SOLICITUD DE ANTECEDENTES PARA PAGO DE INDEMNIZACION POR ACCIDENTE DE TRABAJO

Sres. Mutual de Seguridad C.Ch.C, solicito constitución y pago de beneficio de Indemnización. Mis datos son:

Nombres y Apellidos: ________________________________________________________________________

Cédula de Identidad N°: ___________________________ Nacionalidad: _______________________________
Dirección: __________________________________________________________________________________
Comuna: ____________________________________________ Ciudad: _______________________________
Teléfono Fijo: _____________________ Celular: ___________________E Mail: _________________________

Para la constitución del beneficio, acompaño los siguientes antecedentes:

 CONTRATO DE TRABAJO; vigente a la fecha del accidente, es decir al ______________________________

(Este documento debe ser presentar en original o en fotocopia autorizada por el empleador.)
Recepción: _____/_____/_____/

LIQUIDACIONES DE SUELDOS; correspondientes a los últimos seis meses anteriores a la fecha del
accidente, es decir, el período comprendido entre los meses de ________________________ y
___________________________ (si usted no cuenta con la totalidad de las liquidaciones deberá presentar
un certificado de cotizaciones histórico de FONASA) Recepción: _____/_____/_____/

CERTIFICADO HISTORICO DE COTIZACIONES PREVISIONALES EMITIDO POR LA RESPECTIVA A.F.P. O POR

EL ORGANISMO DE SALUD RESPECTIVO; .El referido certificado debe contener la renta imponible cotizada,
Razón Social y Rut del Empleador. (Lo puede solicitar un tercero con poder simple identificando sus datos
y los del solicitante) Recepción: _____/_____/_____/

 CEDULA DE IDENTIDAD; (fotocopia legible) Recepción: _____/_____/_____/

 DECLARACION JURADA SIMPLE ART. 4° D.L. 3.501; en la cual debe señalar el organismo previsional que se
encontraba afiliado con anterioridad al año 1981.(Si no lo recuerda consultar en Chile Atiende, IPS EX-INP)
Recepción: _____/_____/_____/

 DECLARACION JURADA SIMPLE DE PAGO DE BENEFICIO ANTERIOR; en la cual deberá informar si ha

percibido, o se encuentra tramitando pago Indemnización en cualquier otro organismo previsional. Si es
efectivo, deberá presentar la siguiente documentación:

 Resolución de Evaluación de Incapacidad anterior. Recepción: _____/_____/_____/

 Resolución de Constitución y Pago de Indemnización y/o Pensión anterior. Recepción:

_____/_____/_____/

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FIRMA SOLICITANTE FECHA Y TIMBRE DE RECEPCION