FI.PER.CO.

0
INFORMACION DEL
NOMBRE DEL TRABAJADOR:

DNI O CARNET DE EXTRANJERIA:

PUESTO DE TRABAJO: FIRMA:

EMPRESA CONTRATISTA:

ÁREA QUE SOLICITA EL SERVICIO:

SERVICIOS QUE PRESTARÁ:

SEDE EN QUE PRESTARÁ SERVICIO:

EVAL
Listado de Requisitos mínimos en Seguridad y Salud en el Trabajo que debe cumplir cualquier contratista q
CUMPLIMIENTO
ITEM DESCRIPCIÓN
SI / NA
Fecha de

1 Induccion de seguridad.

2 Cargo de entrega del Reglamento interno de Seguridad y Salud en el Trabajo.

3 Registro de difusión del procedimiento del trabajo a realizar.

4 Registro de difusión del IPERC del trabajo a realizar.

5 Registro de difusión de la Matriz de impacto ambiental del trabajo a realizar.

6 Currículo Vitae documentado que acredite competencias de acuerdo con los trabajos a realiz

7 Registro de entrega de EPP.

8 Registro de capacitación en selección, uso y mantenimiento de los EPP que usará durante el
 Fecha de ve

Firma y sel
de evaluado

TR

Fecha de ve
Tipo de equ

9 Validacion para trabajos de alto riesgo.

Firma y sel
de evaluado

TRA

Fecha de ve
Tipo de equ

Firma y sel
de evaluado

Fecha de ve

10 Constancia de Salud y Pensión del SCTR.

Fecha de

11 Certificado de aptitud médica en donde se indique el personal está apto para el trabajo a real

Presentar este documento cada vez que ingrese a las ins