, 1987; Tilley, 1992)

En este caso, todos los impulsos auri-


culares quedan bloqueados y no existe
conducción a través del NAV. Existe por
lo tanto una descoordinación entre el
ritmo auricular (ritmo gobernado gene-
ralmente por el nódulo sinusal) y el ritmo
de los ventrículos (bajo el control de un
punto por debajo del bloqueo). Apare-
cen ondas P sin relación con los comple-
Fig. 8. — ECG realizado a 25 mm/seg. Bloqueo auriculoventri-
jos QRS, siendo tanto los intervalos P-P
cular de 2.º grado Mobitz tipo II. Nótese la ausencia
como R-R relativamente constantes (fig. de complejo QRS tras la tercera onda P*.
9), pero presentando un intervalo P-R
siempre variable.
Es una arritmia g rave que no suele La frecuencia auricular suele ser levemente taquicár-
responder al tratamiento médico y que dica y el ritmo de los ventrículos responde al marcapasos
generalmente exige la implantación de A-V, con frecuencias de hasta 60 lpm, o de 40 lpm si el
un marcapasos artificial permanente. marcapasos es un foco ventricular.

CAPÍTULO II ONDA P DEL ELECTROCARDIOGRAMA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

Fig. 9. — Bloqueo auriculoventricular de


3.er grado (bloqueo auriculoven-
tricular completo) con un ritmo
de escape idioventricular. Nótese
la total desincronización entre la
despolarización auricular (ondas
P) y la despolarización ventricular
(complejos QRS)*.

Aparece en:

— Cardiopatías graves.
— En fases terminales de ICC.
— Neoplasias cardiacas infiltrativas.
— Miocarditis.
— Hipercaliemias severas.
— Intoxicaciones graves por digitáli-
cos o agentes anestésicos.
— Fibrosis idiopática microscópica.
— Cardiomiopatía hipertrófica.
— Agravamientos de bloqueos AV
de 1.er y 2.º grado, etc.

El tratamiento está enfocado a elimi-


nar la causa primaria que los produce.
Se puede iniciar la terapia con atro-
pina o seguir el protocolo diseñado
para el tratamiento de la bradicardia
sinusal. Sin embargo, sólo se aumenta
la supervivencia de pacientes aqueja-
dos de esta arritmia con la implanta-
ción de un marcapasos artificial.

NOTA
* Todos los registros ECG son
de derivación II y están realiza -
dos a 50 mm/seg y 1 cm =
1mV, a menos que se indique
lo contrario.

CAPÍTULO II ONDA P DEL ELECTROCARDIOGRAMA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

M. Rabanal

Cardio Vet

E
L complejo QRS representa la despolarización de los ventrículos, por lo que es la parte más impor-
tante de un electrocardiograma. El estímulo eléctrico que circula a través de los ventrículos aporta
datos de relevancia en la contracción mecánica ventricular. En este capítulo se determinará el sig-
nificado de cada una de las ondas que componen el complejo QRS, su medición y sus valores
normales, y posteriormente se realizará un repaso de las distintas patologías que pueden provocar modifica-
ciones tanto en cada una de las ondas como en todo el complejo QRS en general.

CAPÍTULO III EL COMPLEJO QRS: LA DESPOLARIZACIÓN VENTRICULAR


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

DETERMINACIÓN DEL TRANSMISIÓN DEL IMPULSO ELÉCTRICO A


COMPLEJO QRS TRAVÉS DEL VENTRÍCULO (Fig. 2)

L complejo QRS precede Cuando el impulso eléctrico llega al nódulo A-V,

E al PR o PQ y se mide
según la duración en la
línea basal desde el ini-
cio de la onda Q (prime-
ra deflexión negativa del
complejo en la derivación II) hasta el
final de la onda S (última deflexión
queda retenido durante unos instantes e inicia su propa-
gación a los ventrículos a través del Haz de Hiss. Éste
penetra en el anillo fibroso A-V y sigue una trayectoria,
similar a la del septo interventricular, hacia la válvula
aórtica, donde se divide en dos ramas: una que se dirige
hacia el ventrículo derecho (rama derecha del Haz de
Hiss) y otra hacia el ventrículo izquierdo (rama izquierda
negativa del complejo en la derivación del haz de Hiss), que a su vez se divide en dos fascículos
II). La amplitud del complejo (la dife- a la altura del tercio proximal del septo interventricular:
rencia de potencial) viene determinada fascículo anterior y fascículo posterior de la rama
por la medida que va desde la base de izquierda del Haz de Hiss.
la onda R en la línea isoeléctrica hasta Tanto la rama derecha como ambos fascículos de la
su punto más alto. Cuando no existe rama izquierda se continúan con las fibras de Purkinje,
onda Q, el complejo se empieza a un complejo entramado de pequeñas terminaciones en el
medir a partir de la onda R; y si no exis- subendocardio a lo largo de las paredes libres ventricu-
te onda S, acaba donde termina la lares.
onda R. Esta conducción es rápida, permitiendo una contrac-
Posibles variaciones del ción simultánea ventricular. En la mayoría de las ocasio-
complejo QRS nes, la despolarización de las células estimula la con-
tracción del miocardio.
El complejo QRS en un mismo registro
electrocardiográfico debe mantener una
morfología similar a lo largo de cada
derivación. Si existen variaciones signifi-
cativas, debe considerarse como una
situación anormal.
La morfología del complejo QRS
admite ciertas variaciones, pero otras
deben ser consideradas como anóma-
las (fig. 1).

Variaciones normales*:
“qRs”, “Rs”, “qR” y “R”.
Variaciones anómalas:
“QR”, “QS”, “QrS”, “rS”, “qRS”,
Fig. 1. — Posibles variaciones en la morfología del ventriculo-
“qrS”, “RS”, “rSr”, “Rsr”, “RR”, grama. Las ondas de gran amplitud se indican con
“R s R”, “r S R”, “r S R”, “rs R” ó letra mayúscula, mientras que en minúscula apare-
“rS’Rs”. cen las de pequeño voltaje.

CAPÍTULO III EL COMPLEJO QRS: LA DESPOLARIZACIÓN VENTRICULAR


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

Onda Q senta la despolarización ventricular de derecha a izquierda.


Debido a la gran masa del ventrículo izquierdo, ésta suele
Es la primera deflexión negativa del ser la onda, con diferencia, más importante de todo el com-
complejo QRS en la derivación II y plejo. Cuando en el complejo QRS existe más de una onda
representa la despolarización de la positiva (que deben estar bien diferenciadas, llegando su
parte apical y media del septo inter- separación a la línea isoeléctrica y no presentándose como
ventricular (tabla I). una simple escotadura o melladura en la pendiente de la
El impulso eléctrico se desplaza onda), la primera se denomina R y la siguiente R’ (tabla I).
desde la superficie septal izquierda El impulso se transmite desde las terminaciones del
hacia la derecha, y desde la superficie subendocardio del sistema de Purkinje hacia la superficie
septal derecha hacia la izquierda, des- epicárdica de ambos ventrículos, a través de la conducción
cribiéndose un vector eléctrico que se entre las fibras musculares por las paredes libres ventricu-
desplaza de izquierda a derecha y de lares. Al ser mucho mayores los vectores originados por el
caudal a craneal (fig. 2). ventrículo izquierdo, los que se crean en el ventrículo dere-
Un aumento de la onda Q suele cho pasan inadvertidos. Por esta razón, la onda R se rela-
relacionarse con un aumento del ven- ciona con alteraciones en el ventrículo izquierdo(fig. 2).
trículo derecho. La presencia de ondas
Q profundas en las derivaciones I, II, III Aumento en la amplitud de la onda R
y aVF debe ser considerada patológi-
ca, a excepción de pacientes de razas Un aumento en la amplitud de la onda R se puede pre-
de tórax estrecho y profundo (Setter, sentar por tres etiologías diferentes:
Collie...). Los gatos con aumento del
ventrículo derecho no suelen mostrar — Por una hipertrofia/dilatación del ventrículo izquierdo.
este patrón. — Por un bloqueo de conducción intraventricular; en
concreto, cuando la rama izquierda del Haz de Hiss es la
Onda R que está afectada.
— Por la formación de complejos ventriculares prema-
Es la primera deflexión positiva del turos o de complejos de escape ventriculares originados
complejo QRS en la derivación II y repre- en el ventrículo derecho.

TABLA I Valores normales máximos para las deflexiones del complejo QRS

Perro Gato

Comp. QRS: duración 0,06 seg 0,05 seg


0,05 seg (razas de pequeño tamaño)
Onda R: amplitud 3,0 mV
2,5 mV (razas de pequeño tamaño) 0,9 mV
Onda Q: duración 0,01 seg
Onda Q: amplitud 0,5 mV
Onda S: amplitud 0,35 mV

CAPÍTULO III EL COMPLEJO QRS: LA DESPOLARIZACIÓN VENTRICULAR


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

Disminución en la amplitud cantidad importante de fluido o de algún tipo de tejido


de la onda R (obesidad), los complejos ventriculares no se transmiten
bien a la superficie, y se registran de forma atenuada.
Una disminución del voltaje de la onda
R se presenta cuando la onda R es inferior — Patologías cardíacas: lesiones importantes en el mio-
a 0,5 mV en las derivaciones I, II, III y aVF. cardio (microisquemias difusas, cardiomiopatías neoplá-
Es importante observar esa alteración de sicas infiltrantes, fibrosis miocárdica). Cardiomiopatía
forma sostenida en diferentes electrocar- después del tratamiento con adriamicina.
diogramas y en diferentes momentos. Pue- — Procesos no patológicos cardíacos (menos usuales):
de ser observada en pacientes asintomáti- corazón horizontal (en donde todos los complejos se
cos, puede también ser un error de estan- registran de un modo muy isoeléctrico, corazón senil del
darización, pero también se relaciona con Bóxer, en la raza Sharpei (donde todo el registro es tam-
ciertas patologías. bién de bajo voltaje, en este caso por los pliegues de la
Se relaciona, generalmente, con piel tan exagerados que presenta esta raza).
causas patológicas extracardíacas:
Onda S
— Patologías extracardíacas: derra-
mes pleurales 16 o pericárdicos, edema Es la segunda onda negativa del complejo QRS en la
pulmonar, enfisema o neumonía, neu- derivación II y representa la despolarización de la zona
motórax, tumores pulmonares o pleu- alta de las paredes ventriculares y del septo interventricu-
rales, hernia diafragmática. lar. Una tercera onda negativa en la derivación II se deno-
Si alrededor del corazón existe una minaría S’ (tabla I).

Fig. 2. — Esquema de la transmisión del impulso eléctrico en el ventrículo y su representación gráfica en el elec-
trocardiograma. RBB = Rama derecha del Haz de Hiss, LBB = Rama izquierda del Haz de Hiss. (Tilley,
LP en Essentials of Canine and Feline Electrocardiography, 3.ª ed,. Philadelphia, Lea & Febiger, 1992).

CAPÍTULO III EL COMPLEJO QRS: LA DESPOLARIZACIÓN VENTRICULAR


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

Las regiones basales tanto de las


paredes libres ventriculares como del
septo interventricular son las últimas en
ser activadas. El registro es negativo en
la derivación II, ya que la despolariza-
ción se desplaza alejándose del elec-
trodo positivo (fig. 2).
Así como el aumento en el tamaño
del ventrículo izquierdo se aprecia fácil-
mente en un electrocardiograma me-
diante un aumento en la amplitud de la
onda R y también en la duración del
complejo QRS, el aumento del ventrícu-
lo derecho a menudo no se detecta en
el registro. Cuando se refleja electro-
cardiográficamente, lo hace modifican-
do las ondas Q y las ondas S.
La onda S suele visualizarse normal-
mente en la derivación III y de forma
variable en la II, raramente se presenta
en la derivación I. Cuando se presenta
un patrón del tipo SI, SII y SIII en el
perro, puede considerarse una hiper-
trofia/dilatación ventricular derecha.
No ocurre lo mismo en el gato, donde
este patrón se puede presentar en
gatos sanos. Siempre la aparición de
ondas S de un valor superior a 0,5 mV
debe considerarse patológica.

Aumento en la amplitud de las


ondas S

Existen dos situaciones en las que se


puede observar un aumento evidente
de las ondas S (fig. 3):

— Complejos ventriculares prematuros


originados en el ventrículo izquierdo. Fig. 3. — Determinación de amplitudes y duraciones de las
— En el bloqueo de conducción distintas ondas del complejo QRS. La amplitud (altu-
intraventricular, en concreto cuando ra) se mide en milivoltios (mV) mientras que la dura-
se ve afectada la rama derecha del ción (anchura) en segundos (según pruebas com-
Haz de Hiss. plementarias y evolución).

CAPÍTULO III EL COMPLEJO QRS: LA DESPOLARIZACIÓN VENTRICULAR


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

En ambas situaciones el ventriculo- por dos situaciones: por los aumentos de tamaño ventri-
grama tiene una morfología del tipo culares, y por la desincronización de la despolarización
“rS” asociada a una onda T, también de ambos ventrículos.
muy grande y positiva, en las deriva-
ciones I, II, III y aVF. Presencia de cardiomegalias

POLARIDAD Cardiomegalia ventricular


DEL COMPLEJO QRS derecha

Para determinar la polaridad de un El complejo se hace totalmente distinto al normal, y en


complejo QRS debe realizarse el suma- las derivaciones en las que es positivo, se vuelve a menudo
torio de los valores de las diferentes de signo negativo. Puede existir un incremento en la dura-
ondas que componen el complejo con su ción del complejo. Las patologías que producen un aumen-
signo correspondiente: (+) para las to ventricular derecho suelen también producir ondas P pul-
deflexiones que están por encima de la monale, modificaciones en el segmento ST y en la onda T y
línea basal, onda R; y (–) para las defle- en ocasiones taquicardia sinusal (tabla III).
xiones que están por debajo de la línea
isoeléctrica, ondas Q y S. Las patologías más habituales que suelen relacionarse
La polaridad del complejo QRS es un con estas modificaciones del ventrículo derecho son:
parámetro importante para hallar el eje
eléctrico cardíaco. Un electrocardiogra- — Patologías cardíacas congénitas, como: estenosis pul-
ma normal suele tener polaridades posi- monar, conducto arterioso persistente de derecha a izquier-
tivas en las derivaciones II, III y aVF, y da, displasia de tricúspide, comunicación interventricular o
negativas en la derivación a VR (tabla II). tetralogía de Fallot.
— Filariosis.
ALTERACIONES DEL — Insuficiencia mitral y tricúspide.
COMPLEJO QRS EN GENERAL — Cor pulmonale secundario a enfermedades pulmona-
res difusas crónicas, como la bronconeumopatía obstructiva
La morfología del complejo QRS, el crónica, o la bronquitis o una fibrosis pulmonar en pacien-
ventriculograma, puede verse alterado tes seniles. El hemangiosarcoma de aurícula derecha, la

TABLA II Polaridad de las ondas del complejo QRS en las distintas derivaciones*

Derivac. I Derivac. II Derivac. III Derivac. aVR Derivac. aVL Derivac. aVF
Onda Q neg./(iso.) neg./iso. iso./(neg.) pos./(iso.) pos./iso pos./iso.
Onda R pos. pos. pos. neg. neg. pos.
Onda S iso./(neg.) neg./iso. neg./(iso.) pos./iso. pos./iso. iso./neg.

*Abreviaturas: “pos.” = polaridad positiva, “neg.” = polaridad negativa e “iso.” = isoeléctrico en la línea basal. Las indicacio -
nes entre paréntesis se refieren a que se presentan con menor frecuencia.

CAPÍTULO III EL COMPLEJO QRS: LA DESPOLARIZACIÓN VENTRICULAR


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

TABLA III Criterios para determinar la existencia de una hipertrofia/dilatación ventricu-


lar derecha. Si se presentan en el registro los siguientes hallazgos electro-
cardiográficos, es muy probable que exista un aumento ventricular derecho.

• Eje eléctrico superior a 103º.


• Onda S superior a 0,05 mV en la derivación I.
• Onda S superior a 0,35 mV en la derivación II.
• Ondas S en las derivaciones I, II, III y aVF.
• Onda S en la derivación CV6LL superior a 0,8 mV.
• Onda S en la derivación CV6LU superior a 0,7 mV.
• Relación onda R/onda S en derivación CV6LU menor a 0,87.
• Onda T positiva en la derivación V10 (excepto en la raza Chihuahua).
• Morfología del complejo QRS en forma de "W" en la derivación V10.

dirofilariosis y la amiloidosis renal por un Las causas más frecuentes para un aumento ventricu-
tromboembolismo de las arterias pulmo- lar son:
nares también producen este aumento
ventricular derecho. La obesidad que — Patologías cardiacas congénitas, como estenosis aórti-
provoca una mala oxigenación, o las ca, conducto arterioso persistente, comunicación interven-
deformaciones torácicas (como un pec - tricular o insuficiencia valvular mitral.
tus excavatum o una cifoescoliosis) son — Insuficiencia mitral adquirida y cardiomiopatía dila-
otras causas. tada.
— La hipertensión arterial de origen renal o extrarre-
Cardiomegalia nal también puede provocar una hipertrofia ventricular
ventricular izquierda izquierda.

Suele aumentar la amplitud de la El ventrículo izquierdo puede aumentar su tamaño de


onda R y la duración total del comple- dos formas: desarrollando una dilatación con un aumento
jo QRS, pero la polaridad del ventricu- de la luz de la cámara y con un adelgazamiento importan-
lograma es mayoritariamente positiva te de la pared ventricular, o hipertrofiándose.
en la derivación II. En el registro, tam- Este segundo tipo de modificación ventricular puede rea-
bién pueden apreciarse junto a esta lizarse, a su vez, por dos mecanismos: por una sobrecarga
alteración cambios en el segmento ST y de volumen que presenta una hipertrofia excéntrica (se pre-
en la onda. El aumento del ventrículo senta en la insuficiencia aórtica, la insuficiencia mitral, la
izquierdo suele asociarse muy fre- comunicación interventricular o en el conducto arterioso
cuentemente con dilatación auricular persistente), o por una sobrecarga de presión. En la sobre-
izquierda y, por tanto, electrocardio- carga de presión, se crea una hipertrofia concéntrica que
gráficamente, con ondas P mitrale. se evidencia en la estenosis aórtica. En este caso, las ondas
Suele presentarse también un levoeje R suelen presentarse con un voltaje menor que cuando se
cardiaco (tabla IV). trata de una hipertrofia excéntrica.

CAPÍTULO III EL COMPLEJO QRS: LA DESPOLARIZACIÓN VENTRICULAR


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

TABLA IV Criterios para determinar un aumento del ventrículo izquierdo

• La duración del complejo QRS en razas pequeñas y medianas es superior a 0,05 seg, y en razas gran-
des superior a 0,06 seg.
• La amplitud de R en la derivación II en los pacientes de más de dos años es superior a 3,0 mV en
pacientes de tamaño mediano y grandes, y superior a 2,5 mV en las derivaciones II, III y aVF de las
razas enanas. Es superior a 3,0 mV en la derivación CV6LU y a 2,5 mV en la derivación CV6LL.
• En perros de menos de dos años con tórax profundo, la onda R no ha de ser superior a 3,0 mV en las
derivaciones II y aVF.
• La suma de la onda R en la derivación I y aVF ha de ser superior a 4,0 mV.
• No existe onda S en la derivación I, y la onda R es superior a 1,5 mV.
• El segmento ST suele estar desnivelado, fusionándose directamente con la curva de la onda T.
• La onda T suele estar aumentada (superior al 25% de la onda R).
• El eje eléctrico suele presentarse desviado a la izquierda (inferior a +40º)
• En una hipertrofia concéntrica, la onda R en la derivación I es mayor que en III y aVF; mientras que
en la hipertrofia excéntrica y en la dilatación cardíaca, la amplitud de la onda R está incrementada en
las derivaciones I, II y III.

Desincronización en la culos por un punto que no es el habitual. Utiliza unas


despolarización de ambos vías accesorias que cortocircuitan el nódulo A-V, acti-
vando precozmente (“preexcitando”) el tejido ventri-
ventrículos
cular (fig. 4).
La desincronización de la despola-
Para identificar los complejos que se forman a partir de
rización de ambos ventrículos puede
una desincronización de la despolarización de los ventrícu-
producirse a raíz de tres situaciones los, se les denominará en función de cuál de ambos ventrí-
distintas relacionadas con la conduc- culos se despolarice inicialmente, formando complejos QRS
ción y la formación del impulso eléc- de retraso derecho (se inicia la despolarización en el ven-
trico: trículo izquierdo) o de retraso izquierdo (la despolariza-
ción del ventrículo derecho ha sido anterior).
— Bloqueos de conducción intraven- El porcentaje de aparición de estas arritmias es signi-
tricular (bloqueos de conducción a tra- ficativamente bajo en la totalidad de los pacientes. Sobre
vés de las ramas del Haz de Hiss dere- un estudio de 3000 perros sólo se observaron en un
cha o izquierda) (fig. 4). 1,5%, aproximadamente, de los casos. De las tres posi-
— Complejos QRS originados en bilidades, la que presentaba una mayor incidencia entre
cualquier punto del ventrículo derecho los pacientes con arritmias eran las extrasístoles ventricu-
o izquierdo (fig. 4). lares (45%), mientras que los bloqueos de conducción
— Preexcitación ventricular cuando intraventricular se presentaban en un 4%, y la preexcita-
el estímulo sinusal entra a los ventrí- ción no alcanzaba el 1% de las arritmias observadas.

CAPÍTULO III EL COMPLEJO QRS: LA DESPOLARIZACIÓN VENTRICULAR


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

Complejos QRS de retraso Complejos QRS de retraso en la conducción en


en la conducción en el el ventrículo izquierdo
ventrículo derecho
En estos casos ocurre lo contrario que en los ventriculo-
La morfología de los complejos ven- gramas anteriores: ahora es el ventrículo izquierdo el que
triculares en los que se produce un tarda más tiempo en despolarizarse, por lo que la lectura
retraso en la despolarización del ven- más predominante será positiva al dirigirse el estímulo eléc-
trículo derecho se debe a dos situacio- trico hacía el electrodo lector para la derivación II (fig. 5).
nes distintas:

— La despolarización se inicia en
los ventrículos a partir de un foco
situado en el ventrículo izquierdo y la
transmisión se dirigirá hacia el ventrí-
culo derecho. En la derivación II, lo
que se estará registrando es una dife-
rencia de potencial que se dirige en
sentido opuesto (hacia la dere ch a )
de donde está colocado el lector que
registra la derivación II (extrasístoles
ve n t ri c u l a res izquierdas, complejos
de escape originados en el ventrículo
izquierdo) (fig. 5).
— Cuando existe un bloqueo de con- Fig. 4. — Representación esquemática de un impulso ectópico
originado en el ventrículo derecho y de su registro
ducción en la rama derecha del Haz
electrocardiográfico.
de Hiss, la despolarización del ventrí-
culo izquierdo por las vías normales
será de duración normal, pero la del
ventrículo derecho será mucho más
lenta al realizarse a través de las célu-
las del miocardio que transmiten el
impulso eléctrico a una velocidad
menor de la que puede alcanzarse a
través de las vías especializadas de
conducción.
— La despolarización del ventrículo
izquierdo se origina a través de una
vía de conducción accesoria que corto-
circuita el nódulo A-V y que lleva ini-
cialmente el estímulo sinusal al ventrí- Fig. 5. — Representación esquemática de un impulso ectópico
culo izquierdo (preexcitación ventricu- originado en el ventrículo izquierdo y de su registro
lar izquierda o tipo A). electrocardiográfico.

CAPÍTULO III EL COMPLEJO QRS: LA DESPOLARIZACIÓN VENTRICULAR


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

Los mecanismos que generan este — Farmacológicas: intoxicación con digitálicos, simpa-
tipo de complejos QRS serán exacta- ticomiméticos (dobutamina, dopamina...), algunos antia-
mente los mismos que los que originan rrítmicos, anestésicos generales, atropina, fenotiacidas...
complejos de retraso derecho pero
inversos; en el caso de que los comple- COMPLEJOS O RITMOS DE ESCAPE
jos de escape o las extrasístoles ventri- VENTRICULARES
culares derechas se originen en el ven-
trículo derecho, el bloqueo de conduc- Aunque su morfología es exactamente igual que la
ción intraventricular se hallará en la de las extrasístoles ventriculares, porque el origen y la
rama izquierda del Haz de Hiss y la transmisión es del mismo tipo, estos complejos se origi-
preexcitación ventricular se iniciará en nan a raíz de una situación totalmente distinta. En
el ventrículo derecho. estos casos, la frecuencia de descarga del nódulo sinu-
Las etiologías más frecuentes para sal es extremadamente baja o este impulso queda blo-
cada uno de estos mecanismos de desin- queado de forma sostenida en la zona de la unión AV,
cronización de despolarización ventricu- necesitándose un foco que mantenga la despolariza-
lar pueden ser las siguientes. ción de los ventrículos y, consiguientemente, la con-
tracción ventricular. No es una patología primaria,
COMPLEJOS PREMATUROS sino que se presenta siempre a raíz de otros procesos,
VENTRICULARES como pueden ser:

Son complejos ventriculares, origina- — Bloqueo AV de tercer grado o completo.


dos en un foco ectópico ventricular, que — Parada sinusal, síndrome del seno enfermo.
se transmiten de forma anómala por el — Traumatismos torácicos.
ventrículo, generando un ventriculogra- — Intoxicación severa con digitálicos.
ma anormal. Aunque pueden aparecer
en pacientes sanos sin ninguna afección PREEXCITACIÓN VENTRICULAR
clínica (estrés y ansiedad), se suelen rela-
cionar con las siguientes patologías: Donde unas vías accesorias rodean el nódulo AV y
son capaces de transmitir el impulso originado en el
— Patologías cardiacas: ICC, cardio- nódulo sinusal hacia el ventrículo sin pasar por el
miopatías, neoplasias, miocarditis, peri- “controlador de frecuencia ve n t ri c u l a r”, que es preci-
carditis, infartos en el miocardio, trauma- samente el nódulo AV. Suelen ser de origen congéni-
tismos cardíacos, cardiomiopatía idiopá- to y, salvo en situaciones específicas, se mantienen
tica en la raza Bóxer y en el Doberman, inactivas. Este paso directo del estímulo se puede
defectos cardíacos congénitos. apreciar en:
— Patologías no cardiacas: hipoxias,
uremias elevadas, hipertermia, ane- — Defectos congénitos: defectos del septo auricular,
mia, piometra, dilatación-torsión de displasia de tricúspide, conducto arterioso persistente.
estómago, pancreatitis, parvovirosis, — Patologías adquiridas: fibrosis valvular mitral, neopla-
acidosis, hipertiroidismo e hipotiroidis- sias de la base del corazón, cardiomiopatía hipertrófica.
mo, hipoadrenocorticismo, diabetes — Procesos extracardíacos: uremias elevadas, hiperca-
mellitus, borreliosis... liemias...

CAPÍTULO III EL COMPLEJO QRS: LA DESPOLARIZACIÓN VENTRICULAR


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

BLOQUEOS DE CONDUCCIÓN rior o posterior o a ambos. Esto provoca una conducción


INTRAVENTRICULAR (tabla V). totalmente anómala que se refleja en unos ventriculogra-
mas con impor tantes modificaciones (fig. 6).
En esta alteración se produce un Las posibles etiologías de estas alteraciones de la con-
trastorno en la conducción a través del ducción intraventricular son:
Haz de Hiss en la zona superior, que
puede afectar a la rama derecha, a la — Patologías cardíacas congénitas: estenosis suba-
rama izquierda, o a su fascículo ante- órtica, defectos del septo atrial o ventricular. También

TABLA V Signos electrocardiográficos para los distintos bloqueos de conducción


intraventricular

Tipo de bloqueo intraventricular Alteraciones electrocardiográficas

Bloqueo de rama • Complejo QRS > 0,08 seg (> 0,07 seg en razas pequeñas), si el bloqueo
derecha (RBBB) es completo. En el gato > 0,06 seg.
• Dextroeje.
• Complejo QRS positivo en aVR, aVL; con morfología RSR' o rsR' en
CV5RL.
• Ondas S profundas en I, II, III, aVF, CV6LU.
• Puede presentarse de forma intermitente (por ejemplo, según la fre-
cuencia cardiaca) o alternante.
Bloqueo de rama • Complejo QRS > 0,08 seg (> 0,07 seg en razas pequeñas), si el bloqueo
izquierda (LBBB) es completo. En el gato > 0,06 seg.
• Complejo QRS ancho y positivo en I, II, III y aVF. Es de signo inver-
tido en aVR y aVL.
• Ondas Q pequeñas frecuentemente en la derivación I .
• Puede presentarse de forma intermitente (por ejemplo, según la fre-
cuencia cardíaca) o alternante.
Bloqueo fascicular • Complejo QRS de duración normal.
anterior izquierdo • Levoeje marcado.
• Complejo QRS del tipo rS en las derivaciones II, III y aVF, y del tipo
qR en la derivación I y aVL.
Bloqueo fascicular • Complejo QRS de duración normal.
posterior izquierdo • Dextroeje.
• Complejo QRS del tipo rS en las derivaciones I y aVL, y del tipo qR
en las derivaciones II, III y aVF.
Bloqueo de rama derecha y • Complejo QRS > 0,08 seg (> 0,07 seg en razas pequeñas), si el bloqueo
fascicular es completo. En el gato > 0.06 seg.
anterior • Levoeje marcado.
• Complejo QRS del tipo rS en las derivaciones II, III y aVF, y del tipo
qR en la derivación I y aVL.

CAPÍTULO III EL COMPLEJO QRS: LA DESPOLARIZACIÓN VENTRICULAR


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

Fig. 6. — Representación esquemática de la formación del complejo QRS en una despolarización ventricular
normal y a partir de distintas desincronizaciones de despolarización entre ambos ventrículos (bloqueo
de conducción intraventricular, una preexcitación ventricular y una extrasístole ventricular o un com-
plejo de escape ventricular).

en asociación con la hernia peritone- — Neoplasias cardíacas (hemangiosarcoma, metástasis


opericárdica congénita. de tumores mamarios.
— Cardiomiopatías: la forma dilatada — Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas.
para la rama derecha, y la forma hiper- — Traumatismos torácicos. Cirugías cardíacas.
trófica y restrictiva para bloqueos fascicu- — Tripanosomiasis.
lares, sobre todo en los gatos. Cardiomio- — Desequilibrios electrolíticos: hipercaliemias.
patías isquémicas. — Sin patologías aparentes (no el bloqueo de rama
— Valvulopatías crónicas. izquierda).

CAPÍTULO III EL COMPLEJO QRS: LA DESPOLARIZACIÓN VENTRICULAR


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

J. TEJEDOR
E. YNARAJA RAMÍREZ

Cardio Vet

AS alteraciones de la onda T y del segmento S-T constituyen un hallazgo frecuente en los regis-

L tros electrocardiográficos. Sin embargo, son anomalías electrocardiográficas que aunque


resulten muy sensibles, son poco específicas, pudiendo estar asociadas tanto a patologías car-
diacas como a enfermedades o procesos sis témicos.
Ambos parámetros deben ser valorados con detenimiento y es muy importante descartar que no sean
fruto de artefactos eléctricos y/o interferencias ligadas a la realización del electrocardiograma. Asimismo,
también debe tenerse en cuenta que no siempre es tas anomalías están relacionadas con procesos patoló-
gicos, pudiendo ser encontradas como hallazgos ocasionales en pacientes sanos que carecen de cual-
quier tipo de lesión cardiaca o enfermedad alguna.
Como esquema de los principales procesos que se asocian a las alteraciones de estos parámetros del
registro electrocardiográfico, y a modo de resumen, citaremos los siguientes:

— Hipoxia e isquemia miocárdica.


— Infarto de miocardio.
— Alteraciones electrolíticas (potasio y calcio).
— Toxicidad (digoxina).
— Otros procesos patológicos variados.

CAPÍTULO IV LA ONDA T Y EL SEGMENTO S-T DEL ELECTROCARDIOGRAMA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

SIGNIFICADO DE LA ONDA T Y Dentro del ciclo cardiaco normal, la onda T se inicia


DEL SEGMENTO S-T. durante la sístole ventricular, terminando cuando se inicia
CORRELACIÓN CON LAS la diástole ventricular, tras el cierre de la válvula sigmoi-
FASES DEL CICLO CARDIACO dea aórtica y la apertura de las válvulas auriculoventri-
culares.
Significado de la onda T
Significado del segmento S-T
onda T representa el

L
A
período de repolariza- El segmento ST representa la fase temprana de repo-
ción ventricular, durante larización ventricular, considerada como el tiempo que
el cual se produce la transcurre desde el final del complejo QRS hasta el inicio
relajación de las fibras de la onda T.
musculares del miocar- Por tanto, se trata de un período de pausa, durante el
dio de los ventrículos y se prepara el cual no hay prácticamente modificación en la actividad
músculo cardiaco para la fase de llena- eléctrica cardiaca. El segmento S-T coincide con el inicio
do ventricular, siendo el aspecto y la del período refractario del músculo cardiaco ventricular,
duración de esta onda dependientes de que tiene su continuidad con el período de repolariza-
los distintos vectores eléctricos que se for- ción ventricular representando por la onda T.
man durante la repolarización, así como Durante el ciclo cardiaco, el segmento ST se relaciona
del tiempo que transcurre hasta que se con el inicio de la sístole ventricular, tras la apertura de
completa esta fase. la válvula aórtica.
En este último aspecto cabe destacar
que, puesto que el proceso de repolari-
MEDIDAS NORMALES DE LA ONDA T Y DEL
zación es más lento que el proceso de
SEGMENTO S-T
despolarización, la duración de la onda
T será, por esta circunstancia, mayor que
Para determinar los límites electrocardiográficos nor-
la duración del complejo QRS. Sin
males de la onda T y del segmento S-T en el gato y en el
embargo, el voltaje de esta onda con
respeto al complejo QRS será menor, ya perro, ha sido necesario llevar a cabo diversos estudios,
que los potenciales eléctricos generados considerando para ello una serie de requisitos que per-
durante el proceso de repolarización mitan obtener unos resultados fiables y representativos
serán no solamente menores sino que, de las medidas normales de estos dos parámetros en las
además, van a ser de signo opuesto a los poblaciones caninas y felinas. Una muestra de tamaño
generados durante la despolarización adecuado, representativa de la de la población canina y
ventricular. El voltaje también debe guar- felina sana, una técnica estandarizada para recoger
dar una proporcionalidad con el com- esos valores normales, así como un estudio estadístico
plejo QRS, teniendo en cuenta siempre adecuado, son los requisitos para realizar este estudio.
que se trata de comparar ondas obteni- La onda T puede ser positiva, negativa, bifásica o
das en la misma derivación electrocar- incluso isoeléctrica en algunos casos, contrariamente a lo
diográfica, considerándose una relación que sucede en el hombre, en donde la mayoría de las
normal hasta de 4:1, es decir, la onda T ocasiones es ta onda es positiva, presentándose bifásica
no debe superar la cuarta parte (25%) o negativa cuando existe algún proceso patológico
del voltaje de los complejos QRS. (isquemia miocárdica, pericarditis, miocarditis...).

CAPÍTULO IV LA ONDA T Y EL SEGMENTO S-T DEL ELECTROCARDIOGRAMA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

Estos valores aceptados internacio- lo que resulta difícil poder concretar en muchas ocasio-
nalmente como normales, con una téc- nes la causa original que es responsable de una altera-
nica estándar de registro del ECG, ción detectada en el trazado del ECG.
para el perro, se recogen en la tabla I. Una exploración clínica detallada, complementada
Y en el caso del gato, estos valores con una analítica sanguínea general y una radiografía
son los que se recogen en la tabla II. de tórax son suficientes, la mayoría de las veces, para
poder determinar la probable causa de la anomalía,
ALTERACIONES DE LA ONDA T pudiendo al menos descartar un proceso patológico aso-
ciado. En otros casos, será necesario recurrir a técnicas
En general, debe tenerse en cuenta diagnósticas más complejas o analíticas clínicas comple-
que la onda T puede verse alterada tas que incluyan ionograma y equilibrio ácido-base o
por muchas y muy diversas causas, por gasometrías.

TABLA I Valores normales de la onda T y del segmento S-T en el perro sano

• Perro

• Onda T
Puede ser positiva, negativa o bifásica.
No debe exceder la cuarta parte (25%) de la amplitud de la onda R.

• Segmento S-T
No debe estar deprimido más de 0,2 mV, con respecto al nivel de la línea basal isoeléctrica.
Tampoco debe presentarse con una elevación superior a 0,15 mV, con respecto al nivel de la línea basal.

TABLA II Valores normales de la onda T y del segmento S-T en el gato sano

• Gato

• Onda T
Puede ser positiva, negativa o bifásica, aunque en la mayoría de las ocasiones suele ser positiva.
No debe exceder 0,3 mV de amplitud.

• Segmento S-T
No debe presentar una marcada depresión ni elevación.

CAPÍTULO IV LA ONDA T Y EL SEGMENTO S-T DEL ELECTROCARDIOGRAMA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

Las distintas alteraciones de la onda — Alteración secundaria. Se trata de aquellas anoma-


T que podemos encontrar, tanto en el lías de la onda T que se producen como consecuencia de
perro como en el gato, pueden clasifi- un cambio en la morfología normal de los complejos
carse en dos grandes grupos. Uno de QRS. Éstas pueden observarse en los siguientes casos:
estos grupos comprende las anormali-
dades de esta onda, considerando estos • Defectos de la conducción intraventricular. Abarcan
cambios como totalmente independien- tanto los bloqueos de conducción intraventricular de la
tes de la despolarización (alteración pri- rama derecha del Haz de Hiss, como los de la rama
maria), y otro segundo grupo que abar- izquierda (fig. 1).
caría las alteraciones de la onda T • Dilataciones de las cámaras cardiacas ventriculares.
dependientes del proceso de despolari- • Complejos QRS de morfología aberrante, como es
zación (alteración secundaria). el caso de los complejos prematuros o extrasístoles ven-
Otro tercer tipo de anormalidades triculares (fig. 2).
que deben considerarse son aquellas
que no están relacionadas con ningún — Alteración primaria. Abarca distintos procesos,
proceso patológico, siendo por tanto un todos ellos totalmente independientes de la morfología
hallazgo ocasional, que puede encon- de los complejos QRS, y, por tanto, de la despolariza-
trarse en pacientes totalmente saluda- ción ventricular.
bles, en ausencia de enfermedad cardia-
ca, o que pueden estar relacionadas con Deficiencias de oxígeno
distintos factores fisiológicos. (hipoxia miocárdica)
Por tanto, finalmente podemos divi-
dir, en tres tipos las anormalidades de Se ha comprobado que un estado de hipoxia por una
la onda T tanto en el perro como en el ventilación deficiente y, consecuentemente, una oxigena-
gato: ción deficiente del músculo cardiaco, en pacientes cani-
nos y felinos, han determinado cambios electrocardio-
— Ondas T anormales que no tienen
asociado ninguna patología, ni enfer-
medad cardíaca alguna, y que pueden
ser un hallazgo ocasional en pacientes
sanos. Por ello, no debe relacionarse
necesariamente y en todas las ocasio-
nes una onda T anormal con una pato-
logía cardiaca primaria, ni tan siquiera
con un proceso patológico de origen
extracardiaco. Existen, además, algu-
nos factores fisiológicos que pueden
determinar una onda T alterada. Como
ejemplos podemos citar algunas altera-
ciones respiratorias, así como altera- Fig. 1.— Bloqueo de conducción intraventricular. Bloqueo de
ciones que atañen al control del siste- rama derecha del Haz de Hiss. Onda T superior al
ma nervioso autónomo. 25% de la amplitud de la onda R.

CAPÍTULO IV LA ONDA T Y EL SEGMENTO S-T DEL ELECTROCARDIOGRAMA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

gráficos que afectan a la onda T duran- producir en la endocarditis bacteriana o septicemia. Se


te este estado de hipoxia. ha podido comprobar el acaecimiento de infartos de
Concretamente, se observaron T miocardio en patologías cardiacas primarias; por ejem-
positivas y superiores al 25% de la plo, en la estenosis pulmonar(figs. 4a y 4b).
amplitud de la onda R correspondien-
te. Cualquier patología respiratoria de Alteraciones electrolíticas
base que curse con una ventilación
deficiente, por tanto, puede dar lugar Fundamentalmente, las alteraciones que afectan al ion
a ondas T superiores en amplitud al potasio son las que van a producir cambios característi-
25% de su onda R. Los casos de colap- cos en la onda T. Resulta necesario puntualizar que los
so traqueal, bronconeumonía, derrame cambios asociados a los cuadros de hipocaliemia son
pleural..., son procesos que pueden considerados generalmente menos fiables, menos espe-
asociarse a esta alteración de la onda cíficos, que los cambios debidos a hipercaliemia.
T. Una patología cardiaca primaria
también puede ser causa de hipoxia
miocárdica y, por tanto, relacionarse
con alteraciones de la onda T (fig. 3).

Infarto de miocardio

El infarto de miocardio es otra de


las causas de alteración de la onda T.
Se ha demostrado que un infarto
agudo de miocardio produce alteracio-
nes en la onda T, presentándose ondas
T superiores al 25% de la amplitud de Fig. 2. — Taquicardia ventricular paroxística. Morfología abe-
su onda R y ondas T negativas o con un rrante de los complejos QRS y onda T superior al
cambio de la polaridad. 25% de la onda R.
Estos cambios electrocardiográficos
típicos del infarto de miocardio evolu-
cionan rápidamente, contrariamente a
lo que sucede en el hombre, y suelen
retornar a los límites normales en un
plazo corto de tiempo (tres semanas,
aproximadamente).
Las causas de infarto de miocardio,
y que por tanto pueden llegar a rela-
cionarse con una anormalidad de la
onda T, son muy diversas. Dentro de
las más frecuentes, podemos citar:
tromboembolismo y oclusión de una de Fig. 3. — Neumotórax. Onda T positiva y superior al 25% de la
las arterias coronarias, como se puede amplitud de la onda R.

CAPÍTULO IV LA ONDA T Y EL SEGMENTO S-T DEL ELECTROCARDIOGRAMA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

— Hipercaliemia. Durante la hiperca-


liemia es característica la presencia de
ondas T picudas, que pueden ser tanto
positivas como negativas.

En función de la concentración sérica


de potasio, se presentarán determinadas
alteraciones electrocardiográficas, pu-
diendo apreciarse este tipo de ondas T
cuando la concentración de potasio séri-
co resulta mayor de 5,5 mEq/l.

— Hipocaliemia. Puede determinar


la presencia de ondas T superiores al
25% de la amplitud de la onda R, y de
polaridad positiva.

Enfermedades metabólicas

En general, se trata de alteraciones


muy diversas, pudiendo corresponderse
con alguna enfermedad determinada o
ser un hallazgo secundario a un proceso
puntual y concreto (por ejemplo, cua- Figs. 4a y b. — Onda T negativa y superior al 25% de la ampli-
tud de la onda R.
dros de fiebre, estado de shock...). Se
consideran en general estos cambios de
la onda T como poco específicos.
A continuación se citan algunos de rinaria pueden dar lugar a anomalías de la onda T, habi-
los procesos patológicos más frecuen- tualmente cuando sus concentraciones séricas exceden las
temente relacionados: dosis terapéuticas por cualquier razón.
Generalmente, se tratan de sustancias utilizadas en el
— Anemia. tratamiento de enfermedades cardiacas, siendo con dife-
— Shock. rencia la digoxina, por su uso extendido, la que puede con
— Uremia. mayor frecuencia asociarse con alguna alteración de la
— Cetoacidosis. onda T. También podemos encontrar alteraciones ligadas al
— Hipoglucemia. tratamiento médico con otras sustancias como podrían ser:
— Fiebre. isoproterenol, quinidina, procainamida...

Toxicidad Ondas T alternantes

Diversas sustancias farmacológicas Consisten en una alteración rítmica de la configura-


usadas habitualmente en la clínica vete- ción de la onda T, que se produce sin que ocurran cam-

CAPÍTULO IV LA ONDA T Y EL SEGMENTO S-T DEL ELECTROCARDIOGRAMA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

bios en los complejos QRS. Es ta altera- ral pueden alterar la apariencia de del segmento S-T,
ción electrocardiográfica que implica a presentando éste una depresión o una elevación que
la onda T está relacionada con distin- no se ajusta a la realidad de ese paciente. Este tipo de
tos procesos: arte fa c tos debe valorarse determinando con seguri-
dad la ausencia de los mismos, y de esa manera evitar
— Aumentos de los niveles de cate- la sobreinterpretación de los signos electrocardiográfi-
colaminas en sangre, así como del tono cos.
simpático. Las variaciones electrocardiográficas que podemos
— Hipocalcemia. Durante la hipocal- hallar con relación a este parámetro son diversas tanto
cemia, se ha podido comprobar la pre- en el per ro como en el gato, al igual que ocurría con la
sencia de ondas T de gran tamaño y de onda T, pudiendo ser también una variación fisiológica
polaridad positiva. en algunos animales sanos.
Igualmente, la alteración del segmento S-T puede
Tratamiento ser secundaria a cambios o anormalidades de la con-
figuración de los complejos QRS. Es posible relacionar
El tratamiento médico que establez- las alteraciones en el segmento S-T con los bloqueos
camos no debe dirigirse nunca a cam- de la conducción eléctrica a nivel intraventricular que
biar la alteración que detectemos y que producen una morfología aberrante de los complejos
afecte a la onda T, sino que debe ir diri- QRS; también se pueden relacionar con procesos de
gido siempre a eliminar o corregir la hipertrofia cardiaca o con la existencia de complejos
causa primaria que desencadene esa prematuros o extrasístoles ventriculares, los cuales pre-
alteración de la onda T. Por lo tanto, y sentan con frecuencia alteraciones que afectan al seg-
teniendo en cuenta la diversidad de etio- mento S-T.
logías asociadas a las anomalías de la Las alteraciones del segmento S-T pueden clasificarse
onda T, los tratamientos serán conse- en dos desviaciones con respecto a la normalidad:
cuentemente muy diversos. depresión y elevación anormales con respecto al nivel de
la línea basal o línea isoeléctrica.
ALTERACIONES DEL A continuación se citan los procesos patológicos que
SEGMENTO S-T pueden dar lugar a variaciones significativas del seg-
mento S-T. La mayoría de ellos se ha podido demostrar
Para valorar correctamente las tanto en la especie canina como en la felina.
variaciones de este parámetro, debe
tenerse en cuenta como línea basal o Alteraciones relacionadas con depresión del
línea isoeléctrica el nivel del segmento segmento S-T:
T-P, considerando una línea imaginaria
que se extienda entre la onda P y la Isquemia miocárdica
onda T1.
Es importante, por tanto, asegurar- Una deficiente circulación sanguínea puede dar lugar a
nos, también en esta ocasión, de que una depresión del segmento S-T . Hay que considerar que
no se trata de un artefacto que modi- en muchas patologías cardiacas es frecuente la presencia
fica la línea basal. El jadeo intenso de un riego coronario insuficiente para mantener las nece-
del paciente o un movimiento corpo- sidades de un músculo cardiaco que realiza un trabajo

CAPÍTULO IV LA ONDA T Y EL SEGMENTO S-T DEL ELECTROCARDIOGRAMA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

excesivo como consecuencia de una


lesión que le impide su normal funciona-
miento. Esto ocurre en numerosas pato-
logías cardiacas primarias. Por tanto, se
trata de un indicio electrocardiográfico
que debe tenerse muy en cuenta, espe-
cialmente cuando se sospecha de una
enfermedad cardiaca, aunque no se
trata de una alteración patognomónica
de ninguna patología cardiaca en con-
creto (figs. 5a y 5b).

En el perro se puede asociar


además con infarto miocárdico
agudo subendocárdico

Entre otras alteraciones electrocardio-


gráficas, la depresión del segmento S-T
puede relacionarse con infarto de mio-
cardio. Ya hemos comentado con ante-
rioridad la escasa frecuencia de apari-
ción espontánea de esta patología en
animales de compañía. Figs. 5a y b. — Marcada depresión del segmento S-T.

Alteraciones electrolíticas nóstico diferencial patologías extracardiacas que cur-


sen con un aumento de este ion cuando se aprecie
Las variaciones del ion potasio, depresión marcada del segmento S-T, fundamental-
como ocurría con la onda T, pueden mente si viene acompañada de otras alteraciones elec-
modificar el segmento S-T, dando lugar trocardiográficas (aumento del intervalo P-R, del inter-
a una depresión del mismo. Sin embar- valo Q-T, disminución de la amplitud de la onda P...).
go, tanto el aumento como el defecto Algunas enfermedades renales, y especialmente el sín-
de este ión dan lugar a la misma ano- drome urológico felino, son, con frecuencia, causas de
malía electrocardiog ráfica, no pudien- hipercaliemia.
do por tanto diferenciar qué alteración De igual manera que como ocurría con la onda T, a
de potasio puede estar asociada a una partir de una determinada concentración sérica de pota-
depresión del segmento S-T. sio podrá apreciarse una depresión del segmento S-T,
concretamente cuando la concentración de potasio séri-
— Hipercaliemia. El aumento del co resulta mayor de 6,5 mEq/l.
ion potasio en sangre puede modifi-
car este parámetro electrocardiográ- — Hipocaliemia. Probablemente, es un proceso menos
fico, dando lugar a una depresión. frecuente, pero también puede afectar al segmento S-T,
Por tanto, deben incluirse en el diag- provocando una depresión del mismo.

CAPÍTULO IV LA ONDA T Y EL SEGMENTO S-T DEL ELECTROCARDIOGRAMA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

— Hipocalcemia. Durante la hipocal- Alteraciones relacionadas con elevación del


cemia, se ha podido comprobar la pre- segmento S-T
sencia de ondas T de gran tamaño y de
polaridad positiva. — La elevación del segmento S-T se relaciona también,
tanto en perro como en gato, con la presencia de infar-
Otras causas de depresión del tos de miocardio, en este caso, infar tos transmurales.
segmento S-T — Otras causas descritas de elevación del segmento S-
T son:
Otras causas serían la intoxicación
digitálica, así como episodios traumáti- • Pericarditis.
cos. • Hipoxia miocárdica.

Pseudodepresión del segmento — Digoxina. En el gato está descrito que la elevación del
S-T segmento S-T puede asociarse a intoxicación digitálica.

Se trata de una alteración relativa, Tratamiento


puesto que se produce como conse-
cuencia de la presencia en el electro- El tratamiento, al igual que en las anomalías de la onda
cardiograma de ondas Ta, posteriores T, debe ir dirigido hacia la causa desencadenante del pro-
a la formación de la onda P. Estas ceso, y nunca frente a la alteración electrocardiográfica
ondas Ta son ondas de repolariza- detectada. Dadas las múltiples causas que hemos revisado
ción auricular, y tan sólo se aprecian que pueden producir anomalías en este segmento, es evi-
en algunos casos de enfermedad car- dente que los tratamientos serán muy variados, y que no
diaca con dilataciones auri c u l a re s existe ninguno que pueda utilizarse en todos aquellos casos
considerables o en casos de taquicar- en que encontremos esta alteración electrocardiográfica en
dia. perros y gatos.

CAPÍTULO IV LA ONDA T Y EL SEGMENTO S-T DEL ELECTROCARDIOGRAMA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

ANTONIO PEÑA RODRÍGUEZ

Centro Veterinario Lisboa. Madrid

AS alteraciones en la conducción intracardiaca comprenden los bloqueos cardiacos a distin-

L tos niveles, la enfermedad del seno enfermo, la alternancia eléctrica y los efectos sobre el
ECG de la hipercaliemia.
Los bloqueos cardiacos se clasifican según la zona del sistema de conducción que se ve
afectada. Los dividimos en bloqueos sinusales y aurículoventriculares, y dentro de éstos, de
primer, segundo, tercer grado o completo, y bloqueos de ramas del Haz de Hiss.
Los tratamientos varían según el tipo y la gravedad del bloqueo, por lo que es importante realizar un
correcto diagnóstico de la ar ritmia que obser vamos en el ECG ya que la mayoría de estos tratamientos
van encaminados a corregir la etiología del bloqueo. En muchos casos no se debe a enfermedad del
propio sistema de conducción, sino a enfermedades sistémicas que influyen sobre el corazón.
Otro grupo importante y habitual de causas de bloqueos es la intoxicación por fármacos que se estén
administrando en dosis altas o que no son eliminados de forma adecuada por el organismo. En este sen-
tido, destaca la int oxicación digitálica y la producida por antiarrítmicos. En estos pacientes el tratamien -
to va encaminado a reducir la sobredosis y a proporcionar un tratamiento de soporte hasta que desa-
parezcan los efectos sobre el corazón.
La alternancia eléctrica no es una arritmia como tal. Se observan cambios de voltaje de distintas ondas
dentro de un mismo ECG.
La enfermedad del seno enfermo produce en el ECG distintas arritmias, como bradicardia, bloqueo o
parada sinusal e intercaladas fases de taquicardia.
Por último, están los efectos de la hipercaliemia sobre el corazón. Esta elevación del potasio sérico
produce alteraciones en la conducción intraventricular y una falta de actividad del miocardio auricular
que se traduce en complejos QRS anómalos y en depresión o ausencia de ondas P, respectivamente.

CAPÍTULO V ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN INTRACARDÍACA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

ALTERACIONES DE LA que provocan la contracción y la conducción de éstos a


CONDUCCIÓN INTRACARDÍACA todo el corazón. Cuando este sistema funciona normal-
mente, las aurículas se contraen antes que los ventrículos y
AS alteraciones de la con- así permiten el llenado ventricular antes de enviar la san-

L ducción y generación del


impulso a nivel intracar-
diaco incluyen una serie
de anomalías en el ECG
de las que podemos des-
tacar los bloqueos cardiacos a distintos
niveles del sistema de conducción.
gre a los pulmones y a la circulación periférica. Otro
aspecto importante de este sistema es que permite la con-
tracción casi simultánea de todo el tejido ventricular esen-
cial para generar una presión eficaz en las cavidades ven-
triculares.
Estas vías de conducción están compuestas por el
nódulo sinusal, las vías internodales, el nódulo auriculo-
Vamos a explicar sus características ventricular (AV), el Haz de Hiss, las ramas del Haz
en el ECG para llegar a su diagnóstico y (izquierda y derecha) y la red de Purkinje (fig. 1).
poder diferenciarlas de otras arritmias El nódulo sinusal se localiza en la parte superior de la
cardiacas, veremos su origen y relación aurícula derecha, por delante de la desembocadura de la
con patologías cardiacas o extracardia- vena cava. En él se genera el impulso rítmico normal auto-
cas y la base de su tratamiento. excitador. En este mecanismo influyen los iones de sodio,
calcio y potasio. Este nódulo marca el ritmo de los impulsos,
SISTEMA DE CONDUCCIÓN ya que es la estructura dentro del sistema de conducción
INTRACARDÍACA que tiene una frecuencia mayor de emisión de impulsos.
El estímulo generado en el nódulo sinusal se transmit e
El corazón está dotado de un sistema a las fibras internodales, y así difunde a toda la masa
especial para generar impulsos rítmicos muscular auricular y finalmente al nódulo AV. Las fibras

Fig. 1. — Vías de conducción intracardiaca y su localización en el corazón.

CAPÍTULO V ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN INTRACARDÍACA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

internodales son tres: anterior, media y Por otro lado, las fibras parasimpáticas tienen mayor
posterior, y la transmisión por ellas es distribución en los nódulos sinusal y AV, menos en el mio-
muy rápida debido a la mezcla de cardio auricular y menos aún en el miocardio ventricular.
fibras musculares y de fibras especiali- Las terminaciones simpáticas se distribuyen de forma
zadas de conducción. homogénea por todo el corazón.
Tras pasar estas fibras, el impulso
llega al nódulo AV, en el que se produce REPRESENTACIÓN DEL SISTEMA DE
un retraso del impulso, lo que permite el CONDUCCIÓN EN EL ECG
llenado ventricular después de la sístole
auricular. Este nódulo se localiza en la Este punto lo vamos a explicar de forma más visual en
pared septal de la aurícula derecha, la figura 3, pero a modo de resumen, el impulso genera-
justo tras la válvula tricúspide. do en el nódulo sinusal se propaga a través del miocar-
Una vez que llega el impulso al dio auricular, lo que origina la onda P en el ECG. A con-
nódulo AV, este viaja por el Haz de tinuación se transmite hacia el nódulo AV, resultando el
Hiss y sus ramas izquierda y derecha, segmento PR. Al llegar a este punto, realiza un retraso en
para pasar luego a la red de Purkinje y la conducción y luego continúa por el Haz de Hiss y sus
excitar el miocardio ventricular. Esta ramas para estimular el miocardio ventricular y despola-
transmisión es casi inmediata por todo rizarse, lo que veremos como complejo QRS en el regis-
el sistema ventricular (Guyton). tro. Más tarde se produce una pausa, segmento ST, que
precede a la onda T que representa la repolarización
CONTROL DEL CORAZÓN POR ventricular.
EL SISTEMA NERVIOSO Debido a la posibilidad de encontrar dilataciones de
AUTÓNOMO cámaras cardiacas en los pacientes a los que realizamos un
ECG, debemos tener en cuenta esta circunstancia a la hora
El corazón es controlado por el sis- de valorar posibles alteraciones en la conducción por
tema simpático y parasimpático (fig. poder llevarnos a error. Así, en el caso de dilatación de
2). Una estimulación simpática provo-
ca un aumento en la frecuencia y en la
fuerza de contracción del corazón, y
su inhibición causa bradicardia y dismi-
nución del gasto cardiaco.
La estimulación parasimpática gene-
rará una bradicardia que podrá llegar a
parada si la estimulación es muy intensa,
produciéndose entonces latidos de esca-
pe. También producirá la disminución del
gasto cardiaco incluso hasta en un 50%.
Esto sucede porque la liberación de ace-
tilcolina provoca una disminución del
ritmo del nódulo sinusal y ralentiza la
transmisión del impulso a través del Fig. 2. — Inervación del corazón por el sistema nervioso autó-
nódulo AV y hacia los ventrículos. nomo.

CAPÍTULO V ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN INTRACARDÍACA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

Fig. 3. — Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I. Derivación II, 50 mm/seg, 1 cm = 1 mV.

aurícula izquierda, el segmento PR • De primer grado.


puede sobrepasar el valor normal por un • De segundo grado:
ensanchamiento de la onda P y no por - Mobitz I.
un retraso en la conducción del impulso, - Mobitz II.
lo que podría hacernos diagnosticar un
bloqueo AV de primer grado, como — De tercer grado o completo.
veremos más adelante. — Bloqueos de rama del Haz de Hiss:
Otro ejemplo puede verse en ani-
males sometidos a entrenamiento en • De rama derecha.
los que puede haber bradicardia o • De rama izquierda.
incluso bloqueos AV de primer grado • Del fascículo anterior izquierdo (hemibloqueo ante-
como resultado de reflejos originados rior izquierdo).
por una mayor salida de sangre en • Del fascículo posterior izquierdo (hemibloqueo pos-
cada latido y por un mayor desarrollo terior izquierdo).
del miocardio. • Combinaciones de varios tipos de bloqueos.
Tras esta introducción de la base
fisiológica y anatómica del sistema de — Alternancia eléctrica.
conducción, pasamos a ver los diferen- — Síndrome del seno enfermo.
tes tipos de alteraciones que nos vamos — Hipercaliemia.
a encontrar. La clasificación se hace
partiendo de la distribución anatómica Bloqueo sinusal
y de la gravedad de estas anomalías.
Dentro del bloqueo sinusal hay que hacer una dife-
Las alteraciones de la conducción rencia más teórica que práctica entre el bloqueo sinusal
intracardiaca son: como tal y la parada sinusal. Ambas alteraciones nos
aparecerán igual tanto en la auscultación como en el
— Bloqueo sinusal. ECG, pero su significado clínico puede ser distinto.
— Bloqueos auriculoventriculares El bloqueo sinusal es el fallo en la transmisión del impul-
(AV): so generado en el nódulo sinusal, mientras que la parada

CAPÍTULO V ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN INTRACARDÍACA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

sinusal ocurre por no originarse este tumores de cuerpos carotídeos, masas mediastínicas) y en
impulso, lo que traerá como consecuen- manipulaciones quirúrgicas de estas zonas.
cia un latido de escape con origen por El tratamiento médico sólo es necesario si aparecen sín-
debajo del nódulo sinusal. Si no apare- tomas tales como intolerancia al ejercicio y síncopes en
cen estos escapes, puede haber debili- reposo o durante una actividad física. Debe realizarse la
dad, síncopes o incluso muertes súbitas. prueba de respuesta a la atropina (administración subcutá-
La característica electrocardiográfi- nea de 0,03 mg/kg de atropina y realización de electro-
ca del bloqueo sinusal es una distancia cardiogramas a los 10, 20 y 30 minutos tras la aplicación)
entre dos ondas R igual o mayor al para ver si el ritmo se regulariza. Si vuelve a ser normal nos
intervalo R-R considerado como normal debe hacer sospechar de una posible influencia vagal.
en el ECG que valoramos. Además, la La base de la terapia es actuar sobre la causa prima-
frecuencia cardiaca puede va ri a r ria que origina estos bloqueos. Deben retirarse medica-
dependiendo de la causa; los comple- ciones que provoquen toxicidad y tratar con atropina,
jos QRS son normales pero pueden isoproterenol o glicopirrolato si fuese necesario. Si no
ensancharse si hay una dilatación car- hay respuesta a la terapia y los síntomas son graves,
diaca o una alteración en la conduc- debe valorarse la colocación de un marcapasos artificial.
ción intraventricular, y las ondas P pue- El pronóstico es favorable en perros que respondan al
den variar, pero el segmento PR siem- tratamiento médico o si la causa es toxicidad a otra medi-
pre tiene el mismo valor. cación, pero puede agravarse en el caso de otras etiolo-
Esta arritmia puede encontrarse de gías. En gatos, el pronóstico es bueno si la causa es toxi-
forma habitual en razas braquicéfalas cidad a fármacos, pero es reservado o malo si la enfer-
en las que la respiración provoca un medad primaria es más grave.
aumento del tono vagal. También la
vamos a producir por presión de los BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES
globos oculares y de senos carotídeos.
En cuanto a patologías cardiacas Los bloqueos auriculoventriculares (AV) se originan
que originen esta arritmia, deben des- por el retraso o interrupción en la conducción del impul-
cartarse alteraciones auriculares tales so supraventricular a través del nódulo AV, Haz de Hiss
como dilatación, fibrosis, cardiomiopa- o porciones proximales de sus ramas. Se clasifican en
tía y neoplasias (hemangiosarcoma). tres grupos dependiendo de la severidad de la interfe-
En casos más raros puede encontrarse rencia en la transmisión.
en el síndrome del seno enfermo por El bloqueo AV de primer grado es el más leve de
defecto de aparición de latidos ectópi- todos y se causa por retraso en el paso del impulso por
cos o por la depresión del nódulo sinu- el nódulo AV. Todos los impulsos llegan a los ventrículos.
sal tras una taquicardia. El bloqueo AV de segundo grado se caracteriza por una
Si el origen es extracardiaco, resulta interrupción de uno o más impulsos supraventriculares que
más frecuente su aparición en pacientes no llegan a los ventrículos, aunque otros sí lo hacen.
tratados con digitálicos o antiarrítmicos El bloqueo AV de tercer grado o completo es el más
del tipo β-bloqueante; así como en alte- grave, ya que hay una ausencia total de impulsos supra-
raciones electrolíticas, neoplasias cervi- ventriculares que estimulen los ventrículos, lo que se com-
cales o torácicas que estimulen termina- bina con latidos de escape ventricular para evitar la
ciones vagales (carcinoma de tiroides, parada cardiaca.

CAPÍTULO V ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN INTRACARDÍACA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

Pasamos a destacar las característi- El tratamiento no es necesario ya que no provoca sín-


cas más relevantes de cada tipo de blo- tomas hemodinámicos. En el caso de producirse por into-
queo AV. xicación médica, debe reducirse la dosis del fármaco o
retirarlo. Si la causa es una masa cervical o torácica que
Bloqueo AV de primer grado origine un estímulo vagal, debe aplicarse la terapia más
adecuada en cada caso.
Lo que caracteriza a este tipo de En el caso de que se asocie a bloqueo de rama, debe
bloqueo es la prolongación del inter- hacerse un seguimiento exhaustivo por la posibilidad de
valo PR por encima de 0,13 seg en el progresar a bloqueos AV de mayor grado.
perro y de 0,09 seg en el gato. Siem-
pre hay que tener en cuenta que puede Bloqueo AV de segundo grado
estar falsamente prolongado en casos
de dilatación de aurícula izquierda al Los bloqueos AV de segundo grado se caracterizan
ensancharse la onda P. por la ausencia del paso del impulso supraventricular
Además, encontramos en el ECG hacia los ventrículos en algunos de los latidos que se
una frecuencia normal siempre que no registran en el ECG (fig. 3). Puede ser de mayor o menor
haya otras arritmias adicionales; vere- gravedad dependiendo de la frecuencia con la que apa-
mos una onda P por cada QRS y un rece el bloqueo y del origen del mismo.
QRS por cada onda P. Estos bloqueos de segundo grado se clasifican en dos
El origen más frecuente de esta arrit- tipos, Mobitz I (o fenómeno Wenckebach) y Mobitz II,
mia suele ser intoxicación digitálica atendiendo a diferencias electrocardiográficas.
moderada, aunque no siempre servirá En ambos tipos, la frecuencia cardíaca puede ser
como medio diagnóstico de dicha sobre- normal o más lenta y el ritmo se rompe por la ausencia
dosis, ya que se calcula que ocurre sólo de uno o más complejos QRS. Además, hay una onda
en el 50% de los casos (Tilley). También P por cada complejo QRS, pero no un QRS por cada
puede verse en animales tratados con β- onda P.
bloqueantes y con otros fármacos tales La diferencia esencial entre los dos tipos de bloqueo
como xilacina y medetomidina. AV de segundo grado hace referencia al intervalo PR de
Tras administración de atropina intra- los latidos precedentes. En el Mobitz I, el intervalo PR va
venosa, se observa un efecto paradójico, alargándose progresivamente en latidos sucesivos hasta
y puede registrarse este tipo de bloqueo. que se bloquea la onda P, aunque la mayoría no sigue
Las causas cardiacas las podemos este patrón y sólo se prolonga el PR del latido que justo
ver en casos de degeneración senil del precede al del bloqueo. En el tipo Mobitz II, los interva-
nódulo AV (más en Cocker) y en mio- los PR son siempre constantes y suele encontrarse una
carditis. relación entre ondas P y complejos QRS que se mantiene
Las causas extracardiacas más comu- en todo el trazado (Ej. 2:1, 3:1, 4:1).
nes, además de los fármacos, son esti- Ambos tipos pueden aparecer en animales sanos y no
mulación vagal e hipo e hipercaliemias. representar una amenaza.
Hay que considerar el aumento del PR Como causa más frecuente es tá la intoxicación digitá-
como algo habitual en razas gigantes y lica, siendo suficiente la retirada de la medicación para
en el corazón de atleta, por lo que no conseguir un ritmo sinusal en 48 horas. También es fre-
tendrá significación clínica. cuente en casos de hipertono vagal, lo que requerirá rea-

CAPÍTULO V ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN INTRACARDÍACA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

lizar la prueba de atropina y, si desa- El pronóstico en el Mobitz I es favorable. En el Mobitz


parece el bloqueo, investigar la causa II es peor si se debe a alteración cardiaca y por poder
de esta influencia. evolucionar a bloqueo AV completo. En estos casos el
Otras causas son por fármacos tales pronóstico mejora considerablemente si se implanta un
como xilacina, medetomidina, antiarrít- marcapasos.
micos como la quinidina, y en adminis-
tración intravenosa de atropina. Bloqueo AV de tercer grado o completo
El tipo Mobitz II suele asociarse más
frecuentemente a alteraciones cardia- El bloqueo AV de tercer grado representa la forma
cas tales como fibrosis del nódulo AV, más severa de alteración en la conducción del impulso
del Haz de Hiss o de sus ramas, y es intracardiaco. Todos los impulsos auriculares se bloquan
más fácil que progrese hacia un blo- completamente y no hay conducción AV. Los ventrículos
queo AV completo, sobre todo si se están bajo el control de marcapasos localizados por
acompaña de bloqueos de rama. debajo de la zona del bloqueo, y las aurículas bajo otro
El tratamiento no suele necesitarse en punto, por lo general el nódulo sinusal. Clínicamente, se
el bloqueo AV tipo Mobitz I, ya que no percibe una marcada bradicardia y puede haber sínco-
suele haber compromiso hemodinámico. pes y fallo cardiaco congestivo.
En el tipo Mobitz II, al producirse por En el ECG encontraremos como signo más claro la
enfermedad cardiaca y haber fallo car- falta de relación entre las ondas P y los complejos QRS y
diaco o síncopes, la terapia se encamina la variación en los espacios PR del registro. Se observa-
a mejorar la transmisión del impulso a rán más ondas P que complejos QRS. Estos complejos
través del nódulo AV e incrementar la QRS pueden tener forma normal, pero puede afectarse
frecuencia cardiaca con atropina, iso- si hay además un bloqueo de rama (fig.4).
proterenol o glicopirrolato (tabla I). La frecuencia de los QRS suele ser inferior a 60 lpm
Si no hay respuesta a la medicación, en perros y de 100 lpm en gatos.
debe valorarse la implantación de un Este tipo de bloqueo se suele ver en pacientes geriátri-
marcapasos. cos con fibrosis del nódulo AV, Haz de Hiss o sus ramas.

TABLA I

Fármaco Perro Gato

Atropina 0,02-0,04 mg/kg SC 0,02-0,04 mg/kg SC

Isoproterenol 0,4 mg/250 ml glucosa 5% (IV a efecto) 0,4 mg/250 ml glucosa 5% (IV a efecto)

Glicopirrolato 0,01-0,02 mg/kg/8-12 h SC No aconsejado


0,005-0,01 mg/kg/8-12 h IM, IV

Dopamina 2-8 µg/min CRI 2-5 µg/min CRI

CAPÍTULO V ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN INTRACARDÍACA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

También en endomiocarditis bacterianas, dos de escape que son los que hacen que el corazón no
enfermedad de Lyme, miocardiopatía sufra una parada (fig.5).
hipertrófica, crecimientos tumorales, into- El único tratamiento efectivo en este tipo de arritmias
xicación digitálica severa, hipercaliemia es la colocación de un marcapasos, bien temporal, si se
y en algunas anomalías congénitas tales trata de un caso de intoxicación digitálica, que manten-
como la estenosis aórtica y defectos del dremos hasta la desaparición del bloqueo, o bien per-
septo ventricular. Otra causa menos fre- manente, si la causa del bloqueo no es reversible.
cuente en la clínica diaria radica en las El pronóstico es malo, aunque se puede mejorar la
punciones cardiacas repetidas en manio- expectativa y la calidad de vida del paciente si se coloca
bras de reanimación cardiopulmonar en un marcapasos. Muchas veces nos marca el pronóstico la
las que quedan afectadas zonas del mio- existencia de otras patologías extracardiacas.
cardio, bien por las propias agujas, o
por fármacos inyectados. BLOQUEOS DE CONDUCCIÓN
La terapia médica no suele tener efec- INTRAVENTRICULAR
to, aunque puede producir una ligera
mejoría en la frecuencia ventricular. Los Los defectos en la conducción intraventricular dan
fármacos utilizados son los mismos que como resultado alteraciones en la transmisión del impul-
en el bloqueo AV de segundo grado, so a través de las ramas del Haz de Hiss. Este bloqueo o
pero se puede utilizar además dopami- retraso del impulso puede verse en una de las ramas de
na y corticoides si sospechamos una forma individual o en varias de forma combinada.
causa inflamatoria. Como consecuencia del bloqueo, el impulso que llega
En cualquiera de los casos, no debe a la red de Purkinje provoca una despolarización anor-
emplearse un antiarrítmico para tratar mal y la aparición de formas aberrantes del complejo
esta arritmia, ya que suprimiría los lati- QRS.

Fig. 4. — Bloqueo AV de tercer grado. Derivación II, 50 mm/seg, 1 cm = 1 mV.

CAPÍTULO V ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN INTRACARDÍACA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

Hay varias posibilidades de blo- la más significativa es la aparición de complejos QRS


queo intraventricular: anchos y altos por encima de los limites normales y con
un voltaje más negativo que positivo en derivación II por
— Bloqueo de rama derecha (BRD). tener sólo el componente del ventrículo izquierdo.
— Bloqueo de rama izquierda (BRI). El bloqueo de rama derecha aparece en dilataciones
— Bloqueo del fascículo anterior iz- de ventrículo derecho, en alteraciones cardiacas congé-
quierdo (BFAI). nitas, en fibrosis valvulares, enfermedad miocárdica, fila-
— Bloqueo del fascículo posterior riosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neopla-
izquierdo (BFPI). sias (hemangiosarcoma, metástasis de adenocarcinomas
— Varias combinaciones de los ante- mamarios), en hipercaliemias y en traumatismos cardia-
riores.
— Bloqueo de las tres porciones, origi-
nando un bloqueo completo.

A continuación exponemos las


características de los tipos más frecuen-
tes de bloqueos intraventriculares.

Bloqueo de rama derecha

El bloqueo de rama derecha no


suele llevar consigo ningún efecto
hemodinámico y suele ser un hallazgo
electrocardiográfico casual. Fig. 5.— Bloqueo AV de tercer grado con aparición de lati-
Las características de este tipo de dos de escape ventriculares. Derivación II, 50
bloqueo se recogen en la tabla II, pero mm/seg, 1 cm = mV.

TABLA II Bloqueo de rama derecha

• Frecuencia normal y ritmo regular a menos que haya arritmia sinusal.

• Las ondas P son normales pero el QRS es alto, ancho y hay ondas S en derivaciones I, II, III y aVF.
Las derivaciones aVR y aVL suelen ser positivas.

• Ondas S anchas en CV6LL y CV6LU y el QRS es positivo en CV5RL con patrones de tipo RSRo . En
derivación V10 se observa onda S.

• Suele haber dextroeje.

• QRS con duración mayor de 0,08 seg en perros y de 0,06 seg en gatos.

CAPÍTULO V ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN INTRACARDÍACA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

cos o tras paradas cardiacas. En los En los gatos, suele asociarse a cardiomiopatía y su
gatos se asocia a hernias peritoneope- pronóstico suele ser desfavorable.
ricárdicas.
El examen clínico de estos pacien- Bloqueo de rama izquierda
tes revela un desdoblamiento del
segundo ruido cardiaco por cierre El bloqueo de rama izquierda suele asociarse, a dife-
ta rdío de la vá lvula pulmonar al rencia del tipo anterior, a enfermedad cardiaca, espe-
ret ra s a rse la sístole del ventrículo cialmente a hipertrofia de ventrículo izquierdo. Debido al
derecho. No encontraremos déficit bloqueo, la despolarización ventricular se inicia en el
de pulso y la función cardiaca es nor- ventrículo derecho y luego pasa al izquierdo pero de
mal siempre que no haya otra patolo- forma más lenta.
gía cardiaca asociada. Las características electrocardigráficas aparecen en la
Tras hacer el ECG podemos necesi- tabla III, pero resaltaremos que se verán complejos QRS
tar de radiografías y de ecografías más anchos y altos de lo normal, y que son más positivos
para diferenciarlo de una dilatación de que negativos en derivación II por tener el componente
ventrículo derecho. de despolarización del ventrículo derecho y no del
No requiere tratamiento específico izquierdo.
y debe de valorarse este hallazgo Los síntomas en el paciente no ocurren por la arritmia
como sospecha de otra patología en per se, sino por la patología cardiaca que la provoca. Se
estos pacientes. asocia a hipertrofia y dilatación del ventrículo izquierdo,
El pronóstico varía desde favorable enfermedad miocárdica, neoplasia, trauma y estenosis
si aparece como hecho aislado, a subaórtica.
grave si aparece junto a bloqueos fas- Al igual que en la arritmia anterior, hay que diferen-
ciculares de la rama izquierda por ciar es te ECG del que se ve en dilatación del ventrículo
poder derivar en un bloqueo cardiaco izquierdo, por lo que habrá que realizar radiografías y
completo. En estos animales habrá que ecografías.
realizar controles mensuales para La terapia va encaminada hacia la causa que provoca
poder descubrir este problema lo antes el bloqueo. Esto también condiciona el pronóstico del
posible. paciente.

TABLA III Bloqueo de rama izquierda

• Frecuencia normal y ritmo regular a menos que haya arritmia sinusal.


• Las ondas P son normales o más anchas si la aurícula derecha está dilatada.
• El QRS es positivo en I, II, III y aVF, siendo de duración mayor a 0,08 seg en perros y a 0,06 seg en
gatos.
• En las derivaciones precordiales CV6LL y CV6LU los QRS son positivos, y son negativos en aVR,
aVL y CV 5RL.
• La onda Q es visible en II, III y aVF, y puede verse en I, CV6LL y CV6LU.

CAPÍTULO V ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN INTRACARDÍACA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

Bloqueo del fascículo anterior deben examinarse para descartar cardiomiopatías e hiper-
izquierdo tiroidismo. Esta arritmia es poco frecuente en el perro, y
cuando se presenta deben descartarse causas de hipertro-
El bloqueo del fascículo anterior fia ventricular izquierda, hipercaliemia y alteraciones en la
izquierdo es el más frecuente en veteri- posición del corazón en el tórax (ej. masas intratorácicas,
naria. En estos casos, la despolariza- hernias diafragmáticas).
ción del ventrículo izquierdo se realiza El pronóstico es reservado y depende de la mayor o
a través del fascículo posterior, mien- menor gravedad de la causa.
tras que la del ventrículo derecho se
hace por las vías normales. Bloqueo de rama derecha y de fascículo
Las características electrocardiográ- anterior izquierdo
ficas se encuentran en la tabla IV.
No provoca signos hemodinámicos Este tipo de bloqueo se caracteriza por la combinación
pero se asocia a cardiomiopatía hiper- del patrón de cada bloqueo (tabla V).
trófica y restrictiva del gato. Se asocia a cardiomiopatía hipertrófica, hipercalie-
No hay terapia específica, pero los mia, cardiomiopatía isquémica y a reparaciones quirúr-
gatos que manifiesten esta arritmia gicas de defectos cardiacos.

TABLA IV Bloqueo del fascículo anterior izquierdo

• La frecuencia y el ritmo son normales.


• Suele haber levoeje (entre –30° y –90°).
• En I y aVL se observa un modelo qR como despolarización ventricular.
• Hay ondas S profundas en II, III y aVF.
• La duración del QRS es normal o algo más prolongada, pero sin llegar a los valores de bloqueos
de rama completos.

TABLA V Bloqueo de rama derecha y de fascículo anterior izquierdo

• La duración del QRS es mayor a 0,07 seg.


• Marcado levoeje.
• Onda S ancha y profunda en I, II, III, aVF y CV6LU.
• En I y aVL se observa un modelo qR como despolarización ventricular.
•Suele haber patrón “M” en el QRS de la derivación precordial CV5RL.

CAPÍTULO V ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN INTRACARDÍACA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

No suele re qu e rir tratamiento y peración de la fase refractaria de la despolarización de


debe tratarse la causa primaria. Puede las fibras miocárdicas.
derivar en bloqueos completos que El tratamiento varía según la causa. En el caso de
necesitarán la implantación de un mar- derrames pericárdicos, puede haber taponamiento car-
capasos, sobre todo si no puede tratar- diaco si la cantidad de líquido es grande, por lo que
se la patología causante. habrá que realizar una pericardiocentesis. Si se originan
por bloqueo de rama o por taquicardias, no suele reque-
Alternancia eléctrica rir tratamiento.

La alternancia eléctrica no se consi- Síndrome del seno enfermo


dera una arritmia real. Se produce (Sick Sinus Syndrome)
cuando la onda P, el QRS y/o la onda
T sufren una alteración en su amplitud La enfermedad del nódulo sinusal puede provocar
dentro de una misma derivación. Suele diferentes arritmias tales como bradicardia sinusal, blo-
ser más frecuente identificarla por cam- queo sinusal o parada sinusal, lo que se compagina con
bios en el QRS (fig.6). En el caso de los fases de taquicardia.
gatos, no debe confundirse con ritmos Los animales que presentan esta arritmia suelen tener
bigéminos de extrasístoles ventricula- además lesiones a nivel del nódulo AV y/o de las ramas
res o con diferencias en el voltaje por del Haz de Hiss.
efecto de la respiración. Debe realizarse maniobra vagal o prueba de respuesta
Su origen son los movimientos del a la atropina para valorar la influencia vagal en estos
miocardio, como ocurre en los derra- casos. También debe observarse la frecuencia cardiaca tras
mes pericárdicos, pero también se ejercicio en estos animales, en los que no se verá incre-
observa en casos de frecuencias car- mento de ésta si está afectado el nódulo sinusal.
diacas altas (ej. taquicardia supraven- Es una arritmia muy poco frecuente, que suele relacio-
tricular) y en bloqueos de rama, siendo narse con afecciones del nódulo sinusal por fibrosis y pare-
la causa una prolongación en la recu- ce tener una mayor frecuencia de aparición en hembras de

Fig. 6. — Alternancia eléctrica. Derivación I, 25 mm/seg, 1 cm = 1 mV.

CAPÍTULO V ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN INTRACARDÍACA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

Schnauzer miniatura. Otra causa puede — Nivel de potasio mayor a 7 mEq/l: la onda P comien-
ser la intoxicación digitálica. za a tener menor voltaje y aumenta su duración, los QRS y
El tratamiento de elección es la colo- los PR son más largos y se prolonga el intervalo QT.
cación de un marcapasos, ya que la — Nivel de potasio mayor a 8,5 mEq/l: desaparece la
terapia médica (basada en atropina y onda P y disminuye el ritmo incluso por debajo de 40 lpm.
digoxina) puede agravar la arritmia — Nivel de potasio mayor a 10 mEq/l: los QRS se
contraria a la que se intenta corregir y hacen mucho más anchos y los estadios finales son fluter
son muchos los efectos secundarios. ventricular, fibrilación ventricular o asístole ventricular.

Hipercaliemia Las patologías más frecuentes en las que encontramos


hipercaliemia son:
La hipercaliemia provoca alteracio- En perros, síndrome de Addison, insuficiencia renal
nes en el ECG como resultado de su (por fallo oligúrico o por obstrucción uretral), diabe tes
acción sobre la conducción intraventri- cetoacidótica sin tratamiento, sobredosificación intrave-
cular. La forma de los complejos QRS nosa de potasio, shoc k, acidosis metabólica y en casos
puede parecerse a la que vemos en rit- de transfusiones de sangre almacenada.
mos ventriculares, pero se ha demos- En gatos, se observa con frecuencia en el síndrome
trado experimentalmente que el nódu- urológico felino a las 24 horas de una obstrucción total,
lo sinusal sigue produciendo impulsos. en insuficiencia renal, en cetoacidosis diabética, en aci-
No se registran ondas P porque no hay dosis metabólica, tras infusión de potasio y, más raro, en
actividad en el miocardio auricular. casos de Addison.
Los cambios en el ECG van a ir apa- El tratamiento se basa en acabar con la causa que ha
reciendo según sea el incremento del provocado la hipercaliemia. Para disminuir el potasio
nivel sérico de potasio. Así, secuencial- sérico se debe de realizar fluidoterapia, administrar glu-
mente, vamos a encontrar: conato cálcico y, en casos de emergencia, inyectar insu-
lina regular. Puede monitorizarse el ECG mientras se rea-
— Nivel de potasio mayor a 5,5 lizan estos tratamientos.
mEq/l: incremento en la amplitud de la Para terminar, diremos que la presencia de alguno de
onda T, que se volverá fina y picuda. estos tipos de arritmias en el ECG nos debe llevar a esta-
— Nivel de potasio mayor a 6,5 blecer un diagnóstico diferencial de la etiología de su apa-
mEq/l: disminuye el volt aje de la onda rición. Como hemos observado, la terapia depende mucho
R, se prolonga el QRS y el segmento de la causa y, además, nos puede hacer diagnosticar otras
PR, y hay depresión del ST. patologías extracardiacas que deberemos tratar.

CAPÍTULO V ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN INTRACARDÍACA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

J. BERNAL1, 2
E. YNARAJA RAMÍREZ1

1Cardio Vet
2Centro Veterinario Zou

electrocardiografía transtelefónica es hoy en día una realidad establecida en todo el mundo,

L
A
tanto en medicina humana como en la clínica veterinaria, abriendo una puerta de acceso a
todos los profesionales a esta importante prueba diagnóstica, aun en el caso de carecer de
una base sólida de conocimiento de la técnica en sí, o de las especialidades a las que más
claramente está dirigida, como puede ser la cardiología.
La impor tancia de este sis tema de diagnóstico a distancia es doble: por un lado permite obtener de
manera sencilla y asequible la opinión y el análisis de cada prueba diagnóstica por parte de un especia-
lista. Por otro, constituye un sistema de comunicación de gran valor entre los especialistas y los propios
pacientes con patologías cardiovasculares, razón por la cual esta técnica ha tenido un gran desarrollo en
medicina humana.

CAPÍTULO VI LA ELECTROCARDIOGRAFÍA TRANSTELEFÓNICA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

A irrupción de las nuevas quirúrgicamente enfermedades en puntos geográfica-

L tecnologías de la comuni-
cación e información en
todos los ámbitos profe-
sionales e incluso perso-
nales son hoy en día una
realidad que está influyendo significati-
mente no accesibles para el especialista, hasta acercar
en el tiempo y la distancia al enfermo y su médico y a los
profesionales entre sí.
La telemedicina es hoy en día un hecho asentado, que
abarca multitud de medios diagnósticos: radiología, elec-
trocardiografía, ecografía, endoscopia, laparoscopia,
vamente en las formas en que tradicio- histopatología…, y por lo tanto con aplicación práctica
nalmente se realizaban las cosas. En inmediata en la casi totalidad de las disciplinas médicas:
estos momentos nadie duda de que la cardiología, dermatología, digestivo, cirugía, neurolo-
aplicación de las nuevas tecnologías gía, oncología, etc.
será decisiva en un futuro muy cercano. No hablamos, por lo tanto de posibilidades más o
Es primordial, por lo tanto, que la clíni- menos remotas, sino de situaciones prácticas reales que
ca veterinaria de animales de compa- hoy en día ya se están utilizando satisfactoriamente en
ñía se incorpore al mismo tiempo que todo el mundo. De hecho, la telemedicina es una de las
lo hacen otras profesiones a este áreas médicas a las que más tiempo e interés se les está
mundo de nuevas posibilidades. De dedicando en estos momentos, lo que le está marcando
ellas, la electrocardiografía transtelefó- un desarrollo vertiginoso al que los veterinarios debería-
nica constituye una técnica diagnóstica mos estar muy atentos.
sencilla, práctica, asequible y de gran En los últimos años, la posibilidad de transmitir datos
utilidad, y que permite acercar la elec- e imágenes a través de Internet y los modernos sistemas
trocardiografía y la cardiología a de videoconferencia han dado el espaldarazo final al
muchos veterinarios generalistas que telediagnóstico. En dos o tres años, la expansión de la
hasta el momento podían no encon-
fibra óptica y de otras tecnologías permitirán la transmi-
trarse cómodos en estas disciplinas.
sión de datos, incluso de imágenes tridimensionales en
LA TELEMEDICINA. UNA tiempo real, a velocidades hoy inimaginables. Las apli-
caciones de la telemedicina son casi infinitas y es proba-
NUEVA FORMA DE PRACTICAR
ble que sea el tiempo el que termine por definir los cam-
LA MEDICINA EN EL SIGLO XXI
pos en los que será más útil. El diagnóstico y tratamiento
de urgencia de un pasajero con un infarto de miocardio
El telediagnóstico es sin duda una
realidad que con toda seguridad revo- durante el vuelo en una línea aérea o una cirugía asisti-
lucionará la forma de practicar la da desde miles de kilómetros en plena guerra de Yugos-
medicina en el próximo milenio. Es evi- lavia son dos claros ejemplos de las posibilidades de
dente que no va a desplazar al sistema estas técnicas.
convencional en cuanto a la relación Estos avances se han instalado en un tiempo récord,
física médico-enfermo, pero resulta no sólo en los grandes centros hospitalarios y centros
indiscutible que la telemedicina está públicos, sino incluso en el mercado doméstico, abriendo
aportando (y en futuro muy próximo, infinitas posibilidades, tanto para los profesionales sani-
más aún) una gran cantidad de posibi- tarios como para los propios pacientes.
lidades sobre muchos aspectos de la Para tener una idea del impacto actual que Internet
medicina, que van desde la ventaja de tiene en relación con la medicina, basta con conocer
diagnosticar e incluso tratar médica o algunos de los últimos datos publicados: unos 60 millo-

CAPÍTULO VI LA ELECTROCARDIOGRAFÍA TRANSTELEFÓNICA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

nes de estadounidenses consultan las no hay un universitario que no tenga su propio correo
páginas de la red para encontrar solu- electrónico. Estos ejemplos pueden dar idea del tremen-
ciones a sus enfermedades; fuentes del do rendimiento potencial que puede llegar a tener un uso
departamento de salud norteamerica- adecuado de las nuevas tecnologías.
no consideran que el 70% de los enfer- Es cierto que los veterinarios nos hemos sumado a estos
mos que visitan a un especialista se ha avances, aunque algo tarde y con demasiada lentitud.
pasado antes por Internet para cono- Afortunadamente, cada vez son menos las clínicas
cer más a fondo su enfermedad y sus que carecen de un ordenador personal y de una impre-
posibles tratamientos. Internet ha crea- sora, aunque aún sean pocas las que cuentan con algu-
do una generación de nuevos enfermos nos otros periféricos de gran interés, fundamentalmente:
más informados, que piden a sus doc- módem, con acceso a Internet, escáneres y cámaras digi-
tores que estén enterados de todos los tales. Esto no significa que nos conformemos con la situa-
avances: “¿ha leído el último artículo ción actual. Debemos ser conscientes de la decisiva
sobre leucemia que ha salido en la importancia que tendrá en poco tiempo la optimización
página web de la clínica Mayo?”. de estos medios, ya que estamos hablando de factores
Los avances tecnológicos suceden que en breve pudieran resultar limitantes para la viabili-
cada vez en ciclos más cortos de tiem- dad de las clínicas veterinarias. De la misma forma en
po, y lo que es más importante para que hoy no se entendería la existencia de un centro vete-
nuestra profesión, alcanzan nuestro rinario sin teléfono, en poco tiempo tampoco se enten-
ámbito casi al mismo tiempo de su derá que carezcan de algunos de los equipos anterior-
implantación en medicina humana. En mente mencionados.
estos momentos cualquier clínica vete-
rinaria tiene a su alcance una gran can- LA TELEMEDICINA EN CARDIOLOGÍA
tidad de medios informáticos y ofimáti-
cos que le permiten acceder a un gran La cardiología es una de las especialidades que más
número de posibilidades: desde el se está beneficiando de estos avances. Se trata de una
mantenimiento de una eficaz base de especialidad en la que los estudios radiográfico y elec-
datos de los clientes, hasta la creación trocardiográfico siguen constituyendo los elementos bási-
rápida y sencilla de documentos, cos del diagnóstico. Ambas pruebas pueden ser remiti-
impresos e informes de aspecto profe- das de manera sencilla, rápida y asequible a centros de
sional, pasando por la posibilidad de referencia, donde los especialistas pueden representar
comunicación y transmisión de informa- un apoyo inestimable para muchos veterinarios genera-
ción mediante módem, en segundos, a listas que encuentren dificultades en la correcta interpre-
cualquier persona del mundo, todo ello tación de estas pruebas o carezcan de una base científi-
con unos costes casi irrisorios si los ca sólida en cardiología, así como en el manejo de antia-
comparáramos con el precio de hace rrítmicos, vasodilatadores y de otros medicamentos
pocos años: cualquier ordenador per- comúnmente empleados en el tratamiento de estas pato-
sonal actual tiene más potencia que las logías.
computadoras que se utilizaron para La telemedicina, en medicina humana, ha representa-
poner al hombre en la luna; el acceso do un medio indispensable para el diagnóstico de ciertas
a la primitiva Internet estaba restringi- arritmias y en el seguimiento en general de los enfermos
do al Pentágono, mientras que hoy casi con patologías cardiovasculares. Mientras el envío de

CAPÍTULO VI LA ELECTROCARDIOGRAFÍA TRANSTELEFÓNICA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

electrocardiogramas está prácticamen- La historia clínica y otros datos recogidos de medios de


te resuelto gracias al fax y a la electro- diagnóstico complementarios (analítica, radiología, eco-
cardiografía transtelefónica, el sistema cardiografía, etc.) aportados por el veterinario de ori-
de envío de radiografías es ta aún por gen, permiten al especialista emitir los posibles diagnós-
resolver, como consecuencia de la baja ticos diferenciales, así como, en muchos casos, recomen-
penetración en las clínicas del correo dar un tratamiento.
electrónico y de escáneres capaces de El envío de los electrocardiogramas puede realizarse
capturar radiografías con la suficiente principalmente por dos mecanismos, en ambos casos a
calidad. En este sentido, es más que través de una simple línea telefónica (fig. 1):
probable que las cámaras digitales
sean las que finalmente resuelvan el — Mediante un fax convencional. Este es el método
problema, no sólo por su mayor como- más utilizado por las clínicas veterinarias que disponen
didad y rapidez, sino sobre todo, por de un electrocardiógrafo en su propia clínica. De esta
sus múltiples utilidades en la clínica dia- forma el veterinario puede remitir todos los electrocar-
ria. Es muy probable que las cámaras diogramas que realiza o simplemente aquellos cuya
digitales se convier tan en poco tiempo interpretación pudiera resultarle más compleja, y de esta
en herramientas indispensables para manera el veterinario sigue con el control del caso y al
nuestra profesión, de la misma forma mismo tiempo puede apoyarse en el asesoramiento del
en que hoy lo son para muchos profe- especialista cuando lo considere necesario.
sionales liberales, como arquitectos, — El segundo método es la electrocardiografía trans-
dentistas, peritos o diseñadores. telefónica propiamente dicha. Este sistema consiste en un
sencillo transmisor por tátil capaz de grabar y enviar los
LA ELECTROCARDIOGRAFÍA
TRANSTELEFÓNICA

Entre los medios de diagnóstico, la


electrocardiografía puede considerar-
se pionera en utilizar la modalidad de
la telemedicina, ya que se viene emple-
ando de es ta forma desde hace varias
décadas, al no necesitar medios tan
sofisticados como por ejemplo requiere
la transmisión de imágenes en movi-
miento. En este caso se trata simple-
mente de enviar el registro electrocar-
diográfico desde la clínica en la que se
realiza la exploración al centro de
recepción, que se encargará de proce- Fig. 1. — El diagnóstico electrocardiográfico a distancia es el
pionero de la telemedicina por no necesitar grandes
sar e interpretar el electrocardiograma
medios para su puesta en práctica. Un simple fax o
y de emitir el correspondiente informe un sencillo emisor de envío transtelefónico son sufi-
para el veterinario, con las alteracio- cientes para que el especialista reciba instantánea-
nes electrocardiográficas encontradas. mente el registro electrocardiográfico.

CAPÍTULO VI LA ELECTROCARDIOGRAFÍA TRANSTELEFÓNICA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

electrocardiogramas, transformándo- sor de su propiedad y enviar un electrocardiograma al


los en una señal sonora que se emite centro médico en el momento en que se encuentre mal,
por un teléfono convencional. El centro coincidiendo con la presencia de las arritmias. En algu-
de recepción recibe la señal acústica nos estudios, el empleo de emisores transtelefónicos ha
por teléfono y la convierte en un regis- mostrado similares o incluso mejores resultados que el
tro electrocardiográfico normal, bien Holter en el diagnóstico de arritmias en seres humanos
en papel convencional o mediante pro- (fig. 3).
gramas informáticos que realizan las — Como medio de diagnóstico en aviones, barcos y en
p ri m e ras medidas de frecuencias, cualquier situación en la que pueda presentarse una
ondas e inter valos (fig. 2). emergencia cardiaca y no sea posible el traslado del
paciente a un centro médico.
La electrocardiografía transtelefóni- — Como telediagnóstico de referencia entre profesio-
ca se viene utilizando de manera siste- nales: personal sanitario en grandes centros de trabajo,
mática en medicina humana desde consultorios privados, o pequeños centros de salud que
hace varias décadas, siendo hoy en no cuenten con un cardiólogo. En estos casos, los centros
día un sistema indispensable en un sanitarios de asistencia primaria son los que realizan el
gran número de situaciones: electrocardiograma mediante el emisor transtelefónico y
envían la señal al centro de diagnóstico, donde es el car-
— Pacientes con anginas de pecho, diólogo el que interpreta el electrocardiograma y emite
marcapasos, arritmias, arritmias en tra- el diagnóstico. De esta manera se eliminan costes, al no
tamiento, etc. Estos pacientes pueden ser necesaria la existencia de un cardiólogo en centros
disponer de equipos portátiles en pro- médicos o poblacionales de pocos habitantes, y se evita
que médicos sin preparación o experiencia suficiente en
piedad, con un bajo coste, con capaci-
dad para transmitir en tiempo real un
registro electrocardiográfico al hospi-
tal, de forma que su cardiólogo puede
determinar la situación clínica y seguir
la evolución del paciente en cada
momento. De esta forma, se reducen el
número de visitas al hospital y pueden
solucionarse muchas situaciones de
urgencia en el mismo instante en que
éstas suceden.
— Diagnóstico de arritmias paroxísti-
cas: no todas las arritmias son conti-
nuas. Algunas de ellas aparecen en
momentos determinados del día, coin-
cidiendo muchas veces con la sintoma-
Fig. 2. — El centro de recepción recibe la señal acústica por
tología clínica. En estos pacientes, la
teléfono y la convierte en un registro electrocardio-
electrocardiografía transtelefónica es gráfico normal, bien en papel convencional o
una clara alternativa del Holter, ya que mediante programas informáticos que realizan las
el paciente puede disponer de un emi- primeras medidas de frecuencia, ondas e intervalos.

CAPÍTULO VI LA ELECTROCARDIOGRAFÍA TRANSTELEFÓNICA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

cardiología tengan que aventurarse a centro de recepción donde se determina la velocidad, el


tomar una decisión en patologías car- voltaje y el empleo de los filtros más adecuados, de
diovasculares graves. manera que los emisores apenas constan de uno o dos
En medicina veterinaria, la electro- botones para su uso y son, por lo tanto, tremendamente
cardiografía transtelefónica nace de la simples de manejar. Tampoco precisan de ningún tipo de
mano de Larry P. Tilley hace más de instalación ni prácticamente de mantenimiento. Lo único
quince años. En muy poco tiempo, el necesario en la clínica de origen es disponer de un telé-
valor del sistema se hace patente, fono (fig. 4).
conectándose al sistema la mitad de las Los centros de recepción acumulan un grado de cono-
clínicas veterinarias de EEUU y Cana- cimiento y una casuística que de otra forma sería imposi-
dá. Desde ese momento, la técnica se ble adquirir. Como ejemplo, en el centro de diagnóstico
va propagando por todo el mundo, electrocardiográfico a distancia de Cardio Vet, se han
existiendo en la actualidad centros de recibido más de 10.000 electrocardiogramas en los últi-
diagnóstico transtelefónico veterina- mos tres años, lo que permite adquirir una experiencia
rios en prácticamente todos los países imposible de igualar mediante sistemas convencionales
occidentales. Sólo en España son más de remisión de casos clínicos.
de 400 las clínicas veterinarias que uti- Al tratarse de un sistema portátil, resulta posible su
lizan habitualmente la electrocardio- empleo ambulatorio, siendo por lo tanto también una téc-
grafía transtelefónica. nica de gran interés en el medio rural, en medicina de
grandes animales y en medicina de animales exóticos:
VENTAJAS DE LA animales salvajes de zoológicos y reservas, mamíferos
ELECTROCARDIOGRAFÍA de acuario de exhibición, etc.
TRANSTELEFÓNICA FRENTE A
LA ELECTROCARDIOGRAFÍA
CONVENCIONAL

El equipo de transmisión transtelefó-


nico es más económico que un electro-
cardiógrafo convencional. Muchas clí-
nicas no desean o no pueden adquirir
un electrocardiógrafo por la dificultad
de amortizarlo. En estas circunstancias,
la única alternativa posible es la elec-
trocardiografía transtelefónica, que
permite a todas las clínicas, indepen-
dientemente de su volumen de trabajo
y de su nivel de conocimientos en car-
diología, alquilar un emisor transtelefó-
Fig. 3. — No todas las arritmias son continuas. Algunas de ellas
nico y pagar únicamente por cada aparecen en momentos determinados del día, coinci-
electrocardiograma interpretado. diendo muchas veces con la sintomatología clínica. En
Los emisores cada vez son más estos pacientes la electrocardiografía transtelefónica ha
pequeños, ligeros y sencillos. Es en el demostrado ser una clara alternativa al Holter.

CAPÍTULO VI LA ELECTROCARDIOGRAFÍA TRANSTELEFÓNICA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

Como desventaja más apreciable de


la electrocardiografía transtelefónica y
del telediagnóstico en general cabe men-
cionar la pérdida del contacto físico
directo del paciente por parte del espe-
cialista. Este inconveniente se suple gra-
cias a la labor del veterinario que remite
el caso, que adquiere un importante
papel como interlocutor, transcribiendo
los datos recogidos mediante anamnesis,
exploración física y otros medios de
diagnóstico, y sin los cuales no sería posi-
ble llegar a ninguna conclusión válida.
Los centros de referencia son cons-
Fig. 4. — Los emisores transtelefónicos son pequeños, ligeros y
cientes de la limitación que un único sencillo. No precisan de ningún tipo de instalación ni
medio de diagnóstico tiene para obtener mantenimiento. Es en el centro de recepción donde se
conclusiones correctas. El valor del elec- determina la velocidad, el voltaje y el empleo de los fil-
trocardiograma, aunque muy valioso en tros más adecuados, de manera que los emisores ape-
cardiología, es una parte más del con- nas constan de uno o dos botones para su uso.
junto de datos que permiten alcanzar un
diagnóstico final y, consiguientemente, grama que muestra la fibrilación auricular pertenece a un
emitir un tratamiento adecuado. Se debe Mastín, macho, de 6 años, con una historia reciente de into-
evitar, por lo tanto, “tratar” electrocar- lerancia al ejercicio, tos, disnea, síncopes, anorexia, caque-
diogramas. El error en el que se puede xia, con ascitis demostrada ecográficamente, y cardiome-
incurrir con la electrocardiografía trans- galia y edema pulmonar observados radiográficamente,
telefónica es, por ejemplo, recetar un será entonces cuando entre otros medicamentos debería
antiarrítmico sobre la base de una arrit- recetarse digoxina, como parte del tratamiento de la pato-
mia que aparece en un registro que se logía que está originando este cuadro descrito: una car-
ha recibido a través del teléfono. Lo diomiopatía dilatada.
correcto sería recomendar ese antiarrít- La electrocardiografía transtelefónica es, en resumen,
mico basándose en las características del un método de diagnóstico asequible, sencillo y de gran
paciente (raza, edad, sexo, peso...), en valor en la clínica veterinaria de pequeños animales, con
la sintomatología (tos, disnea, síncopes, multitud de aplicaciones prácticas: diagnóstico de pato-
fatiga, etc., así como las características logías cardiovasculares y respiratorias, enfermedades
de estos signos) y en los datos recogidos sistémicas con desequilibrios electrolíticos o ácido-base,
por el examen físico, haciendo especial diagnóstico de arritmias de cualquier etiología, estudios
hincapié en la auscultación y en otras preanestésicos, etc. Mediante el diagnóstico a distancia,
pruebas complementarias, incluyendo es posible conocer casi al instante la opinión del espe-
lógicamente el electrocardiograma. En cialista en el diagnóstico de estas patologías y en la inter-
este caso particular, si el electrocardio- pretación de arritmias complejas.

CAPÍTULO VI LA ELECTROCARDIOGRAFÍA TRANSTELEFÓNICA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

R. CEDIEL A LGOVIA
M. SÁNCHEZ DE LA MUELA

Dpto. de Patología Animal II. Cátedra de Cirugía

A utilización de fármacos anestésicos, tranquilizantes, sedantes o analgésicos produce alte-

L raciones no sólo en el sistema nervioso central, sino también en el sistema nervioso autóno-
mo. Estas alteraciones conducen a una frecuente y predecible aparición de arritmias cardia-
cas. Por otro lado, los fármacos empleados como anestésicos y tranquilizantes, e incluso
algunos analgésicos, producen una depresión en dosis y tiempo dependiente de las funcio-
nes cardiovascular y respiratoria. Por ello, el período anestésico es un acto clínico con una gran inciden-
cia de arritmias cardiacas.
La gravedad de estas arritmias depende no sólo del protocolo anestésico empleado, sino de las con-
diciones preexistentes del paciente y del tipo de cirugía a realizar.
El reconocimiento de las mismas debe realizarse de modo muy precoz, ya que algunas de las arrit-
mias típicas durante la anestesia pueden ser muy g raves de no ser reconocidas y tratadas a tiempo.
Existen muchos medios para reconocer las mismas, desde nuestros propios sentidos: tacto (frecuencia
y calidad de pulso), vista (color de las mucosas, relleno capilar), oído (ritmo cardiaco, auscultación de
soplos, reconociminto de edemas torácicos), etc., hasta complejos medios técnicos, como monitores elec-
trocardiográficos, registros electrocardiográficos, pulsímetros, doppler, etc. Éstos son más precisos y ofre-
cen una información mucho más valiosa de cara al tratamiento.
Los tratamientos de estas arritmias intra o perianestésicas, si bien guardan muchos puntos en común
con los tratamientos establecidos por el cardiólogo, están más enfocados a una estabilización transitoria
(mientras dura la anestesia) del sistema cardiovascular, que a un tratamiento definitivo. Esto se debe a que
en la mayoría de las ocasiones las arritmias (si el paciente supera el período anestésico) suelen desa-
parecer o minimizarse al desaparecer los efectos anes tésicos.
Las arritmias más g raves a las que se enfrenta un anestesista son aquellas que cursan con una eyec-
ción cardíaca mínima o nula (parada cardiorrespiratoria). El reconocimiento de éstas es sencillo si se dis-
ponen de los medios necesarios. El tratamiento estas aritmias debe realizarse atendiendo al universal-
mente conocido A, B, C del tratamiento de las paradas cardiorrespiratorias.

CAPÍTULO VII ARRITMIAS DURANTE LA ANESTESIA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

INTRODUCCIÓN la auscultación directa mediante un estetoscopio externo


o un fonendoscopio esofágico, los registros electrocardio-

P
RÁCTICAMENTE todos los gráficos y en algunos casos, cada vez mas frecuentes, los
anestésicos, sustancias monitores de electrocardiografía. El reconocimiento de
neurolépticas, sedantes, una arritmia cardíaca mediante fonendoscopia es difícil y
tranquilizantes y algu- no arroja datos determinantes de su verdadera naturale-
nos analgésicos, presen- za. No es el medio de elección, si queremos reconocer
tan actividad sobre ciertos receptores con exactitud la naturaleza de una eventual arritmia
o secciones del sistema nervioso autó- durante la anestesia. Por otro lado, el registro electrocar-
nomo. Es tos efectos colaterales provo- diográfico en papel resulta incómodo y moderadamente
can en ocasiones cambios en la ritmici- costoso, aunque como ya hemos visto en otros capítulos
dad o automatismo cardiaco. de la monografía, es el único modo de interpretar y valo-
Por otro lado, los anestésicos provo- rar con exactitud ciertos tipos de anormalidades en la rit-
can depresión y alteraciones en los micidad cardíaca, que nos pasarían desapercibidas con
mecanismos de regulación de la fun- un monitor. En muchas ocasiones, un ritmo aparentemen-
ción cardiovascular y de la función res- te normal en un monitor de electrocardiografía puede no
piratoria. Esto hace que durante una serlo sobre la tira de registro electrocardiográfico, bajo
anestesia aparezcan variaciones de la un estudio más tranquilo y pausado.
ritmicidad cardíaca de muy diversa Lo que no debemos olvidar es que las misiones del car-
índole, dependiendo del protocolo diólogo y del anestesista son distintas; mientras que el pri-
anestésico elegido y de las condiciones mero generalmente se encarga de reconocer y tratar pato-
preexistentes del paciente.
logías que acompañan al paciente en el transcurso de su
Hoy la esperanza de vida de los
vida normal, el segundo debe cuidarse de mantener la esta-
pequeños animales en muchas regio-
bilidad cardiovascular durante la anestesia y su posterior
nes españolas ha aumentado, debido
recuperación, no intentando tratar en sí la patología, sino
al aumento de nivel cultural de la
proporcionando una serie de tratamientos rápidos y con-
población, y por tanto, hay más
cretos que mantengan de un modo correcto la función car-
pacientes de edad avanzada que
diovascular y respiratoria durante este período. Es también
desarrollan problemas cardiovascula-
res propios de la edad y que luego probable que la administración de fármacos anestésicos,
demuestran durante las anestesias. analgésicos o sedantes provoque en sí misma algunos tipos
En los siguientes párrafos, intentare- de arritmias, y que en general éstas sean más llamativas,
mos aproximar al lector a las alteracio- más reconocibles también en un monitor, que las de un
nes más frecuentemente observadas paciente despierto que padezca una arritmia o patología
durante el desarrollo de diversos pro- cardiovascular. Por ello, en las siguientes líneas trataremos
tocolos anestésicos, sedativos o neuro- sólo sobre algunas de las arritmias que aparecen ocasio-
leptoanalgésicos, observables en la nalmente durante una anestesia.
práctica clínica.
Antes de entrar propiamente en ETIOLOGÍA DE LAS ARRITMIAS DURANTE LA
materia, hay que explicar los medios ANESTESIA
técnicos más habituales de los que un
anestesista ha de servirse para la valo- Las arritmias generalmente se deben a alteraciones
ración de la función cardiovascular; son en los mecanismos de reentrada de las vías de con-

CAPÍTULO VII ARRITMIAS DURANTE LA ANESTESIA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

ducción eléctricas del corazón (Whit Podemos considerar como taquicardia el superar los
y Rosen, 1983). El origen de estos siguientes valores de frecuencia cardíaca (Etinger, 1983)
cambios resulta de las siguientes alte- (tabla I).
raciones: En este tipo de taquicardias aparecen ondas P de apa-
riencia normal, seguidas de un complejo QRS. La morfo-
— Alteración del nivel de catecola- logía anormal de estas ondas P o su ausencia indicaría
minas plasmáticas. otro tipo de taquicardias.
— Alteración de los niveles electrolí-
ticos plasmáticos. Etiología
— Alteraciones del equilibrio ácido-
base. La causa más frecuente de una taquicardia durante una
— Cambios en la temperatura corporal. anestesia es un plano ligero de anestesia o un insuficiente
— Hipoxia miocárdica (por patologías grado de analgesia durante una intervención. Puede existir
previas o inducidas por fármacos anes- también una taquicardia debido a una hipotensión, origi-
tésicos). nada por pérdida de sangre o como consecuencia de un
— Alteraciones o estiramientos de las plano anestésico excesivo. Otras causas son: las fases ini-
fibras cardíacas del sistema específico ciales de un shock, septicemia, hipoxia, acidosis, hipertiroi-
de conducción durante la anestesia. dismo, hipocaliemia, insuficiencia cardíaca, hipertermia o
aquellos casos en los que nos enfrentemos a una mala cali-
Un adecuado manejo antes y durante dad de inducción con excitación del paciente.
la anestesia puede evitar muchas de Algunas sustancias administradas por el anestesista
estas arritmias. A continuación veremos pueden provocar una taquicardia pasajera, como la
las más habituales durante la anestesia, atropina (Atle, 1980; Fox, Tilly y Liu, 1983), los barbitú-
su etiología y sus posibles tratamientos. ricos de acción ultracorta durante la inducción o sustan-
cias como la ketamina.
CLASIFICACIÓN Y
DESCRIPCIÓN DE ARRITMIAS Consecuencias
DURANTE LA ANESTESIA
Las repercusiones más directas serían:
Arritmias supraventriculares
— Reducción del tiempo de llenado ventricular.
— Reducción del riego miocárdico.
Estas se originan habitualmente por
una mala función en el automatismo
del nódulo sinusal. TABLA I

Taquicardia sinusal
Perros medianos y grandes FC > 160 lpm*
La taquicardia sinusal es un ritmo car-
Perros pequeños FC > 180 lpm
díaco rápido y regular, que tiene su ori-
gen en Nódulo Sinusal (Atle, 1980). Es Cachorros y gatos FC > 220 lpm
la arritmia que se observa más frecuen- *lpm = latidos por minuto
temente en anestesia (Seeler, 1997).

CAPÍTULO VII ARRITMIAS DURANTE LA ANESTESIA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

— Aumento del trabajo cardíaco en


condiciones de baja oxigenación. Esto
origina irritabilidad miocárdica.
— Disminución del volumen sistólico
y gasto cardíaco.
— A largo plazo se produciría una
hipoxemia y acidosis metabólica.

Estas frecuencias cardíacas elevadas


producen consecuencias hemodinámicas
relativamente graves, en un plazo relati- Fig. 1. — Taquicardia sinusal.
vamente largo de tiempo de anestesia,
sobre todo en pacientes con patología do la conducción de estos impulsos se ve entorpecida en
cardiovascular previa a la intervención, su transmisión al músculo miocárdico adyacente.
en la que la reducción del gasto cardía- Podemos considerar como un ritmo bradicárdico
co puede desencadenar una descom- aquel que no supera los valores de la siguiente tabla
pensación general, con la producción de (tabla II).
acidosis respiratoria, edemas, etc. Algunas razas, las braquicéfalas, son más propensas
a sufrir bradicardia al ser más sensibles a la estimulación
vagal.
Tratamiento
En el monitor electrocardiográfico o en la tira de regis-
tro del ECG, podemos observar segmenos T-P muy lar-
Es necesario determinar la causa de
gos, de forma más o menos regular y/o constante.
la taquicardia y corregirla. Si el origen
es un plano ligero de anestesia, basta
Etiología
con profundizar el mismo o administrar
un analgésico potente y de actuación
— Sobredosificación anestésica.
rápida.
— Estimulación parasimpática (tracción visceral, mani-
Podemos corregir la taquicardia con
pulación de nervios o paquetes vasculonerviosos).
un fármaco β-bloqueante, propranolol,
— Intubación endotraqueal.
atenolol, esmolol, y si la etiología no
— Sobrecarga de fluidos.
parece clara, realizar una maniobra
vagal, ejerciendo presión en los globos
oculares o en las bifurcaciones de las TABLA II
arterias carótidas.

Bradicardias Perros medianos y grandes FC > 80 lpm*

La bradicardia sinusal ocurre cuan- Perros pequeños FC > 90 lpm


do el nódulo auricular emite un ritmo
de descargas menor de lo normal. Un Cachorros y gatos FC > 110 lpm
problema con las mismas consecuen- *lpm = latidos por minuto
cias hemodinámicas se presenta cuan-

CAPÍTULO VII ARRITMIAS DURANTE LA ANESTESIA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

— Hipercaliemia. bajo gasto cardíaco e hipotensión o no. En cualquier


— Hipotermia. caso, hay que intentar establecer la etiología y corregir
— Enfermedad renal o cardiomiopa- los motivos, siempre que la situación no sea de emergen-
tía dilatada del gato(Atle, 1980). cia. Con la ayuda de otro tipo de monitorización simple,
como la presión arterial media (manómetro aneroide) o
Dentro de las causas predecibles de sistólica (Doppler), podremos determinar si la bradicar-
una bradicardia durante la anestesia, dia es o no grave.
está la administración de ciertas sus- El tratamiento de una bradicardia se basa fundamen-
tancias farmacológicas (Calder wood y talmente en la administración de parasimpaticolíticos,
Soma, 1975; Muir, 1978; Tilley, 1985). como la atropina o el glicopirrolato. La atropina es la
más comúnmente utilizada, en dosis de 0,02 a 0,04
— Uso de bloqueantes α-2 adrenér- mg/kg (iv). Pero en ciertos casos, sobre todo cuando el
gicos (xilacina, medetomidina). animal está en condiciones de hipotermia, o cuando la
— Uso de sustancias con efecto β- situación de hipoperfusión en el miocardio es prolonga-
bloqueante adrenérgico (fenotiacinas, da, la atropina no proporciona el efecto deseado. En
propofol...). estos casos, conviene considerar la posibilidad de admi-
— El halotano también puede producir nistrar aminas simpaticomiméticas. Éstas, además de
bradicardia en ciertas circunstancias. aumentar la frecuencia cardíaca, tienen efecto vasocons-
— Ciertos analgésicos opiáceos ago- trictor sobre las arterias, proporcionando una elevación
nistas puros, como la morfina, fentani- de la presión ar terial. La isoprenalina (isoproterenol) en
lo, alfentanil, sulfentanil etc., pueden dosis de 2 a 10 µg/kg (iv) o la dobutamina a ritmo de
provocar efectos de bradicardia, sobre infusión de 1 a 10 µg/kg/min (iv) son las alternativas en
todo si de administran vía intravenosa estas situaciones.
y de forma rápida.
En este último caso además, la bra- Complejos auriculares prematuros
dicardia inducida puede intentar com-
pensarse por el paciente, con la apari- Es un tipo de arritmia que se presenta de forma oca-
ción de ritmos de escape ventriculares. sional bajo anestesia general. Se reconoce, por apa-
recer una grafía aparentemente normal, pero que se
Consecuencias anticipa al ritmo que se estaba manteniendo con regu-
laridad. Si estos “latidos” no son demasiado numero-
La más inmediata, es un descenso en sos, no provocan problemas hemodinámicos, y en
el gasto cardíaco, en la presión arterial general no se tratan. Sólo si aparecen signos hemodi-
y en la oxigenación tisular. El descenso námicos de hipotensión, deben tratarse. Si se reconoce
de la oxigenación miocárdica puede un origen multifocal, con ondas P de distinta morfolo-
conducir a la aparición de ritmos de gía, esto podría indicarnos que el paciente está pre-
escape. dispuesto a padecer otras arritmias más graves, como
taquicardia supraventricular o fibrilación auricular
Tratamiento (Atlee, 1980; Ettinger y Suter, 1970). El tratamiento
farmacológico consiste en la administración de quini-
El tratamiento de la bradicardia dina (1-2 mg/kg iv) o procainamida (sólo en el perro,
depende de que aparezcan signos de de 1 a 2 mg/kg vía iv) (Atlee, 1980). Otras posibili-

CAPÍTULO VII ARRITMIAS DURANTE LA ANESTESIA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

dades de tratamiento, son la adminis- Tratamiento


tración de β–bloqueantes adrenérgi-
cos, la digitalización intravenosa, o De presentarse durante el desarrollo de una aneste-
utilización de los bloqueantes de los sia, y de observarse cambios hemodinámicos de consi-
canales celulares del calcio. deración, el tratamiento debe consistir en las pautas de
soporte vital típicas para el shock y la recuperación car-
Fibrilación auricular y flutter diopulmonar. Si la fibrilación es pasajera o no se obser-
van estos cambios, no debe tratarse. La quinidina (1-2
Las dos son arritmias poco frecuentes mg/kg iv lento durante la anestesia y de 6 a 8 mg/kg im
durante la anestesia inhalatoria, aunque en el período postquirúrgico) o el propranolol pueden
de presentarse, son más habituales en contrarrestar la fibrilación de modo pasajero durante la
perros de razas grandes o gigantes y en anestesia.
pacientes que generalmente la sufren En cualquier caso, esta arritmia suele presentarse
como parte de una forma avanzada de ya antes del procedimiento anestésico en pacientes
enfermedad cardíaca. con insuficiencia cardíaca grave. Es necesario, pues,
La fibrilación auricular es aún más valorar la necesidad de la intervención ante el riesgo
frecuente en gatos y perros que el flut- anestésico, y si es posible estabilizar al paciente antes
ter. En el monitor o en el trazado elec- de la anestesia.
trocardiográfico se observa una línea
base ir regular con ausencia de lo que Arritmias ventriculares
se pueda reconocer como ondas P.
Suele cursar con un ritmo ventricular Complejos prematuros ventriculares o
rápido y con numerosas ausencias de extrasístoles ventriculares
pulso. Es una arritmia grave que pro-
voca una fuerte inestabilidad cardio- Son bastante frecuentes en el desar rollo de una anes-
vascular, que en ocasiones provoca la tesia. En muchas ocasiones, su aparición depende de los
muerte del paciente. agentes anestésicos empleados.
En el flutter podemos observar unas
ocilaciones rítmicas de la línea base del Descripción
trazado electrocardiográfico, que ade-
más sulen acompañarse de un aparen- Estos CPVS aparecen como complejos QRS aislados
te bloqueo auriculoventricular. de morfología anormal entre fragmentos de trazado
electrocardiográfico normal, y sin que antes exista una
Consecuencias de la fibrilación onda P. Pueden ser de morfología idéntica entre sí o pre-
auricular sentar distintas morfologías, según se originen a partir de
uno o varios focos ectópicos ventriculares.
Se puede observar un déficit gene-
ral de presión arterial que desencade- Etiología
na una situación de insuficiencia car-
diaca aguda, aparición de edemas, Se originan a través de estímulos eléctricos generados
anoxia tisular y acidosis. Es decir, nos por zonas miocárdicas ventriculares (también zonas de
enfrentamos a un shock. la red de Purkinje) irritadas, bien por fármacos anestési-

CAPÍTULO VII ARRITMIAS DURANTE LA ANESTESIA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

cos, endotoxinas o como consecuencia cientes) y, por tanto, un mayor descenso de la presión
de hipoxia miocárdica o sistémica. Las arterial y un deficiente riego de diversos órganos.
causas se pueden resumir en (Atle,
1980; Ettinger, 1983; Fox, 1983): Tratamiento

— Enfermedad miocárdica primaria. La aparición de muchas extrasístoles ventriculares


— Miocarditis traumática. está ligada a los primeros minutos de la anestesia, y
— Endocarditis bacteriana o vírica. desaparecen sin tratamiento, tras unos minutos, cuando
— Enfermedades sistémicas. los efectos de irritación de los barbitúricos o las cateco-
— Irritación farmacológica. laminas endógenas desaparecen.
— Desequilibrios ácido básicos. De mantenerse éstas durante el transcurso de la anes-
— Anormalidades electrolíticas. tesia, tratarlas o no, dependerá de las repercusiones
— Dolor por planos ligeros de anes- hemodinámicas observadas. Si se observa una perfusión
tesia. tisular buena y una buena presión arterial, el tratamiento
— Sensibilización del miocardio por puede retrasarse o no realizarse, aunque la observación
catecolaminas. y monitorización cardiovascular se deben intensificar ante
— Hipoxia miocárdica. la posibilidad de un agravamiento de la situación. En los
— Sensibilización del miocardio por casos en los que se observe inestabilidad hemodinámica,
barbitúricos o halotano (Munson y Tuc- el tratamiento farmacológico consistirá en lidocaína iv en
ker, 1975; Metz y Maze, 1983). dosis de 0,3-0,5mg/kg (cada 20 ó 30 minutos hasta un
máximo de 3-4 mg/kg) o una infusión de lidocaína a ritmo
Según Muir (1977), el uso de barbi- de 20-80 µg/kg/min. En caso de superar los 6-8 µg/ml
túricos como fármacos para la induc- (dosis tóxica de lidocaína), deberemos recurrir a la pro-
ción anestésica, desencadena en cainamida, de 1 a 2 mg /kg iv en el perro (nunca en
muchas ocasiones la aparición de un gato), o propranolol en el gato. Más recientemente, se ha
ritmo bigémino ventricular. Otros auto- demostrado la seguridad del uso del smolol vía iv en el
control a corto plazo de estas arritmias.
res han observado la aparición de
En los casos en los que se conozca la etiología de estas
extrasístoles debidas a la concurrencia
extrasístoles, deberemos intentar equilibrar el medio inter-
de presiones arteriales elevadas junto
no del paciente, o corregir el desequilibrio o la alteración
a un ritmo cardíaco rápido. Es decir,
que las origine, incluso antes de abordar la anestesia.
planos ligeros de anestesia junto a estí-
mulos dolorosos pueden provocar
extrasístoles por una sobreestimulación
simpática.

Consecuencias

Se observa una ausencia de onda


de pulso cada vez que aparece una
extrasístole. Cuanto más numerosas
sean éstas, existirá un menor volumen
circulante por minuto (son latidos inefi- Fig. 2. — Extrasístole ventricular.

CAPÍTULO VII ARRITMIAS DURANTE LA ANESTESIA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

Taquicardia ventricular Tras una taquicardia ventricular no tratada, podemos


entrar fácilmente en una fibrilación ventricular y en asis-
Según algunos autores, nos encontra- tolia.
mos ante una taquicardia ventricular
cuando vemos tres o más complejos pre- Anormalidades de conducción
maturos ventriculares seguidos. Esto ocu-
rre cuando un foco ectópico ventricular Bloqueos atrioventriculares
actúa independientemente del nódulo
sinusal. En el trazado electrocardiográfi- Son arritmias que se producen con cierta frecuencia
co, o en la pantalla del monitor, apare- durante la anestesia. El bloqueo de primer grado tanto en
cen extrasístoles de modo más o menos perro como en gato se considera como un alargamiento del
continuo, precedidas de complejos nor- segmento PR mayor de 0,13 seg. Esto es debido a un retra-
males. Cuanto más numerosas son las
extrasístoles, mayor déficit cardiovascu-
lar se produce. Es una situación grave
que debe ser tratada; en el perro utiliza-
remos lidocaína o procainamida, tal
como vimos en el caso de las extrasísto-
les. En el gato, quinidina o propranolol.
Es una situación que de no corregirse
puede desencadenar un fallo cardíaco
fatal. En ocasiones es necesario retirar el
agente anestésico inhalatorio, y tratar la
situación como si de una parada se tra- Fig. 3. — Extrasístoles ventriculares multifocales (el primer com-
tase. En casos extremos deberá aplicar- plejo es una extrasístole izquierda, el complejo noveno
se cardioversión externa junto al trata- es una extrasístole derecha, los complejos 4, 5, 6, 7 y
miento farmacológico indicado. 8 constituyen una taquicardia ventricular paroxística).

Fig. 4. — Taquicardia ventricular.

CAPÍTULO VII ARRITMIAS DURANTE LA ANESTESIA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

so de la conducción del nódulo auriculo- — Hipoxia.


ventricular. Cuando este retraso se agra- — Agentes anestésicos como el halotano.
va y aparecen ondas P aisladas sin ser — Alteraciones electrolíticas.
seguidas de un complejo QRS, estamos
ante un bloqueo auriculoventricular de Tratamiento
segundo grado. Existe un tercer tipo de
bloqueos: cuando no hay corresponden- Los bloqueos auriculoventriculares de primer grado
cia entre ondas P y complejos QRS, hay casi nunca requieren tratamiento. Los bloqueos auricu-
una disociación total entre la actividad loventriculares de segundo grado se tratan cuando
del nódulo sinusal y la actividad ventricu- producen hipotensión e inestabilidad cardiovascular.
lar. En el monitor se pueden ver ondas P Los bloqueos auriculoventriculares de tercer grado
aisladas y complejos QRS aislados y de deben tratarse, ya que producen una grave deficiencia
morfología anormal, más aún cuando se cardiaca.
superponen las actividades eléctricas de Los bloqueos de segundo grado, excepto los producidos
aurículas y ventrículos. durante sedaciones con bloqueantes α-2 adrenérgicos, se
tratan con atropina, y de no responder, con isoprenalina en
Etiología las dosis mencionadas para las bradicardias.
Aún se mantiene controversia sobre la conveniencia o
— Utilización de ciertas sutancias no de tratar la bradicardia inducida por los bloqueantes
como bloqueantes α-2 adrenérgicos α-2 adrenérgicos, como la medetomidina, mediante atro-
(xilacina, medetomidina) (Vaha–Vahe, pina (Vaha-Vahe, 1989).
1989).
— Presencia de toxinas de origen Parada cardiorrespiratoria
infeccioso.
— Anormalidades congénitas o Definición
enfermedad cardiaca adquirida.
— Traumatismos miocárdicos. Es la ausencia de bombeo de sangre desde el cora-
— Incremento del tono vagal. zón. No hay pulso o es tan débil que no se detecta. El
— Hipotermia. gasto cardíaco es prácticamente nulo.

Fig. 5. — Bradicardia inducida por medetomidina.

CAPÍTULO VII ARRITMIAS DURANTE LA ANESTESIA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

Fig. 6. — Bradicardia y bloqueo de 2.° grado.

Fig. 7. — Bloqueo sinusal incompleto inducido por medetomidina.

El origen de una parada cardiores- rrespiratoria. La consecuencia, inmediata es la ausencia


piratoria (PCR) está en un mal funcio- de oxigenación de todos los tejidos. Como consecuencia,
namiento del corazón con agotamiento hay un fallo funcional total.
de los sistemas de compensación car- El sistema que se ve afectado con mayor gravedad es
diacos, y aunque determina un gasto el sistema nervioso central, que en anoxia total sólo
cardiaco insuficiente (shock), hay otras sobrevive de 3 a 5 minutos.
posibles causas de desencadenamiento
de este bajo gasto cardíaco, que no se Reconocimiento de una PCR
consideran PCR propiamente dicha. Es
la situación más grave a la que se — No se detecta pulso arterial, ni en A. lingual ni en
enfrenta un anestesista. A. femoral. Esto ocurre cuando la presión ar terial sistóli-
Generalmente, se precede de una ca es inferior a 60 mmHg.
parada respiratoria, por lo que el nom- — No se detecta latido cardíaco por auscultación.
bre más correcto sería parada cardio- — Mucosas pálidas o cianóticas.

CAPÍTULO VII ARRITMIAS DURANTE LA ANESTESIA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

— Dilatacion pupilar sin respuesta a Debido a estos factores, el nódulo sinusal es incapaz
la luz. de iniciar los impulsos eléctricos.
— El paciente o no respira o tiene
movimientos respiratorios infructuosos • Signos
(estertores agónicos).
— Ausencia (en casi todos los casos) El trazado electrocardiográfico es una línea irregular;
de trazado electrocardiográfico y de pueden aparecer esporádicamente ondas de tamaño con-
onda de pulso en los monitores corres- siderable y morfología irregular, e incluso complejos más o
pondientes. menos normales, pero sin aparición de onda pulsátil.
En la auscultación no se escucha latido ninguno, y en
Arritmias que conducen a un ocasiones se aprecian ruidos de vibración irregular.
estado de PCR
• Consecuencias
Hay básicamente cuatro arritmias
por las que se pueden llegar a este — No hay onda de pulso.
proceso de PCR: — No hay gasto cardiaco.
— No hay oxigenación tisular.
— Asistolia.
— Taquicardia o fibrilación ventricu- • Tratamiento
lar.
— Disociación electromecánica. — Adrenalina:
— Ritmo idioventricular sin pulso. - IV: 0,05 mg/kg.
- IT: 0,05 mg/kg.
Asistolia - IC: 0,5 - 5 µg/kg.

• Definición — Cardioversión eléctrica.

Es la ausencia total o casi total de Ritmo idioventricular sin pulso


actividad eléctrica cardiaca. En el tra-
zado electrocardiográfico aparece • Definición
una línea irregular con complejos
ocasionales de extraña morfología Consiste en la ausencia o disminución drástica de pre-
(fig. 8). sión arterial debida a un desajuste del funcionamiento
eléctrico ventricular.
• Causas
• Etiología
— Sobredosificación de anestésicos
inhalatorios o intravenosos. — Hipotensión prolongada.
— Acusado desequilibrio electrolítico. — Desequilibrio electrolítico.
— Hipocalcemia. — Las células del haz de Purkinje son las que toman la
— Hiperpotasemia. iniciativa eléctrica del corazón, y aunque hay latidos car-
— Estimulación vagal intensa. diacos, no hay función hemodinámica.

CAPÍTULO VII ARRITMIAS DURANTE LA ANESTESIA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

— Anestesia inhalatoria excesiva-


mente profunda (Atle, 1980,1984).

• Signos

— Pulso débil con la aparición de


“saltos” o ausencias de pulso.
— Mucosas pálidas y frías.
— El trazado ECG presenta comple-
jos QRS bizarros, de morfología anor-
mal, con una anchura mayor a la nor-
mal y con regularidad. Fig. 8. — Asistolia.

• Consecuencias trica aparentemente normal, no existe una función hemo-


dinámica correcta.
— Frecuencia cardíaca muy baja. Suele producirse cuando hay un taponamiento car-
— Gasto cardíaco muy bajo. diaco, pericarditis, hidropericardio, hemopericardio,
— Pulso irregular y débil. etc., y la causa última aparece por una alteración en la
entrada de calcio en las células miocárdicas.
• Tratamiento
• Signos
Lidocaína en dosis de 0,5 mg/kg iv
cada 5 min o goteo lento. Hay un trazado de ECG normal, pero no hay activi-
Mejorar la oxigenación y la poten- dad hemodinámica ni pulso. No se puede palpar el cora-
cial acidosis. zón ni el pulso.
Administrar oxígeno al ciento por
ciento. • Tratamiento
Ad m i n i st rar fl u i d ote rapia alcali-
nizante (suero bicarbonatado 1/6 M Administrar gluconato cálcico o cloruro cálcico, como
1 mEq/kg cuando no disponemos de estimulante de la contractilidad cardiaca.
un analizador del defecto de bases).
Mejorar el pulso con fármacos que Fibrilación ventricular
aumenten la presión arterial (dopami-
na, dobutamina). • Definición
Corregir desequilibrios electrolíticos.
Es un estado en el que hay una actividad eléctrica car-
Disociación electromecánica díaca totalmente desincronizada. Todas las fibras del
corazón inician una actividad eléctrica errática, induci-
• Definición das por estímulos eléctricos generadas en las fibras ven-
triculares. La distribución de diferentes ondas a diferen-
Es una anomalía que se produce tes velocidades provoca un feed back continuo que man-
cuando, existiendo una actividad eléc- tiene la fibrilación (figs. 9 y 10).

CAPÍTULO VII ARRITMIAS DURANTE LA ANESTESIA


INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

• Signos

— Ausencia de pulso.
— Cianosis y dilatación pupilar.
— Se ausculta una especie de mur-
mullo.
— En la zona de proyección cardíaca
se palpa una vibración desordenada.
— En el ECG vemos una línea sinu-
soidal irregular con esporádicos com- Fig. 9. — Taquicardia ventricular que evoluciona hacia fibrilación
plejos ventriculares aberrantes. ventricular.

• Etiología

— Estados de shock con anoxia tisular.


— Estimulación mecánica del corazón.
— Irritación miocárdica por diversos
agentes, como el halotano, tiobarbitú-
ricos y catecolaminas endo o exógenas
(favorecidos por un estado previo de
hipercapnia).

• Tratamiento
Fig. 10. — Fibrilación ventricular.

— Lidocaína iv, 0,5-2 mg/kg.


— Cardioversión eléctrica. cular) ante una parada cardiorrespiratoria. Una vez
Todas estas situaciones desencade- obtenido un ritmo sinusal, hay que administrar un trata-
nan un fallo cardiaco fulminante, con miento de apoyo farmacológico y fluidoterápico destina-
un shock asociado. El tratamiento con- do a reequilibrar al apaciente, equilibrar la acidosis, eli-
siste en el clásico A (vías respiratorias), minar los edemas y todas las consecuencias derivadas de
B (respiración), C (soporte cardiovas- una PCR.

CAPÍTULO VII ARRITMIAS DURANTE LA ANESTESIA


CANIS ET FELIS N.o 44

ibliografía

CAPÍTULO III conduction disturbances in the dog (a Academy of Veterinary Cardiology


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