ANEXO N° 02

DECLARACIÓN JURADA ALUMNOS

(Según la Resolución Ministerial N° 675-2022/MINSA, la cual modifica la Directiva Administrativa N° 321-
MINSA/DGIESP-2021)

Yo YOSTIN PALACIOS CALLE (nombres y apellidos completos), identificado/a con DNI 75545748 , con
domicilio en Av. Carlos Petchiera ; teléfono fijo (-), teléfono celular 918592638., correo electrónico …
palaciosyostin903@gmail…… , estudiante de la carrera de INGENIERIA DE SOFTWARE CON IA. de la
especialidad de BASE DE DATOS del semestre IV del CFP SAN RAMON perteneciente a la Dirección Zonal
JUNIN / PASCO / HUANCAVELICA, actúo
(Marcar con una “X”):

- Personalmente, al ser mayor de edad, y Estudiante del SERVICIO NACIONAL DE ADIESTRAMIENTO

EN TRABAJO INDUSTRIAL – SENATI (Marcar con una “X”).
SI NO X

- En calidad de Padre/madre/tutor de mi hijo menor de edad, quien es estudiante del SERVICIO

NACIONAL DE ADIESTRAMIENTO EN TRABAJO INDUSTRIAL – SENATI (Marcar con una “X”)
SI NO
X

Mediante el presente documento, a partir de lo cual DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

1. Conforme a lo establecido en las normas vigentes establecidas por el Gobierno Central, declaro que
me encuentro o mi menor hijo(a) YOSTIN PALACIOS CALLE se encuentra sano, libre de
diagnóstico (caso “Confirmado o Sospechoso o Probable o persona asintomática con prueba
positiva”) de Coronavirus (COVID-19) y que en los últimos 14 días calendario, no he tenido/no ha
tenido ninguno de los siguientes síntomas:

2. Que he tomado conocimiento, reconozco, me obligo a cumplir bajo mi responsabilidad frente a

cualquier incumplimiento, las disposiciones para la vigilancia, prevención y control del Coronavirus
(COVID-19) implementados por la Empresa o Entidad del Estado donde se realice la formación
práctica presencial.
3. Que conociendo la situación provocada por el Coronavirus (COVID-19) y los riesgos que pueden
conllevar consigo, manifiesto mi voluntad de realizar las actividades de formación práctica presencial
 en la Empresa o Entidad del Estado con la cual se suscribirá el respectivo formato de vinculación:
https://www.senati.edu.pe/content/modalidades-de-vinculacion-de-los-aprendices
4. Me comprometo a usar y cumplir con todas las medidas preventivas de protección sanitaria
establecidas por el Gobierno Central y adoptadas por la Empresa o Entidad del Estado donde se
realizará la formación práctica presencial, bajo mi responsabilidad.

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En atención a todo lo expresado, asumo o declaro a nombre de mi menor hijo(a) YOSTIN PALACIOS
CALLE con la suscripción del presente documento MI ABSOLUTA RESPONSABILIDAD por lo siguiente:

• Que, todos los datos expresados constituyen declaración jurada de mi parte.

• Tengo conocimiento que los formatos de vinculación no deben ser modificados en su contenido, y
que sólo se debe completar en los mismos información personal o referida a la identificación de la
Empresa o Entidad del Estado, SENATI, vigencia, entre otros.
• Que, de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros,
trabajadores de la Empresa o Entidad del Estado donde realice mi formación práctica presencial y/o
cualquier otra persona vinculada a las actividades de formación profesional, así como a la mía propia,
asumiendo las responsabilidades que correspondan.
• Que, en caso de falsedad me someto a las responsabilidades civiles y penales que pudieran
corresponder, conforme a Ley.
• Que, eximo de responsabilidad a SENATI, por cualquier situación contingente que pudiera suceder
por estar fuera del control institucional.
• Que eximo de responsabilidad a SENATI, así como a sus directores, trabajadores, Empresa o
Entidad del Estado donde se ejecute la formación práctica presencial y personas que hayan estado
relacionados a la Institución en las actividades de formación práctica presencial.
• Eximo de responsabilidad a SENATI por el incumplimiento por toda acción u omisión frente a lo
declarado en los puntos precedentes.
• Que en caso incumpla las medidas bioseguridad para la vigilancia, prevención y control del
Coronavirus (COVID-19) implementados por la Empresa o Entidad del Estado donde ejecute mi
formación práctica, autorizo a que dicha Empresa o Entidad del Estado no me permita el ingreso a la
sede y me obligo a retirarme inmediatamente para evitar riesgos de contagio.

Firmado en la ciudad de __LA MERCED__, al día_18_ del mes de _ENERO_ del año 2023, y me comprometo
a entregar un juego del presente documento conjuntamente con el formato de vinculación antes de la
ejecución de mi formación práctica.

…………………………………………….
Firma del alumno mayor de edad
DNI N° ………………………….

………………………………………………………………………………………
Firma del padre/madre /tutor o apoderado del alumno menor de edad
DNI N° …………………………
Página 8 de 8
 E-mail : ______________________________
Celular : ______________________________
R.U.C. : ______________________________

……………….., ……. de …………… del 2023

SEÑOR:
WILLY JUAN HERNÁNDEZ LUJAN
DIRECTOR ZONAL DE JUNÍN - PASCO – HUANCAVELICA

Presente. -
ASUNTO: SUSCRIPCIÓN DE CONVENIO DE COLABORACIÓN MUTUA

De mi mayor consideración.

Por medio de la presente, reciba un saludo cordial de mi representada a fin de solicitar

la suscripción del convenio de colaboración mutua.
Agradecido el interés de compartir la información profesional del
joven_______________________________________________, identificado con DNI
N° ______________, estudiante del __ semestre de la carrera profesional de
____________________________________________________________________
Con este convenio garantizamos el compromiso institucional con el practicante, en el
periodo solicitado por su identidad, brindado facilidades y acceso a nuestra institución.

Esperando contar con su atención, me despido de usted.

Atentamente,

GERENTE GENERAL
 ANEXO 08:
HOJA DE VIDA DEL ESTUDIANTE. (SISEG)

1. Datos Generales

YOSTIN JHONNY PALACIOS CALLE

Nombres y Apellidos: _______________________________________________________________

75545748 1407692
DNI_______________ID____________CFP/UCP/Escuela _________________________________
SAN RAMON - SENATI

INGENIERIA DE SOFTWARE
Carrera/Ocupación__________________________________________________________________
CON IA

Ingreso/Bloque: _________________________Semestre____________________________________
IV

Domicilio: ________________________________________________________________________
Av. Carlos Petchiera

918 592 638

Teléfono: ________________________________E-mail: palaciosyostin903@gmail.com
___________________________________

Persona de Contacto: padre, madre u otro familiar:

927 022 722
_________________________________________

No de póliza de Seguro contra accidentes personales _______________________________________

ID:
RUC:

Instrucciones: REFERENCIAS PARA LLEGAR A EMPRESA:

Señalar con una flecha el punto exacto de ubicación e ingreso de la empresa en el mapa. Realizar el croquis
usando la aplicación Google maps, e insertar en este, un punto de ubicación exacto de prácticas.
Toda la ventana del mapa debe ser recortado y copiado desde google maps a una escala de 200 m.

APRENDIZ: YOSTIN JHONNY PALACIOS CALLE CEL: 918 592 63

BLOQUE/GRUPO: DIAS DE CLASE:

APODERADO: MARIA CALLE SALVATIERRA CEL: 927022722

EMPRESA: UNIDAD DE GESTION INSTITUCIONAL

DIRECCIÓN: AV. PERU NRO. S/N SEC. PAMPA

DEL CARMEN
DISTRITO/PROV: CHANCHAMAYO CFP

MONITOR: CEL: SAN RAMON