CASO CLINICO

DESCRIPCIÓN DEL CASO

DATOS INFORMATIVOS
Nombre A.G.R.T.
Sexo Femenino
Edad 45 años
Estado Civil Casada
Etnia Mestiza
Instrucción Primaria
Religión Católica
Ocupación Ama de casa
Lugar de nacimiento Loja
Lugar de procedencia Loja

MOTIVO DE CONSULTA
Control de DM
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente asintomática al momento acude a control médico general

ANTECEDENTES

Personales:
- DM de 2 años de evolución, en tratamiento con metformina de 500 mg cada 8 horas.
Familiares:
- No refiere
Quirúrgicos:
- No refiere

Hábitos tóxicos:

Tabaco: No refiere
Alcohol: No refiere
Drogas: No refiere

Hábitos no tóxicos:

Alimentación: Dieta alta en azúcar y carbohidratos.

Actividad física: No

Sueño: 6 a 7 horas diarias

Alergias: No refiere

Medicamentos: No refiere

Socio económicos:

Domicilio en sector urbano, con todos los servicios básicos, no tiene animales domésticos. Sin exposición a riesgos ambientales.
EXAMEN FÍSICO
25.1
I. MASA
6 SIGNOS VIT AL/ES Y MEDICIONES CORPORAL

PRESIÓN
ARTERIAL 110/ 82 FRECUENCIA
CARDIACA min 80 FRECUENCIA
RESPIRA. min 20 TEMPERATUR
BUCAL °C - TEMPERATUR
AXILAR °C 36.5 PESO
Kg 54 TALLA
m 147 SAT. O2
98%
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
7 EXAMEN FISICO R= REGIONAL S= SISTEMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
1R PIEL Y FANERAS
X 6R BOCA
X 11R ABDOMEN
X 1S ORGANOS DE LOS
SENTIDOS
X 6S URINARIO
X
COLUMNA MUSCULO
2R CABEZA
X 7R ORO FARINGE
X 12R
X 2S RESPIRATORIO X 7S
X
3R OJOS
X 8R CUELLO
X 13R INGLE-PERINE
MIEMBROS
X 3S CARDIO VASCULAR X 8S ENDOCRINO
X
4R OIDOS 9R AXILAS - MAMAS 14R 9S HEMO LINFÁTICO
X X SUPERIORES X 4S DIGESTIVO X X
5R NARIZ 10R TORAX MIEMBROS 10S NEUROLÓGICO
X X 15R
INFERIORES X 5S GENITAL X X

Paciente lúcida orientada en tiempo, espacio y persona, Glasglow:15/15 (Respuesta motora:6; Respuesta verbal:5; Respuesta
ocular:4). Biotipo normolíneo. Actitud compuesta, activo.
.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
-BIOQUÍMICA
GLUCOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . .*325.68 mg/dl ( 70.00 - 110.00 )
UREA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.85 mg/dl ( 15.00 - 45.00 )
CREATININA . . . . . . . . . . . . . . . 0.81 mg/dl (Hombres 0,70 - 1,20 Mujeres 0,50 - 0,90)
COLESTEROL . . . . . . . .. . . . . . . 161.24 mg/dl ( 0.00 - 200.00 )
HDL COLESTEROL . . . . . . . . . .*42.19 mg/dl (Hombres 40,0 - 58,0 Mujeres 45,0 - 65,0)
LDL COLESTEROL . . . . . . . . . . *83.3 mg/dl ( 105.00 - 159.00 )
TRIGLICÉRIDOS . . . . . . . . . . . . *178.75 mg/dl (0.00 - 150.00 )
GLUCOSA POSTPRANDIAL . . . . . . . . *511.00 mg/dl (Hasta 140)

RECOMENDACIONES

- Controles periódicos de glucosa.