Póliza Nro.

01 - 71-104706

Certificado 0
Cuadro Póliza - Recibo de Prima
GLOBAL BENEFITS INDIVIDUAL Fecha 16 | 08 | 2021

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Datos del Tomador y Asegurado

Tomador Cédula / R.I.F.
TORRES MORENO RONY YANIRET V - 13.810.926
Asegurado Cédula / R.I.F.
TORRES MORENO RONY YANIRET V - 13.810.926
Dirección del Tomador
VENEZUELA,CARABOBO,VALENCIA,SAN DIEGO,URB. VALLE DE ORO,URBANA SAN DIEGO,1020,RES.,EL ZAGUAN CASA 55
Estado Ciudad Zona Postal Teléfono
CARABOBO VALENCIA 2006 0241 - 8726118
Dirección de Cobro
ESTADO CARABOBO, CIUDAD VALENCIA, MUNICIPIO SAN DIEGO, LOCALIDAD URB. VALLE DE ORO, PARROQUIA URBANA SAN DI
Estado Ciudad Zona Postal Teléfono
CARABOBO VALENCIA 2006 0241 - 8726118
Localidad Correo Electronico
SAN DIEGO RTYANIRET@HOTMAIL.COM

Datos de la Póliza
Vigencia de la Póliza Frecuencia de Pago Moneda
Desde: 16/08/2021 12 m Hasta: 16/08/2022 12 m ANUAL DOLARES
Sucursal / Oficina Canal de Venta Intermediario 9195 OROZCO MARCOU ALEJANDRO ABDELAZIZ 100 %
OFICINA PRINCIPAL Suscripción Digital

Asegurados
Fecha Fecha
Apellidos y Nombres Cédula Parentesco Nacimiento Sexo Inclusión Prima Anual
RONY YANIRET TORRES MORENO V - 13810926 Titular 15/09/1978 FEMENINO 16/08/2021 504,00

Coberturas
Coberturas Contratadas Sumas Aseguradas Deducible Prima Anual
Básica 30.000,00 0,00 504,00

Maternidad en Venezuela 5.000,00 0,00 0,00

Asistencia en Viajes 0,00

Gastos por Fallecimiento 2.000,00 0,00 0,00

Atención con Medicamentos para Agudas 0,00

Beneficiario en caso de fallecimiento del Asegurado Titular: Cédula de Identidad:

Herederos Legales -

Datos del Recibo

Recibo Nro. Fecha de Emisión Vigencia del Recibo Tipo de Movimiento
1 - 352675 16/08/2021 Desde: 16/08/2021 12m Hasta: 16/08/2022 12m EMISION/ALTA
Fecha de Cobro Referencia Total Prima Gastos Total a Cobrar
0000000050-40 US$ 504,00 US$ 0,00 US$ 504,00
Forma de Pago Nro. Banco
Favor emitir cheque NO ENDOSABLE, a nombre de Mercantil Seguros C.A.

Amilcar J. Soriano Gomez

Firma del Asegurado/Tomador Por Mercantil Seguros C.A.
Este Cuadro Póliza Recibo tendrá validez a partir de la celebración del Contrato de Seguros

Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante Oficio Nro. 00005671 de fecha 15/04/2011

Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificación y Finanzas, bajo el Nro. 74. Dirección Sede Principal:
Av. Libertador C/A Isaías "Látigo" Chávez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - República Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Dirección Internet www.mercantilseguros.com

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CLIENTE / PRODUCTOR