F2.P5.

PP
Versión 4
PROCESO 1 de 1
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN 17/09/2018
Clasificación de la información
FORMATO ENTREGA ALIMENTOS DE ALTO VALOR NUTRICIONAL A BENEFICIARIOS Clasificada

LUGAR: PUNTO DE ENTREGA PRIMARIO UDS X CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA o UDS: 110011112230 MES DE CONSUMO: ENTREGA DE SALDOS
REGIONAL: BOGOTA NOMBRE PUNTO DE ENTREGA O UDS: LOS BULLICIOSOS
CENTRO
FONTIBON RESPONSABLE PUNTO DE ENTREGA O UDS: MARIA NELLY ESTEPA SUPLENTE PUNTO DE ENTREGA :__CARMENZA GARZON_____
ZONAL:
MUNICIPIO: BOGOTA DIRECCIÓN PUNTO DE ENTREGA O UDS: CALLE 16H #106-25 BARRIO: _______EL TAPETE__________ TELEFONO:__4131529__________________
MODALIDAD: COMUNITARIA CODIGO PUNTO DE ENTREGA DE ORIGEN: 11110090016 NOMBRE PUNTO DE ENTREGA DE ORIGEN: MARIA ALEJANDRA

Bienestarina® Alimento MG y
DATOS BENEFICIARIO FECHA ENTREGA
Otro AAVN QUIEN RECIBE
Nº Lìquida ML
SEGUNDO TIPO (DD/MM/AA)
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO Nº DOC. IDENT. Nº LOTE UND Nº LOTE UND Nº LOTE UND Nº LOTE UND NOMBRE COMPLETO Y CÉDULA PARENTESCO FIRMA
APELLIDO DOC

1 DANIEL ESTEBAN QUIMBAYA PENAGOS RC 1020005886

2 JUAN PABLO ROJAS GALINDO RC 10161182025

3 ANA SOFIA GUTIERREZ DIAZ RC 3082018505

4 AYSEL LUCIANA CONTRERAS RUBIO RC 1020006282

5 DANIEL SANTIAGO GIL SANCHEZ RC 1016115755 11/12/2023 2013629 1

6 MARIANA . LOPEZ TABARES RC 1023169219

7 EMILY . ARGUMEDO MORENO RC 1016119965 11/12/2023 2013629 1

8 ANA MARIA MOLINA MARTIN RC 1026602858

9 SOPHIE GABRIELA CONTRERAS GARCIA RC 1016116119 11/12/2023 2013629 1

10 ISABELLA . BORDA RAMIREZ RC 1020005915

11 ANGEL DAVID SILVA FRANCO RC 1016120618

12 HELLEN LUCIANA FAJARDO ROJAS RC 1020010323

13

14
Firma del Responsable y/o Suplente del punto de entrega o UDS:
Cédula del Responsable y/o Suplente del punto de entrega o UDS:

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