TEMA: PATOLOGIA QX INTESTINO

DELGADO Y DEL BAZO.

OPINIÓN DOCUMENTADA N°32
Con respecto al caso clínico de hoy podemos determinar que tenemos a una paciente de sexo
masculino de 60 años de edad. Refiere como antecedentes: Cirugía Cardiaca hace 10 años:
Prótesis valvular, por lo cual recibe Warfarina, tratamiento irregular. No ingiere desde hace 20
días. La paciente refiere dolor abdominal intenso de 12 horas de evolución que aumenta con el
transcurrir de las horas. Se agregan náuseas y vómitos desde hace 3 horas y además de
pérdida del apetito.

Como hipótesis se plantea ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA SECUNDARIA A EMBOLIA

ARTERIAL, la isquemia mesentérica aguda ocurre debido a una reducción abrupta en el flujo
sanguíneo de la circulación intestinal de magnitud suficiente como para limitar el suministro de
oxígeno y nutrientes necesarios para el metabolismo celular. Si bien el intestino es capaz de
compensar una reducción de aproximadamente el 75 % en el flujo sanguíneo mesentérico
durante un máximo de 12 horas sin lesiones importantes, en parte debido al aumento de la
extracción de oxígeno y la vasodilatación de la circulación colateral. Sin embargo, después de
un período prolongado de isquemia, se desarrolla una vasoconstricción progresiva en el lecho
vascular obstruido, aumentando su presión y reduciendo el flujo colateral. La vasoconstricción
puede persistir incluso después de que se haya restablecido el flujo sanguíneo. La isquemia
persistente puede provocar una necrosis de espesor total de la pared intestinal y la
perforación subsiguiente.

Las principales etiologías de la isquemia mesentérica son: Embolia arterial mesentérica (50%).
Trombosis arterial mesentérica (15-25%). Trombosis venosa mesentérica (5%). La isquemia
mesentérica no oclusiva debida a hipoperfusión intestinal (20-30%).

De entre estas causas la que presenta nuestro paciente sería la embolia arterial debido a que
se trata de un paciente en una prótesis valvular que no siguió su tratamiento antitrombótico
como debería. La embolia en las arterias mesentéricas se debe con mayor frecuencia a un
trombo desprendido de la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo, las válvulas cardíacas o la
aorta proximal. Los síntomas de esta patología comprenden el clásico dolor abdominal fuera
de proporción con el examen físico, repentino, intenso, periumbilical y, a menudo,
acompañado de náuseas y vómitos. Hay que tener en cuenta que a medida que progresa la
isquemia intestinal y se desarrolla un infarto intestinal transmural, el abdomen se distiende
mucho, desaparecen los ruidos intestinales y aparecen signos peritoneales. Se menciona
además que en estos pacientes se encuentra elevación de la amilasa sérica y la fosfatasa
alcalina en 50% y 80% respectivamente. Además, un dato importante que nos puede hacer
sospechar de este diagnóstico es la elevación del lactato sérico, cuyo valor normal es <2 y en
este caso es de 7, este se eleva por la utilización de la respiración anaerobia a nivel intestinal
por la disminución de la irrigación sanguínea.

Con lo que se refiere al tratamiento se tiene que tener en cuenta que lo que primero que
corresponde es el Manejo Inicial (Preoperatorio): Hospitalización. Control de las funciones
vitales. Sonda nasogástrica. Sonda rectal. BHE. Analgesia: Metamizol EV 2gr c/8h. Antibiótico:
Ceftriaxona 1g EV c/12 h + Metronidazol 500 mg EV c/8 h. Manejo Quirúrgico: Laparotomía
exploratoria → incisión línea media. Embolectomía: revascularización del vaso ocluido (se
empieza movilizando el colon transverso craneal e identifica la arteria mediante la digito
palpación). Si la primera parte del yeyuno parece normal, con presencia de pulso en la primera
arcada arterial, después del origen del vaso; la embolia es el diagnóstico más probable, siendo
viable una embolectomía antes de la resección intestinal. Realizada la revascularización, se
procede a resecar el intestino no viable. La revisión del intestino de 12 a 24 horas después
permite evaluar el estado del intestino remanente y proceder a una segunda resección de ser
necesario.

IO): Hospitalización. Control de las funciones vitales. Sonda nasogástrica. Si el intestino

delgado y el colon están isquémicos, la causa más probable es una trombosis arterial. La
embolectomía no está indicada en estos casos e incluso puede ser perjudicial. Si todo el
intestino, incluyendo el colon ascendente, está necrótico, se deberá abandonar la cirugía y
realizar laparorrafia. Para mantener la supervivencia, se necesita un 1m de intestino delgado
(si existe trombosis arterial, la cirugía de elección es de bypass aortomesentérico).

RESECCIÓN INTESTINAL: se pueden dejar ambos cabos seccionados sin anastomosis, o bien
realizar estomas (ileostomías, colostomías, fístulas mucosas). Las estomas evitan los riesgos de
fallo anastomótico y permiten examinar el intestino por inspección o endoscopia. En caso de
estomas muy proximales (yeyuno), algunos artículos aconsejan el uso de una fístula mucosa
para la realimentación. Se aconseja dejar un abdomen abierto para evitar síndrome
compartimental, permitiendo una nueva valoración. La segunda operación para restablecer la
continuidad del tracto intestinal depende del paciente y de si se realizó una revascularización
precoz (la reconstrucción intestinal después de seis meses, tras un adecuado soporte
nutricional es lo más usado).

MANEJO POSTQUIRÚRGICO: Reposo. NPO. Inicio dieta líquida en cuanto tolere.

Monitorización de funciones vitales. Cloruro de Sodio 0.9% 30 gotas /min. Analgesia →
metamizol EV 2gr. c/8h. Control de diuresis, creatinina y albúmina. Control de glucemia.
Vigilancia de la herida operatoria. Heparina de bajo peso molecular: (0.5-1 mg/kg, distribuidos
en dos administraciones diarias), a las 12 horas del posoperatorio. Luego terapia puente a
anticoagulantes orales como, Warfarina: 5mg/día (mantener INR 2-3).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Farreras Rozman, Cardellach. Medicina interna. Volumen II. Edición XVIII. España.
Editorial Elsevier. 2016.
2. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-intestinal-ischemia-in-adults
3. Tendler DA, Lamont JT. Overview of intestinal ischemia in adults. This topic last
updated: Jan 07, 2021. Eidt JF, Mills JL, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc.
https://www.uptodate.com.
4. Pearl G, Glani R. Acute mesenteric arterial occlusion. This topic last updated: Apr 07,
2020. Eidt JF, Mills JL, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc.
https://www.uptodate.com
5. Fernández Sanz PL, Rodríguez Pascual Y, Sánchez Pupo E, Sanz Pupo NJ, González Pérez
A. Diagnóstico y tratamiento de la isquemia mesentérica aguda por oclusión vascular.
 CCH Correo cient Holguín [Internet]. 22(3):514–29. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1560-43812018000300013
6. Guerra Macías I, Rodríguez Fernández Z. Isquemia intestinal. Medisan [Internet]. 2014
18(3):384–92. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1029-30192014000300013